Kanker, diagnostiek en stadiëring

3
Kanker, diagnostiek en
stadiëring
M.J. van de Vijver, D.J.M. van den Boogaard en M.E.W.J. Peters
1
4
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
1.1
Inleiding
Om te begrijpen wat kanker is en wat de impact ervan kan zijn, is het belangrijk om kennis
te hebben van het ontstaan van kanker en de mogelijkheden betreffende de diagnostiek en
stadiëring van kanker.
1.2
Geschiedenis van kanker
Tot voor kort was kanker na hart- en vaatziekten in Nederland de tweede doodsoorzaak, maar
sinds 2009 is kanker de eerste doodsoorzaak geworden in Nederland. Eén op de drie mensen
in Nederland krijgt kanker. In 2010 overleden ruim 42.000 mensen in Nederland aan kanker.
Het is niet altijd zo geweest dat kanker een van de twee meest voorkomende doodsoorzaken
was. Rond 1900 nam kanker op de ranglijst van doodsoorzaken de zeventiende plaats in.
Andere aandoeningen, zoals tuberculose en andere infectieziekten, vormden een veel groter
probleem. Naarmate deze ziekten werden overwonnen, kwamen maligniteiten (kwaadaardige
aandoeningen) echter veel meer op de voorgrond te staan. Bovendien is de gemiddelde leeftijd
van de bevolking toegenomen en het is bekend dat de kans op het ontstaan van kanker met het
vorderen van de jaren toeneemt.
Het voorkomen (incidentie en prevalentie) van kanker verschilt per continent, maar ook
per landstreek. De incidentie van bijvoorbeeld mammacarcinoom behoort in Nederland tot de
hoogste van Europa. Longcarcinoom is in veel geïndustrialiseerde landen nog de meest voorkomende vorm van kanker, waarbij de incidentie in Nederland één van de hoogste is als gevolg
van het hoge percentage rokers.
1.3
Epidemiologie en etiologie
Epidemiologie betekent letterlijk ‘de wetenschap die zich bezighoudt met de studie van de
frequentie en de verbreiding van ziekten in verband met de daaraan ten grondslag liggende
oorzaken’. Het doel hiervan is de frequentie van het voorkomen van kanker te beschrijven en
te verklaren.
Onder etiologie wordt de leer van ziekte en ziekteoorzaken verstaan. Door onder andere
genetisch onderzoek is veel kennis beschikbaar gekomen over de ontwikkeling van de diverse
vormen van kanker en de ontwikkeling van de kankercel. Van diverse tumoren is duidelijk
geworden hoe ze zich in het menselijk lichaam gedragen door onder meer waarnemingen bij
patiënten, epidemiologische gegevens en resultaten van experimenteel onderzoek. Soms kunnen zelfs specifiek de oorzaken van het ontstaan van kanker worden aangegeven en binnen
bepaalde grenzen is bekend wat er wel en niet aan te doen is.
Kanker ontstaat als gevolg van genetische veranderingen in lichaamscellen, die daardoor
veranderen in tumorcellen. Het wordt voor elk van de specifieke vormen van kanker de laatste
jaren in hoog tempo duidelijk welke specifieke genetische veranderingen een rol spelen. De
kennis over genetische veranderingen speelt een steeds belangrijker rol bij de diagnostiek en
draagt bij aan de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen die een steeds grotere rol spelen
bij de behandeling.
De Nederlandse kankerregistratie beschrijft sinds 1989 in jaarlijkse rapporten de incidentie,
prevalentie en sterfte aan kanker. In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 75.000 mensen
kanker vastgesteld, van wie 350 kinderen (tot 15 jaar) zijn. Twee derde van alle nieuwe patiënten
met kanker is ouder dan 60 jaar.
1.4 • Preventie en het ontstaan van kanker
5
In totaal zijn in Nederland ongeveer 400.000 mensen in behandeling of onder controle
voor kanker, van wie ongeveer 800 jongeren (15-34 jaar). Het doel van de Nederlandse kankerregistratie is de aard en omvang van het kankervraagstuk in Nederland inzichtelijk te maken.
Tevens vormen de verkregen gegevens een goede basis voor planning en bevordering van de
kwaliteit van zorg. Daarnaast kunnen de gegevens gebruikt worden voor klinisch en epidemiologisch onderzoek van kanker.
In 1989 is men begonnen met regionale registraties die in een landelijk rapport worden
vastgelegd. In 1993 is uit de verkregen gegevens een vijfjaarsrapport samengesteld, waarbij ook
gebruik is gemaakt van gegevens afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).
De Nederlandse kankerregistratie werkt nauw samen met buitenlandse kankerregistraties in
verband met een internationaal netwerk: The International Association of Cancer Registries.
Door het vastleggen van trends, de omgevingsfactoren en de leeftijd van vóórkomen zullen de
gegevens van de registratie steeds meer waarde krijgen. De registraties worden uitgevoerd door
speciaal hiertoe opgeleide registratiemedewerkers van het Integraal Kankercentrum Nederland
(IKNL). De informatie wordt verkregen op basis van informatie uit het medisch dossier van de
patiënt. Zo registreert men onder meer: de leeftijd waarop de ziekte werd ontdekt, hoe de ziekte
werd vastgesteld, in welk stadium de ziekte werd vastgesteld, het geslacht van de patiënt, de
streek waar de patiënt woont, het soort behandeling dat initieel is gegeven en de doodsoorzaak
en het ziektestadium bij overlijden. De op deze wijze verkregen onderzoeksgegevens kunnen
helpen bij het vaststellen of de verwachte resultaten uit de praktijk wel worden bereikt.
1.4
Preventie en het ontstaan van kanker
Hoe kanker ontstaat, is dus nog niet helemaal bekend. Wel is duidelijk dat een aantal exogene
en endogene factoren het risico op kanker kan beïnvloeden. In het bijzonder leefstijlfactoren
zoals roken, een slecht voedingspatroon, onvoldoende lichamelijke inspanning, overmatig alcoholgebruik en onverstandig zongedrag dragen bij aan dit risico.
Tegelijkertijd met de toename van de incidentie van kanker kan worden geconstateerd
dat de leefstijl van de gemiddelde Nederlander te wensen overlaat: bijna 30% van de volwassen Nederlanders rookt, 70% eet te weinig fruit en 40% beweegt niet volgens de Nederlandse
Norm Gezond Bewegen. Met gezondheidsbevordering is veel (gezondheids)winst te behalen.
Dat geldt primair voor de volksgezondheid in het algemeen, maar zeer zeker ook op het terrein
van de kankerbestrijding.
1.4.1
Preventie
Preventieve geneeskunde wil zeggen ‘het bevorderen van de gezondheid en het voorkomen van
ziekmakende invloeden’. Er zijn drie vormen van preventie:
5 Primaire preventie is gericht op het voorkómen van het ontstaan van kanker.
5 Secundaire preventie is gericht op het zo vroeg mogelijk ontdekken van kanker en het
geven van een adequate behandeling.
5 Tertiaire preventie is erop gericht om de gevolgen van de aandoening zo veel mogelijk te
beperken en een eventuele tweede tumor te voorkomen.
Primaire preventie is meer dan het maken en uitdelen van een folder. Het betrekken van de
doelgroep(en) bij de ontwikkeling en uitvoering van interventies en samenwerking tussen
verschillende sectoren en disciplines zijn elementen van effectieve interventies. Oncologie-
1
6
1
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
verpleegkundigen mogen het tot hun taak rekenen dat zij individuen wijzen op het belang van een gezonde leefstijl (exogene factoren) in relatie tot het krijgen van kanker. Zie
ook 7 par. 1.11.
1.4.2
Exogene factoren
Roken
Van de eerdergenoemde leefstijlfactoren heeft roken de beste mogelijkheden op het terrein van
primaire preventie. De relatie tussen roken en een aantal soorten kanker is causaal; van alle
gevallen van longcarcinoom in Nederland is zo’n 90% te verklaren door roken. Behalve met
longcarcinoom is echter ook een verband gevonden tussen roken en tumoren in het hoofdhalsgebied en met kanker van de maag, lever, pancreas, blaas, nieren, huid en cervix.
Op dit moment is de meest effectieve manier van kankerpreventie niet te roken. Een derde
van alle kanker in Nederland is geassocieerd met roken. Daarnaast is bekend dat pijproken en
pruimen van tabak een verhoogde kans geven op het ontstaan van maligniteiten in mond- en
keelholte.
Voeding
Naast roken levert voeding mogelijk een bijdrage aan de kankersterfte. Sinds begin jaren tachtig van de 20e eeuw wordt deze bijdrage tussen de 20 en 50% geschat, alcohol en overgewicht
daarbij niet meegerekend. In april 2004 is het rapport De rol van voeding bij het ontstaan
van kanker van de Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding verschenen.
Daarin wordt geconstateerd dat er nog veel onduidelijk is over de rol die voeding speelt bij het
ontstaan van kanker, maar dat groente en fruit een beschermende rol hebben. Het eten van
voldoende groente en fruit verlaagt het risico op kanker in het hoofd-halsgebied, de oesofagus
en de maag. Het grootste probleem bij het thema ‘voeding’ in Nederland is dat de groente- en
fruitconsumptie laag is: van de Nederlandse bevolking eet 70% onvoldoende fruit en 80% onvoldoende groente. Met de groente- en fruitconsumptie onder de lagere inkomensgroepen en
onder jongeren is het nog slechter gesteld. Ook voedseladditieven spelen mogelijk een rol bij
het ontstaan van kanker.
Bewegen
Het aandeel van te weinig bewegen bij het ontstaan van kanker wordt vooralsnog geschat
op 3-4%. Er is een verband gevonden tussen te weinig lichamelijke activiteit en mammacarcinoom en colorectaalcarcinoom. De Nederlandse Norm Gezond Bewegen is minimaal vijf
keer per week matig intensief bewegen. Aan die norm voldoet slechts 60% van de bevolking.
Probleem bij ‘bewegen en kanker’ is dat onvoldoende duidelijk is hoe bewegen moet worden
geoperationaliseerd in termen van intensiteit, duur, leeftijd waarop moet worden begonnen,
enzovoort. Het is dus niet bekend of bijvoorbeeld dertig minuten bewegen per dag gedurende
minimaal vijf dagen per week voldoende is om het risico op kanker daadwerkelijk te kunnen
verminderen.
Alcohol
Bij veelvuldig en overmatig alcoholgebruik is er een verhoogd risico op een aantal soorten kanker, waaronder maligne tumoren in het hoofd-halsgebied. Matig alcoholgebruik kan gunstig
zijn voor de preventie van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten.
1.4 • Preventie en het ontstaan van kanker
7
Zonnen
Mensen verblijven over het algemeen graag in de zon, mits deze niet te fel is en de buitentemperatuur niet te hoog is. UV-straling is nodig voor de aanmaak van vitamine D, maar tegelijkertijd
kan overmatige blootstelling aan UV-straling (uit zonlicht of zonnebanken) de kans op kanker
vergroten. De bijdrage aan kankersterfte als gevolg van UV-licht is niet bijzonder groot, maar
de incidentie van huidkanker (vooral basaalcelcarcinoom) ligt jaarlijks op zo’n 25.000 gevallen.
Ook de incidentie van maligne melanoom wordt verhoogd als gevolg van blootstelling aan UVstraling. De mortaliteit van basaalcelcarcinoom is te verwaarlozen, maar maligne melanoom
is wel een potentieel dodelijke tumor; om die reden is verstandig zongedrag een belangrijk
onderwerp binnen de primaire preventie van kanker.
Overgewicht
Het aandeel van overgewicht bij het ontstaan van kanker is waarschijnlijk twee tot drie keer
zo groot als altijd is aangenomen. Geschat wordt dat de bijdrage nu rond de 7-8% ligt. Overgewicht vergroot het risico op mammacarcinoom, cervixcarcinoom, colorectaalcarcinoom,
niercelcarcinoom en oesofaguscarcinoom.
Ioniserende straling
Ervaring die met straling is opgedaan, heeft duidelijk gemaakt dat ioniserende straling niet alleen therapeutisch werkt bij de behandeling van tumoren, maar dat het ook een verhoogd risico
kan betekenen bij het ontstaan van maligniteiten, bijvoorbeeld leukemie.
Beroepsrisico
In de industrie zijn in de loop der jaren verscheidene stoffen carcinogeen gebleken, bijvoorbeeld teer, asbest en aniline. Men spreekt in dat verband van chemische carcinogenese. Voor
verpleegkundigen is een beroepsrisico vastgesteld bij de omgang met cytostatica en radioactieve stoffen (zie 7 H. 8 en 7 H. 11).
Geneesmiddelen
Van verschillende cytostatica is bekend dat ze op de lange duur een verhoogd risico inhouden
voor het ontstaan van nieuwe tumoren. Gebruik van tamoxifen (een hormonale behandeling
bij mammacarcinoom) is geassocieerd met een verhoogde kans op endometriumcarcinoom.
Infecties
Het is duidelijk dat het humane papillomavirus een belangrijke etiologische rol speelt bij het
ontstaan van cervixcarcinoom. Er zijn nog enkele in Nederland zeldzame tumoren, waarvan
het ontstaan mede veroorzaakt wordt door virusinfecties.
Milieu
Veel onderzoek wordt verricht naar welke stoffen in het milieu (verontreinigde lucht, bodem, water) als
carcinogeen moeten worden aangemerkt en welke maatregelen daartegen kunnen worden genomen.
1.4.3
Endogene factoren
Hormonale invloeden
Hormonen beïnvloeden de groei van talrijke weefsels en spelen ook een rol bij ontstaan en
groei van sommige tumoren. Een voorbeeld hiervan is de rol van oestrogeen bij het ontstaan
van mammacarcinoom.
