economische afhankelijkheid van veiligheid

ECONOMISCHE AFHANKELIJKHEID
VAN VEILIGHEID
Pierre Houben
MCDM 7e leergang
December 2005
DE ECONOMISCHE AFHANKELIJKHEID
VAN VEILIGHEID
Scriptie in het kader van de 7e leergang MCDM
Auteur: Pierre Houben
Datum: December 2005
VOORWOORD
Deze scriptie is geschreven in het kader van mijn deelname aan de 7e leergang van de
MCDM opleiding. De MCDM-opleiding wordt in samenwerking georganiseerd door het
NIBRA (Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding) en het NSOB
(Nederlandse School voor Openbaar Bestuur).
Bij deze wil ik graag mijn werkgever, Dow Benelux B.V. te Terneuzen, bedanken voor de
gelegenheid die men mij geboden heeft om deze opleiding te volgen.
Tevens wil ik van de gelegenheid gebruik maken om een woord van dank te richten aan de
heer H. Hoegee van Total Raffinaderij Vlissingen, de heer D. den Ottelander van Thermphos
Vlissingen en de heer A. Theuns van Shell Chemie Moerdijk voor de gelegenheid die men
mij tijdens mijn binnenlandstage geboden heeft om onderzoek te doen.
Een bijzonder woord van dank wil ik eveneens richten aan de mentoren van de MCDM
opleiding, te weten Menno van Duin en Hans van der Kar voor het reviewen van de scriptie
en het uitoefenen van een niet afnemende druk om de scriptie tijdig gereed te hebben.
SAMENVATTING
Veiligheid neemt een steeds belangrijkere plaats in, in onze samenleving. Ondanks deze
toenemende aandacht voor veiligheid bestaat er een gevoel dat de gehanteerde
“veiligheidsnormen” afhankelijk zijn van de economische situatie.
Het gevoel dat veiligheid afhankelijk is van de heersende economische conjunctuur vormt de
aanleiding voor onderliggend onderzoek.
De centrale vraag die aan het onderzoek ten grondslag ligt is: In hoeverre is er een
vermoedelijk verband tussen de aandacht voor veiligheid en de economische conjunctuur?
Om antwoord te kunnen geven op deze vraag zijn een aantal relevante deelvragen
geformuleerd, te weten:
•
Welke factoren zijn voor bedrijven van belang om wel of niet te investeren in
veiligheid?
•
Is er een trend in incidenten waarneembaar die correspondeert met de economische
conjunctuur?
•
Wordt in incidentenonderzoeken de economische conjunctuur als een factor
aangewezen?
•
Anticiperen overheden op de economische conjunctuur?
Uit het onderzoek zijn een aantal factoren, zowel interne als externe naar voren gekomen die
van invloed kunnen zijn bij het wel of niet investeren in veiligheid.
Bedrijven hanteren verschillende indicatoren en definities om de veiligheid zichtbaar te
maken. Hierdoor is het moeilijk om de bedrijven onderling te vergelijken. Daarnaast vind er
geen centrale registratie plaats van incidenten (denk aan milieu-incidenten) waardoor het
vergelijk ook nog eens bemoeilijkt wordt.
Indien we kijken naar de wel voorhanden zijnde statistische gegevens omtrent MARS
meldingen, milieu-incidenten en verzuimongevallen en deze onderling vergelijken is er geen
duidelijke relatie te vinden.
De incidentonderzoeken die in Nederland hebben plaats gevonden beslaan slechts een
beperkt tijdvak waardoor het niet mogelijk is om de invloed van trends op de veiligheid te
kunnen achterhalen.
Door de Arbeidsinspectie zijn een drietal rapporten uitgegeven welke een analyse geven van
incidenten in de chemische industrie. Uit deze incidentanalyse zijn achterliggende oorzaken
te halen waarbij een directe relatie met de economische conjunctuur aangetoond zou kunnen
worden. In geen enkel rapport wordt echter aangegeven dat deze directe relatie ook
daadwerkelijk aanwezig zou zijn.
Door middel van een aantal recente incidenten wordt aangegeven dat er factoren aanwezig
zijn die een relatie hebben met de economische conjunctuur.
Zowel bij incidentonderzoeken die uitgevoerd worden door overheden en bedrijven bestaat
de indruk dat men in deze onderzoeken op zoek is naar de schuldige. In veel onderzoeken
en vooral de strafrechterlijke onderzoeken staat de schuldvraag centraal. Zodra deze vraag
beantwoord is, stopt meestal het onderzoek en kan men zich afvragen of het incident wel
volledig geanalyseerd is.
In tegenstelling tot het buitenland heeft Nederland pas sinds kort (1 januari 2005) één
onafhankelijke raad, de Onderzoeksraad voor Veiligheid, die incidenten onderzoekt primair
om de veiligheid te verhogen en waarbij de schuldvraag niet centraal staat.
In geen enkel incidentenrapport, zowel nationaal als internationaal, is als directe oorzaak of
medeoorzaak terug te vinden de economische situatie waarin het bedrijf verkeerde tijdens
het incident.
Door vooral het gebrek aan consistente statistische gegevens is het niet mogelijk een
voldoende onderbouwde conclusie te geven over een aantoonbaar verband.
Wel is inzichtelijk gemaakt dat er een meer dan grote waarschijnlijkheid is dat een dergelijk
verband wel aanwezig is.
Om een degelijk onderbouwde uitspraak te doen zal verder aanvullend onderzoek
noodzakelijk zijn.
INHOUDSOPGAVE
1. Inleiding
Probleembeschrijving
1
Onderzoeksdomein
2
1
Probleemstelling
2
Methodiek
3
Relevantie
4
Opbouw van de scriptie
4
2. Factoren van belang voor investering in veiligheid
Externe factoren
5
Interne factoren
8
5
Overzicht factoren
11
3. Economische conjunctuur zichtbaar in incidententrend?
3.1
MARS meldingen
12
12
4. Economische conjunctuur als factor incidentonderzoek
Nederlands incidentonderzoek
18
18
Internationaal incidentonderzoek
Verduidelijking aan de hand van enkele voorbeelden
26
27
5. Anticipatie overheden
34
6. Conclusies en aanbevelingen
37
Literatuurlijst
38
-1I
INLEIDING
1.1
PROBLEEMBESCHRIJVING
Veiligheid neemt een steeds belangrijkere plaats in, in onze samenleving. Burgers worden
steeds mondiger en participeren mee in veiligheidsvraagstukken in hun directe omgeving.
Deze betrokkenheid bij veiligheid is in het bijzonder het gevolg van een aantal recente
rampen, zoals de vuurwerkexplosie in Enschede en de nieuwjaarsbrand in Volendam waarbij
de gevolgen door de burgers gezien werden als een directe bedreiging van hun
leefomgeving.
Ondanks deze toenemende aandacht voor veiligheid bestaat er een gevoel dat de
gehanteerde “Veiligheidsnormen” afhankelijk zijn van de economische situatie. In tijden van
economisch herstel lijkt de aandacht voor veiligheid toe te nemen en schijnen maatregelen
ter verhoging of borging van het veiligheidsniveau zonder problemen uitgevoerd te worden.
Ten tijde van een recessie lijkt deze instelling echter te keren. Er is nog steeds een
schijnbare aandacht voor veiligheid, zolang het maar geen geld kost.
Prioriteiten komen ten tijde van een een recessie anders te liggen en zijn gebaseerd op
kostenreductie en verhogen van effectiviteit en efficiency.
Het gevoel dat veiligheid afhankelijk is van de economische conjunctuur komt niet alleen
boven bij het bedrijfsleven, maar ook bij overheden. Denk bij dit laatste bijvoorbeeld maar
eens aan de uiteenlopende wijze waarop regelgevingen in Nederland gehanteerd worden bij
het vestigen van een bedrijf. In de ene provincie moet het bedrijf aan allerlei zware milieu- en
brandweereisen voldoen, terwijl er in de andere provincie geen strobreed in de weg gelegd
wordt en bedrijven zelfs met subsidies gelokt worden om zich in die provincie te vestigen.
Denk hierbij bijvoorbeeld aan SE Fireworks. Dit bedrijf wilde zich in eerste instantie vestigen
in een woonwijk in Dordrecht. De lokale brandweer vond het risico van vestiging in een
woonwijk niet acceptabel waardoor er geen toestemming verkregen werd zich in Dordrecht te
vestigen. Het bedrijf week vervolgens uit naar Enschede en vestigde zich vervolgens …….in
een woonwijk!
Hierdoor ontstaat de indruk dat vanwege achterblijvende economische groei in deze
provincie andere “veiligheidsnormen” gehanteerd worden dan elders in Nederland.
In het bedrijfsleven is al eerder aangetoond dat veiligheid slechts een klein deel van het
budget uitmaakt: er wordt geld voor veiligheid vrijgemaakt in tijden van winst, maar in tijden
van verlies of tijdsdruk is veiligheid een van de eerste zaken waarop moet worden
ingeleverd1 .
1
Groeneweg J. “Controlling the controllable”, 5e druk p4.
-2 Veiligheid is lang beschouwd als een welzijnsprodukt, men is er echter recent achter
gekomen dat een gebrek aan veiligheid veel geld kan kosten. Incidenten met de Exxon
Valdez (1989), Piper Alpha (1988) en de Estonia (1994) zijn hier voorbeelden van.
Het gevoel dat veiligheid afhankelijk is van de heersende economische conjunctuur vormt de
aanleiding voor dit onderzoek. In de volgende paragrafen wordt de opzet nader uitgewerkt en
toegelicht.
1.2
ONDERZOEKSDOMEIN
Het onderzoek richt zich in eerste instantie op de chemische industrie. Reden hiervoor is dat
met betrekking tot veiligheid en incidenten die zich voordoen in de chemische industrie de
meeste informatie voorhanden is. Veelal is wettelijk voorgeschreven dat statistische
gegevens bijgehouden moeten worden en dat incidenten gemeld (MARS) en onderzocht
moeten worden (BRZO’99, Seveso).
De reden dat dit voor de chemische industrie zo strikt is vastgelegd, is omdat de gevolgen
van incidenten in de chemische industrie zeer verstrekkend kunnen zijn (Bhopal, Sandoz).
Tevens zal gekeken worden of en in hoeverre toezichthoudende overheidsinstanties hun
beleid aanpassen aan de economische conjunctuur. Vinden er ten tijde van een recessie
meer controles plaats? Worden deze controles op een andere wijze uitgevoerd? Vinden er
meer handhavingacties plaats?
1.3
PROBLEEMSTELLING
Doelstelling van het onderzoek
Met het onderzoek wordt beoogd het intuïtieve gevoel dat veiligheid een economische
afhankelijkheidsfactor heeft te staven of te onderbouwen.
Centrale vraag
In hoeverre is er een vermoedelijk verband tussen de aandacht voor veiligheid en de
economische conjunctuur?
Deelvragen
Om deze vraag te kunnen beantwoorden zullen de volgende deelvragen worden onderzocht:
A) Welke factoren zijn voor bedrijven van belang om wel of niet te investeren in veiligheid?
