Minder zorg, meer kwaliteit

1
2
Minder zorg, meer kwaliteit
naar minder onnodige zorg en ongepaste
praktijkvariatie in de ziekenhuiszorg
Prof. dr. G.P. Westert, IQ healthcare, UMC St Radboud
1
2
” Als de kwantiteit de kwaliteit domineert,
ontstaat ongezonde zorg”
Aanbevelingen veranderagenda
•
Cholecystectomie, VS, 2010.
2
Maak verschillen in kosten,
zorggebruik en kwaliteit zichtbaar in
een nationale zorgatlas en maak
vergelijkingen in internationaal
verband mogelijk (Engeland,
Duitsland)
•
Versnel de totstandkoming van een
nationaal programma meten van
uitkomsten en resultaat van zorg,
waarin alle zorgverzekeraars
participeren
•
Maak betaling voor zorgactiviteiten
afhankelijk van het behaalde
resultaat voor de patiënt
•
Stel zo eenduidig mogelijk vast wat
bewezen effectieve zorg is en doe
dat met internationale partners
•
Introduceer pre-authorisatie voor
zorgactiviteiten waarvoor weinig
indicatie en evidence bestaat
•
Stop met betalen voor en deimplementeer ineffectieve zorg
•
Identificeer risicogroepen met
potentieel hoge zorgkosten en
onderzoek hoe effectief hun
zorggebruik is
•
Creëer proeftuinen waarin focus is
op effectieve zorg en goede
uitkomsten voor de patiënt en zorg
dat de financiering dit ondersteunt
•
Deel de middelen die vrijkomen
door minder onnodige zorg en
een lager totaal volume van zorg,
(shared savings model) tussen
zorgverleners en zorgverzekeraars,
zodat de patiënt dubbel profijt
heeft: meer resultaat voor minder
(hoge) kosten
•
Controleer de capaciteit van de
zorg, want aanbod is de beste
voorspeller van zorggebruik
1
2
Wat we weten
“Gezondheidszorg gaat niet over
productie van zorg, maar om het
produceren van
gezondheidswinst.”
3
•
De zorgkosten blijven stijgen, zonder
dat de “waarde” van de geleverde
zorg aantoonbaar stijgt
•
Ziekenhuizen worden betaald voor
kwantiteit (voor activiteiten en
handelingen) en niet voor de kwaliteit
er van; dus ook voor onnodige zorg
•
Het resultaat van activiteiten en
handelingen wordt niet systematisch
vastgelegd, waardoor de waarde
van zorg voor de patiënt en de
zorgverlener vaak onduidelijk is
•
Het aanbod van zorg is een betere
voorspeller van zorggebruik dan de
vraag naar zorg
•
Het gebruik van ziekenhuiszorg
(diagnostiek, operaties, ligdagen)
verschilt sterk (tussen landen en
binnen landen) tussen regio’s, zonder
dat dit sterk samenhangt met
verschillen in de vraag (ziekte,
demografie) tussen patiëntpopulaties
•
Hoe groter de regionale variatie in
activiteiten (bijv. operaties), hoe
kleiner het wetenschappelijk bewijs
voor de effectiviteit van de
betreffende activiteit. Voorbeeld:
hernia nuclei pulposi lumbaal,
adenoïde- of tonsillectomie
•
Uit de (inter)nationale literatuur (meta
studies/ prospectief cohort
onderzoek) blijkt dat veel activiteiten
en handelingen in ziekenhuizen niet
effectief en dus onnodig zijn
•
Medische diagnostiek en
behandelingen verschillen in
effectiviteit en waarde voor de
patiënt; een lijst van ineffectieve
interventies ontbreekt en zou
gemaakt moeten worden samen met
internationale partners (Engeland,
Duitsland, Verenigde Staten)
•
Ineffectieve behandelingen of
behandelingen met een beperkte
gezondheidswinst worden in grote
aantallen uitgevoerd (en
gedeclareerd). Voorbeeld: in
Nederland werden in 2009 bij kinderen
tot 10 jaar ca. 21.000 neusamandelen
geopereerd
•
Er bestaan effectieve behandelingen
waarvoor de precieze indicatie
onduidelijk is, waardoor een deel van
de patiënten onnodige
behandelingen ondergaat.
