Herkenning van maligne huid- tumoren in het hoofd

Oorspronkelijke bijdragen
De Visscher e.a.: Maligne huidtumoren in hoofd-halsgebied
Herkenning van maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied
Huidkanker is de meest voorkomende maligne tumor bij de mens. Kwaadaardige huidtumoren ontstaan vooral in de aan zonlicht blootgestelde huid van het hoofd-halsgebied. Huidtumoren zijn doorgaans gemakkelijk te herkennen en kunnen daarom in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd.
De tandarts kan hierbij een belangrijke rol vervullen.
J.G.A.M. de Visscher1
R. Blanken2
B. van der Lei3
Samenvatting
Trefwoorden:
• Oncologie
• Hoofd-halskanker
VISSCHER JGAM DE, BLANKEN R, LEI B VAN DER. Herkenning van maligne huidtumoren in het hoofd-halsgebied. Ned Tijdschr
• Huidkanker
Tandheelkd 2002; 109: 51-55.
Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezicht-
Inleiding
Huidkanker is de meest voorkomende maligne tumor bij
de mens. Huidtumoren worden geclassificeerd naar het
weefsel waaruit zij zijn ontstaan. Er wordt onderscheid
gemaakt tussen epitheliale, melanocytaire en mesodermale tumoren. De epitheliale tumoren worden verder
onderverdeeld in tumoren die uitgaan van de germinatieve laag van de epidermis (basaalcelcarcinoom; BCC) en
tumoren met een differentiatie tot keratinevorming (plaveiselcelcarcinoom; PCC). De melanocytaire huidtumor
gaat uit van melanocyten (melanoom). Mesodermale
maligne tumoren betreffen tumoren die uitgaan van de
huidadnexen (talg- en zweetklieren) en tumoren die uitgaan van de weke delen van de huid.
Kwaadaardige huidtumoren ontstaan vooral in de
aan zonlicht blootgestelde huid van het hoofd-halsgebied, de handruggen en de onderarmen. De tumoren
en in sommige gevallen hun voorstadia zijn doorgaans
gemakkelijk te herkennen en kunnen daarom in een
vroeg stadium worden gediagnosticeerd.
Research on Cancer – IARC, 1992; De Gruijl, 1998). Vooral
blanken met huidtypen I en II (gekenmerkt door een voor
zonverbranding gevoelige huid, die moeilijk of in het
geheel niet bruin wordt, blauwe ogen en lichtblond of
rossig haar) die uitgebreid blootgesteld zijn aan UV-straling lopen het hoogste risico. Bij niet-blanken komen
BCC-en en PCC-en slechts zelden voor. De natuurlijke
aanwezigheid van melaninepigment beschermt blijkbaar tegen het oncogene effect van zonlicht.
UV-straling veroorzaakt beschadiging in het DNA,
in het DNA-reparatiemechanisme van huidcellen en
onderdrukt de cellulaire immuunrespons. Hierdoor
wordt de regulering van de celcyclus verstoord. Bovendien kan UV-straling de celdeling stimuleren, waardoor de groei van gemuteerde cellen wordt bevorderd.
Huidkanker kan ook ontstaan in littekens van
brandwonden, in chronische ontstekingen zoals huidfistels en in bestraalde huid. De latentietijd na vroegere ioniserende straling bedraagt 15 tot 30 jaar.
schirurgie, 2de afdeling Dermatologie en 3de afdeling
Plastische en Reconstructieve
Chirurgie van het Medisch
Centrum Leeuwarden.
Datum van acceptatie:
3 september 2001.
Adres:
Dr. J.G.A.M. de Visscher
MC Leeuwarden
Henri Dunantweg 2
8934 AD Leeuwarden
[email protected]
Melanotische huidtumoren
Etiologie
Zonlicht is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van zowel het BCC als het PCC. Voor het
melanoom is deze relatie minder duidelijk. Bij het
onderzoek naar de ontstaanswijze wordt daarom
onderscheid gemaakt tussen niet-melanotische (nietgepigmenteerde) en melanotische (gepigmenteerde)
huidtumoren.