1
8
1
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
Genetische factoren
Dat genetische veranderingen tot gevolg kunnen hebben dat een normale cel transformeert
tot een tumorcel werd hiervoor kort genoemd. Het kan ook zijn dat in de kiembaan al een
genetische verandering (mutatie) aanwezig is die leidt tot een groter risico op het krijgen van
kanker. Dit betekent dat in alle lichaamscellen van een persoon dezelfde genetische mutatie
aanwezig is. Bekende voorbeelden hiervan zijn het hereditaire non-polyposis coloncarcinoom
(HNPCC-)syndroom met een verhoogde kans op colorectaalcarcinoom en de veranderingen
in het BRCA1- en BRCA2-gen, die leiden tot een verhoogde kans op het ontwikkelen van
borst- en ovariumcarcinoom.
Gevolg van andere ziekten
Van een aantal ziektebeelden is bekend dat ze op den duur een verhoogde kans geven op het
ontstaan van een maligniteit. Dit is bijvoorbeeld het geval bij patiënten:
5 na hepatitis of bij levercirrose (kans op hepatocellulair carcinoom (HCC));
5 met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa (kans op ontstaan van een tumor in het
colon).
1.4.4
Chemopreventie
Chemopreventie is de toediening van (genees)middelen aan bepaalde groepen personen (bijvoorbeeld hoogrisicogroepen) met als doel de ontwikkeling van kanker te remmen.
Het ontstaan van kanker is een proces van vele jaren. Chemopreventie is bedoeld om dit
proces in de beginfase te beïnvloeden. Door toediening van farmacologische of natuurlijke stoffen wordt beoogd het ontstaan van kanker uit te stellen of te voorkomen. Voor chemopreventie
kan gebruikgemaakt worden van natuurlijke, in voedingsmiddelen voorkomende stoffen (zoals
vitamineachtige stoffen) of van synthetische middelen (zoals sommige hormoonpreparaten).
De stoffen kunnen verschillende werkingsmechanismen hebben, zoals:
5 de schade veroorzaakt door kankerverwekkende stoffen beperken;
5 de ontwikkeling van voorstadia van kanker tot kwaadaardige tumor tegengaan.
Klinisch onderzoek heeft laten zien dat toediening van bepaalde antioxidanten (COX-2-remmers) het ontstaan van colonadenomen kan doen verminderen en dat daardoor de kans op
het ontstaan van kanker afneemt. Tamoxifen remt het ontstaan van mammacarcinoom, maar
geeft een verhoogd risico op endometriumcarcinoom. Er vinden op grote schaal chemopreventietrials plaats naar het werkingsmechanisme, de bijwerkingen en toepassing van diverse
middelen.
1.5
Tumorgroei
Het menselijk lichaam bestaat uit een veelheid aan verschillende structuren en elke structuur
bestaat uit cellen (zie . figuur 1.1) die een specifieke functie behorend bij het desbetreffende
weefsel hebben. In veel organen vindt een voortdurend afsterven van cellen plaats waarna deze
door nieuwe cellen worden vervangen. Het lichaam bevindt zich op die manier in een voortdurende evenwichtssituatie.
Het slijmvlies van de darm en de huid wordt elke paar dagen volledig vervangen door
nieuwe cellen. Ook worden er voortdurend nieuwe trombocyten en leukocyten gevormd.
1.5 • Tumorgroei
. Figuur 1.1
1.5.1
9
Enkele verschillende soorten cellen, zoals epitheelcellen, fibroblasten en neuronen.
Celdeling
Elk volwassen mens is opgebouwd uit ongeveer honderdduizend miljard cellen. Deze stammen allemaal af van een bevruchte eicel. Elke normale lichaamscel bevat een celmembraan,
cytoplasma en een celkern (zie . figuur 1.2). Deze celkernen bevatten het DNA. In de kern
wordt dit DNA overgeschreven in messenger-RNA (mRNA), en in het cytoplasma worden de
mRNA-moleculen overgeschreven in eiwitten.
De celdeling, waarbij uit één cel twee nieuwe cellen ontstaan, is een gecompliceerd proces
dat zich afspeelt in verschillende fases:
5 DNA-synthesefase of S-fase: in deze fase begint in de celkern een verdubbeling op te treden van DNA-ketens en ontstaan in elke cel twee identieke sets chromosomen. De cellen
hebben een verhoogd DNA-gehalte. Hieruit kan men bijvoorbeeld de delingsactiviteit in
de tumor afleiden.
5 Delings- of M-fase: de M-fase is de delingsfase (mitosefase) waarin daadwerkelijk twee
nieuwe cellen ontstaan.
5 G1-fase (tussen de M- en S-fase): de groeifase waarin de pas gevormde cellen gestaag
groeien totdat ze een zekere mate van volwassenheid hebben bereikt. Hoe lang deze fase
duurt, verschilt van weefsel tot weefsel.
5 G2-fase: de groei gaat hier verder totdat de cel een bepaalde mate van rijpheid heeft verkregen en de kern een dubbele hoeveelheid DNA bevat.
De celcyclus neemt ongeveer 16-24 uur in beslag, waarvan de M-fase 1-2 uur duurt en de G1fase de meeste tijd kost (zie . figuur 1.3).
1.5.2
Kankercelgroei
Bij kanker gaat het om een verstoring in de evenwichtssituatie tussen celgroei en celdood.
Voordat een kwaadaardige tumor een zodanige omvang heeft bereikt dat hij voelbaar of anderszins detecteerbaar is, treden doorgaans ongeveer veertig tumorcelpopulatieverdubbelin-
1
10
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
celmembraan
1
cytoplasma
kern
. Figuur 1.2 Opbouw van een cel, met als belangrijke onderdelen het cellichaam (cytoplasma), de celmembraan en de kern (nucleus).
. Figuur 1.3
Celcyclus.
gen op. Als de tumor een diameter van ongeveer 1 cm heeft bereikt en klinisch detecteerbaar
wordt, is dit al een laat stadium in de wordingsgeschiedenis van de tumor: een tumor heeft er
net zo lang voor nodig om van 0,5 cm te groeien naar 1 cm als van 1 naar 2 cm en vervolgens
van 2 naar 4 cm, enzovoort. De tumor toont daarmee exponentiële groei.
1.5.3
Genen
Een gen is het deel van het DNA dat voor een specifiek eiwit codeert. Alle erfelijke informatie
moet bij de celdeling aan beide dochtercellen worden doorgegeven. De twee DNA-strengen
ontwinden zich zodat de basenparen uit elkaar gaan. Op deze wijze ontstaan twee enkele strengen die met losse DNA-bouwstenen weer worden aangevuld tot dubbele strengen.
Veranderingen (mutaties) in genen die betrokken zijn bij de regulatie van de celgroei
zorgen ervoor dat een normale cel in een tumorcel verandert. Dat wordt in de volgende paragraaf verder uitgewerkt.
1.7 • Neoplasie
1.6
11
Carcinogenese
Carcinogenese wil zeggen: het proces van het ontstaan van kwaadaardige tumoren. Er is
de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar specifieke genveranderingen die hierbij een
rol spelen. Verschillende genetische veranderingen zijn noodzakelijk om een normale cel te
veranderen in een tumorcel. Het blijkt dat elke tumorsoort weer een andere set gemuteerde
genen bevat. Ook binnen een tumorsoort blijken de genetische veranderingen te verschillen.
De twee hoofdrolspelers bij het ontstaan van kanker zijn oncogenen en tumorsuppressorgenen,
die hier kort besproken worden.
1.6.1
Oncogenen
Een oncogen is een gemuteerde variant van een zogenoemd proto-oncogen. Het proto-oncogen is dus een normaal gen; door een mutatie wordt het op een abnormale manier geactiveerd. Geactiveerd in deze context betekent dat het eiwit dat wordt gecodeerd door het
oncogen een abnormale activiteit heeft bij de celgroei. Deze ongecontroleerde celgroei kan
worden veroorzaakt door een kleine mutatie van een gen, maar ook door een breuk in de
chromosomen.
Een mutatie kan gedurende het gehele leven ontstaan door inwerking van zowel endogene
als exogene factoren. Een voorbeeld van een exogene factor is de invloed van sigarettenrook.
De carcinogene stoffen in sigarettenrook kunnen een mutatie veroorzaken in een proto-oncogen waardoor een oncogen ontstaat.
1.6.2
Tumorsuppressorgenen
Tumorsuppressorgenen coderen voor eiwitten die een remmende invloed hebben op de celgroei. Door een mutatie kan het tumorsuppressorgen geïnactiveerd worden of zelfs geheel
vernietigd worden. Inactivatie van een tumorsuppressorgen resulteert in het verdwijnen van
een eiwit dat de celgroei remt. Oncogenen worden ook wel vergeleken met een gaspedaal, terwijl tumorsuppressorgenen vergeleken worden met een rem. Intrappen van het gaspedaal of
verwijderen van de rem leidt in dit model tot ongecontroleerde groei.
1.7
Neoplasie
Als gevolg van hiervoor beschreven genetische veranderingen kan een onafhankelijk groeiende
tumor ontstaan, ook wel genoemd nieuwvorming of neoplasie. Daarbij worden goedaardige en
kwaadaardige tumoren onderscheiden (zie . figuur 1.4).
1.7.1
Goedaardige tumor
Een goedaardige tumor kenmerkt zich doordat hij over het algemeen niet snel groeit, goed is
ingekapseld en anatomische begrenzingen respecteert. De cellen zijn goed gedifferentieerd,
dat wil zeggen dat de structuur van het weefsel van herkomst daarin duidelijk te herken-
1
12
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
1
. Figuur 1.4
Het verschil tussen benigne en maligne groei.
nen is. De celdifferentiatie is dus normaal, maar de cellen hebben een te groot vermogen tot
delen behouden. Een goedaardige tumor is meestal niet dodelijk tenzij hij zich op een vitale
plaats bevindt, bijvoorbeeld binnen de schedel. Redenen om de tumor te verwijderen kunnen
bijvoorbeeld zijn de plaatselijk uitgeoefende te grote druk op de omgeving of cosmetische redenen. Doorgaans volstaat een eenvoudige excisie (chirurgische verwijdering) en een recidief
treedt zelden op.
1.7.2
Kwaadaardige tumor
De groei van een kwaadaardige tumor is van een geheel andere orde. De regulatie van de celvermeerdering (proliferatie) en de celdifferentiatie zijn gestoord. Wanneer de tumor in grootte
toeneemt, stoort hij zich niet aan anatomische begrenzingen en groeit infiltratief door de
weefsels en de omgeving. De cellen zijn veranderd van structuur ten opzichte van het weefsel van herkomst en er is veelvormigheid (polymorfie) van de celkernen. Infiltratieve groei
door lymfevaten of bloedvaten kan ertoe leiden dat tumorcellen losraken en met de lymfe- of
bloedstroom worden meegevoerd, waardoor ze elders in het lichaam terechtkomen. Aldaar
kunnen deze cellen zich weer gaan delen waardoor in een vroeg of laat stadium een nieuwe tumorhaard, een metastase, ontstaat. Metastasering is het losraken van tumorcellen uit de tumor,
die zich door het lichaam verspreiden, zich elders innestelen en ter plaatse een nieuwe tumor
vormen van hetzelfde weefseltype als van de oorspronkelijke tumor. Een andere benaming voor
metastase is uitzaaiing.
Naast lokale problematiek worden bij kwaadaardige aandoeningen vaak algemene verschijnselen waargenomen zoals anemie, zwakte, slechte eetlust en gewichtsverlies, waardoor
het lichaam in een slechte conditie raakt. Onbehandeld leidt een kwaadaardige aandoening
altijd tot de dood.
1.7.3
Carcinoma in situ
Van bepaalde carcinomen (bijvoorbeeld mamma- en cervixcarcinoom) is bekend dat ze na te
zijn ontstaan eerst een poosje, soms jaren, beperkt blijven tot het epitheel zonder dat ze infiltratief groeien. In een later stadium van de ontwikkeling kunnen de tumorcellen wel invasief gaan
1.9 • Diagnostiek
13
groeien. Als een carcinoma in situ geheel verwijderd wordt, is er geen risico op het ontstaan
van metastasen op afstand.
1.8
Indeling van kanker
Kanker is een verzamelnaam waarbij het gaat om een grote hoeveelheid verschillende ziektebeelden, elk met een eigen prognose en een eigen behandelingsmogelijkheid. Er zijn ongeveer
tweehonderd vormen van kanker, die zich allemaal verschillend gedragen. Het belangrijke kenmerk dat deze ziekten met elkaar gemeen hebben, is dat sprake is van kwaadaardige celgroei. De
typen kanker zijn onder te brengen in verschillende groepen die hierna kort worden besproken.
1.8.1
Carcinomen
Een carcinoom is een tumor die ontstaat uit epitheelcellen. Deze epitheelcellen zijn te vinden in
de huid, maar ook bijvoorbeeld als bekleding van de binnenzijde van de darm en de luchtwegen. Wanneer men spreekt over een carcinoom wordt daarbij tevens de plaats van ontstaan vermeld, bijvoorbeeld mammacarcinoom, cervixcarcinoom, tongcarcinoom, huidcarcinoom. Als
belangrijkste subgroepen worden plaveiselcelcarcinoom en adenocarcinoom onderscheiden.
1.8.2
Sarcomen
Een sarcoom ontstaat uit het steun- en bindweefsel (mesenchymaal weefsel) van het lichaam.
Bij de classificatie van het sarcoom wordt gelet op de normale weefsels waar de tumorcellen
op lijken:
5 liposarcoom van vetweefsel;
5 osteosarcoom van botweefsel;
5 chondrosarcoom van kraakbeenweefsel;
5 leiomyosarcoom van glad spierweefsel.
