Methodiek effectieve groepstherapie vluchtelingenjongeren
advertisement
PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 2 Colofon ‘Care, cure en boterhammen. Methodiek effectieve groepstherapie voor vluchtelingenjongeren’ is een uitgave van Pharos – Kenniscentrum vluchtelingen en gezondheid. Deze publicatie is het resultaat van een samenwerkingsproject van Pharos en Centrum ’45/ De Vonk. Een werkboek met dezelfde titel maakt onderdeel uit van deze publicatie. Pharos Postbus 13318, 3507 lh Utrecht Telefoon 030 234 98 00 Fax 030 236 45 60 E-mail [email protected] Website www.pharos.nl Voor eerder verschenen publicaties van Pharos zie pagina 101 en www.pharos.nl. isbn-10: 90-75955-57-X isbn-13: 978-90-75955-57-6 Bestelnummer 9P2006.01 Vormgeving Studio Casper Klaasse, Amsterdam Druk A-D Druk, Zeist © 2006, Stichting Pharos, Utrecht Niets uit deze uitgave mag vermenigvuldigd worden en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie of op welke wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 3 Methodiek effectieve groepstherapie vluchtelingenjongeren yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;; yyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;; yyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;; yyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy en yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy Care, yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;; yyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;; yyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;; yyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;; yyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy cure yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; yyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyyy boterhammen Marola Sproet | Adriana Jasperse | Roelof Vos P H A R O S PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 4 Inhoud Voorwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Dank . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2 Vluchtelingenjongeren in de ggz Achtergronden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Problemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Therapeuten aan het woord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Jongeren aan het woord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Conclusies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3 Groepstherapie Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Therapeuten aan het woord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Jongeren aan het woord Conclusies 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Een kwestie van perspectief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Verschil in perspectief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Behandelconsequenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Tot slot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 PH • CC&boterham + 5 13-01-2014 14:43 Pagina 5 De methodiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Doelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Inhoud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Structuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Randvoorwaarden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6 Verantwoording . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 6 Voorwoord et aantal asielzoekers neemt de laatste jaren af. Van hen hebben er echter steeds meer geestelijke gezondheidszorg nodig. Tot voor kort was het uitgangspunt dat asielzoekers gezonde mensen in moeilijke omstandigheden zijn, misschien zelfs extra weerbaar, omdat ze erin geslaagd zijn te vluchten. Recent zijn onderzoeksresultaten beschikbaar gekomen die erop wijzen dat ze meer en ernstiger psychische problemen hebben dan andere migranten en autochtone Nederlanders. Daarnaast vormen erkende vluchtelingen een groeiende populatie. Ze trachten hun leven in Nederland op te bouwen, maar zullen vroeger of later de verschrikkingen, waardoor ze gevlucht zijn, moeten verwerken. Er is dan ook een sterke behoefte aan methodieken in de ggz die geschikt zijn voor asielzoekers en vluchtelingen. De ontwikkeling hiervan is moeilijk werk, omdat cultuurverschillen, verwerking van oorlog, geweld en andere traumatische gebeurtenissen en de eisen van bewezen effectieve interventies met elkaar verzoend moeten worden. Eén van de relevante interventies is groepstherapie. Daarover gaat dit boek. In de ggz vinden hulpverlening en preventieactiviteiten voor adolescenten vaak in groepen plaats. Jongeren beïnvloeden elkaar immers sterk; ze zoeken elkaar op natuurlijke wijze op en zijn gewend met en van elkaar te leren. Dat is voor jongeren die naar Nederland gevlucht zijn, niet anders dan voor anderen. Maar er zijn argumenten om juist vluchtelingenjongeren met groepsinterventies te benaderen. Zo komen ze vaak uit culturen waar de groep, de collectiviteit belangrijker is dan in de geïndividualiseerde westerse wereld. Jonge vluchtelingen moeten het nu juist vaak zonder hechte sociale verbanden stellen. De familie is in het land van herkomst achtergebleven, ze zijn een alleenstaande minderjarige asielzoeker (ama) of ze maken deel uit van een gebroken gezin. Zijn ze hier met hun ouders, dan staan ook zij vaak onder grote druk om erkend en toegelaten te worden en nog erger, als ze moeten terugkeren en dreigen te worden uitgezet. Ondanks deze en andere argumenten die voor een groepsaanpak pleiten, blijkt er in de praktijk veel mis te gaan: deelnemers zijn niet te motiveren, groepen vallen voortijdig uit elkaar. De perspectieven van cliënten en hulpverleners zijn verborgen en verschillen te veel. Dit handboek en het werkboek zijn het resultaat van intensieve samenwerking tus- h PH • CC&boterham + 7 13-01-2014 14:43 Pagina 7 care, cure en boterhammen sen deskundigen in de ggz, Centrum ’45/De Vonk en Pharos, het landelijke kenniscentrum vluchtelingen en gezondheid. De hierin beschreven methodiek is toegepast en blijkt veelbelovend. De uitval is beperkt tot 15 procent en de evaluatie van jongeren en hulpverleners is positief. Ik hoop dat therapeuten die met deze jongeren werken, handboek en werkboek veel en goed zullen gebruiken. Marten Hoekstra Beleidsmedewerker/projectleider ggz aan asielzoekers van ggz Nederland PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 8 Dank eze methodiek voor een meer effectieve groepstherapie voor vluchtelingenjongeren is het eindresultaat van een driejarig onderzoeks- en ontwikkelproject uitgevoerd door Pharos, Centrum ’45/De Vonk en vijf ggz-instellingen in Nederland en België. Veel mensen hebben zich gedurende deze drie jaar ingezet om de methodiek mede vorm te geven. Dit zijn onder anderen de jongeren zelf, de therapeuten die hebben meegewerkt aan de interviews voor het vooronderzoek, een aantal mensen die teksten kritisch hebben gelezen en van commentaar voorzien, de therapeuten die hebben meegedaan aan de pilot-uitvoeringen en de leden van de klankbordgroep. Op deze plaats willen de volgende mensen – en de instelling waar zij werkzaam zijn of waren – in het bijzonder bedanken. d De leden van de klankbordgroep: Jan Denissen – maatschappelijk werker en groepstherapeut, ggz Midden Brabant; Sander Kramer – crosscultureel psycholoog Universiteit Utrecht (usbo) en maatschappelijk werker, ggz Kinderen en Jeugd Rivierduinen; Ien van Nieuwenhuijzen – senior preventiefunctionaris non-verbale werkvormen, Pharos. De deelnemers aan de pilot-groepen: Lea Adriaans – creatief therapeut, ggz ’sHertogenbosch, Herlaarhof; Ad de Laat – muziektherapeut, ggz ’s-Hertogenbosch, Herlaarhof; Willeke de Jong – sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, Riagg Overijssel, locatie Zwolle; Homayoun Mehrani – maatschappelijk werker, Riagg Overijssel, locatie Zwolle; Christel Nuijen – orthopedagoog, Emergis Zeeland; Charles van der Stam – sociaal-psychiatrisch verpleegkundige, Emergis Zeeland; Hans Zwetsloot – psychiater, Centrum ’45/De Vonk; Allison Male – gezondheidspsycholoog, Andante (Berchem, België). Verder willen wij bedanken Sabrina Lautenbach, studente sociale wetenschappen Universiteit Utrecht en haar studiebegeleiders Vincent Duindam en Frits van Wel voor de effectmetingen; Saskia Bieleveldt, psychomotorisch therapeute van Centrum ’45/De Vonk, vestiging Noordwijkerhout, voor het aanleveren PH • CC&boterham + 9 13-01-2014 14:43 Pagina 9 care, cure en boterhammen van verscheidene werkvormen; Bram Tuk, senior preventiefunctionaris Pharos, en Jelly van Essen, psychotherapeute Centrum ’45/De Vonk, voor het lezen van de teksten en hun zorgvuldige commentaar. Tot slot zijn er woorden van dank voor Paula van Emden Iturra en Piet Kreuk, die midden jaren negentig zijn begonnen met het in kaart brengen van interventies voor groepsbehandeling van vluchtelingenjongeren. Een aantal werkvormen die zij als eerste hebben uitgeprobeerd, maken deel uit van deze methodiek. Utrecht, maart 2006 Marola Sproet Adriana Jasperse Roelof Vos PH • CC&boterham + 13-01-2014 1 14:43 Pagina 10 Inleiding ongeren vluchten uit hun land van herkomst vanwege oorlogsgeweld, vervolging, politieke onderdrukking of armoede. Andere oorzaken liggen vooral in de afwezigheid van kansen op het gebied van onderwijs en werk. In alle gevallen ontbreekt het hun aan toekomstperspectief. Jongeren ontvluchten de eigen omgeving doorgaans met ouders, familie of vrienden, mensensmokkelaars of toevallige anderen. De vlucht is vaak zwaar. Vol hoop komen ze hier aan, al weten ze vaak nauwelijks waar ze eigenlijk zijn beland. Voor velen was het opbouwen van een nieuwe toekomst in Amerika of Europa de grote droom. Het is niet zelden een droom die gekoppeld is aan de opdracht van thuis om ‘het te gaan maken’ in het nieuwe land. In werkelijkheid krijgen de meeste jongeren al snel te horen dat zij niet als vluchteling zullen worden erkend en niet kunnen blijven. Degenen die wel een status krijgen, ondervinden problemen bij de aanpassing aan de Nederlandse samenleving, zoals taal, onderwijs en het vinden van werk. Desondanks slagen veel jongeren erin om hun leven weer op de rails te zetten. Zij geven blijk van een opmerkelijke vitaliteit. Een aanzienlijk aantal jongeren lijdt echter zo onder de gebeurtenissen, dat zij het zonder hulp niet meer redden. De ervaringen voor en tijdens de vlucht, de onzekerheid en teleurstelling tijdens het verblijf in Nederland zijn ingrijpend en soms zelfs traumatisch. Daarnaast verkeren zij als adolescenten in een levensfase die een aantal belangrijke ontwikkelingstaken met zich meebrengt (Van Willigen 2003; Van der Veer 1998). In de adolescentie staan jongeren voor de opgave een stabiele identiteit en autonomie te ontwikkelen. Het normverkennende gedrag dat de adolescentie kenmerkt, brengt voor alle jongeren crises en conflicten mee. Dat geldt des te meer voor vluchtelingenjongeren. Gezien de omstandigheden waarin zij verkeren en omdat zij te maken hebben met waarden en normen uit verschillende culturen, is de kans groter dat crises en conflicten uit de hand lopen. Verstoringen en stagnaties in hun ontwikkeling zijn dan een logisch gevolg. Bijna altijd gaat het om een combinatie van psychische, psychosomatische en sociale problemen, versterkt door inadequate copingstijlen. Omdat deze jongeren daarbij j PH • CC&boterham + 11 13-01-2014 14:43 Pagina 11 care, cure en boterhammen ook nog verstoken zijn van hun sociale netwerk en steun, raken ze al snel in een moeilijk te doorbreken sociaal isolement. Ze hebben geen greep meer op hun leven en missen de mogelijkheden om zelfstandig verandering in die situatie te brengen. De ernst van de situatie blijkt uit het feit dat naar schatting 25 procent van de vluchtelingenjongeren wordt verwezen naar de (jeugd)zorg (Gerritse 2003). Op dat moment zijn zij alleen nog gebaat bij professionele hulp. Die hulp moet integraal zijn en zich richten op alle problemen. Groepstherapie ligt om een aantal redenen voor de hand. Adolescenten bewegen zich bij voorkeur in groepen, want daar voelen zij zich het meest op hun gemak. Veel problemen laten zich ook het best vaststellen en beïnvloeden in de sociale context van een groep. Ten slotte kunnen de jongeren elkaar steunen en van elkaar leren, door de gemeenschappelijke ervaringen en problemen. Groepstherapie voor deze jongeren moet breed opgevat worden. Het gaat allereerst om jongeren die nog in ontwikkeling zijn. Dat vraagt om opvoedingsgerichte zorg en begeleiding: care. Daarnaast zijn het jongeren met vaak ernstige problemen, waarvoor behandeling nodig is: cure. Ten slotte betreft het jongeren met een vluchtverleden, die nieuw zijn in Nederland en nog weinig zelfredzaam. Regelmatig verschijnen ze op een therapiesessie zonder dat ze die dag gegeten hebben. De boterhammen uit de titel zijn zowel letterlijk als figuurlijk bedoeld. Letterlijk in de zin van eten en drinken dat voor de jongeren klaarstaat. Figuurlijk, omdat het aanbod – wil het effectief zijn – ook moet voorzien in heel basale en praktische zaken. Bovendien laten de jongeren weten dat de momenten waarop zij samen eten en drinken voor hen essentieel zijn in de therapie. In de geestelijke gezondheidszorg wordt groepstherapie steeds meer toegepast bij vluchtelingenjongeren. In grote lijnen kent deze therapie verbale, creatieve en lichaamsgerichte varianten. De keuze voor een bepaalde vorm is afhankelijk van de visie van de instelling, affiniteit en ervaring van de therapeut en kenmerken van de groep. Een instelling of behandelaar heeft doorgaans geen tijd en gelegenheid een groepstherapeutisch aanbod te ontwikkelen dat specifiek is toegesneden op vluchtelingenjongeren. In de praktijk komt het er daarom meestal op neer dat ook voor deze groep het standaard aanbod wordt ingezet, met eventueel aanpassingen op grond van ervaringen. Een wetenschappelijke onderbouwing en methodische samenhang tussen problemen, doelen en interventies ontbreekt daarbij. Dit brengt het risico met zich mee dat de behandeling onvoldoende aansluit bij de behoeften van vluchtelingenjongeren. De gevolgen kunnen ernstig zijn. Zo komt uit onderzoek naar voren dat gemiddeld 45 procent van de jongeren de behandeling niet afmaakt (Sproet & Jasperse 2004; Bean e.a. 2005). Maar niet alleen de jongeren haken af. Door het uitblijven van positieve resultaten weten veel behandelaars niet meer wat zij vluchtelingenjongeren kunnen bieden. Zij verliezen op den duur de moed om nog met groepen te begin- PH • CC&boterham + 12 13-01-2014 14:43 Pagina 12 [1] – inleiding nen. Collega’s die toch al het idee hadden dat het om een extreem moeilijke doelgroep gaat, worden in hun oordeel bevestigd en beginnen er niet aan. Instellingen kunnen er zo zelfs toe komen om deze jongeren geen groepstherapie meer aan te bieden. Als groepstherapie wegvalt, is dat een wezenlijk gemis in het aanbod voor vluchtelingenjongeren. Meer dan individuele behandeling biedt ze een antwoord op de sociale en ontwikkelingscomponenten van de totale problematiek. Juist voor deze jongeren is de ervaring om problemen te kunnen delen en van elkaar te leren van groot belang. Door onvoldoende sociale competentie en steun lopen zij het risico om de greep op hun leven te verliezen. Deze praktijkervaringen hebben geleid tot een nadrukkelijke behoefte aan een groepstherapie die wel aansluit bij vluchtelingenjongeren, effectief is en ervoor zorgt dat zij de behandeling blijven volgen. Het gaat niet om een nieuwe therapie of een nieuw behandelprogramma; die zijn er al genoeg. Het gaat om de juiste afstemming tussen problemen, doelen, inhoud, structuur en randvoorwaarden die in de vorm van een groepstherapie effectief zijn. In een vooronderzoek hebben wij de factoren in kaart gebracht die een rol spelen bij het welslagen van groepstherapie bij deze jongeren. Op basis hiervan is een concept-methodiek ontwikkeld die in vijf ggz-instellingen is uitgeprobeerd en getoetst. De inhoud van het programma is voornamelijk door therapeuten van de instellingen aangeleverd. Zij hebben ten slotte de meest relevante praktijkervaring. De toetsing bestond uit een proces- en productevaluatie en uit effectmetingen. Behandelaars en jongeren gaven daarbij aan, welke onderdelen al dan niet goed werken. De effectmetingen laten een significante verbetering zien op alle probleemgebieden. Daarnaast bleef de uitval van jongeren beperkt tot 15 procent. Dit boek en het bijbehorende werkboek vormen het eindresultaat. Zij zijn bedoeld voor therapeuten in de ggz. Het materiaal biedt een methodiek voor de inrichting van een meer effectieve groepstherapie die voor een grote diversiteit aan behandelende disciplines toepasbaar is. Dit is mogelijk, omdat bij de verschillende probleem-doel-werkvorm-combinaties verbale, creatieve en lichaamsgerichte interventies worden gegeven, die zich als ‘good practices’ hebben bewezen. Daarnaast geeft de methodiek richtlijnen voor de randvoorwaarden voor, tijdens en na de therapie. Zij biedt daarbij nadrukkelijk ruimte en richtlijnen voor een eigen inbreng van de jongeren. Dit waarborgt dat het aanbod aansluit bij hun vragen en behoeften. Het is uiteraard de verantwoordelijkheid van de therapeut om een balans te vinden tussen het eigen professionele perspectief en dat van de jongeren. PH • CC&boterham + 13 13-01-2014 14:43 Pagina 13 care, cure en boterhammen Het pakket bestaat uit twee delen, een handboek en een werkboek. Het handboek In hoofdstuk 2 beschrijven we de problemen van vluchtelingenjongeren in de ggz vanuit drie invalshoeken: de (onderzoeks)literatuur, de therapeut en de jongeren. Hoofdstuk 3 gaat eerst in op de kenmerken van groepstherapie vanuit de literatuur. Daarbij baseren we ons vooral op het bestaande aanbod aan groepstherapieën voor vluchtelingen. Vervolgens beschrijven we de opvattingen en verwachtingen van therapeuten en jongeren met betrekking tot groepstherapie. In hoofdstuk 4 gaan we dieper in op de oorzaken van de gebrekkige aansluiting van gangbare groepstherapieën op de vraag en behoefte van de jongeren. We concentreren ons daarbij op het perspectief van vluchtelingenjongeren op groepstherapie. Dat perspectief is de resultante van drie onderscheiden posities die de jongeren innemen: ze zijn tegelijk adolescent, nieuwkomer en vluchteling. Hoofdstuk 5 vormt de kern van het boek en beschrijft de methodiek. Naast de behandelmethodiek zelf geven we richtlijnen voor de voorbereiding, de afronding en de randvoorwaarden. Hoofdstuk 6 ten slotte geeft de methodische verantwoording. We gaan in op het gebruikte ontwikkelmodel en de stappen die zijn genomen om de methodiek voor groepstherapie samen met de praktijk te ontwikkelen en te evalueren. Het werkboek Het werkboek opent met een schematisch overzicht van mogelijke probleemdoel-werkvorm- combinaties. Hieruit kan een therapeut kiezen wat vanuit zijn discipline en een specifieke groep het best werkt. Een introductie en een coderingssysteem vergemakkelijken deze keuze. De ruim honderd werkvormen kunnen beschouwd worden als ‘good practices’ en zijn uitgewerkt volgens een vast stramien. PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 14 2 Vluchtelingenjongeren in de ggz n dit hoofdstuk geven we een schets van vluchtelingenjongeren die op een of andere wijze in de ggz terecht zijn gekomen. Ze zijn daar vanwege ernstige problemen in hun psychische en sociale functioneren. De problemen beperken hen in hun handelen en kunnen uit de hand lopen, als er niets gedaan wordt. Ze zijn een gevolg van hun traumatische voorgeschiedenis – inclusief de vlucht naar Nederland – en worden nog versterkt door de stress van de situatie waarin de jongeren op dit moment leven en door het feit dat het om adolescenten gaat. De copingstijlen die zij hebben ontwikkeld voor en tijdens hun vlucht naar Nederland zijn op dat moment wellicht adequaat geweest, maar zijn in de huidige context contraproductief. Bovendien is de omgeving waarin zij verkeren niet echt uitnodigend. Dit beeld kan aanleiding geven tot pessimisme, maar dat is niet op voorhand nodig. Vluchtelingenjongeren worden namelijk niet in de eerste plaats gekenmerkt door hun problemen, maar door hun overlevingsdrang. Het zijn jongeren met een aantal zeer sterke eigenschappen. Ze hebben stuk voor stuk veel geïnvesteerd om ‘zo ver’ te komen en zullen dit weer doen wanneer zij verwachten dat het hen verder helpt, bijvoorbeeld in een groepstherapie. Bovenstaande constatering moet altijd voorop staan, wanneer we spreken over vluchtelingenjongeren en hun problemen. Uiteraard zijn er individuele verschillen, maar de kracht, vitaliteit en inzet die deze jongeren kenmerken, vormen tegelijkertijd een belangrijk fundament én aangrijpingspunt voor elke succesvolle behandeling. i Achtergronden Vluchtelingenjongeren zijn adolescenten die al dan niet met hun ouders in Nederland zijn aangekomen. Volgens de Nederlandse wet is iemand met 18 jaar volwassen, maar in de ggz wordt een ruimere leeftijdsgrens gehanteerd: 21 jaar en soms zelfs 23 jaar. De meeste jongeren wachten nog op de afhandeling PH • CC&boterham + 15 13-01-2014 14:43 Pagina 15 care, cure en boterhammen van hun asielaanvraag. Sommigen al jaren, met vermoedelijk als resultaat dat zij niet kunnen blijven. Tussen januari 1995 en december 2004 dienden elk jaar duizenden kinderen en jongeren tot en met 18 jaar een asielaanvraag in, afkomstig uit Azië, Afrika en Europa. De aantallen schommelen per jaar aanzienlijk, afhankelijk van de situatie in de herkomstlanden, in Nederland en in andere landen die mogelijk in aanmerking komen om asiel aan te vragen. Oorlogen, burgeroorlogen en opstanden zorgen traditioneel voor een significante toename van de vluchtelingenstroom. Dit werkt uiteindelijk door in het aantal asielaanvragen in Nederland. Op dit moment verblijven er tienduizenden vluchtelingenjongeren in Nederland, van wie een groot deel ernstige (geestelijke) gezondheidsrisico’s loopt (Gerritse 2003; Bean e.a. 2005; Tuk 2005). Vluchtelingenjongeren vormen een heterogene groep. Er is een grote diversiteit wat betreft etnische herkomst en culturele achtergrond. In de groep die in de periode 1995-2004 Nederland bereikte, zijn meer dan 30 nationaliteiten vertegenwoordigd. Verder heeft iedere gevluchte jongere zijn of haar eigen, persoonlijke geschiedenis en vluchtverhaal. Allemaal hebben ze echter hun vertrouwde omgeving moeten achterlaten. Allemaal zijn ze ontheemd. Allemaal moeten ze zich voor onbepaalde tijd vestigen in een nieuwe omgeving met een vreemde taal, vreemde gebruiken en andere waarden en normen. Allemaal hebben ze bijna alles verloren: hun sociale netwerk, hun toekomstmogelijkheden, hun bezittingen, hun sociale status, vaak zelfs hun familie. De beslissing om weg te gaan wordt meestal genomen door ouders of familieleden. Bij de gedachte aan een land dat veiliger is en betere kansen biedt, hoort vaak een impliciete gedachte of expliciete opdracht dat een jongere kan bijdragen aan het welzijn van de familie. Zeker wanneer een jongere alleen vertrekt. ‘Wie ben ik nu? In mijn land, als je geen familie hebt, als je niemand hebt, en je moet alleen eten... Dan ben je niemand.’ (Mayama uit Sierra Leone) Als ze eenmaal in Nederland zijn, hebben deze jongeren een reeks enerverende, soms zelfs levensbedreigende ervaringen achter de rug. Meer dan 90 procent is bijvoorbeeld voor en tijdens de vlucht slachtoffer of getuige geweest van (extreem) geweld. Ook de omstandigheden tijdens en na de asielprocedure en de daarbij optredende juridische problemen gaan met veel stress gepaard. De eindeloos lijkende tijd die ze onder moeilijke omstandigheden doorbrengen, gevoegd bij de traumatische ervaringen daaraan voorafgaand doen een groot beroep op hun incasseringsvermogen. Dit vormt een ernstige bedreiging voor hun lichamelijke en psychische gezondheid. Het gevolg is dat de problemen van vluchtelingenjongeren verschillen van die van andere jongeren door omvang, diversiteit en aard (Van Willigen & Hondius 1992; Bean e.a. 2005). PH • CC&boterham + 13-01-2014 16 14:43 Pagina 16 [2] – vluchtelingenjongeren in de ggz K. is een meisje van 16 jaar uit Benin, Afrika. Zij had een rustig leven in een klein dorp, totdat rebellen haar familie aanhielden tijdens een uitstapje. Zij en haar broer werden uit de taxi gehaald en haar ouders werden vermoord. Met haar broer is zij met een boot naar Nederland gevlucht. K. woonde op de ama-campus in Vught. Ze kan moeilijk in slaap komen en moeilijk eten. Het eten op de campus is heel verschillend van wat ze gewend is. K. heeft veel nachtmerries over haar traumatische ervaringen in Benin en probeert overdag te slapen. De slaapproblemen zijn op de campus begonnen, toen ze gescheiden van haar tweelingbroer sliep. Problemen De meeste jonge vluchtelingen die verwezen worden naar de ggz, vertonen met elkaar samenhangende problemen, die aan acute stress gerelateerd zijn en te maken hebben met traumatisering. Het gaat om adolescenten met ernstige psychische, psychosomatische en sociale problemen, die in hun ontwikkeling dreigen vast te lopen. Uitgaande van de dsm iv classificatie wordt bij veel jongeren op As i een stemmings- of angststoornis vastgesteld, of een combinatie van beide. Daarnaast zijn er op As iv vaak meerdere, bijzonder belastende factoren te noemen, zoals verlies en rouw daarover, beperkt sociaal netwerk, problemen met de asielprocedure, gemis aan zinvolle dagbesteding, en ontoereikende woonomstandigheden. Jiri is achttien jaar. Omdat hij wettelijk niet meer leerplichtig is, kan hij niet meer naar school. De kosten hiervan worden niet langer vergoed. Hij woont op één kamer in het azc met zijn psychisch zieke vader, zijn moeder en een 12-jarig zusje. Jiri heeft minder en minder zin om dingen te ondernemen en piekert erg over zijn toekomst. Hij slaapt slecht en heeft vaak nachtmerries over de inval in zijn ouderlijke huis in zijn land, nu drie jaar geleden. Overdag is hij prikkelbaar. We gaan uitgebreider vanuit drie invalshoeken in op de problemen van vluchtelingenjongeren in de ggz. De eerste is die van de (onderzoeks)literatuur. We staan hierbij ook stil bij het feit dat het om adolescenten gaat die door omstandigheden een onproductieve copingstijl hebben ontwikkeld. Vervolgens laten we het perspectief van de ggz-praktijk zien: hoe omschrijven therapeuten de problematiek van vluchtelingenjongeren in de ggz. Ten slotte is er de invalshoek van de jongeren zelf: hoe verwoorden zij hun problemen? Literatuur Uit het onderzoek van Laban (2002) naar de gezondheid van volwassen asielzoekers komt een ronduit zorgwekkend beeld naar voren. Meer dan een derde heeft te kampen met psychiatrische stoornissen. Dit beeld gaat ook op voor de PH • CC&boterham + 17 13-01-2014 14:43 Pagina 17 care, cure en boterhammen ouders van vluchtelingenjongeren. Het is niet verbazingwekkend dat Mensinga Wieringa in 2004 constateerde dat vluchtelingenjongeren veel meer dan in andere gezinnen te maken hebben met huiselijk geweld en kindermishandeling. Dat betekent dat in samenhang met de genoemde achtergronden ook de gezinsproblematiek bijdraagt aan het risico om psychische en psychiatrische problemen te ontwikkelen. In 1999 stelde Van Essen vast dat de problematiek van gevluchte jeugd vooral samenhangt met het welbevinden van de moeder en een gebrek aan samenhang in het gezin. Hoewel de meerderheid van de gevluchte adolescenten zich zelfstandig kan redden in de nieuwe situatie, is een deel daar niet toe in staat en heeft hulp nodig. Deze jongeren worden met een scala van problemen aangemeld bij de ggz. Problemen ten gevolge van traumatische ervaringen kunnen op zeer verschillende manieren door een jongere of door mensen die met hem te maken hebben, onder woorden worden gebracht. Vaak is niet direct duidelijk dat de problemen die genoemd worden, iets te maken hebben met de traumatische ervaringen uit het verleden (Van der Veer 1998). Kleber en Brom (2002) maken duidelijk dat traumatische ervaringen geen specifieke ziekte veroorzaken. Ze kunnen verschillende reacties oproepen en tot verschillende ziektebeelden leiden. Onderzoek van Van Willigen en Hondius uit 1992 liet zien dat ongeveer 12 procent van de vluchtelingenjongeren naar de eerstelijnszorg wordt verwezen voor psychiatrische problemen, zoals een angststoornis of een depressieve stoornis. Fazel en Stein toonden in 2003 aan dat meer dan 25 procent van deze jongeren aan psychische stoornissen lijdt: driemaal zoveel als autochtone jeugd. Van Willigen (2003) kwam in haar quick scan onder 13- tot 20-jarige vluchtelingen tot de conclusie dat 77 procent van de ondervraagde jongeren last had van psychische en psychosomatische problemen, gedragsproblemen en stagnatie en regressie in de ontwikkeling. Ten slotte noemt Richman (2000) dat naar schatting 40 procent van de jonge vluchtelingen een posttraumatische stressstoornis (ptss) heeft. Daarnaast wordt als meest voorkomende diagnose een depressieve stoornis geconstateerd. Adolescentie Het feit dat deze jongeren adolescenten zijn en dus te maken hebben met ingrijpende lichamelijke, emotionele en psychische veranderingen, die horen bij de groei naar volwassenheid, verzwaart hun problemen aanmerkelijk. De adolescentie is een turbulente fase, die hoge eisen stelt aan de jongeren zelf en aan hun omgeving. De groei naar volwassenheid is een universele opgave, waarin de ontwikkeling van identiteit, moraliteit, intimiteit, toekomstgerichtheid, verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid centraal staan. De invulling van deze begrippen en hun onderlinge verhouding zijn echter cultuurspecifiek. De feitelijke ontwikkeling wordt inhoudelijk bepaald door de eisen en verwachtingen die gelden in een bepaalde cultuur voor een bepaalde leeftijdsgroep. Jonge vluchtelingen verblijven, ongeacht wat de toekomst hun brengt, voor PH • CC&boterham + 18 13-01-2014 14:43 Pagina 18 [2] – vluchtelingenjongeren in de ggz een bepaalde periode in Nederland. Dat houdt in dat ze te maken hebben met de voor hen vreemde, Nederlandse invulling van de ontwikkelingstaken. Door deze culturele afstand, gevoegd bij hun voorgeschiedenis, valt de adolescentie voor veel van deze jongeren aanzienlijk zwaarder uit dan normaal. Het