Afstudeerscriptie Aandacht voor het domein van zingeving door

Afstudeerscriptie
Aandacht voor het domein van zingeving door huisartsen
bij hun oudere patiënten.
Student: Amanda de Bruyn (3242404)
Docent: dr. Nicolette Hijweege
Theologie en Geestelijke Verzorging 2011-2012
Faculteit Geesteswetenschappen
Universiteit Utrecht
2
Dankwoord
In het begin van mijn afstudeerjaar van de opleiding Theologie en Geestelijke
Verzorging, werd mijn interesse gewekt voor de thematiek van aandacht voor
zingeving door huisartsen. Door het uitvoeren van dit onderzoek: door literatuur te
bestuderen, observaties te doen, interviews te houden en alle resultaten op te tekenen
heb ik nog meer zicht gekregen op de waarde van aandacht voor zingeving. Ik heb
veel geleerd van huisartsen die bewust of onbewust oprechte aandacht hebben voor
de mensen, hun vragen en problemen, die zich melden in de spreekkamer. Ik ben alle
huisartsen zeer dankbaar voor hun hartelijke medewerking aan mijn onderzoek. De
tijd van een huisarts is kostbaar en toch werd deze tijd voor mij en mijn onderzoek
ingeruimd. In het bijzonder dank ik Floris van de Laar voor zijn bemiddelingen. Ik
ben de medewerkers van het COiL dankbaar: Ren Lantman en Kees Scheffers, voor
het meedenken. Als laatste dank ik Nicolette Hijweege, voor haar (misschien nog wel
kostbaardere) tijd voor mij. Dank voor alle feedback en inspiratie.
3
Inhoudsopgave
1.Inleiding
6
1. Aanleiding
6
2. Hoofdvraag en onderzoeksopzet
7
2. Zingeving en ouderen
10
1. Kwetsbare ouderen
10
2. Zin aan het leven geven
10
3. Grenzen en zinvragen
12
4. Maatschappelijke ontwikkelingen
13
5. Ouderen en thema’s van zin
14
3. Het COiL, een maatschappelijke organisatie in Nijmegen
18
1. Het COiL
18
2. Het COiL en de visie op de mens
19
4. De arts-patiëntrelatie
22
1. Een stukje geschiedenis ’50-’90
22
2. De huisarts van vandaag
23
3. De huisarts en het domein van zingeving
25
5. Samenvatting en vooruitblik
27
1. Samenvatting van de literatuurbespreking
27
2. Een vooruitblik op het empirisch onderzoek
28
6. Het empirisch onderzoek
31
1. Inductie en deductie
31
2. Het verloop van het onderzoek
32
3. Profielen van de respondenten
34
4
7. Bespreking van de onderzoeksresultaten
39
1. De arts-patiëntrelatie
39
2. Aandacht voor zingeving
43
3. Zingevingsvragen en kwetsbare ouderen
48
4. Kennis, houding en vaardigheden
49
8. Conclusies van het onderzoek
51
9. Discussie
55
10. Literatuuroverzicht
58
5
1. Inleiding
1.1 Aanleiding
Voor u ligt een masterscriptie voor de opleiding Theologie en Geestelijke
Verzorging met als onderwerp de aandacht voor zingeving door huisartsen. Een op
het oog misschien niet al te voor de hand liggende combinatie. Want, het domein van
de geestelijke verzorging heeft vooralsnog maar weinig van doen met de extramurale
zorg. Echter, het is wel in opkomst en de mogelijkheden en behoeften hiertoe worden
onderzocht (Vreugdenhil en Ottevanger, 2009).
In 2011 verscheen er een uitgebreide studie van het SCP (Sociaal Cultureel
Planbureau) over kwetsbare ouderen. Men spreekt hierin over ouderen zonder grote
mate van multimorbiditeit (met meer dan één fysieke aandoening) en of
functiebeperkingen, zij wonen vaak nog thuis en geven aan meer behoefte te hebben
aan sociaal contact (Campen, 2011:62). In het rapport wordt van hen gesproken als
een groter wordende groep van psychosociaal kwetsbare ouderen. Het is één ding is
om een nieuwe groep kwetsbaren te veronderstellen, het signaleren van deze groep en
de problemen die spelen is een tweede. Het aanspreekpunt van deze ouderen blijkt
vooral in de eerstelijns zorg te liggen en de huisarts maakt hier onderdeel van uit. Het
is de zelfde groep ouderen die in contact komt met maatschappelijke organisaties
zoals bijvoorbeeld het COiL (Centrum Ontmoeting in Levensvragen) in Nijmegen en
de wens uit, graag met iemand te willen praten over vragen rond zingeving. Wat ligt
hier voor verband? Verschillende onderzoeken wijzen uit dat ouderen worstelen met
vragen over zingeving (Begemann en Van Lier, 2006). Deze vragen hebben dan
betrekking op verschillende domeinen: betrokkenheid, omgaan met verlies,
terugkijken op het leven en het ouder worden zelf. Hoe geeft men (opnieuw)
betekenis aan het leven? Dat is een vraag waar een grote groep mensen mee worstelt.
Het COiL is een maatschappelijke organisatie die bemiddelt in extramurale
zingevingsondersteuning. Zij zetten daarvoor speciaal door het COiL toegeruste
vrijwilligers in. Het COiL heeft samen met stichting MAAT, een maatschappelijke
welzijnsorganisatie in Nijmegen, laten onderzoeken in hoeverre de effecten van
zingevingondersteuning aantoonbaar zijn. De studie naar de effecten van
6
zingevingondersteuning bestond uit twee kleinere onderzoeken. Het eerste onderzoek
was gericht op de vraag in hoeverre zingevingondersteuning bijdraagt aan de
kwaliteit van leven van mensen. Voor dit onderzoek zijn zowel huisartsen als speciaal
geselecteerde patiënten geïnterviewd. De effectstudie (PricewaterhouseCoopers
(PwC), 2010) heeft de nodige inzichten verschaft. Zo blijkt dat zowel de psychische
als de lichamelijke kwaliteit van leven van de onderzochten is verbeterd na afloop van
de gesprekken met een vrijwilliger (Leeman, 2011).
In het tweede onderzoek is getracht inzicht te verschaffen in de redenen en
eventuele belemmeringen van huisartsen om al dan niet patiënten door te verwijzen
naar maatschappelijke organisaties zoals het COiL. Hier raken we aan het thema van
aandacht voor vragen en problemen op het gebied van zingeving bij oudere patiënten
door huisartsen. De huisarts zou naar verluidt een belangrijke sleutelrol kunnen
spelen als het gaat over het signaleren van vragen en problemen op het gebied van
zingeving (Vreugdenhil en Ottevanger, 2009: 16) . Met name wordt dit verondersteld
omdat de huisarts integrale zorg biedt en daarbij oog zal hebben voor de
verschillende aspecten van het menselijk welbevinden. Echter, veel huisartsen die
participeerden in het onderzoek van PwC gaven aan dat er vaak makkelijk voorbij
wordt gegaan aan problemen rondom zingeving. Dit gebeurt juist omdat artsen zich
in de regel richten op lichamelijke klachten en bij psychische klachten de patiënt vaak
doorverwezen wordt naar een psycholoog. Vragen en problematiek rondom zingeving
lijken dan vaak als apart domein niet erkend te worden. Een vraag die hierbij gesteld
kan worden is: welke taakopvatting heeft een huisarts? En welke plaats in deze
taakopvatting heeft aandacht voor zingeving?
1.2 Hoofdvraag en onderzoeksopzet
Het resultaten van het effectonderzoek voor COiL en MAAT door PwC (2010)
waren voor mij genoeg aanleiding om het onderzoeksveld nader te verkennen. De
resultaten van mijn eigen onderzoek en de reflectie hierop beschrijf ik in deze
scriptie. Deze scriptie bestaat uit een literatuurbespreking en een empirisch deel. In
mijn onderzoek heeft de volgende vraag centraal gestaan:
7
In hoeverre zien artsen aandacht voor het domein van zingeving als een wezenlijk
onderdeel van het bieden van integrale zorg en op welke wijze geven zij hieraan
uitdrukking in hun handelen richting (kwetsbare) ouderen?
In de bespreking ter beantwoording van deze vraag ben ik op verschillende
deelonderwerpen ingaan. Te beginnen bij de zogenaamde kwetsbare ouderen, over
wie spreken we eigenlijk? Wat is de situatie van deze ouderen en welke
zingevingsvragen hebben deze ouderen? Wat is zingeving en wanneer ontstaan
zingevingsvragen of problemen? Vervolgens ben ik ingestoken bij het COiL, ik
noemde deze organisatie hierboven al even, ik heb me afgevraagd wat hun
werkzaamheden en werkwijze zijn en wat ik kon zeggen over de gehanteerde visie op
de mens. Via de zoekontwerpen voor zingeving van het COiL heb ik de mogelijkheden
voor het nader thematiseren van aandacht voor zingeving beschreven. Vervolgens
stak ik in op de arts-patiëntrelatie en de onderlinge communicatie. Hoe is de artspatiëntrelatie door de jaren heen veranderd en welke invloed heeft dit gehad op de
communicatie en daarmee op de aandacht voor zingeving? Als laatste heb ik
vooruitgeblikt op het onderwerp van aandacht voor zingeving door huisartsen. Deze
bespreking heeft uitgemond in een korte samenvatting van het literatuurdeel en een
serie veronderstellingen als handvat bij het empirisch onderzoek.
In de beschrijving van het empirisch onderzoek heb ik mij gericht op het
beantwoorden van de volgende vragen:
-
Wat is de waarde van de arts-patiëntrelatie?
-
Op welke wijze schenken huisartsen aandacht aan zingeving (in het contact
met -kwetsbare- oudere patiënten)?
-
Wat valt te zeggen over kennis, houding en vaardigheden van de huisartsen op
het gebied van aandacht voor zingeving?
Voor het onderzoek werden twee soorten data verzameld:
-
Observaties tijdens consulten, bij drie huisartsen, gevolgd door een interview
met deze huisartsen naar aanleiding van een vooraf geformuleerde vragenlijst
en vragen voortkomend uit de observaties
-
Twee interviews met huisartsen op basis van een vooraf geformuleerde
vragenlijst
8
Ik heb mij voor het onderzoek toegelegd op het beschrijven van een aantal
best practices. Dit had tot doel het verschaffen van inzichten, bijvoorbeeld aan
maatschappelijke organisaties als het COiL, over de taakopvatting van huisartsen met
betrekking tot de aandacht voor zingeving. De gegevens kunnen nuttig zijn voor
dergelijke organisaties om een inschatting te maken van het eventuele vermogen van
huisartsen tot het signaleren van zingevingvragen en problemen. De
vooronderstelling van de medewerkers van het COiL is namelijk dat bij de huisarts
naast kennis over het bestaan van dergelijke organisaties, ook gevoeligheid en
aandacht voor zingeving vereist zijn, met het oog op het signaleren van
zingevingproblemen en het doorverwijzen naar deze organisaties. Op de gevoeligheid
en aandacht voor zingeving heb ik mij in mijn onderzoek expliciet gericht.
Nu volgt allereerst de bespreking van de door mij bestudeerde literatuur,
daarop volgen de bespreking van de opzet en de resultaten van mijn empirisch
onderzoek. Ik besluit deze scriptie met een conclusie en discussie.
9
2. Zingeving en ouderen
2.1 Kwetsbare ouderen
Over wie spreken we als we het hebben over kwetsbare ouderen? Wat is de
situatie van deze ouderen en welke zingevingvragen hebben zij? Veel ouderen in
Nederland voelen zich lang vitaal en gelukkig. Een andere, kleinere groep, is op
hogere leeftijd afhankelijk geworden van zorgverlening. Tussen deze vitale mensen en
de meer zorg afhankelijke mensen bevinden zich de zogenaamde kwetsbare ouderen
(Campen, 2011). In het rapport van het SCP is te lezen dat het aantal kwetsbare
ouderen in Nederland toeneemt. Hoe groot de groep precies is, hangt af van welke
definitie van kwetsbaarheid men hanteert. Het SCP heeft de volgende werkdefinitie
gehanteerd: “Kwetsbaarheid bij ouderen is een proces van het opstapelen van
lichamelijke, psychisch en/of sociale tekorten in het functioneren, dat de kans
vergroot op negatieve gezondheidsuitkomsten (functie beperkingen, overlijden,
opnamen)” (Campen, 2011: 45). De grootte van deze groep werd in 2010 geschat op
690.000 mensen. Er is een verwachte toename van kwetsbare ouderen door de
vergrijzing. Naar schatting zullen er in 2030 1.160.000 kwetsbare ouderen zijn (: 71).
Het is de vraag of de kwetsbaarheid van deze ouderen gedekt wordt door de
bovenbenoemende drie domeinen: het lichamelijke, het psychische en het sociale
domein. Door verschillende onderzoekers en maatschappelijke organisaties wordt
een vierde domein verondersteld: het domein van zingeving, betekenisgeving, het
geestelijke, levensbeschouwing en spiritualiteit (Vreugdenhil en Ottevanger, 2009).
De laatste jaren blijkt er steeds meer belangstelling te zijn voor dit domein. Ik zet aan
de hand van verschillende bronnen uiteen wat zingeving is en ik bespreek de situatie
van kwetsbare ouderen vanuit dit perspectief.
2.2 Zin aan het leven geven
Het is van belang nader te onderzoeken wat precies wordt verstaan onder de
term: zingeving. Allereerst schuilt het woord zin er in. Het is dezelfde zin als die van
de zin van het leven. Deze vorm van zin verwijst dus naar iets heel wezenlijks, naar
10
iets dat te maken heeft met heelheid en in verbinding staan. Geen zin ervaren of
zinloosheid ervaren staat voor het niet langer in verbinding staan. De verbinding is
verbroken, de heelheid gebroken (Van Dijke, 2008: 12). Dit zullen de mensen beamen
die in enige mate een zingevingscrisis doormaken. Dat er sprake is van desintegratie.
In het woord zingeving is er naast zin sprake van geven. Dit impliceert dat zingeving
een actief proces is. Mogelijk is dat ook zo. De mens is een zinzoekend of zingevend
wezen. Mensen vragen zich meer dan eens af: is mijn bestaan de moeite waard?
Simpelweg kan gesteld wordt dat er spraken is van geslaagde zingeving als deze vraag
positief beantwoord wordt. De zin van het leven ligt hierin bevestigd.
Actief zin geven aan het leven heeft te maken met het voeden van persoonlijke,
sociale en of transcendente waarden. De waarden impliceren een bepaalde richting en
vertegenwoordigen een hoger goed. Voorbeelden van deze representaties zijn:
vriendschap, liefde, religie, kunst, cultuur, natuur, sport, etc. (:15). Een voorwaarde
voor het ontlenen van zin aan het leven is jezelf kunnen verbinden met bepaalde
waarden die het zelf overstijgen. Hierin komt terug dat zingeving een actief proces is.
Mensen gaan op zoek naar de waarden waarmee ze zich duurzaam willen verbinden
en zich met passie voor in willen zetten (:15). In waarden die mensen hebben klinkt
vaak een opdracht door. Zin wordt pas echt ervaren als waarden onderdeel worden
van het levensverhaal van mensen. Als waarden deel gaan uitmaken van de identiteit.
Dit proces wordt vergemakkelijkt als de waarden worden gedeeld met anderen in de
sociale groep. Het delen van waarden, er tezamen met andere mensen naar handelen
en je er voor inzetten, kan impliciet of expliciet bijdragen aan identiteitsconstructie.
Als mensen met elkaar spreken over de betekenissen in hun leven, dan worden deze
vanzelf onderdeel van een gedeeld verhaal (:21). Tegen de achtergrond van een groter
verhaal, gedeeld door de gemeenschap en of reikend tot over de grenzen van de
mensheid, krijgt het eigen verhaal een rijkere betekenis.