Hierbij zullen zowel in- als externe factoren meegenomen worden, waarbij voornamelijk gekeken zal worden
hoe de invulling hiervan in de praktijk plaats vindt en/of deze op de een of andere wijze te herleiden zijn naar
een economische afhankelijkheid.
-3 B) Is er een trend in incidenten waarneembaar die correspondeert met de economische
conjunctuur?
Er zal gebruik gemaakt worden van bestaande databases en statistieken. Hierbij zal rekening gehouden
moeten worden met het feit dat de veiligheidsstatistieken niet synchroon behoeven te lopen met de
economische conjunctuur. Een gebrek aan investeringen in veiligheid kan leiden tot incidenten ten tijde van
economische groei (naijleffect).
C) Wordt in incidentonderzoeken de economische conjunctuur als een factor aangewezen?
Incidenten in de chemische industrie worden in het algemeen uitgebreid onderzocht door in- en externe
instanties. Vraag is of in deze incidentonderzoeken de economische conjunctuur als een van de factoren
voor een incident gezien wordt, of dat deze onderzoeken alleen maar toegespitst zijn op het aanwijzen van
een individuele schuldige.
D) Anticiperen overheden op de economische conjunctuur?
Onderkennen overheden dat de economische conjunctuur invloed heeft op de gehanteerde
“veiligheidsnormen”. Worden toezichthoudende en handhavende activiteiten aangepast ten tijde van recessie
en/of economische groei?
1.4
METHODIEK
Deze scriptie is tot stand gekomen door literatuuronderzoek, informatie vergaart tijdens mijn
binnenlandstage bij Total Vlissingen, Thermphos Vlissingen en Shell Moerdijk evenals
gesprekken met personen betrokken bij incidentonderzoeken binnen de eigen organisatie.
In de uitvoering van het onderzoek en het beantwoorden van de onderzoeksvragen zijn de
volgende stappen doorlopen:
Stap 1: Welke factoren zijn voor bedrijven van belang om te investeren in veiligheid?
In deze stap wordt geïnventariseerd welke factoren voor een bedrijf een rol spelen om wel
dan niet te investeren in veiligheid. Het gaat hierbij om zowel in- als externe factoren. De
inventarisatie van deze factoren heeft grotendeels plaats gevonden op basis van interviews
en literatuurstudie.
De resultaten zijn opgenomen in Hoofdstuk 2.
Stap 2: Is er een trend in incidenten waarneembaar die correspondeert met de economische
conjunctuur?
In deze stap wordt gekeken naar voorhanden zijnde statistische informatie met betrekking tot
incidenten in de chemische industrie alsmede economische groei.
In Hoofdstuk 3 wordt dit nader uitgewerkt.
-4 Stap 3: Wordt in incidentenonderzoeken de economische conjunctuur als een factor
aangewezen?
In deze stap wordt de informatie over incidenten geëvalueerd, waarbij vooral aandacht is
voor de oorzaak van de incidenten. Het doel daarbij was om na te gaan of de economische
conjunctuur als een factor gezien zou kunnen worden voor het ontstaan van het incident.
Verdere uitwerking vindt plaats in Hoofdstuk 4.
Stap 4: Anticiperen overheden op de economische conjunctuur?
Hierbij wordt gekeken of overheden afhankelijk van de economische situatie op een andere
wijze inspecteren. Hierbij is uitgegaan van de door deze overheden aangeleverde informatie.
In Hoofdstuk 5 is dit nader uitgewerkt.
In Hoofdstuk 6 worden de eindconclusies en de slotbeschouwing gepresenteerd.
1.5
RELEVANTIE
De relevantie van het onderzoek is gelegen in het feit dat wellicht aannemelijk gemaakt kan
worden dat er een verband bestaat tussen de economische conjunctuur en de wijze waarop
met veiligheid omgegaan wordt.
Dit zou aanleiding kunnen zijn om een uitgebreider, wetenschappelijk onderzoek op te
starten om aan te tonen dat veiligheid ten tijde van een recessie onder druk staat. Indien dit
wetenschappelijk aangetoond zou kunnen worden, zou dit kunnen leiden tot anticiperende
overheden en bedrijven. Ook is het aannemelijk dat deze afhankelijkheid een impact heeft op
de organisatie van de rampenbestrijding ten tijde van een recessie. De vraag die gesteld kan
worden is : Kan de onder druk staande aandacht voor veiligheid ten tijde van een recessie
leiden tot andere, onverwachte incidenten die vragen om een andere organisatie van de
rampenbestrijding?
1.6
OPBOUW VAN DE SCRIPTIE
Na dit inleidende hoofdstuk zal de scriptie vervolgen met een uitwerking van de stappen
zoals vermeld in de paragraaf METHODIEK.
De scriptie zal worden afgerond met een concluderend hoofdstuk.
-5 2
FACTOREN VAN BELANG VOOR INVESTERING IN VEILIGHEID
In dit hoofdstuk worden de factoren bepaald, afkomstig uit literatuurstudie2 en
gesprekken, die voor bedrijven in de chemische industrie van belang zijn om wel of niet
te investeren in veiligheid. Het betreft hier zowel interne als externe factoren die hierop
van invloed zijn.
2.1 EXTERNE FACTOREN
Media
De media hebben een snelle ontwikkeling doorgemaakt. Het aantal informatiekanalen is
toegenomen en Internet is als invloedrijk medium toegevoegd. Het bereik van de media is
groot. Ook de snelheid en technische mogelijkheden zijn toegenomen.
In de laatste jaren is veiligheid en in het bijzonder onveiligheid een mediaonderwerp
geworden. Dit hangt samen met de toegenomen maatschappelijke en politieke aandacht
voor dit onderwerp – de tolerantie is afgenomen- voornamelijk als gevolg van rampen
Enschede (2000) en Volendam (2001). Deze trend zien we niet alleen nationaal, maar
ook internationaal (BP Texas 2005, Orkaan Katrina New Orleans 2005).
De chemische industrie kampt sinds jaar en dag al met een negatief publiek imago. Uit
Europees onderzoek in 2002 bleek dat zestig procent van de Nederlanders negatief staat
tegenover de chemische industrie3. De sector zou milieuonvriendelijk en vooral onveilig
zijn. Dit maakt de chemische industrie een onderwerp van media-aandacht. Het gevolg is
dat grote, maar ook kleine incidenten resulteren in omvangrijke aandacht van de media
en in het verlengde hiervan van de politiek.
Door de media wordt met name het imago van de chemische industrie vorm gegeven,
investering in veiligheid kan dit imago verbeteren . De media kan dus als een externe
factor gezien worden welke van invloed is op de veiligheid.
Juridische aansprakelijkheid
De laatste jaren zien we een belangrijke toename in de juridische
aansprakelijkheidsstelling van bedrijven. Onveiligheid en schadevergoeding zijn in
toenemende mate met elkaar verbonden. Naar aanleiding van een incident vinden
onderzoeken plaats, waarbij een van de te beantwoorden vragen de vraag van de
aansprakelijkheid/verwijtbaarheid is. Getroffenen/slachtoffers van het incident mobiliseren
2
COT-rapport, Trend en Incident: Een onderzoek naar de relatie tussen organisatie,onderhoud en veiligheid in de
procesindustrie, juni 2004
3
Chemisch weekblad, Chemische industrie ziet imago verder wegzakken, 22 juni 2002:p.7
-6 zich en maken zich gezamenlijk sterk voor schadeloosstelling4. In uitzonderlijke gevallen
kan dit zelfs leiden tot het faillissement van het getroffen bedrijf.
De juridische aansprakelijkheid dat als een zwaard van Damocles boven het bedrijf hangt
zorgt ervoor dat ook dit gezien kan worden als een externe factor die invloed heeft op de
veiligheid.
Wet en Regelgeving
De grondslag voor externe en interne veiligheid ligt vast in de Wet Milieubeheer (Wm), de
Arbeidsomstandighedenwet (Arbo-wet) en het Besluit Risico’s Zware Ongevallen
(BRZO).
Vooral de externe veiligheid binnen de chemische industrie is door de Europese Seveso
II richtlijn uit 19965 en het daarop gebaseerde BRZO uit 19996 op de kaart gezet7. Het
BRZO introduceerde in het bijzonder een meer gestructureerde en integrale aanpak van
veiligheidsvraagstukken: het veiligheidsbeheersysteem (VBS). In het VBS geven
bedrijven zelf aan op welke wijze zij invulling geven aan het Veiligheidsbeheersysteem in
relatie tot de aanwezige risico’s.
Ook toezicht en handhaving door overheden is de laatste jaren sterk toegenomen, mede
als gevolg van rampen en incidenten. Deze aandacht blijkt echter relatief te zijn en komt
met golven en neemt af naarmate zich langere tijd geen ernstige ongevallen hebben
voorgedaan.
Wet en regelgeving is een duidelijke externe factor die van invloed is op de veiligheid. De
mate waarin deze invloed geldt, is vooral afhankelijk van de wijze waarop de overheden
met deze wet- en regelgeving en in het bijzonder met toezicht en handhaving omgaan.
Afnemers
De chemische industrie is conjunctuurgevoelig. Op een relatief kleine markt van
aanbieders zijn de productiehoeveelheden groot en de ondernemingsinvesteringen hoog.
Dalingen in afzet en prijs werken snel door in de omzet. De internationale concurrentie is
in een stroomversnelling geraakt. Vermindering van de handelsbarrières heeft de
prijsconcurrentie vergroot op een afzetmarkt die gemakkelijk toegankelijk is geworden
voor goedkoper producerende buitenlandse aanbieders (minder externe factoren die van
invloed zijn op veiligheid). Veel bedrijven binnen de chemische industrie krijgen daardoor
4
Voorbeelden hiervan zijn de Belangenvereniging Slachtoffers Nieuwjaarsbrand Volendam (BSNV). De belangenvereniging
Slachtoffers Vuurwerkramp Enschede (BSVE), de Stichting Herculesramp 1996 en de Stichting Nabestaanden DSM ramp 1975
5
Europese Seveso II richtlijn (96/82/EG)
6
Besluit Risico Zware Ongevallen, Staatsblad 1999, 234
7
Verschillende rampen resulteerden vanaf de jaren zeventig in een continue aanscherping van de Europese regelgeving op het
gebied van industriële veiligheid: de Seveso-ramp in Italië (1967), elbert (1979), duizenden doden in Bhopal (1984), milieuramp
in Bazel (1986) maar ook de ramp met de vuurwerkfabriek in Enschede (2000)
-7 te maken met productieverhoging, kostenreductie, terug naar core business, fusies en
overnames, reductie van personeel en interne reorganisaties.
Duidelijk is ook dat er een verschuiving is opgetreden van voornamelijk een behoefte in
kwantiteit naar een behoefte in kwaliteit, snelle levering, service, betrouwbaarheid en
toegevoegde waarde.
Deze factor is duidelijk ook van invloed op veiligheid.
Olie- en energieprijzen
Aardolie is de grondstof voor de chemische industrie. Veel bedrijven verwerken aardolie
tot half fabrikaten die weer dienst doen voor andere bedrijven in de aardolie verwerkende
keten.