1.8.3
Hematologische maligniteiten
Hematologische maligniteiten zijn de maligniteiten van de bloedbereidende organen en de
lymfeklieren:
5 verschillende typen leukemieën;
5 multipel myeloom (uitgaande van de plasmacellen in het beenmerg);
5 maligne lymfomen (uitgaande van de lymfocyten).
1.9
Diagnostiek
Diagnostiek is het proces van handelingen dat leidt tot het onderkennen van het ziektebeeld en
de uitgebreidheid van het ziekteproces. Het doel van de diagnostiek bij patiënten met kanker is
vast te stellen welke vorm van kanker een patiënt heeft.
1
14
1
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
Stadiëren is de bepaling hoe uitgebreid het ziekteproces is. Met andere woorden: op welke
verschillende plaatsen in het lichaam bevindt zich welke tumor.
Diagnose en stadiëring tezamen bepalen de prognose en de te geven behandeling. Aangezien de meeste maligne tumoren de eigenschap hebben dat ze zich door het gehele lichaam
kunnen verspreiden, is bij de diagnostiek van kanker vaak een veelheid aan onderzoeksvormen
noodzakelijk, die betrekking hebben op het gehele lichaam.
1.9.1
Classificerende diagnose
Maligne tumoren kunnen in drie hoofdgroepen worden onderverdeeld: carcinoom, sarcoom
of een van de hematologische maligniteiten. In aanvulling daarop kunnen relatief zeldzame
tumoren worden onderscheiden, die niet in deze hoofdgroepen vallen, bijvoorbeeld maligne
melanoom. Een belangrijk onderdeel van de diagnostiek is erop gericht een tumor in te delen
in een van deze groepen.
1.9.2
Stadiëring
Zoals gezegd is naast de classificerende diagnose, eventueel aangevuld met de maligniteitsgraad, de uitbreiding van de ziekte in het lichaam van groot belang voor de prognose en
behandeling.
Verspreiding door het lichaam kan op verschillende manieren optreden:
5 ingroei in omliggende weefselstructuren;
5 lymfogene metastasering naar de regionale lymfeklieren;
5 hematogene metastasering.
Bij hematogene metastasering kunnen de tumorcellen overal in het lichaam terechtkomen. In de
praktijk worden uitzaaiingen vooral gevonden in goed doorbloede organen zoals lever en longen.
Stadiëringssystematiek
Bij de stadiëring van kanker wordt vaak de zogenoemde TNM-classificatie (tumor-node-metastase) gebruikt:
5 T staat voor de grootte van de tumor.
5 N staat voor de mate van aantasting van de regionale lymfeklieren (in de omgeving van
de primaire tumor).
5 M staat voor metastasen via de bloedbaan (op afstand).
Elk tumortype heeft een specifieke TNM-classificatie. In . tabel 1.1 is de algemene TNMclassificatie uitgewerkt. In de tumorspecifieke hoofdstukken wordt dit verder gespecificeerd.
Naast de TNM-indeling wordt voor de verschillende tumortypen ook vaak nog een andere stadiëringssystematiek aangehouden. De bekendste hiervan zijn de stadiëring volgens de
World Health Organization (WHO), de FIGO-stadiëring (FIGO = Fédération Internationale
de Gynaecologie et d’Obstétrie) voor gynaecologische maligniteiten (zie 7 H. 17) en de breslowdiktemeting bij melanomen (zie 7 H. 15).
1.9 • Diagnostiek
15
. Tabel 1.1 WHO (World Health Organisation)-score
0
normaal actief, zonder beperkingen
1
beperking in zwaarder werk, maar ambulant en in staat tot lichte arbeid
2
ambulant en niet-hulpbehoevend, maar niet echt meer in staat te werken, overdag minder dan
50% rustend in de stoel of bed
3
deels hulpbehoevend, snel vermoeid, overdag meer dan 50% rustend in stoel of bed
4
volkomen bedlegerig en hulpbehoevend
5
overleden
1.9.3
Diagnostische onderzoeken
De basis van goede diagnostiek wordt gevormd door een zorgvuldige anamnese en uitgebreid
lichamelijk onderzoek. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de voornaamste aanvullende onderzoeksmethodieken die ter beschikking staan:
5 pathologie (inclusief cytologie);
5 radiologische diagnostiek;
5 nucleair geneeskundig onderzoek;
5 klinisch-chemisch onderzoek.
Pathologie
Binnen de pathologie kunnen drie categorieën van diagnostisch onderzoek worden onderscheiden:
5 cytologisch onderzoek;
5 histologisch onderzoek van biopten;
5 histologisch onderzoek van operatiepreparaten.
Cytologisch onderzoek
Onder cytologisch onderzoek verstaat men het microscopisch onderzoek van losse cellen. Het
materiaal hiervoor kan op verschillende manieren worden verkregen:
5 cytologie van vocht: bijvoorbeeld pleuravocht, ascites;
5 exfoliatieve cytologie: bijvoorbeeld cervixuitstrijkje, bronchusbrush;
5 dunnenaaldpunctie: hierbij wordt met een dunne naald materiaal opgezogen uit tumorachtig weefsel (bijvoorbeeld een vergrote lymfeklier of een borsttumor): het op deze wijze
verkregen materiaal wordt vervolgens onderzocht (zie . figuur 1.5 en . figuur 1.6);
5 beenmergpunctie: bijvoorbeeld ter beoordeling van de aanwezigheid van maligne bloedvormende cellen bij verdenking op leukemie;
5 lichaamsexcreta: urine of sputum.
Voor alle vormen van cytologisch onderzoek geldt dat de verkregen cellen worden uitgestreken
op een glaasje. Dit glaasje wordt vervolgens gekleurd, waarna de cellen onder de microscoop
worden onderzocht. Aangezien het verkrijgen van cytologisch materiaal in de meeste gevallen
voor de patiënt weinig belastend is, zal onderzoek hiervan in veel situaties een van de eerste
onderzoeken zijn die bij (verdenking op) kanker worden verricht.
1
16
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
1
. Figuur 1.5
Naaldpunctieapparaat.
Histologisch onderzoek van biopten
Indien er een afwijkend, voor een tumor verdacht proces is, kunnen hieruit op verschillende
manieren kleine stukjes worden weggenomen voor histologisch onderzoek. De meest voorkomende bioptvormen zijn:
5 via endoscoop genomen biopten uit het slijmvlies van de tractus digestivus: oesofagus,
maag en colon;
5 huidbiopten;
5 histologische dikkenaaldbiopten uit tumoren op talrijke plaatsen in het lichaam: hierbij
wordt een 1 tot 2 cm lang en 1 tot 2 mm dik pijpje uit een tumorproces gebiopteerd met
speciaal daarvoor ontwikkelde biopsieapparatuur. In principe kunnen tumoren op bijna
alle plaatsen in het lichaam op deze manier worden gebiopteerd;
5 via de bronchoscoop genomen bronchusbiopten;
5 via laparoscoop of thoracoscoop genomen biopten van peritoneale of pleuraholte;
5 incisiebiopt: met een chirurgisch mes wordt een stukje uit de tumor gesneden.
De biopten worden afhankelijk van de vraagstelling op een met fysiologisch zout natgemaakt
gaasje of in formaline naar de afdeling Pathologie opgestuurd. De biopten worden daar vervolgens ingebed in paraffine waarna dunne coupes worden gesneden. Nadat deze gekleurd zijn,
worden ze met de microscoop beoordeeld. Op basis van dit onderzoek kan in de meeste gevallen de diagnose worden gesteld.
Histologisch onderzoek van operatiepreparaten
Nadat op basis van cytologisch of histologisch onderzoek, vaak in combinatie met beeldvormende diagnostiek (zie verder), de juiste diagnose is gesteld, vindt in veel gevallen een operatie
plaats waarbij de tumor wordt verwijderd. Het operatiepreparaat wordt altijd opgestuurd naar
de afdeling Pathologie. De patholoog bewerkt het operatiepreparaat door kleine stukjes eruit
te prepareren. Van die kleine stukjes worden coupes gemaakt die microscopisch beoordeeld
kunnen worden.
Op deze wijze kan een nauwkeurige diagnose worden gesteld. Daarnaast kan de uitbreiding
van de tumor worden nagegaan. De operatiepreparaten spelen dus ook een rol bij de stadiëring.
1.9 • Diagnostiek
. Figuur 1.6
17
Dunnenaaldpunctie van de borst.
Daarbij is van belang hoe uitgebreid de tumor ingroeit in weefselstructuren rondom de plaats
waar de tumor is ontstaan. In veel situaties wordt uitbreiding buiten de tumor gezien, bijvoorbeeld uitzaaiingen naar de lymfeklieren.
Ook wordt bestudeerd of de snijranden van het operatiepreparaat vrij zijn van tumor, met
andere woorden: of de tumor radicaal verwijderd is of niet. Naast bestudering van histologische
coupes spelen ook aanvullende immuunhistochemische kleuringen en moleculair-biologische
aanvullende technieken een rol bij het beter in kaart brengen van de eigenschappen van de
tumor.
Moleculaire pathologie
Aanvullende testen met moleculair biologische technieken spelen een toenemend belangrijke
rol bij de diagnostiek van maligne tumoren. De basis voor deze technieken is dat DNA of RNA
uit de tumorcellen wordt geïsoleerd en dat vervolgens met moleculair biologische technieken
onderzoek wordt gedaan naar genetische veranderingen in de tumor. Het DNA of RNA kan in
veel gevallen geïsoleerd worden uit door de patholoog op gestandaardiseerde wijze bewerkte
biopten of operatiepreparaten; voor sommige testen is het nodig om tumorweefsel in te vriezen. Sommige genetische veranderingen kunnen in weefselcoupes onderzocht worden, zonder
dat voorafgaande isolatie van DNA of RNA noodzakelijk is.
Achtergrond voor deze opkomst van de moleculaire pathologie is dat, zoals eerder besproken, maligne tumoren ontstaan als gevolg van mutaties in genen die een rol spelen bij groei
en differentiatie van cellen. Veel van die genetische veranderingen zijn specifiek voor een type
tumor en analyse van voor een tumortype specifieke genetische veranderingen wordt gebruikt
voor het stellen van de juiste diagnose. Voorbeelden hiervan zijn translocaties die gezien worden bij hematologische maligniteiten en bij wekedelentumoren. Bij een translocatie worden
1
18
1
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
twee genen die zich in normale cellen op verschillende plaatsen in het genoom bevinden ‘aan
elkaar geplakt’, waardoor een nieuw fusiegen ontstaat met oncogene eigenschappen, die een
samenstelling is van de twee oorspronkelijke genen.
De genetische veranderingen in tumorcellen kunnen gebruikt worden als doelwit voor behandeling. Omdat deze genetische veranderingen het doelwit zijn voor de behandeling, wordt
deze behandeling aangeduid als targeted therapie. Een belangrijke toepassing van moleculaire
pathologie is om te onderzoeken of een potentieel doelwit voor therapie gemuteerd is. Een
voorbeeld hiervan is het bepalen van de HER2-status in mammacarcinoom en maagkanker;
als een HER2-genamplificatie wordt gevonden, kan een patiënt in aanmerking komen voor
behandeling met tegen HER2 gerichte antilichamen.
De verwachting is dat in de komende jaren talrijke nieuwe vormen van targeted therapie ontwikkeld zullen worden en dat bij elk van deze behandelingen een specifieke moleculair pathologische test gebruikt zal worden om te bepalen welke behandeling gegeven kan
worden.
Radiologische diagnostiek
Op de afdeling Radiologie wordt met verschillende methoden beeldvormende diagnostiek verricht. De meest voorkomende vormen van radiologische diagnostiek zijn:
5 röntgenfoto;
5 röntgenfoto na het inbrengen van contrast;
5 computerized tomography (CT-scan);
5 magnetic resonance imaging (MRI);
5 echografie.
Röntgenfoto
De oudste en nog meest gebruikte methode van radiologisch onderzoek is het maken van een
röntgenfoto. Een voorbeeld van een röntgenfoto is een thoraxfoto. In principe kan van alle
lichaamsdelen een röntgenfoto worden gemaakt.
Röntgenfoto na het inbrengen van contrast
Vóór het maken van röntgenfoto’s wordt er een röntgencontrast bevattende vloeistof ingebracht. Bij colononderzoek wordt bijvoorbeeld het gehele colon gevuld met contrastvloeistof
(bariumsuspensie). Dit type onderzoek is voor de patiënt vrij belastend. Voorafgaand aan het
onderzoek moet de patiënt gelaxeerd worden. Aan het begin van het onderzoek wordt een rectumcanule ingebracht die tijdens het onderzoek gebruikt wordt om het colon te vullen met de
bariumsuspensievloeistof. Bij het onderzoek moet de patiënt meestal verschillende houdingen
aannemen. Ook dit kan belastend zijn.
Naast dit soort onderzoek waarbij het maag-darmkanaal wordt afgebeeld door het te vullen met een voor röntgenstralen ‘zichtbare’ suspensievloeistof, is er ook onderzoek waarbij
bijvoorbeeld bloedvaten of gewrichten met een contrastvloeistof worden ingespoten. Voor dit
soort onderzoeken wordt een geheel ander soort contrastmiddel gebruikt, dat door het lichaam
zelf zal moeten worden opgenomen of uitgescheiden en dat niet toxisch mag zijn. Tijdens het
inspuiten van een dergelijk middel ervaart de patiënt vaak kortdurend een warm gevoel in het
gehele lichaam. Een nadeel van de laatste groep middelen is dat er, hoewel zelden voorkomend,
allergische reacties bekend zijn, zoals ademhalingsproblemen, klam gevoel, hevige jeuk of
tintelende extremiteiten. De meeste reacties zijn acuut van aard, dat wil zeggen dat ze onmiddellijk na het inspuiten optreden.
1.9 • Diagnostiek
. Figuur 1.7
19
Computerized tomography (CT-scan).