Zingeving als actief proces heeft dus te maken met de keuze van het verbinden
aan en het voeden van bepaalde waarden. Zingeving heeft daarnaast te maken met de
oriëntatie op het bestaan en het geven van betekenis aan het leven, gebeurtenissen en
ervaringen. Auteurs schrijven op uiteenlopende wijzen over zingeving en gebruiken
hiervoor uiteenlopende termen. Mooren (2011: 45) spreekt over bestaansoriëntatie in
de zin van: “het zich verhouden tot het leven, gebeurtenissen en ontwikkelingen en
hier vragen bij stellen en betekenissen aan ontlenen”. Zingeving wordt door hem
gezien als een product van deze bestaanoriëntatie. Het werkelijk ervaren van zin is
11
afhankelijk van een bepaalde mate van betrokkenheid. Het gaat er om als mens
betrokken te zijn bij waarden, relaties en gebeurtenissen. De definitie van Van der
Lans (1992: 10) sluit aan bij het idee van bestaansoriëntatie van Mooren. Hij ziet
zingeving als “het complex van cognitieve en evaluatieve processen die bij het
individu plaats vinden bij diens interactie met de omgeving en resulteren in
motivationele betrokkenheid en psychisch welbevinden”. De cognitieve en
evaluatieve processen duiden op het beschouwen van het leven en
levensgebeurtenissen, waaraan al dan niet betekenis toe gekend wordt. De
motivationele betrokkenheid is een resultaat van deze processen en duidt op het
aangaan van verbindingen met waarden.
2.3 Grenzen en zinvragen
Zingeving blijkt, al doet het voorafgaande anders vermoeden, vaak ook een
onbewust proces te zijn. De zin van het leven zit in de vanzelfsprekendheid van
betekenissen die aan het leven worden toegekend. Vragen naar de zin van het leven
komen pas als de vanzelfsprekendheid van de zin doorbroken wordt. In veel gevallen
gaan hier de zogenaamde grenservaringen aan vooraf. De grens verwijst allereerst
naar de grens tussen leven en dood (Van Dijke, 2008: 13). Bij grenservaringen is vaak
sprake van een confrontatie met de dood, of in bredere zin met eindigheid en
vergankelijkheid. De confrontatie met het eindige kan een crisis veroorzaken, waarbij
het proces van zingeving de vanzelfsprekendheid verliest. Als de dagelijkse routine uit
balans is gebracht rijzen er vragen naar de zin van het leven. Overstijgende waarden
worden zichtbaar. Zij zijn in veel gevallen geïncarneerd in concrete en vergankelijke
objecten. In het proces van zingeving gaan mensen een relatie aan met concrete
objecten en of personen, deze belichamen in wezen de waarde. Juist dit maakt het
proces van zingeving kwetsbaar, omdat deze objecten en personen kwetsbaar en
vergankelijk zijn. Zin kunnen geven aan het leven veronderstelt het bezitten van de
capaciteit continu te balanceren tussen de wens om zin(ervaringen) te behouden en
het besef van het mogelijk verliezen van zin (:13).
In het boekje: ‘Zijn in doen en laten’(Grul en Pool, 2006) wordt niet gesproken
van zingeving, maar van een zinvol leven leiden. In de zinvolheid schuilt de waarde
die het voor iemand heeft (:8). Het wordt daarmee duidelijk hoe subjectief zin of
12
zinvolheid is. Het is namelijk heel persoonlijk wat wel of niet betekenisvol is voor
iemand. Geloof en levensbeschouwing zijn volgens Grul en Pool belangrijk voor het
beantwoorden van zingevingsvragen, maar dit betekent niet dat het voorwaarden zijn
voor uiteindelijke zingeving (:10). Want ook hier is sprake van het aangaan van een
waarderelatie. In dit geval met een transcendente macht of kracht die het ultieme of
absolute vertegenwoordigt (Van Dijke, 2008: 29). Dit kan God zijn, het Leven, de
Kosmos, het Onnoembare, de Eeuwige, etc. Wezenlijk aan de relatie met deze
transcendente macht is dat de waarde niet geïncarneerd is in een vergankelijk object.
Dit maakt de relatie misschien minder kwetsbaar. Echter, door de ongrijpbaarheid
van de transcendente macht kan er een gevoel van verlatenheid en eenzaamheid
ontstaan. Dit betekent dat door een zincrisis ook deze relatie, zij het door toedoen van
een andere aard, onder druk kan komen te staan. Een zingevingscrisis hoeft niet altijd
negatief te zijn. Grenservaringen bieden bij uitstek mogelijkheden tot groei. Door het
doorbreken van de grens ontstaat er een nieuwe opening en soms een nieuw
levensperspectief (Van Dijke, 2008: 14). Grenservaringen kunnen er de aanleiding
van zijn dat mensen een nieuwe wending aan hun leven geven. Echter, anderen lukt
het niet of moeilijker om de grenzen over te gaan en opnieuw zin en betekenis aan het
leven toe te kennen.
Zingeving is kort gezegd zowel een onbewust als een actief proces. De
levensbeschouwing van mensen kan ondersteunend zijn in het zoeken naar de
antwoorden op zingevingsvragen, omdat de relatie, onderhouden met een
transcendente macht, in verhouding minder kwetsbaar is. Echter steeds minder
mensen verhouden zich tot een vastomlijnde levensbeschouwelijke traditie en moeten
daarom op zoek naar eigen antwoorden op zingevingsvragen. Hierover spreek ik in de
volgende paragraaf.
2.4 Maatschappelijke ontwikkelingen
Zingeving komt steeds meer in de maatschappelijke spotlights te staan. In
‘Zinervaring in zorg’ geeft Tiersinga (2005) hiervoor verschillende redenen. Als eerste
noemt hij de verschuiving van levensbeschouwelijke stromingen. Naar verhouding
behoren steeds minder mensen in Nederland tot een kerkelijk of ander religieus
gezindte. Secularisatie of ontkerkelijking betekent de terugdringing van Godsdienst
13
naar het privédomein en de afnemende maatschappelijke invloed van religie. Dit
heeft tot gevolg dat juist het domein van zingeving niet langer slechts behoort tot, en
de zingevingsvragen niet langer als vanzelfsprekend beantwoord worden in een
religieuze traditie. Zingevingsvragen komen maatschappelijk meer bloot te liggen.
Het fenomeen zingeving is voor een groot deel losgekomen van religie,
levensbeschouwelijke tradities en instituties.
Een andere reden die Tiersinga noemt is de individualisering. Toegenomen
keuzevrijheid heeft geleid tot steeds kleinere gezinnen, verzelfstandiging van de leden
van huishoudens en zelfgekozen sociale netwerken. De individualisering heeft tot
gevolg dat ook op het gebied van zingeving de keuzevrijheid is toegenomen. Iedereen
kan op zoek naar zijn of haar eigen antwoorden. Anderzijds zijn de vragen en de
antwoorden rond thema’s van zingeving moeilijker met anderen te delen. Juist omdat
zingeving met religie en levensbeschouwing is teruggedrongen tot het privédomein.
Hierdoor zijn mensen dus meer op zichzelf aangewezen geraakt, bij het zoeken naar
antwoorden op zingevingsvragen.
Deze beide tendensen, ontkerkelijking/secularisering en individualisering,
maken dat kwetsbare ouderen niet meer vanzelfsprekend pasklare antwoorden
vinden op hun vragen. Terwijl velen zullen worstelen met vragen naar de zin en het
doel van het leven. Bijvoorbeeld omdat zij te maken kunnen krijgen met lichamelijke
gebreken, verlieservaringen, een kleiner wordend sociaal netwerk, negatieve
beeldvorming rond het ouder worden, lijden en de confrontatie met de dood. Nu ook
van deze groep mensen de vragen steeds minder vaak gerelateerd zijn aan religie en
levensbeschouwing, is de vraag actueel geworden hoe deze ouderen zin aan het leven
kunnen geven en hoe zij hierin ondersteund kunnen worden. In de volgende
paragraaf ga ik specifiek in op deze ouderen en de specifieke zingevingsthema’s, waar
zij vaak mee worstelen.
2.5 Ouderen en thema’s van zin
Begemann en Van Lier (2006) hebben in hun onderzoek verschillende
ouderenwerkers geïnterviewd. Deze ouderenwerkers zijn werkzaam in verschillende
disciplines van de zorg- en welzijnssector. Er is bijvoorbeeld gesproken met
activiteitenbegeleiders, ouderenadviseurs, geestelijk verzorgers en verzorgenden in
14
verpleeg- en verzorgingsinstellingen. De interviews stonden in het teken van
zingevingsvragen bij ouderen. Aan de ouderenwerkers is gevraagd naar de wijze
waarop zij te maken krijgen met zingevingsvragen in hun werk, hoe zij hier mee
omgaan en tegen welke knelpunten zij aanlopen (:2). Uit het onderzoek blijkt dat er
verschillende thema’s te onderscheiden zijn in de zingevingsvragen van ouderen. Dit
zijn:
- Betrokkenheid
- Verlieservaringen een plek geven
- Waardering van het geleefde leven
- Zich verhouden tot het nu
- Grenzen en oorzaken van het lijden
Ik bespreek deze thema’s kort.
Betrokkenheid – is kort gezegd de rol en betekenis die men heeft voor de
wereld en mensen om hem of haar heen. Een vraag die bijvoorbeeld centraal staat is:
hoe geeft men zin aan het leven als het door lichamelijke achteruitgang lastig is
geworden om ‘van nut te zijn’ voor anderen? Eerder schreef ik over de visie van
Mooren (2011) wat betreft bestaansoriëntatie, waarbij betrokkenheid een belangrijke
pijler is. Een mens oriënteert zich op het bestaan door betrokken te zijn in waarden,
relaties en gebeurtenissen.
Verlieservaringen een plek geven – hoe geeft men betekenis aan het leven dat
op zijn einde loopt, een leven dat gepaard gaat met ervaringen van verlies? Verlies in
de zin van het naderende verlies van het leven, het verlies van geliefden en andere
sociale contacten, maar ook het verlies van een vertrouwde leefomgeving,
gezondheid, mobiliteit, onafhankelijkheid, etc., vallen hieronder. Het verlies van
vertrouwdheid gaat in veel gevallen gepaard met onzekerheid en kwetsbaarheid. Hier
komt bij dat de fysieke en geestelijke achteruitgang uitmonden in toenemende
afhankelijkheid. Dit kan het zelfvertrouwen van mensen sterk aantasten (Van Dijke,
2008: 38).
Waardering van het geleefde leven – hier draait het om het proces van
betekenisgeving aan het geleefde leven. Hoe gaat men om met de hoogtepunten en
dieptepunten die er waren? Hoe staat men tegenover de verwachtingen die er ooit
waren? Op hogere leeftijd maken mensen vaak de balans op van hun leven.
15
Zich verhouden tot het nu – ouderen leven in een voor hen relatief
ongrijpbare, snelle tijd. Hoe gaan zie hier mee om? Er is ook veel negatieve
beeldvorming rond het thema ouderdom. Hoe kunnen ouderen zich hiertoe en tot
deze nieuwe tijd verhouden en waar vinden zij ankerpunten en daarmee grip op de
tijd en het leven?
Grenzen en oorzaken van het lijden – thema’s als menswaardigheid van het
bestaan (bijvoorbeeld bij het verblijven in een verpleegtehuis of het leven met steeds
groter wordende beperkingen) en de zin van en de omgang met het lijden vallen
hieronder. (thema’s naar Begemann en Van Lier, 2006: 4 en 5)
De negatieve beeldvorming rond het ouder worden kan versterkend werken op
de verschillende zinthema’s die hierboven genoemd zijn. In onze samenleving is er
sprake van een aparte paradox op het perspectief van ouder worden. Enerzijds wordt
het ouder worden gezien als een prestatie op zich. Veel mensen streven er naar zo oud
mogelijk te worden. Anderzijds is het oud worden en oud zijn voor velen een
schrikbeeld. Vaak wordt ouderdom in verband gebracht met achteruitgang en
afhankelijkheid. Ouderen worden soms als een last gezien door de hoge kosten die
het ouder worden met zich meebrengt. Mensen worden steeds ouder, mede door de
goede gezondheidszorg. Tevens wordt de tijd na het beroepsmatig participerend
leven gemiddeld steeds langer. Er wordt soms gesproken van een grijze golf, die de
samenleving zou bedreigen. De ouderen krijgen dus te maken met negatieve
beeldvorming. Heersende waarden in de samenleving bepalen voor een groot deel
hoe we aankijken tegen ouderen en ouderdom. Daar komt bij dat het in onze cultuur
sterk draait om jeugd en jeugdigheid. De schoonheid van de ouderdom is hieraan
volledig ondergeschikt geraakt (Baars, 2001). Daarentegen wordt ouder worden
steeds vaker gekoppeld aan eindigheid en dood. Het idee leeft dat ouder worden
gelijk staat aan niet lang meer te leven hebben. Het is een actuele vraag geworden hoe
ouderen, ondanks deze negatieve beeldvorming, toch positief betekenis aan het leven
kunnen toekennen.
Als we terug kijken naar de situatie van kwetsbare ouderen, beschreven aan de
hand van de drie domeinen: het lichamelijke, het psychische en het sociale in het
rapport van het SCP (Campen, 2011), dan zien we dat deze domeinen als het ware
raken aan de bovengenoemde thema’s van zingeving (beschreven door Begemann en
Van Lier, 2006). Dit wordt bijvoorbeeld duidelijk als het gaat over betrokkenheid, het
van betekenis zijn voor de wereld en de mensen om iemand heen. Als iemands
16
lichaam gebreken gaat vertonen en het voor hem of haar moeilijker wordt om sociaal
te kunnen participeren, dan ligt de vraag voor de hand hoe opnieuw zin aan het leven
gegeven kan worden.
Zingeving is in deze tijd zeer actueel, mensen gaan op zoek naar eigen
antwoorden op zingevingsvragen. Er bestaan verschillende nieuwe initiatieven die
inspelen op de vragen van deze tijd. In het volgende hoofdstuk ga ik in op het werk
van het COiL. Dit is zo’n nieuw initiatief, waarbij ingespeeld wordt op de (vaak
impliciete) vraag om extramurale geestelijke verzorging. Omdat steeds meer ouderen
willen spreken over de vragen die zij hebben bij de zingeving aan het leven.
17
3. Het COiL, een maatschappelijke organisatie in Nijmegen
3.1 Het COiL
Het COiL is een maatschappelijke organisatie die in 2005 startte met haar
werkzaamheden, eerst onder de naam: Centrum Ouderen en Levensvragen, en nu
onder de naam Centrum Ontmoeting in Levensvragen. De medewerkers van het COiL
beschikken over deskundigheid op het gebied van zingeving en geestelijke verzorging.
Het COiL biedt extramurale zingevingsondersteuning, aan alle mensen die hier
behoefte aan hebben in Nijmegen en omgeving. Het COiL bemiddelt in het contact en
koppelt deze mensen aan opgeleide vrijwilligers. Deze vrijwilligers hebben een
training gevolgd in het detecteren en omgaan met zin- en levensvragen van mensen.
Tevens organiseert het COiL trainingen en gesprekgroepen voor professionals in de
zorg en welzijnssector, om te leren omgaan met zingevingvragen.
De doelstelling van het COiL is weergegeven op de website:
“Het Centrum voor Ontmoeting in Levensvragen (COiL) wil het geestelijk welzijn
bevorderen, zingeving stimuleren en isolement helpen voorkomen.
- Het COiL wil dit doen door mensen met elkaar in contact te brengen en een
netwerk op te zetten van vrijwilligers die mensen thuis bezoeken.
- Door het bieden van scholing wil het COiL professionals in wonen, zorg en welzijn
beter toerusten voor cliëntvragen over zingeving en spiritualiteit.
- Daarnaast wil het COiL nadrukkelijk aandacht vragen voor levensvragen.
- Het COiL is er voor iedereen, ongeacht religie of levensovertuiging.”
In eerste instantie waren de werkzaamheden van het COL dus specifiek gericht
op de ouderen in Nijmegen. In 2011 is de doelstelling verbreed en ook de naam van
het centrum veranderd. Alle inwoners van Nijmegen kunnen nu terecht bij het COiL.
Het COiL werkt nauw samen met een groot aantal instellingen in Nijmegen en
omgeving. Zo ook met Stichting MAAT, een netwerk van 12 organisaties in Nijmegen,
werkzaam op het gebied van wonen, welzijn en zorg. In opdracht van MAAT en het
COiL is in 2010 het onderzoek door PwC uitgevoerd om zicht te krijgen op de effecten
van zingevingondersteuning. Ik schreef over dit onderzoek in de inleiding van deze
scriptie.
18
De belangrijkste werkzaamheden van het COiL zijn gericht op het bemiddelen
van extramurale geestelijke verzorging. Met veel zingevingsvragen zullen ouderen
terecht kunnen bij mensen in hun nabije omgeving, zo veronderstellen veel
ouderenwerkers (Begemann en Van Lier, 2006). Echter, soms is er ook schroom naar
bijvoorbeeld de kinderen toe en willen ouderen hen niet belasten met moeilijk vragen
en of zware thema’s. Dan is er in veel gevallen behoefte aan contact met
buitenstaanders om de thema’s te bespreken, of om gezamenlijk vragen te
expliciteren en op zoek te gaan naar antwoorden op deze vragen.