Daarnaast is aardolie van belang voor de opwekking van energie en zijn ook prijzen van
andere brandstoffen (denk aan aardgas) gekoppeld aan de olieprijs.
Indien de olieprijzen stijgen, heeft dit direct een dubbel effect op de chemische industrie.
Aan de ene kant stijgen de grondstofprijzen, zonder dat direct de productprijzen
aangepast (kunnen) worden. Hierdoor wordt de winstmarge kleiner. Aan de andere kant
stijgen ook nog eens de energieprijzen, waardoor de kostprijs van de producten nog
meer toeneemt. Ook deze stijging is niet direct door te berekenen richting de afnemers
omdat hierover veelal contractuele prijsafspraken gemaakt zijn.
Overweging tot het openbreken van deze contracten geschiedt veelal pas indien
gedurende langere tijd sprake is van stijgende olieprijzen.
Een stijgende olieprijs leidt dus tot een “dubbele” verkleining van de winstmarge en kan
zelfs leiden tot verlies. Het spreekt voor zich dat dit invloed heeft op de bedrijfsvoering en
dus ook op de veiligheid.
-8 -
INTERNE FACTOREN
Internationalisering.
De industrie is de afgelopen jaren meer en meer gemondialiseerd. Het aantal
internationale chemiebedrijven dat zich vestigt in Nederland groeit. Hierbij gaat het om
overnames maar ook om de bouw van nieuwe productielocaties8. Hierdoor is het lokale
karakter van de chemische industrie veranderd. In toenemende mate vindt aansturing
plaats vanuit het buitenland. Door de andere cultuur in het buitenland, alsmede andere
wet- en regelgeving en het niet of nauwelijks op de hoogte zijn van de lokale wet- en
regelgeving heeft dit een impact op veiligheid.
Focus op core-business en toename in uitbesteding.
Eind jaren negentig richtten bedrijven zich steeds meer op kernactiviteiten. Activiteiten
die niet tot de kernactiviteiten behoren worden afgestoten of bij derden ondergebracht.
Fabrieken worden verkocht om nieuw investeringskapitaal te genereren (bijvoorbeeld
Shell Pernis) of productiecapaciteit van meerdere bedrijven wordt samengevoegd.
Deze uitbesteding en productconcentratie hebben ook gevolgen gehad voor de
organisatie die verder opgesplitst raakt in termen van verantwoordelijkheden, CAO’s e.d.9
Er vond ook verschuiving plaats in de besluitvormingscultuur. Waar vroeger de locaties
en locatiedirecteuren een centrale plaats innamen gaan veel bedrijven in de jaren
negentig werken met businessunits. In veel gevallen zijn er meerdere businessunits op
een locatie. Een belangrijk deel van de besluitvorming maar ook kennis en ervaring
verschuift daarmee naar het niveau van de businessunits.
Het verschuiven van de besluitvormingscultuur heeft een impact op het veiligheidsdenken
en leidt zelfs tot een verschil in veiligheidsdenken op een en dezelfde locatie.
Automatisering.
In de afgelopen jaren heeft een toenemende automatisering in de chemische industrie
plaats gevonden. Hierbij moet vooral gedacht worden aan de komst van computers en
ICT (systemen) die (een deel van) de rol van de mens hebben overgenomen.
Deze vergaande automatisering gaat momenteel al zover dat hele locaties onbemand op
afstand worden bediend.
8
VNCI, Jaarverslag 2002,2003
Profundo, Jan Willem van Gelder (1996), Een analyse van de Nederlandse chemie, discussienotitie voor de Industriebond
FNV
9
-9 Waar vroeger een operator een installatie onder zijn beheer had, werden dit er in de loop
van de tijd twee of zelfs meer dan twee. Waar vroeger nog werd vertrouwd op de
operator, bestaat er nu een grotere afhankelijkheid van geavanceerde systemen. Kleine
verstoringen kunnen tegenwoordig sneller worden opgevangen dankzij geautomatiseerde
systemen. De noodzaak voor menselijk ingrijpen bij storingen is door de jaren heen
alsmaar afgenomen en hiermee ook de menselijke ervaring in het omgaan met storingen.
De afstand tot de installatie is voor operators als gevolg van bovengenoemde
ontwikkelingen gegroeid. Minder vaak is er reden om fysiek bij een installatie aanwezig te
zijn om in te grijpen, met uitzondering van onderhoudswerkzaamheden. De arbeid wordt
routinematiger, ploegen worden kleiner en moeten flexibel inzetbaar zijn.
Automatisering heeft gezien vanuit bovenstaand oogpunt duidelijk invloed op de
veiligheid.
Tekort aan vakbekwaam personeel.
Waarschijnlijk mede door het negatieve imago van de chemische industrie is het zeer
moeilijk om vakbekwaam personeel te werven. Het aantal afgestudeerden in de chemie
is al lange tijd dalend. Het aantal studenten is de afgelopen 10 jaar met 30% gedaald10.
Het huidige personeelsbestand binnen de chemische industrie bestaat voor een
aanzienlijk deel nog uit een “oudere generatie” met een grote kennis over het bedrijf. De
komende 5 jaar zal een groot deel van deze personen met pensioen gaan.
De vraag naar jonge mensen voor de chemische industrie zal de komende jaren
explosief stijgen. Door de kleine pool waaruit gevist kan worden zal het heel moeilijk zijn
om de juiste mensen te vinden en zal er veel “ruilverkeer” tussen de bedrijven gaan
plaats vinden.
Eveneens is het niet ondenkbaar dat eisen en kwalificaties losgelaten zullen worden om
maar te zorgen dat er nieuw personeel binnen gehaald kan worden.
Duidelijk is dat het loslaten van eisen en kwalificaties, cq het niet kunnen vinden van de
juiste personen van invloed is op de veiligheid.
Ontwikkelingen op gebied van onderhoud.
De productie-eisen worden steeds hoger. “Stand still” situaties reduceren de output,
verhogen de operationele kosten en verhinderen het leveren van service aan de klanten.
Beschikbaarheid en betrouwbaarheid worden steeds belangrijker in het productieproces.
Doordat de afhankelijkheid van de installaties groter wordt, worden ook de kosten om een
installatie aan te schaffen, te gebruiken en te onderhouden hoger. Om de maximale
“return of investment” te kunnen bereiken, moeten de installaties zo lang en efficiënt
-10 mogelijk kunnen worden gebruikt. Dit noodzaakt tot een steeds zorgvuldiger planning van
onderhoud met hogere eisen voor kwaliteit, veiligheid en milieu.
In het onderhoudsmanagement zijn de volgende trends waarneembaar:
•
De installaties worden complexer, waardoor de faalcurven van installaties
complexer worden of niet te voorspellen zijn (meer kans op incidenten)
•
Het tijdstip voor onderhoud wordt steeds meer bepaald door een afweging op
basis van faalrisico (kans x effect) en kosten en is gebaseerd op monitoring in
plaats van het toepassen van correctief of preventief onderhoud na vaste
tijdsintervallen. (doordat faalcurven complexer en moeilijker tot niet te voorspellen
zijn is ook het faalrisico moeilijker danwel niet te voorspellen)
•
Onderhoud wordt meer beschouwd als primair proces, d.w.z. verweven in de
gehele organisatie en van het managementsysteem.
In plaats van het preventieve en correctieve onderhoud wordt tegenwoordig steeds
meer het zogenaamde breakdown onderhoud toegepast, m.a.w. doordraaien totdat
het niet verder meer kan.
Uitbesteden onderhoud.
Als gevolg van de herstructurering binnen de industrie zijn destijds veel van de niet
kernactiviteiten uitbesteed aan derden, waaronder onderhoud. De laatste jaren is
vooral de uitbesteding van onderhoud aan derden enigszins aan het teruglopen11. De
reden hiervoor is de wens van bedrijven meer kennis en ervaring in eigen bedrijf te
willen opbouwen, en minder “afhankelijk” te willen zijn van externe partijen. We zien
daarom dat in het bijzonder het 1e lijns onderhoud steeds meer door het eigen bedrijf
wordt gedaan.
Veroudering en langer laten functioneren van procesinstallatie.
In de jaren 60 en 70 zijn veel fabrieken gebouwd en hele industriële complexen
(Botlek) ontstaan. Veel van de procesinstallaties zijn toendertijd ontworpen voor een
levensduur van circa 30 jaar dat betekent dat de oorspronkelijke installaties inmiddels
afgeschreven zijn. Door de huidige economische situatie wordt een maximale
benutting van de bestaande installaties nagestreefd.
Op dit moment is nog onduidelijk in hoeverre dit een impact heeft op de veiligheid
(geen ervaringscijfers voorhanden).
10
11
Chemisch Weekblad, Goede procestechnologen zijn moeilijk te vinden, 19 mei 2001:p.39
Rapport NVDO
-11 -
OVERZICHT FACTOREN
Externe factoren
Media
Juridische aansprakelijkheid
Wet- en regelgeving
Afnemers
Interne factoren
Internationalisering
Focus op core-business en toename in uitbesteding
Automatisering
Tekort aan vakbekwaam personeel
Ontwikkelingen op het gebied van onderhoud
Uitbesteden onderhoud
Veroudering installaties
-12 -
3
ECONOMISCHE CONJUCTUUR ZICHTBAAR IN INCIDENTENTREND?
Binnen de chemische industrie werken bedrijven met verschillende indicatoren om de
veiligheid zichtbaar te maken. Een veel gebruikte indicator voor arbeidsveiligheid is
het aantal verzuimongevallen (LTI), eventueel inclusief ongevallen zonder verzuim
(Recordable cases).
Intern hanteren de bedrijven onderling niet dezelfde indicatoren en definities,
waardoor het ene bedrijf een ongeval wel aanmerkt en een ander bedrijf niet. Daarom
moet voor het vergelijken van de bedrijven onderling gebruik gemaakt worden van de
statistische gegevens zoals vermeld door het CBS.
Een indicator voor grotere spills van gevaarlijke stoffen is de Loss Of Containment
(LOC) of zoals het ook wel genoemd wordt de Loss Of Primary Containment (LOPC).
Deze laatste wordt door bedrijven en toezichthouder als indicator gebruikt in het kader
van de Wm en het BRZO.
De overheid gebruikt het aantal aan de EU gemelde incidenten in het kader van het
BRZO (MARS) als veiligheidsindicator.
3.1 MARS-MELDINGEN
Het melden van incidenten aan de EU is verplicht op basis van de SEVESO II richtlijn.
De criteria voor de te melden incidenten zijn opgenomen in artikel 15 en Bijlage VI
van de SEVESO II regeling. Melding is verplicht bij de volgende ongevallen: elke
brand, explosie of emissie van gevaarlijke stoffen van meer dan een bepaalde
drempelhoeveelheid in combinatie met 1) schade aan personen of goederen of 2)
onmiddellijke schade aan het milieu of 3) materiele schade of 4) grensoverschrijdende
schade.