Sommige vormen van onderzoek zijn niet alleen lichamelijk belastend maar kunnen ook
gevoelens van schaamte oproepen, bijvoorbeeld bij foto’s met contrast van de darmen. Ook
hiermee moeten verpleegkundigen (en alle andere betrokkenen) rekening houden.
CT-scan
De CT-scan is een systeem waarbij de röntgenbuis en een geavanceerd detectiesysteem rondom
de patiënt draaien. Door de toepassing van zeer uitgebreide computerbewerking kan vervolgens een dwarsdoorsnede van het lichaam van de patiënt worden gemaakt. Deze ‘plakken’ zijn
gemiddeld enkele millimeters dik en per onderzoek wordt het gebied waar een afwijking wordt
vermoed door middel van het vervaardigen van een groot aantal aaneensluitende plakken in
kaart gebracht.
Tijdens het onderzoek moet de patiënt stil op een tafel in het CT-scanapparaat liggen en de
röntgenbuis schuift daarna over het lichaam van de patiënt heen. Zeker wanneer opnamen van
het hoofd-halsgebied worden vervaardigd, kan dit als benauwend worden ervaren.
Een CT-scanonderzoek neemt, indien geen contrastinname nodig is, circa twintig minuten
in beslag. Bij CT-scanning wordt ook vaak contrastmiddel ingespoten. Voorbeelden van een
CT-scan zijn te zien op . figuur 1.7.
Magnetic resonance imaging (MRI)
Bij MRI wordt gebruikgemaakt van de magnetische eigenschappen van atoomkernen om
dwarsdoorsneden van het menselijk lichaam te verkrijgen. In tegenstelling tot CT-scanning
wordt hierbij niet gebruikgemaakt van röntgenstralen. Hoewel CT- en MRI-afbeeldingen vaak
op elkaar lijken, verschilt de informatie van de verkregen dwarsdoorsneden. Bij sommige patiënten wordt daarom zowel een CT-scan als een MRI-scan vervaardigd. Aangezien een sterk
magneetveld wordt gebruikt, mogen geen metalen voorwerpen in de MRI-apparatuur terechtkomen. Indien in het lichaam van de patiënt bijvoorbeeld een metalen implantaat aanwezig
1
20
1
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
is, kan dit problemen opleveren. Voorbeelden van dergelijke metalen voorwerpen zijn een
pacemaker of operatieclips.
Tijdens het onderzoek ligt de patiënt op een tafel in een lange tunnel met een diameter van
50 cm. Het is belangrijk dat hij hierop wordt voorbereid. Sommige patiënten, zeker als zij lijden
aan claustrofobie, kunnen een benauwd gevoel krijgen in deze tunnel. Het onderzoek duurt een
halfuur tot een uur en tijdens deze periode moet de patiënt stil liggen. Ook bij MRI-onderzoek
wordt vaak contrastmiddel toegediend.
Tijdens MRI-onderzoek is de patiënt alleen, net als bij CT-scanning. Er is wel contact met
de patiënt via een intercom.
Echografie
Ook echografie is een vorm van radiologisch onderzoek. Hierbij worden geluidsgolven afgegeven via een echokop van enkele centimeters doorsnede, die na aanbrengen van een speciale
gelei over de huid van de patiënt wordt bewogen. De terugkaatsende geluidsgolven worden
opgenomen door hetzelfde apparaat, waarin een sensor is ingebouwd. Door middel van echografisch onderzoek kunnen ook interne organen worden afgebeeld. Bij het onderzoek zal de
radioloog de kop van het echoapparaat langzaam heen en weer bewegen over de huid van
de patiënt. Afhankelijk van het te onderzoeken gebied moet soms een voorbereiding van de
patiënt plaatsvinden, bijvoorbeeld een goed gevulde blaas bij onderzoek van de organen in de
onderbuik. Voor een onderzoek van de galwegen krijgt de patiënt soms het verzoek gedurende
een aantal uren vóór het onderzoek geen voedsel te gebruiken om zo te zorgen voor een maximaal met gal gevulde galblaas.
Meestal is het echo-onderzoek voor de patiënt zeer weinig belastend. Wanneer tijdens de
echo een punctie moet worden verricht, zal de patiënt dit wel als belastend ervaren. Cytologische puncties vinden bijna altijd zonder verdoving plaats. Het nemen van biopten gebeurt altijd
met gebruik van lokale verdoving.
Nucleair geneeskundig onderzoek
Er zijn verschillende methoden om met behulp van radioactief gelabelde stoffen onderzoek te
doen naar de uitbreiding van tumoren. Het basisprincipe hierbij is dat de patiënt een radioactief isotoop krijgt toegediend. Daarna wordt enige tijd gewacht en vervolgens worden met een
gammacamera opnamen gemaakt om na te gaan waar het radioactief gelabelde materiaal zich
heeft opgehoopt.
Een vaak toegepast isotoop is technetium, dat een halveringstijd heeft van zes uur. Doordat
het lichaam veel van de toegediende radio-isotopen snel uitscheidt, is er een minimale stralenbelasting voor patiënt en zijn omgeving.
Voorbeelden van nucleair geneeskundig onderzoek zijn:
5 skeletscintigrafie of botscan met behulp van technetium-ggm-difosfonaat (zie . figuur 1.8);
5 lymfoscintigrafie met behulp van technetium-ggm-nanocollod (bij sentinel-nodebiopsie
en bij parasternale bestraling);
5 longperfusiescintigrafie met behulp van technetium-ggm-macroaggregaten (bij longembolie);
5 gallium-67-scintigrafie en -emissietomografie bij lymfomen.
De meeste van deze onderzoeksvormen zijn erop gericht de uitbreiding van de tumor te bepalen. Ook worden soms onderzoekingen gedaan om vooral de functie van organen te controleren op bijwerkingen van oncologische therapie. Een voorbeeld is de ejectiefractie van het hart.
1.9 • Diagnostiek
. Figuur 1.8
21
Skeletscintigrafie bij een patiënt met uitgebreide botmetastasering.
Bij patiënten die behandeld (gaan) worden met bijvoorbeeld adriamycine en/of trastuzimab wordt de ejectiefractie vooraf bepaald. Het doel van het onderzoek is de uitpompende
functie van de hartspier vast te stellen. Van tevoren wordt een korte ritmestrook gemaakt. De
tafel waarop de patiënt ligt, staat in een stand waarin het hart in een goede ligging gefotografeerd kan worden. De borstwand rondom het hart wordt met lood afgeschermd. De patiënt
krijgt een radioactieve stof intraveneus in de arm gespoten. Het isotoop bindt zich aan het
bloed. Door het circuleren van het bloed kan men een aantal fases van de hartcyclus vastleggen.
Naast het maken van foto’s wordt de pompfunctie van het hart in een getal uitgedrukt.
Skeletscintigrafie of botscan
Bij een botscan wordt gebruikgemaakt van intraveneus toegediend, radioactief gemaakt technetium voor de opsporing van botmetastasen. De ophoping van deze radioactieve stof in het
botweefsel kan duiden op metastasen.
1
22
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
1
. Figuur 1.9
a en b Schildwachtklierprocedure. SWK = schildwachtklier.
Sentinel-nodeprocedure
De schildwachtklier (oftewel sentinel node of poortwachterklier) is de eerste lymfeklier in het
regionale lymfeklierstation van een tumor. Deze schildwachtklier wordt voor de operatie zichtbaar gemaakt met lymfoscintigrafie en vervolgens tijdens de operatie getraceerd en verwijderd.
Hierbij worden vóór de operatie technetium en een blauwe kleurstof rondom de tumor ingespoten om vervolgens de sentinel node te kunnen traceren. Tijdens de operatie worden de
tumor en de bijbehorende sentinel node verwijderd. Indien uit histologisch onderzoek blijkt
dat de sentinel node tumorcellen bevat, zal alsnog een lymfeklierdissectie worden verricht.
Een voorbeeld van een schildwachtklierprocedure bij het mammacarcinoom: zie . figuur 1.9.
Positronemissietomografie (PET)
Met een PET-onderzoek is het mogelijk stofwisselingsprocessen in het lichaam zichtbaar te
maken. Dit wordt gedaan met behulp van het aanleggen van een of twee infusen, waardoor een
radioactieve stof (gemerkte opsporingsmoleculen, die voor elke patiënt weer anders kunnen
zijn) aan de patiënt wordt toegediend.
Met een camera die gericht is op het te onderzoeken deel van het lichaam en bijbehorende
computersystemen, worden de moleculen die meedoen aan de stofwisseling vastgelegd. In
eerste instantie wordt een zogeheten doorlichtingsscan gemaakt. Vervolgens wordt de radioactieve stof ingespoten en wordt weer een scan gemaakt. Soms moet de patiënt wachten totdat de
radioactieve stof op de plaats van bestemming is gekomen, waarna een scan gemaakt wordt. De
radioactiviteit is zeer laag en verdwijnt snel uit het lichaam. De tijdsduur van het onderzoek is
afhankelijk van het aantal beelden dat wordt genomen. Dit kan belastend zijn voor de patiënt
omdat hij stil moet blijven liggen op een harde ondergrond in een voor hem niet altijd prettige houding. Eventueel kan hij een kussentje krijgen of kan pijnmedicatie worden toegediend.
Het is van belang patiënten erop voor te bereiden dat bij hen een radioactieve stof wordt
ingespoten. Voor deze diagnostiek gelden meestal alleen de normale, stralingshygiënische
1.9 • Diagnostiek
23
maatregelen. Zwangerschap respectievelijk het geven van borstvoeding moet worden gemeld
en contact met jonge kinderen dient tijdelijk te worden beperkt.
Bij een PET-scan is het vaak moeilijk om precies te zien op welke plaats in het lichaam een
PET-positieve afwijking zich bevindt. Om die reden wordt vaak een gecombineerde PET-CTscan gemaakt; het combineren van de PET-scan met de CT-scan maakt het mogelijk om de
PET-positieve afwijkingen nauwkeuriger te lokaliseren met behulp van de gelijktijdig gemaakte
CT-scan.
Klinisch-chemisch onderzoek
Bij klinisch-chemisch onderzoek vindt analyse plaats van bloed of serum; minder frequent
worden ook urine of andere lichaamsvochten onderzocht.
Algemeen bloedonderzoek
De meest bekende vormen van klinisch-chemisch onderzoek zijn:
5 analyse van de samenstelling van het bloed (hoeveelheid erytrocyten en leukocyten en
differentiatie van de leukocyten);
5 onderzoek van de elektrolyten (natrium, kalium).
Deze vormen van klinisch-chemisch onderzoek zijn natuurlijk niet specifiek voor analyses
bij patiënten met kanker. Bij patiënten met kanker worden ze echter wel frequent uitgevoerd,
omdat als gevolg van de tumorgroei of van de behandeling veranderingen in de bloedsamenstelling kunnen optreden.
Tumormarkers
Een meer specifiek met kanker samenhangende vorm van klinisch-chemisch onderzoek is het
bepalen van tumormarkerstoffen in het bloed. Tumormarkers zijn enzymen, eiwitten, (anti)genen en ectopische hormonen die worden geproduceerd door de tumor of door normaal weefsel
als reactie op de tumor. Markers zijn onder andere te vinden in serum, lichaamsvloeistoffen
en weefsels. Markeronderzoek kan worden toegepast bij de stadiëring. Ook nadat patiënten
behandeld zijn voor kanker worden vaak klinisch-chemische bepalingen naar markerstoffen
uitgevoerd om na te gaan of er een recidief van de tumor is.
Enzymen
Aanwezigheid of verhoogde spiegels van bepaalde enzymen in het bloed kunnen wijzen op
een kwaadaardige aandoening. Een verhoogd LDH (lactodehydrogenase) kan bijvoorbeeld
een uiting zijn van een aantal verschillende tumoren zoals lymfoom, seminoom of acute
leukemie. Verhoogde waarden van alkalische fosfatase worden gesignaleerd bij allerlei botafwijkingen en kunnen een aanwijzing zijn voor botmetastasen en/of levermetastasen. Meer
specifiek voor leverafwijkingen zijn verhogingen van serumconcentraties van 5-nucleotidase
of gamma-GT.
Tumorgeassocieerde antigenen
Sommige tumoren produceren specifieke eiwitten die in de bloedbaan terechtkomen en in
meer of mindere mate specifiek zijn voor deze tumoren. Bij een kiemceltumor kan het alfafoetoproteïne (AFP) verhoogd zijn. Bij tumoren van colon, pancreas, borst, maag, ovarium
en long is vaak een verhoogd CEA-gehalte in het bloed te vinden. Indien er een verhoogde
concentratie van het prostaatspecifiek antigeen (PSA) in het bloed aanwezig is, duidt dit op
1
24
1
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
de mogelijkheid dat er prostaatcarcinoom aanwezig is. CA-125 (koolhydraatantigeen-125) en
CA-19.9 (koolhydraatantigeen-19.9) zijn ook zogeheten tumorgeassocieerde antigenen. Het
CA-125 kan met behulp van monoklonale antilichamen in het plasma van patiënten met bijvoorbeeld ovariumcarcinoom worden aangetoond. Een normale waarde van CA-125 sluit een
maligniteit echter niet uit en de bepaling is niet geschikt voor screening of initiële diagnostiek.
De plasmaspiegel kan eventueel gebruikt worden om de effectiviteit van de behandeling te
controleren.
Het CA-19.9 is een tumormarker die een rol speelt bij het stellen van de diagnose van colorectale carcinomen en pancreascarcinoom. Deze marker is ook bruikbaar voor monitoring van
de behandeling. Blijft de waarde hoog, dan kan dit betekenen dat de therapie niet voldoende
aanslaat. Is de waarde in eerste instantie gedaald, maar begint deze weer te stijgen, dan kan deze
toename wijzen op progressie van de tumor.