Niet-melanotische huidtumoren
Basaalcel- en plaveiselcelcarcinomen komen bijna uitsluitend voor op door zonlicht beschenen gedeelten
van de huid. Deze tumoren ontwikkelen zich vooral bij
de blanke bevolking.
Naast andere, veelal onbekende, exogene en endogene factoren wordt langdurige en cumulatieve blootstelling aan ultraviolette straling (UV)-B, en in mindere mate
UV-A, beschouwd als de belangrijkste oorzaak bij het ontstaan van het BCC en het PCC (International Agency for
Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) februari
De oncogenese van het melanoom is minder duidelijk.
Zonlicht lijkt ook bij deze huidtumor een risicofactor te
zijn; de invloed van chronische cumulatieve blootstelling aan UV-straling staat echter ter discussie. Vermoed
wordt dat vooral korte en heftige, intermitterende blootstelling aan UV-straling van de niet-gewende huid op
jeugdige leeftijd (zonnebrand) een rol speelt bij de oncogenese. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de sterk
verhoogde incidentie van het melanoom in Australië en
het zuiden van de Verenigde Staten en het vaker voorkomen bij blanken, vooral bij die met huidtypen I en II.
Patiënten met een melanoom zijn relatief jong
(gemiddeld tussen de 40 en 45 jaar) en werken vaker binnenshuis dan men zou verwachten. Daarnaast wordt
een deel van de melanomen gediagnosticeerd op weinig
of niet door zonlicht beschenen delen van de huid. Bij
mannen komt ongeveer 50-60% van alle melanomen
voor op de romp, vooral de rug; bij vrouwen wordt 4050% van alle melanomen op de benen gezien.
Een deel van de melanomen ontstaat uit moedervlekken (naevus naevocellularis); een bruin tot lichtbruin gekleurde tumor van wisselende grootte. Perso51
De Visscher e.a.: Maligne huidtumoren in hoofd-halsgebied
1
Afb. 1. Solide basaalcelcarcinoom.
Afb. 2. Basaalcelcarcinoom; ulcus rodens.
2
nen met veel naevi hebben een groter risico op het ontwikkelen van een huidmelanoom dan personen met
weinig moedervlekken. Overmatige expositie aan zonlicht bevordert het ontstaan van moedervlekken. Moedervlekken ontstaan vooral in de eerste dertig levensjaren. Bij de geboorte zijn veelal geen naevi aanwezig en
op hoge leeftijd kunnen zij verdwijnen.
Een belangrijke risicogroep wordt gevormd door
families met het ‘familial atypical multiple molemelanoma’-syndroom, dat ook bekend staat onder de
naam ‘familiaire dysplastische naevus syndroom’
(DNS). Ongeveer 10% van alle melanoompatiënten is
afkomstig uit DNS-families.
Het basaalcelcarcinoom
Het BCC is bij blanken het meest voorkomende kwaadaardige gezwel van de huid. De incidentie van het BCC
in Nederland is niet goed bekend. Dit komt doordat de
Afb. 3. Superficieel
groeiend basaalcelcarcinoom van de wang.
Afb. 4. Groot basaalcelcarcinoom.
52
3
4
registratie van deze tumor niet verplicht is. Uit een epidemiologisch onderzoek in zuidoost Nederland bleek
de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie ongeveer 114 per 100.000 te bedragen (Coebergh et al,
1991). Extrapolatie van deze gegevens naar de totale
Nederlandse bevolking levert op dat jaarlijks bij ongeveer 17.000 patiënten een nieuw BCC wordt gediagnosticeerd. Vermoedelijk is dit een zeer behoudende schatting omdat een respectabel aantal BCC-en wordt
behandeld zonder histologische verificatie.