Sinds begin jaren tachtig zijn er ruim 552 incidenten in het MARS-systeem
opgenomen (zie Figuur 1). Op dit moment zijn er in het systeem geen gegevens
opgenomen van na 31-12-2003.
-13 -
Aantal Mars-meldingen
60
50
30
Aantal Mars-meldingen
20
10
0
19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
Aantal
40
Jaar
Figuur 1 : Aantal Europese MARS meldingen
We zien dat tot en met 1999 het aantal jaarlijkse meldingen stijgt. Vanaf 2000 is een
daling zichtbaar. Voor wat betreft het totale aantal Europese incidenten is een grote
piek waarneembaar in de periode 1997 – 1999, met als hoogtepunt het jaar 1998
waarin 50 maal melding werd gemaakt van een incident.
Indien we naar het aantal Nederlandse meldingen kijken, krijgen we de navolgende
figuur:
-14 -
Aantal Nederlandse Mars meldingen
8
7
6
Aantal
5
4
Aantal Nederlandse Mars meldingen
3
2
1
02
03
20
01
20
20
99
00
20
98
19
97
19
19
95
96
19
19
93
94
19
19
91
92
19
19
89
90
19
88
19
19
86
87
19
85
19
84
19
19
82
83
19
19
19
19
80
81
0
Jaar
Figuur 2: Aantal Nederlandse MARS meldingen
We zien dat Nederland tot en met 2003 melding heeft gemaakt van 36 incidenten. In
de meeste jaren zien we dat Nederland een of twee incidenten meldt. In de meldingen
zien we echter een drietal pieken, te weten 1989 : 5 meldingen, 2002: zes meldingen
en 2003: 7 meldingen.
Opmerkelijk is dat deze pieken in de Nederlandse meldingen niet synchroon lopen
met de toename van het aantal Europese meldingen.
Doordat het aantal MARS meldingen zo klein is en er ook twijfels zijn over het feit of
alle incidenten welke voldoen aan de MARS meldingscriteria wel gemeld worden is
het statistisch niet verantwoord hier relevante conclusies uit te trekken.
Milieu-incidenten
De mate waarin milieu-incidenten voorkomen zegt indirect iets over de veiligheid
binnen een bedrijf. Een milieu-incident geeft in het algemeen aan dat er een Loss of
Containment (spill) heeft plaats gevonden. Elke spill is in principe een potentiële
bedreiging voor de veiligheid in verband met blootstelling aan mogelijke toxische
stoffen en/of brand/explosie door het vrijkomen van brandgevaarlijke stoffen.
-15 Het probleem bij de registratie van milieu-incidenten is echter dat geen eenduidige
meldingscriteria vastgelegd zijn over wat wel en niet gemeld moet worden.
Het ene bedrijf meldt elk incident/verstoring welke optreedt , klein of groot, terwijl het
andere bedrijf alleen de grotere incidenten, welke een impact kunnen hebben op de
omgeving (zoals bijv. stank, irritatie) meldt.
Een andere factor die meespeelt is dat de aandacht voor milieu de laatste jaren
toegenomen is, zowel publiekelijk als op het gebied van toezicht en handhaving. Er
wordt minder getolereerd, waardoor bedrijven steeds sneller geneigd zijn melding te
doen van een incident. Indien jaren onderling vergeleken worden zal er duidelijk een
verschil zichtbaar worden, maar het is niet mogelijk aan te geven of dit verschil
ontstaan is door een verandering in de meldingsmentaliteit of dat deze in combinatie
met de economische conjunctuur terug te voeren is op veiligheid.
Daarnaast worden deze milieumeldingen niet centraal geregistreerd. De ene keer
vindt melding plaats aan de gemeente en de andere keer aan de Provincie.
Het vergelijken en trekken van conclusies uit het aantal geregistreerde milieuincidenten zou daardoor een vertekend beeld kunnen opleveren.
Lost Time Injury Rate (LTIR)
De LTIR wordt binnen het bedrijfsleven gehanteerd als een indicator voor de
veiligheid als het gaat om verzuimongevallen. Verzuimongevallen zijn in dit geval
ongevallen op het werk, waardoor de werknemer een of meerdere dagen niet op het
werk aanwezig kan zijn.
De LTIR kan op zich een nuttige indicator zijn die al meerdere jaren wordt
bijgehouden. Toch zijn er een aantal kanttekeningen te plaatsen. Dodelijke
ongevallen maken geen deel uit van het LTIR, daarnaast kunnen bedrijven de LTIR
beïnvloeden door werknemers die een arbeidsongeval gehad hebben en hun
eigenlijke werk niet kunnen uitvoeren tijdelijk aangepast werk te laten uitvoeren.
Middels het VNCI zijn de LTIR cijfers voor de chemische industrie verkregen. We zien
dat de LTIR voor de chemie vanaf 1994 tot 2003 fluctueert tussen 2 en 4 met een
uitschieter in 1999 namelijk 6.
In onderstaande figuur 3 zijn de LTIR cijfers voor de chemische industrie, zoals
opgegeven door het VNCI weergegeven:
-16 -
Lost Time Injury Rate
7
6
5
Aantal
4
Lost Time Injury Rate
3
2
1
0
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Jaar
Figuur 3: Lost Time Injury Rate in de Chemische industrie12
Relatie statistische gegevens.
Indien we de statistische gegevens van de MARS meldingen, milieu-incidenten en
LTIR met elkaar vergelijken zien we geen duidelijke relatie.
Bij de MARS meldingen zien we een stijging in het aantal Nederlandse meldingen in
1989, 2002 en 2003. De LTIR cijfers laten echter een vrij constante waarde zien
tussen de 2 en 4 met een uitschieter naar 6 in 1999.
Uit onderzoek dat in de begin jaren 90 door Bellamy e.a. is verricht blijkt eveneens dat
er geen direct verband bestaat tussen het aantal verzuimongevallen en het aantal
incidenten waarbij grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen vrijkomen13.
Een ander fenomeen dat niet direct uit de statistische gegevens aangetoond kan
worden is het zogenaamde naijleffect.
In tijden van een economische recessie zal er minder geïnvesteerd worden en zal alle
aandacht er op gericht zijn het bedrijf draaiende te houden. Vervangingen zullen zo
lang als mogelijk uitgesteld worden, onderhoud wordt tot een minimum beperkt.
Alleen het hoognodige wordt gedaan om de productie veilig te stellen. Problemen met
installaties, apparatuur, maar ook met personeel zal niet direct in de periode van de
12
Grafiek gebaseerd op gegevens in het Responsible Care-rapport van de VNCI, 2002
Op dit aspect is begin jaren 90 onderzoek verricht onder leiding van Bellamy e.a. door firma Four Elements. Het onderzoek
heeft zowel databases van diverse van diverse grote bedrijven geïnventariseerd als de (Engelse) RIDDOR database
13
-17 recessie optreden, maar erna. Ten tijde van groei en vraag zijn de financiële middelen
wel aanwezig maar niet de tijd. Op dat moment begint zich de bezuiniging ten tijde
van de recessie te wreken en ontstaan de problemen. Het effect van de recessie op
de veiligheid ijlt dus na en doet zich niet voor ten tijde van de recessie.
Een onderbouwing hiervoor in de statistische gegevens is echter niet te geven.
-18 4
ECONOMISCHE CONJUNCTUUR ALS FACTOR INCIDENTONDERZOEK
In dit hoofdstuk wordt gekeken in hoeverre de economische conjunctuur in
incidentenonderzoeken aangewezen wordt als een factor. Hierbij wordt voornamelijk
gekeken naar Nederlandse onderzoeken. Daarnaast zal ook gekeken worden naar
enkele recentere internationale incidenten.
Op voorhand is duidelijk dat economische conjunctuur niet als een basis oorzaak naar
voren zal komen bij een incidentonderzoek. Het is echter wel mogelijk basis oorzaken
te herleiden naar economische conjunctuur en zodoende toch aan te geven in
hoeverre de economische conjunctuur als oorzaak gezien zou kunnen worden.
4.1 NEDERLANDS INCIDENTONDERZOEK
Vele incidenten in de procesindustrie in Nederland zijn in de afgelopen twintig jaar
onderzocht. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd door onder meer overheden, bedrijven
of wetenschappers. Om de invloed van trends op veiligheid, in dit geval incidenten, te
kunnen achterhalen moet er voor grotere tijdvakken informatie beschikbaar zijn over
de karakteristieken van incidenten.
Dergelijke trendstudies zijn uiterst zeldzaam of slechts gericht op een specifiek
onderwerp.
Er zijn een drietal relevante rapporten, allen afkomstig van de Arbeidsinspectie, welke
een analyse geven van incidenten in de Chemische industrie.
Het gaat hierbij om:
•
Een beknopte analyse van incidenten in de chemische industrie in de Regio
Rijnmond/Zeeland over de periode januari 2002 tot maart 2003, opgesteld
door W.M. van der Poel, juli 2003
•
Het projectrapport MOOIS, MHC onderzoek onderhouds & inspectie systemen
bij BRZO-bedrijven, opgesteld door A.C.A. Dees, W.D. van Gils-van Brink en
A. Verlinde, januari 2004
•
Incidentenrapportage Major Hazard Control over de periode 1 april 2003 t/m
30 september 2004, opgesteld door S.M. Dekker-Steehouwer, mei 2005.
In de periode van 1 januari 2001 t/m 31 maart 2003 nam de Arbeidsinspectie (AI)
kennis van in totaal 37 incidenten met gevaarlijke stoffen in bedrijven/inrichtingen in
-19 de regio Rijnmond/Zeeland die onder de werkingssfeer van het Besluit Risico’s Zware
Ongevallen (BRZO) 1999 vallen. Dit aantal incidenten betekent een forse toename
t.o.v. voorgaande jaren.
Door de AI zijn van deze 37 incidenten 19 incidenten geselecteerd en nader
geanalyseerd om zicht te krijgen op de achterliggende oorzaken van deze incidenten.
Ten behoeve van deze analyse heeft de AI gebruik gemaakt van de “Tripod Incident
Analyse”14 en wel om de volgende redenen:
•
Tripod zoomt scherp in op de achterliggende oorzaken en omstandigheden
die hebben geleid tot een incident (de “waarom” vraag). De methodiek typeert
ondermeer de dubieuze (management-)beslissingen, verborgen gebreken te
categoriseren in 11 zogenaamde basisrisicofactoren (“general failure types”),
omstandigheden (“preconditions”) waaronder een substandaard handeling of
activiteit tot een incident kon leiden en doorbroken barrières (lines of defence).
•
Tripod is ontwikkeld door en voor toepassing in de procesindustrie en wordt in
de branche, zeker door de grote bedrijven, meer en meer gehanteerd.
•
Vanuit de resultaten van een Tripod analyse kunnen relaties worden gelegd
met de elementen van het Veiligheidsbeheerssysteem (VBS).
In een ongevalscenario (het proces) kunnen een aantal factoren worden
onderscheiden:
1. De onveilige handeling of activiteit (directe oorzaak)
Bij veel incidenten zijn meestal een of meerdere substandaard activiteiten aan
te wijzen waardoor preventieve en/of repressieve barrières werden doorbroken
of faalden.