Andere ouderen hebben geen of weinig duurzaam contact meer met mensen in
hun directe omgeving om dergelijke thema’s te bespreken. Mensen die erg oud
worden, verliezen veel dierbaren die met hen de verschillende fasen van het leven
doorlopen hebben (Begemann, 2011: 20). Verlieservaringen en bijvoorbeeld
verminderde betrokkenheid in het sociale leven zijn net als andere domeinen van
zingeving reeds in de vorige paragraaf ter sprake gekomen. Het zijn bij uitstek
voorspellers voor het ontstaan van zingevingsvragen bij ouderen. Ouderen die in
instellingen zoals een verzorgings- of verpleegtehuis verblijven kunnen met hun
vragen een beroep doen op de geestelijk verzorger, pastoor of dominee. Voor ouderen
die niet in een instelling verblijven is de situatie anders. Als zij verbonden zijn aan
een religieuze gemeenschap kunnen zij daar vaak een beroep doen op een pastoraal
werker, pastor of dominee. Maar zoals ik hiervoor al aanstipte, behoren steeds
minder mensen in Nederland tot een kerkelijke gezindte. Hierop heeft het COiL
willen inspelen door in extramurale geestelijke verzorging te willen bemiddelen. In de
visie van het COiL is er voor geestelijk verzorgers een hermeneutische taak weggelegd
om het verhaal van mensen te beluisteren vanuit een levensbeschouwelijke
bestaanshorizon. Het COiL leidt geen geestelijk verzorgers op maar vrijwilligers, die
een soortgelijke taak verrichten. De vrijwilligers bieden dan steungevende en
begeleidende zorg met het doel om de mensen die in moeilijke omstandigheden
verkeren, in staat te stellen hun zingeving aan het bestaan (her)te ontdekken en te
vormen.
3.2 Het COiL en de visie op de mens en communicatie
De wijze van werken van het COiL is niet gebaseerd op een specifieke theorie
19
over zingeving. Liever wordt gesproken van een zoekontwerpen voor zingeving. In het
eerste zoekontwerp wordt de mens gezien als ondeelbaar, maar benaderbaar vanuit 4
verschillende domeinen (een holistische mensvisie). Het eerste domein is het
lichamelijke domein. Het lichaam van mensen is dan de bron van welzijn of het
wegvallen ervan . Mensen kunnen te maken krijgen met bijvoorbeeld ziekte, pijn en
verzwakking. Professionals zoals artsen en fysiotherapeuten bewegen zich op dit
domein. Het tweede domein is het psychisch domein. De subjectieve belevingswereld
van mensen is dan de bron welzijn of het wegvallen ervan. Op dit gebied van emoties
kunnen mensen bijvoorbeeld bang, boos, blij, bedroefd, angstig, eenzaam en onzeker
zijn. Een psycholoog is de professional op het gebied van psychisch welzijn. Als derde
is er het sociale domein. In dit geval is ook de subjectieve beleving van mensen
bepalend voor het sociale welzijn. Relaties zijn onderdeel van het sociale domein: met
de partner, familie, vrienden, collega’s, buren etc. Een maatschappelijk werker kan
gezien worden als een professional op het sociale terrein.
Ik beschreef hierboven het biopsychosociaal model. Via dit model kijkt men
naar het welzijn van mensen. Echter volgens velen is dit model niet af. Zo ook volgens
Kees Scheffers, directeur van het COiL. Hij hamert op het feit dat er expliciet
aandacht zou moeten zijn voor het geestelijke of spirituele domein. Op deze manier
ontstaat er als het ware een biopsychosocio-spiritueel (BPSS) model. Het geestelijke
domein beslaat de wil tot zingeving als bron van betekenissen, waarden en normen.
Het geestelijke bestaansaspect wordt dan gezien als bron van het geestelijk welzijn.
Het geestelijke heeft hier een bredere betekenis dan geloof of godsdienst, uitgaande
van het gegeven dat ieder mens een zingevend wezen is dat waarden tracht te
realiseren. Aspecten binnen het geestelijke domein zijn onder andere: wanhoop,
uitzichtloosheid, besef van schuld, waaromvragen, perspectief, aanvaarding en
zingeving. De geestelijk verzorger, pastor, dominee of raadman of –vrouw, worden
gezien als de specialisten die zich hebben bewezen binnen het geestelijke domein.
Niet alleen de biopsychosocio-spirituele benadering van de mens, maar ook de
visie op verschillende lagen in communicatie is bepalend voor de werkwijze binnen
het COiL. Bij dit zoekontwerp wordt uitgegaan van het feit dat een gesprek zich
doorgaans beweegt tussen verschillende lagen of niveaus. Zo worden het niveau van
de feiten, emoties en betekenissen (ook wel levensbeschouwing of spiritualiteit
genoemd) van elkaar onderscheiden. In de trainingen aan vrijwilligers van het COiL
wordt uitgebreid aandacht besteed aan dit derde niveau van betekenissen. De
20
veronderstelling is dan ook dat het competent zijn in het aanboren van deze laag van
betekenis in de communicatie, mensen helpt om zicht te krijgen op de dingen die zin
aan het leven geven. In de trainingen van het COiL gaat het er dan om de vrijwilligers
gevoelig te maken voor het kunnen onderscheiden en ter sprake brengen van
elementen uit deze laag van betekenis.
Een maatschappelijke organisatie als het COiL speelt in op de gevolgen van
maatschappelijke ontwikkelingen. Waar mensen nu veelal buiten de kaders van
levensbeschouwelijke tradities om op zoek gaan naar antwoorden op zinvragen,
bieden zij hierin ondersteuning. De vraag van het COiL was hoe de mensen met
zingevingsvragen en problemen daadwerkelijk bij hen terechtkomen. Zij hebben laten
onderzoeken wat de effecten zijn van zingevingsondersteuning en ook hoe het zit met
de verwijzende rol van huisartsen naar maatschappelijke organisaties als het COiL.
Op dit laatste ben ik uiteindelijk ingestoken met het schrijven van deze scriptie. Ik
heb me hiervoor uiteindelijk toegespitst op de gevoeligheid van huisartsen en hun
aandacht voor het domein van zingeving.
21
4. De arts-patiëntrelatie
De huisarts is een aanspreekpunt in de eerste lijn. De huisarts voorziet in
continuïteit van zorg, persoonlijke zorg en integrale zorg (Anbeek, 2012). Waar
vandaag de dag de nadruk van het specialisme van de arts en ook de huisarts, sterk
zal liggen op het medische en technisch vlak, betekent dit niet dat dit voorbij gaat aan
de integrale zorg die de huisarts dient waar te borgen. Volgens Jochemsen en Van
Leeuwen (2005) heeft de huisarts zoals wij deze nu kennen, historische en culturele
wortels in de priester, medicijnman en shaman. De huisarts - aldus deze auteurs bemiddelt lichamelijke en geestelijk zorg en is als vertrouwenspersoon daarom de
uitgelezen persoon om naast het lichamelijke, psychische en sociale domein, het
domein van de betekenissen (van het leven en bijvoorbeeld ook van het ziek zijn) te
onderscheiden en te bespreken. In hoeverre deze veronderstelling opgaat bespreek ik
hier, nadat ik allereerst ben ingegaan op de geschiedenis van de arts-patiëntrelatie.
4.1 Een stukje geschiedenis '50-'90
In deze paragraaf ga ik in op de relatie arts-patiënt en de wijze waarop deze
relatie zich in de jaren ontwikkeld heeft. Ik doe dit aan de hand van het artikel van
Trappenburg (2007): ‘De huisarts vanuit patiëntperspectief’. Trappenburg schetst de
uitkomst van een heel proces van veranderingen en ontwikkelingen in de arts-patiënt
verhoudingen in de voorafgaande halve eeuw. Ik zet nu de belangrijkste lijnen van
dit artikel uiteen.
In de jaren 50 werd het systeem van ziektekosten verzekeringen ingevoerd. Dit
leidde tot grote veranderingen ten opzichte van de tijd daarvoor. Waar voorheen de
kosten voor artsenbezoek voor veel mensen een grote drempel waren, stapte men nu
voor kleine wissewasjes naar de huisarts (: 47). Dit bracht na enige strubbelingen dan
ook een kentering in de houding van huisartsen teweeg. Aansluitend op de nieuwe
houding van patiënten, streefden huisartsen er vanaf die tijd naar om naast het
medisch profiel ook de mens achter de patiënt te leren kennen. In de jaren 70 kwam
daar nog eens een verandering bij. Voorheen was het in de spreekkamer niet altijd
22
vanzelfsprekend dat de arts eerlijk was over de diagnoses die gesteld werden, dit uit
bescherming voor patiënten en de opleidingskloof tussen arts en patiënt. De elite van
huisartsen gaf in de jaren 70 snel toe aan het proces van democratisering. Zij zagen in
dat door transparantie en eerlijkheid de afhankelijkheidsrelatie van patiënt en
huisarts zou afnemen. In deze periode is de bodem gelegd voor het uitgroeien van ‘de
mondige patiënt’.
De huisarts van de jaren 90 heeft veel in zich van wat zich in de voorafgaande
decennia heeft ontwikkeld. Openheid, transparantie en eerlijkheid zijn belangrijke
waarden in de verhouding tussen arts en patiënt. Ook wordt er door veel huisartsen
nog altijd ruimte geboden aan patiënten om te spreken over andere problemen dan
medische. Voorbeelden hiervan zijn: psychische en verslavingsproblemen, problemen
op het werk en in relaties. Veel patiënten bespreken dergelijke problemen het liefst
met hun eigen huisarts. De vertrouwensband wordt door patiënten zeer op waarde
geschat. Aan de kant van de patiënten bestaat vaak de wens voor oprechte aandacht,
support en steun op moeilijke momenten.
4.2 De huisarts van vandaag
De grootse verandering in de relatie tussen de huisarts en de patiënt in
afgelopen 10 jaar is uiteindelijk de positie van de huisartsen zelf. Waar voorheen in de
meeste gevallen de huisarts altijd beschikbaar was (continuïteit van zorg), zijn er nu
grote groepen huisartsen die parttime werken. Velen werken in gezondheidscentra en
hierdoor hebben patiënten soms geen vaste huisarts meer of deze is slechts op een
aantal dagen beschikbaar. Daarnaast wordt er in veel praktijken gebruik gemaakt van
praktijkondersteuners. De continuïteit van zorg door de huisarts wordt hierdoor
mogelijk ondermijnd.
De motivatie van een patiënt om aan te kloppen bij de huisarts is in veel
gevallen terug te voeren op een bepaalde mate van onzekerheid: wat is er met mij? De
behoeften van patiënten zijn tweesoortig: meer cognitief (kennisvermeerdering) of
meer affectief (medemenselijkheid) (Bensing, 1991: 312). Het zwaartepunt in de
spreekkamer ligt momenteel vooral op het medisch-technische, cure in dit geval. De
winst van affectief gedrag van artsen wordt gezien als van tijdelijke aard. Hierdoor
wordt het nog wel eens als ondergeschikt gezien aan het probleemoplossend
23
vermogen van artsen (:315). De bevindingen van Biesma (2009) sluiten hierbij aan.
In zijn ‘schijf van vijf’, een uiteenzetting van de door hem bevonden basisingrediënten
voor goede patiëntenzorg, benoemt hij ervaring en empathie als de belangrijkste
wensen van patiënten t.a.v. hun huisartsen (: 7). Onder ervaring vallen dan de
begrippen expertise en volume (het aantal jaar ervaring, de hoeveelheid uitgevoerde
handelingen etc.). Onder empathie verstaat Biesma het feit dat een arts aardig en
vriendelijk is en zich betrokken opstelt. Dit is terug te zien in de mate waarin artsen
verbale en non-verbale boodschappen van hun patiënten echt lijken te verstaan. Deze
aspecten lijken sterk overeen te komen met de behoefte aan affectie, beschreven door
Bensing (2006).
Biesma gaat in zijn oratie in op de spanningen die er voor artsen in het
werkveld zijn, bijvoorbeeld door de toegenomen tijdsdruk. De tijd die aan patiënten
besteed mag worden is in de loop der tijd steeds minder geworden en sterker
afgebakend. Echter, zorgvuldigheid is zeer gewenst, zeker ook als het gaat om de
behandeling van kwetsbare patiënten (:12). De verwachtingen ten aanzien van artsen
verschillen per patiëntengroep. Zo valt te stellen dat chronische patiënten meer
behoefte hebben aan informatie en zij stellen het op prijs als een arts tijd en oprechte
aandacht heeft. Anders is dit als patiënten voor routine of spoed de huisarts bezoeken
(Trappenburg, 2008: 19). Adequaat handelen wint het dan van de aandacht.
Aandacht schenken is nooit verkeerd, aldus Trappenburg, maar de huisarts moet
door toedoen van de tijdsdruk een afweging maken. Tijd is voor de huisarts een
schaars goed.
In de oratie van Biesma (2009) komt de visie van de beroepsgroep artsen ter
sprake wanneer hij de drie principes als basis van goede zorg onderscheid zoals deze
zijn vastgelegd in het Handfest Medische Professionaliteit uit 2002. Deze zijn
respectievelijk: het welzijn van de patiënt, de autonomie van de patiënt en sociale
rechtvaardigheid (: 10). Deze principes zijn tevens terug te vinden in de Nederlandse
artseneed, aldus Biesma (:10). Een goede en respectvolle bejegening van de mens en
aandacht voor diens welzijn worden hier in grote lijn centraal gesteld.
Het is interessant om naast de relatie tussen arts en patiënt en de onderlinge
verwachtingen ook te kijken naar het profiel van de huisarts zelf. Wat zijn nu heden
ten dagen de motieven van studenten om huisarts te worden? Door Dwarswaard et al.
(2007) is hiernaar onderzoek verricht. In het artikel zijn idealen van huidige
geneeskunde studenten afgezet tegen de idealen van hedendaagse huisartsen. De
24
vraag die centraal staat in het artikel is hoe persoonlijke idealen verbonden worden
met professionele idealen. In 2003 is een enquête gehouden onder eerstejaars
geneeskunde studenten en daaruit bleek dat 64% van hen arts wilde worden eerder
om mensen te helpen (patiënten en hun omgeving bijstaan in het ziekteproces) dan
slechts om mensen te willen genezen (: 2). Idealen spelen een belangrijke rol voor de
keuze van de studie geneeskunde, zo'n 2/3 van de studenten antwoordde bevestigend
op deze stelling.
4.3 De huisarts en het domein van zingeving
In de vorige paragraaf van deze scriptie sprak ik over de relatie tussen arts en
patiënt en de wijze waarop deze mogelijk veranderd is in de tijd, door toedoen van
verschillende ontwikkelingen. De vraag is of deze ontwikkelingen ook veranderingen
in de taakopvatting van artsen teweeg hebben gebracht. Enerzijds lijkt in deze tijd de
nadruk sterk op het stukje cure te liggen, op medisch-technisch handelen. Anderzijds
wordt steeds nadrukkelijker gepleit voor integrale zorg, met aandacht voor de
verschillende domeinen van de mens. Een huisarts onderscheidt zich van alle andere
artsen omdat deze voorziet in integrale zorg en hiervoor contact aangaat met en in
relatie staat tot de patiënten. Het is de vraag wat dit betekent voor de mate van
aandacht voor het domein van zingeving, door huisartsen. Hoe zit het met de
gevoeligheid van artsen voor het domein van zingeving en hoe wordt hieraan uiting
gegeven in het werk?
Naar de mening van Van de Laar (in de beschrijving van Streek: 2011) wemelt
het in de huisartsenpraktijk van de zingevingsvragen. Hij vraagt zich af in hoeverre
huisartsen gevoelig zijn voor de vaak impliciete vragen van patiënten die betrekking
hebben op zingeving. Tevens veronderstelt hij een grijs gebied tussen de gevoeligheid
van de arts voor vragen en problemen rond zingeving en het overgaan tot actie om
problemen aan te pakken. Deze actie kan dan zijn: luisteren, in gesprek gaan of
eventueel het doorverwijzen van de patiënt (Streek, 2011). Het belang van aandacht
voor zingeving en eventuele ondersteuning bij vragen en problemen rond zingeving
zal onderkent worden door veel huisartsen, is de mening van Van de Laar (Streek,
2011).