Voorbeeld: in ca. 30% van de
gevallen ziet een patiënt na een
galblaasverwijdering vanwege
galstenen geen verbetering in het
klachtenpatroon
•
Van ongeveer de helft van alle
zorggebruik is het effect op de
gezondheid nihil of onbekend
(Verenigde Staten). Gericht
onderzoek hiernaar is gewenst
1
2
•
Voor veel behandelingen bestaan
alternatieven die gelijke uitkomsten
hebben of waar bijwerkingen
afgewogen dienen te worden. In
deze gevallen is het cruciaal dat de
patiënt een volwaardige rol heeft bij
de besluitvorming. Onderzoek laat
zien dat patiënten, indien goed
geïnformeerd kiezen voor niet- of
minder invasieve alternatieven.
Voorbeeld: behandeling van
borstkanker (lumpectomie versus
mastectomie), Benigne
prostaathyperplasie
•
Patiënten delegeren, gewild of
ongewild, de beslissing over
diagnostiek of behandeling vaak aan
de behandelend arts; shared decision
making is nog een noviteit in
Nederland
•
“Het gaat er niet om of
ongepaste praktijkvariatie of
onnodige zorg bestaat, maar hoe
we het traceren en reduceren.”
4
Huisartsen spelen een te beperkte rol
bij het coachen en gericht verwijzen
van patiënten naar de tweede lijn.
Traceren onnodige zorg
•
Ziekenhuiszorg is in te delen in drie
categorieën:
o Effectieve zorg
o Preferentie-sensitieve zorg
o Aanbod-sensitieve zorg
•
Deze drie categorieën verschillen
drastisch bij de zoektocht naar een
referentiepunt voor ‘wat is goede
zorg’, de benchmark
•
Effectieve zorg is zorg waarvoor een
bewijs is gevonden middels
wetenschappelijke evaluatie (RCT,
cohort onderzoek). Alle patiënten die
een juiste indicatie hebben voor
effectieve zorg zouden moeten
worden behandeld. Niet behandelen,
betekent onderbehandeling.
Regionale verschillen wijzen op
onderbehandeling in bepaalde
regio’s. Voorbeeld: aspirine en beta
blockers voorschrijven voor gebruik na
ziekenhuisopname i.v.m. een
hartinfarct. Het ziekenhuis met het
hoogste percentage patiënten op
deze medicatie is de benchmark.
Ander voorbeeld: heupoperatie
binnen 48 uur na een fractuur (zie
figuur)
•
Preferentie-sensitieve is effectieve
zorg, maar gaat over ziekten
waarvoor meerdere medisch
acceptabele behandelopties
bestaan met vergelijkbare uitkomsten
(voorbeeld: borstkanker). Hier zou de
keuze afhankelijk moeten zijn van de
patiënt. Ziekenhuizen waar patiënten
goed geïnformeerd worden en
geholpen worden om de bestaande
alternatieven goed te begrijpen, zijn
de benchmark. Het percentage
patiënten in een ziekenhuis dat
aangeeft dat zij volledig betrokken
zijn bij de besluitvorming over
diagnostiek en therapie is hoog in de
benchmark ziekenhuizen.
“Supply-sensitive care is not
about a specific treatment per se,
it is about the frequency with
which everyday medial care is
used in treating patients with
acute and chronic illness .
(Wennberg)”
5
•
Aanbod-sensitieve zorg vormt de
omvangrijkste categorie. In de VS wordt
de omvang er van geschat op meer
dan 50%. Er bestaat weinig
wetenschappelijk bewijs voor de
effectiviteit van deze zorg. Dat wil
overigens niet zeggen dat deze zorg in
de meeste gevallen niet effectief kan
zijn; het is gewoon (nog) niet onderzocht
en de werkzaamheid wordt impliciet
verondersteld. Soms is ineffectiviteit
bewezen en lukt de-implementatie niet
(zie figuur). Zorggebruik in deze
categorie wordt in belangrijke mate
bepaald door de aanwezigheid en
beschikbaarheid van aanbod en lokaal
gegroeide normen over het gebruik van
dit aanbod (zoals consultatie van en
periodieke controles door (tand)artsen
bij chronische aandoeningen,
diagnostische testen, ziekenhuisligduur,
IC faciliteiten). Zorgregio’s met minder
aanbod(-sensitieve zorg) en dus minder
zorggebruik en lagere kosten, maar
waar meer gezondheid wordt
geproduceerd” vormen de benchmark.