2. Preventieve en repressieve barrières
Onder barrières worden hier verstaan de maatregelen of voorzieningen die in
laatste instantie het incident hadden moeten voorkomen dan wel de gevolgen
beperken (lines of defence, LOD’s).
3. Omstandigheden
Er is vrijwel altijd sprake van omstandigheden, waaronder een substandaard
handeling tot het doorbreken van barrières en dus tot het incident en de
gevolgen daarvan kon leiden. De omstandigheden kunnen worden vastgesteld
door antwoord te geven op “meetbare” vragen als:
•
Duidelijke instructies en werkwijzen vastgesteld en waren betrokkenen
hiervan op de hoogte?
14
Een TRIPOD-onderzoek behelst een onderzoek naar de basisoorzaken en het functioneren van de organisatie in het
bijzonder; TRIPOD houdt zich niet direct bezig met technische aspecten
-20 -
•
Voldoende toezicht?
•
Sprake van werkdruk of tijdsdruk (strijdige doelstellingen)?
•
Voldoende ervaring en opleiding?
•
Juiste materialen en middelen beschikbaar?
4. Achterliggende (basis-)oorzaken (de verborgen gebreken)
Op basis van de vastgestelde omstandigheden kunnen achterliggende
oorzaken worden vastgesteld en t.b.v. een analyse worden gekoppeld aan
gestandaardiseerde probleemgebieden (“general failure types”).
5. Dubieuze (management-)beslissingen
De basis van het ongevalproces is in veel gevallen een onjuiste management
beslissing en daarmede ook de basisoorzaak van een incident.
Bij het onderzoek van de 19 incidenten zijn door de Arbeidsinspectie in totaal 55
achterliggende oorzaken vastgesteld. Deze zijn in onderstaande tabel weergegeven.
Onderwerp
Aantal incidenten (%)
Materieel en middelen
3 (16%)
Kwaliteit, conditie, beschikbaarheid en actuele versus
verwachte levensduur van materialen, gereedschappen
en componenten van de installatie
Ontwerp
7 (37%)
De wijze waarop materieel en installaties zijn ontworpen
kunnen operaties moeizaam doen verlopen of onjuist
gebruik in de hand werken
Onderhoudsmanagement
14 (74%)
De aanwezigheid en effectiviteit van
onderhoudsstrategie en –management, m.b.t. planning,
beschikbaarheid van mensen en middelen en vormen
van onderhoud
Procedures/Werkwijzen
Het al dan niet voorhanden zijn van nauwkeurige
relevante en heldere normering die ook werkelijk bekend
zijn en worden toegepast. De wijze waarop regels
worden samengesteld, uitgetest, gedocumenteerd en
geïmplementeerd
4 (21%)
-21 Omstandigheden die de kans op fouten verhogen
4 (21%)
De omstandigheden waaronder mensen moeten werken:
fysieke, medische, psychische en sociaal bepaalde
factoren
Housekeeping
1 (5%)
Orde en netheid op en van de werkomgeving:
beschikbaarheid en toepassing van faciliteiten voor het
op orde houden van de werkomgeving
Strijdige doelstellingen
1 (5%)
De strijdigheid van verschillende doelstellingen, b.v. ten
aanzien van productie, veiligheid, planning en
bedrijfseconomische belangen: duidelijke richtlijn m.b.t.
de te stellen prioriteiten
Communicatie
6 (32%)
Organisatie
2 (11%)
Fouten in de organisatiestructuur, m.b.t.
verantwoordelijkheden en bevoegdheden
Opleiding en training
2 (11%)
Het verstrekken van de juiste training aan diegenen die
dit daadwerkelijk nodig hebben en het geven van
gelegenheid om ervaring op te doen
Afscherming tegen operationele verstoringen
3 (16%)
Systeemfouten m.b.t. detectie, waarschuwing , herstel,
beperking, vluchtmogelijkheden en evacuatie, evenals
het gebruik van beschermingsmiddelen en het
voorbereid zijn op noodsituaties
Van bovenstaande onderwerpen/probleemvelden zijn er 7 waarbij een directe relatie
met de economische conjunctuur aangetoond zou kunnen worden. Het gaat hierbij
om:
•
Materieel en middelen: door te kiezen voor een goedkoper en minder
hoogwaardig materiaal (bijvoorbeeld koolstofstaal in plaats van Roest Vast
Staal). Hierdoor worden verwachte levensduren niet gehaald of is de
bestendigheid van de materialen onvoldoende voor het betreffende proces
en/of producten. Dit kan leiden tot onverwacht falen van apparatuur.
-22 -
•
Ontwerp: door onvoldoende engineering en/of veiligheidsstudies bestaat de
kans dat potentiële risico’s niet geïdentificeerd worden wat kan leiden tot het
ontbreken van barrières in het definitieve ontwerp.
•
Onderhoudsmanagement: een duidelijk zichtbare trend is dat bedrijven zich
meer en meer richten op hun core business. Onderhoud is hier geen
onderdeel meer van waardoor bedrijven onderhoud steeds vaker uitbesteden.
Hierdoor verdwijnt kennis uit het bedrijf, bedrijven hebben geen zicht meer op
de staat van onderhoud van hun installaties, kunnen steeds moeilijker trends
analyseren en komen terecht in breakdown onderhoud. Er vindt geen
anticipatie meer plaats, maar er wordt doorgedraaid totdat een machine of
apparaat het begeeft. Het komt zelfs voor dat indien het geen kritiek apparaat
is er zelfs doorgedraaid wordt totdat er een geplande onderhoudsstop is.Zelfs
zijn er voorbeelden dat bedrijven maanden doordraaiden met defecte niveau-,
temperatuur- en drukmetingen en/of alarmen. De bedrijfseconomische impact
van een ongeplande bedrijfsstop vormde hiervoor de reden.
•
Procedures/werkwijzen: procedures en werkwijzen vormen veelal het sluitstuk.
Installaties en apparatuur zijn al in gebruik bij operations zonder dat er
eenduidige procedures en/of werkwijzen zijn. Een nieuwe fabriek heeft geld
gekost, is gebouwd ten tijde van grote vraag en moet zo snel als mogelijk geld
gaan opleveren. Iedereen is druk bezig met de opstart van deze nieuwe
fabriek waardoor er geen tijd is voor het opstellen, documenteren en
communiceren van procedures en werkwijzen. Ook het doorschieten in
procedureland is hier debet aan. Er zijn bedrijven waar zoveel procedures zijn
dat men door de bomen het bos niet meer ziet en een onwerkbare situatie
ontstaat indien men zich aan de procedures houdt.
•
Omstandigheden die de kans op fouten verhogen: hierbij moet vooral gedacht
worden aan fysieke, medische en psychische omstandigheden. Bij fysieke
omstandigheden kunnen we denken aan het ontbreken van ergonomische
aandacht in het ontwerp. Hierdoor komt het voor dat apparatuur op moeilijk
bereikbare plaatsen aanwezig is, meetapparatuur niet of moeilijk afleesbaar is
of dat er periodiek zware fysieke handmatige werkzaamheden uitgevoerd
moeten worden. Door tijdens het ontwerp voldoende aandacht te schenken
aan ergonomische aspecten kunnen al deze fysieke omstandigheden
voorkomen worden. Veelal vergen deze ergonomische aanpassingen echter
een extra investering en/of zorgt dit voor een vertraging in de uitvoering van
een project. Om financiële redenen wordt daarom hiervan afgezien.
-23 Bij psychische omstandigheden kunnen we denken aan het presteren onder
tijdsdruk. Dit kan veroorzaakt worden door productieorders en/of
productiecijfers die gehaald moeten worden, maar kan ook ontstaan doordat
het werk met steeds minder mensen gedaan moet worden. Vooral dit laatste is
een trend die we steeds vaker zien. Door vergaande automatisering is een
groot deel van het personeel overbodig geworden en draaien veel bedrijven
met een minimale bezetting. Deze minimale bezetting is echter veelal
gebaseerd op een normale bedrijfsvoering. Op het moment dat deze normale
bedrijfsvoering verstoord wordt door een incident, de installatie gestopt en
veilig gesteld moet worden (hetgeen veelal de nodige handmatige activiteiten
vergt) is de minimale bezetting niet meer toereikend en komt met name de
controle op de uitgevoerde handelingen zwaar onder druk te staan. Hierdoor
kunnen zaken over het hoofd gezien worden die, zeker ten tijde van een
incident, aanleiding kunnen zijn tot een verdere escalatie. Ook hier zien we
weer dat economische aanleidingen ten grondslag liggen aan het besluit de
bezetting te minimaliseren.
•
Strijdige doelstellingen: dit is een fenomeen dat vooral naar voren komt tussen
productie afdelingen en onderhoudsafdelingen. De afdeling productie ziet het
liefst dat een installatie zo kort als mogelijk uit bedrijf is voor
onderhoudswerkzaamheden, immers elke dag stilstand is productieverlies en
daarom verlies aan inkomsten. De onderhoudsafdeling wil het liefst zo lang als
mogelijk de installatie ter beschikking hebben om de
onderhoudswerkzaamheden goed te kunnen uitvoeren. De beschikbare tijd
voor onderhoudsstops word steeds verder terug gebracht. Werkzaamheden
moeten in een te korte tijd uitgevoerd worden, hetgeen kan leiden tot fouten.
Daarnaast kunnen bepaalde werkzaamheden door het gebrek aan tijd
helemaal niet uitgevoerd worden en moeten uitgesteld worden tot een
eerstvolgende stop. Bij dit uitstellen wordt veelal onvoldoende overwogen wat
de gevolgen van dit uitstel eventueel kunnen zijn. Ook hier is duidelijk dat
economische motieven hieraan ten grondslag liggen.
•
Opleiding en training: hierbij moet gedacht worden aan het geven van de juiste
training aan diegenen die dit daadwerkelijk nodig hebben en het geven van
gelegenheid om ervaring op te doen. Hier spelen verschillende factoren een
rol. Nieuwe mensen zullen opgeleid en getraind moeten worden, zeker gezien
de op handen zijnde instroomgolf van nieuwe werknemers (als gevolg van de
pensionering van grote groepen mensen) is dit een punt van aandacht. Vooral
door het wegvallen van oudere, ervaren werknemers valt een grote
-24 kennisbron weg. Het is van groot belang dat deze hoeveelheid kennis vooraf
overgedragen wordt aan nieuwe mensen zodat deze niet verloren gaat.
Daarnaast zullen oudere werknemers ook getraind moeten worden in nieuwe
processen en het bedrijven van nieuwe apparatuur. In hoeverre speelt de
economische conjunctuur hierbij een rol? Ten tijde van economische groei
zullen bedrijven hun productieprocessen maximaal willen benutten, de vraag
is groter dan het aanbod en winstmarges zijn hoog. Het gevolg is dat er geen
of onvoldoende tijd beschikbaar is om mensen te trainen en op te leiden. Ten
tijde van een economische recessie is er wel tijd omdat de vraag achterblijft bij
het aanbod, maar er is geen ruimte om nieuwe werknemers aan te nemen
voordat de oude werknemers vertrokken zijn en zodoende zorg te dragen dat
er kennisoverdracht plaats vindt. Veelal vinden ten tijde van een economische
recessie ook reorganisaties plaats die leiden tot vervroegde uittreding en
personeelsinkrimping waardoor kennis verloren gaat die later niet meer terug
te
halen
is.
