Sturen op kosten in de zorg. Patiënt, professional, politiek? Shared
advertisement
Sturen op kosten in de zorg. Patiënt, professional, politiek? Shared Decision Making. NFU-RVZ Utrecht 06-09-2013 Trudy van der Weijden Huisartsgeneeskunde School CAPHRI MUMC+ • ‘Shared Decision Making’ • ‘Gezamenlijke besluitvorming’ • ‘Gedeelde besluitvorming’ • ‘Samen beslissen’ School for Public Health and Primary Care CAPHRI Paternalisme Geïnformeerde patiënt Wikken en wegen arts patiënt Besluit vorming arts patiënt Informatietransfer School for Public Health and Primary Care CAPHRI Charles et al. Soc Sci Med 1999;49:651-61. Paternalisme Gedeelde besluitvorming Geïnformeerde patiënt Wikken en wegen arts arts en patiënt patiënt Besluit vorming arts arts en patiënt patiënt Informatietransfer School for Public Health and Primary Care CAPHRI Rapley T. Soc Health&Illness 2008;30:429-44. Légaré F, et al. BMC Health Serv Res 2008;8:2. Paternalisme Gezamenlijke besluitvorming Geïnformeerde patiënt Wikken en wegen arts+ arts+ en patiënt+ patiënt+ Besluit vorming arts+ arts+ en patiënt+ patiënt+ Informatietransfer School for Public Health and Primary Care CAPHRI Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: • Waar komt SDM vandaan? • Leidt SDM tot conservatievere keuzes? • Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? • Implementatie overwegingen. School for Public Health and Primary Care CAPHRI Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: • Waar komt SDM vandaan? • Leidt SDM tot conservatievere keuzes? • Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? • Implementatie overwegingen. School for Public Health and Primary Care CAPHRI School for Public Health and Primary Care CAPHRI Drijfveren: Juridisch-ethisch • • • Informed consent (1946 Nuremberg Military Tribunal proces) Ethisch imperatief: rollen arts patiënt (60s) WGBO (1994) Annette O’Connor OHRI Ottawa School for Public Health and Primary Care CAPHRI Drijfveren: Patiënt power http://epatientdave.com School for Public Health and Primary Care CAPHRI Drijfveren: Patiënt power • “….. we all agree medicine should provide value for money, but who gets to say what value is?” De Bronkart D. How the e-patient community helped save my life. BMJ April 2013. School for Public Health and Primary Care CAPHRI Drijfveren: Therapietrouw • Cardiovasculair risicomanagement – Chronische medicatie – Top-10 prescripties – 50 - 60% wordt gebruikt Bosworth HB et al. Medication adherence. A call for action. Am Heart J 2011;162:412-24. School for Public Health and Primary Care CAPHRI Drijfveren: Behandellast BMJ 2009;339:485 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Drijfveren: Behandellast Het afkappunt waarboven patiënten bereid zijn chronisch medicatie te slikken: 20% absolute risicoreductie Trewby et al. Are preventive drugs preventive enough? A study of patients’ expectations. Clin Med 2002;2:527-33.-7 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Drijfveren: EBM “Knowledge transfer” EBM • Review van evidence • Interpretatie van evidence • Implementatie Clinical decision making – Toepassen van kennis Clinician: expertise organisation Knowledge: guideline Patient: co-morbidity genetic predisposition preferences Sackett BMJ 1996 School for Public Health and Primary Care CAPHRI “Misdiagnosis of preferences” Mulley A. et al BMJ 2012 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Drijfveren: Praktijkvariatie Jacq Wennberg Dartmouth Ratio van heupvervanging bij artrose vergeleken met USA gemiddelde School for Public Health and Primary Care CAPHRI Dartmouthatlas: Lichtblauw 0.46 – 0.75 Donkerblauw 1.08 - 1.30 Drijfveren, samenvattend • Juridisch-ethisch imperatief • Patiënt empowerment – Democratisering van kennis • Therapietrouw, behandellast • Toepassen EBM • Praktijkvariatie School for Public Health and Primary Care CAPHRI Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: • Waar komt SDM vandaan? • Leidt SDM tot conservatievere keuzes? • Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? • Implementatie overwegingen. School for Public Health and Primary Care CAPHRI Conservatievere keuzes? • • • • • • • • Kennis (opties, voor- en nadelen) Betrokkenheid bij besluitproces Voorkeur => keuze Therapietrouw ≈ Invasieve behandelingen Gezondheid = Zorgkosten ? Angst = Stacey D, et al. Consultduur ≈ Cochrane Library 2011. School for Public Health and Primary Care CAPHRI Conservatievere keuzes? 