Echter het blijft de vraag of de zingevingsvragen echt gehoord worden. Het
25
belang van aandacht voor zingeving kan dan wel ingezien worden, dit betekent nog
niet dat er naast alle andere gebieden van aandacht ook expliciet naar vragen en
problemen rond zingeving omgekeken wordt. Juist omdat artsen misschien niet
genoeg kennis hebben over of interesse hebben voor zingeving, weten zij niet altijd
even goed hoe zij vragen en problemen met betrekking tot zingeving van andere
hulpvragen kunnen onderscheiden. De tijd in een consult is maar kort en het vraagt
veel van een huisarts om zingevingsvragen in de hulpvraag te veronderstellen. Deze
onderliggende hulpvragen worden dan vaak gemedicaliseerd (Anbeek, 2012: 2). Over
het kunnen onderscheidden van het domein van zingeving spreekt ook Middelaar
(2005). Hij spreekt bij levensvragen, vragen en problemen rondom zingeving het
liefst van zielenpijn. Hij beschrijft dat zielenpijn wezenlijk anders is dan psychische
pijn (:13). Door de soms grote aandacht voor de lichamelijk en de psyche van de mens
is naar zijn idee het discours afgedraaid van het geestelijke. Het discours wordt in
veel gevallen wel onderkend, maar slechts zelden gethematiseerd (:14). Handvatten
zijn nodig om dit discours toch nader te kunnen thematiseren. Zodat er ook in de
consulten van huisartsen naast het lichamelijk, het psychische en het sociale,
aandacht kan zijn voor het geestelijke domein (het domein van zingeving).
26
5. Samenvatting en vooruitblik
5.1 Samenvatting van de literatuurbespreking
Bij de bespreking van mijn literatuurstudie, ben ik begonnen met een
beschrijving van de situatie van een nieuwe groep kwetsbare ouderen. Deze ouderen
wonen nog altijd thuis maar worden kwetsbaar door het opstapelen van lichamelijke,
psychisch en/of sociale tekorten in het functioneren. Na bestudering van
verschillende literatuurbronnen met betrekking tot het ouder worden, zingeving en
maatschappelijke veranderingen, valt nu te stellen dat naast deze drie domeinen ook
het domein van zingeving (als vierde domein) steeds vaker onderscheiden wordt in de
bespreking van de situatie van deze ouderen.
Zingeving is een breed concept. Het heeft alles te maken met het voeden en
nastreven van persoonlijke en gedeelde waarden. Het proces van zingeving is op
zichzelf kwetsbaar omdat waarderelaties onderhouden worden met vergankelijke
concepten. In confrontatie met eindigheid rijzen daarom mogelijk zinvragen bij
mensen. Bij grenservaringen vragen mensen zich af wat de zin nog is van hun
bestaan. Bij ouderen zijn een aantal thema’s van zin daarom zeer actueel.
Zingevingsvragen en problemen ontstaan bij hen vooral op het gebied van:
betrokkenheid, verlieservaringen, waardering van het geleefde leven, het zich
verhouding tot het nu en grenzen en oorzaken van het lijden. Vele actuele
maatschappelijke ontwikkelingen hebben tevens invloed op de wijze waarop mensen
zin aan het leven geven. Ontkerkelijking en individualisering dragen er vandaag de
dag toe bij dat ook kwetsbare ouderen niet langer als vanzelfsprekend pasklare
antwoorden vinden op hun vragen, en dat terwijl velen van hen misschien worstelen
met vragen naar de zin en het doel van het leven, juist door de kwetsbaarheid op
lichamelijk, psychisch en sociaal vlak. Nu de antwoorden op zingevingsvragen ook
voor deze groep mensen steeds minder vaak gevonden worden in religie en
levensbeschouwing, is het de vraag hoe deze ouderen zin aan het leven kunnen geven
en hoe zij hierin ondersteund kunnen worden.
Een organisatie als het COiL steekt in op de behoefte van mensen om te
spreken over de zingeving aan hun leven. De organisatie bemiddelt in extramurale
27
geestelijke verzorging. Het COiL heeft laten uitzoeken wat de effecten zijn van
zingevingsondersteuning en ook wat huisartsen motiveert om patiënten naar hen
door te verwijzen. Op dit laatste aspect heb ik ingezet voor wat betreft mijn eigen
onderzoek. Hiervoor heb ik de positie van de huisarts in de voorafgaande decennia en
de positie van de huisarts van vandaag, bestudeerd. Er zijn redenen om aan te nemen
dat de aard van de relatie arts-patiënt door de jaren is veranderd. In de medische
wereld is de nadruk sterk komen te liggen op het medisch-technische. Echter op het
gebied van de integrale zorg wordt de aandacht juist nadrukkelijk ook gelegd op de
andere dimensies in de zorg voor de mens. Het lijkt er op dat een huisarts juist door
de beperkte tijd die hij of zij heeft vo0r de patiënten, een goede inschatting moet
kunnen maken van de behoeften van de patiënt. De vooronderstelling is dat de
verschillende patiëntengroepen een verschillend beroep doen op hun huisarts. Ligt
deze behoefte meer op het terrein van het adequaat handelen, het cognitieve
(informatie verstrekking) of het affectieve (empathie en oprechte aandacht)? Om een
juiste inschatting te kunnen maken van de behoefte van de patiënt, zal een goede en
respectvolle bejegening van de mens van belang zijn. De huisarts onderscheidt zich
van andere artsen door het feit dat deze over de mogelijkheid beschikt met de
patiënten in een langdurige relatie te staan. Het blijft de vraag of bij het maken van
een behoefte-inschatting van een patiënt, aandacht is voor het domein van zingeving.
Er kan gesteld worden dat veel huisartsen het belang van aandacht voor zingeving wel
inzien. Echter het blijft de vraag of de (vaak impliciete) vragen en problemen met
betrekking tot zingeving gehoord en als zodanig onderkend worden. Het domein van
zingeving blijkt lastig te onderscheiden van bijvoorbeeld het domein van de psyche.
5.2 Een vooruitblik op het empirisch onderzoek
Om in het empirisch deel van dit onderzoek zicht te krijgen op de mate van
aandacht voor het domein van zingeving en de articulaties hiervan in het werk van de
huisarts, heb ik de zoekontwerpen van het COiL ingezet om zingeving als het ware op
te laten lichten. Aan de hand van deze zoekontwerpen en andere verworven kennis
heb ik een analysekader geconstrueerd. Ik licht deze zoekontwerpen hieronder
nogmaals kort toe.
Het COiL heeft twee zoekontwerpen uitgewerkt voor het signaleren van vragen
28
en problemen rond zingeving. Het eerste ontwerp is samen te vatten als het BPSS
model, de mens wordt hierin gezien als een ondeelbare eenheid, maar benaderbaar
vanuit vier verschillende domeinen (gebaseerd op een holistisch mensbeeld). De
vraag in het kader van mijn onderzoek is dan in hoeverre er aandacht besteed wordt
aan deze laatste S, die van de spiritualiteit (of het domein van zingeving of het
geestelijke).
Het andere zoekontwerp heeft betrekking op de communicatie tussen in dit
geval de arts en de patiënt. In een gesprek of consult zijn verschillende niveaus in
communicatie te onderscheiden. Het is mogelijk lagen van feiten, emoties en
betekenissen (ook wel levensbeschouwing of spiritualiteit genoemd) te ontdekken. De
vraag die ik hierbij stel is of de huisartsen weet hebben van deze gelaagdheid in de
communicatie en of zij competent zijn (of zichzelf competent achten) in het aanboren
van deze laag van betekenissen. De vooronderstelling die voor mij spreekt uit de
combinatie van deze zoekontwerpen is dat als een arts vier domeinen in de
ondeelbaarheid van een mens veronderstelt en hij of zij in de communicatie de
betekenislaag weet aan te boren, deze arts aandacht kan of zal hebben voor zingeving.
Of deze bewering opgaat heb ik onderzocht. Voor mijn empirisch onderzoek heb ik
deze veronderstelling als volgt uitgewerkt.
Schema 1. Serie veronderstellingen
Wanneer een arts vier domeinen in de ondeelbaarheid van een mens veronderstelt,
hieraan uitdrukking geeft in het werk (betekenis van integrale zorg, een adequate
behoefte inschatting kunnen maken) en hij of zij in de communicatie met patiënten
de betekenislaag weet aan te boren (gelaagdheid in de communicatie), dan kan of zal
deze arts aandacht hebben voor zingeving. Hiervoor zal in enige mate kennis over het
domein zingeving aanwezig moeten zijn (wat is zingeving, kennis over de thema’s
van zin bij de -oudere- patiënt). Ook lijken vaardigheden(in relatie staan,
communicatievaardigheden) vereist te zijn wil een arts ook daadwerkelijk competent
zijn in het aanboren van de laag van betekenissen. Als laatste zal de mate van
aandacht voor zingeving misschien vallen of staan met de houding(eigen verhouding
met zingeving, taakopvatting) van de huisarts ten aanzien van zingeving; de waarde
die de arts aan – aandacht voor – zingeving hecht.
Uitgaande van deze vanuit de theorie geconstrueerde serie veronderstellingen
29
werd de analyse van het verzamelde materiaal gestuurd door de volgende vragen:
- welke betekenis hecht de huisarts aan integrale zorg en maakt daarin in meer of
mindere mate onderscheid tussen het lichamelijke, geestelijke, sociale en spirituele
domein van de mens?
- op welke wijze maakt hij/zij een (adequate) behoefte inschatting en
beweegt/betreedt de huisarts - zich - in het contact met de patiënt op verschillende
lagen in de communicatie: feiten, emoties en betekenissen?
- welke communicatieve vaardigheden zet de huisarts in?
- welke houding heeft de huisarts ten aanzien van zingeving, in het licht van zijn of
haar taakopvatting?
- wat verstaat de huisarts onder zingeving?
- heeft de huisarts kennis over thema’s van zin bij de - oudere - patiënt?
De veronderstellingen en bovengenoemde vragen heb ik ingezet als kader voor de
analyse van mijn onderzoeksdata.
30
6. Het empirisch onderzoek
In het empirisch deel van mijn onderzoek heb ik de taakopvatting van
huisartsen bestudeerd en de wijze waarop aandacht voor zingeving in het handelen
van huisartsen gearticuleerd wordt. De huisarts bemiddelt integrale zorg en is als
vertrouwenspersoon daarom misschien de uitgelezen persoon om naast het
lichamelijke, psychische en sociale domein, het domein van zingeving en
betekenissen (van het -geleefde- leven en bijvoorbeeld ook van het ziek zijn) te
onderscheiden. Om te onderzoeken of er in de contact tussen huisarts en patiënt
aandacht is voor het domein van zingeving heb ik bij drie huisartsen tijdens hun
consulten geobserveerd en vervolgens heb ik hen geïnterviewd. Op deze wijze heb ik
in de interviews mijn bevindingen aan de desbetreffende respondenten terug kunnen
geven. Allereerst om mijn eigen bevindingen te toetsen, maar ook om nog meer zicht
te krijgen op de onderliggende taakopvatting van de huisarts. Ook heb ik bij een
tweetal huisartsen interviews afgenomen, zonder vooraf te observeren. Dit was in het
kort de opzet van mijn empirisch onderzoek. Ik bespreek nu eerst de keuzes die ik
gemaakt heb wat betreft de methode van onderzoek . Vervolgens beschrijf ik het
verloop van mijn onderzoek.
6.1 Inductie en deductie
Het eerste idee voor de opzet van mijn onderzoek was als volgt:
literatuurstudie -> constructie van een theoretisch kader (een bespreking van de
literatuurstudie) -> empirisch onderzoek doen en de resultaten analyseren door
gebruik te maken van het theoretisch kader. Deze manier van onderzoek doen is
onder te brengen onder de noemer van deductieve dataverzameling en data-analyse
(Boeije, 2005). Een groot voordeel van deze methode van onderzoek is dat het goed
mogelijk wordt om empirische bevindingen te ordenen, doordat het theoretisch kader
fungeert als vertrek en eindpunt (Lanen, 2010). Echter een groot nadeel van deze
onderzoeksmethode is het feit dat de onderzoeker zich blind kan staren op de
veronderstelde categorieën, voortkomend uit het theoretisch kader. Dit fenomeen
heet theoretisch conservatisme (Maso, I. en Smaling, A. (2004) zoals geciteerd in
Lanen, 2010: 41).
31
Een alternatief op deductieve methodiek is inductieve methodiek. Waar
deductie het hoe en waarom beslaat (hierop is een antwoord te formuleren door de
terugkoppeling van de praktijk naar de theorie), beslaat inductie het wat. Bij inductie
is de onderzoeker zo veel als mogelijk onbevooroordeeld. Empirisch onderzoek is
erop gericht zicht te krijgen op het daadwerkelijke gedrag van de respondenten,
omdat in het gedrag de uiteindelijke articulatie van achterliggende opvattingen
zichtbaar wordt (Geertz, 2000). Door beschrijvende observaties komt zicht op het
wat: wat doen de respondenten daadwerkelijk? Omdat bij alleen inductieve
dataverzameling en analyse, de validiteit en de herhaalbaarheid van het onderzoek in
het geding kunnen zijn, heb ik er voor gekozen de twee methodieken met elkaar te
combineren. Deze wijze van onderzoek doen wordt ook wel de benadering van de
gefundeerde theorie genoemd (Boeije, 2005).Ik heb er naar gestreefd in mijn
onderzoek een onbevooroordeelde houding van mij als onderzoeker te combineren
met de aanwezigheid van een theoretisch kader. Hiertoe wisselden empirische
dataverzameling en analyse elkaar af. Bij het analyseren van mijn data stelde ik
vragen als: welke nieuwe thema’s zijn zichtbaar geworden en hoe kan ik deze
inpassen in het analysekader? Welke thema’s werden minder relevant, waar lag de
nadruk? Met de nieuw vergaarde kennis paste ik mijn analysekader als het ware
steeds aan. Zo waakte ik voor de valkuil dat de categorieën die ik in mijn data
onderscheidde slechts voortkwamen uit de bestudering van de literatuur. Door
inductie in te passen, ging ik theoretisch constructivisme tegen.
6.2 Het verloop van het onderzoek
Na het bestuderen van het onderzoek van PwC (2010), met een meer
kwantitatieve insteek, wilde ik me richten op het onderzoeken van de persoonlijke
opvattingen die schuilgaan achter de cijfers van het wel of niet doorverwijzen van
huisartsen van patiënten naar organisaties als het COiL. Na het doen van een
literatuurstudie heb ik me toegelegd op het beschrijven van zogenaamde best
practices. Via contacten van het COiL en een huisarts die optrad als tussenpersoon,
heb ik verschillende huisartsen kunnen benaderden, die naar eigen zeggen in een
bepaalde mate aandacht hebben voor zingeving in hun werk. Door het doen van
observaties en het houden van interviews heb ik hierdoor meer zicht gekregen op de
32
persoonlijke opvattingen over wat betreft de aandacht voor zingeving als onderdeel
van de taakopvatting, en de daarop gerichte handelingsarticulaties.
Voor mijn empirisch onderzoek heb ik bij een drietal huisartsen geobserveerd.
De observaties vonden plaats in de praktijken waar de desbetreffende huisartsen
spreekuur hielden. Ik heb bij elk van hen een dagdeel meegekeken bij de consulten. Ik
mocht plaatsnemen in de spreekkamer aan de zijde van de huisarts. Bij het ophalen
van de patiënt uit de wachtkamer werd altijd om toestemming gevraagd voor het
meekijken van een studente. In alle gevallen werd deze toestemming verleend.
Gedurende het consult observeerde ik en maakte ik hier en daar aantekeningen. Deze
aantekeningen richtten zich ondermeer op de hulpvraag van de patiënt, de
communicatiestrategieën van de huisarts en zijn of haar handelen. Tussen de
verschillende consulten door was er soms ruimte voor terugkoppeling van mijn
bevindingen, tevens kon ik vragen stellen met betrekking tot de
handelingsarticulaties van de huisartsen. Na de observaties heb ik in de vorm van een
interview de artsen bevraagd op hunachterliggende opvattingen/ motieven voor het
handelen, hierbij verwees ik ook naar de geobserveerde handelingen. Tevens maakte
ik gebruik van de vragenlijst die ik van te voren had opgesteld. Naast deze vorm van
onderzoek, heb ik ook interviews gehouden met huisartsen, bij wie het niet mogelijk
was om te observeren. Twee huisartsen werkten op deze manier mee aan het
onderzoek. Ook hier maakte ik gebruik van de volgende interviewvragen.