De tumor komt vooral voor bij de leeftijdsgroep van
60-65 jaar. Ongeveer 90% van alle BCC-en ontstaat in de
aan het zonlicht blootgestelde huid van het hoofd-halsgebied. Bij personen die leven in een gematigd klimaat
ontwikkelt zich meestal één of enkele solitaire laesies;
zij die in gebieden wonen en werken met een hoge UVradiatie ontwikkelen vaak multipele laesies.
Het BCC is een maligne epitheliale tumor die ontstaat in de basale germinatieve laag van de epidermis.
Het maligne karakter wordt bepaald door destructieve
groei per continuitatem die soms ernstig mutilerend
kan zijn; zij neigen nauwelijks tot metastasering.
Het BCC kan zich klinisch en histologisch op verschillende wijzen manifesteren. Een solide BCC ontwikkelt zich meestal de novo zonder een voorafgaande
klinisch waarneembare premaligne huidafwijking.
Een beginnende tumor wordt veelal gekenmerkt door
een kleine glanzende huidkleurige verhevenheid,
geheel bedekt met een dunne epidermis waardoorheen
teleangiëctasieën zichtbaar zijn (afb. 1). Bij het voortschrijden van de groei wordt de tumor langzaam een
nodus met een kenmerkend parelmoeraspect en teleangiëctasieën. In een nog later stadium treedt meestal
centraal in de nodus ulceratie op; het klassieke ulcus
rodens (afb. 2).
Een tweede type is het superficieel groeiend BCC.
Dit wordt gekenmerkt door een vlakke, soms schilferende erythemateuze laesie met een smalle glanzende
rand. Soms treedt centraal in de laesie ulceratie en
korstvorming op (afb. 3). Verwarring met eczeem en
psoriasis is niet ongebruikelijk.
Moeilijker te herkennen is het sprieterig groeiend
BCC omdat meestal de translucente verhevenheid, de
opgeworpen rand en teleangiëctasieën ontbreken. De
laesie heeft een littekenachtig aspect en de randen zijn
moeilijk of niet afgrensbaar.
Een BCC kan een uitgebreide destructie veroorzaken,
wanneer de patiënt zich in een laat stadium meldt voor
behandeling (afb. 4).
De diagnose wordt gesteld door het verrichten van
een incisie- of stansbiopt. De behandeling bestaat uit
excisie, cryotherapie, cryochirurgie of radiotherapie
(Integraal Kankercentrum Noord-Nederland – IKN,
2000). Bij de juiste indicatie is het resultaat van deze
behandelingsvormen goed en onderling vergelijkbaar.
In principe wordt de patiënt drie tot vijf jaar gecontroleerd op het optreden van een recidief. De noodzaak
tot eventuele levenslange controle wordt vooral
bepaald door het klinische aspect van de huid, het
huidtype en de mate waarin de patiënt is blootgesteld
geweest aan zonlicht.
Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) februari
De Visscher e.a.: Maligne huidtumoren in hoofd-halsgebied
Het plaveiselcelcarcinoom
Het PCC is na het BCC de meest voorkomende maligne
huidtumor. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer
3.200 patiënten met een nieuw PCC van de huid geregistreerd (Coebergh et al, 1991; Visser et al, 2000). Het
PCC is een maligne epitheliale tumor die uitgaat van
cellen in het stratum spinosum van de epidermis. De
tumorcellen vertonen gelijkenis met keratinocyten,
die hoorn vormen en min of meer gedifferentieerd
zijn. Het PCC ontstaat vaak in een premaligne of potentieel maligne laesie vooral in keratosis actinica en het
intra-epitheliaal carcinoom, dat ook bekend staat
onder de naam Morbus Bowen.
Keratosis actinica (abnormale verhoorning onder
invloed van zonlicht) is de meest voorkomende premaligne eruptie bij het blanke ras. Het betreft een kleine,
vaak hyperkeratotische, vlakke erythemateuze laesie.
De kans op maligne ontaarding van keratosis actinica
is gering en bedraagt minder dan 1 per 1000 per jaar
(Marks et al, 1988). Actinische keratosen worden meestal behandeld met cryotherapie.