Paraproteïnemie (overmaat van dezelfde soort antistof) wijst dikwijls op een maligne woekering van het immuunstoffen producerende lymfatische weefsel, bijvoorbeeld bij het multipel
myeloom. Voorts is het bij het multiple myeloom mogelijk zogeheten bence-joneseiwitten in
de urine vast te stellen.
1.10
Performancestatus
De performancestatus van de patiënt zegt iets over de vitaliteit en de mate waarin er klachten
zijn, veroorzaakt door een ziekte, die het gedrag van de patiënt beïnvloeden. Deze biedt een
relatief voorspellende waarde over in hoeverre een patiënt in staat kan worden geacht om een
behandeling aan te kunnen.
De performancestatus kan op verschillende manieren worden weergegeven. Voorbeelden
hiervan zijn de WHO(World Health Organisation)-score (zie . tabel 1.1) en de karnofsky-index
(zie . tabel 1.2).
De Karnofsky Performance Status Scale (KPS) is een beschrijvende, ordinale schaal die
meestal als communicatiemiddel wordt gebruikt voor wat betreft de functionele invaliditeit. Er
vindt een indeling plaats met een 10-punteninterval van 0 tot 100. De categorieën combineren
informatie over de ernst van symptomen, het fysiek functioneren van de patiënt, thuis en op
het werk, en de behoefte aan persoonlijke en medische zorg.
1.11
Primaire, secundaire en tertiaire preventie
Op het gebied van de preventie heeft de oncologieverpleegkundige een verantwoordelijkheid
voor educatie en voorlichting aan individuele patiënten als onderdeel van de zorg in de eerste
en tweede lijn.
Primaire preventies zijn interventies met als doel een ziekte te voorkomen door de oorzaken
weg te nemen. De doelgroep is de gezonde populatie. Hierbij wordt de bevolking gemotiveerd
tot gezond gedrag. Bijvoorbeeld het stoppen met roken, aanpassen eetgewoontes, zongedrag.
Secundaire preventies zijn diagnostische handelingen met als doel ziekten vroegtijdig op te
sporen. De doelgroep bestaat uit personen die ziek zijn, een verhoogd risico of een bepaalde
genetische aanleg hebben. Hierbij wordt gemotiveerd tot het uitvoeren van zelfonderzoek (bijvoorbeeld huid, borst). Maar ook het identificeren van hoogrisicogroepen en intensieve controle van deze groepen (bijvoorbeeld bij voorkomen familiare vormen van kanker).
1.11 • Primaire, secundaire en tertiaire preventie
25
. Tabel 1.2
Karnofsky-index of Karnofsky Performance Status Scale
100%
normaal, geen klachten of beperking door ziekte
90%
in staat tot normale activiteit, minimale symptomen of tekenen van ziekte
80%
normale activiteit vraagt inspanning, matige symptomen of tekenen van ziekte
70%
in staat tot zelfzorg, niet in staat tot werken, geen normale activiteit meer mogelijk
60%
grotendeels in staat tot zelfzorg, incidenteel hulp nodig
50%
veel hulp nodig, geregeld medische zorg noodzakelijk, beperkte zelfzorg nog mogelijk
40%
uitgebreide hulp noodzakelijk, geen zelfzorg meer mogelijk
30%
volledig afhankelijk, ziekenhuisopname vereist, geen onmiddellijke levensbedreiging
20%
volledig afhankelijk, ziekenhuisopname vereist, life support noodzakelijk
10%
stervend
0%
overleden
Tertiaire preventies zijn vormen van zorg die erop gericht zijn de gezondheidstoestand te
verbeteren door onder meer het verbeteren van de zelfredzaamheid, voorkomen of uitstellen
van complicaties of progressie van de ziekte.
De verschillende vormen van preventie bij specifieke vormen van kanker staan beschreven
in de desbetreffende hoofdstukken.
1.11.1
Specifieke zorgproblematiek en mogelijke interventies
De confrontatie met kanker betekent meestal een ingrijpend keerpunt in iemands leven. De
onduidelijkheid over de diagnose, onvoorspelbaarheid van het beloop van de ziekte, de snelheid waarmee gehandeld moet worden, de onzekerheid over de gevolgen op langere termijn en
het feit dat je met al deze veranderingen en onzekerheden voor de eerste keer wordt geconfronteerd vragen een groot aanpassingsvermogen. In ieder mens schuilt echter een zelfregulerende
kracht om zich te herstellen en een nieuw evenwicht te vinden.
De crisis die de diagnose kanker met zich mee kan brengen vormt het begin van een proces van verwerken, aanpassen en pogingen om te leren omgaan met een veranderde realiteit.
De manier waarop iemand in het algemeen omgaat met problemen en gebeurtenissen wordt
coping genoemd. Er zijn verschillende copingsstijlen:
5 actief aanpakken (vechten en rationeel);
5 sociale steun zoeken (vechten en emotioneel);
5 vermijden en afwachten (vluchten en rationeel);
5 afleiding zoeken (vluchten en emotioneel).
De ene manier van omgaan met problemen en gebeurtenissen is niet per definitie beter dan de
andere. Belangrijk zijn daarbij de wijze van omgaan met de situatie door de omgeving en de
benadering door zorgverleners. Het afstemmen van de steun en informatie op de behoefte van
de patiënt, op een bepaald moment, in een gegeven situatie, zou een belangrijk uitgangspunt in
de verpleegkundige zorg moeten zijn.
1
26
1
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
De diagnostische fase begint wanneer de patiënt zich presenteert bij de arts met een bepaald symptoom of klacht. De arts neemt een medische anamnese af en voert lichamelijk onderzoek uit. Daaruit formuleert de arts een differentiaaldiagnose van mogelijke aandoeningen.
Aanvullend onderzoek wordt ingezet om de definitieve diagnose vast te stellen. Deze fase is
voor de patiënt erg ingrijpend. Binnen een kort tijdsbestek krijgt de patiënt veel ingewikkelde
medische informatie te verwerken. Het is hierbij van belang dat de patiënt begrijpt wat er moet
gaan gebeuren en dat hij/zij daarbij de juiste beslissingen neemt.
Wanneer een patiënt bepaalde onderzoeken moet ondergaan met de vermoedelijke diagnose kanker worden vaak verscheidene gevoelsaspecten bij de patiënt zichtbaar:
5 vrees voor de pijn die onderzoeken mogelijk met zich meebrengen;
5 gevoelens van schaamte en afhankelijkheid;
5 angst voor de uitslagen van onderzoeken.
Het is van belang na te gaan welke problemen zich voordoen bij een patiënt zodat daar interventies op ingezet kunnen worden.
Mogelijke interventies zijn:
5 klimaat scheppen waarin patiënt zijn gevoelens van angst en/of spanning kan uiten;
5 voorlichting geven over onderzoeken (voorbereiding, wat wordt er van de patiënt verwacht).
In de verpleegkundige zorg heeft voorlichting tot doel de patiënt die dingen aan te reiken die
hem in staat stellen beter om te gaan met ziekte. Patiënten moeten iets kunnen doen met de informatie zodat ze hun gezondheidssituatie beter begrijpen, afwegingen maken en beslissingen
kunnen nemen. Hierbij is het van belang rekening te houden met de individuele behoeften van
de patiënt en zijn naasten. Hulpmiddelen die gebruikt kunnen worden naast de mondelinge
informatie zijn:
5 schriftelijke informatie, zoals folders;
5 visuele hulpmiddelen, zoals een fotoboek of een poster;
5 audiovisuele hulpmiddelen, zoals dvd’s en voorlichtingsfilms;
5 interactief, zoals internet en E-health (instellingen hebben daarbij online contact met
patiënten over behandeling en begeleiding);
5 aanmoedigen activiteiten te ondernemen die afleiding bezorgen, geef uitleg over ontspanningstechnieken;
5 organisatie en coördinatie (waaronder zorgpaden en casemanagement).
Om tot de meest effectieve interventies te komen is het van belang dat verpleegkundigen klinisch kunnen redeneren. Klinisch redeneren is het proces waarbij kennis en ervaring ingezet
worden om tot een oplossing voor een patiëntenprobleem te komen.
1.11.2
Zorgpaden
In de afgelopen jaren is gewerkt aan kwaliteitsverbeteringen op het gebied van organisatie en
coördinatie. Denk bijvoorbeeld aan het beschrijven van multidisciplinaire oncologische zorgprocessen, ook wel zorgpaden genoemd.
Zorgpaden vormen een methode om zorgprocessen te stroomlijnen en patiëntgericht te
organiseren over de grenzen van disciplines, afdelingen en zelfs instellingen heen. Zorgpaden
1.12 • Bronnen
27
zijn specifiek voor de eigen organisatie. Het ontwikkelen, implementeren en evalueren van een
zorgpad is een veranderingsproces.
De doelen van zorgpaden zijn:
5 voorspelbaar en inzichtelijk maken van zorgprocessen;
5 procesverbetering vanuit multidisciplinair oogpunt;
5 opsporen en invoeren van best practices en evidence-based richtlijnen;
5 invoeren en vooral verankeren van verbeteringen (in kwaliteit, service en kosten) in de
patiëntenzorg.
In het zorgpad staat onder andere beschreven binnen welk tijdsbestek de diagnostische fase
afgerond moet zijn. Dus binnen welke tijd alle onderzoeken afgerond moeten zijn en de patiënt
de officiële diagnose krijgt.
Ook wordt beschreven welke informatiemomenten er zijn, wie erbij betrokken is en welke
informatie door wie en wanneer wordt verstrekt. Hierin wordt ook de rol van de oncologieverpleegkundige zowel klinisch als poliklinisch beschreven.
1.11.3
Casemanagement
Casemanagement is een samenwerkingsproces waarbij de zorg die door verschillende hulpverleners wordt geleverd op elkaar wordt afgestemd door een centrale hulpverlener. Hierbij
wordt rekening gehouden met de wensen en mogelijkheden van de patiënt en zijn familie.
Het coördineren van het zorgtraject door een centrale hulpverlener levert uiteindelijk patiëntenveiligheid, kwalitatief hoogwaardige, uniforme zorg en eventueel een kostenbesparing op.
Casemanagement kan ingezet worden bij multidisciplinaire oncologische zorgtrajecten waarbij
meerdere specialismen en disciplines betrokken zijn.
Het doel van casemanagement is het verhogen van de kwaliteit van zorg gedurende het hele
zorgtraject. Het zorgt voor minder fragmentatie van de zorg en verbetert de kwaliteit van leven.
Casemanagement in de oncologie past binnen de functie van de verpleegkundige of de
verpleegkundig specialist. Door het beschrijven van deze rol in een zorgpad, kunnen de taken
die worden uitgevoerd door de verpleegkundige/verpleegkundig specialist intensief en goed
gestructureerd worden. Ook kunnen ze afgestemd worden met de verschillende schakels in
de zorgketen. Daarbij wordt ook duidelijk wie voor welk onderdeel in het zorgtraject verantwoordelijk is.
1.12
Bronnen
Literatuur
Bestuur V&VN Oncologie (april 2010). Visiedocument Casemanagement in de Oncologische Keten. Utrecht: V&VN
Oncologie.
Brunklaus, O. (2011). Interactieve vaardigheden in de zorg, communicatie in het perspectief van herstel. Amsterdam:
Pearson Education Benelux.
Brunklaus, O. (1996). Luisteren naar mensen met kanker. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Bijlsma, E.K., Oosterwijk, J.C., Leschot, N.J., Geraadts, J.P.M. & Pronk, J.C. (2005). Medische genetica. 7e herziene
druk. Utrecht: Elsevier/Bunge.
Hummel, H., Meer, J.P. de, Vries, O. de & Otter, R. (2009). Integrale oncologische zorgpaden Assen: van Gorcum.
Tahan, H.A. (1999). Clarifying casemanagement: What is in al label? Nursing Case Management, 4, 268-278.
1
28
1
Hoofdstuk 1 • Kanker, diagnostiek en stadiëring
Sobin, L.H., Gospodarowicz, M.K., Wittekind, C., Velde, C.J.H. van de, Graaf, W.T.A. van der, e.a. (Eds.) (2011). Oncologie. 8e, herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Terra, B., Mechelen van-Gevers, E. & Burgt, M. Van Der (2010). Patiëntenvoorlichting door verpleegkundigen, de
stappen naar zelfmanagement. Amsterdam: Elsevier gezondheidszorg.
Signaleringscommissie Kanker (2004). De rol van voeding bij het ontstaan van kanker. KWF Kankerbestrijding.
Sobin, L., Gospodarowicz, M. & Wittekamp, C. (2010). TNM Classification of Malignant Tumours. 7th edition. International Union Against Cancer. Oxford: Wiley-Blackwell.
Veen, E.B. van & Olsthoorn-Heim, E.T.M. (2008). De WGBO: de betekenis voor de hulpverleners in de gezondheidszorg. 4e druk. Lelystad: Koninklijke Vermande.
Yamanoto L, Lucy, C. (2005). Case Management ‘Within the Walls’. A glimpse into the future. Critical Care Nursing
Quarterly, 28, 162-178.
Websites
7 www.cijfersoverkanker.nl: cijfers over de incidentie, prevalentie en mortaliteit van kanker in Nederland.
7 www.nisb.nl: Nederlands instituut voor sport en bewegen
7 www.stivoro.nl: informatie over roken en stoppen met roken van de Stichting volkgezondheid en roken.
277
Bot- en wekedelenoncologie
N.A.C. Leijerzapf en A.H.M. Taminiau
14
278
Hoofdstuk 14 • Bot- en wekedelenoncologie
14.1
Inleiding
Bot- en wekedelentumoren zijn relatief zeldzaam en worden daarom vooral in gespecialiseerde
centra behandeld. Vaak worden combinatiebehandelingen gegeven en veelal worden patiënten
in trialverband behandeld.