Schema 2. Interviewvragen
Wat is voor u de betekenis van integrale zorg?
Wat is volgens u nodig om goede integrale zorg te verlenen?
Wat is de waarde van de arts-patiënt relatie en is deze relatie door de jaren heen
veranderd?
Wat weet u van zingeving?
Hoe ziet u thema’s rond zingeving bij (oudere) patiënten terug in uw werk?
Hoe springt u om met thema’s die zich aandienen op het gebied van zingeving?
Beschikt u naar eigen inzicht over genoeg kennis en vaardigheden om thema’s rond
zingeving te signaleren en ter sprake te brengen?
Wat is uw eigen houding ten aanzien van zingeving?
33
Na de periode van dataverzameling in de verschillende huisartsenpraktijken heb ik
alle gegevens gestructureerd en geanalyseerd, op basis van de benadering voor
gefundeerde theorie, waarover ik eerder schreef. Vervolgens heb ik aan fragmenten in
mijn beschrijvingen codes en subcodes toegekend. Ook heb ik memo’s geplakt op de
verschillende fragmenten om aan te geven waarom ik bepaalde keuzes voor codes heb
gemaakt. Dit was behulpzaam voor de uiteindelijke analyse. Het analysekader
(bestaande uit een eerder weergegeven reeks veronderstellingen en vragen) heb ik
gebruikt om de codes en subcodes weer terug te brengen tot een aantal kernthema’s.
Aan de hand van hiervan heb ik uiteindelijk de bespreking van mijn resultaten
gestructureerd.
Schema 3. Kernthema’s op basis van codes en subcodes
De arts-patiëntrelatie
Continuïteit van zorg
Aansluiten bij de hulpvraag
Aandacht voor zingeving
Integrale zorg en aandacht voor verschillende domeinen
Impliciete en expliciete aandacht voor zingeving
Zingevingsvragen en kwetsbare ouderen
Kennis, houding en vaardigheden
Mijn onderzoeksresultaten bespreek ik in hoofdstuk 7. Ik geef nu eerst een
beschrijving van de profielen van de huisartsen die hebben meegewerkt aan dit
onderzoek.
6.3 De profielen van de respondenten
Van elk van mijn respondenten geef ik nu een beknopte beschrijving. O staat
voor observatie en I voor interview. Zij die aangeduid zijn met O heb ik geobserveerd
en aan de hand van mijn observaties heb ik hen geïnterviewd. Bij diegenen die
aangeduid zijn met I, heb ik alleen een interview afgenomen. De hierna volgende
profielen zijn dus gebaseerd op de informatie uit de observaties en/of de interviews.
Alle respondenten hebben toestemming gegeven voor publicatie van deze scriptie.
34
O1. Deze man is werkzaam in een aan de universiteit verbonden
huisartsenpraktijk in een gezondheidscentrum. Alle huisartsen die daar werkzaam
zijn, hebben ook een aanstelling op de universiteit bij eerstelijns geneeskunde. O1
werkt al enkele jaren 3 dagen per week op deze praktijk. De patiëntenpopulatie is
relatief jong, al verschijnen er mensen van alle leeftijden op het spreekuur. De wijk
waarin de praktijk gesitueerd is, is een nieuwbouwwijk nabij een grotere stad. Ik heb
de consulten bij O1 geobserveerd op een doordeweekse ochtend. O1 ontving deze
morgen negen patiënten van alle leeftijden.O1 hecht grote waarde aan het verlenen
van integrale zorg met aandacht en oog voor het wel en wee van de mens die zich
meldt in de spreekkamer. Hij streeft ernaar het domein van zingeving als apart
domein te benaderen en ziet in dat dit vooral tot uitdrukking kan komen in een goed
onderhouden relatie met de patiënt. Een goed onderhouden arts-patiëntrelatie wordt
door O1 als het ware ingezet als instrument om de patiënten beter te begrijpen en op
een dergelijke wijze uit het verhaal van patiënten op te maken wat er nu werkelijk aan
de hand is. De arts-patiëntrelatie komt tot stand door interesse te tonen in de patiënt,
het wel en wee en de sociale omgeving. In het contact met patiënten wordt
nadrukkelijk geïnformeerd naar de stand van zaken op andere vlakken dan het
medische. Ook wordt de laag van betekenis in de communicatie aangeboord, door te
informeren bijvoorbeeld naar hoe het nu voor iemand is dat… O1 ziet niet heel veel
oudere patiënten, hij gaat er ook van uit dat zingevingsvragen en
zingevingsproblemen van alle leeftijden zijn. Vaak zijn zingevingsvragen naar zijn
idee gericht op thema’s rond de betekenis van relaties, waardigheid en autonomie in
ziekte en afhankelijkheid. O1 heeft grote interesse voor zingeving, zowel persoonlijk
als vakinhoudelijk.
O2. Deze vrouw is werkzaam in dezelfde praktijk als O1. Zij werkt hier sinds
kort voor 2 dagen in de week. Zij komt uit een situatie van een eigen praktijk, nu doet
zij nog veel vervangende werkzaamheden. Onder haar patiëntenpopulatie vallen ook
de bewoners van het nabijgelegen verzorgingstehuis. Hierdoor ziet zij relatief veel
oudere patiënten. Ik heb de consulten bij O2 geobserveerd op een doordeweekse
middag, ze ontving vier patiënten, van alle leeftijden. Ook observeerde ik een visite
aan een ouder echtpaar. O2 ziet aandacht voor zingeving als geïntegreerd in het werk
van de huisarts en daarmee ook in het verlenen van integrale zorg. Integrale zorg
verlenen behelst het blootleggen van de hulpvraag. Hierdoor is het van wezenlijk
belang in relatie met de patiënten te staan. Echter naar de mening van O2 is het erg
35
afhankelijk van de persoon of deze er behoefte aan heeft zich ook op andere vlakken
bloot te geven aan de huisarts. Veel patiënten komen toch met een medische klacht.
Omdat O2 nog veel vervangingswerk doet, is het aangaan en onderhouden van een
patiëntrelatie soms lastig of zelfs onmogelijk. Dit is jammer volgens haar, het maakt
het vak van huisarts namelijk juist zo uniek. O2 onderhoudt veel contact met de
ouderen in het verzorgingstehuis naast de praktijk. De verpleging laat de arts vaak
komen voor een wissewasje en dit is wel eens vervelend, echter hierdoor wordt het
contact tussen haar en de patiënten wel onderhouden. Zij is daarmee makkelijk op de
hoogte van veranderingen in de lichamelijke, maar ook geestelijke en sociale situatie
van haar patiënten. Naar het idee van O2 ligt er in haar werk een taak weggelegd om
de patiënten een gevoel te geven dat ze in goede handen zijn en ook om onrust en
angst weg te nemen. Het domein van zingeving wordt door O2 niet zo duidelijk
expliciet onderscheiden. Ze streeft het welzijn van haar patiënten na op alle vlakken
en is ook benieuwd naar hoe het werkelijk met de mensen is. Ze neemt de tijd om de
patiënten op verhaal te laten komen, ze luistert oprecht geïnteresseerd. Hiermee is
het aan de patiënt om ook die eventuele andere hulpvragen in te brengen in het
consult.
O3. Deze man werkt in een zogenaamde dorpspraktijk in een relatief kleine
gemeente. Hij werkt hier al vele jaren. O3 is ook woonachtig in het dorp en hierdoor
heeft hij naar eigen zeggen in vrij brede zin contact met de mensen die hij ook als
patiënt kent. O3 werkt drie dagen per week in de praktijk, een zogenaamde
huisartsenpraktijk oudere stijl. Daarnaast is hij ook werkzaam op de universiteit. Ik
observeerde op een doordeweekse middag, O3 zag zeven patiënten , van alle
leeftijden waaronder een aantal ouderen. Tevens observeerde ik een visite aan een
terminaal zieke man. In eerste instantie geeft O3 aan maar weinig te maken te
hebben met zingeving in zijn werk. “Natuurlijk wordt in de begeleiding van
terminaal zieken geraakt aan zingevingthema’s”, zo stelde O3. “Het gaat er dan om
de thema’s die zich aandienen ook de ruimte te geven en niet slechts te focussen op
het medische”. De mens mag ook bij de huisarts soms even op verhaal komen. Het is
aan de huisarts deze ruimte te scheppen. O3 zegt dat zingeving niet zo expliciet een
thema is in het werk van de huisarts. Echter het contact met patiënten wordt door O3
op zichzelf gezien als zinnig. En het heeft tot doel om zicht te krijgen op dat wat
werkelijk speelt. Vooral de kwetsbare ouderen zullen zich melden op de praktijk met
pijntjes of andere klachten, maar doordat de huisarts de patiënt goed kent, valt het op
36
wanneer een patroon doorbroken wordt. De huisarts kan als het ware inschatten of
het pijntje of de klacht de werkelijke hulpvraag is, of dat er iets anders speelt. Naar de
mening van O3 dient een huisarts in te zetten op vertrouwen en het aangaan van een
vertrouwensband. Dit is wezenlijk voor het bieden van goede medische zorg en zorg
van andere aard.
I1. Deze man is een huisarts en werkzaam in dezelfde praktijk als O1 en O2. Ik
heb bij I1 een interview via e-mail afgenomen. Ik heb verder geen informatie
gekregen wat betreft de patiëntenpopulatie en het aantal werkdagen van deze
huisarts. Goede integrale zorg komt in de mening van I1 pas tot stand met kennis van
de patiënt als persoon en zijn of haar leefomgeving. Tevens is het van wezenlijk
belang uit te gaan van de zelfstandigheid van de patiënten. Besluiten worden dan ook
genomen in overleg. En een goed overleg is weer mogelijk op een basis van een goede
relatie en onderlinge communicatie. Op een basis van vertrouwen kan de artspatiëntrelatie floreren. Dit draagt bij aan het helder krijgen van de hulpvraag van de
patiënt. I1 ziet zingeving als een apart thema dat zich kan aandienen in het contact
met patiënten. Het zijn naar zijn mening vooral oudere en ernstig zieke patiënten, die
worstelen met zingevingsvragen en problemen. I1 is voor het signaleren van
zingevingvragen en problemen vooral alert bij klachten over eenzaamheid, (veel) vage
lichamelijke en depressiegerelateerde klachten. I1 ziet voor zichzelf als huisarts een
taak weggelegd om bij het vermoeden van zingevingsproblemen, dit ook werkelijk
aan te kaarten, om vervolgens samen met de patiënt op zoek te gaan naar mogelijke
oplossingen voor de problemen.
I2. Deze man is werkzaam geweest als huisarts in twee verschillende
praktijken, waaronder 30 jaar op dezelfde praktijk als O1, O2 en I1. Nu is hij daar
gestopt, maar hij werkt nog wel een aantal dagen op de universiteit. Ik heb bij I2
persoonlijk een interview afgenomen. I2 ging uitvoerig in op de volgende thema’s: het
verlenen van integrale zorg en de wijze waarop het verlenen van continuïteit van zorg
in de jaren veranderd is. Continuïteit van zorg ziet I2 als wezenlijk onderdeel van het
werk van de huisarts, juist omdat dit naar zijn idee het fundament is van de artspatiëntrelatie. I2 heeft in de laatste jaren van zijn werk als huisarts altijd actief
gezocht naar nieuwe wegen om continuïteit van zorg te waarborgen. In zijn
overtuiging is het van groot belang dat collega’s die met elkaar een praktijk delen,
eenzelfde visie hebben op dit gebied. Op een dergelijke wijze kan continuïteit van zorg
nagestreefd worden, bijvoorbeeld door patiënten altijd bij dezelfde huisarts in te
37
plannen. Tevens kunnen collega- huisartsen veel hebben aan elkaar om het domein
van zingeving meer expliciet te benaderen. Een huisarts is geen zingevingspecialist,
maar hij of zij kan wel gevoelig worden voor thema’s rond zingeving die zich
aandienen, als hier maar kennis over en interesse voor is. Naar de mening van I2 ligt
er een belangrijke taak voor huisartsen die zich reeds bewust zijn van de waarde van
aandacht voor zingeving in het werk. Zij dienen andere huisartsen de waarde hiervan
ook in te laten zien. Dit is van groot belang, juist omdat de gevoeligheid van artsen
gevoed wordt door het onderlinge gesprek over de thema’s die zich aandienen in het
contact met patiënten. I2 heeft veel interesse voor zingeving. Deze interesse is bij
hem gegroeid sinds hij er met collega’s over in gesprek is gegaan. En hij is zich ook
meer gaan herkennen in de thema’s die hem ter oren kwamen.
38
7. Bespreking van de onderzoeksresultaten
De onderzoeksresultaten bespreek ik aan de hand de volgende kernthema’s.
Schema 3. Kernthema’s op basis van codes en subcodes
De arts-patiëntrelatie
Continuïteit van zorg
Aansluiten bij de hulpvraag
Aandacht voor zingeving
Integrale zorg en aandacht voor verschillende domeinen
Impliciete en expliciete aandacht voor zingeving
Zingevingsvragen en kwetsbare ouderen
Kennis, houding en vaardigheden
7.1 De arts-patiëntrelatie
Vanuit de observaties die ik gedaan heb en de interviews die ik afgenomen heb,
blijkt in de analyse van mijn data steeds één thema centraal op te lichten: de relatie
tussen arts en patiënt. Door de respondenten uit het onderzoek wordt dit als een zeer
wezenlijk element ervaren in het praktiseren van het vak van huisarts. Ook raakt de
relatie zeer aan de thematiek van aandacht voor zingeving, er wordt zelfs gesteld dat
dit de voorwaarde is voor aandacht voor het domein van zingeving en het horen van
zingevingvragen. Om deze relatie op te bouwen en te onderhouden worden
verschillende tactieken zichtbaar en benoemd. Ik bespreek ze in deze paragraaf.
Continuïteit van zorg
De huisarts biedt persoonlijke zorg en continuïteit van zorg waarbij de relatie
tussen arts-patiënt centraal staat. Op mijn vraag op welke vlakken het werk van de
huisartsen in de loop der jaren misschien is veranderd, antwoordden de huisartsen:
de wijze van het leveren van continuïteit van zorg. Er is de laatste jaren sprake van
neiging tot discontinuïteit, aldus I2. Dit is bijvoorbeeld te wijten aan het ontstaan van
39
gezondheidscentra, meer interdisciplinaire samenwerking en parttime werkende
huisartsen. Huisartsen zijn niet meer continu verantwoordelijk voor alle patiënten op
alle vlakken en zijn ook niet meer altijd bereikbaar voor hun patiënten. Dit vraagt nog
altijd van huisartsen en patiënten om op zoek te gaan naar nieuwe wegen om deze
continuïteit in het contact vorm te geven, juist omdat dit volgens velen van zo’n groot
belang is voor het welzijn van de patiënten. Er is nu nadrukkelijker dan ooit te voren
aandacht nodig om de continuïteit vorm te geven. Naar de mening van I2 dienen
zowel de huisartsen als de patiënten zelf de waarde van deze continuïteit in te zien.
Een huisarts kan samen met collega’s en assistenten het beleid (in)voeren dat de
patiënten toch zo veel mogelijk bij dezelfde huisarts worden ingepland. “Goede
registratie, een eenduidige visie en eenduidig beleid op dit gebied kunnen de
continuïteit in deze nieuwe tijd waarborgen”, zo is de mening van I2.