Hierdoor
ontstaat
een
reëel
gevaar
dat
werknemers
geconfronteerd zullen worden met voor hen onbekende situaties waarop zij
door gebrek aan kennis en ervaring niet of onvoldoende kunnen reageren.
In het projectrapport MOOIS (MHC Onderzoek Onderhouds & Inspectie Systemen) is
een inventarisatie en analyse uitgevoerd van de volledigheid en kwaliteit van
managementsystemen voor onderhoud en inspectie bij de procesindustrie in
Nederland.
Centraal in dit onderzoek stond het managementsysteem waar de
beslissingen worden genomen of en hoe iets wordt onderhouden.
Het project is uitgevoerd bij 61 bedrijven die Veiligheidsrapport (VR)-plichtig zijn in het
kader van het Besluit Risico’s Zware Ongevallen (BRZO) 1999, en dus behoren tot de
meest risicovolle bedrijven.
Volgens de Arbeidsinspectie dient een goed functionerend onderhouds- en
inspectiesysteem uit de volgende elementen te bestaan:
•
Beleid
•
Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
•
Inventarisatie en registratie
•
Classificatie
•
Conceptkeuze
•
Uitvoering
•
Beoordelen resultaten
-25 -
•
Beslissing
•
Bijstellen
•
Audits
Uit het project blijkt dat slechts 12% van de onderzochte bedrijven beschikt over een
goed functionerend onderhouds- en inspectiesysteem.
Bij 85% van de bedrijven zijn een of meerdere elementen van het systeem beperkt of
niet aanwezig.
Gelukkig is slechts in 3% sprake van het totaal ontbreken van een systeem.
Toch zijn bovenstaande cijfers zorgelijk. Het merendeel van de onderzochte bedrijven
hebben geen goed functionerend onderhouds- en inspectiesysteem. Blijkbaar is in
deze bedrijven onvoldoende nagedacht over hun onderhoudsfilosofie (hoe garandeert
men
dat
de
installaties
in
goede
technische
staat
blijven),
dat
taken,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden duidelijk vastgelegd zijn, dat onderhoud en
inspectie met de juiste frequentie uitgevoerd worden, dat de resultaten vastgelegd
worden en dat er een evaluatie plaats vindt zodat een inschatting gemaakt kan
worden over de gevolgen voor de installatie.
Indien deze zaken niet of onvoldoende vastgelegd zijn geeft het het bedrijf de
gelegenheid deze naar eigen inzicht in te vullen afhankelijk van de situatie waarin het
bedrijf zich bevindt.
In goede tijden zal men eerder geneigd zijn tijdig en gepland onderhoud uit te voeren,
terwijl men in mindere tijden voor uitstel zal kiezen en proberen zo lang mogelijk door
te draaien.
In de Incidentenrapportage Major Hazard Control heeft de Arbeidsinspectie 40
geregistreerde BRZO incidenten onderzocht uit de periode 1 april 2003 t/m 30
september 2004. Van de 40 onderzochte incidenten waren van 36 stuks voldoende
gegevens aanwezig om te gebruiken voor de analyse.
Van de geanalyseerde incidenten zijn de meest zwaarwegende basisoorzaken terug
te voeren op:
•
Onderhoud, in het bijzonder onderhoud in of rond onderhoudsstops;
•
Het al dan niet hebben of volgen van procedures;
•
Fouten of afwijkingen in het ontwerp, en
•
Het niet gebruiken of hebben van geschikt materieel of middelen
-26 Als we deze 3 verschillende onderzoeken vergelijken zien we dat de basisoorzaken in
de 3 onderzoeken overeenkomen en dat deze een relatie hebben met de
economische conjunctuur.
4.2 INTERNATIONAAL INCIDENTONDERZOEK
In tegenstelling tot in Nederland is er internationaal wel informatie beschikbaar uit
onderzoeken naar grote hoeveelheden incidenten in een bepaalde tijdsperiode. Deze
onderzoeken beschrijven in de regel echter geen ontwikkelingen maar geven
uitsluitend kengetallen. In 2003 is bijvoorbeeld in Groot-Brittannië door de “Health and
Safety Executive” (HSE) een secundaire analyse uitgevoerd op basis van 718
onderliggende onderzoeken naar loss of containment incidenten in de periode 1991
tot 2002. In dit onderzoek zijn de karakteristieken van de incidenten in beeld gebracht
in termen van meest voorkomende oorzaken en gevolgen en zijn oorzaken gekoppeld
aan de elementen van risico controle systemen.
In het kader van MARS zijn vergelijkbare onderzoeken uitgevoerd op Europees
niveau. In 1992 is bijvoorbeeld secundair onderzoek verricht op basis van alle 121 op
dat moment aanwezige MARS onderzoeksrapportages uit de periode 1983 tot 1991.
Beide internationale onderzoeken bestrijken gezamenlijk een periode van twintig jaar.
Ondanks het feit dat de gehanteerde definities en ordeningen niet geheel
overeenkomen geeft een vergelijking tussen de kerngegevens uit beide onderzoeken
een paar opvallende overeenkomsten:
•
Het aantal incidenten tijdens bijzondere bedrijfsvoering (start-up, shut-down,
onderhoud, laden en lossen en opslag) bedraagt in beide periodes circa 1/3
van het totaal incidenten, hetgeen dit onderzoek naar onderhoud en veiligheid
lijkt te rechtvaardigen.
•
De meest voorkomende achterliggende oorzaak van de incidenten in de
periode 1983-1991 waren management/organisatieomissies (onvoldoende of
onduidelijke procedures, inadequaat design en het ontbreken van een
veiligheidscultuur), in de periode 1991-2002 waren dat procedures.
Procedures spelen in beide periodes dus een grote rol.
•
Het aantal incidenten veroorzaakt door procesontwerp en de installatie (o.a.
ontwerp en inadequate analyse van het proces) verschilt significant: 54
procent in het Europese onderzoek en 26 procent in het Britse onderzoek. Dit
is nog wel steeds een van de meest voorkomende achterliggende oorzaken.
-27 -
•
Het aantal explosies bedroeg in het Europese onderzoek nog 12 procent
terwijl in het Brits onderzoek wordt gesproken over 5 procent. Voor
brandincidenten gelden percentages van 11 en 7 procent, hetgeen een
aanduiding kan zijn voor een betere procesbeheersing, bijvoorbeeld ten
gevolge van automatisering en procesbewaking.
De vergelijking tussen het Britse onderzoek en de Nederlandse observaties
bevestigd het beeld dat onderhoud een belangrijke rol speelt en dat deze rol in de
afgelopen twintig jaar niet kleiner is geworden ondanks trends in
onderhoudsmanagement.
4.3 VERDUIDELIJKING AAN DE HAND VAN ENKELE VOORBEELDEN
Aan de hand van een drietal vrij recente incidentonderzoeken is bekeken in hoeverre
er een aantoonbaar verband is tussen de aandacht voor veiligheid en de
economische conjunctuur.
De navolgende incidenten zijn nader bekeken:
•
Incident zoutoven DSM Geleen, april 2003
•
Brand Seaway Chemicals Vlissingen, februari 2005
•
Explosie BP raffinaderij Texas City, maart 2005
Incident zoutoven DSM Geleen
Op 1 april 2003 vond een tragisch ongeval plaats bij de zoutoven van
Melaminefabriek 2, van DSM Melamine Europe (DME), site Chemelot, op het terrein
DSM-Geleen. Als gevolg van een explosie in de zoutoven werd het ovendeksel
gelicht, waar zich op dat moment drie medewerkers op bevonden. Zij geraakten
hierdoor in de nog warme oven en vonden de dood.15
Vastgesteld is dat op 1 april 2003 onderhoudswerkzaamheden moesten worden
uitgevoerd aan de zoutoven en de daarbij behorende gasstookinstallatie. Het reinigen
van een filter vlak na het samenkomen (mengpunt) van de stookgas- en
aardgasleiding, was één van de onderhoudshandelingen. Daartoe is de gastoevoer
gesloten en is het gasleidingsysteem geïnertiseerd. In de leidingen aanwezige
beveiligingsafsluiters moesten daarvoor geforceerd worden opengehouden, zodat de
15
Rapport van bevindingen bestuurlijk onderzoek ongeval 1 april 2003 DSM-Melaminefabriek-2
Geleen, Arbeidsinspectie, Directie Major Hazard Control, Provincie Limburg, Gemeente SittardGeleen, 4 december 2003
-28 gehele leiding gasvrij kon worden gemaakt. Dit wordt gerealiseerd middels
aanpassingen in het besturingssysteem, de PLC.
Na afronding van de onderhoudswerkzaamheden is het inerte gas uit de leidingen
verdreven door aardgas weer toe te laten. De overbrugging van de afsluiters bleef
daarbij echter in stand. Dit leidde tot een ongecontroleerde toestroming van aardgas
in de nog warme zoutoven. De verbrandingsluchtventilator was hierbij uit bedrijf.
Enkele momenten nadat deze ventilator was opgestart, vond er een explosie
(deflagratie) in de oven plaats van het daarin (plaatselijk) gevormde gasluchtmengsel.
De oven was niet bestand tegen de optredende overdruk en is op de zwakste plekken
bezweken. Dit waren het rookgasafvoerkanaal en het deksel van de oven.
Het ongecontroleerd in de oven brengen van aardgas is veroorzaakt doordat de in de
aardgasleiding aanwezige veiligheids- en regelafsluiters bewust open waren gestuurd
(overbrugd). Uit het bestuurlijk onderzoek kwam vast te staan dat een zelfde LOCsituatie enkele maanden eerder, namelijk bij onderhoud op 21 januari 2003, ook is
opgetreden, echter toen zonder nadelig effect.
Bij het uit bedrijf nemen van de zoutoven is procedureel vastgelegd dat
overbruggingen van beveiligingsafsluiters gerealiseerd moeten worden en hoe dit
dient te geschieden; in de aansluitende procedure voor het weer in gebruik nemen is
niet vastgelegd dat de overbruggingen ongedaan gemaakt moeten worden.
Daarnaast bieden de werkinstructies ruimte voor het verrichten van menselijke
handelingen en het nemen van verkeerde beslissingen in gevaarvolle situaties.
DSM geeft in de eigen richtlijnen aan dat de situatie waarbij sprake kan zijn van een
explosief gasluchtmengsel moet worden beschouwd als een hoog risico, dit is een
zogeheten S1 scenario. Een procedurele beveiliging als LOD is daarbij in beginsel
niet acceptabel. Dit was hier echter wel het geval.