2010 Terugplaatsing 1 embryo SDM:43% Controle:32% School for Public Health and Primary Care CAPHRI Besparing -€170 Conservatievere keuzes? 2010 Participatie in screening Keuzehulp:59% Controle:75% School for Public Health and Primary Care CAPHRI Conservatievere keuzes? studie Hormonen menopauze Benigne prostaat hyp. Murray 2001 Murray 2001 Methode Delta kosten RCT -£1,30 RCT +£121,00 Menorragie, uterus ext. Kennedy 2002 RCT -$1184,00 Menorragie, uterus ext. Vuorma 2004 RCT -€350,00 RCT -€170,00 cohort -12 tot 21% modelling -€32,00 IVF 1 embryo van Peperstaten 2010 Heup en knieprotheses Follow-up mammaca Arterburn 2012 Benning 2012 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Conservatievere keuzes? +$865 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Conservatievere keuzes? -$485 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: • Waar komt SDM vandaan? • Leidt SDM tot conservatievere keuzes? • Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? • Implementatie overwegingen. School for Public Health and Primary Care CAPHRI Overleving gelijk. KvL gelijk (?) Litière S et al. Lancet Oncology 2012 Mastectomie + ? School for Public Health and Primary Care CAPHRI Lumpectomie + ? Behoud borst top-prioriteit: Arts: 72% Patiënt: 7% Mastectomie +? School for Public Health and Primary Care CAPHRI Mulley A. et al BMJ 2012 Lumpectomie +? Morgan MW et al. J Gen Intern Med 2000;15:685-930. Keuze voor chirurgie Met keuzehulp: 52% Zonder keuzehulp: 66% (AP en health scores I=C) PCTA / bypass chirurgie? School for Public Health and Primary Care CAPHRI Alleen medicatie? geen chirurgie Wat als .…? studie Hormonen menopauze Benigne prostaat hyp. Murray 2001 Murray 2001 Methode Delta kosten RCT + £1,30 RCT - £121,00 Menorragie, uterus ext. Kennedy 2002 RCT + $1184,00 Menorragie, uterus ext. Vuorma 2004 RCT + €350,00 RCT + €170,00 cohort + 12 tot 21% modelling + €32,00 IVF 1 embryo van Peperstaten 2010 Heup en knieprotheses Follow-up mammaca Arterburn 2012 Benning 2012 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Inhoud De rol van patiënt in kostenbeheersing dmv gedeelde besluitvorming: • Waar komt SDM vandaan? • Leidt SDM tot conservatievere keuzes? • Is kostenbeheersing door SDM wenselijk? • Implementatie overwegingen. School for Public Health and Primary Care CAPHRI Implementatie zorgverleners Generieke vaardigheid? Exit paternalisme? Légaré F et al. Training health professionals in SDM. Pat Educ Couns 2012. School for Public Health and Primary Care CAPHRI Implementatie patiënten • Health literacy + numeracy • Drie vragen stellen: – wat zijn mijn opties? – wat zijn de voor- en nadelen per optie? – Hoe waarschijnlijk zijn die voor- en nadelen? Shepherd HL et al. Pat Educ Couns 2011;84:379–85. School for Public Health and Primary Care CAPHRI Implementatie organisatie School for Public Health and Primary Care CAPHRI Implementatie richtlijnen Link keuzehulp aan richtlijn Van der Weijden et al. J Clin Epid 2012 School for Public Health and Primary Care CAPHRI Bloeddruk? Cholesterol? Roken? Dieet? Bewegen? School for Public Health and Primary Care CAPHRI Key messages • SDM kent vele drijfveren • “SDM leidt tot conservatievere keuzes” maar is nog onvoldoende onderzocht • (Implementatie van) SDM kost tijd en geld • En wat als SDM niet leidt tot kostenbeheersing? • Kostenbeheersing meenemen in richtlijnen School for Public Health and Primary Care CAPHRI