Voorbeeld: De figuur (rechts) laat zien
hoe veel onnodige ziekenhuisligdagen
er in Nederland worden geproduceerd.
•
De genoemde drie vormen van zorg
vragen om een andere aanpak als het
gaat om verbetering van kwaliteit c.q.
reductie van onnodige zorg
Reduceren onnodige zorg, per type zorg
6
•
Verbeter de indicatiestelling. In de categorie effectieve zorg geldt “meer is beter”; betaling per verrichting is hier een
uitstekende prikkel. Toch bestaat de kans dat als de indicatiestelling voor een in principe effectieve behandeling
onduidelijk is of wordt verruimd, dat dan de onnodige zorg toeneemt. Effectieve behandelingen worden ineffectief of
minder effectief bij een onjuiste indicatiestelling (voorbeeld: cholecystitis, cataract). De grote toename van het aantal
cataractoperaties (tussen 2005 en 2009 met 34%) in Nederland doet vermoeden dat de indicatiestelling is verruimd en
de vraag bestaat of het behandelresultaat voor de behandelde patiënten wel optimaal is en of er hierdoor meer
onnodig wordt geopereerd (met bijbehorende risico’s). PROMs kunnen hierop ‘zicht’ bieden. Vergelijking van
behandelcentra op het resultaat voor patiënten wijst naar de benchmark voor ‘wat is goede zorg’?
•
Zorg dat patiënten volledig betrokken zijn bij besluitvorming. Bij preferentie-sensitieve zorg valt er iets te kiezen.
Maar voor wie? Heeft de patiënt bij een groot kostenverschil een vrije keuze? Behandeling X en Y voorspellen een
vergelijkbare uitkomst. Een beslisregel hier zou kunnen zijn om de behandeling met de laagste kosten te vergoeden en
aan te bieden. Een andere beslisregel zou kunnen zijn om de minst invasieve therapie aan te bieden i.v.m. operatie- c.q.
behandelrisico. Overigens blijkt uit onderzoek dat in deze keuzesituaties goed geïnformeerde patiënten geneigd zijn te
kiezen voor minder invasieve behandelingen. Belangrijk is te onderzoeken of er samenhang bestaat tussen de
betrokkenheid van patiënten in de besluitvorming en het volume van preferentie-sensitieve zorg. Langs deze weg
ontstaat zicht op waar de benchmark zich bevindt. Voorbeeld: in een ziekenhuis waar een hoog percentage patiënten
aangeeft onvoldoende betrokken te zijn geweest bij een operatiebeslissing en waar een hoog volume is van de
invasieve behandeloptie wordt onnodige (lees: ongepaste) zorg geboden.
•
Meer zorg alleen als het aantoonbaar beter is. Geografische analyse van verschillen in kosten en gebruik van aanbodsensitieve zorg, na statistische correctie voor vraagfactoren, geeft een eerste aanwijzing voor het bestaan van
overgebruik. Mocht in tweede instantie blijken dat in gebieden waar relatief hoge kosten c.q. veel zorg gebruikt wordt,
het resultaat van de zorg in termen van gezondheidswinst vergelijkbaar is met zorgregio’s met een matiger zorggebruik
dan ontstaat de vraag naar legitimering van het bestaande verschil. Voorbeeld: de kosten in het laatste levensjaar zijn
hoog; onvoldoende bekend is wat intensief zorggebruik naar aard en volume in het laatste levensjaar bijdraagt aan de
kwaliteit van leven van patiënten. Ook is onbekend of er regionale verschillen bestaan in kosten, zorggebruik en
kwaliteit van leven bij 80+; de benchmark is te vinden waar de integrale zorgkosten laag zijn en de kwaliteit van leven
het hoogst.
Hoe betalen voor geleverde zorg?
Een belangrijke driver voor het ontstaan van onnodige zorg (en uiteraard voor het voor het
reduceren van onnodige zorg) is hoe voor activiteiten wordt betaald. De inkomensprikkels
dienen het volgende basisschema te bevatten:
7
•
Effectieve zorg; incentive gericht op maximale toegang voor allen die voldoen aan (strenge en evidence based) inclusie criteria.
