Rol Raad van Toezicht rond veiligheid en crisismanagement

Cees Veerman liet als voorzitter raad van toezicht onderzoek doen naar de oorzaken van het bestuurlijk falen bij VUmc in 2012/13.
door
Marco Zannoni
Dora Horjus
Veiligheid vereist actieve Raad van Toezicht
Informatie, consultatie
of interventie?
Veiligheids- en crisismanagement raken de missie en visie van elke zorginstelling, de strategische doelstellingen en de reputatie. Dit maakt het tot onderwerpen die thuishoren bij bestuur en topmanagement. De Raad van Toezicht krijgt tegenwoordig in crisissituaties veel aandacht, zowel vanuit de
­Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) als vanuit de samenleving, media en politiek. Ervaringsdeskundigen Marco Zannoni en Dora Horjus van het COT beantwoorden de vraag hoe de RvT zicht krijgt en
houdt op veiligheid en welke interventies passend zijn als het mis dreigt te gaan.
H
et sturen op kwaliteit en veiligheid in de zorg was reeds het centrale onderwerp van het IGZ-rapport Staat van de Gezondheidszorg
2009. In dit rapport is de rol van de
RvT nadrukkelijk benoemd. Dit is
verder uitgewerkt in het in 2011 ver-
14
schenen IGZ-toezichtkader bestuurlijke verantwoordelijkheid voor
kwaliteit en veiligheid.
Een parallelle ontwikkeling is de verdere professionalisering van de RvT
zelf. Toezicht is meer en meer een
‘vak’ geworden waar je beroepsmatig
voor kiest en voor wordt opgeleid en
bijgeschoold. Daar past kennis van,
en visie op veiligheids- en crisismanagement bij. De ervaring leert dat
bij calamiteiten en crises de RvT
veelal bewust afstand houdt om de
bestuurder niet in de weg te zitten.
De zorg is bij uitstek een sector met
hoog gekwalificeerde professionals.
Het is ook een sector waar incidenten en ingrijpende fouten inherent
zijn aan het soort werk. Werk dat
een belangrijke maatschappelijke
functie heeft en met de veroudering
steeds meer centraal komt te staan.
Bovendien gaat het ons grootste
­individuele bezit aan: onze gezondheid. De snelle escalatie van incidenten moeten we in dat licht zien.
Dit wordt versterkt door:
-toegenomen transparantie in de
zorg (‘ranglijsten’);
-toegenomen transparantie in de
maatschappij (o.a. sociale media);
-afname van risicotolerantie: maatschappelijke zero-tolerance voor
‘fouten’ en restrisico’s (enige mate
van onveiligheid);
-maatschappelijke zorgen over beloning, verkwisting van middelen en
privacy;
-beeldbepalende incidenten en crises rond patiëntenzorg, kwaliteit,
disfunctionerende artsen en disfunctionerende instellingen. Dit in
combinatie met kritiek op hoe de
IGZ hiermee omgaat.
Vertrouwen
Voor zowel bestuurder als toezichthouder geldt dat de wijze waarop de
eigen organisatie omgaat met een calamiteit of crisis, voor vele jaren en in
zeer sterke mate bepalend kan zijn
voor het maatschappelijke vertrouwen. Jaren van hard werken en opgebouwde hoge kwaliteit van zorg kunnen in enkele uren of dagen teniet
worden gedaan. Hoe mis het kan
gaan, wordt onder meer duidelijk uit
de onderzoeken naar de besmetting
bij het Maasstadziekenhuis (2011) en
de kwestie rond de longafdeling bij
VUmc (2012). Over de eerstgenoemde kwestie constateerden onderzoe-
kers (externe onderzoekscommissie
MSZ, Oog voor het onzichtbare maart 2012) het volgende:
‘De RvT was niet op de hoogte van de
problemen op het gebied van infectiepreventie tot kort voor het moment
van de NOS-uitzending op 31 mei
2011. Hij was voor zijn informatievoorziening sterk afhankelijk van de
raad van bestuur en directie en had
relatief weinig verbinding met andere
geledingen binnen de ziekenhuisorganisatie. Hij had vooral veel aandacht
voor de financiële bedrijfsaspecten en
nauwelijks voor kwaliteit en veiligheid. (…) Voor zover leden van de
RvT twijfels hadden over het beleid
van de bestuurder werden deze weggenomen door de aanzienlijke stijging
in de ‘rankings’ van Nederlandse ziekenhuizen in het AD en Elsevier
(…).’