De huisartsen uit dit onderzoek zetten, ondanks het feit (of misschien wel door
het feit) dat zij parttime werken, in op het nastreven van continuïteit van zorg. Een
tactiek die hiervoor ingezet wordt is het nalezen van de dossiers van patiënten. De
huisartsen die ik geobserveerd heb, lezen steeds voor een nieuw consult het dossier
door van de desbetreffende patiënt. Soms lichten hier bepaalde thema’s uit op en met
deze informatie in het achterhoofd gaat de arts van start met het consult. Expliciet
wordt soms de hulpvraag van het voorafgaande consult aangehaald. O1 tast in de
consulten altijd af hoe het staat met voorafgaande hulpvragen. Dit blijkt bij te dragen
aan de opbouw van de relatie omdat de consulten niet op zichzelf staan, maar zich in
grote lijn verhouden tot elkaar. Deze borging van continuïteit in het contact kan de
patiënt het gevoel geven dat er echt naar hem of haar omgezien wordt, juist omdat de
interesse verder reikt dat de klacht of de hulpvraag van dat moment. Zo wordt in
verschillende consulten door de desbetreffende huisartsen geïnformeerd naar hoe het
nu staat: op het nieuwe werk, met de sport, met de dagelijkse wandeling en de
belevenissen daarbij, de partner en kinderen en hoe de bruiloft was, hoe het contact
met andere familieleden nu is etc. Ook worden eerdere situaties of bevindingen
aangehaald: iemand lijkt er nu veel meer ontspannen bij te zitten, het haar van een
dame zit beter, iemand ziet er meer verzorgd uit, een ander maakt in de ogen van de
huisarts juist een meer onzekere en onstabiele indruk. Naar dit alles wordt expliciet
geïnformeerd of het wordt expliciet benoemd. Dit blijkt het opbouwen en of
onderhouden van de relatie arts-patiënt te dienen.
40
Aansluiten bij de hulpvraag
Doordat de huisartsen informeren naar de omgeving van de patiënt of soms
expliciet vraagt: “hoe is het (verder)?”, toont deze interesse in de mens die zich meldt
in de spreekkamer. De huisarts is geïnteresseerd in wie deze mens is en de wijze
waarop hij of zij zich verder verhoudt tot de omgeving. Dit breekt voor deze mens een
ruimte open om ook andere zaken dan medische kwesties aan de arts voor te leggen.
Het dient een groot doel. De huisarts tracht namelijk altijd de hulpvraag van de
patiënt helder te krijgen. “De arts-patiëntrelatie is een belangrijk instrument om de
patiënt te begrijpen en beter en sneller te kunnen analyseren waarom deze patiënt
nu met dit probleem of deze vraag komt”, aldus O1. Sommige hulpvragen zijn erg
impliciet. Het helpt dan als de huisarts de mensen een beetje heeft leren kennen en
zicht heeft op de geschiedenissen. In een van mijn observaties kwam de waarde van
het kennen van de ander en zijn context duidelijk naar voren. Juist omdat de
hulpvraag onduidelijk of impliciet was.
Een terminaal zieke man wordt thuis verzorgd door zijn omgeving en O3
gaat elke dag, na zijn spreekuur, bij hem langs om even te vragen hoe het gaat en of
hij nog iets kan betekenen. Op een gegeven moment zegt de man dat hij een moeilijk
vraag moet stellen. Hij vraagt zich af of zijn kinderen die over een maand een week
op vakantie zouden gaan, wel weg kunnen gaan. O3 vindt dit lastig te zeggen, maar
als hij de situatie moet inschatten denkt hij dat het wel kan. Echter de man blijft
wikken en wegen. O3 weet van de hechte band die de man heeft met zijn kinderen,
hij kent deze kinderen ook en hij geeft de man de ruimte om voor zichzelf na te
denken of het antwoord op zijn vraag afdoende is. Al snel blijkt dat de man steeds
tegen zijn kinderen gezegd heeft dat ze zeker moeten gaan, maar hij wil ze nu toch
graag om zich heen houden. O3 geeft aan de man aan dat deze dit best kan
communiceren met zijn kinderen. Door het persoonlijke contact met de man en de
kennis van zijn omgeving heeft O3 ruimte kunnen bieden aan de andere vraag die
bij de man speelde.
Op mijn vragen aan de artsen wat de betekenis is van de arts-patiënt relatie in
hun werk volgt steeds een antwoord in de zin van dat deze relatie zeer cruciaal is voor
het verlenen van goede zorg. Zo vertelt O1 over het belang van de arts-patiënt relatie:
“Juist het feit dat het een relatie genoemd wordt, maakt dat er geenszins
sprake is van vrijblijvendheid. De arts heeft een grote verantwoordelijkheid om
nauwkeurig en weloverwogen te handelen, de patiënt onvoorwaardelijk te
41
respecteren en accepteren en de arts dient zijn best te doen om de relatie te
onderhouden. Dat wil dus niet zeggen dat de arts onvoorwaardelijk doet wat de
patiënt verlangt (zoals in een klant relatie), integendeel, besluitvorming komt zoveel
mogelijk in samenspraak tot stand en de arts geeft daarin zijn persoonlijke en
professionele grenzen aan. Omgekeerd mag van de patiënt dus ook inzet om de
relatie te 'onderhouden' verwacht worden en een actieve inzet in de besluitvorming.”
Een gelijkwaardige relatie tussen arts en patiënt wordt door de huisartsen
nagestreefd. “Dit streven maakt het beroep ook zo uniek”, is de mening van O3. Waar
hij in het begin van zijn carrière als huisarts dacht dat hij de beslissingen diende te
nemen, is hij daar nu veel terughoudender in geworden. Doordat hij zijn patiënten
heeft leren kennen en nu meer handelt op basis van de relaties met zijn patiënten, is
zijn werk wezenlijk veranderd. Welzijn voor mensen nastreven, in de breedste zin van
het woord, is daarmee meer centraal komen te staan dan het genezen van patiënten.
Allereerst wordt dus de hulpvraag sneller en beter duidelijk op basis van het
onderhouden van de relatie, doordat meer zicht is op specifieke zaken die aan het
licht komen wanneer een patroon doorbroken is. Ook is het feit van onzekerheid
wegnemen bij mensen iets wezenlijks. O3 geeft hiervan het voorbeeld dat hij geleerd
heeft om medisch-technisch ingrijpen zo lang mogelijk uit te stellen. Echter veel
mensen komen met hun onzekerheden bij de huisarts en soms is het niet genoeg om
te zeggen dat er hoogst waarschijnlijk niks aan de hand is. Als de huisarts de mensen
werkelijk serieus neemt, zal deze soms toch medisch-technisch handelen inzetten om
alle onzekerheid weg te nemen. Zo kiest O3 er na overleg met zijn patiënt soms toch
voor om even een foto te laten maken, al denkt hij zelf dat het niet nodig is.
Dit feit kan ook de andere kant op werken. I2 geeft aan dat een goede
onderhouden arts-patiënt relatie het onderlinge vertrouwen sterkt. Dit kan er dan
ook voor zorgen dat de patiënt meer vertrouwen heeft in de besluiten en bevindingen
van de huisarts, waardoor nader onderzoek juist niet nodig is om de patiënt gerust te
stellen. In zijn opinie hebben de besluiten van huisartsen meer geneeskracht als deze
worden genomen op basis van een goede onderlinge verstandhouding. Juist omdat er
dan sprake zal zijn van vertrouwen in de huisarts en diens expertise.
De artsen uit het onderzoek, zoals bijvoorbeeld ook O3, geven wel aan dat de
nadruk in de consulten en dus het contact met patiënten ligt op de hulpvraag.
Wanneer de huisarts en de patiënt met elkaar in relatie staan zal dit inde ogen van de
huisartsen, bijdragen aan het helder krijgen van de hulpvraag. Het maakt het de
42
huisarts makkelijker om in te schatten waar de patiënten als het ware een beroep op
doen: verwachten zij kennis (geruststelling), genezing en of ligt juist de nadruk op
wat extra aandacht en een luisterend oor, iemand die even meedenkt? Wat betreft dit
laatste: de aandacht van de huisarts voor de patiënt en het onderhouden van de
relatie kunnen op zichzelf zingevingsondersteund zijn voor de patiënt. Als een goede
arts-patiëntrelatie onderhouden wordt en de patiënt het gevoel krijgt dat er werkelijk
aandacht is voor zijn of haar verhaal, kan dit sterkend zijn in het proces van
zingeving. In de volgende paragraaf ga ik verder in op deze aandacht voor zingeving.
7.2 Aandacht voor zingeving
Integrale zorg en aandacht voor verschillende domeinen
Ik bespreek in deze paragraaf de visies van de verschillende artsen als het gaat
om het schenken van aandacht aan zingeving in het contact met patiënten. De term
integrale zorg werd steeds genoemd, wanneer de huisartsen spraken over hun
taakopvatting voor het vak van huisarts. Een huisarts voorziet in integrale zorg.
Volgens I2 is er soms wat verwarring over deze term omdat de aandacht de laatste
tijd erg gericht lijkt op interdisciplinaire samenwerking in zorg en hier de term
integrale zorg ook aan gekoppeld wordt. “Van oudsher staat integrale zorg voor zorg
om en omzien naar de integratie van de verschillende domeinen van aandacht voor
de mens. Voor de huisarts ligt een taak weggelegd de verschillende domeinen in de
hulpvraag van de patiënt te ontrafelen. Simpelweg, omdat de patiënt niet denkt in
domeinen. Hij of zij heeft een klacht, wil weten wat er aan de hand is en wil van de
klacht af. De huisarts dient de vraag van de patiënt te verhelderen en dient dan in te
schatten wat hij of zij kan betekenen voor de patiënt.”, aldus I2.
De huisartsen geven aan dat hulpvragen in eerste instantie meestal gericht zijn
op het medische, lichamelijke domein. De patiënten die hun huisarts opzoeken
komen in veel gevallen met een expliciete pijn of klacht. Ook wordt regelmatig een
beroep gedaan op de huisarts met een psychische klacht. Burn-outs en
spanningsklachten zijn veel gehoord. Deze klachten zijn ook vaak expliciet. De
huisartsen geven aan dat zingevingvragen of problemen zelden expliciet aan de orde
worden gesteld door patiënten. Vooral kwetsbare ouderen, die misschien worstelen
met zingevingvragen, zullen naar het idee van de huisartsen, vooral een beroep op
43
hen doen voor medische klachten. Dit werd duidelijk uit mijn observatie bij O3.
Een oudere dame was op consult bij O3 en gaf aan veel pijn in haar arm te
hebben. Zij is een tijd terug getroffen door een hersenbloeding, zo vertelde O3 mij
later. Ze doet hard haar best het hoofd boven water te houden, maar soms heeft ze
het heel moeilijk, ook met haar dementerende partner. Ze heeft moeite haar situatie
te accepteren. De dame zit dan even verlegen om een praatje. O3 biedt haar in het
consult de mogelijkheid even op verhaal te komen. De huisarts kent haar situatie en
hij schat in dat het goed is als deze mevrouw af en toe haar verhaal even kan doen.
Kennis van de situatie waarin patiënten staan lijkt in dit voorbeeld die extra
voelspriet te zijn die nodig is om onderliggende behoeften bloot te leggen.
In hoeverre de huisarts de taak om het domein van zingeving en betekenissen
op te lichten weggelegd ziet voor zichzelf, blijkt afhankelijk te zijn van de
taakopvatting van de huisarts. O3 benadrukte in het interviews het wezenlijke
verschil in het werk tussen het zien van patiënten op de centrale huisartsenpost en
het draaien van het eigen spreekuur. In de centrale huisartsenpost komt geen artspatiëntrelatie tot stand. Hulpvragen zijn over het algemeen puur medisch. Dit maakt
ook dat het voor hem geen echt huisartsen werk is. De huisarts is anders deskundig
omdat hij of zij contact onderhoud met patiënten, met hen in relatie staat en oog wil
hebben voor het hele welzijn van de mensen die hij of zij ziet. Huisartsen die het als
hun taak zien aandacht te hebben voor alle domeinen van zorg voor mensen, zal zich
dus naar verluidt eerder begeven op het gebied van aandacht voor zingeving, dan
artsen die zich in de hoofdzaak zullen richten op medische hulpvragen.
“Of het domein van zingeving door de afzonderlijke huisartsen gezien wordt
als een apart of exclusief domein van aandacht naast het lichamelijke, psychische en
sociale, dat zal per huisarts verschillen”, zo veronderstelt O1. De ene huisarts ziet
zingeving als een onderdeel van het psychische domein, terwijl de andere huisarts
zingeving wel beschouwt als een apart domein. Afhankelijk van dit onderscheid
scharen huisartsen vragen en problemen van patiënten in meer of mindere mate
onder de noemer zingeving. Het feit blijft wel dat de ene huisarts meer expliciet
gefocust is op zingeving dan de ander. Deze focus komt volgens bijvoorbeeld O1 en I2
mogelijk voort uit kennis over zingeving en interesse voor zingeving en aanverwante
thema’s. “Kennis over en interesse voor zingeving zullen de huisartsen gevoeliger
maken voor onderliggende vragen en problemen van patiënten op het gebied van
zingeving”, zo stelde I2.
44
Impliciete en expliciete aandacht voor zingeving
De huisartsen geven allen aan geen experts te zijn op het gebied van zingeving,
zij achten zich meestal niet competent genoeg om met patiënten in expliciet gesprek
te gaan over zingeving. O1 stelt bijvoorbeeld: “Zo ben ik nooit echt getraind in
gesprekstechnieken om zingevings- en spirituele kwesties aan te boren. Deels mis ik
ook het vocabulaire daarvoor”. Daarnaast wordt bijvoorbeeld door O3 gesteld: “een
huisarts is geen behandelaar, maar een vertrouwenspersoon en aanspreekpunt in
de eerste lijn”. Expliciete zingeving is volgens de artsen meer het domein van andere
ondersteuners, “de dominee en de priester hebben toch meer expertise op dit gebied”,
zo is de mening van I2. Echter, zoals al eerder gesteld, komt zingeving wel aan bod in
het contact tussen arts en patiënt. Het wordt soms zelfs gezien als een wezenlijk
onderdeel van het werk van de huisarts. Uitgaande van een taakopvatting waarin
omzien naar mensen en aandacht voor alle domeinen van zorg, centraal staan. De
relatie wordt door alle artsen in het onderzoek als dermate wezenlijk en zinvol
ervaren, dat de aandacht voor zingeving meer impliciet of expliciet een vaste plaats
heeft in het contact tussen arts en patiënt. De relatie is daarmee zinvol omdat er
aandacht en erkenning is voor het leven en de situatie van die ander.
Dit wijst op een vorm van vrij impliciete aandacht voor zingeving. De
huisartsen benoemen een aantal wijzen waarop dit vorm krijgt in hun werk en
waarop thema’s zich aandienen. Allereerst kan aandacht besteed worden aan de
andere domeinen van de mens, naast de concrete (medische) hulpvraag. Deze
aandacht is dan vooral gericht op de psychosociale context van de patiënt en zijn of
haar functioneren hierin. Naar de psychosociale context van patiënten wordt veel
gevraagd: hoe is het verder met partner, kinderen, familie, werk etc.? Loopt alles, of
zijn er strubbelingen op bepaalde gebieden? De huisartsen zijn benieuwd naar de
wijze waarop iemand zich begeeft in de psychosociale context. Tevens vragen zij zich
af in welke mate dit van invloed op mensen. De veronderstelling van I2 is: “In de
psychosociale context van mensen wordt zichtbaar of er sprake is van goede
zingeving. Goed functioneren in sociale verbanden is inherent aan goede zingeving.
Juist omdat in sociale verbanden terug te zien is wat mensen zelf geïnvesteerd
hebben.” De positionering in en verhouding tot de psychosociale context van
patiënten kunnen, (goede of juist problemen in) zingeving dus weerspiegelen.