Bij het intra-epitheliaal carcinoom is het aantal cellen met individuele verhoorningsstoornissen en atypische kenmerken toegenomen. Het betreft een licht
geïnfiltreerde vlakke, vaak grillig begrensde, rode
schilferende laesie die enkele centimeters groot kan
zijn (afb. 5). Ulceratie duidt veelal op de aanwezigheid
van een invasief carcinoom.
De diagnose wordt gesteld door uit het meest verdachte gebied een biopt te nemen. De uitslag van het
histologische onderzoek, hetzij een premaligne afwijking of een PCC, bepaalt het te volgen beleid.
Het PCC is aanvankelijk meestal een hyperkeratotische, erythemateuze tumor, die soms exofytisch
groeit. In een later stadium is vaak ulceratie aanwezig
(afb. 6). De tumor groeit meestal langzaam; soms is er
snelle groei. De grootte kan variëren van enkele millimeters tot centimeters. In een vroeg stadium lijkt een
PCC op keratosis actinica. Een klinisch ogenschijnlijke
rustige keratosis actinica kan bij histologisch onderzoek toch invasieve groei tonen. Een aanwijzing voor
kwaadaardigheid is de aanwezigheid van relatief veel
keratose, infiltratie en gevoeligheid bij palpatie.
Het PCC is lokaal destructief en groeit per continuitatem (afb. 7). Een PCC metastaseert in 4-15% van de
gevallen naar de regionale lymfeklieren (Rowe et al,
1992). Het risico van metastasering wordt vooral
bepaald door de grootte en de dikte van de tumor en
bepaalde histologische kenmerken van de tumor zoals
perineurale groei.
De diagnose PCC wordt gesteld door een biopsie.
Zowel klinisch als histologisch kan het onderscheid
met een keratoacanthoom (KA) moeilijk of zelfs onmogelijk zijn. Een KA is een vrij vaak voorkomende nieuwvorming die uitgaat van keratocyten. Het KA komt
vooral voor op aan zonlicht blootgestelde huid bij personen met huidtypen I en II en kenmerkt zich door een
snelle groeifase, gevolgd door een stationaire fase en
tot slot een spontane involutie (afb. 8). Het gehele proces van ontstaan tot verdwijning duurt meestal vier tot
Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) februari
5
6
Afb. 6. Plaveiselcelcarcinoom.
Afb. 5. Intra-epitheliaal plaveiselcelcarcinoom
van de wang.
7
8
Afb. 8. Keratoacanthoom.
Afb. 7. Plaveiselcelcarcinoom met botdestructie. De laesie op de wang betreft een tweede
primair plaveiselcelcarcinoom.
zes maanden. Bij twijfel over de aard van de laesie (KA
of PCC) dient deze behandeld te worden als een PCC.
De behandeling van een PCC bestaat uit chirurgie
en/of radiotherapie, afhankelijk van de grootte en de
plaats van de tumor en de aan- of afwezigheid van
regionale lymfekliermetastasen.
Melanoom
Het melanoom is één van de meest agressieve tumoren
bij de mens. Vaak wordt gesproken over het maligne
melanoom. De toevoeging van de term maligne is
onnodig omdat het woord melanoom voldoende de
aard van de tumor weergeeft.
Het huidmelanoom komt vrijwel alleen bij het blanke ras voor. In 1996 bedroeg de incidentie in Nederland
ongeveer 26 per 100.000 inwoners per jaar; het betrof
2.149 patiënten (Visser et al, 2000). De incidentie is
gedurende de laatste decennia op dramatische wijze
toegenomen. Bij vrouwen zijn de benen een voorkeurslokalisatie, terwijl bij mannen de romp, vooral de rug,
vaker zijn aangedaan.
Het klinisch beeld kan sterk wisselen en is afhankelijk van het type en het stadium. Aan een melanoom
moet worden gedacht bij een irregulair begrensde, wisselend gepigmenteerde vlakke laesie. In een later stadium treedt tumorvorming en ulceratie op.