De RvT VUmc heeft het eigen functioneren laten onderzoeken na de
kwestie rond de longafdeling in
2012. Ook hier was de conclusie dat
de RvT niet daadkrachtig had opgetreden (eindrapport Onderzoekscommissie Toezichtfunctie VUmc
Amsterdam - 7 december 2012).
‘De RvT raakt betrokken in 2011
wanneer één van de toezichthouders
via een externe route vanuit één hoek
vertrouwelijke informatie krijgt. Deze
informatie bereikt wel de RvB, de
voorzitter en de portefeuillehouder
van de RvT, maar in onvoldoende
mate de overige leden van de RvT
(…) In het najaar van 2011 stuurt de
RvT de RvB bij in haar visie over de
meldingen en de primair emotionele
reacties op een conceptrapport van de
IGZ. De RvT scherpt later het daar
uit volgende plan van aanpak aan.
De RvT trekt daarmee de RvB deels
uit de ‘groef ” waarin zij zit ten opzichte van het interne spanningsveld.
Bovendien gaat een delegatie van de
RvT zich via een ingestelde kwaliteitscommissie intensief met de uitvoering van het plan van aanpak bemoeien. Hierdoor is de RvT
voortdurend op de hoogte van de blijvende spanningen tussen de verschillende specialisten (…) Dit vormde
echter geen aanleiding om het plan
van aanpak of de uitvoering daarvan
te herzien (…) Vanaf september 2011
legt de RvB meerdere malen de vertrouwenskwestie bij de RvT op tafel.
Dit vertrouwen wordt steeds door de
RvT uitgesproken, zowel in het functioneren van de RvB als in de door de
RvB gekozen aanpak. Dit vertrouwen
risicomanagement
Maar er zijn meer smaken mogelijk
en vaak ook wenselijk.
Voorbeelden tonen aan
dat de RvT te afhankelijk is
van het bestuur en te
aarzelend optreedt.
en de staat van dienst van met name
de voorzitter van de RvB weerhield de
RvT van ingrijpen in november/­
december 2011. De continuïteit en de
kwaliteit van het bestuur kwamen
wel scherper op de agenda van de
RvT te staan.’
Te lang werd vertrouwd op het bestuur. Een vergelijkbare conclusie
werd kort hiervoor getrokken naar
Over het COT
Het COT is een gespecialiseerd bureau op het ­gebied
van veiligheids- en crisismanagement. De kennis en
kunde van het bureau helpen opdrachtgevers in
complexe situaties waarbij grote risico’s worden
­gelopen, strategische belangen op het spel staan en
vaak vele stakeholders zijn betrokken. Advies, onderzoek, en training en oefening vormen de basis
van de dienstverlening. Het COT is een volle dochteronderneming van Aon Nederland. Meer informatie www.cot.nl. Contactinformatie Email: cot@cot.
nl Twitter: @COTInstituut
nummer 5 | september 2013 | www.boardroomzorg.nl
15
aanleiding van de Eyeworks-affaire
en het filmen op de spoedeisende
hulp, eveneens in het VUmc. Hoewel de reputatie van het VUmc in
februari 2012 ernstig geschaad werd,
werd alleen achter de schermen intensief met de RvB overlegd. De RvT
meende dat openlijk ingrijpen in het
bestuur op dat moment onverstandig was.