gevolg is dat zij meer dan normaal risico lopen dat het misgaat en dat ‘normale’ problemen en conflicten die bij de adolescentiefase horen, uit de hand lopen. Coping Als reactie op de gebeurtenissen hebben de jongeren een copingstijl ontwikkeld die voor die omstandigheden effectief was en niet zelden hebben zij daarmee hun leven gered. In grote lijnen is coping te onderscheiden in een relatief onbewust proces van betekenisverlening en het daarop gebaseerde gedrag. De betekenis wordt zowel verleend aan de gebeurtenis zelf, de mate waarin iemand deze denkt te kunnen beïnvloeden en het mogelijke resultaat. De mate waarin een bepaalde manier van coping effectief is, hangt echter sterk af van de situatie. Het komt erop neer dat we met onze coping een onjuiste wijze van betekenisverlening moeten kunnen corrigeren, probleemsituaties onder controle moeten hebben en kunnen veranderen en bijkomende belastende stress snel moeten kunnen verminderen. Om de controle over hun leven (terug) te krijgen proberen vluchtelingenjongeren in de eerste plaats een verklaring te vinden voor wat hun overkomt. Twee factoren zijn hierbij erg belangrijk (Kleber & Brom 2002). • Zoeken zij een verklaring intern of extern? • Ervaren zij de situatie als structureel en onveranderbaar of als tijdelijk en wel te beïnvloeden? Een jongere die de situatie als onveranderbaar en extern bepaald beschouwt, heeft meestal het gevoel geen controle te hebben en neigt tot passieve en vermijdende copingstijlen. Deze stijl is vaak te zien bij vluchtelingenjongeren in de ggz. Soms gaat het zover dat zij het gevoel hebben zelfs geen controle te hebben over hun eigen lichaam of gedachten. Andere jongeren ontwikkelen een copingstijl die precies het tegengestelde is. Zij hebben de neiging om op spannende gebeurtenissen met agressie en geweld te reageren. Ten slotte hebben sommigen een copingstijl ontwikkeld die erop neerkomt dat ze troost en vergetelheid zoeken in alcohol en drugs. Zo kan gedrag dat voor of tijdens de vlucht adequaat was, inmiddels in de veranderende omstandigheden een slechte gewoonte zijn geworden. Een jonge vluchteling die zich bij de gebeurtenissen voorafgaand of tijdens de vlucht hulpeloos en afhankelijk heeft gevoeld, kan deze gevoelens na lange tijd in Nederland nog behouden en zich ernaar gedragen. En een jongere die zich steeds staande heeft weten te houden door agressief of zelfs gewelddadig gedrag, heeft tijd en hulp nodig om zich aan te passen aan de veranderende omstandigheden. PH • CC&boterham + 19 13-01-2014 14:43 Pagina 19 care, cure en boterhammen Therapeuten aan het woord We hebben acht therapeuten geïnterviewd in het kader van het vooronderzoek en tien therapeuten hebben deelgenomen aan de pilot. Volgens de therapeuten vinden vluchtelingenjongeren die voor een behandeling in de ggz terechtkomen ‘het leven op dit moment vaak moeilijk’. Ook zij noemen psychische en sociale problemen met het risico dat deze problemen (onherstelbaar) escaleren, als de jongeren niet geholpen worden. Internaliserende problematiek heeft daarbij de overhand. De therapeuten zijn van oordeel dat deze jongeren lijden onder de gecombineerde last van hun traumatische voorgeschiedenis, de stressvolle situatie waar ze in terechtgekomen zijn en de ‘normale’ ontwikkelingsproblemen van adolescenten. De jongeren hebben te maken met één of meer van de problemen in onderstaand overzicht. Deze zijn geclusterd rondom de thema’s psychosomatische problemen, psychische problemen, zelfperspectief en autonomie en sociale problemen. Vaak is de problematiek dermate ernstig, dat er sprake is van psychiatrische problemen. Overzicht van problemen die therapeuten noemen psychosomatische problemen • • • • • Moeheid Energieverlies Buikpijn Hoofdpijn Eetproblemen psychische problemen Cognitief • • • • • • Concentratieproblemen Geheugenproblemen Verlies van interesse Verhoogde waakzaamheid Gedachten aan de dood Een negatief beeld van zichzelf in relatie tot anderen Affectief • • • • • Somberheid Schuldgevoel Schaamte Weinig vertrouwen in zichzelf en anderen Slaapproblemen PH • CC&boterham + 20 • • • • 13-01-2014 14:43 Pagina 20 [2] – vluchtelingenjongeren in de ggz Nachtmerries Angsten Prikkelbaarheid Passiviteit sociale problemen Zelfredzaamheid • Omkeren dag- en nachtritme • Niet voor zichzelf kunnen zorgen Sociale participatie • Beperkt sociaal netwerk (weinig vrienden of familie met wie zij over hun problemen kunnen praten) • Weinig emotionele steun • Zich vaak niet begrepen voelen • Sociaal isolement Maatschappelijke participatie • • • • Weinig interesses Weinig vertrouwen in maatschappelijke instanties Schoolverzuim Marginalisering zelfperspectief en autonomie Identiteitsproblemen • Een negatief of lacunair zelfbeeld • Gebrek aan zelfvertrouwen • Externe locus of control Daarnaast noemen de therapeuten als kenmerk van de jongeren vooral een passieve en vermijdende copingstijl. Daarbij valt bijvoorbeeld te denken aan een overlevingsstrategie als liegen. Hier wordt het als een gedragsprobleem gezien, maar in het land van herkomst was het een manier om zichzelf en anderen te sparen. Ook de therapeuten benadrukken de sterke kanten van de jongeren. Zij menen dat deze in potentie over de kracht en het uithoudingsvermogen beschikken om hun leven weer op de rails te krijgen. Daarnaast zijn ze erg sociaal, een eigenschap die tot uiting komt in hun aandacht en behulpzaamheid voor lotgenoten. Het zijn ook jongeren die door hun omstandigheden geneigd zijn meer en dieper over existentiële vragen en daarmee samenhangende thema’s na te denken. Tenslotte onderscheiden zij zich als behandelgroep van andere jongerengroepen doordat zij veel minder voor ordeproblemen zorgen, beleefder zijn in de omgang en meer toenadering zoeken. PH • CC&boterham + 21 13-01-2014 14:43 Pagina 21 care, cure en boterhammen Jongeren aan het woord De klachten en problemen die de jongeren benoemen, wijken niet veel af van de wijze waarop de therapeuten ertegenaan kijken. Het enige verschil is dat de jongeren een positiever beeld hebben en de problematiek wat lichter inschatten. Daarnaast zijn er nuanceverschillen, waarbij de therapeuten psychologische en psychiatrische begrippen hanteren en de jongeren benoemen waar ze in het dagelijkse leven het meest last van hebben. De 38 jongeren die deelnamen aan de pilot, zijn over het algemeen goed in staat om te vertellen welke problemen zij hebben. Ze hebben hun problemen aangegeven op vragenlijsten en in mondelinge interviews bij de intake. De clustering is dezelfde als die bij de therapeuten. De jongeren hebben het meest last van lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, vermoeidheid en lusteloosheid. ‘An ongoing occupied scream’, benoemde een jongere zijn klacht. ‘Binnenin schreeuwt het altijd, maar niemand die het ziet.’ Op psychisch gebied ervaren zij vooral concentratieproblemen, zorgen over de toekomst, piekeren over het verleden, slecht slapen, spanning, verdriet, angsten en nachtmerries. Verder hebben de jongeren volgens eigen zeggen last van sociale problemen, zoals moeite met contact maken, het gevoel niemand te kunnen vertrouwen en eenzaamheid. Rondom het cluster zelfperspectief en autonomie ervaren zij gebrek aan zelfvertrouwen en moeilijk kunnen omgaan met hun problemen als het zwaarst. Ten slotte menen de jongeren dat zij vooral een actieve, probleemgerichte copingstijl hebben. Als voornaamste oorzaak van hun problemen zien zij de actuele, vaak perspectiefloze situatie. Zij voelen zich machteloos en zien niet in hoe zij de situatie zelf kunnen veranderen. Conclusies Er bestaat in hoge mate overeenstemming tussen de jonge vluchtelingen en de therapeuten over de aard en omvang van de problemen waar de vluchtelingenjongeren onder gebukt gaan. In de onderzoeksliteratuur komt in grote lijnen hetzelfde beeld naar voren. Er zijn echter ook verschillen. In de eerste plaats betreffen die de terminologie. Anders dan de therapeuten spreken de jongeren uiteraard niet over depressies, internaliserende problemen of copingstijlen. Zoiets vergt een ‘buitenstaanderperspectief’, waar zij (nog) niet toe in staat zijn. Zij hebben het vooral over zaken waar ze in het dagelijkse leven duidelijk last van hebben. Een ander verschil is het duiden van de problemen. De therapeuten zien het me- PH • CC&boterham + 22 13-01-2014 14:43 Pagina 22 [2] – vluchtelingenjongeren in de ggz rendeel van de problemen als horende bij de individu: negatief zelfbeeld, weinig interesses. De jongeren zelf duiden de problemen veel meer relationeel: eenzaamheid, wantrouwen. Ook de wijze waarop jongeren omgaan met problemen, ervaren beide partijen als verschillend. Waar de therapeuten menen dat de jongeren zich vooral passief en vermijdend opstellen, zien deze zichzelf als actief en probleemgericht. Deze uitspraak van de jongeren valt te meer op, omdat zij tegelijkertijd aangeven moeite te hebben met het omgaan met problemen. Een ander verschil zit in de oorzaken van de ervaren problemen. Terwijl de therapeuten die vooral in het verleden plaatsen (de meegemaakte traumatische gebeurtenissen en de gevolgen daarvan), menen de jongeren dat deze in het hier en nu liggen: de huidige uitzichtloze situatie en dreigingen. Tot slot schatten de jongeren hun problemen consequent minder ernstig en minder complex in dan de therapeuten. PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 23 3 Groepstherapie roepstherapie is een behandelvorm, waarbij een of meer therapeuten een groep cliënten tezamen behandelen. De cliënten ondersteunen elkaar en krijgen tegelijkertijd professionele zorg en advies. De interacties tussen cliënten onderling en tussen hen en de therapeut worden daarbij als therapeutisch beschouwd. In bepaalde opzichten is groepstherapie effectiever dan een individuele behandeling. Ze biedt meer mogelijkheden voor relatievorming, meer ruimte voor het experimenteren met nieuw gedrag en voor onderlinge steun. In veel opzichten lijkt groepstherapie de juiste keuze voor deze doelgroep. Adolescenten zijn van zichzelf uit sterk geneigd zich aan te sluiten bij groepen leeftijdgenoten. Deze vormen hun voornaamste referentiekader. Veel problemen zijn ook het best binnen een groep te observeren en te behandelen. Een groep kan dan als een sociale micro-omgeving functioneren, waarbij voor de leeftijdgenoten een belangrijke rol is weggelegd (Yalom 1991). De dynamiek van de interacties tussen groep, individuele deelnemer en hulpverlener maakt een voortdurende, wederzijdse beïnvloeding mogelijk. De jongeren ontvangen daarbij niet alleen tips en adviezen, maar hebben ook zelf een belangrijke inbreng. Dit bevordert het zo noodzakelijke vertrouwen in eigen kunnen in sociale situaties (Remmerswaal 2001). g Historie Groepsmethoden voor het helpen van mensen bestaan al eeuwen, meestal in de vorm van religieus geïnspireerde groepsrituelen. In 1906 organiseerde Joseph Pratt, een internist in Boston, groepslessen voor arme tbc-patiënten, om hen te leren beter met hun ziekte om te gaan. Het werd hem snel duidelijk dat de invloed van de groepsleden op elkaar zeer goed werkte. Als gevolg hiervan werden soortgelijke lessen georganiseerd voor psychiatrische patiënten. De term groepspsychotherapie kwam rond 1931 in zwang en wordt toegeschreven aan J.L. Moreno. Hij introduceerde zijn psychodramatechnieken in de jaren twintig in Wenen en zette zijn werk ermee voort, nadat hij naar New PH • CC&boterham + 13-01-2014 24 14:43 Pagina 24 [3] – groepstherapie York was geëmigreerd. Vanaf dat moment en vooral in de Tweede Wereldoorlog nam groepstherapie een grote vlucht in de psychiatrie, zowel in Europa als in de Verenigde Staten. In 1943 werd Slavson de eerste voorzitter van de ‘American Group Therapy Association’. Hij ontwikkelde groepsmethoden voor kinderen en adolescenten. In 1957 werd de Nederlandse Vereniging voor Groeps Psychotherapie (nvgp) opgericht. In de beginperiode was groepstherapie vooral psychoanalytisch georiënteerd en bestond de voornaamste werkvorm uit praten. Tegenwoordig is zij niet meer gebaseerd op één enkel therapeutisch model, maar ontleent ze haar werkvormen aan een veelheid van theorieën. Naast praten omvat de groepstherapie therapeutische vormen zoals creatieve therapie, lichaamsgerichte therapie, psychodrama, enzovoort. Inmiddels is groepstherapie al tientallen jaren een vast onderdeel van het behandelaanbod in de ggz. Groepstherapie voor vluchtelingen daarentegen dateert pas uit het laatste decennium (op een enkele uitzondering na) en is in de ggz nog geen gemeengoed. Ook in de literatuur wordt er weinig aandacht aan besteed. In dit hoofdstuk beschrijven we eerst – vanuit de literatuur – de algemene kenmerken van groepstherapie. We gaan daarbij ook in op het groepsgerichte aanbod voor vluchtelingen, voor zover daarover gegevens beschikbaar zijn. Vervolgens kijken we hoe hulpverleners groepstherapie aan vluchtelingenjongeren in de praktijk vormgeven en welke ervaringen zij ermee hebben. Daarna komen de jongeren zelf aan het woord, in antwoord op de vraag wat zij verwachten van groepstherapie en hun ervaringen tijdens en na afloop van de therapie. In de beschrijving hanteren we steeds de volgende indeling: therapiegroep en doelen, inhoud, structuur en randvoorwaarden. Het kopje behandelplanning ontbreekt, omdat daarover niet of nauwelijks iets gezegd of geschreven wordt. Dat is frappant, omdat iedereen die zich professioneel bezighoudt met groepstherapie, het erover eens lijkt te zijn dat planmatig behandelen zeer belangrijk is. Het hoofdstuk besluit met een overzicht van de overeenkomsten en verschillen tussen theorie, praktijk en jongeren en de betekenis hiervan voor groepstherapie aan vluchtelingenjongeren. Literatuur therapiegroep en doelen Groepstherapie is erop gericht cliënten te helpen bij het verminderen of oplossen van hun problemen en het versterken van hun vermogen om de verantwoordelijkheid voor hun functioneren in toenemende mate in eigen hand te nemen. Daarin verschilt ze niet van individuele therapie. Groepstherapie onderscheidt zich in de eerste plaats, doordat de groep zich ervaart als een eenheid die een bepaald doel nastreeft. Deelnemers aan een therapiegroep zijn PH • CC&boterham + 25 13-01-2014 14:43 Pagina 25 care, cure en boterhammen mensen die zichzelf enerzijds beschouwen als patiënten: ze zijn ziek, hebben klachten en zoeken een behandeling die hen van de klachten afhelpt. Anderzijds hebben zij ook hun sterke en gezonde kanten en willen die inzetten om effectiever te functioneren. Net als bij individuele therapie doen mensen mee vanuit een persoonlijke behoefte. Wanneer de groepstherapie niet voldoet aan de individuele en groepsbehoeften, is de kans groot dat de groep uit elkaar valt. Een groepstherapie moet dus de belofte van een beloning inhouden in de zin van het bereiken van doelen die de moeite waard zijn. Over het algemeen is behandelen in een groep zinvol wanneer de groepsleden meerdere kenmerken gemeenschappelijk hebben. De therapeut kan zich zo richten op belangrijke overeenkomstige kenmerken. De deelnemers herkennen gemeenschappelijke problemen en kunnen gezamenlijk en met wederzijdse ondersteuning proberen om moeilijke situaties te overwinnen. Groepstherapie wordt veel gegeven aan subgroepen binnen de vluchtelingenpopulatie. Als doelstellingen worden vaak genoemd: deelnemers helpen uit hun sociaal isolement te komen, sociale vaardigheden ontwikkelen, gericht op de Nederlandse samenleving of elders en de gevolgen van trauma en stress verminderen. inhoud Gerichtheid Rohlof (2001, 2005) noemt als een van de belangrijkste keuzes die vooraf gemaakt moeten worden: Is de groepstherapie gericht op behandeling en traumaverwerking of op socialisatie en opvoeding? In het eerste geval is ze direct gericht op de trauma’s zelf. Er wordt openlijk gesproken over de trauma’s die cliënten in het verleden hebben ondergaan. De gezamenlijke ‘blootstelling’ aan het trauma wordt gezien als een belangrijk verwerkingsmechanisme. In het tweede geval is de therapie vooral gericht op het leren omgaan met de gevolgen van de trauma’s en op adequaat functioneren in het heden. Groepstherapie voor vluchtelingen was in het verleden vooral gericht op traumaherstel. De laatste tijd worden vaker groepstherapieën aangeboden die meer gericht zijn op socialisatie. Thema’s De onderwerpen die in een groepstherapie aan de orde komen, hangen nauw samen met de doelen en gerichtheid. In groepen waar traumaherstel centraal staat, komen onderwerpen aan de orde als de verschijnselen van ptss, hoe hierover controle te krijgen, de levensgeschiedenis voor de traumatisering, getuigenis van trauma, gevolgen van trauma, rouw, verlies en betekenisverlening. Als de groepstherapie vooral gericht is op socialisatie en opvoeding, vormen de klachten slechts een onderdeel van de inhoud. Naast klachtgerelateerde onderwerpen als nachtmerries, angst of piekeren en hoe deze beter te hanteren, komen thema’s aan bod die gerelateerd zijn aan de actuele situatie, zoals etni- PH • CC&boterham + 13-01-2014 26 14:43 Pagina 26 [3] – groepstherapie sche verschillen en overeenkomsten, integratie, discriminatie en seksualiteit. Verder komen ook praktische zaken aan bod, zoals tijdsbesteding, leren om hulp te vragen, enzovoort. Werkvormen In grote lijnen is een onderscheid te maken tussen verbale en non-verbale werkvormen. Verbale werkvormen komen in de praktijk onder meer aan bod in de vorm van groepsgesprekken of psycho-educatie. Bij non-verbale werkvormen valt een onderverdeling te maken in beeldend, drama en dans, muziek en lichaamsgericht en moderne media als video, film of computer. Het werken met non-verbale middelen biedt een universele uitdrukkingsmogelijkheid waarbij de betrokkenen zich een gezamenlijke taal eigen kunnen maken. Voor vluchtelingenjongeren zijn dit belangrijke media. Ze kunnen de taalverschillen overbruggen en daarnaast bieden ze een imaginaire werkelijkheid waarmee de jongeren afstand kunnen nemen van de als bedreigend ervaren werkelijkheid. structuur Specifieke kenmerken Groepstherapie kent een aantal specifieke kenmerken die indicatie en doelen rechtvaardigen. Het gaat hierbij om therapeutische factoren, groepsdynamiek en groepsontwikkeling. Therapeutische factoren • • • • • • • • Yalom (1991) wees een aantal therapeutische factoren aan, die werkzaam zijn in groepstherapie. Gezien datgene wat verder in dit en het volgende hoofdstuk naar voren komt, lijken de volgende factoren in het bijzonder van belang in het werk met vluchtelingenjongeren: Hoop op een positieve uitkomst. Gemeenschappelijkheid; het besef dat ze niet alleen staan met hun problemen. Groepssamenhang; voor vluchtelingenjongeren kan groepstherapie de plek zijn waar ze werkelijk worden geaccepteerd en gewaardeerd. Zo kunnen ze hun gevoel van isolement en eenzaamheid vervangen door het gevoel ergens bij te horen. Heldere informatie over hun gedeelde problemen; dit is vaak een sleutelelement van de therapie. Imitatie; de therapeut en andere jongeren fungeren in een groep als rolmodel. Interpersoonlijk leren; groepstherapie levert vele mogelijkheden op om hun kijk op andere mensen te veranderen en daarmee de relatievorming te verbeteren. Altruïsme; de mogelijkheid om anderen te helpen vergroot hun zelfwaardering en zelfvertrouwen. Verbetering en ontwikkeling van sociale vaardigheden. PH • CC&boterham + 27 13-01-2014 14:43 Pagina 27 care, cure en boterhammen Groepsdynamiek en groepsontwikkeling Het begrip ‘groepsdynamiek’ verwijst naar de aard van de interacties die plaatsvinden in een groep. In de loop van de groepsontwikkeling veranderen de interacties, naarmate de deelnemers meer vertrouwd raken met elkaar en de situatie. Een therapiegroep kan, zeker in het begin, bedreigend zijn voor de deelnemers: de situatie en de andere groepsleden zijn onbekend en ze zijn onzeker over hun rol en status in de groep. Daarbij wordt het aan de oppervlakte komende gedrag steeds door de therapeut aangegrepen als middel en staat het individu binnen de groep centraal. Alleen in een afhankelijke relatie tot de therapeut kunnen de leden in het begin tot een groter vertrouwen in zichzelf komen. Wanneer dat vertrouwen er eenmaal is, kunnen zij meer verantwoordelijkheden aan. Inherent aan de groepsdynamiek maken therapiegroepen een bepaalde ontwikkeling door. In het verlengde van de theorie van Remmerswaal (2001) kunnen in die ontwikkeling idealiter zes fasen onderscheiden worden: oriëntatiefase, machtsfase, affectiefase, altruïstische fase, autonome fase en afsluitingsfase . • Oriëntatiefase – Aan het begin van de groepstherapie weten de deelnemers niet goed wat ze kunnen verwachten. Drie dingen zijn erg belangrijk in deze fase. Ten eerste het scheppen van duidelijkheid over werkwijze en doelstellingen van de therapiegroep. Daarnaast moeten de jongeren een goed gevoel krijgen over hun deelname aan de groep, vooral door hun hoop te geven op een goede uitkomst. • Machtsfase – In deze fase ervaart de groep zich nog niet als een eenheid met een gemeenschappelijk doel. De deelnemers zoeken nog naar hun positie in de groep. Anders gezegd, de ‘pikorde’ moet nog worden vastgesteld. Uiteindelijk leidt dit tot acceptatie van deelname aan de groep. • Affectiefase – Als de pikorde eenmaal is vastgesteld, gaan de deelnemers zich steeds meer betrokken voelen bij de andere groepsleden. Ze krijgen behoefte om te delen, herkennen de problemen van anderen en erkennen hun eigen problemen. De constatering blijkbaar niet de enige te zijn die dergelijke ervaringen heeft en er zulke (rare) gedachten en gevoelens op nahoudt, werkt geruststellend. • Altruïstische fase – De betrokkenheid bij anderen ontwikkelt zich verder tot een groepsgerichtheid. De ervaring iets te kunnen betekenen voor anderen kan echter van groot belang zijn voor het herstel van eigenwaarde. De ervaring iets van anderen te kunnen leren betekent veel in het kader van hun toekomstig sociaal functioneren. • Autonome fase – In deze fase staat de groep ten dienste van het individu. De deelnemers voelen zich veilig genoeg om de mogelijkheden van de groep te gebruiken voor hun eigen groei. Langzamerhand verschuift de aandacht van de groep naar zichzelf. De deelnemers beseffen dat ze in bepaalde opzichten uniek zijn qua karakter en gedrag. Ze werken vooral aan zichzelf, vormen en PH • CC&boterham + 28 13-01-2014 14:43 Pagina 28 [3] – groepstherapie uiten hun eigen meningen en nemen verantwoordelijkheid voor zichzelf. De groep is daarbij als microkosmos een minder bedreigend oefenterrein dan de werkelijkheid. Het gaat dan vooral om het kunnen opdoen van parallelervaringen, leren van elkaar en de transfer van nieuwe vaardigheden naar het dagelijkse leven. Dit is vooral voor adolescenten van belang, omdat zij vaak makkelijker van elkaar leren dan van volwassenen. • Afsluitingsfase – In de afsluitingsfase krijgen de deelnemers het gevoel zelf – met hulp van het eigen netwerk of eventueel andere deelnemers uit de groep – verder te kunnen. Vaardigheden die ze in de groep hebben opgedaan, kunnen ze nu met succes toepassen in de buitenwereld. Ze maken toekomstplannen en zien tegelijkertijd op tegen het afscheid. De afsluitingsfase moet hierin faciliteren. randvoorwa arden In de literatuur wordt weinig aandacht besteed aan de randvoorwaarden voor groepstherapie. In de praktijk blijkt echter dat een goede invulling van de randvoorwaarden een positieve invloed heeft op het succes van groepstherapie. Het gaat bij de randvoorwaarden om de therapeut, voorbereiding, locatie, middelen, tijdstip, klimaat en samenwerking. Hiervan komen alleen de therapeut en de voorbereiding enigszins aan de orde in de literatuur. Bij de voorbereiding gaat het vooral om de voorbereiding van de cliënt en niet om organisatorische aspecten, of hoe de therapeut zich zou moeten voorbereiden. Op basis van de literatuur kunnen we verder alleen in het algemeen iets zeggen over de therapeut. Therapeut • • • • In het algemeen wordt van een therapeut gevraagd dat hij betrokken, deskundig en ervaren is. Hij past daarbij altijd de algemene principes van hulpverlenende gespreksvoering toe. Dat wil zeggen, hij is open en uitnodigend voor de ander, luistert actief, kijkt de ander aan, stelt open vragen, vraagt zo nodig door, benadert de ander met respect en betoont medeleven. Ook moet hij uit complexe informatie een samenhangend beeld op kunnen bouwen van de groep en de individuele deelnemers en omgaan met de diversiteit binnen dat geheel. Hierin vervult hij volgens Jongerius en Eykman (1993) vier basisfuncties: Zorgen – Steunen, beschermen, affectie bieden, warmte, echtheid, zorgzaamheid en betrokkenheid. Betekenis verlenen – Uitleggen, verhelderen, interpreteren, kaders verschaffen voor verandering. Emotioneel stimuleren – Uitdagen, confronteren, inspireren, een krachtig voorbeeld zijn. Regisseren – Grenzen stellen, (voor)stellen van regels en normen, conflicten hanteren, confronteren, procedures (voor)stellen en structureren. PH • CC&boterham + 29 13-01-2014 14:43 Pagina 29 care, cure en boterhammen Een goede therapeut heeft verder minimaal de volgende eigenschappen: invoelend vermogen, geduld, zelfvertrouwen en transparantie. Voor de behandeling van vluchtelingen worden geen aanvullende criteria genoemd. Wel wordt benadrukt dat de communicatie bij de behandeling van vluchtelingen een extra uitdaging vormt. De therapeut moet er steeds op bedacht zijn, dat taal- en cultuurverschillen wederzijds begrip in de weg kunnen staan. Hij moet dus elke keer weer nagaan of hij en de cliënt elkaar en de situatie op dezelfde manier begrijpen. Voorbereiding Werving en selectie, groepssamenstelling, intake en behandelplanning zijn de belangrijkste voorbereidingen om een behandeling te laten slagen. Werving en selectie • • • • • De literatuur gaat nauwelijks in op de werving van deelnemers voor een groepstherapie. Meer aandacht wordt besteed aan de selectie. Rohlof (2001) noemt op basis van de doelstellingen van groepstherapie voor vluchtelingen drie indicaties en twee contra-indicaties. De indicaties zijn: Cliënten die zichzelf isoleren vanwege achterdocht, verlaagd zelfbeeld of algehele levensmoeheid. Cliënten die moeite hebben zich te handhaven in Nederland vanwege gebrek aan sociale en culturele vaardigheden. Cliënten die lichamelijke en psychische symptomen van angst, depressie en posttraumatische stress hebben. Deze selectiecriteria gelden ook voor de jonge vluchtelingen die geïndiceerd zijn voor groepstherapie. De twee contra-indicaties zijn: De normale contra-indicaties voor groepstherapie: psychotische uitingen, ernstige suïcidaliteit, ernstige verslaving aan alcohol en drugs. Een voorgeschiedenis als pleger van misdaden tegen de menselijkheid. Groepssamenstelling Bij de selectie van cliënten speelt nog een andere overweging: de samenstelling van de groep. Gezien de eerder genoemde wenselijkheid van gemeenschappelijke kenmerken is het van belang dat er in de groep geen al te grote tegenstellingen gaan optreden. Een groep met voormalige vijanden (Bosniërs en Serven of Azeri en Armeniërs) kan wellicht boeiend zijn, maar ook heel moeilijk. Iemand met sterke racistische gevoelens moet bij voorkeur niet in een multi-etnische groep geplaatst worden. Dit is niet zozeer een contra-indicatie voor groepstherapie, maar een contra-indicatie voor een specifieke groep. De samenstelling van de groep is bij adolescenten in het algemeen van groot belang. Het gaat erom een bepaalde mate van homogeniteit te bereiken. Dit geldt vooral voor de ontwikkelingsleeftijd. Uit onderzoek blijkt dat jongerengroepen die homogeen zijn wat betreft biologische leeftijd, ontwikkelingsleeftijd, diagnose en intelligentie eerder een grote mate van cohesie bereiken en sneller toe zijn aan therapie dan heterogene jongerengroepen. PH • CC&boterham + 30 13-01-2014 14:43 Pagina 30 [3] – groepstherapie Wat betreft de omvang heeft een groep van ongeveer acht deelnemers de voorkeur: er is voldoende kans op diversiteit in reacties, terwijl de cohesie geen gevaar loopt. Bij minder moet een therapeut zelf actiever interveniëren. Intake: introductie en diagnostiek Het belang van een zorgvuldige intake krijgt in de literatuur de laatste tijd steeds meer aandacht. Een zorgvuldige introductie zorgt voor een lagere dropout in de beginfase, opdat de cliënt én de therapeut met realistische verwachtingen aan de groep beginnen. Een diagnose is het volgens methodische principes opbouwen van een gedetailleerd beeld van de patiënt, waarin de hulpvraag, de problematiek en daarmee samenhangende factoren, én de aangrijpingspunten voor een mogelijke oplossing in een zinvol verband zijn gebracht. Alle auteurs zijn het erover eens dat voor een doeltreffende behandeling een goede en betrouwbare diagnostiek van het grootste belang is. In de ggz wordt bij de diagnostiek de dsm iv als classificatiesysteem gebruikt. Veel migranten en vluchtelingen hebben echter andere denkwijzen over ziektes en de juiste behandeling. Meerdere auteurs wijzen in dat verband op de mogelijkheid dat cliënt en therapeut de symptomen en problemen verschillend duiden. Dit brengt het gevaar van wederzijds onbegrip en demotivatie met zich mee, waardoor de behandeling geen effect heeft of zelfs voortijdig wordt afgebroken. De vraag is dus gerechtvaardigd of de dsm-iv en de daaraan gerelateerde Diagnostiek-Behandel-Combinaties (dbc’s) voldoende valide zijn voor migranten in het algemeen en vluchtelingenjongeren in het bijzonder. Een geschikt alternatief is echter nog niet voorhanden (Kouratovsky 2002). Therapeuten aan het woord Hulpverleners die in de dagelijkse praktijk groepstherapie aan vluchtelingenjongeren geven, hebben de nodige ervaring opgedaan. In deze paragraaf komen hun werkwijze aan de orde en de kanttekeningen die zij plaatsen bij de werkbaarheid van de verschillende onderdelen van het groepsaanbod voor deze jongeren. therapiegroep en doelen De therapeuten kenmerken de doelgroep als jongeren die in hun ontwikkeling dreigen vast te lopen door een scala aan klachten en problemen, maar die ook veel sterke kanten hebben. Daarnaast zijn zij van oordeel dat het om jongeren gaat die afhoudend staan tegenover hulpverlening en mede daardoor moeilijk te motiveren zijn. PH • CC&boterham + 31 13-01-2014 14:43 Pagina 31 care, cure en boterhammen ‘Ik weet niet wat ik wil: ik ben twee personen, die strijden met elkaar. Ik wil mijn moeder beschermen en daarom niet over problemen praten, maar ook wil ik graag hulp bij mijn problemen.’ Bij de behandeling van vluchtelingenjongeren hebben de hulpverleners een aantal doelen voor ogen. • • • • Om de problemen aan te pakken: vermindering van psychosomatische en psychische klachten; doorbreken van het gevoel van machteloosheid; zich ‘steviger’ laten voelen; greep teruggeven op de situatie en eigen gezondheid/welbevinden. Om de jongeren te motiveren: • bewust maken van noodzaak en voordelen van groepstherapie. inhoud Gerichtheid Het merendeel van de hulpverleners baseert zich op psychodynamische, gedragstherapeutische en leertheoretische uitgangspunten. Zij geven de voorkeur aan een gedragsmatige benadering, gericht op de versterking van het potentieel van de jongeren zelf. In de praktijk bestaat een verschil in nadruk op een veilig klimaat waarin traumatische gebeurtenissen en verwerking een plaats krijgen, en een pedagogisch klimaat met de nadruk op socialisatie en regelmaat. Thema’s en werkvormen De thema’s en werkvormen zijn meer aanbod- dan vraaggericht. In elke groepstherapie komen ontheemding, verlies en rouw aan de orde. Andere terugkerende onderwerpen zijn omgaan met lichamelijke en psychische klachten, het verleden en daarmee samenhangende emoties en maatschappelijke thema’s. In de meeste gevallen staan de thema’s van te voren vast, omdat ‘de jongeren anders alleen maar gezellige en leuke dingen willen doen’. Sommige therapeuten grijpen actuele ervaringen van de jongeren aan om daarop in te gaan. Het gebeurt nauwelijks dat een groep de gelegenheid krijgt om zelf uit een aantal thema’s te kiezen. Therapeuten vinden het wel belangrijk dat de thema’s de jongeren aanspreken. In de praktijk werken therapeuten zowel verbaal als non-verbaal. Ze hebben daarbij een uitgebreid arsenaal aan werkvormen tot hun beschikking. Verbale werkvormen worden veel toegepast bij het bespreken van gebeurtenissen en problemen in het verleden en nu, het uitwisselen van mogelijke oplossingen en psycho-educatie. PH • CC&boterham + 13-01-2014 32 14:43 Pagina 32 [3] – groepstherapie Naast werkvormen uit de lichaamsgerichte en creatieve therapie (beeldend, muziek en drama) worden ook sport en spel ingezet. In toenemende mate wordt gewerkt met werkvormen waarin ‘nieuwe media’ worden gebruikt zoals videoregistraties en met gecombineerde werkvormen binnen projecten als ‘functionele bezigheden in en buitenshuis’ . De uiteindelijke vormgeving van de groepstherapie wordt vooral bepaald door de persoonlijke voorkeuren en de deskundigheid van de hulpverleners. Overigens geven deze wel aan dat een behandeling kan mislukken, wanneer het programma te verbaal is. structuur Specifieke kenmerken De therapeuten hebben het nauwelijks over specifieke kenmerken van groepstherapie, zoals therapeutische factoren, groepsdynamiek en groepsontwikkeling. Enerzijds kan dit een gevolg zijn van de vanzelfsprekendheid van deze kenmerken: ze zijn gesneden koek voor groepstherapeuten. Anderzijds kan het erop duiden dat de hulpverleners zich te weinig bewust zijn van deze kenmerken en er (dus) onvoldoende rekening mee houden in de therapie. Veel nadrukkelijker hebben ze het over de uitvoeringspraktijk; daarom zeggen ze meer over praktische zaken als structuur en regels en de inhoud. Keuzes en regels De keuze voor een open of gesloten groep of een gestructureerde of meer vrije variant komt in de praktijk terug. Het wordt vaak als één geheel gezien. Open bijeenkomsten worden geassocieerd met meer vrijheid. Gesloten groepen daarentegen met meer structuur. Hulpverleners hebben een lichte voorkeur voor open bijeenkomsten. Daarvoor hebben ze inhoudelijke en praktische argumenten. Een gesloten groep moet op een van tevoren bepaalde datum starten en dat vormt een te hoge drempel voor deze jongeren. Om hen te motiveren moet je hun bovendien meegeven dat ‘niets moet en alles mag’. In de praktijk blijkt het erg moeilijk om voldoende jongeren voor een bepaalde datum bij elkaar te krijgen. Overigens leidt een systeem van gesloten groepen vaak tot wachttijden, waardoor de kans groot is dat de jongeren afhaken voordat de groep gestart is. ‘Op het moment dat ze gemotiveerd zijn moeten ze vrijwel direct kunnen starten, anders ben je ze kwijt.’ Hulpverleners die voor gesloten bijeenkomsten kiezen, vrezen dat de jongeren juist makkelijker afhaken als ze te veel vrijheid krijgen. Ze vinden dat het juist deze jongeren ontbreekt aan structuur, waardoor een gestructureerd aanbod en een pedagogisch klimaat met nadruk op veiligheid en regelmaat de voor- PH • CC&boterham + 33 13-01-2014 14:43 Pagina 33 care, cure en boterhammen keur moeten krijgen. Daarbij verloopt de noodzakelijke groepsvorming ook makkelijker en sneller. Al met al kent de praktijk meerdere varianten, van een aantal bijeenkomsten met diverse themagroepen in een klinische setting tot een gefaseerd traject – overeenkomstig de fasen in de groepsontwikkeling. Andere structurele afspraken betreffen vooral praktische zaken en regels rond aan- en afwezigheid. Ook wordt regelmatig huiswerk gegeven om in de tijd tussen de bijeenkomsten bij het geleerde stil te staan en de ervaringen te versterken. Wat betreft de structuur van de afzonderlijke bijeenkomsten laat de praktijk een grote eenduidigheid zien. Grofweg begint elke bijeenkomst met een verbaal deel, waarin terug wordt geblikt op de vorige bijeenkomst en de tussenliggende periode. Daarna vindt er twee maal een inhoudelijke activiteit plaats van ongeveer drie kwartier, waarbij de eerste inspannend en de tweede meer ontspannend is. Daartussen is een pauze van een half uur. Tot slot volgt de afsluiting, een nabeschouwing over wat de bijeenkomst heeft opgeleverd. randvoorwa arden De hulpverleners hebben meer te melden over de randvoorwaarden voor een succesvolle groepstherapie dan de literatuur. In de praktijk worden zij veel directer geconfronteerd met de gevolgen als de randvoorwaarden op een of andere manier niet in orde zijn. De therapeut De vereisten die hulpverleners noemen, komen overeen met die in de literatuur. Ook zij noemen dat de groepstherapeut vooral betrokken en deskundig moet zijn en ervaring moet hebben. Met betrokkenheid bedoelen ze werkelijke interesse, die zich uit door luisteren, maar ook doordat de therapeut zelf open is bij vragen van de jongeren. Hij moet bereid zijn om veel te investeren, waarbij hij desnoods ook ’s avonds bij jongeren op bezoek gaat. Deskundigheid impliceert vooral dat de groepstherapeut een goede sfeer kan creëren, gebruik kan maken van groepsdynamiek, en zowel volgend en ondersteunend als sturend kan optreden. Daarnaast moet hij de jongeren kunnen aangeven wat er gebeurt en kunnen aansluiten bij de eigen doelen en het eigen tempo van de jongeren. Ervaring wordt vooral gezien als ervaring met de doelgroep. De groepstherapeut mag niet ‘wit denken’, dat wil zeggen hij moet zich los kunnen maken van zijn eigen culturele bagage en de jongeren werkelijk willen begrijpen. De therapeuten constateren bij zichzelf een andere houding wanneer zij werken met een groep vluchtelingenjongeren. Zij zijn meer betrokken, meer sensitief en gaan meer na of de jongeren begrijpen wat ze bedoelen dan bij andere groepen. Tegelijkertijd concluderen zij dat ook anderen dan vluchtelingenjongeren een dergelijke houding verdienen. PH • CC&boterham + 34 13-01-2014 14:43 Pagina 34 [3] – groepstherapie Voorbereidingen De therapeuten hebben een uitgesproken mening over de voorbereiding voor de groepstherapie. De volgende onderwerpen komen aan de orde: werving en selectie, samenstelling van de groep, intake en behandelplanning. Werving en selectie Therapeuten zien het als een risico dat de problemen van deze jongeren in het dagelijkse leven onvoldoende worden onderkend en dat zij daarom niet of te laat verwezen worden. Daarnaast noemen zij dat al bij de werving duidelijk naar voren komt, dat de jongeren moeilijk te motiveren zijn om aan een (groeps)therapie deel te nemen. Een deel van hen heeft een te vol programma met school, andere activiteiten en afspraken. Een ander deel kent geen dagstructuur en kan het daarom niet opbrengen om te komen. Voor alle jongeren geldt dat zij zich vaak futloos voelen en de therapie zien als iets ‘wat ook nog moet’. Een lange verwijzingsprocedure, onbekendheid met de behandelmogelijkheden en het stigmatiserende karakter van therapie versterken volgens de hulpverleners het gebrek aan motivatie. Mede hierom werven zij actief. Zo zijn er therapeuten die om de week een consultatiebijeenkomst met begeleiders houden. Anderen nemen zelf contact op met scholen, voogden, enzovoort om het aanbod bekend te maken. Als er geen actieve werving plaatsvond, bleek mond-tot-mondreclame voldoende aanmeldingen op te leveren. Sommigen presenteren de behandeling als een cursus om de stigmatiserende lading te omzeilen. Alle aanmeldingen vinden plaats via verwijzing. De belangrijkste verwijzende instanties zijn: Nidos, de landelijke voogdijinstelling voor alleenstaande minderjarige asielzoekers (ama’s), Medische Opvang Asielzoekers (moa’s), asielzoekerscentra (azc’s), Bureaus Jeugdzorg (bj’s). De selectie wordt voornamelijk bepaald door contra-indicaties. De meest genoemde zijn manifeste psychiatrische stoornissen. Een groep is in die gevallen te bedreigend voor de jongere en andersom. Aanvullende medicatie kan dit probleem in een enkel geval oplossen. Daarnaast worden actuele omstandigheden zoals overplaatsing, het krijgen van een status en verandering van toekomstperspectief vaak genoemd. In die gevallen vinden de hulpverleners groepstherapie te belastend voor de jongere. Groepssamenstelling De therapeuten zijn van mening dat differentiatie naar geslacht of leeftijd geen en zeker geen negatieve invloed heeft op het verloop en de resultaten van de groepstherapie. Dat is wel het geval met een verschil in dagstructuur. Jongeren met structuur in hun dag staan anders in de groep dan jongeren bij wie dit niet het geval is. Dat vraagt extra oplettendheid van de therapeut. Differentiatie naar etniciteit, culturele herkomst of taal vraagt – zeker in het begin – wel veel extra aandacht om de noodzakelijke saamhorigheid tot stand te brengen. PH • CC&boterham + 35 13-01-2014 14:43 Pagina 35 care, cure en boterhammen Heterogeniteit in zwaarte van de problematiek wordt onwenselijk geacht. Vooral de problematiek die samenhangt met gedwongen terugkeer, is zwaar en vraagt veel aandacht. Intake: introductie en diagnostiek • • • • • • De therapeuten bevestigen het belang van een goede intake. Intakes worden gedaan door de groepstherapeut zelf, door een speciaal intaketeam of door een combinatie van beide. De intake door een speciaal team gebeurt doorgaans aan de hand van een cluster vragenlijsten. Intakeprocedures lopen uiteen van één tot drie gesprekken. In het laatste geval met een tussenpoos van enkele weken. Als de jongere op een tweede gesprek verschijnt, zien de hulpverleners dat als een positieve indicatie voor de motivatie van de jongere. De belangrijkste doelen van de intake zijn volgens de hulpverleners: de jongeren op hun gemak stellen en hen inzicht geven in en stimuleren tot deelname aan de groepstherapie. Daarnaast moeten de kenmerken van de jongeren in kaart worden gebracht en worden (behandel)afspraken gemaakt. Meestal worden één of meer van de volgende instrumenten en methoden gebruikt: dsm-iv. Een Euro-Aziatische vragenlijst waarmee onder meer wordt vastgesteld in hoeverre de jongere zelfstandig kan functioneren. Een gestructureerde vragenlijst gericht op cultuurspecifieke aspecten. Een lijst met demografische gegevens, dagbesteding, klachten en behoeften. Het laten maken van een lichaamstekening, waarbij de jongere gevraagd wordt zijn (lichamelijke) klachten te benoemen. Het laten tekenen van twee sociale kaarten; één met de feitelijke en één met de gewenste situatie. Afspraken hebben doorgaans betrekking op het bijwonen van de bijeenkomsten en de procedure die gevolgd moet worden als iemand verhinderd is. Daarnaast zijn er hulpverleners die de naam van een contactpersoon noteren, die de jongere kan helpen herinneren aan de behandelafspraak. De therapeuten vinden het noodzakelijk om deze afspraken heel duidelijk te maken en er samen met de verwijzer voor te zorgen dat de jongeren zich eraan houden. Zo nodig is bij de intake een tolk aanwezig. Velen van hen vinden de intakeprocedure van hun eigen instelling te hoogdrempelig voor vluchtelingenjongeren. Vooral het invullen van vragenlijsten werkt volgens hen demotiverend. Behandelplanning De therapeuten zijn van mening dat een goede behandelplanning noodzakelijk is. Op dit moment worden in de praktijk echter nauwelijks groeps- en individuele doelen geformuleerd op basis waarvan planmatig interventies worden inge- PH • CC&boterham + 36 13-01-2014 14:43 Pagina 36 [3] – groepstherapie zet. Veel therapeuten vinden dat de huidige praktijk er onvoldoende aandacht aan besteedt. Het komt ook zelden voor dat jongeren in de gelegenheid worden gesteld om zelf aan te geven wat zij voor ogen hebben. In samenhang hiermee worden ook de effecten van de groepstherapie nauwelijks gemeten. In een enkel geval wordt de Euro-Aziatische vragenlijst voor en na de behandeling afgenomen. In de praktijk worden wel andere vormen van evaluatie gebruikt. Voor een deel zijn het instrumenten die ook in de intake worden gebruikt, zoals het bij herhaling maken van sociale kaarten. Verder vindt evaluatie plaats op basis van observaties gedurende de behandeling. Voor het merendeel zijn deze evaluaties niet systematisch en leiden ze niet vanzelfsprekend tot aanpassing van het aanbod. In een enkel geval heeft – na teleurstellende resultaten bij meerdere groepen jongeren – een evaluatie plaatsgevonden door alle betrokkenen aangevuld met externe ‘experts’. Samenwerking Hierbij gaat het om samenwerking met elkaar én met andere betrokkenen. Veel therapeuten zijn niet onverdeeld tevreden over de samenwerking en het draagvlak in hun instelling. Zij voelen zich vaak geïsoleerd staan in hun behandeling van vluchtelingenjongeren. Ook de samenwerking met het intaketeam laat doorgaans te wensen over. De informatieuitwisseling is niet vanzelfsprekend en het initiatief moet vooral van hen komen. De samenwerking met de co-therapeut en met verwijzers wordt doorgaans wel als positief ervaren. Praktische randvoorwaarden Bij de praktische randvoorwaarden gaat het om het tijdstip, de locatie en de middelen. • Tijdstip – De therapeuten benadrukken het belang van wekelijkse bijeenkomsten. In de praktijk kunnen deze echter een belasting voor de jongeren worden, wanneer ze niet aansluiten bij hun dagstructuur. • Locatie – De ervaring is dat de locatie een minder belangrijke factor is bij het al dan niet slagen van een groepstherapie dan doorgaans verondersteld wordt. In de praktijk wordt met tevredenheid zowel op de behandelafdeling als op locaties daarbuiten gewerkt, zoals in scholen of buurthuizen. De afstand die de jongeren moeten afleggen om er te komen is wel van belang. Een grote afstand werkt volgens de therapeuten belemmerend. • Middelen – In de praktijk blijken middelen wel van belang. Naast de middelen die nodig zijn voor het uitvoeren van werkvormen, gaat het volgens de hulpverleners vooral om zaken als een gezamenlijke broodmaaltijd, koffie en thee die in belangrijke mate bijdragen aan het welslagen van de groepstherapie. De werkruimte zelf is minder belangrijk. Er wordt geen verschil ervaren tussen groepen in een huiskamer, behandelruimte of klaslokaal. Een goede opbergruimte wordt wel op prijs gesteld. PH • CC&boterham + 37 13-01-2014 14:43 Pagina 37 care, cure en boterhammen Jongeren aan het woord De informatie van de jongeren die aan de pilots hebben meegedaan, is op verschillende manieren en op verschillende tijdstippen verzameld; deels met behulp van vragenlijsten in het vooronderzoek, deels via de intakegesprekken en deels uit de evaluatiegesprekken. De jongeren hebben – begrijpelijk – weinig te zeggen over therapievormen en de specifieke kenmerken van groepstherapie. Zij zijn tenslotte geen therapeuten. Wel is het belangrijk om te vermelden dat zij het vrijwel allemaal jammer vonden dat de therapiegroep was afgelopen. Voorstellen om een vervolggroep te beginnen, waarin zij zelf meer initiatieven zouden kunnen nemen, werden graag aangenomen. therapiegroep en doelen Meer dan de helft van de vluchtelingenjongeren die verwezen worden naar een ggz-instelling, heeft geen duidelijk idee van wat hen te wachten staat (Bean e.a. 2005). Ons onderzoek bevestigt dit. De meeste jongeren weten niet wat groepstherapie inhoudt of hebben irreële verwachtingen. Jongeren baseren hun ideeën over groepstherapie veelal op eerdere ervaringen in Nederland of op onjuiste informatie. Vaak denken ze dat groepstherapie vergelijkbaar is met deelname aan een schoolklas, sportteam of dansles. Het komt zelfs voor dat een jongere denkt dat hij Nederlandse les krijgt. Er zijn er ook die denken dat ze in een ‘gekkenhuis’ terechtkomen. De verwachtingen die zij in samenhang hiermee van de andere deelnemers hebben, lopen uiteen van ‘die hebben geen problemen en dan kunnen ze aan mij zien dat ik wel problemen heb’ tot ‘een groep ernstig gestoorde mensen, bij wie het gevaarlijk is om mee samen te zijn’ en ‘ik hoop dat er geen problemen in de groep ontstaan’. De behoefte om ervaringen uit te wisselen met een groep jongeren met overeenkomstige problemen is er echter wel. Vóór de behandeling, tijdens de intakegesprekken, kunnen veel jongeren nog geen doelen benoemen. Dat is niet verwonderlijk gezien de onbekendheid met groepstherapie. Antwoorden die zij geven lopen uiteen van ‘weet ik niet’ en ‘dat kan ik pas zeggen als ik de mensen ken’ tot ‘Nederlands leren’. Na een aantal bijeenkomsten, wanneer zij zich meer op hun gemak voelen en beter weten wat zij van de groep kunnen verwachten, zijn zij hier beter toe in staat. Zij weten dan aan te geven wat ze willen bereiken, wat ze van de groep en de therapeut verwachten en welke thema’s, werkvormen en randvoorwaarden hieraan kunnen bijdragen. Doelen voor de hele groep formuleren ze makkelijker dan individuele doelen. In grote lijnen streven de jongeren drie soorten doelen na. Het liefst willen zij op een normale manier kunnen leven. Ze noemen dit ook letterlijk zo, vaak in samenhang met een opleiding kunnen volgen en werken. Daarna komen doelen gericht op het verminderen van klachten. Ze willen ‘weer goed kunnen slapen’ en ‘minder angst, verdriet, boosheid en piekeren’. Ze willen ‘plezier PH • CC&boterham + 38 13-01-2014 14:43 Pagina 38 [3] – groepstherapie hebben’ en ‘genieten van elke seconde’. Ten slotte willen zij vooral ook graag vrienden maken, ervaringen delen met anderen en minder alleen zijn. Doelen gericht op zelfrealisatie en autonomie worden nauwelijks genoemd. verwachtingen en ervaringen In de intake, maar vooral in de eerste bijeenkomsten wordt duidelijk dat de jongeren de groep vooral zien als een plek die afleiding biedt en waar ze contact kunnen maken met anderen, met lotgenoten die overeenkomstige problemen hebben. Ze verwachten dat de therapeuten hen daarbij helpen. Met die anderen willen ze het liefst ervaringen uitwisselen, problemen delen waarbij er ook goed naar henzelf geluisterd wordt. Van de therapeuten en de andere groepsleden verwachten zij dat ze geholpen worden met het verduidelijken van problemen en het vinden van alternatieve oplossingen. Het moet daarbij wel snel duidelijk zijn of ze er iets aan hebben. Zo niet dan kunnen ze beter stoppen. Na afloop van de behandeling waren dit ook de punten waar de jongeren zich het meest tevreden over uitlieten. ‘Als de groep zich goed voelde, voelde ik me ook goed.’ Zij gaven aan zich steeds beter te voelen door het groepsgevoel. Die invloed kan zelfs zo groot zijn dat het welbevinden van de jongere afhankelijk wordt van dat van de groep in haar geheel. structuur en inhoud Eén jongere vertaalt de prettige ervaring van een betrokken groep als volgt: ‘Dit is beter dan bij familie, daar heb je verwachtingen die vaak niet uitkomen; van de groep verwacht je weinig en krijg je meer.’ De jongeren hebben geen uitgesproken voorkeuren bij de keuzes open of gesloten en gestructureerd of vrij. Naar herhalingen in de vorm van opwarming of een terugkerende activiteit kijken zij wel steeds met plezier uit. Hun belangrijkste criterium is of er steeds voldoende jongeren aanwezig zijn. Hoewel zij de voorspelbaarheid van een gesloten groep prettig vinden, achten zij het risico van onvoldoende deelnemers een minpunt. De contacten met de andere groepsleden ervaren ze als heel positief. Ze hebben er steun aan en breiden de contacten uit tot buiten de groepsbijeenkomsten. De jongeren hebben een duidelijke voorkeur voor bepaalde thema’s, die heel consistent zijn in relatie tot de klachten en doelen die zij noemen. Ze zijn ook heel duidelijk over wat ze niet willen doen en waar ze niet over willen praten. Het best helpt volgens de jongeren gezellige en leuke dingen met elkaar doen. Dit staat met stip bovenaan. Praten willen ze ook wel, maar het liefst over gewone dingen, zoals ouders, PH • CC&boterham + 39 13-01-2014 14:43 Pagina 39 care, cure en boterhammen verliefdheid, kinderen krijgen, vrienden, discriminatie of culturele verschillen. Daarnaast willen ze graag voorlichting over hun problemen, zoals ‘hoe kun je beter slapen’, ‘wat doe je als je boos bent of je je rot voelt’, ‘wat doe je als je problemen hebt met familie of vrienden’ of ‘hoe ga je om met geheimen, wie kun je het best vertrouwen’. Ze willen het nadrukkelijk niet hebben over oorlog, de vlucht of dingen die ze hebben meegemaakt. Ook willen ze niet dat er gevraagd wordt naar hun eigen problemen en gevoel. De afwisseling tussen thema’s en de eigen keuzemogelijkheid daarin ervaren ze vooral als positief. ‘Smiling people give me strength,’ zei een van de groepsdeelneemsters, toen ze het plezier en de ontspanning op de gezichten van anderen zag. Vooraf hebben de jongeren geen voorkeur voor bepaalde werkvormen, met als uitzondering dat ze ‘niet aangeraakt willen worden’. Tijdens en na afloop van de groepstherapie, wanneer zij dit beter kunnen beoordelen, noemen ze vooral spelvormen, psycho-educatie en de afwisseling tussen verbale en non-verbale werkvormen prettig. Daarnaast vallen ook samen muziek maken, feest vieren en ervaringen uitwisselen erg in de smaak. Een enkele keer wordt een werkvorm als ‘kinderachtig’ beschouwd. randvoorwa arden We behandelen de randvoorwaarden hier in één paragraaf, omdat de jongeren er relatief weinig over gezegd hebben. De volgorde blijft gelijk. Het gaat achtereenvolgens over de therapeut, de voorbereidingen en de praktische randvoorwaarden. De therapeut Van de therapeuten verwachten de jongeren dat deze hun hulp bieden bij het leggen van contacten, goed luisteren, begrip tonen, helpen bij het verduidelijken en ondersteuning bieden bij het oplossen van problemen. De therapeut moet er verder voor zorgen dat het snel duidelijk is of je er iets aan hebt of niet, want als dat niet zo is, kun je beter stoppen. Voorbereidingen De jongeren hadden niets te zeggen over de verwijzing en de groepssamenstelling. In tegenstelling tot wat veel hulpverleners denken, vinden de jongeren het invullen van vragenlijsten voor de intake niet vervelend. Achteraf noemen ze deze activiteit bij de positieve ervaringen. Ze vinden het echter niet leuk als er in de intakegesprekken gevraagd wordt naar hun verleden, de dingen die zij hebben meegemaakt en hun problemen: ‘Ik wil niet gedwongen worden om over vroeger te praten.’ PH • CC&boterham + 40 13-01-2014 14:43 Pagina 40 [3] – groepstherapie ‘Je begrijpt dat niet. Niemand kan dat begrijpen. Soms vertel ik wat over mezelf aan mensen en voor hen is dat alleen omdat ze dan een ‘nice conversation’ hebben. Ze doen er verder niets mee. Alles blijft hetzelfde.’ Wat betreft de behandelplanning hebben de jongeren vooral te maken gehad met het formuleren van doelen en kiezen van thema’s. Het stellen van groepsdoelen en de bijeenkomsten waarin geëvalueerd werd wat volgens hen werkt en wat niet, waarderen zij positief. Het stellen van individuele doelen verloopt moeizamer, vooral wanneer dat in het begin van de behandeling gebeurt. Praktische randvoorwaarden Net als de hulpverleners zijn de jongeren van mening dat de locatie en ruimte niet echt van belang zijn, ‘als de groep maar goed is’. Ze vinden wel dat het tijdstip moet aansluiten op de tijden van school en andere activiteiten. Vrijwel alle jongeren noemen de aanwezigheid van eten en drinken nadrukkelijk als een belangrijk punt. Conclusies Groepstherapie kent een lange traditie. Er bestaat veel literatuur over theoretische uitgangspunten en toepassingsmogelijkheden zowel in het algemeen als voor diverse doelgroepen. Groepstherapie aan vluchtelingenjongeren staat echter nog in de kinderschoenen. Therapeuten die zich hier toch aan gewaagd hebben, kunnen als pioniers worden beschouwd. Zij hadden nauwelijks een referentiekader, nauwelijks iets om op terug te vallen. In de praktijk komt het erop neer dat zij zich noodzakelijkerwijs baseerden op bestaande groepstherapieën voor volwassen vluchtelingen of voor jongeren in het algemeen. In de loop van de tijd werden deze aangepast met bevindingen uit eigen ervaring. Het valt daarbij op dat veel therapeuten hierbij uitgaan van relatief vastomlijnde veronderstellingen als het gaat over klachten en problemen van deze groep jongeren, de oorzaken en effectieve interventies. Er zit een bepaalde vanzelfsprekendheid in de hele benadering. Ook de communicatie tussen de therapeuten onderling wordt gekenmerkt door een hoge mate van overeenstemming over deze zaken. Een illustratieve uitspraak is in dit verband: ‘Tja, ik ben er altijd van uitgegaan dat je niet meer kunt doen met deze jongeren...’