In de fase voorafgaande aan het ongeval zijn geldende werkinstructies niet
opgevolgd. Dit heeft in belangrijke mate bijgedragen aan het ongeval16. Uit het
onderzoeksrapport van DSM blijkt dat op alle niveaus het gebruik van vastgestelde
procedures en instructies te wensen over laat. Het rapport beschrijft de beleving van
het personeel met betrekking tot procedures en instructies. Deze worden als
overdreven en niet praktisch beschouwd en men past ze selectief toe.
Als, mogelijk door omstandigheden gedwongen, men op detailpunten afwijkt van de
procedures en men ondervindt hierbij geen nadelige bezwaren, dan wordt de
afwijking op de standaard al gauw de nieuwe standaard. Zeker als er voordeel bij te
behalen valt (tijdwinst) terwijl het nadeel (toenemend risico) niet wordt onderkend.
16
Gasexplosie oven Melaf 2 DSM Sittard/Geleen, Gastec Certification B.V.,
rapportnummer:VGI/178/ven
-29 Zolang er ook op toeziend niveau aan deze ontwikkeling geen halt wordt
toegeroepen, kunnen gevaarlijke situaties ontstaan.
Op grond van de feiten en de bevindingen uit het bestuurlijk onderzoek en de
individuele ervaringen van de verschillende reguliere toezichthouders bij de bedrijven
op de site Chemelot te Sittard-Geleen, is ondermeer de algemene conclusie
getrokken dat de (organisatie)cultuur binnen de site Chemelot en de aldaar
gevestigde individuele bedrijven onvoldoende in overeenstemming is met de
complexiteit en de grote risico’s die aan de bedrijfsvoering van deze bedrijven
individueel en in onderliggende samenhang zijn verbonden17.
Het bestuurlijk onderzoeksteam heeft geconcludeerd dat het in een operationele fase
afwijken van een werkinstructie bij het na het verrichten van onderhoud weer in bedrijf
nemen van het aardgascircuit van de gasgestookte zoutoven als meest causale
directe oorzaak moet worden bezien (menselijke fout).
Als we de bevindingen van het onderzoeksteam bekijken, zien we dat er een viertal
probleemvelden zijn waarbij een directe relatie met de economische conjunctuur
aangetoond zou kunnen worden (zie 4.1). Het gaat hierbij met name om:
•
Ontwerp: de zoutoven was niet ontworpen om bestand te zijn tegen een
overdruk. Het mogelijke optreden van overdruk is bij het ontwerp mogelijk
onderkend, waarbij ook meegespeeld kan hebben dat het verstevigd uitvoeren
van de oven (gebruik dikker materiaal, plaatsen van explosieluiken e.d.) uit
kostenoogpunt niet is uitgevoerd.
•
Onderhoudsmanagement: na de overgang op een combinatie van stookgas
en aardgas moesten de filters frequenter gereinigd worden dan in aanvang
werd aangenomen. Hiervoor is onvoldoende aandacht geweest en heeft niet
geleid tot aanpassingen.
•
Procedures/werkwijzen: er werd afgeweken van procedures en instructies
omdat deze niet werkbaar waren en er onvoldoende toezicht was op de
naleving van procedures en instructies.
•
Opleiding en training: Bij Melaf 2 wordt nog niet volgens de SCIOS-regeling
gewerkt. Wel vindt jaarlijks een controle op de instelwaarde en functionaliteit
van de beveiligingen plaats. Doordat men niet volgens de SCIOS-regeling
werkt, hebben deze medewerkers hiervoor geen opleiding genoten en zijn zij
hiervoor formeel niet gekwalificeerd.
17
Brief van de Staatssecretaris SZW aan de Voorzitter van de Tweede Kamer, 17 december 2003
-30 Brand Seaway Chemicals Vlissingen
Seaway Chemicals is gelegen op het voormalige Hoechst bedrijfsterrein in Vlissingen
en zou zich ondermeer gaan bezighouden met de recycling van de welbekende gele,
rode en groene bierkratjes. Hiervoor was een contract afgesloten met Heineken. De
activiteiten zouden plaats gaan vinden in een voormalig bedrijfsgebouw van Hoechst.
Om de situatie op het voormalige Hoechst terrein te begrijpen is enige verduidelijking
noodzakelijk.
Middels een management buy-out van het voormalige Hoechst in Vlissingen, splitste
zich het bedrijf Thermphos af. Dit bedrijf houdt zich bezig met de productie van fosfor,
fosforzouten en fosforderivaten.
Toen er een buy-out plaats vond van Thermphos werden een aantal onderdelen
samengevoegd onder de noemer IPV (Industriepark Vlissingen). Tot deze onderdelen
behoorden ondermeer Security, brandweer, inkoop en centraal magazijn. Op het
voormalige Hoechst terrein komen echter steeds meer andere bedrijven die geen of
nauwelijks meer een band hebben met Thermphos (er ontstaat een zg.
Bedrijfsverzamelterrein).
Hierdoor is het vroegere IPV ontmanteld en maken alleen security en brandweer nog
deel uit van IPV. Organisatorisch valt de IPV-organisatie echter onder Thermphos.
Voor het leveren van diensten aan derden (zijnde niet Thermphos) zijn door IPV
contracten met deze derden afgesloten. In principe handelt het bedrijf waar een
incident zich voordoet het incident af. Het enige wat gezamenlijk gebruikt wordt is de
brandweerorganisatie. Het gebruik van een centrale, gecoördineerde crisisorganisatie
tussen de bedrijven is uit juridisch oogpunt nooit overwogen.
Op 7 februari 2005 is men bij Seaway Chemicals bezig met werkzaamheden op de
begane grond in het gebouw, omdat men op korte termijn wil starten met de recycling
(opstart). Op de begane grond bevinden zich onder meer een aantal pompen en een
tweetal vaten die tijdens de werkzaamheden, in verband met de op handen zijnde
opstart, al gevuld zijn met solvent.
Tijdens de werkzaamheden (lassen en slijpen) ontstaat er brand. Het aanwezige
solvent in de vaten raakt zeer snel bij de brand betrokken en binnen korte tijd staat
het gebouw, doordat er aan de achterzijde er een open schacht is over de volle
breedte van het gebouw van boven naar beneden, van onder tot boven in brand.
De IPV brandweer rukt uit op de binnenkomende automatische brandmelding en
schaalt al direct op naar grote brand. Er komt assistentie van de bedrijfsbrandweer
van Total en gemeentelijke korpsen.
Nadat de brand geblust is, is snel duidelijk dat de schade enorm is. Alle bekabeling
van beneden tot boven is verdwenen, betonnen verdiepingsvloeren zijn gescheurd en
-31 staalconstructies ontzet. De opstart van het bedrijf is hierdoor voor meer dan 1 jaar
uitgesteld en het heeft er zelfs om gespannen of men überhaupt nog wel zou
opstarten.
Waardoor kon deze brand een dergelijke grote impact hebben?
Hoewel gelegen op het voormalige Hoechst bedrijfsterrein hebben de bedrijven een
eigen veiligheidsbeleid. Een gezamenlijk beleid voor het hele terrein is er niet. De
focus op veiligheid is daardoor voor alle bedrijven verschillend.
Het productiegebouw dat door Seaway Chemicals gebruikt zou gaan worden, was ten
tijde van Hoechst voorzien van een schuimblussysteem, dat gevoed werd uit een
“schuimblusstation” in beheer bij IPV. Tussen Seaway Chemicals en IPV was een
contract afgesloten voor de te leveren diensten. Aangezien voor elke te leveren dienst
kosten in rekening gebracht zouden worden, heeft de directie van Seaway Chemicals
destijds, uit kostenoogpunt, besloten geen gebruik te maken van het
schuimblussysteem. De aansluiting voor dit systeem is daarom verwijderd.
Door het niet operationeel zijn van dit systeem is het incident geëscaleerd en heeft
het zelfs geleid tot een serieuze bedreiging van het voortbestaan van het bedrijf.
Duidelijk is dat deze, uit economisch oogpunt, genomen beslissing nadelig is geweest
voor de veiligheid.
Explosie Raffinaderij BP Texas City
Tijdens het opstarten van de Isomerisatie unit van de BP Raffinaderij in Texas City op
woensdag 23 maart 2005 treden er een aantal explosies op, gevolgd door brand,
waarbij 15 personen gedood worden en meer dan 170 personen gewond raken18.
Bij het incident waren de Raffinaat scheider (een destillatie kolom die gasolie blending
componenten scheidt) en de KO-tank met afblaasleiding (F-20), ontworpen voor het
opvangen van druk- en ontluchtingsstromen, betrokken.
Het onderzoek wees uit dat de explosies hoogst waarschijnlijk veroorzaakt zijn als
gevolg van een ontsteking van koolwaterstof dampen afkomstig van F-20. Deze
dampen kwamen vrij doordat de druk in de Raffinaat scheider snel toenam en het
afblaasdrukken van de veiligheden overschreed. F-20 was niet in staat om alle
ontwijkende damp en vloeistof op te vangen. Hierdoor ontstond een gaswolk die
ontstoken werd door een onbekende ontstekingsbron. In de directe omgeving waren
diverse potentiële ontstekingsbronnen aanwezig (o.a. voertuigen).
18
J. Mogford, Fatal Accident Investigation Report, interim report, BP, May 12, 2005
-32 Veel van de doden en gewonden bevonden zich in of rond tijdelijk geplaatste
portocabines die gebruikt werden voor ondersteunende werkzaamheden bij een turnaround in een naastgelegen procesunit.
Meerdere stappen in de opstartprocedure werden overgeslagen of niet gevolgd. De
paneloperator overvulde de scheider en oververhitte de inhoud, zonder zich te
realiseren dat het zeer hoge vloeistofniveau en hoge bodemtemperatuur zouden
bijdragen aan een hoge druk.
Toezichthoudend personeel controleerde niet of de juiste procedure werd gevolgd en
waren afwezig tijdens de ploegwissel en gedurende kritieke fasen in het
opstartproces. Onduidelijk was ook wie toezicht hield op het opstarten.
Het MOC-proces heeft de omgeving van de veiligheidsafblaas van de KO-tank niet
geïdentificeerd als een potentieel risicogebied door het kunnen vrijkomen van grote
hoeveelheden koolwaterstoffen. Hierdoor bevonden zich in de directe nabijheid
portocabines.
Bij het opstarten van de Isomerisatie unit is verzuimd de personen in de portocabines
van de opstart op de hoogte te brengen .Tevens werden ze niet op de hoogte
gebracht toen er koolwaterstoffen vrijkwamen. Uiteindelijk werd ook nog eens
verzuimd het evacuatiealarm te activeren, zodat de aanwezigen in de portocabines
niet gealarmeerd werden. Dit laatste en de locatie van de portocabines heeft geleid
tot een verhoging van de ernst van het incident.
Binnen de chemische industrie worden open afblaassystemen al jaren gezien als een
potentieel gevaar en wordt meer en meer overgegaan naar gesloten systemen
aangesloten op een zogenaamde flare. Diverse kansen om de afblaasleiding van F20 aan te sluiten in 1995 en 2002 op het gesloten systeem naar de flare zijn niet
uitgevoerd. Ook achterstallig onderhoud aan de KO-tank is niet uitgevoerd. Ook
hierdoor is de ernst van het incident vergroot.