Ook kan meer expliciet aandacht besteed worden aan zingeving en
betekenisgeving. Hiervoor worden door de artsen verschillende
45
communicatievaardigheden ingezet. Door sommige huisartsen wordt expliciet
gevraagd naar wat een bepaalde gebeurtenis of situatie nu voor iemand betekent. O2
bezocht een ouder stel. De dame was erg ziek en beginnend dementerend. O2 nam
haar partner na het onderzoek even apart om samen even rustig de situatie te
bespreken. Ze vroeg hem:“maar wat betekent het voor u dat u nu zorgt voor uw
eigen vrouw die steeds meer vergeetachtig wordt door haar dementie?” De laag van
betekenissen werd hier expliciet door de huisartsen aangehaald. Naast de directheid
in vragen die worden gesteld, zetten sommige huisartsen ook juist stilte in om de laag
van betekenissen aan te boren. Een dame van middelbare leeftijd is een goede
bekende geworden van O1. Ze heeft een zeer complex ziektebeeld en heeft daarnaast
ook last van bijvoorbeeld psychische kwalen. O1 vraagt hoe het nu met haar is. “Niet
goed, dat mag duidelijk zijn” is het direct antwoord van de dame. O1 houdt stil. Hij
wacht tot de dame zelf inbrengt wat er aan scheelt. Ze vertelt uiteindelijk over het
verdriet dat ze heeft om haar zus die nu ernstig ziek is en ze heeft het gevoel niks
voor haar te kunnen betekenen. Juist in de stilte kunnen betekenissen geformuleerd
worden, omdat de patiënt even de ruimte wordt geboden om te reflecteren en na te
denken. Ook geven de huisartsen geregeld samenvattingen van wat zij horen in het
consult, naar hun zeggen, om de hulpvraag helder te krijgen. Ze hopen zicht te krijgen
op het feit of de vraag gesteld is of dat er nog onaangeroerde onderwerpen zijn, die
ook aandacht verlangen. Een voorbeeld hiervan is ook de situatie die ik eerder
beschreef van het bezoek aan de terminaal zieke man. Een ander voorbeeld is een
man die voor de tweede keer in vijf jaar thuis is komen te zitten met een burn-out, hij
kwam op consult bij O1. De man zit nu al weer enige maanden thuis en omdat hij
een brief heeft ontvangen van zijn werk, waarin staat dat hij binnenkort weer zal
moeten beginnen, is hij naar zijn huisarts toe gestapt. Hij vraagt O1 om mee te
denken met zijn situatie, omdat hij zich nog niet in staat acht om snel het werk weer
op te pakken. Samen bespreken ze de situatie. Waar de man bij binnenkomst heel
terughoudend is, doet hij toch zijn hele verhaal. Na afloop geeft O1 het verhaal kort
samengevat terug. “Heb ik goed verwoord wat nu je situatie is?” De man geeft
daarop aan dat dit inderdaad het geval is, maar dat hij het ook niet ziet zitten om
thuis te blijven, omdat dit hem geen goed doet. Hij zou graag meer contacten hebben
en weer positief onder de mensen komen. O1 vraagt de man of hij eenzaam is,
waarop de man zegt dat hij inderdaad iemand mist om zijn leven mee te delen.
Hierop stelt O1 voor om de behandeling door een psycholoog weer op te pakken, om
46
de terughoudendheid in sociaal contact aan te pakken. Zoals ook in dit voorbeeld
blijkt dat patiënten (zingevings-) vragen vaak ook niet helder hebben. Door hen de
hulpvraag terug te geven, nodigen huisartsen de mensen als het ware uit om na te
denken over het feit of de werkelijke vragen wel gesteld zijn, of dat er nog andere
onderwerpen spelen. Expliciete vragen stellen, ruimte bieden voor stilte en
samenvattingen geven zijn dus communicatievaardigheden die door de huisartsen
ingezet worden om de laag van de betekenissen aan te boren.
Steeds weer opnieuw komen de huisartsen uit bij de arts-patiënt relatie als het
gaat over de voorwaarden voor aandacht voor zingeving. Ik schreef hierboven het
voorbeeld neer van de man met de burn-out. In het interview later met O1 zei hij:
“Door mijn geschiedenis met hem kon ik snel helder krijgen waar nu ongeveer de
schoen wringt en inschatten dat een hernieuwd psycholoogbezoek zinnig was. Die
boodschap kwam volgens mij bij hem aan.” De verschillende respondenten van mijn
onderzoek zullen het er over eens zijn dat de huisarts zich onderscheidt van alle
andere artsen doordat deze in relatie staat met zijn of haar patiënten. De huisartsen
hopen dat op een basis van relatie en vertrouwen door patiënten hun onzekerheden,
vragen en problemen aan hen worden toevertrouwd. De relatie maakt dat er ruimte
geschapen kan worden voor de diepere laag van betekenis, zodat patiënten de vragen
en problemen op dit gebied ook met hun huisarts kunnen bespreken. Er ligt een grote
taak voor de huisarts op deze ruimte te scheppen. Het nadrukkelijk willen
onderhouden van de relatie heeft hier sterk mee te maken. O2 had op enig moment
de gevleugelde uitspraak: “Je moet zin hebben in mensen anders ontstaat er geen
zin”. In deze uitspraak wordt benadrukt dat oprechte aandacht voor de mens
noodzakelijk is om zingeving te herkennen en hier aandacht aan te besteden.
De aandacht die de huisartsen hebben voor zingeving in het contact met
patiënten, blijkt voor een groot deel voort te komen uit interesse voor zingeving en
inzicht in de waarde ervan voor het bieden van goede integrale zorg aan patiënten. Zij
zien het als zinvol en wezenlijk voor het leveren van goede, integrale zorg, om in de
relatie, meer impliciet of expliciet aandacht te besteden aan vragen en problemen van
patiënten op het gebied van zingeving. Zoals al eerder gesteld zien de huisartsen
zichzelf niet als experts op het gebied van zingeving. Tevens achten zij zichzelf ook
niet altijd even competent in het waarnemen van vragen en problemen rond
zingeving. Daarentegen geven de huisartsen wel aan dat door de interesse in de
thematiek, ervaring in het werk en het contact met patiënten de gevoeligheid voor het
47
domein van zingeving wel degelijk groeit.
7.3 Zingevingsvragen en kwetsbare ouderen
De huisartsen die meegewerkt hebben aan het onderzoek hebben allen naar
eigen zeggen in bepaalde mate aandacht voor vragen en problemen rond zingeving.
Voor sommigen van hen ligt de nadruk voor de aandacht ervoor vooral in het
begeleiden van ouderen en ernstig zieken patiënten in de palliatieve fase. Vooral dan
worden de vragen gehoord en de problemen gezien door artsen, bij de patiënten die
trachten hun levensbalans op te maken. I2 geeft bijvoorbeeld aan: “Juist in een
dergelijk fase met intensieve begeleiding en contact tussen de huisarts en de patiënt,
komen vragen rond de zin van leven, maar ook lijden bloot te liggen.” Maar,
“zingeving speelt altijd, soms impliciet en soms lijkt zingeving sterk in de hulpvraag
aanwezig”, is de mening van I2. “Het zijn vooral oudere mensen die onder het mom
van een medische klacht de huisarts bezoeken. Na doorvragen blijken er vaak toch
andere dingen aan de hand te zijn. Op de huisarts, wordt met het afbrokkelen van
‘het religieuze’ steeds vaker een beroep gedaan, zoals dit vroeger op de priester of de
dominee zou zijn gedaan. Als er geen binding meer is met een kerk of gemeenschap
dreigen deze mensen tussen wal en schip te vallen”. Juist wanneer een
levensbeschouwelijk kader ontbreekt, bewandelen deze mensen nieuwe wegen op
zoek naar antwoorden op hun (vaak impliciete) zinvragen, ze komen dan dus
bijvoorbeeld terecht bij de huisarts. In de praktijk waar I2 werkte werd een hometeam ingezet om thuiswonende ouderen op regelmatige basis te bezoeken.
Verschillende disciplines werken in een dergelijk home-team samen. Het doel van het
werk van zo’n team is zicht te krijgen op de situatie van kwetsbare ouderen en
eventuele problemen die spelen. Als er problemen gesignaleerd worden, kunnen deze
multidisciplinair aangepakt worden. “Soms lijken er dan ook vragen en problemen
op het gebied van zingeving te leven. Ik heb in het verleden wel eens patiënten het
advies gegeven contact op te nemen met een dominee of pastoor. Dit is nu moeilijker
geworden doordat steeds minder mensen tot een kerkelijke gezindte behoren.Ik
vraag dan nog wel eens of er geen familielid is om mee te spreken, of zoiets
dergelijks. Sommige mensen hebben op dit gebied extra expertise nodig en het is
jammer dat je dit als huisarts dan niet kan bieden. Je hoopt dan maar dat je de
48
patiënt kunt doorverwijzen naar iemand die wel over deze expertise beschikt”, zo
vertelt I2. Bij deze mensen - voornamelijk ouderen- leven verschillende vragen die,
volgens de huisartsen vaak te maken hebben met het opmaken van de levensbalans,
met het accepteren van het ouder worden en het omgaan met de vele
verlieservaringen. “Het ouder worden zelf is een belangrijk thema als het gaat over
zingeving”, stelt I2. Nu hij naar eigen zeggen zelf ook wat ouder is geworden, herkent
hij de vragen beter van de mensen in zijn praktijk. “De zingeving aan het leven
verandert nu eenmaal als je ouder wordt. In je jonge jaren stel je doelen en is er nog
alle tijd ze te verwezenlijken. Op een gegeven moment is die tijd er niet meer in
overvloed, er vallen dingen en mensen weg en toch moet je verder. Je moet op zoek
naar nieuwe dingen die van betekenis zijn.”
7.4 Kennis, houding en vaardigheden
De huisartsen die meewerken aan het onderzoek wezen mij allen op het grote
belang van een goed onderhouden arts-patiëntrelatie. Deze is in hun optiek
voorwaarde voor het verlenen van goede integrale zorg, zij streven daarmee het
welzijn van de gehele mens na. Alle huisartsen uit het onderzoek zijn zich bewust van
het feit dat vragen en problemen van patiënten ook betrekking kunnen hebben op
zingeving. Zij zien een taak voor zichzelf weggelegd om ook hier aandacht aan te
schenken. In veel gevallen krijgt dit vorm binnen de relatie zelf. De huisartsen
bouwen tijd in voor de patiënt om op verhaal te komen en zij informeren naar het wel
en wee van de mensen. De huisartsen hebben oog en oor voor thema’s die geschaard
kunnen worden onder de noemer zingeving. Echter niet iedere huisarts is zich hier
specifiek van bewust. De overtuiging van bijvoorbeeld O1 is dat naarmate huisartsen
meer kennis hebben over zingeving en actuele zingevingsthema’s bij specifieke
patiëntengroepen, het domein van zingeving eerder als apart domein op zal lichten in
de hulpvraag van de patiënt. De gevoeligheid neemt in de optiek van I2 toe, als
zingeving meer expliciet benaderd wordt. Als onderwerp op zich, of bijvoorbeeld als
oorzaak van medische of psychische klachten. “Een huisarts wordt vooral benaderd
voor lichamelijke klachten. Het is voor een arts al heel wat om achter een
lichamelijke klacht een eventuele psychische oorzaak te veronderstellen, laat staan
het feit dat de oorzaak problemen op het gebied van zingeving kunnen zijn. Het
49
samenwerken met andere artsen en het bespreken van casussen waarin
zingevingvragen en problemen een rol spelen, maakt je gevoeliger voor het
onderscheiden van zingeving. Zingeving wordt exclusiever en je benadering van
patiënten wordt hierdoor misschien anders, breder.”, aldus I2. O1 geeft aan dat hij
over meer kennis over zingeving zou willen beschikken “Ik heb zeker interesse in
zingeving en aanverwante thema’s en in sommige gevallen kom ik op gebieden die
raken aan zingeving. Bijvoorbeeld als je met een patiënt onderzoekt welke wensen
en verwachtingen rond een sterfbed zijn. Dan kom je heel nadrukkelijk op thema's
zoals de betekenis van relaties, hechten aan 'waardigheid', autonomie versus
durven overgeven of loslaten etc. Dit lijken me wel degelijk zingevingsthema's.
Anderzijds laat ik ongetwijfeld het domein van zingeving geregeld links liggen.
Soms zal dat niet erg zijn, maar soms kan naar mijn overtuiging een
zingevingsprobleem of vraag rechtsreeks leiden tot allerlei klachten. In die gevallen
zou meer kennis van die domeinen gewenst zijn.”
De kennis over zingeving en zingevingsthema’s zal dus verondersteld leiden tot
een meer gespitstere houding ten aanzien van zingeving, als de waarde van aandacht
hiervoor wordt ingezien. Daarnaast geeft bijvoorbeeld I2 aan dat als een arts
zingeving belangrijk vindt, hij of zij ook bereid zal zijn de gevoeligheid voor vragen en
problemen op het gebied van zingeving bij patiënten, te ontwikkelen. Ik heb al eerder
beschreven welke vaardigheden huisartsen inzetten om de laag van betekenissen in
het contact met patiënten aan te boren. Informeren naar de betekenissen en het
functioneren in de psychosociale context zijn voorbeelden van aandacht van de
huisarts voor zingeving. Daarnaast worden ook communicatieve vaardigheden door
de huisartsen ingezet om eventuele vragen en problemen rond zingeving op te laten
lichten. Samenvattingen van de hulpvraag worden soms gegeven of er wordt een
nadrukkelijk stilte ingebouwd voor het formuleren van betekenissen.
Aandacht voor zingeving door huisartsen blijkt alles te maken te hebben met
interesse voor en kennis over de thematiek, het inzien van de waarde van aandacht
voor zingeving als onderdeel van het leveren van integrale zorg, alsmede de
bereidheid om de gevoeligheid voor zingeving (en vaardigheden voor het aanboren
van de laag van betekenissen) nader te ontwikkelen.
50
8. Conclusies van het onderzoek
Bij de aanvang van dit onderzoek stelde ik de vraag:
In hoeverre zien artsen aandacht voor het domein van zingeving als een wezenlijk
onderdeel van het bieden van integrale zorg en op welke wijze geven zij hieraan
uitdrukking in hun handelen richting (kwetsbare) oudere patiënten?
In dit hoofdstuk formuleer ik nu een antwoord op deze vraag door de
resultaten van mijn empirisch onderzoek te leggen naast het analysekader dat ik
geconstrueerd heb aan de hand van de literatuurbespreking. Dit analysekader heb ik
opgetekend in de vorm van een serie veronderstellingen en ik zal deze nu bespreken
in het licht van mijn bevindingen uit het onderzoek.
Schema 1: Serie veronderstellingen
Als een arts vier domeinen in de ondeelbaarheid van een mens veronderstelt, hieraan
uitdrukking geeft in het werk (betekenis van integrale zorg, een adequate behoefte
inschatting kunnen maken) en hij of zij in de communicatie met patiënten de
betekenislaag weet aan te boren (gelaagdheid in de communicatie), deze arts
aandacht kan of zal hebben voor zingeving. Hiervoor zal in enige mate kennis over
het domein zingeving aanwezig moet zijn (wat is zingeving, kennis over de thema’s
van zin bij de –oudere- patiënt). Ook lijken vaardigheden (in relatie staan,
communicatievaardigheden) vereist te zijn wil een arts ook daadwerkelijk competent
zijn in het aanboren van de laag van. Als laatste zal de mate van aandacht voor
zingeving misschien vallen of staan met de houding(eigen verhouding met zingeving,
taakopvatting)van de huisarts ten aanzien van zingeving; de waarde die de arts aan
– aandacht voor – zingeving hecht.
Niet iedere huisarts uit het onderzoek ziet zingeving als een apart
domein,wanneer onderscheid wordt gemaakt in domeinen van zorg en aandacht voor
de mens. O2 en O3 bijvoorbeeld zien zingeving als meer verweven met de andere
domeinen van zorg. In eerst instantie is de motivatie van de huisartsen het dragen
51
van zorg voor het welzijn van de ander. De onderzochte artsen zien de mens als
zingevend en betekenisgevend en zij streven er naar oog en oor te hebben voor de
thema’s die zich ook op deze vlakken aandienen. Zij hebben kennis over het feit dat er
vragen en problemen kunnen bestaan die verwant zijn aan zingeving. Echter, de
overtuiging van bijvoorbeeld O1 is dat naarmate huisartsen meer kennis hebben over
zingeving en actuele zingevingsthema’s bij specifieke patiëntengroepen, het domein
van zingeving misschien eerder als apart domein op zal lichten in de hulpvraag van de
patiënt. Als er meer draagvlak is onder bijvoorbeeld collega artsen, voor het
herkennen en bespreken van zingevingvragen en thema’s “wordt de benadering van
patiënten misschien anders, breder.”, zo is de overtuiging van I2.Dit kan dan
ondersteunend zijn in het ontwikkelen van kennis, houding en vaardigheden ten
aanzien van aandacht voor zingeving in het werk.
In de literatuurbespreking komt naar voren dat de nadruk in de medische
wereld en ook in de spreekkamer van de huisarts sterk blijkt te liggen op het medischtechnische vlak . Ook is de garantie van continuïteit van zorg lastig geworden door
toedoen van verschillende ontwikkelingen. Bijvoorbeeld door het ontstaan van
gezondheidscentra, maar ook doordat huisartsen vaker parttime zijn gaan werken en
de tijdsdruk in het werk is toegenomen. Echter, mijn onderzoek naar best practices
wijst uit dat het voor artsen ondanks dit alles mogelijk is om veel aandacht te hebben
voor de mens en zijn of haar welbevinden, ook op andere vlakken dan puur het
medische. De onderzochte artsen streven er naar om op nieuwe wijzen de continuïteit
van zorg vorm te geven, met het doel om contact aan te gaan met patiënten en met
hen in relatie te staan. De arts-patiëntrelatie wordt gezien als van cruciaal belang
voor het verlenen van goede zorg. Hierachter schuilt het idee dat de huisarts voorziet
in integrale zorg en daarmee aandacht wil hebben voor het welzijn van de mens op
alle vlakken.