14.2
Bottumoren
Primaire maligne bottumoren vormen ongeveer 1% van alle kwaadaardige aandoeningen en
ontstaan veelal in de extremiteiten. Meestal betreft het kinderen of jongvolwassenen (adolescenten). Door de ontwikkelingen in onderzoek, beeldvorming (beter inzichtelijk maken van
de tumorlokalisatie) en behandeling (neoadjuvante chemotherapie en chirurgische techniek)
is het mogelijk om extremiteitsparende operaties te verrichten bij ruim 80% van de patiënten.
14.2.1
Epidemiologie en etiologie
Per jaar komen in Nederland ongeveer 220 nieuwe gevallen voor, waarvan 40 bij personen
onder de 18 jaar.
De meest voorkomende kwaadaardige tumoren die uitgaan van botweefsel zijn:
5 osteosarcoom (tumorcellen produceren bot);
5 chondrosarcoom (maakt kraakbeenweefsel met maligne ontaarding);
5 ewingsarcoom (maakt weefsel zonder productie van tussenstof).
Osteosarcoom
14
Het osteosarcoom is een kwaadaardige tumor uitgaande van het bot. Karakteristiek is dat de
tumorcellen bot produceren. Het is een primaire bottumor en wordt met name bij adolescenten
aangetroffen. De leeftijdspiek ligt tussen de 10-25 jaar; een tweede leeftijdspiek ligt na de 60 jaar.
In Nederland gaat het om 35-45 gevallen per jaar.
Een osteosarcoom kan in het hele lichaam voorkomen maar treedt in de meeste gevallen
op in de bovenarm of knieregio (60%) in de buurt van de groeischijf.
De tumor groeit en metastaseert snel, zodat bij 70% van de onbehandelde patiënten binnen
twee jaar longmetastasen ontstaan.
Chondrosarcoom
Een chondrosarcoom is de meest voorkomende maligne primaire bottumor en komt zelden
onder het tiende levensjaar voor. De leeftijdspiek ligt tussen de 50-70 jaar. Een chondrosarcoom wordt gekenmerkt door de productie van kraakbeenweefsel met maligne ontaarding en
komt in het hele skelet voor, vaak in de lange pijpbeenderen maar zonder bepaalde voorkeurslocatie. Het betreft doorgaans een langzaam groeiende, scherp begrensde tumor. Er worden
drie gradaties onderscheiden, waarvan de hoogste graad (graad III) zich het meest kwaadaardig gedraagt met grote kans op uitzaaiing (80%), terwijl het laaggradig chondrosarcoom (graad
I), mits adequaat behandeld, zeer zelden uitzaait.
Ewingsarcoom
Het ewingsarcoom is opgebouwd uit celrijk, weinig gedifferentieerd weefsel zonder productie
van tussenstof en kan uitgaan van bot maar ook van de weke delen. Het ewingsarcoom komt
14.2 • Bottumoren
279
voor op alle leeftijden maar vooral tussen de 5 en 30 jaar. Een ewingsarcoom kan in het hele
lichaam voorkomen, in platte botten (bekken, ribben) maar ook in de pijpbeenderen (femur, tibia en humerus). Het is een zeldzame tumor; in Nederland gaat het om 30-35 patiënten per jaar.
Een duidelijke oorzaak voor het ontstaan van een bottumor is niet bekend. Wel kunnen
benigne processen ontaarden in maligne bottumoren zoals bij:
5 de ziekte van Paget (zeldzame lokale metabole botziekte);
5 multipele erfelijke osteochondromen (HME/MO = hereditaire multipele exostosen/multipele osteochondromen);
5 chondromatose, ziekte van Ollier;
5 radiotherapie in de voorgeschiedenis (radiotherapie in zijn algemeenheid).
14.2.2
Preventie
Preventieve maatregelen bij primaire bottumoren bestaan niet. Bij patiënten met multipele
osteochondromen ontstaat een eventuele maligne ontaarding pas laat. Deze patiënten moeten hierop bedacht zijn als een osteochondroom groeitendens vertoont na het sluiten van de
groeischijven.
14.2.3
Symptomatologie
Een van de eerste klachten is pijn, meestal ook ’s nachts. De pijn zit meestal rondom de tumor
en soms treedt zwelling op. Wanneer de tumor zich dichtbij het gewricht bevindt, kan een
functiebeperking ontstaan. Een spontane botbreuk kan ontstaan door aantasting van het bot.
De duur van de symptomen varieert van enkele weken tot enkele maanden.
Osteosarcomen en ewingsarcomen groeien snel, metastaseren frequent en in een vroeg
stadium. Tumoren zoals het chondrosarcoom groeien meestal trager en metastaseren in een
veel later stadium. Lymfogene metastasering is bij bottumoren van ondergeschikt belang; de
verspreiding van maligne cellen vindt meestal plaats langs hematogene weg. Daarbij worden
in de eerste plaats de longen aangedaan; ook metastasering naar andere delen van het skelet
komt voor.
14.2.4
Diagnostiek en stadiëring
Soms zijn er weinig klachten en wordt het gezwel meer bij toeval ontdekt.
Beeldvormende diagnostiek
Beeldend onderzoek bestaat uit lokale diagnostiek en onderzoek naar metastasen op afstand:
5 Röntgenfoto’s in twee richtingen kunnen al de verdenking op een kwaadaardige tumor
bevestigen. Kenmerken hiervan kunnen zijn: destructie van de cortex (schors), reactie
van het periost (botvlies), oplichting van het periost (codmanse driehoek) en verkalkingen.
5 MRI, bij voorkeur met contrast, is het belangrijkste onderzoek bij de beeldvormende
diagnostiek. Hierbij wordt gekeken naar de uitbreiding in het bot (beenmerg), de weke
delen, doorgroei in de vaten, zenuwen en gewrichten.
5 CT-scan van de longen om longmetastasen aan te tonen.
14
280
Hoofdstuk 14 • Bot- en wekedelenoncologie
5 Skeletscintigrafie toont metastasen in andere skeletdelen aan.
5 De PET-scan lijkt op dit moment het meest geschikt voor het vaststellen van het beloop
van de ziekte.
. Tabel 14.1
Ennekingclassificatie voor bottumoren.
stadium
graad
locatie (t)
IA
laaggradig (G1)
T1 (intracompartimenteel)
M0 (geen)
IB
laaggradig (G1)
T2 (extracompartimenteel)
M0 (geen)
IIA
hooggradig (G2)
T1 (intracompartimenteel)
M0 (geen)
IIB
hooggradig (G2)
T2 (extracompartimenteel)
M0 (geen)
III
gemetastaseerd
T1 (intracompartimenteel)
lymfeklier of op afstand (M1)
III
gemetastaseerd
T2 (extracompartimenteel)
lymfeklier of op afstand (M1)
metastasen
Biopsie
Om met zekerheid vast te kunnen stellen dat het om een maligne bottumor gaat, is altijd weefsel nodig van de tumor. Dit wordt weggenomen door middel van een biopsie.
Bij een biopsie moet rekening worden gehouden met complicaties (bloeding, ongunstige
positie van de biopsieplaats) die een definitieve chirurgische ingreep kunnen beïnvloeden.
Daarom wordt de biopsie bij voorkeur gedaan door iemand van het multidisciplinaire team in
een centrum dat deze patiënten behandelt. Dit kan de betrokken chirurg/orthopeed alsook de
interventieradioloog zijn. Deze centra zijn: het AMC in Amsterdam, LUMC in Leiden, UMCG
in Groningen en het UMC St Radboud in Nijmegen.
Commissie voor Beentumoren
14
De Nederlandse commissie voor Beentumoren bestaat uit specialisten op dit gebied vanuit
verschillende medische disciplines. De commissie geeft wekelijks advies aan de primaire behandelend arts over het stellen van de diagnose en behandeling. De patiënt wordt bij voorkeur
verwezen naar een centrum gespecialiseerd in de behandeling van bottumoren. Deze verwijzing is zeker van belang bij verdenking op een maligniteit.
Voor de chirurgische en radiologische stadiëring wordt de ennekingclassificatie gebruikt
(. tabel 14.1).
14.2.5
Behandeling
Bij de keuze van behandeling van maligne bottumoren speelt de gevoeligheid van de tumor
voor chemotherapie een belangrijke rol. Tumoren die voor chemotherapie gevoelig zijn (osteosarcoom, ewingsarcoom), worden behandeld volgens vaststaande protocollen, altijd in onderzoeksverband (trials) met neoadjuvante chemotherapie gevolgd door chirurgie, waarna de
chemotherapie wordt gecontinueerd. In de trials is de reactie op de chemotherapie (respons)
van belang voor de keuze van het postoperatieve schema. Chemotherapie heeft een duidelijk
aangetoonde bijdrage geleverd aan de prognose bij osteosarcomen en ewingsarcomen. Deze
combinatiebehandeling laat een verbetering van het vijfjaarsoverlevingspercentage zien. Bij
osteosarcomen en ewingsarcomen is dit gestegen van 20 naar 60-70%.
14.2 • Bottumoren
281
Radiotherapie als adjuvante behandeling is vooral van belang bij lokale controle van het
ewingsarcoom. Radiotherapie als primaire behandeling heeft een plaats bij het ewingsarcoom
als een operatie niet mogelijk is. In de palliatieve setting is plaats voor radiotherapie om de
groei tot stilstand te brengen en de symptomen te bestrijden.
Bij tumoren die niet gevoelig zijn voor chemotherapie (chondrosarcoom) bestaat de curatieve behandeling uit oncologisch adequate chirurgie. De chirurgische behandeling van maligne bottumoren houdt in dat de tumor in één blok (en bloc) wordt verwijderd inclusief het
biopsiekanaal. Het chirurgische snijvlak moet een ruime marge hebben ten opzichte van de
tumor en overal door gezond weefsel lopen. Deze grensbepaling bij de behandeling kan leiden
tot een sparende ingreep maar ook tot een amputatie. Operaties waarbij de chirurgische grens
door de tumor loopt, hebben een hoog risico op een recidieftumor en een negatief effect op de
prognose.
De operatie bestaat meestal uit twee gedeelten:
5 het verwijderen van de tumor met een oncologisch adequate marge;
5 de reconstructie van het ontstane defect; dit is bij een bottumor altijd aan de orde maar
meestal niet bij wekedelensarcomen.
Voor de reconstructie kan gebruik worden gemaakt van eigen bot (autograft), donorbot (allograft), een tumorprothese, een omkeerplastiek of een amputatie.
Criteria voor sparende chirurgie zijn:
5 oncologische resectabiliteit van de tumor; lokale uitbreiding in het bot, betrekking tot
vaten, zenuwen, gewricht en groeischijf;
5 leeftijd van de patiënt;
5 al dan niet bestaan van metastasen op afstand (long, skelet);
5 reactie van de tumor op chemotherapie;
5 prognose;
5 motivatie van de patiënt.
Het is belangrijk voor de patiënt en zijn supportgroep om een vast aanspreekpunt te hebben
gedurende de intensieve behandeling. Dit is vaak een oncologieverpleegkundige of verpleegkundig specialist. Psychosociale ondersteuning gebeurt vaak door het oncologisch maatschappelijk werk of een buddy.
Osteosarcoom
Het osteosarcoom (. figuur 14.1) is gevoelig voor cytostatica. Het behandelschema volgt de
lopende internationale trials. De belangrijkste medicijnen zijn: adriamycine, cisplatine, ifosfamide en metothrexaat. Door chemotherapie te geven is het mogelijk eventuele longmetastasen
in een vroeg stadium te vernietigen. Is een operatie niet meer zinvol, niet meer curatief, dan
worden cytostatica toegediend eventueel in combinatie met bestraling.
Chondrosarcoom
De behandeling van chondrosarcomen is chirurgisch. De tumor is niet gevoelig voor chemotherapie of radiotherapie. Bij chondrosarcomen (graad I) is een curettage met lokale adjuvante
therapie (fenol, cryochirurgie) de behandeling waarmee optimaal functiebehoud is gewaarborgd. Door de minimale kans op metastasering kan volstaan worden met lokale controles
via MRI van het operatiegebied. Vooral bij een hogere graad (graad II en hoger) en als er een
wekedelencomponent aanwezig is, zal een resectie plaatsvinden volgens de oncologische principes. In de meeste gevallen kan sparend worden geopereerd.
14
282
Hoofdstuk 14 • Bot- en wekedelenoncologie
. Figuur 14.1 a. Röntgenfoto van osteosarcoom van het distale femur van een 17-jarige jongen (let op de
grote wekedelenuitbreiding met verkalking en botvliesoplichting). b. MRI-beeld osteosarcoom. c. Na resectie
osteosarcoom distale femur en plaatsing tumorprothese.
Ewingsarcoom
Chemotherapie heeft een dominante plaats in de behandeling, ook weer in trialverband met als
belangrijkste medicijnen: vincristine, ifosfamide, adriamycine, cyclofosfamide, actinomycine
D en etoposide. De chemotherapie wordt neoadjuvant gegeven en na de operatie voortgezet.
Radiotherapie wordt vaak als onderdeel van de lokale behandeling gegeven omdat het ewingsarcoom hiervoor zeer gevoelig is. De metastasering vindt plaats via hematogene weg, in het
bijzonder naar andere delen van het skelet en de longen.
Metastasen
14
Wanneer een in opzet curatieve operatie is uitgevoerd en na verloop van tijd toch longmetastasen ontstaan, zal men overwegen deze operatief te verwijderen. Afhankelijk van het aantal,
het tijdsinterval en de groeisnelheid van de metastasen is de patiënt na een metastasectomie
soms weer lange tijd tumorvrij en in 30% van de gevallen gecureerd. Wanneer een bottumor
al is gemetastaseerd op het moment dat de ziekte wordt ontdekt, zal een benadering gekozen
worden die rekening houdt met een slechte afloop. Een chirurgische ingreep van de primaire
tumor gecombineerd met metastasectomie kan worden overwogen. Vaak zal gekozen worden
voor een palliatief traject en kan voor verbetering of behoud van kwaliteit van leven chirurgie
of radiotherapie geïndiceerd zijn.
