Bijlage 4_ inschrijvingsbiljet

INSCHRIJVINGSBILJET
* Projectnr./lot:
A0039110
* Naam van het project:
Plaatsen buffer septisch materiaal te Mechelen
* Aanbestedingsdatum:
29 mei 2017 om 9u
A. IDENTITEIT EN VERBINDING
1. Natuurlijke persoon:
- De ondergetekende ...........................................................................................................
(naam en voornaam)
- Hoedanigheid of beroep: ....................................................................................................
- Nationaliteit: .......................................................................................................................
- Woonplaats: .......................................................................................................................
(land, gemeente, straat, nummer, telefoonnummer)
ofwel 1
2. Rechtspersoon:
- De vennootschap: ..............................................................................................................
(handelsvorm of benaming)
- Rechtsvorm: ......................................................................................................................
- Nationaliteit: .......................................................................................................................
- Zetel: .................................................................................................................................
- Telefoonnummer: ..............................................................................................................
- Faxnummer: ......................................................................................................................
vertegenwoordigd door de ondergetekende(n): .................................................................
...........................................................................................................................................
in de hoedanigheid van ......................................................................................................
ofwel 2
- De ondergetekende(n):
(voor elk van hen dezelfde gegevens als hierboven)
1
2
Doorhalen wat niet van toepassing is
Doorhalen wat niet van toepassing is
inschrijvingsbiljet (Infra)
1/6
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
die zich tijdelijk hebben verenigd voor deze aanneming, verbindt of verbinden zich op zijn
of op haar of op hun roerende en onroerende goederen tot de uitvoering, overeenkomstig
de bepalingen en voorwaarden van voornoemd bestek, van de in dit bestek beschreven
opdracht met betrekking tot de in hoofding vermelde aanneming van werken.
B. PRIJS
Tegen de som van 1:
TOTAAL
BEDRAG
Bedrag BTW-plichtige 2
opdrachtgevers
Bedrag niet BTWplichtige opdrachtgevers
Aquafin
Basis (excl. BTW)
BTW - bedrag
Totaal Basis
C. IDENTITEITSGEGEVENS
- Inschrijving bij de RSZ: nr(s) ..............................................................................................
- Ondernemingsnr: ...............................................................................................................
- Inschrijving op lijst der erkende aannemers: ......................................................................
nr(s): ..................................................................................................................................
categorie(ën), ondercategorie(ën) en klassen: ...................................................................
- Inschrijving op lijst v/d geregistreerde aannemers: .............................................................
nr(s): ..................................................................................................................................
- I.g.v. voorlopige erkenning: datum van toekenning: ...........................................................
D. INLICHTINGEN BETREFFENDE DE ERKENNING
(Valse verklaringen betreffende de erkenning kunnen de toepassing tot gevolg hebben
van de sancties bepaald in artikel 19 van de wet van 20 maart 1991 houdende regeling
van de erkenning van aannemers van werken).
1
Tabel uitbreiden indien nodig
BTW-plichtige opdrachtgevers zijn deze die over een BTW-nummer beschikken. Voor hen wordt er
geen BTW bijgeteld voor de betrokken werken. Gemeentes hebben vaak een BTW-nummer enkel
voor rioleringswerken. Voor de overige werken treden zij dus op als niet BTW-plichtige
opdrachtgever.
2
inschrijvingsbiljet (Infra)
2/6
a. Categorie en ondercategorie
1. Deze erkenning(en) stemt (stemmen) overeen met de in het bestek bepaalde
voorwaarden betreffende de categorie of ondercategorie.
ofwel 1
2. Deze erkenning(en) stemt (stemmen) niet overeen met de in het bestek bepaalde
voorwaarden betreffende de categorie of ondercategorie. Deze offerte geldt tevens
als de voorgeschreven aanvraag van een afwijking.
Een volledig dossier is bij de Erkenningscommissie ingediend om de vereiste
erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6 par. 2 van het KB
van 26 september 1991 afgegeven getuigschrift, is hier bijgevoegd.
b. Bedrag van de offerte
1. Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse niet.
ofwel 1
2. Het bedrag van de offerte overschrijdt het maximum van de verkregen erkenningsklasse. Deze offerte geldt tevens als de voorgeschreven aanvraag van een afwijking.
