Casus 01L Fase A

Casus 03A Fase A
Titel
Manken
Onderwerp
Compressio medullae
Inhoudsdeskundige
Prof. Dr. J. Stam
Technisch verantwoordelijke
Drs. R. Sijstermans
Opleidingsniveau studenten
De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.
Inzet in het onderwijs
De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt
onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over neurologie.
Literatuur
®
Up to Date (www.uptodate.com)
Leerboek neurologie
Multimedia materiaal
Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto’s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van
docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC.
Foto’s van een 53-jarige man zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com).
Introductie
U bent neuroloog in een groot perifeer ziekenhuis.
Mijnheer Giessen, 53 jaar oud, bezoekt uw spreekuur in verband met sinds enkele weken
bestaande loopstoornissen. Hij vertelt dat hij onzeker ter been is geworden en regelmatig
struikelt.
1
Anamnese
Voorgeschiedenis (synoniem: neurologisch verleden)
Geen neurologische stoornissen in het verleden.
Niet onder behandeling van specialist.
Sociale omstandigheden
De patiënt is gelukkig getrouwd en heeft 2 studerende kinderen.
Hij werkt als ambtenaar op het gemeentehuis.
Algemene malaise
Ik voel me niet fijn, dokter. Ik heb zo’n hoofdpijn.
Leeftijd
Mijnheer Giessen is 53 jaar.
Medicatie (synoniemen: trombose dienst, subduraal hematoom, oogdruppels)
Mijnheer Giessen gebruikt geen voorgeschreven medicatie.
Lopen (synoniem: loopstoornissen)
Het lijkt wel alsof mijn benen stijf zijn en iet goed gehoorzamen. Ik moet als het ware
nadenken bij het lopen.
Commentaar: Een loopstoornis kan wijzen op een coordinatiestoornis (dus op een
cerebellaire aandoening), op een sensibele stoornis (sensorische ataxie), op een perifere
aandoening, of op een centrale motorische aandoening, waarbij weer onderscheid kan
worden gemaakt tussen een piramidebaan syndroom en extra piramidale aandoeningen.Ook
een vestibulaire stoornis is mogelijk. “Psychogene” loopstoornissen komen ook met enige
regelmaat voor.
Gevoelsstoornissen
De grond onder mijn voeten voelt anders aan dan normaal. Het is een doof gevoel.
Mictie (synoniem: plassen)
De laatste paar dagen heb ik moeite met plassen, dokter. Ik heb al enkele malen urine
verloren omdat ik niet snel genoeg bij de wc was wanneer ik moest plassen.
Concentratiestoornissen
Ik heb geen last van concentratieproblemen, dokter. Ook het oplossen van Zweedse raadsels
gaat zonder enige problemen.
Spraak/taal stoornissen
Normaal spraak en taalgebruik.
Geheugenstoornissen
Geen last van geheugenstoornissen.
Motorische/sensibele uitvalverschijnselen
Geen last van uitvalverschijnselen.
Visuele stoornissen
Mijn ogen werken prima, dokter. Ik heb nog geen bril nodig.
Intoxicaties (synoniemen: roken, drinken, alcohol)
Nooit gerookt en geen overmatig alcoholgebruik.
Trappen oplopen
Trappen oplopen gaat moeilijk. Bij elke tree moet ik als het ware nadenken.
Fietsen
Fiesten durf ik al enkele weken niet meer, dokter.
2
Lichamelijk onderzoek
Algemene indruk
Gezond uitziende patiënte maakt een onzekere indruk.
Onderzoek hersenzenuwen (synoniem: nystagumus)
Geen afwijkingen. Er is geen nystagumus.
Kracht armen (synoniem: paresen spiergroepen armen)
De kracht aan de armen is normaal.
Kracht benen (synoniem: paresen spiergroepen benen)
De kracht aan de benen lijkt iets verminderd. U kunt de kracht van de musculus quadriceps
femoris en van de musculus tibialis anterior met enige moeite overwinnen.
Tonus
Er is beiderzijds een enkelclonus.
Commentaar: Een clonus is een plotselinge, voorbijgaande, spiersamentrekking die een
beweging veroorzaakt.
LO Motoriek
De patiënt kan niet goed op zijn hakken en tenen lopen. Hij loopt houterig, met overstrekte
knieën. Hij kan geen grote passen maken en de souplesse is verdwenen.
Coördinatie (Synoniemen: Knie-hak proef, Koorddansersgang)
De coördinatie lijkt intact.
LO Sensibiliteit
Er is een hypesthesie en hypalgesie van de benen en romp. Boven het niveau van de tepels
is de sensibiliteit normaal.
Commentaar: Hypesthesie duidt op verminderde gevoeligheid vnl. van het tastgevoel.
Hypalgesie duidt op verminderde gevoeligheid voor pijn. Er is een sensibele stoornis met een
niveau onder het segment th 4 (partiële dwarslaesie).
Spierrekkingsreflex
De spierrekkingsreflexen aan de benen zijn verhoogd.
Voetzoolreflex
De voetzoolreflex verloopt beiderzijds volgens Babinsky.
Aanvullend onderzoek
MRI-scan
e
In het wervelkanaal, ter hoogte van de 3 thoracale wervel (th 3) is een duidelijke ronde
circumscripte tumor te zien die van buitenaf op het myelum lijkt te drukken. De wervels zijn
niet aangetast. De tumor kleurt sterk aan na contrast toediening. Er lijkt geen infiltratie van de
omgeving te bestaan.
Commentaar: Met behulp van een MRI-scan is een compressio medullae die deze ernstige
klachten veroorzaakt is vrijwel zeker aan te tonen of uit te sluiten.
3
Therapie
Operatieve verwijdering tumor
De tumor wordt door de neurochirurg operatief verwijderd.
De operatie is voorspoedig verlopen.
Verder verloop
Helaas werd het post-operatieve beloop gecompliceerd door een trombose-been omdat
vergeten was post-operatieve trombose profylaxe toe te dienen. De loopstoornissen zijn
geleidelijk aan belangrijk verbeterd. Voor de post-operatieve begeleiding van de patiënt werd
hulp ingeroepen van een fysiotherapeut. Bij controle na enkele maanden op de polikliniek
komt mijnheer Giessen met soepele tred binnen. Hij verklaart weer vrijwel normaal te lopen.
Hij kan echter nog niet goed hardlopen, en zijn vrouw verslaat hem nu altijd bij het tennissen.,
wat vroeger zelden voorkwam. Bij onderzoek vindt u nog slechts verhoogde reflexen aan de
benen.
Nabespreking
In deze casus ging het om de diagnose Compressio medullae
Compressio medullae is …
Klinisch redeneren
•
•
Compressio medullae
Multiple sclerose
o Ontbreken vroegere uitvalsverschijnselen.
o Ontbreken extra afwijkingen, zoals hersenzenuwen.
o Leeftijd maakt MS onwaarschijnlijk
Technische opbouw casus
Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw
van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1
waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek.
Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en
hoeven in de tijd niet te verlopen.
4