Als we de bevindingen van het onderzoeksteam bekijken, zien we dat er een viertal
probleemvelden zijn waarbij een directe relatie met de economische conjunctuur
aangetoond zou kunnen worden (zie 4.1). Het gaat hierbij met name om:
•
Ontwerp: door onvoldoende engineering en/of veiligheidsstudies bestaat
de kans dat potentiële risico’s niet geïdentificeerd worden. In dit geval de
plaatsing van de portocabines te dicht bij de afblaasleiding van het KO-vat
en het niet evalueren van de uitbreiding in aansluitingen op het KO-vat.
Deze evaluatie zou opgeleverd hebben dat een open afblaasleiding niet
meer toegestaan zou zijn en dat men gebruik had moeten maken van een
gesloten systeem, aangesloten op de flare.
-33 -
•
Onderhoudsmanagement: het KO-vat vertoonde gebreken die bekend
waren bij de bedrijfsleiding. Er is echter geen actie ondernomen om deze
gebreken te herstellen.
•
Procedures en werkwijzen werden niet gevolgd. Hierdoor kon het
voorkomen dat de scheider overvuld werd en dat temperaturen veel te
hoog opliepen. Ook vond er geen enkele controle plaats op de juiste
toepassing van de procedures.
•
Opleiding en training: een onervaren operator kreeg van de supervisor de
opdracht om de individuele stappen in de te volgen opstartprocedure af te
tekenen zonder dat deze zich er persoonlijk van kon overtuigen dat deze
stappen inderdaad genomen waren. Daarnaast hadden de operators te
weinig inzicht in het proces dat zich in de scheider afspeelde.
-34 5
ANTICIPATIE OVERHEDEN
Het toezicht van de overheid is in de laatste jaren verschoven van milieu naar
veiligheid, mede als gevolg van de invoering van het BRZO en de hogere politieke
agendastatus van veiligheid. Zo wordt in het kader van de Wet Milieubeheer op dit
moment ook veel aandacht besteed aan de risico’s van gevaarlijke stoffen en
worden behalve vanuit de Arbeidsinspectie ook vanuit de Provincies meer
mensen ingezet ten behoeve van veiligheidsinspecties, deels ook ten koste van
(preventieve) milieu-inspecties.
De samenwerking tussen bedrijven en toezichthouders is in de afgelopen jaren
sterk verbeterd. Bedrijven zijn opener geworden, toezichthouders denken meer
mee over de invulling van veiligheid, waardoor een wederzijds vertrouwen is
geschapen. De industrie heeft dit als positief ervaren.
Eind jaren negentig is er echter minder ruimte voor dialoog gekomen en is de
handhaving op veiligheidsgebied harder geworden. De Arbeidsinspectie gaat
daarmee weer terug naar haar core business: de handhaving. Een strenge
handhaving is een goede zaak, als het aandachtsgebied maar de werkelijke
veiligheid is en niet alleen de borging op papier betreft.
Het stijgende aantal veiligheidsinspecties draagt bij aan een grotere
veiligheidsstatus bij de industrie. Door het vele werk moeten de inspecties echter
keuzes maken in de aandachtgebieden en bedrijven. Vaak wordt hierdoor meer
aandacht geschonken aan de grote bedrijven en blijven de midden- en kleinere
bedrijven, waar dan het risico stijgt, buiten beeld. Ook zijn inspecties onderhevig
aan politieke en regionale invulling en prioritering. Ook de persoon van de
inspecteur is van invloed op de uitvoering van het toezicht en de handhaving. Dit
roept vragen op bij bedrijven, in het bijzonder bij verschillende interpretatie van de
ruimere formuleringen in de wetgeving.
Als gevolg van een aantal grote incidenten, het veelal negatieve imago van de
industrie en de verplichtingen uit de huidige wetgeving is de aandacht voor
incidentenanalyse en incidentmelding toegenomen. Deze ontwikkeling wordt als
positief ervaren. Bij toezichthouders wordt op dit moment meer aandacht besteed
aan het verbeteren van incidentregistraties en analyses. Grote incidenten leiden
tot procesverbalen, waarbij het hoofddoel de schuldvraag is. Hoewel de
schuldvraag natuurlijk belangrijk is, is veiligheid evenzeer gebaat bij het willen
leren van incidenten en het zoeken naar achterliggende oorzaken. De
schuldvraag staat dit in de weg.
-35 Kunnen we nu, als we kijken naar de toezichthoudende rol van de overheid, een
verband zien tussen de toezichthoudende activiteiten ten tijde van een
economische recessie en die ten tijde van economische groei?
In het beleid van de verschillende toezichthoudende overheden is niet terug te
vinden dat ten tijde van een economische recessie de toezichthoudende
activiteiten zullen toenemen. Collectieve afwegingen – veelal meer impliciet dan
expliciet- kunnen gemaakt worden om meer dan wel minder aandacht te besteden
aan veiligheid. Deze houding zal waarschijnlijk niet alleen in de sectoren zelf
spelen, maar zal ex- of impliciet ook worden overgenomen door overheden en
hun inspecterende instanties. Extreem strikt beleid dat leidt tot sluiting (en
vergrote werkloosheid) zal ook door de overheid als uiterst onwenselijk worden
beschouwd; juist in economisch zware tijden. Daarbij komt dat in periodes van
economische tegenspoed er minder geld bij de overheid aanwezig zal zijn om
bijvoorbeeld controle en handhaving op een hoog niveau te handhaven. In tijden
van tegenspoed zal de overheid inspecties- ook al zou daar reden toe zijn
vanwege de Rasmussen-drift19- zeker niet snel versterken.
Zoals al eerder aangegeven leiden incidentonderzoeken, veelal op aangeven van
de Arbeidsinspectie, tot een strafrechtelijk onderzoek waarbij de schuldvraag
centraal staat. In Nederland hebben we pas vrij recent (sinds 1 januari 2005) een
onafhankelijke organisatie die onderzoek doet naar mogelijke oorzaken van
rampen, zware ongevallen en andere voorvallen op alle beleidsterreinen, de
Onderzoeksraad voor Veiligheid. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld Amerika
waar het CSB (U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board), al jaren,
incidenten onderzoekt zonder boetes of straffen op te leggen, maar om uitsluitend
veiligheidsadviezen te geven naar bedrijven, overheidsorganisaties zoals OSHA
(Occupational Safety and Health Administration) en EPA (Environmental
Protection Agency).
Alle onderzoeken van het CSB zijn openbaar en voor eenieder beschikbaar.
Hierdoor is er veel duidelijker sprake van een leermoment en staat veiligheid
centraler.
Wat we bij de incidentonderzoeken van de overheid zien, vinden we ook terug bij
de incidentonderzoeken die bedrijven zelf uitvoeren. Bedrijven willen natuurlijk
ook graag weten (of zeggen dit te willen weten) waardoor het incident zich heeft
19
M.J. van Duin, “Voorstel onderzoek economische en sociaal-psychologische factoren bij incidenten”,
COT, november 2005
-36 kunnen voordoen. Ook hier schijnt men ook eerder een schuldige te willen vinden
van het incident dan de werkelijke oorzaak. Er bestaat een sterke indruk dat
incidentonderzoeken vroegtijdig afgekapt worden en het incident niet volledig
geanalyseerd wordt. In geen enkele incidentanalyse is aangegeven dat de
financiële situatie waarin het bedrijf verkeert of verkeerde de uiteindelijke reden
voor het ontstaan van het incident geweest is. E.e.a zou duiden op een
verwijtbare nalatigheid van het bedrijf cq bedrijfsleiding en dit heeft een grotere
impact dan dat een specifiek individu of een specifiek falen van het
veiligheidsbeheerssysteem aan het incident ten grondslag ligt.
-37 6
CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN
De centrale vraag tijdens het onderzoek was in hoeverre er een aantoonbaar
verband is tussen de aandacht voor veiligheid en de economische conjunctuur.
In geen enkel incidentenrapport , zowel nationaal als internationaal, is als directe
oorzaak of medeoorzaak terug te vinden de economische situatie waarin het
bedrijf verkeerde tijdens het incident.
Alleen in een onlangs verschenen publiek rapport van de HSE over de brand en
de explosie bij de CoconoPhilips Humber raffinaderij in 2001 is een dergelijke
zinsnede wel terug te vinden.
Uit de verschillende incidentonderzoeken zijn wel factoren (zowel interne als
externe) af te leiden die een verband zouden kunnen aantonen tussen de
aandacht voor veiligheid en de economische conjunctuur.
Door vooral het gebrek aan consistente statistische gegevens is het niet mogelijk
een voldoende onderbouwde conclusie te geven over een aantoonbaar verband.
Wel is inzichtelijk gemaakt dat er een meer dan grote waarschijnlijkheid is dat een
dergelijk verband wel aanwezig is.
Om een degelijk onderbouwde uitspraak te doen zal nader onderzoek
noodzakelijk zijn.
-38 LITERATUURLIJST
1. Groeneweg J. “Controlling the controllable”, 5e druk p4
2. COT-rapport, Trend en Incident: Een onderzoek naar de relatie tussen
organisatie, onderhoud en veiligheid in de procesindustrie, juni 2004
3. Chemisch Weekblad, Chemische industrie ziet imago verder wegzakken,
22 juni 2002:p7
4. VNCI, jaarverslag 2002, 2003
5. W.M. van der Poel, Een beknopte analyse van incidenten in de chemische
industrie in de Regio Rijnmond/Zeeland over de periode januari 2002 tot
maart 2003, juli 2003
6. A.C.A. Dees, W.D. van Gils-van Brink, A. Verlinde, Het projectrapport
MOOIS, MHC onderzoek onderhouds- & inspectie systemen bij BRZO
bedrijven, januari 2004
7. S.M. Dekker-Steehouwer, Incidentenrapportage Major Hazard Control
over de periode 1 april 2003 t/m 30 september 2004, mei 2005
8. Profundo, Jan Willem van Gelder (1996), Een analyse van de
Nederlandse chemie, discussienotitie voor de industriebond FNV
9. Chemisch Weekblad, Goede procestechnologen zijn moeilijk te vinden, 19
mei 2001:p39
10. Rapport NVDO
11. Rapport van bevindingen bestuurlijk onderzoek ongeval 1 april 2003 DSM
Melaminefabriek-2 Geleen, Arbeidsinspectie, Directie Major Hazard
Control, Provincie Limburg,Gemeente Sittard-Geleen, 4 december 2003
12. Gasexplosie oven Melaf 2 DSM Sittard/Geleen, Gastec Certification BV,
rapportnummer: VGI/178/ven
13. Brief van de Staatssecretaris SZW over ongeval DSM aan de voorzitter
van de Tweede Kamer, 17 december 2003
14. Mogford J., Fatal Accident Investigation Report, Interim report, BP, may
12, 2005
15. Duin van M.J., Voorstel onderzoek economische en sociaalpsychologische factoren bij incidenten, COT, november 2005
16. HSE, Public Report of the fire and explosion at the ConocoPhillips Humber
refinery on 16 april 2001, december 2005