. Het lijkt alsof de dagelijkse praktijk met haar overvolle caseloads weinig tot reflectie uitnodigt. Systematisch nagaan wat het resultaat is en wat werkt of juist niet, komt zelden voor. Maar ook de visie om de jongeren zelf een stem in het aanbod te laten hebben en nauw af te stemmen met wat zij voor ogen hebben, is geen gemeengoed. Het merendeel van de vluchtelingenjongeren voor wie de therapie bedoeld is, heeft echter wel degelijk een mening over wat hen scheelt en wat de oorzaken zijn. Het klopt dat zij bij aanvang geen duidelijk beeld hebben over wat PH • CC&boterham + 41 13-01-2014 14:43 Pagina 41 care, cure en boterhammen hen zou kunnen helpen of over de therapie die zij krijgen aangeboden. Tijdens het behandeltraject krijgen zij echter steeds meer zicht op wat zij willen bereiken en hoe de groep hen daarbij kan helpen. In de praktijk is er echter weinig ruimte in het bestaande aanbod om hier rekening mee te houden. Als de gezichtspunten tussen jongeren en therapeuten uiteenlopen en dit niet zichtbaar is, brengt deze situatie risico’s met zich mee. De overeenkomsten gelden vooral de randvoorwaarden. Voor zover ze zich hierover uitspreken, hebben therapeuten en jongeren dezelfde ideeën over houding en handelen van een therapeut, locatie, middelen, tijdstip en voorbereidingen. Doelen en interventies die beiden voor ogen hebben, sluiten aan bij de wijze waarop zij elk afzonderlijk de klachten en problemen en mogelijke oorzaken zien. Beiden willen graag dat de klachten en problemen verminderen. In het verlengde van de veronderstelde oorzaken (de enerverende of traumatische ervaringen van de jongeren) gaan de therapeuten ervan uit de klachten en problemen terug te dringen door de individuele jongeren te versterken. Dat doen ze door hen vooral inzicht te geven in de samenhang van gebeurtenissen en gevolgen en door hen beter met die gevolgen om te leren gaan. Klimaat, thema’s en werkvormen zijn hierop afgestemd. Thema’s met de nadruk op bijvoorbeeld pijn, verdriet en verlies zijn daarmee vaak erg zwaar en beladen. Werkvormen gericht op ervaren en verwerken van gebeurtenissen en op het tegengaan van passiviteit en vermijding vaak niet. De jongeren daarentegen gaat het vooral om ‘afleiding en een meer normaal en leuker leven kunnen leiden met positieve vooruitzichten op de toekomst’. De klachten en problemen die zij ervaren en gebrek aan vrienden houden dit tegen. Volgens de jongeren helpt het best samen leuke dingen doen en plezier hebben, zodat ze niet steeds met hun klachten en problemen geconfronteerd worden. Spelvormen blijken hier goed aan tegemoet te komen. Daarnaast willen zij graag leren hoe zij hun klachten en problemen kunnen verminderen. Dat vinden zij goed lukken met ervaren hoe andere jongeren dit doen in groepsgesprekken of in een ‘cursusachtige aanpak’ als psycho-educatie. Omdat zij de oorzaken van hun problemen in de actuele omstandigheden zien, hebben zij het bij voorkeur ook over onderwerpen die hen nu bezighouden. Tijdens het behandeltraject en in samenhang met voortschrijdend inzicht willen zij graag in toenemende mate zelf kunnen kiezen voor doelen, thema’s of de invulling van een bijeenkomst. Overeenkomstig de doelen en inhoud zijn veel therapeuten ook het groepsklimaat en de achterliggende therapeutische principes als vanzelfsprekende ingrediënten gaan beschouwen. Dat geldt ook voor de inzet van de eigen therapeutische deskundigheid. Dit betreft een normaal professioneel proces, waarbij deze wetenschap een integraal onderdeel uit gaat maken van de hele PH • CC&boterham + 42 13-01-2014 14:43 Pagina 42 [3] – groepstherapie behandeling. Een consequentie is wel dat een therapeut de mogelijkheden die de groepsdynamiek en de eigen capaciteiten bieden, onvoldoende benut. Daarnaast is de kans groot dat hij ook te weinig alert is op de mogelijke impact hiervan op de beleving van de jongeren. Dit speelt temeer omdat de jongeren aangeven het groepsklimaat en de wijze waarop dit via structuur en regels en de inbreng van de therapeut vorm krijgt, een belangrijke rol toe te kennen. Zij beschouwen deze factoren als het belangrijkste bindmiddel om te komen en te blijven komen. Met uitzondering van eten, drinken en muziek zijn inhoud en materiële randvoorwaarden daaraan ondergeschikt. Ondanks het feit dat er nauwelijks tijd en middelen beschikbaar zijn om het aanbod aan te sluiten op de behoeften van de jongeren, noemen therapeuten nadrukkelijk wel het belang hiervan. In de praktijk zijn grofweg twee varianten te zien: geen behandelplanning en evaluatie en een enigszins geforceerde versie. In het laatste geval wordt geprobeerd om bij aanvang samen met de jongeren doelen vast te stellen. Omdat de jongeren weinig zeggen of doelen noemen, die een therapeut niet als zodanig (h)erkent, is vaak de visie en terminologie van de therapeut hierin leidinggevend. Zwart-wit gesteld komt het er dan op neer dat een therapeut bezig is om de jongeren te leren omgaan met gevolgen van traumatische gebeurtenissen door de gevolgen hiervan in termen als verdriet, pijn en verlies aan de orde te stellen. Terwijl de jongeren afleiding zoeken voor de gevolgen van deze gebeurtenissen en willen leren hoe zij een leuker leven met vrienden kunnen krijgen. Wanneer het zo duidelijk is dat het aanbod niet aansluit op de vraag, komen beide partijen bedrogen uit en zijn beide teleurgesteld. Niet alleen in het proces, maar zeker ook door het uitblijven van positieve resultaten. Er is niemand die dat wil. Het is ook vrij eenvoudig te voorkomen door een zorgvuldige afstemming. Daarover gaat het volgende hoofdstuk. PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 43 4 Een kwestie van perspectief e vorige hoofdstukken laten een belangrijke oorzaak zien, waardoor vraag en aanbod niet goed op elkaar aansluiten en jongeren en therapeuten vaak snel afhaken. Jongeren en hulpverleners hebben op een aantal punten uiteenlopende ideeën over klachten, problemen, mogelijke oorzaken en oplossingen. Voor de jongeren is de werkwijze die voor veel westerse therapeuten vanzelfsprekend is, vaak niet herkenbaar en soms zelfs niet acceptabel. Voor therapeuten geldt hetzelfde ten aanzien van veel ideeën van de jongeren. Zij vinden deze vaak moeilijk verenigbaar met de eigen werkwijze. Dit heeft verschillende oorzaken. Ten eerste is er onwetendheid. De jongeren zijn onvoldoende op de hoogte van de mogelijkheden van het zorgsysteem hier. Daardoor hebben zij geen duidelijke en soms irreële verwachtingen van de groepstherapie. De therapeuten weten onvoldoende van de behoeften en verwachtingen van de jongeren en lopen daardoor het risico dat zij op hun beurt onduidelijke en irreële verwachtingen hebben van de jongeren. Ten tweede is er een gebrek aan vertrouwen. Veel jongeren hebben door de problemen waarmee ze kampen en door overwegend negatieve ervaringen gebrek aan vertrouwen in zichzelf, in wat zij kunnen en in de hulpverlening. Therapeuten lopen de kans door te weinig of negatieve ervaringen met groepstherapie aan deze jongeren een gebrek aan vertrouwen in eigen kunnen en in de haalbaarheid van de therapie bij deze jongeren te krijgen. Ten derde zijn er cultureel bepaalde oorzaken. Verschillen in opvattingen van veel jongeren en therapeuten over ‘ziek zijn’, mogelijke oorzaken en een succesvolle behandeling blijken deels cultureel bepaald en kunnen leiden tot weerstand tegen de behandeling. Het voorgaande overziend lijkt het erop dat de gebrekkige aansluiting tussen vraag en aanbod vooral een gevolg is van een verschil in perspectief. Daar dit euvel een van de belangrijkste indicatoren is voor een negatief verloop en een negatief resultaat van een behandeling, is het zaak om voorafgaande aan en tijdens een behandeltraject de perspectieven van jongeren en therapeuten zo goed mogelijk op elkaar af te stemmen (Knoppert-van der Klein 1998). d PH • CC&boterham + 44 13-01-2014 14:43 Pagina 44 [4] – een kwestie van perspectief Verschil in perspectief Perspectief is het best te zien als een persoonlijk referentie- of verklaringskader vanwaaruit iemand betekenis verleent aan de hem omringende wereld en de eigen rol daarin. In grote lijnen bestaat de wijze waarop jongeren en therapeuten alles rond de hulpverlening interpreteren en beoordelen, uit een combinatie van cultuurbepaalde oorzaken, eerder opgedane ervaringen, en de mate waarin zij bekend zijn met de ‘normale’ gang van zaken rond ziekte, ziekteverloop en hulpverlening. Onderzoek van Adriani (1993) laat zien dat de perspectieven van allochtone cliënten en die van hulpverleners doorgaans sterk verschillen. Zo gezien is het naïef om te denken dat de jongeren alles waarderen wat we hun aanbieden, of dat hulpverleners op voorhand inzicht hebben in het perspectief van de jongeren. Een jongere zoekt antwoord op vragen als: Wat overkomt mij? Waarom ik? Wat is de oorzaak van mijn probleem? Hoe gaat het nu verder? Wat helpt dat het ophoudt? Een therapeut zoekt antwoord op vragen als Welke symptomen zijn er? Hoe zijn deze te classificeren? Tot welk psychiatrisch ziektebeeld behoren ze? Welke aanpak – farmacotherapie, individuele therapie, groepstherapie of combinatie daarvan – is geïndiceerd? Wat is beschikbaar en op welke termijn? Beiden proberen antwoorden te vinden binnen hun eigen perspectief. Zij baseren zich op opvattingen rond ‘ziekte en behandeling’ die dominant zijn in de cultuur waarvan zij deel uitmaken en op eerdere ervaringen. Hoe dichter de perspectieven van cliënt en hulpverlener bij elkaar liggen, hoe groter de kans dat de hulp effectief is. Onvoldoende aandacht voor verschillen in perspectief kunnen leiden tot gebrek aan motivatie of therapietrouw bij zowel de jongere als de therapeut. Als de jongere en de therapeut steeds weer opnieuw moeten constateren dat het aanbod niet aansluit bij de behoefte en de behandeldoelen niet worden gehaald, ondergraaft dat hun motivatie. Het is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van de therapeut om ervoor te zorgen dat dit niet gebeurt. Hiertoe is het nodig dat hij inzicht heeft in zijn eigen perspectief op klachten, problemen, mogelijke oorzaken en benodigde behandeling en in het perspectief van de jongeren. In dit hoofdstuk beschrijven we in grote lijnen het perspectief van vluchtelingenjongeren in de ggz. In de praktijk worden deze jongeren vooral benaderd vanuit de invalshoek dat zij gevlucht zijn, met alle gevolgen van dien. Behalve vluchteling zijn zij echter in de eerste plaats adolescent en daarnaast ook nieuwkomer. Deze posities kleuren alle drie hun perspectief op hun problemen, mogelijke oorzaken en oplossingen. De beschrijving mondt vervolgens uit in een verdere uitwerking van de drie soorten oorzaken die een goede aansluiting van vraag en aanbod in de weg staan: • Onwetendheid: (niet) weten PH • CC&boterham + 45 13-01-2014 14:43 Pagina 45 care, cure en boterhammen • Wantrouwen: (niet) kunnen en durven • Weerstand: (niet willen) doen. Vervolgens koppelen we hieraan consequenties voor de behandeling. Dit hoofdstuk vormt daarmee de brug naar het volgende hoofdstuk over de methodiek. adolescent De adolescentie is de levensfase die begint bij de geslachtsrijpheid en doorloopt tot aan de volwassenheid (ongeveer 21 jaar). Precieze leeftijdsgrenzen kunnen niet aangegeven worden, maar wel algemene kenmerken en risico’s. Kenmerken De adolescentie is vaak een moeilijke periode. Een jongere moet afstand nemen van kinderlijke gedragsvormen en staat voor belangrijke keuzes op het gebied van toekomst, relaties en intimiteit (Kugel 2003). In algemene zin geldt dat een jongere in staat moet zijn rekening te houden met de wensen en eisen van de omgeving en zich hiernaar te gedragen De zorg en vertrouwdheid van het gezin maken plaats voor zorgen voor zichzelf en maatschappelijke oriëntatie. Jongeren moeten richting geven aan hun eigen leven en meer zelfstandig participeren in de sociaal-maatschappelijke omgeving. Ze worden voor keuzes gesteld ten aanzien van verder studeren, werk en maatschappelijke participatie. Daarmee krijgen hun rol in het gezin en hun relatie met gezinsleden een andere invulling. Andere veranderingen die een adolescent meemaakt zijn lichamelijk en emotioneel. Aan de ene kant zijn die moeilijk te begrijpen en geven ze hem een onzeker gevoel. Aan de andere kant kunnen ze juist leiden tot het gevoel ‘de hele wereld aan te kunnen’ (om deze vervolgens meteen maar even drastisch te veranderen). Een jongere moet leren omgaan met toenemende (seksuele) impulsen. Een derde belangrijke ontwikkeling is die van een eigen identiteit en autonomie. Een jongere leert zichzelf beleven en accepteren als iemand met een eigen waardesysteem en een herkenbare levensstijl. In het verlengde daarvan is een jongere ook in staat om toekomstplannen te maken. Identiteit komt tot stand binnen relaties met anderen en is mede afhankelijk van de reacties van anderen. Sociale groepen, en vooral de eigen leeftijdgenoten (de ‘peergroup’), vormen voor de adolescent de belangrijkste interactie- en referentieomgeving (Van der Ploeg 1998). In samenhang hiermee wordt van een jongere verwacht dat hij zelfstandig vriendschappelijke relaties met leeftijdgenoten aangaat en onderhoudt. Naast de ervaringen in het ouderlijke milieu en de beïnvloeding van de kant van opleiding of werk, worden cognitieve, morele en sociale competenties in deze fase vooral via deze referentiegroepen verworven. Bij een voorspoedig verloop van deze fase hebben jongeren tegen het eind PH • CC&boterham + 46 13-01-2014 14:43 Pagina 46 [4] – een kwestie van perspectief ervan duidelijke en stevige ‘commitments’ opgebouwd ten aanzien van investeren in de toekomst door opleiding en werk, relaties en seksualiteit. Zulke ‘commitments’ – te vertalen als bindingen, keuzes en standpunten – wijzen op het bestaan van een stabiele identiteit. Zoals Born en Einstein (1979) stellen: ‘By commitments I shall know myself and be known by others.’ Risico’s Eén op de vijf jongeren loopt het risico om in een reeks van crises terecht te komen (Kohnstamm 1997). Nu is een crisis niet bij voorbaat negatief. Ze is dikwijls een noodzakelijke tussenstap in de ontwikkeling van een jongere en heeft vaak een positief en constructief effect. Normverkennend gedrag, dat vaak aan de basis ligt van zo’n crisis, is kenmerkend voor de adolescentiefase, waarbij een jongere de sociale werkelijkheid exploreert en de grenzen van zijn mogelijkheden opzoekt. Het markeert de overgang naar volwassenheid. Aan de hand hiervan en de feedback die zij uit de omgeving krijgen, zijn de jongeren in staat om adequate copingstijlen en een interne ‘locus of control’ te ontwikkelen. Problemen in de adolescentie treden vooral op rond de verwerving van adequate gedragspatronen, sociaal-maatschappelijke participatie, relatievorming en seksualiteit. Deze problemen kunnen externaliserend zijn: overlast, (seksuele) agressie, crimineel gedrag en voortijdig schoolverlaten; of internaliserend: eenzaamheid en afzondering, depressiviteit, verslaving, afhankelijkheid, aangeleerde hulpeloosheid en identiteitsverwarring. Perspectief op hulpverlening Klachten, problemen en bijbehorend gedrag, waarmee therapeuten in de praktijk met vluchtelingenjongeren te maken krijgen, zijn niet alleen kenmerkend voor vluchtelingen, maar ook voor adolescenten in het algemeen. Het risico bestaat dat de therapeut de gevolgen van een geëscaleerde adolescentencrisis ziet als een gevolg van vluchtervaringen. Daarnaast kleurt de ontwikkelingsfase waarin deze jongeren verkeren, sterk de manier waarop ze tegen de therapie en alles eromheen aankijken. Dat komt op de volgende manier tot uiting. • Weten – Doorsnee Nederlandse jongeren hebben maar een vage notie van het zorgstelsel en de hulpverlening. Dat betekent ook dat ze geen flauw idee hebben van wat groepstherapie is, wat ze kunnen verwachten en wat er van hen verwacht wordt. De groepen die er het meest op lijken, zijn school en verenigingsleven. Voor zover ze wel een idee hebben, is dat vaak gebaseerd op ‘van horen zeggen’ of eerdere, vaak negatieve, ervaringen. • Kunnen en durven – Mede doordat ze onvoldoende weten wat groepstherapie inhoudt, hebben zij er ook weinig vertrouwen in. Voorafgaand aan een ggz-opname hebben zij veelal negatieve ervaringen opgedaan met andere instanties en met leeftijdgenoten. Dat versterkt het wantrouwen. Daarbij komt dat zij in PH • CC&boterham + 47 13-01-2014 14:43 Pagina 47 care, cure en boterhammen samenhang met de crisis waarin ze zitten en de bijbehorende klachten en problemen veelal een negatief zelfbeeld hebben ontwikkeld. Al met al hebben zij er weinig vertrouwen in dat zij met behulp van een groep verandering in hun situatie kunnen brengen. Groepstherapie vergt bovendien een bepaald vermogen tot aanpassing, terwijl deze adolescenten vaak in een crisis zitten wat betreft normverkenning en opstandigheid. • (Willen) doen – Ten slotte speelt een cultuurgerelateerd perspectief. Jongeren beschouwen therapie als bestemd voor ‘randdebielen’ of ‘gestoorden’ en zeker niet als iets voor hen. In plaats van ‘cool’ is het eerder iets waarvoor je je moet schamen. Vanuit dit perspectief starten de jongeren een behandeltraject. Wanneer structuur, werkwijze, doelstellingen en randvoorwaarden dit perspectief bevestigen, is de kans groot dat zij snel afhaken. nieuwkomer Behalve adolescenten zijn vluchtelingenjongeren ook nieuwkomers, migranten met in het algemeen een niet-westerse achtergrond. Als nieuwkomer staan ze voor de opgave om in de voor hen vreemde, Nederlandse cultuur te integreren. Lange tijd zijn ze echter niet zeker of ze mogen blijven en of hun inspanningen achteraf niet voor niets zullen blijken. Verder zijn ze ook allochtoon en worden ze door de autochtone omgeving voortdurend als vreemdeling gezien, als gevolg van uiterlijk, taal, gebruiken of zelfs naam. Daarmee worden ze voortdurend en nadrukkelijk met hun neus op hun ‘vreemd zijn’ gedrukt. Bijkomende kenmerken Migratie is op zich niet ziekmakend, wel brengt ze een aantal gevolgen met zich mee die stress veroorzaken. De gevolgen hebben vooral te maken met de noodzaak van acculturatie en de sociaal-economische situatie. Acculturatie komt op gang, wanneer twee groepen met een verschillende cultuur met elkaar in contact komen en blijven. Dit proces wordt beïnvloed door culturele, sociale en psychische factoren, waaronder de mate van openheid en flexibiliteit, de getals- en machtsverhoudingen en de ervaringen die al zijn opgedaan tussen de groepen (Eldering & Radstake 2002). Acculturatiestress kan negatieve gevolgen hebben voor de psychische gezondheid en het welbevinden, vooral wat betreft zelfcontrole en zelfwaardering. Een derde van de allochtone jongeren heeft meer of minder ernstige ontwikkelingsproblemen die leiden tot extreem teruggetrokken of agressief gedrag. Gerelateerd aan de eerder beschreven ontwikkelingskenmerken van adolescenten zijn voor nieuwkomers de volgende aanvullingen van toepassing. In de gangbare ‘westerse’ ontwikkelingstheorieën spelen begrippen als hechting, autonomie, competentie en identiteit een centrale rol. Deze zijn in vrijwel alle culturen te herkennen en blijken in transcultureel opzicht tot op grote hoog- PH • CC&boterham + 48 13-01-2014 14:43 Pagina 48 [4] – een kwestie van perspectief te van toepassing (Kouratovsky 2002). De concrete invulling van deze begrippen in het dagelijkse leven kan per (sub)cultuur sterk verschillen. Zo verwijst ‘autonomie’ in het westen naar zelfstandigheid, onafhankelijkheid en zelfredzaamheid. Het is daarmee een norm waaraan volwassenheid afgemeten wordt (Matsumo 1997). Deze invulling past minder bij culturen waarin vooral onderlinge afhankelijkheid en steun gezien worden als norm voor volwassenheid. Bijkomende risico’s In veel gezinnen van nieuwkomers is veiligheid als basis voor meer zelfstandigheid niet (meer) vanzelfsprekend. Allochtone gezinnen worden doorgaans als een risicofactor beschouwd voor de ontwikkeling van kinderen en jongeren (Hermanns & Leu 1998; Pels 2000). Dat heeft te maken met meerdere factoren. Opvoeding in deze gezinnen gebeurt op het snijvlak van twee culturen. Ouders en kinderen hebben te maken met cultuurverschillen tussen het gezin en de Nederlandse samenleving. Bovendien participeren kinderen makkelijker en integreren ze verder in de Nederlandse samenleving dan hun ouders. Dit verschil is vooral in de adolescentie een bron van veel gezinsconflicten (Eldering & Knorth 1997). Eldering en Radstake (2002) concluderen dat voor jonge nieuwkomers de vertrouwde omgeving en steun hebben plaatsgemaakt voor een omgeving die voor hen vaak problematisch en afwijzend is. Hoewel zij vrijwillig zijn vertrokken, is de kans groot dat een oorspronkelijk positieve instelling ten aanzien van het gastland door ervaringen met de dominante groepering langzamerhand negatief wordt. Samen met de taalbarrière belemmert dit hen om zich de sociale codes eigen te maken die zij nodig hebben om een eigen leven in te richten en zelfstandiger deel te nemen aan het maatschappelijke verkeer. Meer dan bij autochtone adolescenten bestaat bij deze jongeren een grote kans dat zij, naarmate ze meer en meer zelfstandig te maken hebben met Nederlandse instituties, in conflict komen met het ouderlijke gezin of de samenleving. Daarnaast verkeren zowel de ouders als de jongeren meestal in een slechte sociaal-economische situatie. Ze nemen een kwetsbare positie in wat betreft arbeidsmarkt, opleiding en huisvesting. Allochtone ouders en jeugd zijn relatief meer werkloos, hebben een lagere opleiding, vertonen meer schooluitval en wonen vaak in zogenaamde achterstandswijken. Jongeren hebben daarbij weinig sociaal aanzien en worden relatief vaak geconfronteerd met negatieve bejegening en discriminatie. De laatste jaren is het politieke en maatschappelijke klimaat in dit opzicht alleen maar verslechterd. De samenhang tussen een lage sociaal-economische status en frustraties, negatieve gezondheidsbeleving, lichamelijke en psychosociale klachten en gedragsproblemen is algemeen bekend (Radstake & Dekovic 2001; Zeijl e.a. 2005). De ontwikkeling van autonomie, een positief zelfbeeld, zelfreflectie en identiteit zijn belangrijk om te kunnen participeren in de samenleving. In de context van een allochtone herkomst krijgt deze ontwikkeling een bijzondere lading. Zelf- PH • CC&boterham + 49 13-01-2014 14:43 Pagina 49 care, cure en boterhammen beeld en identiteit ontstaan en bestaan immers in relaties met anderen en zijn mede afhankelijk van de reacties van anderen. Wanneer de autochone Nederlandse omgeving vluchtelingenjongeren steeds weer met hun neus op hun ‘vreemd zijn’ drukt, heeft dat een sterke – negatieve – invloed op hun ontwikkeling. In het verlengde daarvan verlopen ook relatievorming, intimiteit en seksualiteit voor jonge nieuwkomers moeilijker dan voor hun autochtone leeftijdgenoten. Veel van hun opvattingen stroken niet met de Nederlandse en vaak zijn zij ook niet op de hoogte van de afspraken en regels hierover in Nederland. Het is duidelijk dat hierdoor spanningen kunnen optreden. In deze omstandigheden moeten migrantenjongeren een eigen identiteit zien te ontwikkelen. Anders dan Nederlandse jongeren moeten zij hierbij een balans zoeken tussen een identiteit die past binnen de cultuur van herkomst en die van het land waar zij wonen. Vervolgens staan ze voor de zware opgave om de nieuw verworven identiteit te handhaven en tegelijkertijd relaties met andere groepen in de samenleving te onderhouden. In veel gevallen is er niet heel veel uitgekomen van de rooskleurige toekomstverwachtingen die migrantenouders bij hun komst naar Nederland hadden. Sommigen projecteren hun hoop op hun kinderen en hebben heel hoge verwachtingen van hún toekomst. Anderen zijn zo teleurgesteld dat zij nauwelijks meer iets verwachten van de toekomst van hun kinderen. Het gevolg is dat ook veel vluchtelingenjongeren een onrealistisch toekomstbeeld ontwikkelen. Al met al vormt het verblijf in een samenleving met andere waarden en normen een risico voor de ontwikkeling. De ideale uitkomst is dat de jongere erin slaagt belangrijke en betekenisvolle aspecten van zijn eigen achtergrond te behouden en dit verenigt met de kennis en vaardigheden die een volwaardig maatschappelijk functioneren in dit land mogelijk maken. Ook in het kader van gezondheid is deze uitkomst het beste gebleken. Perspectief op hulpverlening Nieuwkomers en allochtonen maken relatief weinig gebruik van de ggz. Allochtone jongeren treffen we wel veel aan in residentiële voorzieningen, waar ze ruim 30 procent van de populatie uitmaken en in justitiële rijksinrichtingen (60 procent van de populatie). Kennelijk komen zij pas met de hulpverlening in aanraking, als de problemen al geëscaleerd zijn. Ouders en kinderen die problemen ervaren, zoeken hun heil vaak binnen de eigen groep, bijvoorbeeld bij een imam of een alternatieve genezer uit de eigen cultuur, vooral wanneer zij hun ziekte verklaren uit bovennatuurlijke oorzaken. Daarbij komt dat migrantenouders vaak doodsbang zijn dat hun kinderen van hen vervreemd raken door contacten met de westerse hulpverlening (Kouratovsky 2002). Een deel van de problemen en klachten waarmee jonge nieuwkomers in de ggz terechtkomen, heeft behalve met de leeftijd vooral te maken met het feit dat het om jongeren gaat die nieuw zijn in Nederland. Ook hier is het zaak de problemen die voortvloeien uit deze positie niet te verwarren met vluchtelingspecifieke problemen. PH • CC&boterham + 50 13-01-2014 14:43 Pagina 50 [4] – een kwestie van perspectief Bovenstaande ervaringen zijn van invloed op het perspectief dat zij hebben ten aanzien van groepstherapie. Deze kunnen als volgt verwoord worden. • Weten – Jonge nieuwkomers weten nog minder af van de Nederlandse manier van hulp verlenen dan hun Nederlandse leeftijdgenoten. Omdat zij uit een niet-westers land komen, is de kans groter dat zij afwijkende ideeën hebben ten aanzien van ziekte, klachten, problemen, mogelijke oorzaken en een helpende behandeling. Het feit dat hun ouders bij voorkeur hulp uit de eigen cultuur vragen, draagt daartoe bij. Veel jongeren zullen daarom geen reëel beeld hebben van de mogelijkheden van groepstherapie. Zo heeft een therapeut (in de betekenis van arts) in veel landen een hoog aanzien. De kans is groot dat de jongeren de therapeut zien als autoritaire deskundige, met als gevolg een passieve, afwachtende houding, terwijl Nederlandse therapeuten juist een actieve houding en eigen initiatief van hun cliënten verwachten. • Kunnen en durven – De positie die veel nieuwkomers en allochtone gezinnen innemen in de samenleving, de wantrouwende houding van de ouders ten aanzien van de westerse hulpverlening, de vaak conflicterende waarden tussen gezin en samenleving, de wijze waarop de jongeren bejegend worden door instanties en jongeren, het zijn allemaal factoren die ertoe bijdragen dat het vertrouwen van deze jongeren in hun eigen vermogen om invloed uit te oefenen op de situatie klein is. Ze hebben vaak negatieve ervaringen opgedaan met vertegenwoordigers van instanties en andere jongeren, waarbij ze zich gediscrimineerd, onbegrepen en gekwetst voelden. Deze ervaringen zorgen ervoor dat ze groepstherapie niet goed durven aan te gaan. • (Willen) doen – Het gebrek aan vertrouwen dat een Nederlandse ggz-instelling iets voor hen zou kunnen betekenen, wordt niet alleen bepaald door mogelijke negatieve ervaringen. Ook culturele factoren spelen een rol. Bij psychische problemen hulp zoeken bij een buitenstaander doen jonge nieuwkomers niet zo gauw. Leeftijdgenoten en familie waarderen een dergelijke stap niet. Traditioneel hebben veel allochtonen vooral vertrouwen in zelfhulpmethoden. Als dat niet helpt, schakelen ze liever het sociale netwerk in dan de westerse professionele hulpverlening (Pels & De Gruijter 2005). Daarbij zijn zij niet gewend aan de vergaande professionalisering en bureaucratisering die kenmerkend is voor ons systeem. Het verdwijnen van laagdrempelige voorzieningen, waar iemand zonder afspraak binnen kon lopen, is wat dat betreft een slechte ontwikkeling voor jonge nieuwkomers die hulp nodig hebben. vluchteling Vluchtelingenjongeren zijn adolescent en nieuwkomer en hebben veel overeenkomsten met deze groepen jongeren. Daarenboven hebben ze echter ook ervaringen die andere jongeren doorgaans niet hebben. PH • CC&boterham + 51 13-01-2014 14:43 Pagina 51 care, cure en boterhammen Bijkomende kenmerken Net als nieuwkomers zijn vluchtelingenjongeren ontheemd: ze hebben hun eigen land verlaten om zich voor onbepaalde tijd te vestigen in een nieuw en vreemd land. Ook zij hebben hun vertrouwde omgeving, sociaal netwerk, toekomstmogelijkheden, bezittingen, sociale status, enzovoort verloren. Daarnaast zijn veel vluchtelingenjongeren voor en tijdens de vlucht blootgesteld aan bedreigende situaties. Onderdrukking, vervolging, oorlog, hongersnood, marteling, verkrachting, gezinnen die uit elkaar vallen, de vlucht – het zijn ervaringen die voor veel vluchtelingen nog heel levend en dichtbij zijn. In Nederland aangekomen verkeren ze lang in onzekerheid of ze mogen blijven. De jongeren die uiteindelijk een status hebben gekregen, staan evenals nieuwkomers voor de niet geringe opgave om in Nederland in te burgeren en – eindelijk – de draad van hun leven weer op te pakken. De specifieke ervaringen die samenhangen met het feit dat zij gevlucht zijn, kunnen hun zelfbeeld en wereldbeeld veranderen en hen heel gevoelig maken voor relationele aspecten en de wijze waarop ze bejegend worden. Dat betekent voor hen doorgaans dat ze zich afsluiten voor wat gebeurd is en zich proberen aan te passen aan de – in hun ogen vaak abnormale - omstandigheden hier. Veel jongeren slagen hier wonderwel in; bij anderen hebben de gebeurtenissen zulke ernstige gevolgen, dat zij erdoor beschadigd zijn. Bijkomende risico’s Zoals elke adolescent krijgen ook vluchtelingenjongeren te maken met conflicten en crises. Bij hen is de kans echter groot dat deze uitlopen op ontwikkelingsstagnatie, verstoringen in de ontwikkeling en psychiatrische problemen. Dat heeft alles te maken met de cumulatieve wisselwerking tussen problemen waarmee zij als adolescent, nieuwkomer en vluchteling te maken hebben en de invloed die dit heeft op hun ontwikkeling. Na de vlucht uit een bedreigende situatie zijn de jongeren het meest gebaat bij een stabiele en veilige omgeving. De werkelijkheid is anders. Zij hebben niet alleen een groot deel van hun familie achtergelaten, maar vaak ook definitief verloren. ‘Er is niemand die zich iets van mij aantrekt. Dat is omdat ik geen verwanten hier heb. Als ik die had, zouden ‘ze’ ( VluchtelingenWerk, ind) me niet zo behandelen als ze nu doen.’ Hiermee zullen zij moeten leren leven. Ouders en familie die wel mee zijn gevlucht, zijn ook getekend door de ervaringen. Zij hebben net zo goed te maken met alle problemen die met de vlucht samenhangen. Vaak is het gezin zelf dermate verstoord dat het de jongere belemmert in zijn ontwikkeling. Vluchtelingengezinnen moeten nog meer dan andere allochtone gezinnen beschouwd worden als een ernstige risicofactor voor opgroeiende jongeren. De omstandigheden rond de asielprocedure versterken de instabiliteit. Jon- PH • CC&boterham + 52 13-01-2014 14:43 Pagina 52 [4] – een kwestie van perspectief geren worden van het ene opvangcentrum naar het andere overgeplaatst, komen telkens in een andere omgeving en krijgen met steeds nieuwe mensen te maken. Tijd om te wennen, zich thuis te voelen, vrienden te maken of zich aan iemand te hechten hebben ze nauwelijks. Als zijzelf of het gezin eenmaal een verblijfsvergunning krijgen, komen ze opnieuw in een andere omgeving terecht, waar ze worden geconfronteerd met de verplichting om zo snel mogelijk in te burgeren. Door de eerdere ervaringen en de daarmee samenhangende problematiek is de kans groot dat ze zich óf overmatig aanpassen en hun eigen achtergrond negeren, óf zich onvoldoende aanpassen en terugvallen op hun traditionele waarden of zelfs op fundamentalistische opvattingen (Eldering & Radstake 2002). Deze problemen belemmeren niet alleen hun maatschappelijke participatie, maar staan ook de ontwikkeling tot zelfstandigheid en het zorgdragen voor een eigen leven in de weg. Seksualiteit en relatievorming leveren voor deze groep jongeren meer problemen op dan voor hun leeftijdgenoten. Naast de leeftijdspecifieke en cultureel bepaalde barrières hebben veel vluchtelingenjongeren te maken gehad met geweldservaringen en vaak ook met seksueel geweld (Ayotte 2000). Dit vormt een risico voor een gezonde ontwikkeling. De kans is groot dat zij problemen ontwikkelen met relatievorming en seksualiteit in de zin dat zij deze vermijden of er agressief mee omgaan. Een ander risico is dat de identiteitsontwikkeling door de gebeurtenissen rond de vlucht en het leven in een andere cultuur verstoord kan zijn. Het beeld dat vluchtelingenjongeren van zichzelf, hun situatie en hun toekomst hebben, is vaak verward en negatief. Samen met de onzekerheid over een verblijfsvergunning brengt dit met zich mee dat ze ook moeite hebben met het creëren van een reëel toekomstperspectief. Dat belemmert de groei naar volwassenheid. Volwassen worden in Nederland betekent in belangrijke mate het verwerven van een zekere autonomie. Net als voor veel nieuwkomers is voor deze jongeren het denken in termen van autonomie geen gemeengoed. Het probleem wordt versterkt, doordat de jongeren te maken hebben met gezagsfiguren uit twee culturen en dus inconsistente feedback krijgen. Daarnaast zien zij zichzelf vaak als wezenlijk anders dan jongeren zonder vluchtverleden. Ook dit vormt een belemmering voor het aangaan van relaties met betekenisvolle anderen en leeftijdgenoten. ‘Op school vertel ik niet dat ik vluchtelinge ben. Ik zeg dat ik Turks ben. Dat kennen ze.’ Bijna onvermijdelijk komen ze in een moeilijk te doorbreken sociaal isolement terecht. Het gevolg is dat ze het gevoel krijgen geen greep meer te hebben op wat hen overkomt. Dat geldt ook voor hun eigen gedachten en emoties. Zij verworden al snel tot sociaal angstige en afhankelijke mensen. Uiteindelijk heeft PH • CC&boterham + 53 13-01-2014 14:43 Pagina 53 care, cure en boterhammen één op de vijf vluchtelingenjongeren te maken met problemen zoals deze in hoofdstuk 2 zijn beschreven. Perspectief op hulpverlening De specifieke ervaringen die aan ‘vluchteling zijn’ gerelateerd zijn, hebben invloed op de wijze waarop jongeren klachten, oorzaken en een passende hulpverlening zien. • Weten – De langdurige, cumulatieve stress waaraan de jongeren hebben blootgestaan, leidt vaak tot ernstige problemen. Onder meer door gebrek aan inzicht zijn ze niet in staat daar verandering in te brengen. Door hun sociaal isolement worden weinig nieuwe ervaringen opgedaan en komt het sociaal leren in contact met anderen onder druk te staan. Eigen inzichten en opvattingen worden dan niet meer aangevuld door de ervaring en kennis van anderen (Knigge 2005). Veel jongeren hebben een verward beeld van de werkelijkheid. Het wordt daardoor steeds moeilijker om situaties en daarmee ook de situatie rond hun problemen en de therapie goed in te schatten en te hanteren. • Kunnen en durven – Als gevolg van eerdere negatieve ervaringen met instanties en autoriteiten in het land van herkomst en hier zijn ze sterk geneigd de ggz te wantrouwen. Evenals veel andere jongeren associëren zij de ggz bovendien met ‘gek zijn’ en ‘opgesloten worden’. In de vaak negatieve ervaringen met vertegenwoordigers van instanties en andere jongeren hebben zij zich vaak niet begrepen of gekwetst gevoeld. Niet zelden hebben zij ervaren dat een behandelaanbod niet aansloot bij wat zij voor ogen hadden. Het gevolg is dat zij op voorhand weinig vertrouwen hebben in (alweer) een therapie. • (Willen) doen – Zoals we zagen, hebben jongeren en nieuwkomers grote weerstand tegen therapie, ook groepstherapie. Bij vluchtelingenjongeren wordt deze weerstand versterkt door hun wens het verleden af te sluiten. Ze willen er niet meer aan herinnerd worden en vinden dat hun problemen alles met het heden en niets met het verleden te maken hebben. Ze willen er dus ook niet over praten. Vanuit de frequent voorkomende gedachte dat therapie ‘hierover praten’ inhoudt, vormt deze voor hen dus een potentiële bedreiging. Behandelconsequenties Samenvattend kunnen we constateren dat de ervaringen van vluchtelingenjongeren, de gevolgen hiervan en de wijze waarop zij er zelf naar kijken een goede aansluiting met het bestaande aanbod en een effectieve behandeling in de weg staan. Vluchtelingenjongeren zijn adolescent, nieuwkomer en vluchteling. In combinatie bepalen deze drie posities hun perspectief, dat in het algemeen sterk afwijkt van dat van Nederlandse therapeuten. Dit verschil in perspectief vormt een ernstige belemmering voor effectieve therapie. Deze belemmering PH • CC&boterham + 54 13-01-2014 14:43 Pagina 54 [4] – een kwestie van perspectief is beschreven als onvoldoende weten, onvoldoende kunnen en durven, en onvoldoende (willen) doen. Om dit tegen te gaan moet een groepstherapie hier nadrukkelijk rekening mee houden. Pas wanneer de jongeren én de therapeuten voldoende weten, kunnen, durven en doen, kan groepstherapie voor vluchtelingenjongeren effectief worden en zullen er meer de behandeling afmaken. De volgende paragraaf gaat hier nader op in. Weten, kunnen, durven... doen! In deze paragraaf brengen we een aantal aanwijzingen voor groepstherapie naar voren, die afgeleid kunnen worden uit het voorafgaande. Daarbij volgen we hetzelfde patroon van weten, kunnen en durven, en (willen) doen. Het gaat uitdrukkelijk om aanwijzingen en niet om dwingende behandelvoorschriften. De praktische invulling is uiteraard steeds afhankelijk van de kenmerken van de therapiegroep, de therapeut en de situatie. weten De jongeren weten onvoldoende van • het aanbod en de mogelijkheden die dit biedt om hun klachten en problemen te verminderen en om de doelen die zij voor ogen hebben te bereiken; doel en nut van groepstherapie zijn hen niet op voorhand duidelijk; • de eigen problemen en klachten: de samenhang tussen voorgeschiedenis, aanleg en omstandigheden enerzijds en de klachten en problemen, uitingsvormen en mogelijkheden om er zelf verandering in aan te brengen anderzijds. Hierdoor beginnen en volgen zij de behandeling met irreële, onjuiste en beperkte verwachtingen. De therapeut kan daarmee in de hele therapie en bij de verschillende onderdelen rekening houden. • Voorbereiding – Het is zaak al in het begin een werkbare omschrijving van problemen en doelen te ontwikkelen, waarin de perspectieven van jongeren en hulpverleners voldoende zijn geïntegreerd. De jongeren hebben daarbij behoefte aan voldoende informatie en voorlichting over het aanbod, de groep en de mogelijkheden die de groepsbehandeling biedt voor hun klachten en problemen. De informatievoorziening kan het best al beginnen bij de uitnodigingsfolder en moet worden voortgezet in de intakegesprekken. • Doelen en behandelplanning – Doelen kunnen het best in de beginperiode van de therapie samen met de jongeren worden opgesteld. Het gaat in eerste instantie om groepsdoelen en later ook om individuele doelen. In beide gevallen moeten ze expliciet gericht zijn op de problemen zoals de jongeren die ervaren. PH • CC&boterham + 55 13-01-2014 14:43 Pagina 55 care, cure en boterhammen Tijdens het hele traject hebben de jongeren informatie nodig over de mate waarin zij de doelen hebben behaald en hoe ze het best verder kunnen gaan. • Proces – In de beginfase is het nodig dat de jongeren voldoende informatie krijgen om groepsvorming en cohesie mogelijk te maken. Het betreft informatie over de deelnemers, de gang van zaken, de regels en mogelijke werkvormen. In de afrondingsfase moeten zij worden geïnformeerd over de mogelijkheden nadat de groep beëindigd is. • Inhoud – Om inzicht te krijgen in hun klachten en problemen hebben de jongeren inhoudelijke informatie nodig, die gegeven kan worden in de vorm van groepsgesprekken en psycho-educatie. Dit kan een bijdrage leveren aan de vermindering van klachten en problemen en zorgt er mede voor dat ze er beter mee leren omgaan. De therapeuten weten onvoldoende van • de kenmerken van de jongeren – klachten, ervaringen, verwachtingen, sterke kanten – en het profijt dat zij van het aanbod kunnen hebben; • theorie rond het behandelen van (vluchtelingen)jongeren; • datgene wat er tijdens de uitvoering van de behandeling werkt en wat niet en welke effecten de behandeling heeft. Onvoldoende informatie leidt tot onjuiste diagnostiek en behandelplanning. De kans is groot dat ook zij de behandeling beginnen met irreële en onjuiste verwachtingen. Wanneer ook tijdens de therapie geen informatie verkregen wordt over het verloop, kan dit de behandeling ernstig frustreren. De therapeut kan op de volgende wijze hierop ingaan. • Voorbereiding – Vooraf kan de therapeut informatie verzamelen over de kenmerken, behoeften en verwachtingen van jongeren door intakegesprekken en het gebruik van valide diagnostische instrumenten. • Doelen – Wanneer de therapeut samen met de jongeren de doelen vaststelt, is het raadzaam dat hij meer dan normaal informeert naar wat de jongeren willen en kunnen bereiken. • Proces en behandelplanning – Het is raadzaam een zorgvuldige proces- en productevaluatie op te zetten en uit te voeren, om zo de benodigde informatie te krijgen over wat werkt en wat niet. • Randvoorwaarden - In de randvoorwaardelijke sfeer is het belangrijk om goed samen te werken met het intaketeam. Zo nodig dient men te voorzien in deskundigheidsbevordering. kunnen en durven De jongeren hebben onvoldoende vertrouwen in • het aanbod, de hulpverleningsinstantie, de therapeut als vertegenwoordiger hiervan, en de groep leeftijdgenoten. Dit is het gevolg van onder meer geen of eerdere negatieve ervaringen en negatieve associaties met de ggz en psychotherapie; PH • CC&boterham + 56 13-01-2014 14:43 Pagina 56 [4] – een kwestie van perspectief • zichzelf en eigen kunnen. Ze moeten zich verbinden met een voor hen vreemde cultuur en dat vraagt extra competenties. Ze voelen zich echter machteloos en wanhopig en achten zich niet in staat om iets aan hun klachten en problemen te veranderen. De disfunctionele coping en een externe locus of control zijn hier eveneens debet aan. Hierdoor kunnen en durven ze onvoldoende van het aanbod profiteren. In de praktijk mondt dit vaak uit in voortijdige uitval of een apathische opstelling. • • • • • De volgende interventies kunnen een bijdrage leveren aan de oplossing van deze problemen. Voorbereidingen – Gedurende de intake kan de therapeut al veel doen, door in te zetten op het scheppen van vertrouwen. Het is belangrijk dat hij betrokkenheid, deskundigheid en openheid toont. Anders gezegd, een motiverende gespreksvoering is het sleutelwoord. Doelen – Het is belangrijk om doelen te formuleren, die voor de jongeren aantrekkelijk en haalbaar zijn. Dat vraagt van de therapeut dat hij probeert de jongeren ervan te overtuigen dat ze de mogelijkheden hebben om de vastgestelde doelen te halen. Ook de weg ernaartoe moet hen aantrekkelijk voorkomen. Dit wordt mogelijk door haalbare doelen te stellen en een benadering van kleine stappen te kiezen. Proces en behandelplanning – Voor vluchtelingenjongeren is extra aandacht nodig bij de beoordeling van de normale criteria voor groepstherapie. Belangrijk zijn onder meer veiligheid, een pedagogisch en therapeutisch klimaat, groepscohesie en ondersteuning, een reële behandelplanning, continuïteit en voorspelbaarheid. Inhoud – Succeservaringen zijn – zeker in het begin – erg belangrijk voor deze jongeren. Ze moeten zich van meet af aan gestimuleerd en gemotiveerd voelen.Het is daarom goed als ze al in de startfase ondervinden dat hun klachten minder kunnen worden. Daarvoor is het nodig om hun sterke kanten te benutten en zich te richten op het bevorderen van competenties. Het effect daarvan is, dat ze daadwerkelijk ervaren dat ze ‘het’ kunnen. Dit soort succeservaringen compenseert tegelijkertijd voor die gebieden waar het wat moeilijker gaat. Ze verruimen daarmee de blik van de jongeren door de aandacht te richten op datgene wat wel lukt. Het is goed als de therapeut de wensen van de jongeren respecteert, vooral met betrekking tot onderwerpen die ze wel of niet willen bespreken en werkvormen die hen tegenstaan. Dat betekent niet dat de therapeut zich zonder meer moet voegen naar de jongeren. Waar mogelijk confronteert hij en daagt hij uit. Randvoorwaarden – Hier zijn vooral een veilige omgeving, duidelijke groepsregels en een betrokken, autoritatieve en deskundige benadering van belang. Een combinatie van individuele en groepstherapie kan ook bijdragen aan meer therapietrouw en effectiviteit. Het vertrouwen in een individuele therapeut kan een positieve uitstraling hebben naar de groepstherapie. PH • CC&boterham + 57 13-01-2014 14:43 Pagina 57 care, cure en boterhammen Therapeuten hebben vaak onvoldoende vertrouwen in • het vermogen van de jongeren om gebruik te maken van het aanbod. Zij vinden de problematiek van de jongeren te zwaar, achten het niet mogelijk om groepscohesie tot stand te brengen, lopen ertegenaan dat de jongeren niet over hun trauma willen praten en vinden hen vaak onvoldoende gemotiveerd om de behandeling aan te gaan; • het aanbod en eigen kunnen. Zij hebben ofwel geen ervaring met deze groep of eerder ondervonden dat het aanbod niet of onvoldoende werkt en dat zij niet voldoende afweten van wat de jongeren dan wel helpt. Het gevaar is aanwezig dat zij bij het beginnen van een nieuwe groep onvoldoende deskundigheid en vertrouwen uitstralen. Hierdoor bestaat er een reële kans dat zij geen groepstherapie meer durven of kunnen aanbieden die voldoende effectief is. De volgende aanwijzingen kunnen uitkomst bieden. • Voorbereidingen – Het is goed als therapeuten zich grondig op de hoogte stellen van de kenmerken van deze jongeren in het algemeen en van hun cliënten in het bijzonder. Ook helpt het als ze inzicht hebben in de verwachtingen die deze jongeren hebben van groepstherapie. Op basis van deze informatie kunnen therapeuten hun eigen verwachtingen bijstellen tot wat wel mogelijk is. Daarnaast verdient het aanbeveling om de selectiecriteria zo strikt mogelijk te hanteren. • Doelen – De doelen die gesteld worden, moeten door de therapeut als waardevol en haalbaar worden gezien. • Proces, inhoud en behandelplanning – In dit kader gaat het er vooral om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de mogelijkheden van de groep. Verder is het van belang het verloop van de groepstherapie nauwlettend te volgen door middel van systematische proces- en productevaluatie. • Randvoorwaarden – Het is belangrijk dat de therapeut zich ondersteund weet en er niet alleen voor staat. Hij moet daarom proberen ervaringen met anderen uit te wisselen, zo mogelijk in de vorm van intervisie. Ook de samenwerking met en de inbedding in de eigen organisatie zijn belangrijk. doen De jongeren De jongeren willen vaak niet aan de therapie meedoen, omdat ze het idee hebben dat deze niet bij hen aansluit. Ze hebben het idee of zelfs de ervaring dat therapie geen oplossing biedt voor hun klachten en problemen. Het wijkt te veel af van hun eigen perspectief op hun klachten en de noodzakelijke aanpak ervan. Veelal hebben ze een negatief beeld van therapie in de ggz en schamen zich voor het feit dat dit nodig wordt geacht. PH • CC&boterham + 58 13-01-2014 14:43 Pagina 58 [4] – een kwestie van perspectief Men kan hier op de volgende manieren mee omgaan. • Voorbereidingen – Groepstherapie kan aantrekkelijk gemaakt worden door een korte wachtlijst, een laagdrempelige intakeprocedure en aansprekend informatiemateriaal. De therapeut moet betrokkenheid en deskundigheid uitstralen en naast de jongere gaan staan. Dat kan hij onder meer doen door heldere en enthousiasmerende informatie te geven, die aansluit bij het perspectief van de jongere. Daarbij is het goed te benadrukken dat de doelstellingen gezamenlijk worden opgesteld, zodat ze door beide partijen als aantrekkelijk en haalbaar worden beschouwd. Op die manier kan de therapeut de jongere overtuigen van nut en noodzaak van groepstherapie, gezien zijn problemen en klachten. • Proces, inhoud en behandelplanning – Het gegeven dat het gaat om jongeren impliceert een pedagogische, ontwikkelingsgerichte benadering met een focus op positieve resultaten. Het is goed de jongeren uit te dagen door ze goed gedoseerd steeds meer verantwoordelijkheden te geven. Dat kan bijvoorbeeld door hen een stem te geven in de keuze van thema’s en werkvormen. Hiermee wordt ook de inhoudelijke aansluiting meer gewaarborgd. Het is raadzaam om de aansluiting voortdurend in de gaten te houden en zo nodig te herstellen. • Randvoorwaarden – Het is van belang om de motivatie van de jongeren en van de therapeut steeds op peil te houden. De jongeren komen in behandeling om van hun klachten af te komen, of te leren daarmee beter om te gaan. De therapeut doet zijn werk om hen zo goed mogelijk te helpen. Beiden investeren tijd en inspanning en verwachten daar een bepaalde opbrengst voor terug. De therapeut houdt deze balans van ‘investeringen en opbrengsten’ in het oog en zorgt ervoor dat de investeringen niet groter worden dan de opbrengsten. Zorgdragen voor ondersteunende randvoorwaarden kan daar in grote mate aan bijdragen. De therapeut • • • • De therapeut wil de behandeling niet (meer) uitvoeren omdat hij keer op keer ervaart dat het aanbod en de benadering niet aansluiten bij de behoeften en verwachtingen van de jongeren; de beoogde doelen onhaalbaar blijken en de jongeren andere doelen voor ogen hebben; de groepstherapie niet het gewenste resultaat heeft, terwijl hij onder ‘gewenst resultaat’ vanuit zijn professionele standpunt vaak ook iets anders verstaat dan de jongeren; de jongeren vaak en snel afhaken. De volgende aanwijzingen kunnen in dit kader nuttig zijn. • Voorbereidingen – Hier gaat het vooral om de combinatie van inzicht en houding. Vooraf zou de therapeut inzicht moeten verkrijgen in het verschil in perspectieven. Uit zijn houding moet blijken dat hij de meerwaarde van het per- PH • CC&boterham + 59 13-01-2014 14:43 Pagina 59 care, cure en boterhammen spectief van de jongeren herkent en erkent. Verder moet hij de noodzaak onderkennen van een goede afstemming tussen zijn eigen professionele perspectief en het perspectief van de jongeren. • Proces, behandelplanning en inhoud – Het is goed om doelen, proces en inhoud van de groepstherapie zo veel mogelijk te laten aansluiten bij de behoeften en wensen van de jongeren. • Randvoorwaarden – Ook hier bewijzen een zorgvuldige behandelplanning in de zin van een systematische opbouw van het behandeltraject en een gedegen evaluatiesysteem goede diensten. Tot slot In dit hoofdstuk zijn de verschillende posities die het perspectief van de jongeren bepalen van elkaar onderscheiden en apart besproken. Per positie zijn de kenmerken en de risico’s in kaart gebracht. Vervolgens hebben we de behandelconsequenties systematisch besproken. Daarbij hanteerden we de termen weten, kunnen, durven en doen om te verduidelijken welke belemmerende factoren zich kunnen voordoen en hoe die aangepakt kunnen worden. Als vluchtelingenjongeren in therapie gaan, moeten zowel zij als de therapeuten allereerst goed weten waar ze mee te maken krijgen. Vervolgens moeten ze het ook kunnen en durven en uiteindelijk moeten ze het dan ook nog (willen) doen en het volhouden. In de praktijk spelen alle factoren een rol. Welke rol precies en welke invloed ze hebben op de feitelijke therapie verschilt uiteraard per therapeut en per groep. Het is aan de therapeut om dit te herkennen en er vervolgens rekening mee te houden. PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 60 5 De methodiek n dit hoofdstuk beschrijven we de methodiek, waarvoor de eerdere hoofdstukken de opmaat vormen. Daarin werd duidelijk aan welke criteria een groepstherapie moet voldoen om effectief te zijn bij de behandeling van vluchtelingenjongeren. De criteria zijn achtereenvolgens afgeleid van de ervaren klachten en problemen waarmee de jongeren te maken hebben, de principes van groepstherapie in het algemeen en de ervaringen van jongeren en therapeuten hiermee en van de factoren die de gebrekkige aansluiting tussen vraag en aanbod veroorzaken. Ten slotte baseert de methodiek zich op getoetste verklaringen over de samenhang tussen problemen, aanpak, doel en effect. De criteria richten zich op de belangrijkste elementen van groepstherapie, namelijk de doelstellingen, de inhoud, de structuur en de randvoorwaarden. In de uitvoeringspraktijk zijn deze elementen nauwelijks te onderscheiden. Doelen, inhoud, structuur en randvoorwaarden krijgen hun invulling in de voortdurende wisselwerking met elkaar en met de realiteit van de groepssetting. In het werkboek zijn zij ook geïntegreerd in de vorm van een voorbeeld-draaiboek. Om duidelijk te maken wat wel en wat niet werkt, onderscheiden we op deze plaats de elementen wel. We stelden al eerder dat deze methodiek geen nieuwe groepstherapie vormt, maar de voorwaarden specificeert waaraan een groepstherapie voor vluchtelingenjongeren moet voldoen en ingrediënten geeft om dit mogelijk te maken. Het zijn voorwaarden die zorgen voor een betere aansluiting tussen vraag en aanbod, therapietrouw bevorderen en daarmee de effectiviteit van de therapie. i Doelen Gezien het risico van voortijdige uitval en gebrek aan effectiviteit is het noodzakelijk dat de behandeldoelen aan verschillende criteria voldoen. Om te beginnen moeten ze aansluiten bij de vraag én het aanbod. Hoewel de doelen van de jongeren en die van de therapeuten elkaar niet uitsluiten, zijn de verschillen te PH • CC&boterham + 61 13-01-2014 14:43 Pagina 61 care, cure en boterhammen groot om te negeren. Verder moeten de jongeren de doelen vooral aantrekkelijk en haalbaar vinden en moeten ze merken dat het hun iets waardevols oplevert. Ook de therapeuten moeten de doelen haalbaar achten, terwijl deze tegelijkertijd moeten passen binnen hun professionele referentiekader. Om na te kunnen gaan of de doelen ook gehaald worden, is het nodig om ze zo te formuleren dat dit door middel van observatie en vragen is vast te stellen. In de behandeldoelen van deze methodiek zijn de gezichtspunten van jongeren en therapeuten vertegenwoordigd (zie hoofdstuk 3). Het gaat om de volgende doelen. • Psychische en psychosomatische problemen verminderen en beter kunnen hanteren. • Sociale vaardigheden bevorderen, waardoor – de jongeren beter in staat zijn om (transculturele) relaties aan te gaan en te onderhouden; – ze beter in staat zijn om met moeilijke situaties om te gaan. • Een positief zelfbeeld bevorderen, een gezonde autonomie en copingstijlen, waarmee ze beter in staat zijn om bovenstaande doelen te bereiken. In de beschrijving van de methodiek zijn uit deze overkoepelende behandeldoelen concrete doelen afgeleid die per bijeenkomst nagestreefd kunnen worden. De overkoepelende doelen bieden echter voldoende ruimte voor de therapeut en de jongeren om in een groepstherapie gezamenlijk concrete doelen vast te stellen. In de tweede helft van de behandeling is er ruimte waarin de jongeren ook individuele behandeldoelen kunnen stellen. Inhoud Een groepstherapie is meer dan een serie werkvormen die achter elkaar worden aangeboden. Het gaat om een geheel van klimaat, thema’s en werkvormen die ervoor moeten zorgen dat de jongeren zich prettig voelen, gemotiveerd blijven, zich actief inzetten en de doelen halen. Het antwoord op de vraag of zij zich blijvend willen inzetten voor de behandeling is sterk afhankelijk van de afweging van de kosten en baten. Zij moeten het nut en de aantrekkelijkheid van de groepstherapie zien. De methodiek voorziet daarin door richtlijnen voor een veilig en prettig klimaat te bieden. Van belang hierbij is dat de jongeren in staat worden gesteld om positieve ervaringen op te doen. Zij merken dat het beter met hen gaat en dat zij zelf invloed hebben op dat verbeteringsproces. De thema’s en werkvormen zijn aantrekkelijk en werkbaar door een combinatie van ‘good practices’ en door de keuzemogelijkheid van de jongeren zelf. Daarbij wordt de afstemming van de inhoud op de behoeften van de jongeren nauwlettend in het oog gehouden en zonodig bijgestuurd. PH • CC&boterham + 62 13-01-2014 14:43 Pagina 62 [5] – de methodiek klima at Het klimaat in groepstherapie wordt bepaald door de invalshoek vanwaaruit interventies worden gepleegd, de handelwijze van de therapeut binnen dat kader en de entourage. Bij dat laatste zijn vooral muziek, eten en drinken van belang. Omdat we met jongeren te maken hebben, is het nodig dat de invalshoek zowel therapeutisch als pedagogisch is. Vanuit de therapeutische invalshoek moet het klimaat ondersteunend zijn: de jongeren worden geholpen bij het verminderen of oplossen van hun problemen en het versterken van hun vermogen om de verantwoordelijkheid voor hun functioneren in toenemende mate in eigen hand te nemen. De groep kan hierbij als een sociale micro-omgeving functioneren. Knigge (2005) heeft het in dit verband over arena’s of comfort, gebieden waarin de jongeren zichzelf kunnen accepteren en de acceptatie van anderen kunnen voelen. Daar kunnen ze zich ontspannen en herstellen en hun problemen aanpakken. Daardoor kunnen ze potentieel stressvolle veranderingen en gebeurtenissen in hun dagelijkse leven beter hanteren. De pedagogische invalshoek staat voor een benadering waarbij de jongeren daadwerkelijk jong mogen zijn en plezier mogen hebben. Het is een benadering die hun structuur, veiligheid en ondersteuning biedt en die hen stimuleert om hun sterke kanten te ontwikkelen. De focus ligt hierbij op de positieve resultaten. Het opdoen van succeservaringen zal jongeren motiveren om door te gaan. Door hen – wanneer mogelijk – in toenemende mate verantwoordelijk te maken voor hun eigen leer- en herstelproces, ondervinden zij dat er keuzemogelijkheden zijn en dat zij zelf invloed uit kunnen oefenen op de situatie. De pedagogische benadering vervult drie functies voor de jongeren. Ze voorziet in een basisbehoefte aan zorg en belangrijke relaties, stimuleert de ontwikkeling en socialisatie van de jongeren en structureert de opvoedingsomgeving. We bespreken de drie functies kort. • Basisbehoefte – Het gaat hierbij om het aangaan en onderhouden van een veilige (hechtings)relatie en om verzorging. De jongeren ontwikkelen zich aan de relatie. De therapeut en de andere jongeren fungeren daarbij als rolmodel. Dat houdt een wederzijdse bereikbaarheid en responsiviteit in. Jongeren en therapeut moeten in staat en bereid zijn elkaars signalen te ontvangen, te begrijpen en erop te reageren. De mogelijkheden van de jongeren en de therapeut bepalen de kwaliteit van deze relaties. Hoewel het om een gedeelde verantwoordelijkheid gaat, zorgt de therapeut voor fysieke en emotionele nabijheid en stimuleert hij de responsiviteit. Veel jongeren leven in omstandigheden waar ze ‘gewone’ dagelijkse zorg en aandacht missen. Zij zijn er zeer bij gebaat, als zij in de groepstherapie een bepaalde mate van zorg en betrokkenheid ervaren. Dat kan bestaan uit het aanbieden van eten en drinken, maar ook uit ‘meedenken’ met de jongere en het PH • CC&boterham + 63 13-01-2014 14:43 Pagina 63 care, cure en boterhammen geven van praktische hulp en bemiddeling. Naarmate de jongeren hierin meer vertrouwen krijgen, zullen ze meer vragen en problemen in de groep inbrengen. Soms zullen dat kwesties zijn die het kader van de therapie te buiten gaan, bijvoorbeeld vragen over een ziektekostenverzekering, huursubsidie, het schrijven van een sollicitatiebrief, enzovoort. Het is raadzaam om andere hulpbronnen in te schakelen en de jongere te stimuleren daar gebruik van te maken. • Stimuleren – Deze functie is erop gericht de jongeren te helpen zich voor te bereiden op volwaardige deelname aan de samenleving. Anders dan in het gezin vinden opvoedkundige handelingen binnen groepstherapie minder vanzelfsprekend en meer intentioneel en doelgericht plaats. Hierbij valt een onderscheid te maken tussen een ondersteunende en een sturende benadering. De ondersteunende benadering komt tegemoet aan behoeften van jongeren en stimuleert en steunt adequaat gedrag en volgt zo mogelijk de initiatieven die zij nemen. Een sturende benadering eist respons van de jongeren en stuurt of stopt hun gedrag waar nodig. Dat kan door de jongeren te confronteren met regels, verwachtingen en eisen en vraagt om een consistente structurering en disciplinering. • Structureren – Het gaat er hierbij om de microsociale omgeving die de groepstherapie is, zo te structureren dat de deelnemers deze als ondersteunend ervaren. Een pedagogisch klimaat heeft een specifiek patroon van regels en activiteiten, dat zich in de loop van de therapie met de groep mee ontwikkelt. Het pedagogische klimaat impliceert bijvoorbeeld dat de therapeut in het begin een (groot) deel van de verantwoordelijkheid van de jongeren overneemt. Gedurende de therapie verschuift die verantwoordelijkheid steeds meer naar de jongeren zelf. Dat gaat echter niet vanzelf en in de praktijk blijkt dit bij vluchtelingenjongeren nog moeilijker te realiseren dan bij andere jongeren. Verantwoordelijkheid moet geleerd worden en dat kan het best gebeuren door situaties te creëren die zelfstandigheid vragen en mogelijk maken. thema’s De thema’s volgen de doelen waarop ze gericht zijn. Omdat de doelen probleemgericht zijn, sluiten ze daarbij aan. Om de therapie aantrekkelijk te houden, zijn er in de eerste plaats thema’s nodig waarmee jongeren zich in de adolescentiefase bezighouden. Te denken valt aan liefde en seksualiteit, vrienden, een eigen leven opbouwen, toekomst, werk, school, omgaan met conflicten, agressie, autonomie versus aanpassen aan regels van anderen en vrijetijdsbesteding. Deze onderwerpen kunnen worden aangevuld met thema’s die specifiek aan nieuwkomers en vluchtelingen zijn gerelateerd, zoals de gang van zaken in Nederland, discriminatie, het verblijf in het centrum en terugkeer. Om de klachten te reduceren zullen er ook thema’s moeten zijn die daarop specifiek ingaan. Het kan gaan om het ervaren van klachten, uitwisselen van ervaringen, hoe je hiermee om kunt gaan of uitleg over klachten. PH • CC&boterham + 64 13-01-2014 14:43 Pagina 64 [5] – de methodiek Thema’s bij sociale vaardigheden kunnen de naam krijgen van de vaardigheid zelf, zoals contact maken, luisteren, opkomen voor je eigen mening, feedback geven en om hulp vragen. Of die van de overkoepelende doelen zoals vrienden maken en leven in Nederland. Jongeren zullen – gezien de manier waarop zij hun doelen formuleren – niet snel zelf met thema’s komen die passen bij de bevordering van een gezonde autonomie. Mogelijke thema’s hierbij zijn: leer je eigen kracht kennen, hoe ga je om met moeilijke situaties, een plek maken voor jezelf, enzovoort. Omdat de jongeren vooral hun huidige situatie als bron van problemen aanwijzen, is het aan te bevelen om ook de thema’s daaraan te relateren. De stress die de jongeren in hun dagelijks leven ervaren, kan hiermee worden verminderd. In elke bijeenkomst staat een bepaald thema centraal, waaraan de interventies en werkvormen zijn opgehangen. Aan het begin en eind van het behandeltraject is er niet zoveel inhoudelijke speling en liggen de thema’s relatief vast. Het is daarom van belang in de kernfase van de therapie flexibel om te gaan met de thema’s en ze niet volledig vast te leggen. Een therapeut kan hiertoe het best vooraf een eerste selectie van thema’s opstellen, op basis van de kenmerken van de jongeren, de doelen en zijn eigen ervaring. Om de aansluiting met de behoeften en wensen van de jongeren te bevorderen – en zonder de benodigde inhoud geweld aan te doen – is het mogelijk de jongeren te laten kiezen uit een lijst van verschillende thema’s. De lijst kan worden aangevuld met thema’s die voortkomen uit de actualiteit, het functioneren van de groep en de keuzes van de jongeren. Interesses veranderen en actuele gebeurtenissen kunnen zoveel invloed hebben dat de jongeren er een bijeenkomst aan willen besteden. De uitzetting van een groepsgenoot en de aanranding van een meisje in een centrum zijn voorbeelden van zulke gebeurtenissen. Het is belangrijk om in de therapie ruimte te creëren om dergelijke voorvallen te incorporeren. Ze bieden een unieke kans om dichtbij de belangstellingssfeer van de jongeren te blijven. ‘Nadat de jongeren bij de warming-up steeds aangaven dat ze zo moe waren, hebben we de bijeenkomst besteed aan omgaan met te weinig energie.’ Het is aan de therapeut om de thema’s – wat betreft inhoud en volgorde – te ordenen en eventueel te vertalen naar doelen. Hij moet daarbij terughoudend en voorzichtig zijn met beladen thema’s, zoals familie, oorzaken van de vlucht, verlies van de vertrouwde omgeving en dierbaren of oorlog. Deze vormen een risico op herbeleving van traumatische gebeurtenissen. De jongeren zelf geven vooral bij aanvang van een groep ook duidelijk aan dat ze hierover niet willen praten. werkvormen Er zijn honderden werkvormen, die in groepstherapie bruikbaar zijn. De ene is in principe niet beter dan de andere. De functionaliteit van een werkvorm is af- PH • CC&boterham + 65 13-01-2014 14:43 Pagina 65 care, cure en boterhammen hankelijk van de doelen die ermee bereikt moeten worden, aansluiting bij een thema en de voorkeur van de therapeut en de jongeren. In die zin is de keuze voor bepaalde werkvormen erg persoonlijk. De methodiek komt hieraan tegemoet door de werkvormen niet vast te leggen, onder het voorbehoud dat ze aansluiten bij de ‘good practice-combinaties’, zoals in het werkboek weergegeven. Bij de keuze van werkvormen kunnen de volgende richtlijnen een hulpmiddel zijn. Gedurende de therapie dient een grote variëteit aan werkvormen te worden aangeboden. Dat kan onder meer door gebruik te maken van moderne media als video en (digitale) fotografie. De werkvormen moeten de jongeren aanspreken, dat wil zeggen dat zij hiermee ervaren dat deze eraan bijdragen hun doelen te halen. Dat kan gaan om het verminderen van klachten of het zich eigen maken van vaardigheden, maar ook plezier hebben en afleiding ervaren. Daarbij is het zeker in de eerste bijeenkomsten, als de groepsvorming nog geen feit is, belangrijk dat ze voor hun gevoel niet afgaan. Een werkvorm mag niet te ingewikkeld zijn. Muziek, beeldende en lichaamsgerichte werkvormen zijn het minst bedreigend. Drama en verbale werkvormen vragen meer zelfvertrouwen. Werkvormen die fysieke nabijheid en aanraking vragen, worden – zeker in het begin – snel als eng ervaren. De therapeut moet hiermee dus zorgvuldig omgaan. Bij de vraag om op een grote lichaamstekening aan te geven – door in te kleuren – waar ze pijn of een negatief gevoel hadden, waren de reacties: ‘Waarom moeten we dat doen? Het is zielig. Kijk die figuur daar, het is een zielig iemand. Dat willen we niet!’ De ervaring leert dat doelen over het algemeen beter zijn te halen door een combinatie van werkvormen. Bijvoorbeeld een inleidende video bij ‘psychoeducatie gericht op vermindering van klachten’ of een non-verbale werkvorm voorafgaand aan een verbale bij het ‘benoemen van eigen kwaliteiten’. Een afwisseling van verbale en non-verbale werkvormen leidt vrijwel steeds tot een beter resultaat. Veel verbale interacties vinden spontaan en informeel plaats, bijvoorbeeld tijdens de werkvormen of in de pauze. Het is goed als de therapeut daar alert op blijft en er zo mogelijk direct op inspeelt. Het is belangrijk per bijeenkomst werkvormen te kiezen die passen bij de fase waarin de groep zich bevindt, het gekozen doel en het thema. Het is evenzeer van belang om ook de manier waarop de werkvorm wordt aangeboden en uitgevoerd hieraan aan te passen. Zo is een werkvorm die vertrouwen veronderstelt, doorgaans ongeschikt in de beginfase van de therapie. Het is aan de therapeut om in eerste instantie die werkvormen te kiezen waarvan hij meent dat hiermee de beoogde doelen het best behaald kunnen worden. Een werkvorm die door de jongeren niet wordt gewaardeerd, is doorgaans contraproductief. Gedurende de behandeling kan de therapeut zijn keuzes baseren op zijn (schriftelijk vastgelegde) observaties tijdens de bijeenkomsten en de evaluatiegesprekken met de jongeren. PH • CC&boterham + 66 13-01-2014 14:43 Pagina 66 [5] – de methodiek combinatie behandeldoelen en werkvormen Voor de combinatie van doelen en werkvormen kunnen de volgende richtlijnen aangehouden worden. Doelen die gericht zijn op ervaren, vragen om werkvormen die gericht zijn op ervaring, bewustzijn en gewaarzijn, zoals lichaamsgerichte en creatieve werkvormen. Bij doelen gericht op het verwerven van kennis (weten) passen het best werkvormen als psycho-educatie, demonstraties, videopresentaties, uitleg in een groepsgesprek, enzovoort. Bij doelen gericht op het ontwikkelen van cognitieve, emotionele, sociale en praktische vaardigheden (kunnen) moeten we denken aan werkvormen als instructie, vaardigheidsoefeningen en rollenspelen; daarbij dient expliciet aandacht te worden besteed aan feedback geven en krijgen. Ten slotte zijn sommige doelen gericht op de houding van de jongeren (willen). Doelen op dit gebied betreffen vooral coping en veranderingsbereidheid. Het zijn langetermijndoelen die de bovenstaande doelen impliceren. In de onderstaande overzichten is elk behandeldoel uitgewerkt in verschillende concrete subdoelen. Aan elk subdoel zijn categorieën werkvormen gekoppeld, waarvan is vastgesteld dat deze in soortgelijke omstandigheden leiden tot een positief resultaat. In het werkboek is dit overzicht uitgebreid en zijn alle werkvormen afzonderlijk uitgeschreven. De therapeut heeft zo een aantal opties ter beschikking. behandeldoel 1 Behandeldoel 1 behelst psychische en psychosomatische problemen verminderen en beter kunnen hanteren. In de eerste plaats gaat het hier om een reductie van (psycho)somatische en psychische klachten. Dit vraagt om een adaptieve benadering, waarbij de jongeren ervaren dat de klachten als gevolg van oefeningen in de therapie afnemen. Door middel van psycho-educatie en groepsgesprekken krijgen zij vervolgens inzicht in het ontstaan en voortbestaan van klachten en in de manier waarop zij klachten kunnen voorkomen en bestaande klachten verminderen. Zij kunnen dit daarna zelf oefenen: in eerste instantie binnen de veilige setting van de groep en in tweede instantie daarbuiten. ‘Het is niet zozeer dat de klachten afnemen, maar ze kunnen er gewoon veel beter mee omgaan; daardoor lijkt het wel of ze minder klachten hebben.’ PH • CC&boterham + 67 13-01-2014 14:43 Pagina 67 care, cure en boterhammen Subdoelen Soorten werkvormen Ervaren Bewust zijn van eigen lichaam: spanning Lichaamsgerichte werkvormen versus ontspanning, pijn versus pijnloos Bewust zijn van eigen manier van omgaan Psycho-educatie met klachten/copingstijl Werkvormen gericht op het omgaan met moeilijke dingen. Weten Weten hoe andere jongeren omgaan met Groepsgesprek klachten Beeldende werkvormen Weten hoe ze zelf iets aan klachten en Psycho-educatie problemen kunnen doen Beeldende werkvormen Herkennen en begrijpen van eigen emoties Verbale werkvormen en deze kunnen tonen Kunnen Hebben enige controle over eigen klachten Lichaamsgerichte werkvormen en kunnen deze verminderen Kunnen negatieve emoties omzetten in Lichaamsgerichte werkvormen beweging Spelvormen Kunnen ontspannen Lichaamsgerichte werkvormen Kunnen emoties vorm geven Beeldende werkvormen Spelvormen Spelvormen Willen Willen hiervoor hulpbronnen inschakelen Beeldende werkvormen Spelvormen behandeldoel 2 Behandeldoel 2 omvat sociale vaardigheden bevorderen, waarmee • de jongeren beter in staat zijn om (transculturele) relaties aan te gaan en te onderhouden; • ze beter in staat zijn om met moeilijke situaties om te gaan. Binnen sociale vaardigheden onderscheiden we sociaal inzicht, dat wil zeggen begrijpen wat een ander bedoelt (luisteren en interpreteren van zowel verbale als non-verbale boodschappen) en sociale respons. Hierbij gaat het vooral om communicatievaardigheden zoals vragen stellen, feedback geven en omgaan met conflicten. Afhankelijk van de ervaren problemen en keuzes PH • CC&boterham + 68 13-01-2014 14:43 Pagina 68 [5] – de methodiek kan inzicht in één of meer van deze vaardigheden worden gegeven, waarna ze geoefend kunnen worden of andersom. De inbreng van verschillende etnisch of cultureel bepaalde perspectieven geeft daarbij een rijke schakering aan sociale waarden en normen. Jongeren leren dat er meerdere perspectieven bestaan en dat het eigen perspectief sterk bepalend is voor hoe zij over anderen en situaties denken. Resultaten benoemd door een van de therapeuten uit de pilot: ‘Ze maken makkelijker contact, vertellen, luisteren, de interactie is meer open en heel belangrijk: ze benaderen elkaar respectvol.’ Subdoelen Soorten werkvormen Ervaren Ervaren wat ze aan elkaar hebben, Lichaamsgerichte werkvormen sociale steun en vertrouwen Beeldende werkvormen Weten Kennen de eigen sociale situatie Beeldende werkvormen Kennen de overeenkomsten en verschillen Groepsgesprek met anderen Spelvormen Kennen de overeenkomsten en verschillen tussen de eigen cultuur en die van anderen Kunnen Kunnen contact maken Spelvormen Beeldende werkvormen Kunnen luisteren, vertellen en vragen stellen Groepsgesprek Spelvormen Kunnen observeren en zich verplaatsen in Dramavormen perspectief (gedachten en emoties) van de Spelvormen ander Beeldende werkvormen Kunnen nabijheid tolereren Beeldende werkvormen Kunnen samenwerken/samen problemen Muziekvormen oplossen (en elkaar de ruimte geven) Dramavormen Spelvormen Beeldende werkvormen Spelvormen Kunnen feedback geven en ontvangen Groepsgesprek Kunnen omgaan met reacties van de Dramavormen Spelvormen omgeving Kunnen omgaan met onvoorspelbare situaties Spelvormen PH • CC&boterham + 13-01-2014 69 14:43 Pagina 69 care, cure en boterhammen Willen Willen hulpbronnen aanspreken Dramavormen Beeldende werkvormen Spelvormen behandeldoel 3 Behandeldoel 3 is het bevorderen van een positief zelfbeeld, een gezonde autonomie en copingstijlen, waarmee ze beter in staat zijn om bovenstaande doelen te bereiken. De jongeren worden bewust gemaakt van de eigen standpunten en keuzes en de mogelijkheden om die keuzes na te streven. Hun zelfvertrouwen wordt versterkt door hun inzicht te geven in hun eigen kunnen en de mate waarin zij iets voor anderen kunnen betekenen. De behandeling voorziet daarin vooral door concrete opdrachten, waarbij zij deze zaken aan den lijve ervaren. De bevordering van de autonomie ten slotte krijgt gestalte door bij het stellen van doelen en de realisatie ervan in toenemende mate de verantwoordelijkheid bij de jongeren zelf te leggen. Doelen en interventies gericht op een meer adequate coping hangen nauw samen met de voorgaande doelen. De behandeling biedt de jongeren inzicht in de manier waarop zij neigen problemen op te lossen en de resultaten ervan, bij zowel lichamelijke en psychische als sociale problemen. Benadrukt wordt dat de eigen inzet aangevuld kan worden met de steun van anderen. Deze invalshoek maakt het moeilijk om doelen, thema’s en werkvormen specifiek op coping te richten. In principe zitten ze in veel andere doel-werkvorm-combinaties verweven. Het is van belang dat de therapeut alert is op momenten die aanleiding geven om ongezond makende copingstijlen van de jongeren aan te grijpen. Een therapeut: ‘De herkenning niet alleen te zijn met hun problemen leidt al tot een positiever zelfbeeld. Je ziet het gewoon gebeuren: ze durven beter voor zichzelf op te komen en verwoorden eerder wat ze wel en niet willen.’ Een jongere: ‘Door de groep heb ik meer ideeën gekregen over wat ik kan doen, als ik het niet meer weet.’ Subdoelen Soorten werkvormen Ervaren Zijn zich van zichzelf bewust Dramavormen Beeldende werkvormen Spelvormen PH • CC&boterham + 13-01-2014 70 14:43 Pagina 70 [5] – de methodiek Weten Kennen hun eigen eigenschappen en Beeldende werkvormen kwaliteiten en kunnen deze presenteren Spelvormen Weten welke waarden en normen zij belang- Beeldende werkvormen rijk vinden voor zichzelf en in omgang met Dramavormen anderen Spelvormen Kennen eigen kracht, weten wat hun even- Lichaamsgerichte werkvormen wicht kan verstoren en vinden balans Weten waarnaar zij streven Beeldende werkvormen Kennen alternatieven voor het omgaan met Dramavormen Spelvormen problemen Spelvormen Weten wat hen helpt en wat niet Evaluatie Kunnen Kunnen laten zien wie zij zijn en wat belang- Beeldende werkvormen rijk voor hen is Kunnen hun eigen mening vormen binnen de Spelvormen diversiteit van meningen in de groep Kunnen een toekomstperspectief vormen en Beeldende werkvormen continuïteit zien in hun leven Dramavormen Kunnen veranderen en flexibel zijn Spelvormen Kunnen een positie innemen, hun grenzen Beeldende werkvormen aangeven en zichzelf beschermen Dramavormen Kunnen voor zichzelf iets voor elkaar krijgen Spelvormen Kunnen omgaan met hindernissen Spelvormen Dramavormen Kunnen op basis van eigen kracht een Spelvormen strategie bepalen Willen Willen hulpbronnen inschakelen Dramavormen Structuur De keuze voor meer of minder structuur hangt onder meer samen met de gerichtheid en doelen. In het algemeen is van toepassing dat groepstherapie een bepaalde structuur nodig heeft voor het volgen en waar nodig stimuleren en bijsturen van de groeps- en individuele ontwikkeling. Bovendien gaat pedagogische gerichtheid nu eenmaal samen met een vast patroon aan regels, verwachtingen en activiteiten. Doelen als ‘afleiding en informatie bieden’ kunnen echter goed plaatsvinden in een minder gestructureerd tra- PH • CC&boterham + 71 13-01-2014 14:43 Pagina 71 care, cure en boterhammen ject. Het faseren van behandeldoelen vraagt weer wel om een bepaalde structuur. Continuïteit en voorspelbaarheid zijn in een structuur belangrijke factoren. Het werkt motiverend als deelnemers kunnen uitkijken naar het vervolg en terugkijken naar wat geleerd is in een behandeling. Dit wordt mogelijk door een ‘rode draad’ door het traject te laten lopen, bijvoorbeeld in de vorm van een werkboek, rituelen en herhalingen, symboliek en de steeds terugkerende structuur van de afzonderlijke bijeenkomsten. De criteria waaraan de structuur moet voldoen, komen voort uit gangbare groepstherapeutische beginselen, aangevuld met de factoren die zorgen dat het aanbod aansluit op de behoeften en hulpvraag van de jongeren. De criteria hebben achtereenvolgens te maken met startcondities, fasering, verantwoordelijkheden en regelmaat. • Startcondities – Bij aanvang is het nodig dat zowel de groep als de jongeren aan bepaalde condities voldoen. De jongeren moeten in staat zijn om, ondanks hun problemen, onderdeel van de groep uit te maken en het aanbod te volgen. De groep moet een klimaat bieden dat vooral veilig, compenserend en stimulerend is. • Fasering – De groep en de individuele deelnemers ontwikkelen zich procesmatig. Om hierbij aan te sluiten loopt de fasering in moeilijkheidsgraad op en stimuleert zij een toenemende verantwoordelijkheid voor inhoud, regels en naleving daarvan. Aansluitend op de behoeften van de jongeren zal de nadruk in het begin van het traject waarschijnlijk liggen op wat zij gemeenschappelijk hebben en wat hen bindt, om gaandeweg de aandacht meer te verschuiven naar wat hen onderscheidt van anderen en hoe zij hun verworvenheden straks buiten de groep kunnen gebruiken. Binnen de groep staat persoonlijke groei centraal, dat wil zeggen, het actualiseren van wat bij een gezond iemand potentieel aanwezig is. De deelnemers leren op basis van eigen ervaring, waarbij het gedrag van de deelnemers zelf het belangrijkste materiaal vormt. Vanuit het benadrukken van de sterke kanten verandert de gerichtheid langzamerhand naar de problemen waar zij tegenaan lopen. Na elke fase wordt met de deelnemers geëvalueerd of de behandeling nog aansluit op de wensen en behoeften die zij hebben. De groep draagt hieraan bij doordat zij voorziet in minder bedreigende ervaringsmogelijkheden dan in de samenleving. Dat houdt in dat er sprake moet zijn van een veilig groepsklimaat en een minimale interactie. De groep moet ‘praten met elkaar en ervaringen uitwisselen’ als een belangrijk middel gaan ervaren. Het is daarbij van belang om groepsgericht, verantwoordelijk functioneren van de groepsleden nadrukkelijk te waarderen. • Verantwoordelijkheden – Parallel aan dit proces verschuift ook de verantwoordelijkheid van meer algemene zaken als naleven van de regels en zorgen voor het eten naar een gerichtheid op elkaar. Er is van meet af aan sprake van gedeelde verantwoordelijkheid: de thera- PH • CC&boterham + 13-01-2014 72 14:43 Pagina 72 [5] – de methodiek peuten zorgen voor een therapeutisch klimaat, met structuur en regelgeving en kaders voor de behandeling. Daarbinnen wordt ingespeeld op wat de jongeren aangeven. Deze maken zo mogelijk hun eigen plan in de zin dat zij kiezen voor thema’s en de doelen bepalen. Uit ervaring blijkt het voor vluchtelingenjongeren erg hoog gegrepen om de gedeelde verantwoordelijkheid te dragen voor de eigen behandelplanning. Verantwoordelijkheid voor meer praktische zaken hoort wel tot de mogelijkheden; te denken valt aan het dagvoorzitterschap, met een bepaald budget boodschappen doen voor de pauze, elkaar bellen bij niet verschijnen. • Regelmaat – Om optimaal gebruik te kunnen maken van de meerwaarde van de groep, is het nodig om afspraken te maken over regels en procedures. Het werkt het best om groepsregels gezamenlijk op te stellen en de jongeren te stimuleren elkaar aan te spreken op het naleven ervan. Een belangrijk punt hierbij is het bijwonen van de bijeenkomsten. Ondersteuning in de vorm van bijvoorbeeld een telefoonketen kan de therapietrouw bevorderen. Ook is het van belang te benadrukken dat alles wat in de groep aan de orde komt, binnen de groep blijft. We bespreken achtereenvolgens de trajectstructuur, de structuur van de afzonderlijke bijeenkomsten en de mogelijkheden voor een ‘rode draad’ in de therapie. Trajectstructuur Het hele traject bestaat bij voorkeur uit 20 bijeenkomsten van ongeveer twee uur, onderverdeeld in startfase (bijeenkomsten 1-5), kernfase (bijeenkomsten 6-15) en afrondingsfase (bijeenkomsten 16-20). De fasering heeft haar oorsprong in de faseindeling uit de literatuur zoals beschreven in hoofdstuk 3. Elke fase heeft concrete, van de hoofddoelen afgeleide behandeldoelen en bijbehorende activiteiten. We bespreken per trajectfase uitgangspunten, functie van de groep, doelen en activiteiten die per bijeenkomst kunnen worden ingezet. De doelen zijn procesdoelen die ervoor moeten zorgen dat de groep per fase die functie heeft die zij moet hebben om de behandeldoelen te halen. Een voorbeeld-draaiboek waarin de benodigde voorbereidingen en de 20 bijeenkomsten zijn uitgeschreven, is te vinden in het werkboek. startfa se De deelnemers zijn bij de start van de groepstherapie veelal nog overspoeld door de klachten en problemen waarmee ze te maken hebben. Daarnaast weten ze niet goed waaraan ze eigenlijk beginnen. Op zijn beurt weet de therapeut nog weinig van de deelnemers af. Deze fase wordt gekenmerkt door ken- PH • CC&boterham + 73 13-01-2014 14:43 Pagina 73 care, cure en boterhammen nismaking en oriëntatie. Kennismaking met elkaar en oriëntatie op de mogelijkheden en beperkingen van de behandelgroep en de individuele deelnemers. ‘Iedereen zag er zo gewoon uit. Ik dacht, je kunt het helemaal niet aan ze zien dat ze zulke problemen hebben. Het zijn gewoon mensen zoals ze ook bij mij op school zouden kunnen zitten. (...) Dus aan mij is het ook niet te zien.’ • • • • In aanvulling op de intake moet een therapeut in deze fase inzicht krijgen in de problemen, mogelijkheden en verwachtingen van de jongeren en op basis hiervan de planning zo nodig bijstellen. Waar mogelijk worden belemmerende factoren bij de jongere zelf en in de omgeving weggenomen. De therapeut richt zich verder op het bevorderen van vertrouwen en hoop. Deze activiteiten moeten uiteindelijk leiden tot een verbetering van de lichamelijke en psychische toestand van de jongeren, die nodig is om de rest van het programma te volgen. Ook is het nodig dat de jongeren in de startfase vertrouwen krijgen dat het aanbod en de groep een antwoord bieden op hun problemen. Een veilig groepsklimaat is in deze fase essentieel. De groep bestaat nog uit afzonderlijke individuen, die zich ongemakkelijk en onzeker voelen. De onderlinge verhoudingen liggen nog niet vast, waardoor de groep nog niet haar therapeutische meerwaarde heeft. Daarvoor is nodig dat de therapeut deskundigheid en vertrouwen uitstraalt, zich houdt aan afspraken en nadrukkelijk positieve ervaringen benoemt. De startfase kent vier procesdoelen. De jongeren krijgen inzicht in de kenmerken van de groepstherapie en de groep; ervaren dat de belemmerende factoren afnemen; ervaren hoop en vertrouwen dat de groep hun kan bieden wat zij voor ogen hebben; en de benodigde groepscohesie krijgt vorm. In het volgende overzicht presenteren we een aantal voorbeelden van concrete doelen en bijbehorende soorten werkvormen en interventies, die uit de fasedoelen zijn afgeleid. Concrete doelen Werkvormen en interventies De jongeren weten wat de belangrijkste Introduceren van structuur, benadering en aspecten van het programma zijn en kunnen regelgeving zich daarin vinden Eigen inbreng van de jongeren Ze kennen elkaar Kennismakingsvormen Ze ervaren gezamenlijkheid Uitwisselen van (gedeelde) ervaringen Ze voelen zich veilig en op hun gemak in de Vasthouden van structuur, benadering en groep regelgeving Ze ervaren dat ze een eigen plek in de groep Beeldende werkvormen hebben Spelvormen PH • CC&boterham + 13-01-2014 74 14:43 Pagina 74 [5] – de methodiek Ze voelen zich veilig en op hun gemak in de Een gezellige sfeer creëren met eten, drinken groepsruimte en muziek Ze ervaren minder klachten en kunnen er Ontspanningsvormen beter mee omgaan Lichaamsgerichte werkvormen Ze krijgen in toenemende mate vertrouwen Werkvormen gericht op vertrouwen krijgen in de groep kernfa se In de kernfase van de therapie doorloopt de groep idealiter een sociale fase en een autonome fase. Het op gang brengen en stabiliseren van veranderingsprocessen in het sociaal functioneren en de autonomie staan hierin centraal. In de praktijk zijn deze fasen niet scherp van elkaar te onderscheiden; ze lopen in elkaar over en overlappen elkaar gedeeltelijk. Soms keert een groep zelfs tijdelijk terug naar een eerdere fase. Bij de ene groep worden stappen heel snel en bijna ongemerkt doorlopen, bij een andere groep vragen ze veel meer tijd. Hoe de ontwikkeling in de praktijk verloopt is afhankelijk van de mogelijkheden van de groep en de manier waarop de therapeut vorm geeft aan het proces. De ervaring leert dat er rond de zesde bijeenkomst een ‘sociale’ fase ingaat, waarbij de jongeren zich meer op elkaar richten. Hoe homogener de groep hoe sneller deze fase intreedt. In de laatste bijeenkomsten neigen de jongeren ertoe zich meer bezig te houden met het eigen functioneren en de toekomst. Er is wel sprake van een autonome fase, maar die hangt vooral samen met het besef van de jongeren dat zij straks zonder de groep verder moeten. Ook de actuele situatie is hierbij van invloed. Wanneer de groep tegen het eind van het traject bijvoorbeeld te maken krijgen met nieuwe problemen of onverwachte ontwikkelingen bij een deelnemer blijkt er meer behoefte te zijn aan afleiding en gezamenlijkheid. We werken de sociale en autonome fase afzonderlijk uit. Het voorkomen van deze fasen biedt de mogelijkheid om de inhoudelijke clusters behandeldoelen-interventies (of delen ervan) op dat moment in te zetten waarop zij het meest effectief zijn. Zo is het waarschijnlijk contraproductief om bij onvoldoende groepscohesie aan de autonomie van de individuele deelnemers te werken. sociale fa se De jongeren ervaren tijdens de eerste bijeenkomsten in toenemende mate dat ze met elkaar een groep vormen. In de sociale fase is te zien dat de onderlinge betrokkenheid en het vertrouwen in elkaar toenemen. In deze fase doen zich de processen identificatie, gezamenlijkheid en altruïsme voor. Uiteindelijk mondt dit uit in een duidelijke groepscohesie. Vanuit de onderlinge betrokken- PH • CC&boterham + 75 13-01-2014 14:43 Pagina 75 care, cure en boterhammen heid herkennen de jongeren de problemen van anderen en zien ze raakvlakken met hun eigen problemen. Ze ervaren door de gezamenlijkheid dat ze niet alleen staan met hun ervaringen, gedachten en gevoelens. Het probleembesef – in de zin van bewustwording en erkenning van de eigen problematiek, mogelijkheden en beperkingen – neemt hierdoor toe. Tegelijkertijd verschuift de gerichtheid op zichzelf en hun eigen problemen naar een groepsgerichtheid. De groep is er voor de groep en de gezamenlijkheid staat centraal. De jongeren kunnen hierdoor wezenlijk iets voor elkaar betekenen. Deze ervaring is een voorwaarde voor de bevordering van de identiteit, een positief zelfbeeld en het gevoel van eigenwaarde. In de sociale fase werkt het goed om aan sociale problemen te werken waarbij jongeren de benodigde sociale vaardigheden leren, hiermee experimenteren en er feedback op krijgen. Ze ervaren de groep als veilig genoeg om steeds meer van zichzelf te laten zien, een eigen mening te uiten, te experimenteren met gedrag en anderen hiermee te confronteren. Ze hebben positieve gevoelens ten opzichte van elkaar en kunnen vanuit die gevoelens op elkaar reageren. Een voorbeeld hiervan is het tonen van betrokkenheid. De groep zal daarbij moeten functioneren als een sociale micro-omgeving. De therapeut geeft daaraan vorm door de processen van identificatie, universaliteit en altruïsme te bevorderen. In een balansoefening maakt K. voor het eerst contact met een ander. Ze merkt dat ze pas creatief kan zijn als ze in balans met de ander is; als dit uit balans is, lukt het niet. K. gebruikt maar een gedeelte van haar kracht. In de sociale fase zijn de volgende procesdoelen van belang. De jongeren • gaan zich betrokken voelen bij de andere groepsleden; • hebben behoefte om ervaringen uit te wisselen, erkennen eigen problemen en herkennen die van anderen; • hebben behoefte om te leren van andere jongeren en de therapeut; • hebben de behoefte om elkaar te helpen; • de groepscohesie is een feit. In het overzicht presenteren we een aantal hiervan afgeleide concrete doelen en bijbehorende soorten werkvormen en interventies. Concrete doelen Werkvormen en interventies Ervaren De jongeren ervaren het contact met de Samenwerkingsoefeningen groepsleden als steunend Alle werkvormen waarin ze op elkaar moeten vertrouwen. PH • CC&boterham + 76 13-01-2014 14:43 Pagina 76 [5] – de methodiek Weten Ze weten wat de groep voor hen kan Gezamenlijke activiteiten en uitwisseling van betekenen ervaringen Ze weten wat ze in de groep willen bereiken Gezamenlijk doelen bepalen Ze weten wat ze aan elkaar hebben Alle werkvormen, waarin ze iets van zichzelf moeten laten zien, elkaar moeten vertrouwen of waarin een beroep wordt gedaan op hun hulpvaardigheid Kunnen Ze kunnen samenwerken, hulp bieden en een Samenwerkingsoefeningen eigen bijdrage leveren Gezamenlijk verantwoordelijkheid dragen voor een activiteit Willen Ze zijn bereid hulp te vragen Alle werkvormen waarin ze op een of andere manier de hulp van anderen nodig hebben autonome fa se Doorgaans komt een groep in de ‘autonome fase’ als de deelnemers voldoende bijeenkomsten hebben doorlopen om de groep te vertrouwen en zich er veilig te voelen. Dit is merkbaar doordat zij zich meer kwetsbaar durven op te stellen. De deelnemers worden zich ervan bewust dat er naast overeenkomsten ook veel verschillen tussen hen zijn. De gerichtheid op de groep kan nu zonder veel problemen verschuiven naar een gerichtheid op zichzelf. De deelnemers kennen de mogelijkheden van de groep en zijn in staat deze in te zetten om hun eigen doelen na te streven. Om deze fase goed te laten verlopen is een voorwaarde dat de jongeren herhaaldelijk ondervinden dat ze iets kunnen en dat ze ergens goed in zijn. Dit kan door uitdagende, maar relatief eenvoudig haalbare doelen te bereiken en de waarde van het resultaat en van ander positief gedrag te benadrukken. Anders dan in voorgaande fasen ligt de nadruk niet op de groep, maar op de individu. Deze fase leent zich er bij uitstek voor om de identiteit, het zelfbeeld en het vertrouwen te bevorderen en de deelnemers individuele verantwoordelijkheid te laten nemen. Dat wil niet zeggen dat er op andere momenten die er gelegenheid toe geven, niet aan gewerkt kan worden. Concrete vaardigheden die in de autonome fase geoefend kunnen worden zijn: gedachten en eigen meningen uiten, gevoelens herkennen en uitdrukken, en kritiek geven en ontvangen. Daarnaast staat de manier waarop de jongeren neigen om te gaan met problemen en moeilijke situaties centraal. Ze worden hiermee geconfronteerd en samen wordt gekeken naar en geoefend met alternatieven. PH • CC&boterham + 77 13-01-2014 14:43 Pagina 77 care, cure en boterhammen De groep staat in deze fase ten dienste van het individu. De groepscohesie is een feit. Binnen de groep kan veilig geëxperimenteerd worden. De jongeren krijgen de mogelijkheid om zich van de andere groepsleden te onderscheiden, zonder het gevoel van veiligheid kwijt te raken. De groep geeft hierbij enerzijds speelruimte en stimuleert de individualiteit van de groepsleden, anderzijds biedt zij ondersteuning op het moment dat iemand dat nodig heeft. De groepsleden voelen zich verantwoordelijk voor hun individueel functioneren in de groep. Het is aan de therapeut om deze processen in goede banen te leiden. In de autonome fase staan twee procesdoelen centraal; de jongeren • kennen de mogelijkheden van de groep goed genoeg om deze in te zetten ten behoeve van hun eigen belang en hun eigen doelen; en • ervaren de groep als ondersteunend. Ook hier presenteren we een aantal voorbeelden van concrete doelen en bijbehorende soorten werkvormen en interventies, die bij deze fase horen. Concrete doelen Werkvormen en interventies Ervaren De jongeren ervaren zichzelf als individu Beeldende werkvormen Ze hebben zelfvertrouwen en een positief Dramavormen zelfbeeld Opdrachten voor verwerking en reflectie in de groep Weten Ze weten wat de groep voor hen kan Beeldende werkvormen betekenen Spelvormen Lichaamsgerichte werkvormen Kunnen Ze kunnen individuele doelen benoemen en Werkvorm: stilstaan bij en benoemen van activiteiten plannen om deze te bereiken individuele