In het licht van de toegenomen aandacht voor disfunctionerende artsen
en het toezicht daarop is ook het onderzoek naar de kwestie JansenSteur interessant. Ook hier concludeerden onderzoekers dat de raad
van commissarissen voor zijn informatie en oordeel (veel) te afhankelijk was van de RvB (eindrapport
Commissie Lemstra I, En waar was
de patiënt.? - 1 september 2009):
‘De RvC is de grote afwezige in het
geheel. De RvC hield geen toezicht op
de kwaliteit van zorg, was niet op de
hoogte van de problemen rond ­Jansen,
laat staan van aangerichte schade en
is ook niet gekend in de vertrekregeling. De RvC hield toezicht op grote
afstand.’
Deze voorbeelden tonen de tendens
van een toezichthouder die te afhankelijk is van het bestuur en te aarzelend optreedt. De grote vraag is hoe
de RvT zicht krijgt en houdt op vei-
ligheid en welke interventies passend zijn als het mis dreigt te gaan.
Veiligheidsbeleid
Veiligheid is een containerbegrip geworden. Bijna ieder dossier of vraagstuk heeft ook een veiligheidscomponent. Van medicatieveiligheid,
veilig baden en douchen tot het tegengaan van agressie en geweld tegen medewerkers. Van brandveiligheid tot digitale veiligheid. De
zorgbrede governance code gaat over
veiligheidsrisico’s als gevolg van
­falen in het zorgproces. Deze ‘zorgveiligheid’ betreft slechts een deel
van het veiligheidsdomein. Er is ook
fysieke veiligheid (waaronder arboveiligheid, brandveiligheid) en sociale veiligheid (agressie en geweld).
Niet zelden zijn de verschillende aspecten van veiligheid belegd bij verschillende delen van de organisatie.
Vaak is er geen integraal beeld. Hoe
wil de toezichthouder in dat geval
toezicht houden op veiligheid? Een
vergelijkbare situatie voor het financiële toezicht zou volstrekt onvoldoende zijn. Wij adviseren te werken met een expliciete visie en een
bestuurlijk dashboard (kwaliteit en)
veiligheid.
Expliciete visie
Wij adviseren bestuurders hun visie
op veiligheid expliciet te maken. In
een veiligheidsvisie staan de ge-
Management summary
_ Raad van Toezicht heeft een eigen verantwoordelijkheid bij
crisis- en veiligheidsmanagement.
_ Dat geldt voorafgaand, tijdens en in de nafase van een crisis.
_ Afwachten is geen optie, in de weg lopen evenmin.
_ Het vinden van de tussenweg is de kunst.
_ Waar nodig moet de RvT durven in te grijpen.
_ Informatievoorziening is zoals steeds in het toezicht, cruciaal.
_ Maar het begint met een gedeelde visie op veiligheid en
risicomanagement.
16
wenste attitude en relevante afwegingen voor het omgaan met mogelijke dilemma’s of tegengestelde
belangen: veiligheid of beveiliging,
privacy of veiligheid, voorkomen risico’s of cliënt meer vrijheid bieden.
Een dergelijke visie is bij uitstek geschikt als gespreksonderwerp voor
bestuur en toezichthouder. Het past
bij wat governance-experts de vierde
ontwikkelfase van toezicht noemen:
het waardengericht toezicht. Centraal staat hierin de vraag ‘waar
staan wij voor’, met een focus op de
instelling en de samenleving.
Een belangrijke vervolgvraag is hoe
de visie werkelijkheid wordt. Dit
raakt direct aan de vraag wat relevante informatie is over veiligheid
voor de RvT. Dit kan informatie zijn
over de voortgang van veiligheidsprojecten, informatie die komt uit
onderzoeken naar calamiteiten, het
veiligheidsgevoel van cliënten en
medewerkers of bijvoorbeeld informatie over incidentstatistiek uit het
veiligheidsmanagementsysteem.
Een dashboard veiligheid brengt
kwalitatieve informatie samen: van
de kwaliteit van de relatie met de
brandweer tot een overkoepelend
beeld uit externe audits. De indicatoren bevatten harde en zachte informatie en kunnen op maat worden
vastgesteld, juist in samenspraak
tussen bestuur en toezichthouder.