Een volledig dossier is bij de Erkenningscommissie ingediend om de vereiste
erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6 par. 2 van het KB
van 26 september 1991 afgegeven getuigschrift, is hier bijgevoegd.
c. Maximumbedrag van gelijktijdig uitgevoerde werken
1. Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van
gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening
houdend met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen, zal het maximum
van de verkregen erkenningsklasse niet overschrijden.
ofwel 1
2. Het totaal bedrag van de werken, zowel openbare als private, die in geval van
gunning van de opdracht gelijktijdig zullen moeten worden uitgevoerd, rekening
houdend met de stand van de aan de gang zijnde aannemingen, zal het maximum
van de verkregen erkenningsklasse overschrijden. Deze offerte geldt tevens als de
voorgeschreven aanvraag om afwijking.
Een volledig dossier is bij de Erkenningscommissie ingediend om de vereiste erkenning te verkrijgen en een afschrift van het ingevolge artikel 6 par. 2 van het KB van
26 september 1991 afgegeven getuigschrift, is hier bijgevoegd.
Alle nodige gegevens voor het eventueel onderzoek van deze aanvraag door de
Commissie voor Erkenning, zullen op eenvoudig verzoek onverwijld worden
verstrekt.
1
Doorhalen wat niet van toepassing is
inschrijvingsbiljet (Infra)
3/6
E. ONDERAANNEMERS
-
Mijn buitenlandse onderaannemers zijn: ...........................................................................
..........................................................................................................................................
(nationaliteit en woonplaats)
-
Het bedrag van de werken die zullen worden opgedragen aan mijn onderaannemers:
1. onderdanen van een EU-lidstaat, beloopt
......................,- (per land)
2. onderdanen van een ander land, beloopt
......................,- (per land)
F. PERSONEEL
Mijn personeel belast met de uitvoering van deze opdracht bezit de volgende
nationaliteit:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
G. MATERIALEN
1. Voor de uitvoering van deze opdracht zullen geen producten worden gebruikt die niet
afkomstig zijn uit de lidstaten van de Europese Unie. 1
ofwel 2
2. Overeenkomstig de bepalingen van artikel 81 van het KB van 15 juli 2011 (met
inbegrip van latere wijzigingen), gaat hierbij een afzonderlijke nota, gedateerd en
ondertekend, houdende vermelding van de herkomst van de te leveren producten
en/of de te gebruiken materialen die niet afkomstig zijn uit de lidstaten van de
Europese Unie.
- Zij vermeldt per land van oorsprong het bedrag exclusief douanerechten, dat die
producten en/of materialen in de inschrijving vertegenwoordigen.
- Wanneer het gaat om op het grondgebied van de lidstaten van de Europese Unie
af te werken producten en/of materialen vermeldt zij de prijs van de grondstoffen.3
H. BETALINGEN
De betalingen zullen geldig worden uitgevoerd door overschrijving:
1
Geen rekening houdend met de door het bestek opgelegde producten van vreemde oorsprong
Doorhalen wat niet van toepassing is
3 De inschrijver die deze aangifte niet heeft gedaan wordt geacht voor de uitvoering van de ganse
aanneming geen producten of materialen te gebruiken die niet afkomstig zijn uit lidstaten van de
Europese
2
inschrijvingsbiljet (Infra)
4/6
- op de postchequerekening nr. ..............................................................................................
geopend op naam van .........................................................................................................
ofwel 1:
- op rekening nr.. ....................................................................................................................
van de volgende financiële instelling ....................................................................................
geopend op naam van .........................................................................................................
I. SOCIALE WETTEN
1. Voor de aannemers van vreemde nationaliteit:
Bij deze inschrijving voeg ik - of voegen wij - de in artikel 62§2 van het KB. van 15
juli 2011 bedoelde attesten voor buitenlandse inschrijvers. ³
2. Bovendien mag Aquafin alle nodige inlichtingen van financiële en morele aard
omtrent de ondergetekende(n) of omtrent de hier inschrijvende vennootschappen
inwinnen bij andere instellingen.
J. BIJLAGEN
Bij deze inschrijving zijn eveneens gevoegd:
- de documenten gedateerd en ondertekend, die luidens het bestek van de onderhavige
aanneming moeten worden voorgelegd.2
- de door het bestek vereiste modellen en monsters.4
Gedaan te ..........................................., de ..................................
De inschrijver(s)
1
2
Doorhalen wat niet van toepassing is
Doorhalen wat niet van toepassing is
inschrijvingsbiljet (Infra)
5/6