Dus, in principe: per verrichting betaling. Voorbeeld: Per verrichting betaling voor jaarlijkse griepcampagne heeft in de
huisartsenzorg tot een hoge influenza vaccinatiegraad geleid. De wachttijden voor electieve chirurgie zijn drastisch afgenomen
in het afgelopen decennium. Excessieve groei kan ontstaan door indicatieverruiming (voorbeeld: cataractoperaties); door
regionale verschillen in volume van zorggebruik en verschillen in resultaat van zorg op samenhang te onderzoeken (PROMs,
CQ-index), kan een regressief tarief bij te hoog volume overgebruik afvlakken
•
Preferentie-sensitieve zorg; incentive voorziet in ‘tijd voor de patiënt’ om behandelopties te bespreken en er onstaat geen
derving van inkomsten als een bepaalde behandeloptie wordt gekozen (voorbeeld: watchfull waiting). Dus, in principe: per
tijdseenheid betaling (minutes with the doctor) in combinatie met ziektespecifieke integrale betaling (DOT) of loondienst, met
bonus voor kwaliteit op basis resultaat en mate waarin patiënt zich betrokken voelde bij de geleverde zorg
•
Aanbod-sensitieve zorg; loondienst, met bonus voor kwaliteit op basis van resultaatmeting, of geanticipeerde volumereductie.
Eerste lijn – en niet de zorgverzekeraar - zou idealiter tweedelijnszorg moeten inkopen, zodat financiële ontschotting plaatsvindt
(Engelse model). Pre-autorisatie/ machtiging door verzekeraar (of huisarts) kan helpen bij de-implementeren van dat wat uit
onderzoek ineffectief blijkt te zijn.
Onnodige zorg: wie doet wat?
8
•
De overheid
ü Investeert in een “Nationale atlas over kosten, gebruik en resultaat van zorg”, waarin zichtbaar wordt in
hoeverre er sprake is van regionale variatie
ü Vraagt het Kwaliteitsinstituut/ NZI i.o. een lijst op te stellen van wat niet bewezen effectief is en wat
onvoldoende op effectiviteit is onderzocht
ü Stimuleert tot en investeert in een nationaal programma ‘Meten resultaat van zorg’
ü Stimuleert zorgverzekeraars te betalen voor kwaliteit (i.p.v. kwantiteit) en te stoppen met betalen voor
onveilige zorg en onnodige (bewezen ineffectieve) zorg
•
De zorgverzekeraar
ü Investeert in een “Nationale atlas over kosten, gebruik en resultaat van zorg”, waarin zichtbaar wordt in
hoeverre er sprake is van regionale variatie
ü Stimuleert tot en investeert in het meten van resultaat van handelen door zorgverleners
ü Betaalt zorgverleners primair voor geleverde kwaliteit, in de wetenschap dat volume en kwantiteit
inadequate indicaties zijn voor kwaliteit
ü Zet huisartsen in als ‘professionele zorginkoper’ en coach voor patiënten met als doel om onnodige verwijsen vervolgkosten in de tweede lijn te voorkomen
ü Vraagt haar verzekerden gegevens aan te leveren over de ervaringen met zorg en het resultaat van zorg,
op basis van gevalideerde vragenlijsten (PREMs/CQ-index, PROMs)
•
De zorgverlener
ü Onderzoekt actief het resultaat van de geleverde zorg
ü Laat zich niet leiden door kwantiteit van zorg, zorgproductie, maar door kwaliteit omdat kwaliteit loont,
voor de patiënt en voor het ziekenhuis
ü Is transparant over behandelopties, uitkomsten en eigen prestaties
ü Kiest voor optie ‘nee’ als gevraagde zorg ineffectief is
•
De patiënt
ü Is bereid gegevens aan te leveren over de ervaringen met en het resultaat van de genoten zorg
ü Ontvangt effectieve zorg en is bereid uit eigen zak te betalen voor onnodige zorg
Proeftuinproject 1: Onnodige chirurgie traceren en reduceren: cholecystectomie*
UMC St Radboud (projectleiding; verschillende afdelingen), St. Elisabeth Ziekenhuis, Medisch Spectrum Twente; CZ
zorgverzekeraar. Fase: gestart.