Het dashboard is primair een middel voor het bestuur dat ook kan
worden benut om de RvT te informeren. Het is geen instrument voor
integrale operationele sturing op
veiligheid. Het is ook geen gedetailleerd statusoverzicht met alle voor
de organisatie relevante aspecten
van veiligheid. Dat zou immers te
veel gaan interfereren met de reguliere sturing vanuit de lijn.
Calamiteiten
Een calamiteit kan dusdanige impact hebben dat we van een crisis
risicomanagement
Brand is een
van de grootste
veiligheids­
risico’s in zorg­
instellingen.
mogen spreken: een ernstige bedreiging van de kernwaarden, strategische doelen en/of het vertrouwen in
de zorginstelling. Op kritieke momenten moeten kritieke besluiten
worden genomen. Dit temidden van
een urgente en instabiele situatie.
De toegevoegde waarde van de RvT
bij een calamiteit of (dreigende) crisis is sterk afhankelijk van de situatie.
Het vertrekpunt is gepaste afstand
en een scheiding van de rol van toezichthouder en bestuurder. Het laatste dat de RvT moet willen is ‘in de
weg lopen.’ Echter, juist omdat het
gaat om kritieke momenten voor de
organisatie, kan de rol veranderen:
van geïnformeerd zijn tot ingrijpende interventies. Dit laatste zal niet
snel aan de orde zijn, maar als het
nodig is moet de RvT wel in staat
zijn dit te signaleren en bereid zijn in
te grijpen. Dit is een waarschijnlijker
scenario bij een slepende kwestie die
escaleert dan bij een acute calamiteit,
waar vooral steun vanuit de toezichthouder nodig zal zijn.
Informeren
Om als toezichthouder de eigen rol
te kunnen vervullen bij calamiteiten
of crises heeft de RvT informatie nodig over de meest kritieke gebeurte-
nissen en maatregelen. Die rol is
mede afhankelijk van de reguliere
werkwijze en de bestaande relatie
met het bestuur. Bij slepende kwesties (zoals een conflict tussen artsen
of kritiek van brandweer op de
brandveiligheid) zijn er veelal meerdere contactmomenten tussen bestuur en toezichthouder. De kwestie
gaat deel uitmaken van de reguliere
toezichtscyclus, aangevuld met ad
hoc contact en overleg. Bij slepende
kwesties is meer ruimte voor vragen
en discussie. In een informatieprotocol zijn hierover veelal afspraken
gemaakt.
De rol van de RvT komt indringend
naar voren op het moment dat er
twijfels zijn over de veiligheid en
veiligheidscultuur. Idealiter neemt
de RvT actief kennis van plannen
van aanpak van het bestuur en steunen beide de aanpak, met behoud
van rollen. In dat geval kan de toezichthouder een belangrijke steunpilaar zijn voor de bestuurder, zowel
intern als extern. Vooral het maatschappelijk en bestuurlijk netwerk
van een RvT-lid kan van veel waarde
zijn. De RvT kan bijdragen aan het
terugwinnen van het vertrouwen in
de organisatie. Ook is de kans aanwezig dat een RvT-lid eerder een
crisissituatie heeft meegemaakt. Ervaringskennis is een belangrijk ingrediënt voor een adequate aanpak.
Interveniëren
De kwestie/calamiteit/crisis kan
echter ook de verhoudingen tussen
bestuur en toezichthouder bemoeilijken. In het uiterste geval kunnen
zorgen over de veiligheid leiden tot
het oordeel dat de bestuurder niet
voldoende functioneert. De bestuurder kan terugtreden of worden ontslagen. Er zijn verscheidene voorbeelden waarin de RvT een
‘troubleshooter’ of interim bestuurder benoemde om orde op zaken te
stellen. In de Maasstadcasus leidde
de benoeming van een terugtredend
lid van de Raad van Toezicht tot interim bestuurder tot kritiek. Dit zou
een schending van de governance
code zijn. Enkele governance deskundigen gaven echter aan dat dit in
tijden van crisis mogelijk moet zijn
(www.daanmarselis.nl).