Reconstructieve therapie
De hierna genoemde behandelingen kunnen bij alle typen bottumoren worden gebruikt.
Bottransplantaat
Het doel van een bottransplantatie is het opvullen, herstellen en verstevigen van een skeletdefect (zie . figuur 14.2 en . figuur 14.3).
14.2 • Bottumoren
283
. Figuur 14.2 a. Osteosarcoom van de distale radius bij een 18-jarige jongen. b. Autologe tibiaspaan van
deze patiënt wordt gebruikt voor reconstructie.
Er worden twee typen bottransplantaat onderscheiden die voor reconstructie in aanmerking komen:
5 Autoloog bottransplantaat; hierbij is het bot afkomstig van de patiënt zelf. Het bot kan
verkregen worden uit het bekken, een tibiaspaan kan gebruikt worden (niet gevasculariseerd) of de fibula (gevasculariseerd).
5 Allogeen bottransplantaat (allograft); hierbij is het bot afkomstig van een donor. Door
de bewerkingsmethode (steriele uitnamen, uitgebreid steriliteitsonderzoek en opslag
(-80ºC)) geeft het bot nauwelijks of geen afstotingsreacties. Het voordeel van donorbot is
dat het eigen bot vaak doorbouwt door het donorbot.
Voor herstel van gedeeltelijke en hele botdefecten maar bij behoud van het gewricht is een
botreconstructie de voorkeursbehandeling. Het ontstaan van pseudoartrose of een infectie kan
echter een nadeel zijn.
14
284
Hoofdstuk 14 • Bot- en wekedelenoncologie
14
. Figuur 14.3
a. en b. Tibiaspaan met schroeffixatie.
Tumorprothese
Voor een reconstructie van een botdefect waarin een compleet gewricht of gedeelte ervan
wordt verwijderd, gebruikt men een tumorprothese. Voordelen van deze ingreep zijn het functiebehoud van het been (cosmetisch) en behoud van beenlengte. Nadelen kunnen complicaties
zijn zoals infectie, loslating, functieverlies door fibrose van het omliggende weefsel en materiaalbreuk (op langere termijn).
14.2 • Bottumoren
. Figuur 14.4
285
Röntgenfoto voor- en zijwaarts na een omkeerplastiek.
Omkeerplastiek volgens Van Nes-Borggreve
De omkeerplastiek wordt uitgevoerd bij tumoren rondom de knie (zie . figuur 14.4 en
. figuur 14.5). Criteria voor deze operatie zijn dat de bloedvaten en zenuwen van het onderbeen vrij zijn van tumor. Als de tumor in het femur is gelokaliseerd, wordt dit botgedeelte in
zijn geheel verwijderd. Reconstructie vindt plaats door transplantatie van het onderbeen aan de
overblijvende femurstomp. Het tumorgebied wordt verwijderd, waarbij de nervus ischiadicus
(grote beenzenuw) intact blijft. Het onderbeen wordt 180° gedraaid zodat de tenen naar achteren wijzen. De tibia wordt met een plaat aan de femurrest gefixeerd. De kuitspieren (gastrocnemius) worden bevestigd aan de pees van de rectus. De popliteale vaten worden gehecht aan
de femorale vaten en de nervus ischiadicus wordt opgerold. Het enkelgewricht functioneert
dan als kniegewricht en in de onderbeenprothese zorgt de voet voor een stevig houvast. Waar
vroeger de knie zat, zit nu de hiel. De voet wordt gebruikt bij het bewegen van de prothese. De
belangrijkste indicatiegroep zijn jonge kinderen met een onvolgroeid skelet en gevallen waarbij
14
286
Hoofdstuk 14 • Bot- en wekedelenoncologie
. Figuur 14.5
14
Omkeerplastiek bij een bottumor.
een hoge bovenbeenamputatie de enige chirurgische oplossing is. Maar ook als reddingsoperatie bij gefaalde reconstructie kan de omkeerplastiek een oplossing bieden.
Voordelen van deze ingreep zijn:
5 De onderbeenprothese kan tijdens de groei steeds worden aangepast.
5 Het omgaan met de prothese verloopt beter doordat er gevoel in de voetzool is, resulterend in een grote mobiliteit.
5 Geen klachten van fantoompijn doordat de nervus ischiadicus intact is gebleven.
5 Er is een nieuw kniegewricht.
Een nadeel is de ongewone aanblik van de omgekeerde voet.
Amputatie
Een amputatie van een ledemaat kan door het bot (amputatie) of door het gewricht (exarticulatie). De keuze van deze ingreep zal afhangen van de tumoruitbreiding. Als een hele arm met
schouderblad wordt weggenomen, spreken we van een forequarter-amputatie. De arm kan
worden vervangen door een kunstarm (alleen cosmetisch, niet functioneel). Bij verwijdering
van het hele been en bekken spreekt men van een hemipelvectomie. In geselecteerde gevallen
kan worden geprobeerd de bekkenring te herstellen met een botplastiek om de zitbalans te
verbeteren (. figuur 14.6). Het ontbrekend been/bekken kan worden vervangen door een pro-
14.2 • Bottumoren
287
. Figuur 14.6 Een 38-jarige vrouw met recidief chondrosarcoom in het bekken waarvoor hemipelvectomie
en herstel van de bekkenring met gevasculariseerd onderbeen.
these (Canadian hip). Door de grote ingreep (tijd, operatiegebied) zijn complicaties in de vorm
van wondproblemen, infecties en nabloeding niet zeldzaam.
14.2.6
Prognose en follow-up
Belangrijke indicatoren voor de prognose zijn: soort tumor, gradering, delay (tijd voorafgaande
aan de diagnose) zowel van de patiënt als de dokter, reactie op de chemotherapie (osteosarcoom, ewingsarcoom), aanwezigheid van metastasen en de adequate resectiegrens. Patiënten
met een maligne bottumor worden langdurig gecontroleerd. Hierbij zal gekeken worden naar
metastasering (thoraxfoto), lokale situatie, recidief, beloop van de reconstructie en de late
effecten van de chemotherapie. Afhankelijk van de diagnose en het behandelprotocol wordt
gekeken in welke frequentie dit dient te geschieden.
Het is zinvol om patiënten na ontslag mogelijkheden aan te reiken voor begeleiding
(7 www.toekomstnakanker.nl/7 www.herstelenbalans.nl). Met de Lastmeter (7 www.lastmeter.
nl) is er een valide meetinstrument gekomen om met de patiënt in gesprek te gaan over eventuele doorverwijzing naar een hulpverlener in het ziekenhuis of de directe omgeving. Na het
einde van de intensieve behandeling gaat de patiënt meestal pas aan de verwerking beginnen.
14
288
Hoofdstuk 14 • Bot- en wekedelenoncologie
De eerste 2-3 jaar na het einde van de behandeling zijn vaak het meest spannend voor de patient. In deze jaren is er de grootste kans op het ontwikkelen van een recidief van de tumor en/
of het krijgen van longmetastasen.
14.2.7
Specifieke zorgproblematiek en mogelijke interventies
Preoperatief
Het is belangrijk dat de patiënt voor de operatie weet welke behandeling gaat plaatsvinden,
maar dit is helaas niet altijd mogelijk. Soms kan tijdens een ingreep pas besloten worden of het
technisch haalbaar is een sparende operatie uit te voeren of dat toch een amputatie moet plaatsvinden. De patiënt wordt dan op verschillende scenario’s voorbereid. Mondelinge informatie
wordt ondersteund met schriftelijk materiaal en audiovisuele middelen. De patiënt kan voor de
operatie in contact gebracht worden met lotgenoten. Deze lotgenoten kunnen soms als buddy
optreden gedurende of na de behandeling.
Voorlichting en verzorging van patiënten met een bottumor vragen een multidisciplinaire
aanpak.
Behalve de orthopeed zijn de volgende disciplines bij deze patiëntencategorie betrokken: (interventie)radioloog, patholoog, oncoloog, radiotherapeut, (thorax)chirurg, neurochirurg, fertiliteitstarts, verpleegkundig specialist, oncologieverpleegkundige, fysiotherapeut, revalidatiearts,
pijnspecialist, ergotherapeut, prothesemaker, (oncologisch) maatschappelijk werk en diëtist.
Bij reconstructie door middel van een prothese en eventueel gebruik van
donorbot
Verminderde mobiliteit
14
Wanneer er door de lokalisatie van de tumor kans is op een fractuur, moet de patiënt preoperatief het aangedane lichaamsdeel zo min mogelijk gebruiken. Preventief wordt soms gips of
een spalk gegeven.
Afhankelijk van de operatieve ingreep wordt snel na de operatie gestart met de revalidatie.
Gedurende de postoperatieve chemotherapie wordt deze revalidatie vooral uitgevoerd vanuit
het ziekenhuis. Bij knieoperaties wordt na enkele dagen gestart met een ‘motorslede’ die meerdere uren per dag het been voorzichtig beweegt.
Indien een donorbotreconstructie is verricht wordt het been gedurende een periode van
6-12 maanden met behulp van een koker of brace beschermd. Zware fysieke arbeid of belastende sporten, zoals skiën, paardrijden, voetballen of andere contactsporten zijn voor patiënten
met een reconstructie beperkt mogelijk. Fietsen, golfen of zwemmen kan wel. Na een tumorprothesereconstructie is een brace/koker meestal niet nodig en enkele weken na de operatie
kan de prothese belast worden.
Verstoord lichaamsbeeld ten gevolge van een amputatie
De informatie die bij deze mutilerende ingreep vooraf wordt gegeven is belangrijk bij de voorbereiding op en verwerking na de operatie. Het is van belang dat de patiënt goed begeleid wordt
bij de eerste confrontatie met de wond en dat hierbij ook partner c.q. ouders worden betrokken.
Het verlies van een lichaamsdeel brengt verdriet met zich mee. Behalve verlies van een
lichaamsfunctie kan het een stuk afhankelijkheid meebrengen. Het kan voor de patiënt een
stimulans zijn met lotgenoten in contact te willen komen. De voorlichting over het leven na
ontslag is belangrijk, omdat de patiënt bepaalde activiteiten mogelijk niet meer kan uitvoeren.
14.2 • Bottumoren
289
De stomp
De eerste 24 uur na de operatie ligt de stomp hoog op een kussen om de afvoer van lymfevocht
te waarborgen. Ernstig oedeem beïnvloedt de genezing van de stomp nadelig. Het aanmeten
van een definitieve prothese kan daardoor langer op zich laten wachten. De stomp heeft meestal
de eerste dagen gips. Hierna kan gestart worden met zwachtelen, om zo veel mogelijk een goede
(conische/kegel) vorm van de stomp te bereiken. Deze vorm is de ideale prothesepasvorm.
Daarnaast heeft zwachtelen een beschermende functie voor de stomp en kunnen meer prikkels
worden verdragen. Dit proces wordt ‘stompharding’ genoemd. In plaats van zwachtelen kan
een siliconen kous (liner) worden gebruikt, die later in de prothese wordt gedragen.
Kans op contractuurvorming
Enkele dagen na de amputatie begint de patiënt met de stomp te oefenen onder leiding van de
fysiotherapeut. Het regelmatig even strekken van de heup of knie (afhankelijk van of er sprake
is van een boven- dan wel onderbeenamputatie) voorkomt contractuurvorming. Twee keer
per dag een halfuur op de buik liggen bij een bovenbeenamputatie is ook een middel tegen
contractuurvorming. De patiënt moet snel gemobiliseerd worden en zelfstandige transfers bed/
stoel/toilet aanleren om weer een zekere basis van zelfredzaamheid terug te krijgen waardoor
het gevoel van controle en eigenwaarde toeneemt.
Verstoord evenwicht
Na een arm- of beenamputatie wordt na bed-(rol)stoel mobilisatie gestart met balanstraining.
Zodra de primaire wondgenezing is voltooid en er geen oedeem meer is in de stomp begint
de orthopedische instrumentmaker met aanpassen van de prothese. Dit kan al na twee tot
drie weken. De fysiotherapeut leert de patiënt hiermee lopen, waarbij de loophulpmiddelen steeds verder worden afgebouwd en de belasting wordt opgevoerd. Veel aandacht wordt
besteed aan de bewegingscoördinatie, zodat zich een zo natuurlijk mogelijk ogend looppatroon ontwikkelt. Na een hemipelvectomie/exarticulatie heup is het evenwicht verstoord
doordat de patiënt 20-25% van zijn lichaamsmassa mist aan één zijde. Bij een hemipelvectomie wordt een deel van het bekken en het hele been weggenomen waardoor de patiënt
vaak problemen met zitten ondervindt. Dit probleem is maar deels op te lossen met kussens.
Mobiliseren met een prothese na hemipelvectomie is zeer inspannend en meestal slechts over
korte afstanden mogelijk. Lopen met twee elleboogkrukken zonder prothese gaat sneller en
gemakkelijker.
Kans op huiddefect van de stomp
Er bestaat kans op huidirritatie van de stomp. Het is goed om de huid voor het zwachtelen even
aan de lucht bloot te stellen. Door transpiratie in combinatie met slechte hygiëne kan de huid
van de stomp verweken. In de prothese wordt een katoenen kousje of siliconen liner ter bescherming van de stomp en voor opvang van transpiratievocht gedragen. Een goede instructie
en stomphygiëne helpen deze problemen te voorkomen.
Fantoompijn en fantoomgevoel
Dit is pijn die geprojecteerd wordt in een geamputeerd lichaamsdeel. Na de amputatie kan de
patiënt fantoompijn hebben. Het is belangrijk om het pijnteam al voor de operatie in te schakelen. Adequate pijnstilling voor de operatie kan de fantoompijn na de operatie verminderen.