Er vinden ongeveer 23 000 galblaasoperaties per jaar plaats in Nederland. Uit een recente analyse van de medische
literatuur blijkt dat rond de 30% van de patiënten klachten blijft houden na een technisch geslaagde
galblaasoperatie(Lamberts et al, 2012). Dat betekent dat ongeveer 7000 patiënten per jaar dezelfde klachten heeft als
vòòr de operatie en dus onnodig worden geopereerd. Daar komt nog bij dat ongeveer 15% van de patiënten een
complicatie ontwikkelt als gevolg van de operatie en dus bijkomende klachten krijgt. Deze onnodige operaties en
bijkomende complicaties genereren onnodige kosten. De directe – ziekenhuis gerelateerde – kosten van
galblaasoperaties komen neer op ongeveer 55 miljoen euro per jaar in Nederland.
In de huidige praktijk worden patiënten met galstenen en bovenbuikklachten dus teveel geopereerd. Ons doel is een
patiënten profiel te ontwikkelen dat nauwkeurig kan voorspellen welke patiënten categorieën werkelijk baat hebben bij
een galblaasoperatie. PROM informatie zal systematisch pre- en postoperatief worden gemeten. De combinatie van
PROM informatie en praktijkvariatie data zijn immers de meest krachtige manier om helder te krijgen of de praktijk van
indicatiestelling ook het grootste voordeel oplevert voor de patiënt.
Het doel van dit project is om het aantal onnodige galblaasoperaties te verminderen alsmede de kosten die daarmee
gepaard gaan. De besparingen van alleen al de directe – ziekenhuis gerelateerde – kosten kunnen worden geschat rond
de 17 miljoen euro per jaar. Door samenwerking met zorgverzekeraar wordt gezocht naar een oplossing voor de perverse
prikkel van gederfde inkomsten middels shared savings
Vraagstelling
Hoe kan door een beter zicht op het resultaat van chirurgisch handelen de kosten van de zorg op middellange termijn
dalen en de kwaliteit stijgen?
*Parallel aan bovengenoemde aandoening is met neurochirurgie en algemene heelkunde eenzelfde traject opgezet
voor: capaal tunnel syndroom, hernia nuclei pulposi lumbaal, hernia inguinalis.
9
Proeftuinproject 2: Traceren onnodige zorg voor 80+, na ziekenhuisopname
UMC St Radboud (verschillende afdelingen), Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Fase: ontwikkeling projectplan.
De meeste kosten worden gerealiseerd in het laatste levensjaar. Onvoldoende bekend is wat aard en volume van
zorggebruik in de fase van het levenseinde toevoegen aan de kwaliteit van leven. Er bestaan aanwijzingen dat
mensen baat hebben bij minder curatieve zorg.
Vraagstelling:
• In hoeverre verschillen de ziekenhuiskosten en het zorggebruik van 80+ ers / kwetsbare ouderen tussen
zorgregio’s en zijn er aanwijzingen dat in de regio’s met een hoger kostenpatroon het “resultaat” van zorg
beter/ vergelijkbaar is?
• Hoe is middels proactief disease management (doelbepaling en begrenzing van zorgbehoefte) de balans
tussen kosten en gerealiseerde kwaliteit te verbeteren?
Vraagstellingen worden onderzocht binnen het UMC St Radboud; de eerste vraagstelling betreft een regionale
analyse in de MENZIS regio’s. Vraagstelling 2 wordt ingediend als pre-proposal voor ZonMW doelmatigheid
(04/2012); Olde Rikkert/ Schers/ Westert.
10
Belangrijkste conclusies:
•
•
•
INCENTIVES AANPAKKEN: De huidige financiële incentives in de Nederlandse ziekenhuiszorg stimuleren
kwantiteit en hinderen de kwaliteit c.q. de reductie van onnodige zorg
RESULTAAT METEN: Er zal nu absolute prioriteit gelegd moeten worden bij het systematisch meten van
het resultaat van geleverde zorg en publicatie hiervan in het publieke domein
ZICHTBAAR MAKEN VARIATIE: Als we de verschillen in kosten, zorggebruik en uitkomsten van zorg tussen
regio’s niet beter zichtbaar maken en integraal tonen in een nationale zorgatlas, is het niet mogelijk de
problematiek van onnodige zorg te reduceren
IQ healthcare
P.O. Box 9101, 114, 6500 HB, Nijmegen
[email protected]