Het melanoom wordt op klinische en histologische
kenmerken meestal in verschillende subgroepen
53
De Visscher e.a.: Maligne huidtumoren in hoofd-halsgebied
10
9
Afb. 10. Amelanotisch melanoom van de wang.
Afb. 9. Nodulair melanoom van de wang.
onderverdeeld: melanoma in situ, lentigo maligna
melanoma, superficieel spreidend melanoom (SSM),
nodulair melanoom (afb. 9), acrolentigineus melanoom,
amelanotisch melanoom en desmoplastisch melanoom.
Beide laatst genoemde melanomen kunnen door afwezigheid van pigment moeilijk te herkennen zijn (afb.
10).
Het lentigo maligna, ook bekend onder de naam
‘melanosis van Dubreuilh’, is de in situ-fase van een
melanoom dat voorkomt bij personen ouder dan 50
jaar op aan zonlicht blootgestelde gedeelten van de
huid, vooral in het gelaat. Deze traag-groeiende, vlakke
en onregelmatig gepigmenteerde laesie heeft een onregelmatige, scherp begrensde rand. Op den duur kan
een nodus ontstaan, hetgeen duidt op invasieve groei;
men spreekt dan van een lentigo maligna melanoma
(afb. 11). Niet alle lentigo maligna-laesies zullen uiteindelijk maligne ontaarden; de kans hierop is kleiner
dan 50%. De behandeling bestaat uit excisie of radiotherapie.
Het SSM is een oppervlakkig, onregelmatig begrensAfb. 11. Lentigo maligna melanoom.
11
Afb. 12. Superficieel
spreidend melanoom.
12
de en niet egaal gepigmenteerde langzaam groeiende
tumor die zich in zijn vroege ontwikkeling voornamelijk in horizontale richting uitbreidt (afb. 12). Uiteindelijk kunnen zich in de vlakke laesie één of meerdere
verhevenheden ontwikkelen; het nodulair melanoom
(NM). Het SSM-NM ontstaat meestal uit een moedervlek. Het SSM en het NM maken ongeveer 90% uit van
alle melanomen.
Het melanoom heeft een sterke neiging tot metastasering, zowel lymfogeen als hematogeen. Ongeveer 1535% van alle patiënten met een melanoom heeft ten tijde van de diagnose een metastase of ontwikkelt die in
een later stadium na behandeling. Indien bij onderzoek
geen aanwijzingen worden gevonden voor metastasen,
bestaat de behandeling uit ruime chirurgische verwijdering. Patiënten met regionale lymfekliermetastasen
komen, naast excisie van de primaire tumor, in aanmerking voor een therapeutische lymfeklierdissectie. De
waarde van aanvullende bestraling, chemotherapie en
immunotherapie staat ter discussie (IKN, 2000).
De belangrijkste parameter met betrekking tot de
prognose is de histologische diktemeting in millimeter
volgens Breslow. Bij een gemeten tumordikte tussen de
2 en 4 mm is de tienjaars recidiefvrije overleving ongeveer 50%; bij tumoren die dunner zijn dan 1 mm is dit
meer dan 90%.
Overige maligne huidtumoren
Dit betreft weinig voorkomende maligne tumoren die
uitgaan van de huidadnexen, weke delen van de huid,
spieren, zenuwen en bloed- en lymfevaten. De complexe structuur van de huidadnexen kan aanleiding
geven tot een grote verscheidenheid aan maligne
tumoren. Het betreft tumoren die uitgaan van de talgklieren en van de apocriene en eccriene zweetklieren.
Maligne huidtumoren van de weke delen zijn onder
andere het atypische fibroxanthoom en het dermatofibrosarcoma protuberans. Maligne tumoren van musculatoire of neurogene origine zijn onder andere het
leiomyosarcoom, neurofibrosarcoom en Merkel-celcarcinoom (afb. 13). Het maligne hemangiopericytoom en
het lymfangiosarcoom zijn maligne vaattumoren. De
behandeling van deze zeldzame tumoren bestaat uit
chirurgische verwijdering, radiotherapie of uit een
combinatie van deze behandelingsvormen.