Het aangaan en onderhouden van de arts-patiëntrelatie wordt geacht van groot
belang te zijn voor het verlenen van goede integrale zorg. De relatie blijkt op basis van
de observaties en de interviews twee hoofddoelen te dienen. Allereerst wordt de artspatiëntrelatie door de onderzochte huisartsen als dermate wezenlijk ervaren, dat deze
‘zinvol’ op zichzelf is. In de relatie tussen de arts en de patiënt wordt de ander erkent
in zijn of haar leven en situatie. Een bepaalde mate van betrokkenheid op elkaar
wordt hier dan geïmpliceerd, hetgeen ondersteunend kan zijn in het proces van
zingeving. Hoewel de huisarts zichzelf niet ziet als een expert op het gebied van
52
zingeving ziet hij of zij wel vaak een rol voor zichzelf weggelegd er even voor de ander
te zijn door: het verhaal te beluisteren en of over zingevingsthema’s die zich
aandienen in gesprek te gaan.
Het tweede doel dat de arts-patiëntrelatie dient is het helder krijgen van de
hulpvraag van de patiënt. Zingevingvragen en problemen spelen vaak impliciet. Als
artsen inzetten op het willen leren kennen van de andere mens, krijgt hij of zij naar
verluidt meer zicht op onderbroken patronen in het functioneren. Achter een op het
eerste gezicht medische hulpvraag van een patiënt kunnen dan makkelijker
zingevingsvragen of problemen voor de arts oplichten. Als de hulpvraag helder is, kan
de arts ook inspelen op het beroep dat op hem of haar gedaan wordt. Het beroep dat
de patiënt op de arts doet kan onderscheiden worden in adequaat medisch-technisch
handelen, het cognitieve (informatie verstrekking) of het affectieve (empathie en
oprechte aandacht) (Bensing, 2006). Toenemende gevoeligheid en aandacht voor
zingeving kan ook maken dat de arts meer competent wordt in het vinden van
aansluiting op de hulpvraag van de patiënt. Bijvoorbeeld als deze een beroep doet op
het affect van de arts en behoefte heeft aan het doen van zijn of haar verhaal. Hierin
wordt duidelijk dat de twee hoofddoelen die de arts-patiëntrelatie dient sterk met
elkaar verweven zijn.
Door de huisartsen uit het onderzoek worden verschillende vaardigheden
ingezet om vragen en problemen rond zingeving op te laten lichten. Zij informeren
daarvoor bijvoorbeeld naar betekenissen en (het functioneren in) de psychosociale
context van de patiënt, als mogelijke voorspeller voor zingevingproblemen. In de
communicatie tussen de huisarts en de patiënt geven huisartsen ter toetsing een
samenvatting van de hulpvraag of zij laten nadrukkelijke stiltes vallen voor het
formuleren van betekenissen. Dit zijn met andere woorden de best practices die ik
hebben opgetekend in de observaties en de interviews. De artsen lijken zich niet
expliciet bewust van de gelaagdheid in communicatie en het feit dat gesprekken
bewegen tussen de verschillende niveaus van feiten, emoties en betekenissen, maar
dit wil niet zeggen dat zij de laag van de betekenissen niet meer bedoeld of onbedoeld
raken in het contact met patiënten.
De huisartsen uit het onderzoek hebben in meer of mindere mate kennis over
het bestaan van zingevingthema’s die spelen bij kwetsbare ouderen. Zij wijzen op het
feit dat bij oudere mensen vragen leven die te maken hebben met het opmaken van
de levensbalans, het accepteren van het ouder worden en het omgaan met de vele
53
verlieservaringen. Deze thema’s komen overeen met de onderscheidden
zingevingsthema’s door Begemann en Van Lier (2006). Naar verluidt is de huisarts
door toedoen van maatschappelijke ontwikkelingen als ontkerkelijking/secularisering
en individualisering, voor sommige mensen een aanspreekpunt geworden als het gaat
over vragen en problemen met betrekking tot zingeving. Het is aan de huisarts wat hij
of zij hier vervolgens mee doet. Soms zal de huisarts er voor kiezen zich te richten op
het onderhouden van de relatie en het schenken van aandacht en tijd aan de ander.
Het is ook mogelijk dat getracht wordt patiënten door te verwijzen naar iemand die
meer expertise heeft op het gebied van zingeving, zoals bijvoorbeeld een dominee of
pastor. Echter nu steeds minder mensen behoren tot een kerkelijke gezindte leeft
soms de vraag bij de huisartsen, waar zij deze mensen naar door kunnen verwijzen.
Vaak spelen de vragen en thema’s met betrekking tot zingeving impliciet mee
en gaan zij schuil achter medische hulpvragen. Het ontrafelen van de onderliggende
zingevingsthema’s die meespelen, is een moeilijke taak voor huisartsen. Echter,
naarmate de huisarts meer kennis heeft van zingevingthema’s en of ze soms ook meer
en meer bij zichzelf herkent, blijkt de gevoeligheid voor vragen en problemen binnen
het domein van zingeving toe te nemen. Maar kennis is niet alles. De houding van de
huisarts en de zin in die ander lijken doorslaggevend. Aandacht voor zingeving lijkt
namelijk te vallen of te staan bij de bereidheid om oprechte aandacht de besteden aan
die andere mens, de mens die schuilgaat achter de patiënt die zich meldt in de
spreekkamer.
54
9. Discussie
Ik heb in deze scriptie gepoogd een antwoord te formuleren op de vraag in
hoeverre huisartsen de aandacht voor zingeving zien als een wezenlijk onderdeel van
hun werk met kwetsbare ouderen. Nu ik al mijn bevindingen heb opgetekend kan ik
geen generieke uitspraken doen over hoe het nu gesteld staat met de aandacht van
Nederlandse huisartsen voor het domein van zingeving. Immers, ik heb geen
kwantitatieve studie gedaan. Ik heb dus ook geen cijfers om een representatief beeld
te schetsen. Gedurende het proces van onderzoek doen, het bestuderen van
literatuur, het optekenen van mijn bevindingen en het leggen van contact met het
onder andere het COiL, richtte mijn aandacht zich steeds vaker op de artsen die wel
in zekere mate bezig zijn met zingeving. Mijn interesse in hun taakopvatting en de
daarbij gepaard gaande handelingsarticulaties, werd hierdoor gewekt. Na een dag
rondkijken in een huisartsenpraktijk en het observeren van consulten, heb ik besloten
mij toe te leggen op het beschrijven van best practices. Ik heb willen optekenen op
welke wijze huisartsen die al in zekere mate bezig zijn met zingeving, dit in hun werk
vormgeven.
Echter, dit kan de vraag oproepen wat nu de zeggingskracht is van de
resultaten van mijn onderzoek. En ook: wat hebben de maatschappelijke organisaties
zoals het COiL nu aan de kennis die ik vergaard heb?
Het doel van het schrijven van deze scriptie was het verschaffen van kennis en
inzicht voor maatschappelijke organisaties. Op basis daarvan zouden zij een
inschatting kunnen maken van de eventueel signalerend en doorverwijzend
vermogen van in dit geval huisartsen. Dit kan zinnig zijn, juist omdat deze
organisaties extramuraal opereren. Zij hopen van harte die mensen te bereiken die
behoefte hebben aan geestelijke verzorging, een vrijwilliger die mee helpt zoeken naar
de antwoorden op zingevingsvragen. Het is de vraag in hoeverre kwetsbare ouderen
zelf of via hun omgeving terechtkomen bij dergelijke organisaties. En juist omdat het
hier kwetsbare ouderen betreft, is de verwachting dat velen van hen misschien deze
weg niet weten te vinden. De vraag van het COiL was om uit te zoeken welke
sleutelrol werkers in de eerstelijns zorg nu kunnen spelen, om deze mensen naar hen
door te verwijzen. In gesprekken met medewerkers van het COiL werd mij duidelijk
dat voor het doorverwijzen van mensen met zingevingvragen en problemen, meer
55
nodig is dan kennis van het bestaan van dergelijke organisaties. Het onderzoek van
PwC (2010) wees bijvoorbeeld uit dat het ook gaat over een bepaalde mate van
gevoeligheid voor het zingeving en het inzien van de waarde van aandacht voor het
domein van zingeving naast de andere velden van aandacht. En juist hierop ben ik
ingestoken met mijn onderzoek. Op dit vlak heb ik inzichten verschaft door het
beschrijven van best practices.
Wanneer maatschappelijke organisaties als het COiL hun bestaan meer
bekendheid willen geven in de eerste lijn, geven de conclusies van deze scriptie
hiervoor enige handvatten. Want naast het verschaffen van kennis over de
(verwijs)mogelijkheden van dergelijke maatschappelijke organisaties, ligt er mogelijk
een taak voor hen weggelegd om de waarde van aandacht voor het domein van
zingeving meer bekendheid te geven. En dan zit het hem er niet in dat deze
organisaties gaan vertellen op welke wijze de huisartsen aandacht moeten hebben
voor zingeving. Nee, voor een groot deel zal het gaan om een bijdrage te leveren in
een stukje bewustwording, juist omdat de arts-patiëntrelatie steeds opnieuw de basis
van of de sleutel tot aandacht voor zingeving bleek te zijn. De artsen hebben deze
relatie al in handen. Het aanzetten tot bewustwording kan gericht zijn op de kennis
over het feit dat het onderhouden van de arts-patiëntrelatie de zingeving van mensen
kan ondersteunen. In een relatie wordt het bestaan van iemand en de situatie waarin
hij of zij staat erkent. Tevens is er in een relatie sprake van een bepaalde mate van
betrokkenheid op elkaar. Anderzijds biedt de relatie ingang om meer zicht te krijgen
op de onderliggende hulpvraag die mogelijk betrekking heeft op zingeving. De arts
kan dan nog beter aansluiten op het beroep dat op hem of haar gedaan wordt, als hij
of zij inziet dat de mensen die zich als patiënt aandienen ook kunnen worstelen met
vragen en problemen met betrekking tot zingeving.
De inzichten die ik heb opgetekend, met betrekking tot de taakopvatting van
huisartsen en de handelingsarticulaties, kunnen gezien worden als handreikingen
naar andere artsen om te reflecteren op de eigen taakopvatting en de aandacht die zij
al dan niet hebben voor het domein van zingeving. De waarde hiervan schuilt hem in
het feit dat deze handvatten als het ware aangereikt worden door collega’s uit
dezelfde beroepsgroep. Ik ben mij er van bewust dat ik voor dit onderzoek gebruik
heb gemaakt van een zeer selecte groep respondenten. Een van hen heeft voor mij
bemiddelt in het leggen van contact met de andere respondenten. De respondenten
kennen elkaar in meer of mindere maten en of zijn zelfs collega’s van elkaar in
56
dezelfde praktijk. Dit maakt dat ik een beeld heb geschetst van een specifieke groep
artsen, die met elkaar de nodige opvattingen delen. In mijn overtuiging doet dit feit
niet af aan de waarde van de resultaten van dit onderzoek. Juist omdat de insteek het
beschrijven van best practices was. De opvattingen en handelingsarticulaties van
deze huisartsen kunnen interessant zijn voor anderen. Door deze insteek van mijn
onderzoek maken huisartsen elkaar als het ware bekend met het domein van
zingeving en de wijze waarop zij hier in hun werk mee te maken krijgen en mee
omspringen. Dit alles met het onderliggende doel om voor deze mogelijke sleutelrol
van huisartsen, meer bewustwording kweken.
57
10. Literatuuroverzicht
Akkermans, C. en Leeuwen-den Dekker, P. van (2010) Zingeving als onderbelichte
dimensie in de maatschappelijke opvang. Utrecht: MOVISIE
Anbeek, C. (2012) Tegen welke vragen lopen we als huisarts aan? Verslag van de
werkgroep palliatieve zorg en geestelijke verzorging. Nijmegen
Baars, J. (2001) Ouder worden en ouder gemaakt worden. In Quispel, Y. en Christ,
L. (red). Ouder worden: een kwestie van leeftijd? pp 57-68. Utrecht: LBL
Banning, H. (2001) Zinvol hulpverlenen en begeleiden. Soest: Nelissen
Begemann, C. (2011) De winst van aandacht voor levensvragen van ouderen is 1
staat tot 4. Geron: tijdschrift over ouder worden en samenleving 13: 1 pp.39-41.
Begemann, C. (2011) Kwaliteit, zin en tijd: de winst van aandacht voor
levensvragen. Kwaliteit in zorg 6 pp. 20-23.
Begemann, C. en Lier, W van (2006) Ouderen en levensvragen – interviews met
praktijkdeskundigen. NIZW ZORG
Bensing, J. (2006) Communicatie doet ertoe en het is leerbaar. NWO Spinozapremie
Bensing, J. (1991) Impliciete theorieën in onderzoek naar de arts-patiënt
communicatie. Huisarts Wet 34: 7 pp. 311-319.
Bensing, J. (1995) Ziekte altijd een wisselwerking van lichaam en geest. MenSen 3: 5
pp 14-17.
Biesma, D. (2009) De schijf van vijf : over vijf basisingrediënten voor goede
patiëntenzorg. Oratie
58
Boeije, H. (2005). Analyseren in kwalitatief onderzoek: denken en doen.
Amsterdam: Boom
Bouwer, J. (Red.) (2004). Spiritualiteit en zingeving in de gezondheidszorg.
Kampen: Kok
Campen, C. van (Red) (2011) Kwetsbare ouderen. SCP
Dijke, J. van (2008) Zingeving en spiritualiteit in de ouderenzorg. Utrecht:
Universiteit voor Humanistiek
Dwarswaard, J. Medard, H. en Trappenburg, M. (2007) Toch maar liever
timmerman. Over de idealen van de (huis)arts, in: Kole, J. en Ruyter, D. de (red),
Werkzame idealen. Assen: Van Gorcum pp. 37-50.
Geertz, C. (2000). The interpretation of cultures. New York: Basic Books
Grul, Y en Pool, A. (2006) Zijn in doen en laten: aandacht voor zingeving in de
zorgverlening. Den Haag: Lemma
Jochemsen, H. en Leeuwen, E. van (2005) Zinervaring in zorg. Gorcum B.V.
Laar, F. van de (2010) Als je werk zin heeft. Presentatie
Lanen, M. (2010) Onderzoek in de praktijk. Kwalon pp 36-42.
Lans, J. van der (1992). Zingeving en levensbeschouwing: een psychologische
begripsverkenning. In:F. Eijkman (red.) (1992) Weer zin in leren: over
levensbeschouwing en educatie. Best: Damon
Manschot, H. (1995) Zorg en zingeving: een interdisciplinaire benadering. Utrecht:
Universiteit voor Humanistiek
59
Maso, I. en Smaling, A. (2004). Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie.
Amsterdam: Boom
Middelaar, P. van (2005) Spiritualiteit en zorgverlening. Tielt: Lanoo
Mooren, J.H. (2011) Verbeelding en Bestaansoriëntatie. Utrecht: De Graaff
Nistelrooy, I. van en Tromp, T. (2011) Religieuze inspiratie in de zorg. Zin in zorg :
tijdschrift van Reliëf over zorg, ethiek en levensbeschouwing 13: 2 pp. 5-7.
PricewaterhouseCoopers (2010) Resultaten verkennend onderzoek effecten
zingevingondersteuning. Amsterdam
Rijksen, H. en A. van Heijst (1999). Levensvragen in de hulpvraag. Een werkboek
voor hulpverleners en pastores. Tilburg: Damo
Streek, J. van der (2011) Spiritualiteit in de medische praktijk. Verslag workshop
NHG congres van de Laar en Laarhoven: Artsen worstelen met zingeving. Mednet
Tiersinga, L. (hoofdstuk 10) in Jochemsen, H. en Leeuwen, E. van (2005)
Zinervaring in zorg. Gorcum B.V.
Trappenburg, M. (2007) De huisarts vanuit patiëntenperspectief. Lezing NHG
congres
Trappenburg, M. (2008) Artsen en patiëntenbejegening. Monitor pp. 18-19.
Vreugdenhil, L., Ottevanger, L. (2009) Wordt geestelijke verzorging onderdeel van
de eerste lijn? Hogeschool Rotterdam.
60