Een andere terugkerende interventie
vanuit de RvT is het instellen van een
onderzoek. Dit met als doel feiten
vast te stellen als basis voor het afleggen van verantwoording en als basis
voor oordeels-en besluitvorming.
Ook de RvT van het Maasstadzieken-
nummer 5 | september 2013 | www.boardroomzorg.nl
17
huis liet onderzoek doen. Terugkijkend op de eigen interventies
­concludeert de RvT in het maatschappelijk jaarverslag 2011:
‘De raad van toezicht is van mening
haar verantwoordelijkheid te hebben
genomen in deze crisis. Zij heeft diverse maatregelen genomen, zoals het
aanstellen van een externe professor
(….) met als opdracht de uitbraak
onder controle te krijgen en het aanstellen van (…) (een) supervisor over
de afdelingen microbiologie en infectiepreventie. Aan de (voorzitter RvB)
is ontslag verleend en - om de continuïteit van het bedrijf te garanderen
– heeft de raad hem tijdelijk laten opvolgen door een terugtredend lid van
de raad.’
De nafase
De RvT heeft ook meerdere rollen in
wat wij ‘de nafase’ noemen. Met de
De positie van
Paul Smits, toen
nafase bedoelen wij de weken en
maanden (en soms jaren) na een calamiteit en crisis. Nadat de eerste
hectiek voorbij is en de crisisorganisatie is ‘afgeschaald’ is er nog meer
dan genoeg werk te doen: van rouw
en herdenken, tot herstelwerkzaamheden, onderzoek en het afhandelen
van de schade. De zorg voor cliënten, verwanten en medewerkers gaat
door. Wij zien de volgende mogelijke functies voor de RvT na een calamiteit of crisis:
- toezien op hoe met vervolgrisico’s
wordt omgegaan;
- beoordelen functioneren bestuur;
- toezien op (of initiëren van) onderzoek;
- toezien op het leren van lessen (bijvoorbeeld op basis van een plan
van aanpak);
- bijdragen aan herstel vertrouwen;
- voortdurende agendering van verbeteringen.
Indien na de calamiteit blijkt dat er
ernstige fouten zijn gemaakt of bijvoorbeeld stelselmatig signalen zijn
genegeerd, komt mogelijk de kwaliteit van het bestuur in het geding.
In dergelijke gevallen is de rol na de
calamiteit in lijn met het reguliere
toezicht.
Voorbereiding
De rol van de toezichthouder in de
acute fase en nafase is belangrijk. In
dat licht adviseren wij de toezichthouder ook te kijken naar de rol in
de voorbereiding op calamiteiten
en crises. Enkele mogelijke toezichtsvragen vooraf zijn:
- wat zijn de belangrijkste conclusies uit het optreden na calamiteiten en tijdens oefeningen?
- heeft het MT/RvB zelf geoefend?
- is de RvB bekend met de rol van
de overheid?
- heeft de RvB kennisgemaakt met
de burgemeesters van de gemeenten waar de instelling het meest
actief is dan wel waar het hoogste
risico zit?
voorzitter RvB
Maasstadziekenhuis, was
niet te redden.
Te weinig komen wij een RvT tegen
die zich op dit specifieke dossier
laat informeren. Bijvoorbeeld door
een themabespreking calamiteiten
en crises, waarbij het bestuur en de
toezichthouder spreken over verschillende scenario’s en de voorbereiding hierop. In evaluaties en
­onderzoeken zien wij dat de voorbereiding van de organisatie zich
veelal beperkt tot de ‘operatie’ (zoals BHV, medische dienst). De
voorbereiding van bestuur en management blijft hierbij achter.|
Marco Zannoni en Dora Horjus
vormen de directie van het COT.
18