13
Afb. 13. Merkel-celcarcinoom.
54
Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) februari
De Visscher e.a.: Maligne huidtumoren in hoofd-halsgebied
Discussie
Volgens het rapport van de Gezondheidsraad uit 1994
zal het aantal patiënten met een BCC of een PCC met
ongeveer 3.500 per jaar toenemen; een verdubbeling
van het aantal patiënten met deze tumoren in ongeveer zeven jaar. De toename is toe te schrijven aan de
vergrijzing van de bevolking, vaker en meer intensieve
blootstelling aan zonlicht en kunstmatige lichtbronnen, zoals bruiningsapparatuur gedurende de laatste
decennia (gebruinde huid wordt beschouwd als een
teken van gezondheid en welstand) en mogelijk dunner worden van de ozonlaag in de atmosfeer, waardoor
een toename van de hoeveelheid UV-B aan het aardoppervlak optreedt.
De verbetering van de tandgezondheid van de bevolking heeft ertoe geleid dat steeds meer personen tot op
hoge leeftijd met enige regelmaat tandheelkundige
controle en behandeling ondergaan. Juist bij de oudere
patiënt is er een verhoogd risico op het ontwikkelen
van een kwaadaardige huidtumor. Dit betreft vooral
personen die op het platteland wonen en werken en zij
die veel vrije tijd in de zon doorbrengen en/of vaak
gebruikmaken van de zonnebank.
De tandarts kan dus een belangrijke rol vervullen
bij de vroege herkenning van huidkanker. Een persisterende huidlaesie waarvan het klinisch aspect in de
loop der tijd verandert (verandering in grootte, kleur
en/of vorm en een onregelmatige oppervlakte) kan een
aanwijzing zijn van een maligne huidtumor. Bij verdenking op huidkanker dient de tandarts de patiënt te
attenderen en verwijzen naar de huisarts. Deze kan
dan beoordelen of verwijzing naar een dermatoloog
gewenst is.
Literatuur
• COEBERGH JWW, NEUMANN HAM, VRINTS LW, HEIJDEN LH VAN DER,
MEIJER WJ, VERHAGEN-TEULINGS MTH. Trends in the incidence of nonmelanoma skin cancer in the SE Netherlands 1975-1988; a registry-based study. Br J Dermatol 1991; 125: 353-359.
• GEZONDHEIDSRAAD: COMMISSIE RISICO’S UV STRALING. UV straling uit
zonlicht. Den Haag: Gezondheidsraad 1994; publicatie nr.
1994/05.
• GRUIJL FR DE. Nadelige effecten van zonlicht op huid. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 620-625.
• International Agency for Research on Cancer (IARC). Solar and
ultraviolet radiation. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Vol. 55. Lyon: IARC, 1992.
• Integraal Kankercentrum Noord-Nederland (IKN). Richtlijnen
IKN voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne
aandoeningen in de IKN-regio. Groningen: IKN, 2000.
• MARKS R, RENNIE G, SELWOOD TS. Malignant transformation of
solar keratoses to squamous cell carcinoma in the skin: a prospective study. Lancet 1988; I: 795-807.
• ROWE DE, CARROLL RJ, DAY CL JR. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma
of the skin, ear, and lip. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 976-990.
• VISSER O, COEBERGH JWW, SCHOUTEN LJ, DIJCK JAAM VAN. Incidence of
Cancer in the Netherlands 1996. Utrecht: Vereniging van Integrale Kankercentra, 2000.
Skin cancer of the head and neck
Skin cancer is the most common malignancy in man. The sun-exposed surfaces of the head and neck
are the areas most frequently involved. Since skin cancers in most instances are easily recognized, they
may be diagnosed at an early stage. The dentist may play a role in the early detection of skin cancers
of the head and neck.
Ned Tijdschr Tandheelkd 109 (2002) februari
Summary
Key words:
• Oncology
• Head and neck cancer
• Skin cancer
55