Ook locoregionale anesthesie bij de amputatie of infiltratie van de door te snijden zenuw met
een lokaal anestheticum zou de incidentie van fantoompijn verminderen. Wanneer bij een amputatie de extremiteit een ernstige dwangstand vertoont, moet zo mogelijk deze dwangstand,
14
290
Hoofdstuk 14 • Bot- en wekedelenoncologie
voordat de zenuw wordt doorgesneden, gecorrigeerd worden om het hersengebied dat de pijnsensatie registreert zo min mogelijk te prikkelen.
Wanneer de zenuwen gespaard zijn gebleven (omkeerplastiek), heeft de patiënt geen last
van fantoompijn.
De fantoompijn is soms betrekkelijk licht en tijdelijk van aard maar kan ook langdurig en
zeer onaangenaam zijn. De pijn wordt vaak beschreven als krampachtig, branderig, tintelend
en uitstralend naar het geamputeerde lichaamsdeel. Bij een beenamputatie uit zich dit nogal
eens in kuitkramp en bij een armamputatie als een gebalde vuist. De patiënt moet goed begeleid
worden zodat hij begrijpt waar zijn pijn vandaan komt. Hij kan deze pijn dan beter verdragen.
Therapeutisch is deze pijn moeilijk te beïnvloeden. Afleiding, het dragen van een prothese,
fysiotherapie (wisselbaden, massage), spiegeltherapie, medicatie en acupunctuur kunnen pijnvermindering geven. Het is belangrijk fantoompijn te onderscheiden van fantoomgevoel: het
niet-pijnlijke gevoel dat het geamputeerde deel nog aanwezig is. Deze sensaties komen bij
vrijwel elke pas geamputeerde voor en moeten niet uitgelegd worden als pijn.
Verstoorde seksualiteit door verlies lichaamsdeel en/of functie
Het seksueel functioneren kan door veranderingen zoals verminderde innervatie van de penis, blaas, het rectum (bij tumoren in het bekken) en het verlies van een lichaamsdeel, negatief
worden beïnvloed. Door verlies van innervatie van het rectum en de blaas is het mogelijk dat
de patiënt incontinent wordt, maar dit is zeldzaam (sacrumtumoren).
Bij de rotatieplastiek (Van Nes-Borggreve)
Verstoord lichaamsbeeld ten gevolge van de ingreep
Bij een rotatieplastiek is het van belang dat de patiënt voor de ingreep contact heeft met een
lotgenoot. Het is moeilijk om een voorstelling te maken van de ongewone aanblik van de omgekeerde voet. Voor verdere interventies zie 7 par. 14.2.5.
Revalidatie
14
Met behulp van een rotatieplastiek volgens Van Nes-Borggreve kan een functioneel kniegewricht behouden blijven in de vorm van een enkelgewricht. De revalidatie van de omkeerplastiek richt zich in eerste instantie op het oefenen van de bewegingscoördinatie van de ‘nieuwe’
knie. Het bewegingspatroon is hierbij letterlijk omgekeerd; er zal een omschakeling in de centrale aansturing moeten plaatsvinden. De proefprothese waarmee na een paar weken geoefend
mag worden, steunt nog af op de zitbeenknobbel. Zodra de osteotomievlakken vastgegroeid
zijn (na 3-4 maanden), wordt de definitieve prothese aangemeten, die alleen op het onderste
deel van het bovenbeen steunt. De osteotomie is vaak vertraagd omdat de patiënt na de operatie
meestal nog chemotherapie krijgt die een remmende invloed heeft op de bot- en wondgenezing.
Bij de rotatieplastiek blijft de kniefunctie bewaard, wat voor de patiënt belangrijke voordelen
oplevert in zijn dagelijks leven. Denk hierbij aan bijvoorbeeld fietsen, traplopen en zelfs skiën.
14.3
Maligne tumoren van de weke delen
Er zijn verschillende tumoren die uitgaan van de zogeheten weke delen van het lichaam zoals
bindweefsel, spierweefsel, vetweefsel of perifeer zenuwweefsel. Vele zijn goedaardig, zoals lipomen, fibromen, myomen en neurinomen. Een wekedelentumor kan op alle plaatsen in het
lichaam voorkomen.
14.3 • Maligne tumoren van de weke delen
5
5
5
5
5
5
5
291
Lokalisaties zijn:
16% bovenste extremiteit;
29% onderste extremiteit;
23% thorax/buikwand;
13% hoofd/hals;
8% retroperitoneum;
7% bekken;
2% overig.
Diverse typen komen voor, elk met weefsel van verschillende herkomst. Enkele wekedelensarcomen zijn:
5 fibrosarcoom: uitgaande van bindweefsel;
5 liposarcoom: uitgaande van het vetweefsel;
5 rabdomyosarcoom: uitgaande van dwarsgestreept spierweefsel;
5 leiomyosarcoom: uitgaande van glad spierweefsel;
5 neurofibrosarcoom: uitgaande van zenuwweefsel (in de zenuwschede);
5 synoviosarcoom: uitgaande van synoviaal weefsel;
5 kaposisarcoom: uitgaande van het endotheel van de bloedvaten, vaker voorkomend bij
aidspatiënten.
14.3.1
Epidemiologie en etiologie
Wekedelensarcomen zijn relatief zeldzaam. Jaarlijks worden 500-600 volwassen patiënten en
rond de 25 kinderen gediagnosticeerd met een wekedelensarcoom, exclusief gastro-intestinale
stromaceltumor (GIST). Factoren die een rol spelen bij het ontstaan van een wekedelentumor
zijn nog niet echt duidelijk. Soms is een verhoogde incidentie aantoonbaar, bijvoorbeeld bij
patiënten met:
5 familiaire adenomateuze polyposis (FAP), desmoïdtumoren;
5 neurofibromatose (ziekte van Von Recklinghausen) familiair retinoblastoom en li-fraumenisyndroom;
5 chronisch lymfoedeem: lymfangiosarcoom;
5 radiotherapie in de voorgeschiedenis.
14.3.2
Preventie
Voor wekedelentumoren gelden geen specifieke preventieve maatregelen. Bij patiënten met
neurofibromatosen is plaats voor preventieve controles (jaarlijks en langdurig).
14.3.3
Symptomatologie
De klachten bij benigne en maligne tumoren zijn hetzelfde. Ze hebben vooral te maken met de
lokalisatie van de zwelling en de gevolgen daarvan, bijvoorbeeld drukpijn of pijn door ingroei
van de tumor in het omliggende weefsel. Benigne tumoren zijn een lokaal probleem en kunnen
afhankelijk van de agressiviteit van de tumor meer of minder klachten geven. Maligne tumoren
hebben zowel hun lokale problematiek als kans op uitzaaiing (meestal naar de longen).
14
292
Hoofdstuk 14 • Bot- en wekedelenoncologie
. Tabel 14.2 TNM-classificatie tumoren van de weke delen (2010).
TX
T0
primaire tumor niet aantoonbaar
T1
tumor < 5 cm in grootste doorsnede
T1a
oppervlakkig gelegen tumor
T1b
diep gelegen tumor
T2
tumor > 5 cm in grootste doorsnede
T2a
oppervlakkig gelegen tumor
T2b
diep gelegen tumor
Nx
regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
N0
geen regionale lymfekliermetastasen
N1
regionale lymfekliermetastasen
M0
geen metastasen op afstand
M1
metastasen op afstand
14.3.4
14
primaire tumor niet te beoordelen
Diagnostiek en stadiëring
Naast lichamelijk onderzoek wordt afhankelijk van de bevindingen beeldvormend onderzoek
gedaan zoals ook beschreven staat in 7 par. 14.2 over bottumoren (röntgenfoto’s, MRI, CT-scan
en op indicatie PET-CT). Na aanvullend onderzoek om de uitgebreidheid van de tumor en
eventuele metastasering vast te stellen, zal meestal een biopsie plaatsvinden, vaak onder echogeleide. Omdat een sarcoom in de meeste gevallen naar de long metastaseert, wordt veelal een
CT-thorax gemaakt. Ook een CT-abdomen kan geïndiceerd zijn, afhankelijk van tumor en lokalisatie. Naast de vaststelling van het histologische type en gradering wordt de TNM-classificatie gehanteerd, op basis waarvan het stadium van de ziekte wordt vastgelegd (zie . tabel 14.2).
De maligniteitsgraad baseert men vooral op de aanwezigheid van mitosen (celdelingen) en
kernatypie in de cellen. Grofweg geldt: hoe hoger de maligniteitsgraad des te gevoeliger de
tumor is voor chemotherapie en/of radiotherapie.
14.3.5
Behandeling
De behandeling van de diverse sarcomen wordt in dit boek niet afzonderlijk beschreven omdat
de incidentie ervan vrij laag ligt en de diversiteit te groot is.
Chirurgie
De behandeling van wekedelentumoren bestaat in eerste instantie uit chirurgie. Een radicale
operatie is in een betrekkelijk groot aantal van de gevallen mogelijk, mits de tumor zich op een
plaats bevindt die een ruime resectie mogelijk maakt. Een marge van 2 cm gezond weefsel moet
worden meegenomen om het ontstaan van een recidief te voorkomen. Als de tumor in een
gemakkelijk uitneembare spier is gelokaliseerd, zal in voorkomende gevallen het gehele compartiment worden verwijderd. Soms overweegt men om bij sarcomen die uitgaan van de extre-
14.4 • Bronnen
293
miteiten de patiënten een voorbehandeling te geven met geïsoleerde extremiteitperfusie. Deze
perfusie wordt uitgevoerd om de tumor voor de operatie sterk te verkleinen waardoor soms
een mutilerende ingreep kan worden voorkomen. Als een wekedelentumor met een inadequate
grens is verwijderd, moet bij voorkeur een re-excisie van het gehele operatiegebied plaatsvinden
om tot lokale controle van de tumor te kunnen komen. Bij een recidief moet het oude operatiegebied als één geheel met de resectie worden meegenomen, wat de behandeling bemoeilijkt.
Radiotherapie
Wekedelentumoren zijn over het algemeen matig gevoelig voor radiotherapie als enkelvoudige
therapie. Bestraling preoperatief in combinatie met een operatie wordt overwogen indien een operatie alleen tot een mutilerende ingreep zou leiden. Bij hooggradige sarcomen, ongeacht de resectiegrens, en bij resecties met inadequate chirurgie wordt meestal adjuvant radiotherapie gegeven.
Indien de tumor zich in de buikwand bevindt en postoperatieve bestraling noodzakelijk is,
wordt getracht zo min mogelijk bestraling te geven op de dunne darm in verband met de late
stralingsschade.
Chemotherapie
Voor cytostatische behandeling zijn wekedelentumoren slechts matig gevoelig. Doxorubicine,
ifosfamide, trabectidine en in mindere mate dacarbazine hebben een bewezen werkzaamheid
als monotherapie bij het wekedelensarcoom. Verder gebruik van cytostatica wordt voornamelijk in onderzoeksverband gedaan.
14.3.6
Prognose en follow-up
De vijfjaarsoverleving is sterk afhankelijk van de gradering, lokalisatie, tumorgrootte, chirurgische grens en het al dan niet aanwezig zijn van metastasen. De prognose van laaggradige
sarcomen (graad I) mits adequaat behandeld is goed (vijfjaarsoverleving 90%).
Graad II heeft een vijfjaarsoverleving van 70-75% en hooggradige sarcomen (graad III)
gedragen zich als alle andere hooggradige tumoren en de prognose ligt tussen de 45 en 50%
vijfjaarsoverleving.
14.3.7
Specifieke zorgproblematiek en mogelijke interventies
De verpleegproblemen en interventies bij patiënten met een tumor van de weke delen worden
hier niet beschreven omdat de verpleegproblemen en interventies afhankelijk zijn van het type
tumor, de lokalisatie en grootte van de tumor en de behandeling. Sommige tumoren komen in
de betreffende hoofdstukken aan bod.
14.4
Bronnen
Literatuur
Bielack, S., Carrle, D. & Casali, P.G. (2009). Osteosarcoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis,
treatment and follow-up; ESMO Guidelines Working Group. Cooperative Osteosarcoma Study Group,
Department of Pediatric Oncology and Hematology, Olgahospital, Stuttgart, Germany. Annals of Oncology,
20 (Suppl. 4), 137-139.
14
294
Hoofdstuk 14 • Bot- en wekedelenoncologie
Bielack, S., Carrle, D. & Casali, P.G. (2009). Osteosarcoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up; ESMO Guidelines Working Group. Cooperative Osteosarcoma Study Group, Department of Pediatric Oncology and Hematology, Olgahospital, Stuttgart, Germany. Annals of Oncology,2 0
(Suppl. 4), 140-142.
Gelderblom, H., Hogendoorn, P.C., Dijkstra, S.D., Rijswijk, C.S. van, Krol, A.D., Taminiau, A.H., e.a. (2008). The
clinical approach towards chondrosarcoma. The Oncologist, 3, 320-329.
Senchenkov, A., Moran, S.L., Petty, P.M., Knoetgen, J. 3rd, Clay, R.P., Bite, U., e.a. (2007). Predictors of complications and outcomes of external hemipelvectomy wounds: account of 160 consecutive cases. Annals of
Surgical Oncology, 1, 355-363.
Veenstra, K.M., Sprangers, M.A., Eyken, J.W. van der, Taminiau, A.H. (2000). Quality of life in survivors with a Van
Ness-Borggreve rotationplasty after bone tumour resection. Journal of Surgical Oncology, 4, 192-197.
Websites
7 www.eortc.be
7 www.herstelenbalans.nl
7 www.oncoline.nl
7 www.toekomstenkanker.nl
14