doelen Willen Ze nemen zelf verantwoordelijkheid Opdracht voor verwerking en reflectie Ze zetten de groep in om eigen doelen te Opdracht voor verwerking en reflectie buiten realiseren de groep Gedelegeerde taken afrondingsfa se In deze fase neemt de behoefte aan autonomie bij de deelnemers toe. Dit wordt versterkt door het besef dat de groep binnenkort ophoudt. Wanneer er PH • CC&boterham + 78 • • • • 13-01-2014 14:43 Pagina 78 [5] – de methodiek een duidelijke, autonome fase aan vooraf is gegaan, hebben de jongeren kunnen ervaren wie ze zijn, waar hun krachten liggen en hoe ze – bij moeilijkheden die ze zelf niet op kunnen lossen – hulp kunnen vragen. In dat geval zouden ze in staat moeten zijn om het geleerde in het dagelijkse leven toe te passen. Dat wil zeggen, ze hebben de overtuiging dat ze met behulp van het eigen netwerk – waartoe nu ook de andere deelnemers behoren – zelfstandig verder kunnen. De ervaring leert dat het merendeel van de vluchtelingenjongeren in 16 bijeenkomsten niet zover komt. Ook zij worden ermee geconfronteerd dat ze op een gegeven moment zonder groep door moeten gaan. Dat besef zorgt ervoor dat zij zich gaan bezighouden met de wijze waarop ze dat moeten aanpakken. Het is van belang dat zij er vooral voor zichzelf mogen zijn en zo mogelijk individuele doelen kunnen stellen, die zij in deze fase nog willen bereiken. In de afrondingsfase ligt de nadruk op enerzijds het generaliseren en anderzijds het individualiseren van het geleerde. Zij leren als het ware ‘over de groep heen’ te kijken. Deze doelstelling heeft twee dimensies: een gerichtheid op wat buiten de groep ligt en een gerichtheid op de toekomst. Aan het eind van de fase is het tijd om afscheid te nemen – van elkaar, de therapeut en de groepstherapie. Voor de therapeuten en de jongeren zelf is het van belang te weten wat de deelnemers aan deze groep hebben gehad, wat ze hebben geleerd en wat ze denken er in de toekomst mee te gaan doen. Daarnaast is het van belang dat ze weten wat de mogelijkheden na de groep zijn. De functie van de groep neemt af. Ze heeft nu vooral betekenis als vangnet ter ondersteuning van individuele activiteiten. De therapeut geeft dit vorm door waar mogelijk meer verantwoordelijkheid bij de deelnemers zelf te leggen. Hij creëert situaties die dit proces bevorderen. Zijn rol wordt daarbij steeds meer die van coach. De procesdoelen in de afrondingsfase zijn: Afbouwen – Er vindt een verschuiving plaats van groepsverantwoordelijkheid naar individuele verantwoordelijkheid. De deelnemers kunnen, willen en durven die verantwoordelijkheid ook te nemen. Consolidatie, generalisatie en individualisatie van het geleerde – Essentiële punten worden nog een keer herhaald, maar nu in relatie tot de eigen mogelijkheden ten aanzien van de toekomst en tot de buitenwereld. Dit kan imaginair (de toekomst) en reëel (toepassing buiten de groep). Evaluatie – De deelnemers vertellen wat ze aan de groep hebben gehad, wat ze hebben geleerd, wat ze prettig vonden en wat er volgens hen anders kan. Daarnaast krijgen ze dezelfde vragen voorgelegd (mondeling en op papier) als bij de start. Afscheid – De behandeling wordt besloten met een feestelijke bijeenkomst, waar de deelnemers bedankt worden voor hun inbreng. Een overzicht met hiervan afgeleide concrete doelen en bijbehorende soorten werkvormen en interventies. PH • CC&boterham + 79 13-01-2014 14:43 Pagina 79 care, cure en boterhammen Doelen Werkvormen en interventies Afbouwen groep Verschuiving van groep naar individu Individuele doelen stellen binnen de kaders Deelnemers nemen zelf verantwoordelijkheid van het geleerde en initiatief Stimuleren en begeleiden bij de realisatie hiervan Consolidatie en generalisatie Deelnemers kunnen het geleerde buiten de Imaginaire visualisatieoefeningen en op- groep toepassen met hulp van andere deel- drachten voor toepassing van het geleerde nemers buiten de groep en zonder zorgvuldige bege- Ze hebben reële toekomstverwachtingen, leiding kunnen reële wensen uitspreken voor de Werkvormen gericht op visualisatie en projec- toekomst tie van de toekomst en de eigen rol daarin Ze kunnen zich in de toekomst verplaatsen Werkvormen gericht op de samenhang tussen Ze kunnen continuïteit aanbrengen tussen het verleden, heden en toekomst heden, verleden en toekomst Evaluatie Deelnemers weten wat ze aan groep hebben Evaluatievormen gehad Afscheid nemen Ze kunnen constructief/positief over het Werkvormen waarin het toekomstige afscheid afscheid denken en praten centraal staat Ze zijn op de hoogte van nazorgmogelijkheden Voorlichting Structuur van de bijeenkomsten De structuur van de afzonderlijke bijeenkomsten loopt enigszins parallel aan die van het behandeltraject. Ook hier gaat het om een start- of opbouwfase, een kernfase en een afrondingsfase. Halverwege de kernfase is er een pauze. De start is te zien als een warming-up, waarin de jongeren zich kunnen ontspannen, terugkijken naar de vorige bijeenkomst en de tussenliggende week en het contact met de groep weer oppakken. De kernactiviteiten zijn gericht op één van de fasedoelen en de daarbij behorende activiteiten. Elke kernactiviteit bestaat uit introductie, verdieping en afronding. Om didactische redenen en om tegemoet te komen aan de persoonlijke voorkeuren gaan we per bijeenkomst uit van ‘de schijf van drie’. Dat wil zeggen dat er minstens drie verschillende werkvormen per bijeenkomst aan de orde komen. De pauze geeft de groepsdeelnemers de gelegenheid om interac- PH • CC&boterham + 80 13-01-2014 14:43 Pagina 80 [5] – de methodiek ties aan te gaan zonder de ‘bemoeienis’ van de therapeut. Een optie is om in de tweede helft van het traject in de pauze de ruimte te verlaten. Daartegen pleit dat de pauze aan de therapeut een goed observatiemoment biedt. Om de observatiemogelijkheid te vergroten is het ook mogelijk om van tijd tot tijd een videoregistratie te maken van een bijeenkomst. Ook voor de jongeren is de pauze belangrijk. Tijdens een evaluatie beantwoordde een meisje de vraag ‘Wat vond jij goed in het aanbod?’ heel serieus met ‘de pauzes’. In de afronding wordt ten slotte kort teruggeblikt op de bijeenkomst en een verbinding gelegd met de komende bijeenkomst. Het is van belang dat de activiteiten in één bijeenkomst een harmonieus geheel vormen, bijvoorbeeld rond een thema of een gebeurtenis. Schema afzonderlijke bijeenkomst Onderdeel Activiteiten Start/opbouw Opening: welkom, mededelingen 20 tot 30 minuten Terugblik: herhaling en ervaringsrondje Vooruitblik: wat gaan we vandaag doen (met ruimte voor aanpassingen) Warming-up: ontspanning, energieregulatie Kern Kernactiviteiten 30 + 15 + 30 minuten Thema’s en werkvormen afhankelijk van fase en actualiteit Inleidend: kennis opdoen of ervaren Pauze Verdiepend: verwerken en/of oefenen, kennis opdoen Afronding 15 tot 20 minuten Nabeschouwing: verbinding en evaluatie: wat was (niet) prettig, wat hebben de deelnemers geleerd Vooruitlopen op de volgende bijeenkomst en huiswerk Afscheid: afsluitingsritueel Rode draad Een belangrijk middel om ervoor te zorgen dat deelnemers niet voortijdig afhaken, zijn zogenaamde ‘herinnerings- of oproepstrategieën. Deze zijn het best samen te vatten onder de noemer van ‘een rode draad’. Een rode draad is te PH • CC&boterham + 81 • • • • 13-01-2014 14:43 Pagina 81 care, cure en boterhammen zien als een ritueel dat door alle behandelingen heen loopt. Het bevordert het continuïteitsgevoel van de deelnemers en stimuleert hen om naar de bijeenkomsten te komen. Een dergelijke rode draad kan op verschillende manieren vorm krijgen, onder meer door herkenbaarheid en voorspelbaarheid in de bijeenkomsten te brengen. Dit kan gebeuren in de vorm van herhalingen van bepaalde activiteiten die daardoor de functie van ritueel krijgen. Voorbeelden zijn: Een wekelijks rondje, waarin de deelnemers terugkijken naar de vorige bijeenkomst en ervaringen kunnen uitwisselen over wat ze gedaan hebben met het geleerde en met de ervaringen van de vorige keer. Huiswerk in de vorm van opdrachten die de verbinding leggen tussen de groepsbijeenkomsten en tussen de groep en het leven buiten de groep. Een zelfgemaakt groepslied. Warming-up in een terugkerende vorm. Een rode draad kan ook de vorm van een motief hebben waarmee gedurende het hele traject gewerkt wordt en dat in de loop van het traject steeds meer vorm en inhoud krijgt. Bij elke afzonderlijke bijeenkomst vormt het motief het kader waarin de doelen, thema’s en werkvormen een plek krijgen. Voorbeelden zijn: het lichaam, een vlaggenlijn, een boom, een werkboekje of een fotoalbum. In het werkboek zijn enkele voorbeelden beschreven. Randvoorwaarden Net als in hoofdstuk 3 onderscheiden we ook hier immateriële en materiële randvoorwaarden. Bij de immateriële randvoorwaarden gaat het om de therapeut, de samenwerking en de voorbereidingen; bij de materiële randvoorwaarden om de locatie en de middelen. groepstherapeut De therapeut heeft via de therapeutische relatie een grote invloed op de effectiviteit en therapietrouw. Hij levert een substantiële bijdrage aan het behandelresultaat. Ongeacht zijn rol, eigenschappen of handelen is de aanwezigheid van de therapeut van belang. Deze maakt van de groep een therapiegroep. Daarnaast is de therapeut verantwoordelijk voor het handhaven van de groep als functionele eenheid: hij dient ervoor te zorgen dat de groep bij elkaar blijft. Verder is hij verantwoordelijk voor het therapeutische klimaat en de groepscultuur en stelt regels als noodzakelijk onderdeel daarvan. Het is belangrijk dat hij de jongeren – zeker in het begin – goed informeert over de gang van zaken in de groepstherapie en over wat ze kunnen verwachten. PH • CC&boterham + 13-01-2014 82 14:43 Pagina 82 [5] – de methodiek criteria Sommige criteria zijn van toepassing op de behandeling van jongeren in het algemeen; enkele gelden specifiek voor vluchtelingenjongeren. De groep wordt begeleid door twee therapeuten. Dat is een belangrijke voorwaarde om het groepsproces te kunnen stimuleren, te bewaken en tegelijkertijd oog te hebben voor ieder individueel groepslid. Ook is het belangrijk dat de therapeuten elkaar professioneel kunnen aanvullen en dat de jongeren twee rolmodellen hebben. De eisen die aan groepstherapeuten voor adolescenten gesteld moeten worden, liggen hoog. Van hen wordt verwacht dat ze actiever, directer, authentieker en flexibeler zijn dan therapeuten voor volwassenen, maar ook geduldiger, meer structurerend en strikter. Ze zijn tegelijk therapeut, opvoeder, identificatieobject, autoriteit, vertegenwoordiger van de realiteit, morele standaard en overdrachtsobject. De eisen aan groepstherapeuten kunnen worden onderverdeeld in gedrag en houding enerzijds en eigenschappen anderzijds. Bij gedrag en houding gaat het om de volgende aspecten. • Open en betrokken – Ze benaderen de jongeren met oprechte interesse. Ze luisteren actief, tonen zich empathisch, geven erkenning en bevestiging. Verder vinden ze het juiste evenwicht tussen betrokkenheid en afstand en tussen inzichtgevend en steunend. • Actief – Ze zijn actief in de interactie met de jongeren. Ze luisteren, bemoedigen, geven positieve feedback, geven op het juiste moment interpretaties van het gedrag en de problemen van de jongeren. Ook confronteren ze hen als het nodig is met hun gedrag en de gevolgen ervan. • Pedagogisch – Ze tonen zich zorgzaam, zijn betrouwbaar en stimuleren de jongeren waar nodig. Ze structureren de omgeving door normen en regels te stellen en te handhaven, waarbij ze zo mogelijk overleggen met de jongeren. In hun gedrag en uitspraken zijn ze duidelijk en direct, zonder kwetsend te worden. • Zorgen – Ze steunen en beschermen de jongeren, tonen affectie, warmte, echtheid, zorgzaamheid en betrokkenheid. • Informeren – Waar nodig geven ze duidelijke uitleg. Ook interpreteren ze problemen, gedrag en uitspraken van en voor de jongeren. Ze verschaffen duidelijke kaders voor verandering. • Stimuleren – Ze stellen zich actief stimulerend op. Dat betekent dat ze de jongeren uitdagen, confronteren en inspireren. Door hun houding en gedrag zijn ze een krachtig voorbeeld voor de jongeren. • Regisseren – Ze zorgen dat de deelnemers zoveel mogelijk zelf de controle nemen over hun participatie. Dat doen ze door de jongeren te stimuleren, zodat deze hun grenzen kunnen verleggen. Tegelijkertijd zorgen ze ervoor dat de jongeren zich blijven bewegen binnen de afgesproken regels. Tijdens de uit- PH • CC&boterham + 83 13-01-2014 14:43 Pagina 83 care, cure en boterhammen voering van werkvormen, maar niet alleen dan, komen ze zo nodig tussenbeide en zetten ze het proces stil. Waar nodig stellen ze procedures voor, bijvoorbeeld bij conflicten. • Overzicht houden – Ze houden het overzicht over het geheel. Ze houden rekening met zowel groepsprocessen (dynamiek, onderlinge betrekkingen, samenstelling), het individuele proces van ieder groepslid (wensen, behoeften, voortgang) en de context (invloeden die van buitenaf in de groep doorklinken). Bij vluchtelingenjongeren komt er een interculturele dimensie bij. Uit de praktijk blijkt dat het positief werkt, wanneer er meer dan gewone aandacht wordt besteed aan herkomst en cultuur van de jongeren. Een therapeut: ‘Ze kunnen zo blij zijn als ze merken dat je belangstelling hebt en iets weet van hun land van herkomst of cultuur.’ Het betekent ook dat de groepstherapeuten enigszins bekend moeten zijn met culturele diversiteit en de consequenties daarvan ten aanzien van de perceptie van klachten, oorzaken en de beste behandeling. Het gaat om de cultuurspecifieke elementen van communicatie, vooral betekenisverlening. Een therapeut moet steeds weer nagaan of hij en de jongeren elkaar goed begrijpen. ‘Ik merk dat ik zelf meer sensitiviteit aan de dag leg, maar dat dit ook bij de jongeren het geval is.’ Voor groepstherapeuten van vluchtelingenjongeren zijn de volgende eigenschappen van belang: deskundigheid, flexibiliteit en doorzettingsvermogen. Het is noodzakelijk dat de therapeuten bekend zijn met de problematiek en de behandeling van vluchtelingenjongeren. Die deskundigheid moeten ze ook actief inzetten en tonen, want vooral de deskundigheid die de jongeren waarnemen, verhoogt in de ogen van de jongeren de aantrekkelijkheid van de therapie en de betrouwbaarheid van de therapeut. In dit kader moeten de therapeuten ook open staan voor adviezen van anderen. Flexibiliteit betekent dat de therapeuten kunnen inspelen op onverwachte situaties en het vermogen tot relativeren hebben. Ten slotte moeten de therapeuten over doorzettingsvermogen beschikken. Ze moeten bereid en in staat zijn om veel tijd en energie te investeren in de jongeren. Deze missen veelal een ondersteunend netwerk, waarover andere jongeren wel kunnen beschikken. Er is bij wijze van spreken niemand die hen stimuleert om naar de therapiegroep te gaan. voorbereidingen De voorbereidingen van een groepstherapie blijken van groot belang voor het voorkomen van vroege uitval. Dit maakt het noodzakelijk om er veel zorg aan PH • CC&boterham + 84 13-01-2014 14:43 Pagina 84 [5] – de methodiek te besteden. We gaan afzonderlijk in op de onderdelen organisatie, samenwerking, werving, selectie, intake en personele en (im)materiële richtlijnen. organisatie De groepstherapie vraagt van een instelling dat er twee therapeuten vrijgemaakt kunnen worden. De keuze voor mannen of vrouwen maakt in de praktijk niet uit. De behandeling beslaat 20 bijeenkomsten van ongeveer twee uur per week. Rekening houdend met vakanties en feestdagen komt dat neer op een periode van ongeveer 24 weken. De inzet van de therapeuten behelst drie uur per week: twee uur voor de bijeenkomst zelf en één uur voor de voorbereiding en verslaglegging. Daarnaast moet er tijd beschikbaar zijn om in een korte periode (maximaal zes weken tot aan de start van de groep) intakegesprekken te voeren. Het gaat om een grote investering en in de praktijk blijkt het moeilijk om de benodigde tijd te vinden binnen bestaande werkzaamheden. Het is daarom van belang om dit goed in te plannen. samenwerking De groepstherapeuten moeten op verschillende niveaus met anderen samenwerken. Goede afspraken hierover ondersteunen de samenwerking en uiteindelijk een beter resultaat. In de eerste plaats gaat het om de samenwerking tussen de beide therapeuten. Therapeutisch gezien bieden twee therapeuten ruimere identificatiemogelijkheden voor de jongeren. Ook kunnen ze elkaar aanvullen: iedere therapeut heeft zijn eigen deskundigheid en voorkeuren. Dat vergroot de mogelijkheden voor verschillende werkvormen en benaderingen in de therapie. Praktisch gezien zijn twee therapeuten ook in het voordeel: bij ziekte en vakantie kunnen de bijeenkomsten gewoon doorgaan en blijft de continuïteit gehandhaafd. Het is tevens van belang dat de therapeuten met elkaar van gedachten wisselen voor en na de bijeenkomsten. Dat vergroot de kwaliteit van de analyses en interpretaties en helpt bij het plannen van vervolgstappen. Op die manier kunnen ze een grote steun voor elkaar zijn, zowel persoonlijk als professioneel. Ze kunnen elkaar feedback geven en op die manier hun deskundigheid en therapeutische inzet significant verbeteren. Veel jongeren volgen naast de groepstherapie ook individuele therapie. In die gevallen is reguliere afstemming met de betreffende therapeut belangrijk. Te vaak blijven deze contacten beperkt tot de wandelgangen en bestaat het overleg uit niet meer dan informatieverstrekking door de groepstherapeut. De meeste groepstherapeuten hebben behoefte aan structureel overleg. Dat is ook van belang gezien het therapeutische proces van de jongeren: de doelstellingen en de benadering in de beide therapievormen moeten met elkaar sporen. Alleen op die manier kunnen de groeps- en de individuele therapie elkaar versterken. PH • CC&boterham + 13-01-2014 85 14:43 Pagina 85 care, cure en boterhammen In sommige ggz-instellingen wordt groepstherapie niet gezien als volwaardig aanbod. Een therapeut kenschetst het als ‘een soort toetje’ dat de jongeren krijgen naast de individuele therapie. Dat leidt vaak tot een rigide of juist lakse opstelling, waardoor middelen voor bijvoorbeeld een folder of eten en drinken niet beschikbaar zijn. Om dit enigszins te voorkomen is het belangrijk dat het aanbod goed bekend is in de organisatie en een volwaardige status heeft. Dat vraagt van de therapeuten dat ze daarin vooraf energie steken en de organisatie informeren en overtuigen. De therapeuten beschouwen groepstherapie aan vluchtelingenjongeren als een vak apart, dat veel inzet vergt. Velen hebben daarom behoefte aan draagvlak binnen de eigen organisatie. Ook hebben ze behoefte aan intervisie: gelegenheden waar zij met collega’s de problemen kunnen bespreken, waar ze in de praktijk tegenaan lopen. werving Om een groep te kunnen starten, zijn er voldoende deelnemers nodig. In de meeste gevallen is daarvoor actieve werving noodzakelijk. Het aanbod is immers vooral zinvol voor jongeren die vanwege hun neiging om zich sociaal te isoleren, niet zo opvallen en zich niet snel vrijwillig zullen melden. De werving kan intern plaatsvinden, waarbij de instelling uit het eigen bestand put, maar ook extern. Op dit moment worden de meeste deelnemers geworven via moa, Nidos, maatschappelijk werk en scholen. Om de aantrekkelijkheid van het aanbod te bevorderen moet het bekend, vertrouwenwekkend, dichtbij, herkenbaar en competent zijn en ook als zodanig door de jongeren worden gezien. Het risico bestaat dat groepstherapie stigmatiserend werkt of zo gevoeld wordt. Zo is het te overwegen om het aanbod als cursus of training te presenteren. Vaak wordt het aanbod telefonisch onder de aandacht gebracht bij potentiële verwijzers. Veel jongeren verschijnen echter vervolgens niet op de intakeafspraak. Irreële verwachtingen en angst liggen er vaak aan ten grondslag. Het eerste kan worden tegengegaan door de verspreiding van een professionele folder. Deze moet duidelijk zijn en jongeren aanspreken wat betreft tekst en vormgeving. Ook moet hij ruim op tijd – twaalf weken voor aanvang van de groepstherapie – verspreid worden. Door gebrekkige planning komt het in de praktijk wel eens voor dat de folders pas klaar zijn na de intakeprocedure. Bij angst of koudwatervrees werkt het om de uitnodiging voor een intakegesprek meerdere keren te herhalen of door zelf, liefst samen met de verwijzer of een andere bekende, bij de jongere langs te gaan. In de instelling kan vervolgens de gangbare verwijzingsprocedure gevolgd worden. Een lange procedure blijkt een voorspellende factor voor een hoog drop-out-gehalte al voor de start van de behandeling. Het is dus zaak om de procedure zo kort mogelijk te houden, bij voorkeur maximaal acht weken tussen het eerste contact en de start van de groepstherapie. PH • CC&boterham + 13-01-2014 86 14:43 Pagina 86 [5] – de methodiek selectie Voor deelname aan de groep geldt een aantal contra-indicaties. Wanneer een jongere manifeste psychiatrische stoornissen heeft, is dat al snel bedreigend voor een groep en is omgekeerd een groep al snel bedreigend voor de jongere. Medicatie kan in een enkel geval een oplossing zijn. Andere contra-indicaties komen voort uit actuele omstandigheden, zoals een aanstaande transfer, het krijgen van een status en een daaruit voortkomende verhuizing, dreigende terugkeer, enzovoort. Groepstherapie is in die gevallen te belastend voor de jongere, die niet in staat zal zijn volwaardig aan de groep deel te nemen. De kans op voortijdige uitval neemt dan ook sterk toe. Voor de werkbaarheid van de groep blijken aspecten als leeftijd en sekse niet zoveel uit te maken. Wel belangrijk voor de samenstelling zijn overeenkomstige problemen en daginvulling. Voor een functioneel groepsproces is het van belang dat de groep voldoende deelnemers heeft. Rekening houdend met de kans op vroegtijdige uitval lijkt het het best om met tien deelnemers te starten. intake Een intake heeft meerdere functies: kennismaking, uitwisseling van informatie en advies. De therapeut en de jongere maken in het intakegesprek uitgebreid kennis met elkaar, vaak voor het eerst. Het is belangrijk hoe de jongere de kennismaking ervaart. Bij een negatief gevoel is de kans groot, dat hij voortijdig afhaakt of zelfs helemaal afziet van deelname. Het is zo gezien noodzakelijk om de jongere op zijn gemak te stellen in het gesprek. De therapeut moet hierbij rekening houden met het verschil in perspectief wat betreft problemen, oorzaken en wat zou kunnen helpen tussen hem en de jongere. Het is cruciaal dat hij inspeelt op wat de jongere inbrengt. In eerste instantie is dat vaak weinig, maar het kan gestimuleerd worden door het gesprek ‘makkelijk’ te beginnen. Vragen als ‘hoe de reis naar de instelling is verlopen’ of ‘hoe hij het vindt om hier te zitten’ bieden vaak openingen voor een gesprek en kunnen de jongere aan het praten krijgen. Een andere mogelijkheid is dat de jongeren bij het intakegesprek iemand meenemen, een vriend of mentor. Tot slot is het van belang is om veel positieve feedback te geven en eventuele angsten en weerstanden weg te nemen. De intake is het moment voor een therapeut om de benodigde informatie te verzamelen over de symptomen van de jongere en de factoren die hiermee samenhangen en om een juiste diagnose te kunnen stellen. Het gaat vooral om het huidige functioneren, dat wil zeggen de klachten en problemen, het ontwikkelingsverloop en de sterke kanten. Het is goed om dit systematisch te doen met behulp van valide vragenlijsten. Daarnaast moet een therapeut weten in hoeverre het groepsaanbod aansluit bij de wensen en verwachtingen van de jongere. In dit kader is het ook van belang om te weten of de jongere eerdere groepservaringen heeft, in welk ver- PH • CC&boterham + 87 13-01-2014 14:43 Pagina 87 care, cure en boterhammen band, de soort ervaringen en wat deze hebben opgeleverd. Op basis van het totaal aan informatie kan hij besluiten of groepsbehandeling is geïndiceerd. Voor de jongeren biedt de intake de gelegenheid om inzicht te krijgen in het aanbod. Zij hebben dit nodig om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen en de behandeling met reële verwachtingen te beginnen. Dat betekent dat de therapeut de mogelijkheden en onmogelijkheden van groepstherapie wat betreft doelen, inhoud, structuur en randvoorwaarden duidelijk moet maken. Voor een jongere moet het vooral duidelijk worden dat groepstherapie een ander beroep op hem doet dan individuele therapie. De nadruk ligt niet zozeer op ‘ziek zijn’, maar op ‘mogelijkheden tot verandering’ en niet zozeer op ‘de relatie tussen cliënt en therapeut’, maar op ‘de betekenis die groepsleden voor elkaar kunnen hebben’. Verder biedt de intake voor de jongere de mogelijkheid om vragen te stellen. Het is van belang dat een therapeut hierbij ruimte geeft voor twijfels en angsten. Omdat de jongeren zelf moeilijk tot vragen komen, zal het nodig zijn hen daarin te stimuleren De jongeren moeten het aanbod aantrekkelijk vinden en er vertrouwen in hebben dat het hen zal helpen om van hun klachten en problemen af te komen. Ze moeten daarnaast ook vertrouwen krijgen in de groepstherapeut. Als de therapeut tot de overtuiging komt dat groepstherapie inderdaad geïndiceerd is, moet hij een onderbouwd advies geven aan de jongere. In de meeste gevallen houdt dat ook in dat hij de jongere ervan moet overtuigen dat het aanbod het juiste antwoord is op zijn behoeften. Terughoudendheid is hier echter geboden. Te veel overtuigingskracht kan ertoe leiden dat de jongere besluit tot deelname, terwijl hij er eigenlijk niet achter staat. De jongere moet zelf duidelijk gemotiveerd zijn voor groepstherapie en het nut ervan inzien. Als hij ‘ja’ zegt, is het daarom goed te vragen naar het waarom: wat denkt hij te bereiken, zijn verwachtingen, zijn eigen rol en inzet, enzovoort. Ten slotte is het aan de therapeut om te zorgen dat tijdens de intake een begin van een behandelingsalliantie tot stand komt en de eerste behandelafspraken worden gemaakt. Het gaat vooral om afspraken over verschillende voorwaarden. Het is vrijwel niet mogelijk om dit allemaal in één gesprek te bereiken en daarom zijn twee intakegesprekken aan te raden. In dat geval kan het eerste gesprek meer als oriëntatie dienen, terwijl in het tweede gesprek de beslissingen genomen worden. Essentieel is een intakeverslag, dat vervolgens als basis kan dienen voor de behandelplanning en voor de afstemming en samenwerking met derden. materiële voorwa arden De materiële voorwaarden betreffen de locatie, de ruimte en de middelen. Een goede bereikbaarheid van de locatie is een belangrijke voorwaarde. Lange reistijden en hoge reiskosten dragen in hoge mate bij aan drop-out. Jongeren die ver moeten reizen, blijven vaker weg of komen ten slotte helemaal niet PH • CC&boterham + 88 13-01-2014 14:43 Pagina 88 [5] – de methodiek meer. Het soort locatie maakt niet veel uit. Een schoollokaal, buurthuis of een ruimte in de instelling zelf worden alle als prettig ervaren. Vanuit een praktisch oogpunt moet de groepsruimte wel aan een aantal voorwaarden voldoen. Ze moet geschikt zijn voor beeldende en muzikale werkvormen, drama en bewegingsoefeningen. Ook is het handig als de benodigde middelen en materialen in dezelfde ruimte bewaard kunnen worden. Duidelijk is dat de jongeren hechten aan een aantrekkelijke sfeer. Het gaat daarbij niet zozeer om de aankleding van de ruimte, wel om een sfeerbepalend middel als muziek. Ze stellen het zeer op prijs wanneer zij zelf muziek mee kunnen brengen. Afhankelijk van het type muziek zal een geschikt moment voor het afdraaien gekozen moeten worden. Daarnaast is eten en drinken tijdens de sessies essentieel. Ze associëren dit niet alleen sterk met gezelligheid; het is in veel gevallen ook een basisbehoefte. Er zijn dagen dat ze door geldgebrek of een verstoord dag- en nachtritme nauwelijks eten. Het belangrijkste middel is echter de aanwezigheid van de deelnemers en therapeuten zelf. Daarnaast zijn middelen nodig om de werkvormen goed te kunnen uitvoeren, in elk geval een flap-over en eventueel een schoolbord of whiteboard. Voor de beeldende werkvormen gaat het om tekenpapier, verf, penselen, houtskool, waskrijt, kleurpotloden, klei, lijm, scharen, pennen, oude tijdschriften en stukken touw van verschillende lengtes en diktes. Lichaamsgerichte en dramawerkvormen vragen om ontspanningsmuziek, kussens, matjes of plaids, zachte ballen en tennisballen zoveel als er groepsleden zijn. Muzikale werkvormen vragen om instrumenten, of in elk geval materiaal waarmee op verschillende manieren geluid te maken valt. In het werkboek zijn de materialen bij elkewerkvorm gespecificeerd. immateriële voorwa arden De immateriële voorwaarden betreffen vooral de aansluiting bij de dagstructuur van de jongeren. Zij blijven vaak weg als het tijdstip van de bijeenkomsten niet goed aansluit bij hun dagstructuur of als zij een te zwaar dagprogramma hebben. Het is daarom van belang dat het tijdstip zo min mogelijk interfereert met normale schooltijden en andere belangrijke gebeurtenissen. De therapeut kan het best van tevoren nagaan wat de schooltijden van de jongeren zijn en eventuele vakanties en andere belangrijke gebeurtenissen inplannen. Het is goed om de jongere te vertellen dat de therapeut kan bemiddelen, als er toestemming nodig is om school of stage te verzuimen. behandelpl anning Het plannen van een behandeling is een essentieel onderdeel van elke therapeutische onderneming. Behandeling is een cyclisch proces waarbij de stappen diagnose-planning-behandeling-evaluatie-bijstelling steeds weer worden PH • CC&boterham + 89 13-01-2014 14:43 Pagina 89 care, cure en boterhammen doorlopen. Een goede en flexibele planning houdt hiermee rekening en is nodig om de feitelijke therapie te sturen. Bij groepstherapie is het plannen van de behandeling ingewikkeld, omdat de therapeut met de groep en met individuele deelnemers te maken heeft, met mogelijkheden en beperkingen op groeps- en individueel niveau. Dat betekent dat de individuele behandelplannen ingepast moeten worden in de planning voor de groep. Idealiter zouden de individuele en groepsbehandelplannen elkaar moeten overlappen of aanvullen, zodat ze elkaar versterken. Dat is alleen goed mogelijk bij een bepaalde homogeniteit in de groep, vooral op het gebied van aard en ernst van de problemen. We moeten hierbij niet uit het oog verliezen, dat interventies in groepstherapie vaak meerdere doelen kunnen dienen en dus meerdere of alle deelnemers van nut kunnen zijn. Verder komen veel doelen van vluchtelingenjongeren overeen, zoals eenzaamheid, angst of pijn oplossen, naar een ‘normaal’ en plezierig leven streven en vrienden hebben (zie hoofdstuk 3). De groepstherapeut staat voor een dilemma. Voor het succes van de therapie is het belangrijk om over een accurate klinische diagnose en gevalsbeschrijving te kunnen beschikken, waarin specifieke aanbevelingen voor de behandeling worden gegeven. Het is echter even belangrijk om de deelnemers van meet af aan actief te betrekken bij de behandeling, dus ook bij de behandelplanning. Alleen op die manier kunnen zij zich (blijven) herkennen in het behandelplan en zich gecommitteerd voelen aan de doelstellingen en aan de behandeling zelf. Dit vraagt om voortdurende afstemming en het verwoorden van doelen en planning waarin beide partijen zich kunnen vinden. Het plannen van de behandeling begint al tijdens de intake met het inventariseren van de wensen, mogelijkheden en beperkingen van de jongeren in relatie tot de mogelijkheden van een groepstherapie. Hieruit komen enkele eerste indicaties die verder vorm krijgen in de startfase. Meer dan bij adolescenten die al langer in Nederland wonen, moet de therapeut er bij vluchtelingenjongeren rekening mee houden dat zij zeker in het begin moeilijk doelen kunnen formuleren. Dat is een gevolg deels van hun onbekendheid met groepstherapie en eigen mogelijkheden en deels van een cultuurbepaald perspectief op ‘ziekte en behandeling’. De therapeut moet zorgvuldig te werk gaan en hun wensen vertalen naar concrete behandeldoelen, zonder de aansluiting met hun belevingswereld te verliezen. Van vage wensen (‘ik wil me minder eenzaam voelen’) tijdens de intakegesprekken leidt dit aan het eind van de startfase tot het formuleren van doelen voor de hele groep. Pas in de kernfase leren zij langzamerhand om doelen voor zichzelf te stellen. Ook dan blijft het moeilijk. De jongeren voelen zich kwetsbaar en hebben soms geheimen die met hun individuele ambities samenhangen, waardoor zij er vaak omheen draaien. Het behandelplan voor hetzij de groep, hetzij het individu is zo bezien eigenlijk nooit af. Op verschillende momenten worden doelen gesteld en bijgesteld en vindt planning (inhoud, werkvormen en benadering) plaats. De monitoring PH • CC&boterham + 90 13-01-2014 14:43 Pagina 90 [5] – de methodiek hiervan gebeurt voornamelijk klinisch: de therapeut houdt in de gaten hoe processen verlopen en hoe de jongeren zich ontwikkelen. Daar past hij zijn handelen voortdurend op aan. De monitoring omvat ook het ‘evaluatierondje’ aan het eind van elke bijeenkomst. Samen met de deelnemers kijken de therapeuten kort terug op het verloop en de resultaten van de bijeenkomst. Aan de hand daarvan formuleren ze voornemens voor de volgende sessie en de tussenliggende tijd. Bij de vraag om keuzes te maken kwamen ook antwoorden als: ‘Dat hoeven jullie niet steeds te vragen! Zeggen jullie het maar, wij willen niet steeds zelf kiezen.’ Daarnaast vindt er een meer formele evaluatie plaats. Om na te gaan wat werkt en wat niet, is het zinvol om gebruik te maken van een instrument waarmee dit per bijeenkomst kan gebeuren, zoals de ‘Goal Attainment Scaling’ (gas). Hiermee is het tevens mogelijk om de vooruitgang van individuele mensen ten opzichte van concrete doelstellingen te meten. De gas is voor deze methodiek vereenvoudigd en aangepast. De uitwerking ervan is samen met voorbeeldformulieren te vinden in het werkboek. Op gezette tijden zijn evaluaties met de deelnemers vastgelegd: na de startfase, in het midden en aan het eind van de kernfase en aan het eind van het behandeltraject. Dan wordt met de jongeren bekeken hoe zij de afgelopen periode hebben ervaren, waar zij veel of juist niet veel aan hebben gehad, en waar zij de volgende periode aandacht aan willen besteden. Om na te gaan wat de effecten van de therapie zijn, kan gebruik worden gemaakt van vragenlijsten die een afspiegeling vormen van de problemen en klachten die in de therapie centraal staan. In elk geval is het nodig om deze lijsten vóór de therapie en aan het einde aan de jongeren voor te leggen. Om vast te stellen of resultaten ook daadwerkelijk zijn toe te schrijven aan de therapie moeten de lijsten op dezelfde momenten ook voorgelegd worden aan jongeren met een overeenkomstige problematiek die deze therapie niet volgen. Monitoring en evaluatie zijn beide gericht op het vaststellen van de vooruitgang, gemeten aan de behandeldoelen. Ze moeten bovendien acceptabel en aantrekkelijk, haalbaar en meetbaar zijn. Acceptabel en aantrekkelijk voor zowel de jongeren als de therapeuten. Haalbaar en meetbaar omdat het voor deze jongeren die ervaren de greep op het eigen leven te hebben verloren, belangrijk is om te merken dat zij wel invloed kunnen uitoefenen op situaties en het vertrouwen krijgen om dit in de toekomst ook te blijven kunnen. Om het bovenstaande vorm te geven is het nodig dat het schriftelijk wordt vastgelegd. We geven een aantal richtlijnen voor het opstellen en de verslaglegging van de behandelplanning. • Het behandelplan wordt aan het begin van de therapie opgesteld; het is een proces dat al bij de intake begint. • Het behandelplan voldoet aan klinische en professionele eisen en sluit tegelijk PH • CC&boterham + 91 13-01-2014 14:43 Pagina 91 care, cure en boterhammen aan op het perspectief van de jongeren. Daartoe wordt het opgesteld in nauw overleg met de jongeren. • In het behandelplan staan de behoeften en problemen van de deelnemers en de daaruit afgeleide behandeldoelen centraal. • Het behandelplan is een ‘levend’ document dat waar nodig gaandeweg de therapie zal worden aangepast en bijgesteld aan de hand van de bevindingen van de therapeuten en de deelnemers en op grond van de evaluatieuitkomsten. • In het behandelplan staat praktische en therapeutische informatie. Ook bevat het inhoudelijke informatie over de wijze waarop de evaluaties verlopen. In het overzicht is dit verder uitgewerkt. Richtlijnen invulling behandelplan Categorie Informatie Praktisch Namen van de therapeuten Contactinformatie van de therapeuten Rooster van de bijeenkomsten Namen van de deelnemers Contactinformatie van de deelnemers Evaluatierooster Informatie wat de groepstherapie inhoudt en wat de deelnemers kunnen verwachten Therapeutisch Diagnose (intake) Klachten en problemen – zoveel mogelijk in de woorden van de deelnemers zelf (intake) De wensen en behoeften – zoveel mogelijk in de woorden van de jongeren Behandeldoelen – in overleg met de jongeren afgeleid uit klachten en hulpvraag (intake, eind startfase, halverwege en eind kernfase) Evaluatief Inhoud en gerichtheid van de evaluatie (eind startfase, midden en eind kernfase en eind van hele traject) Manier van evalueren – gas, vragenlijsten, gesprek Hoe wordt omgegaan met evaluatieuitkomsten en -verslagen PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 92 6 Verantwoording et project voor de ontwikkeling van deze methodiek nam een aanvang naar aanleiding van signalen uit de praktijk. Via de Informatie- en advieslijn van Pharos en reguliere contacten kwamen we erachter dat vluchtelingenjongeren meer dan andere adolescenten vroegtijdig afhaken bij groepstherapie. Mede als gevolg daarvan bleek de therapie vaak ook niet effectief. Tijdens de tweedaagse conferentie van Pharos en ggz Nederland eind 2002 werden deze signalen nogmaals bevestigd. Therapeuten gaven daarbij aan behoefte te hebben aan een aanbod dat deze problemen zou ondervangen. h doelstelling Op grond van de signalen uit de praktijk werd de volgende doelstelling geformuleerd. Het ontwikkelen en samenstellen van een methodiek voor groepstherapie voor vluchtelingenjongeren, die ervoor zorgt dat • minder jongeren de therapie vroegtijdig onderbreken; • problemen op psychisch, psychosomatisch en sociaal gebied afnemen; en • een realistisch en positief zelfperspectief, het sociaal functioneren en een gezonde autonomie bevorderd worden. ontwikkelcriteria De systematische ontwikkeling van therapeutische methoden, methodieken en programma’s staat nog in de kinderschoenen. Uit de literatuur komt naar voren dat het (in Nederland) ontbreekt aan adequaat beschreven programma’s voor risicojongeren. Onderzoek (Loeber, Slot & Sergeant 2001; Hermanns & Leu 1998; nizw 2005) stelt vast dat methodes en programma’s vaak niet solide zijn opgezet en dat deugdelijke evaluaties veelal ontbreken. Van der Ploeg (1998) en Van der Laan (2000) hebben criteria geformuleerd voor het ontwikkelen en beschrijven van methodieken. Zij zien een methodiek als een gestandaardiseerd geheel van systematisch uit te voeren activiteiten, die aan de volgende eisen moeten voldoen. PH • CC&boterham + 93 13-01-2014 14:43 Pagina 93 care, cure en boterhammen De methodiek • is breed toepasbaar en niet gebonden aan één therapeut of één hulpzoekende; • richt zich altijd op specifieke problemen van een bepaalde doelgroep; • werkt aan welomschreven doelen; dat wil zeggen, streeft ernaar een nader omschreven gewenste situatie met betrekking tot de eerder genoemde problemen te bereiken; • maakt duidelijk welke effecten van de methodiek verwacht kunnen worden; • baseert zich op wetenschappelijke verklaringen over de samenhang tussen problemen, methodiek, doel en effect; • beschrijft de inhoud en de kwaliteit van de noodzakelijke randvoorwaarden. Hoe beter de methodiek voldoet aan deze criteria, hoe effectiever ze is en hoe eenvoudiger de effectiviteit te meten valt. ontwikkelmodel De methodiek moest oplossingen bieden voor het probleem dat zoveel jongeren voortijdig afhaken én – uiteraard – voor de problemen waarmee de jongeren kampen. We zijn er op voorhand van uitgegaan dat ineffectiviteit en therapieontrouw staan en vallen met de aansluiting van vraag en aanbod. Om ze te verminderen is het van belang een ontwikkelmodel te hanteren dat de kennis en ervaring van de jongeren én van de therapeuten meeneemt. Daarnaast moest het model het mogelijk maken een aanbod te ontwikkelen dat aan bovenstaande criteria voldoet. Ons ontwikkelmodel bestaat uit drie elementen: een vooronderzoek, een case-by-case pilot en een systematische evaluatie (Sproet 2004). In het vooronderzoek zijn de kenmerken van de vluchtelingenjongeren in kaart gebracht aan de hand van literatuuronderzoek, interviews en observaties in een experimentele groep. Daarnaast deden we een gecombineerd literatuuren praktijkonderzoek naar relevante theorieën rond vluchtelingenjongeren en mogelijke interventies en naar bestaande behandelmethoden en hun effectiviteit. Voor het praktijkonderzoek zijn acht therapeuten geïnterviewd met ervaring in groepstherapie voor vluchtelingenjongeren. De resultaten van deze onderzoeken zijn vertaald naar een conceptmethodiek: doelen, inhoud, structuur en randvoorwaarden en een evaluatiesysteem. Van deze methodiek verwachtten we – gezien de uitkomsten van het vooronderzoek – dat ze werkbaar en effectief zou zijn. In de methodiek stonden de doelen, de structuur en de randvoorwaarden vast. Voor de thema’s en de werkvormen gaven we echter alleen suggesties. We deden dat om twee redenen. Ten eerste is elke groep uniek, met een eigen dynamiek en voorkeuren. Daarnaast moet er ruimte blijven voor de eigen deskundigheid en affiniteiten van de therapeut. Vervolgens organiseerden we een case-by-case pilot die bestond uit een serie van vijf experimentele groepen waarin de conceptmethodiek werd getoetst en verder uitgebouwd. Daarbij beschouwden we elke groep als een volledige ca- PH • CC&boterham + 94 13-01-2014 14:43 Pagina 94 [6] – verantwoording sus. Aan de pilot namen deel: Andante (België), Emergis (Zeeland), Herlaarhof (Noord-Brabant), Riagg (Zwolle) en Centrum ’45/De Vonk (Amsterdam). De procesbegeleiding bestond uit zes bijeenkomsten met het projectteam en de tien deelnemers aan de pilot. Ervaringen uitwisselen, gezamenlijk tot oplossingen komen en verdere instructies stonden hierin centraal. De evaluatie bestond uit een procesevaluatie, een productevaluatie en effectmetingen. De procesevaluatie had tot doel vast te stellen ‘wat werkt en wat niet’. Hiervoor maakten we gebruik van een vereenvoudigde variant van de ‘Goal Attainment Scaling’ (gas). De therapeuten noteerden per bijeenkomst welke doelen (afgeleid uit de hoofddoelen) zij wilden halen, hoe zij dit gingen doen en in welke mate de doelen behaald waren. Bij een negatieve uitkomst werd aangegeven welke factoren hierop mogelijk van invloed waren. Bij de productevaluatie ging het om drie met elkaar samenhangende kwaliteitscriteria: de uitvoerbaarheid, de overdraagbaarheid en de gebruiksvriendelijkheid. Uitvoerbaarheid gaat om de vraag of de methodiek kan worden toegepast, gezien de kenmerken van de doelgroep, de competenties van de therapeut en de context van de instelling. Zo nee, waar ligt dat dan aan en wat zou een oplossing kunnen zijn? Overdraagbaarheid betreft de vraag of bijvoorbeeld een collega zich de methodiek relatief snel en eenvoudig eigen kan maken. Zo nee, wat is er dan voor nodig om dit te veranderen? Een methodiek is gebruiksvriendelijk als de therapeut haar gemakkelijk en prettig kan uitvoeren, zoals ze bedoeld is. Zo nee, wat mankeert er dan aan en hoe zou het beter kunnen? We hebben dit vastgesteld aan de hand van een vragenlijst voor de pilotdeelnemers. De effectmeting richtte zich op het uitvalpercentage, de resultaten van de behandeling en de tevredenheid van de jongeren en de verwijzers. Het uitvalpercentage werd vastgesteld door middel van een eenvoudige registratie. De resultaten van de behandeling werden gemeten met behulp van vragenlijsten voor de jongeren en de verwijzers. Deze vragenlijsten werden voor en na de therapie afgenomen. De lijst bestond uit onderdelen van de ‘Child Behavior Checklist ‘(cbcl) (vooral klachten), Hopkins Symptoms Checklist (hsc) (vooral klachten), Harter Scales (hs) (vooral zelfperspectief en autonomie, Copeeasy/ucl (Utrechtse Coping Lijst) (coping), de Inventarisatielijst Omgaan met Anderen, sociale vaardigheden. Deze lijsten zijn aangevuld met vragen over demografische gegevens en de ervaringen met en verwachtingen van de jongeren met groepsbehandelingen. De tevredenheid van de jongeren en verwijzers is ten slotte vastgesteld aan de hand van open vragen in de lijsten en interviews. PH • CC&boterham + 13-01-2014 95 14:43 Pagina 95 care, cure en boterhammen resultaten De resultaten van de productevaluatie waren in alle gevallen positief. De methodiek werd – onder voorbehoud van de voorgestelde aanpassingen – als uitvoerbaar, overdraagbaar en gebruiksvriendelijk beschouwd. Dit werd bevestigd door het feit dat collega’s van de pilotdeelnemers de methodiek al tijdens het pilottraject overnamen. Intussen is het merendeel van de pilotdeelnemers met een volgende groep gestart. Uit de effectmetingen blijkt dat 85 procent van de jongeren de therapie heeft afgemaakt. De jongeren die voortijdig stopten, noemen oorzaken als tijdgebrek, te hoge reiskosten of het feit dat het aanbod onvoldoende bijdraagt aan de oplossing van de problemen die hen op dat moment bezighouden (in dit geval rond een gedwongen terugkeer). Met uitzondering van de coping wordt voor alle probleemclusters een significante verbetering genoemd, zowel door de jongeren als hun verwijzers. Uit de aanvullende interviews komt naar voren dat vrijwel alle jongeren tevreden zijn met het aanbod. Als belangrijkste winst noemen ze dat ze minder eenzaam zijn, geleerd hebben om contact te maken en problemen te delen met anderen en dat ze vrienden hebben gemaakt. Andere genoemde verbeteringen zijn een toename van het vertrouwen in andere mensen, communicatievaardigheden, assertiviteit en zelfbeheersing. Door de afleiding die de groepsbijeenkomsten bieden en de tips ervaren ze minder klachten en kunnen ze beter met de klachten en problemen omgaan. Ten slotte noemen ze dat ze zich door de betrokken opstelling van de therapeuten en anderen uit de groep ook zelf socialer opstellen. discussie Er is nog niet veel bekend over ontwikkeltrajecten waarbij de ervaringen van de therapeuten en de deelnemers worden meegenomen. Onze ervaring is dat het zeker niet makkelijk is. Het vraagt veel tijd en inzet van alle betrokkenen. Daarbij is het moeilijk om effecten eenduidig vast te stellen. Het samenstellen van een controlegroep blijkt vrijwel niet mogelijk. Dat vraagt om een gelijktijdig begin van een groot aantal groepen. Verder zijn er vrijwel geen valide meetinstrumenten voor deze doelgroep. Desondanks zien we dit project als een eerste stap in de richting van een gestandaardiseerde aanpak van de ontwikkeling van succesvolle methodes, methodieken en programma’s, waarin de perspectieven van alle betrokken partijen zijn geïntegreerd. Daarmee voorkomt het een deel van de gangbare implementatieproblemen. De methodiek komt tenslotte voort uit de praktijk en is daardoor voor therapeuten heel herkenbaar. Het belangrijkste probleem bij een pretest-posttest-ontwerp, zoals wij dat hebben uitgevoerd, is de causaliteit. De vraag of het effect daadwerkelijk het gevolg is van de behandeling, is niet met zekerheid te beantwoorden. Het blijft PH • CC&boterham + 96 13-01-2014 14:43 Pagina 96 [6] – verantwoording mogelijk dat de positieve effecten zijn veroorzaakt door de natuurlijke ontwikkeling van de jongeren, verbeterde leefomstandigheden, een andere leerkracht, enzovoort. Dit wijst op een belangrijke beperking van onze bevindingen. Desondanks menen we dat er wel indicaties zijn voor causaliteit. De deelnemende jongeren hadden veelal ernstige tot zeer ernstige psychische, psychosomatische en sociale problemen. Het ging bovendien om chronische en complexe problematiek. Het is niet aannemelijk dat zij in korte tijd over deze problematiek heen zijn gegroeid of dat deze door toevallige factoren significant is verbeterd. Dat zou bij een individuele jongere het geval kunnen zijn, maar niet als systematische verandering bij de hele groep. Door de wijze waarop het programma ontwikkeld is, heeft het ‘effectiviteitspotentie’ (Van der Laan 2000). Het voldoet aan vrijwel alle criteria waaraan een effectieve methodiek moet voldoen. De combinatie van proces- en productevaluatie, effectmetingen en tevredenheidsonderzoek laat een interne congruentie zien. Er zijn dus duidelijke indicaties voor de effectiviteit van de methodiek. Hoewel de bevindingen alleen asielzoekers- en vluchtelingenjongeren betreffen, lijkt de methodiek een bredere toepasbaarheid te hebben. Hij is tot tevredenheid van therapeuten en jongeren al toegepast bij verschillende groepen nieuwkomers, migranten en autochtone jongeren. Het is aanbevelenswaard om hier verder onderzoek naar te doen. Het zou een logische stap zijn in de ontwikkeling van een evidence based jeugdzorgpraktijk. PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 97 Literatuur Adriani, P. (1993). Overbruggen van verschillen. Onderzoek naar hulpverlening aan jeugdigen uit allochtone groepen vanuit een riagg, in het bijzonder tijdens de diagnostische fase. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, sectie Interculturele pedagogiek. Asperen, E. van (2003). Interculturele communicatie & ideologie. Proefschrift Antropologie Universiteit Tilburg. Utrecht: Pharos. Ayotte, W. (2000). Separated Children coming to Western Europe. London: Save the Children uk. Baartman, H. e.a. (2005). Wie maakt de dienst uit. Macht en onmacht in opvoeding en hulpverlening. Amsterdam: swp. Bean, T., Eurelings-Bontekoe, E. & Spinhoven, P. (2005). Alleenstaande Minderjarige Asielzoekers en de GGZ. Deel ii. Eindverslag. Oestgeest: Centrum ’45. Berger, M. & Menger, R. (2002). Op weg naar veelbelovende en effectieve programma’s voor risicojongeren. Utrecht: nizw. Bleichrodt, N. & Vijver, F. van de (2001). Diagnostiek bij allochtonen. Mogelijkheden en beperkingen van psychologische tests. Lisse: Swets & Zeitlinger. Borra, R., Dijk, R. van & Rohlof, H. (2002). Cultuur, classificatie en diagnose, cultuursensitief werken met dsm-iv. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Born, M. & Einstein, A. (1979). The Born-Einsteinletters. With comments by M. Born. New York: Walker. Cladder, J.M. e.a. (2000). Gedragstherapie met kinderen en jeugdigen. Lisse: Swets & Zeitlinger. Dijke, A. van e.a.(1999). Het werkveld opvoedingsondersteuning en ontwikkelingsstimulering. Theorie en praktijk. Utrecht: nizw. Eldering, L. & Knorth, E.J. (1997). Marginalisering van allochtone jongeren en risicofactoren in hun dagelijks leven. Kind en adolescent, 18 (1), p. 2-14. Eldering, L. & Radstake, H. (2002). Cultuur en opvoeding: interculturele pedagogiek vanuit ecologisch perspectief. Rotterdam: Lemniscaat. Engelhard, D. (2003). Angst voor terugkeer. Quick scan naar het psychosociaal welzijn van ama’s in relatie tot het terugkeerbeleid. Utrecht: Pharos. PH • CC&boterham + 98 13-01-2014 14:43 Pagina 98 literatuur Essen, J. van (1999). Immigrants and refugees: children. Mind & Human Interaction, 10 (1). Fazel, M. & Stein, A. (2003). Mental health of refugee children: comparative study. In http://bmj.bmjournals.com/cgi/reprint/327/7407/134. Geen, R.G. (1999). Motivatie. Een sociaal-psychologische benadering. Baarn: Intro. Gerris, J.R.M. (red.) (1997). Jongerenproblematiek: hulpverlening en gezinsonderzoek. Assen: Van Gorcum. Gerritse, L. (2003). Toegeleiding van vluchtelingenjongeren naar de jeugdzorg. Utrecht: Pharos. Hermanns, J. & Leu, H. (1998). Family risks and family support. Delft: Eburon. Hjern, A. (2005). Refugee Children’s Long-term Adaption in Sweden. General Outcomes and Prognostic Factors. In H.E. Andersson et al (Ed), The asylumseeking child in Europe. Goteborg: cercu. Hoogeveen, P. & Winkels, J. (1996). Het didactische werkvormenboek. Variatie en differentiatie in de praktijk. Assen: Van Gorcum. Huis in ’t Veld, D. (2004). Gedeelde smart is halve smart: Effect van groepstherapie bij adolescente asielzoekers en vluchtelingen. Tilburg: Universiteit van Tilburg. Jongerius, P.J. & Eykman, J.C.B. (red.) (1993). Praktijkboek Groepspsychotherapie. Amersfoort: Academische uitgeverij. Kleber, R.J. & Brom, D. (2002). Coping with trauma: theory, prevention and treatment. Lisse: Swets & Zeitlinger. Klomp, M. e.a. (2002). Aan de gang. Motiveren van vastgelopen jongeren voor werk en scholing. Amsterdam: swp. Knigge, M.W. (2005). Arena’s of comfort. MGv 60 (5), p. 6-8. Knoppert-van der Klein, E. e.a. (1998). Richtlijnen ter bevordering van Therapie Trouw. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kohnstamm, R. (1997). Kleine ontwikkelingspsychologie II. De schoolleeftijd. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Kortman, F. (2003). Dialectisch model voor transculturele diagnostiek en behandeling. Abstract conferentie ‘Service provision for migrants and refugees’. Utrecht: usbo. Kouratovsky, V. (2002). Psychotherapie, migratie en etniciteit. Kinder- & jeugd psychotherapie 29 (1), p. 46-57. Kouratovsky, V. (2002). Wat is er aan de hand met Jamilla? Transculturele diagnostiek in de Jeugdzorg. Utrecht: Forum. Kugel, J. (2003). Ontwikkelingspsychologie voor opvoeders, leraren en hulpverleners. Utrecht: Agiel. Laan, P. van der (2000). Succes van interventieprojecten is van te voren in te schatten. Onderzoek bij jeugdcriminaliteit. 0/25, 5, 8, p. 21-25 Laban, C.J. (2003). Nederlandse studie Irakese vluchtelingen. Voorlopige gegevens promotieonderzoek in http://www.ggzdrenthe.nl. Lautenbach, S. (2004). ‘More than six flags’. Een methode voor curatieve groepsbehandeling van adolescente vluchtelingen in de ggz. Doctoraalscriptie. Utrecht: Universiteit Utrecht, Algemene Sociale wetenschappen. PH • CC&boterham + 99 13-01-2014 14:43 Pagina 99 care, cure en boterhammen Lely, J. & Heuvel-Wellens, D. van den (2002). Psychosociale zorg voor vluchtelingen en asielzoekers, een handleiding. Assen: Van Gorcum. Loeber, R., Slot, N. & Sergeant, J.A. (2001). Ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie: omvang, oorzaken en interventies. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Matsumo, D. (1997). Mensen. Psychologie vanuit cultureel perspectief. Baarn: Intro. Meekeren, E. van e.a. (red.) (2002). Culturen binnen psychiatrie-muren. Geestelijke gezondheidszorg in een multiculturele samenleving. Amsterdam: Boom. Mensinga Wieringa, E. ( 2004). Kindermishandeling op het azc: ‘Het zal me een zorg zijn’: vroegtijdige signalering. Leiden: tno Preventie en Gezondheid. Mooren, G. e.a. (1993). Vluchtelingenkinderen in Nederland. Een onderzoek naar de knelpunten in de opvang en hulpverlening. Utrecht: Wilhelmina Kinderziekenhuis. nizw (2005). Wat werkt? Effectieve interventies in jeugdzorg en jeugdwelzijn: databank en achtergronden. In www.jeugdinterventies.nl. Olde Monnikhof, M. & Tillaart, H. van den (2003). Alleenstaande minderjarige asielzoekers in Nederland. Ama-beleid en ama-instroom in Nederland en andere EU-landen, alsmede de deelname van ama’s aan het Nederlandse onderwijs. Nijmegen: its. Peeters, J. (2004). Moeilijke adolescenten. Apeldoorn: Garant. Pegman, P. (1990). Onvoltooid verleden tijd, traumatische ervaringen van vluchtelingen. Driebergen. Pels, T. (2000). Opvoeding en integratie: een vergelijkende studie van recente onderzoeken naar gezinsopvoeding en de pedagogische afstemming tussen gezin en school. Assen: Van Gorcum. Pels, T. & Gruijter, M. de (red.) (2005). Vluchtelingen: opvoeding en integratie. Tielt: Lannoo. Ploeg, J.D. van der (1998). Gedragsproblemen. Ontwikkelingen en risico’s. Rotterdam: Lemniscaat. Ploeg, J.D. van der (2006). Had me dat eerder verteld. Opvoedkundige antwoorden op veel voorkomende problemen. Amsterdan: swp. Radstake, H. & Dekovic, M. (2001). Ama’s onderweg: de integratie van alleenstaande asielzoekers in Nederland. Amsterdam: swp. Remmerswaal, J. (2001). Handboek Groepsdynamica. Soest: Nelissen. Richman, N. (2000). Culture in exile. In L. van Willigen e.a., Health hazards of organized violence in children ii. p. 185-195. Utrecht: Pharos. Richters, A. (1996). Medische en psychiatrische antropologie: een terreinverkenning. In J. de Jong & M. van den Berg (red.), Transculturele psychiatrie & psychotherapie. Handboek voor hulpverlening en beleid, p. 71-85. Lisse: Swets & Zeitlinger. Rohlof, H. (2001). Groepstherapie met getraumatiseerde vluchtelingen. In Handboek Groepspsychotherapie, K4.1-K4.23, Houten: Bohn Stafleu van Loghum. PH • CC&boterham + 13-01-2014 100 14:43 Pagina 100 literatuur Rohlof, H. & Haans, T. (red.) (2005). Groepstherapie met vluchtelingen: transculturele praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Roig, C.M. & Santini, I. (1999). De deur van de hoop. Integrale multidimensionele groepstherapie voor vluchtelingen. Utrecht: Pharos. Shadid, W.A. (1998). Communicatieve competentie. Grondslagen van de interculturele communicatie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Sloot, E. (2005). ‘Wij’ kent geen kleur. Opvoeden in twee culturen. Amsterdam: swp. Sproet, M. (2002). Vitamine C. Preventiemethode met creatieve werkvormen. Utrecht: Pharos. Sproet, M. (2004). Integraal ontwikkelmodel. Ongepubliceerd document. Utrecht: Pharos. Sproet, M. & Jasperse, A. (2004). Ontwikkelingsonderzoek naar stand van zaken in de groepsbehandeling aan vluchtelingenjongeren. Ongepubliceerd verslag ontwikkelingsonderzoek. Utrecht: Pharos. Steerneman, P. & Pelzer, H. (red.) (1994). Sociale cognities en sociale competenties bij kinderen en jeugdigen. Apeldoorn: Garant. Tuk, B. (2005). Gezondheid, veiligheid en ontwikkelingscondities van asielzoekerskinderen en jongeren. Kennisdocument www.pharos.nl. Veer, G. van der (1998). Gevluchte adolescenten. Ontwikkeling, begeleiding en hulpverlening. Utrecht: Pharos. Vries, S. de (2002). Psychosociale hulpverlening en vluchtelingen. Utrecht: Pharos. Willigen, L. van & Hondius, A. (1992). Vluchtelingen en gezondheid: deel 1; theoretische beschouwingen omtrent de medische klachten van vluchtelingen in de eerstelijnszorg. Proefschrift. Lisse: Swets & Zeitlinger. Willigen, L. van (2003). Gevluchte kinderen – preventie van ziekte en bevordering van de gezondheid. Arnhem: moa Oost Nederland. Wood, D. (2003). Group Therapy for adolescents: Clinical Paper. In www.mental-health-matters.com/articles, artID=251. Yalom, I.D. (2005). Groepspsychotherapie in theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Zeijl, E. e.a. (2005). Kinderen in Nederland. Den Haag/Leiden: Sociaal Cultureel Planbureau /tno Kwaliteit van Leven. websites www.cbs.nl (Centraal Bureau voor de Statistiek) www.justitie.nl (Ministerie van Justitie) www.wodc.nl (Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum van het ministerie van Justitie) www.nizw.nl (Nederlands Instituut Zorg en Welzijn) PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 101 Eerder verschenen boeken Voor een volledig overzicht en meer informatie zie www.pharos.nl. Evert Bloemen, Een briefje van de dokter... Medische zaken in de asielprocedure. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.11. David Engelhard & Inge Goorts, God zal voor mij zorgen. Religieuze coping van vluchtelingen met gezondheidsproblemen. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.09. Erick Vloeberghs & Evert Bloemen, Uit lijfsbehoud. Lichaamsgericht werken met vluchtelingen in de ggz. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.08. Evelien van Asperen, Intercultural Communication & Ideology. Engelse editie. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.07. Gezond blijven in moeilijke situaties. Methodiek voor psycho-educatief groepswerk met asielzoekers- en vluchtelingenvrouwen. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.06. Gezond denken en gezond doen. Methodiek voor psychosociale groepsvoorlichting aan asielzoekers. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.05. Gezond blijven door onderlinge steun. Methodiek voor het opzetten van steungroepen van asielzoekers en vluchtelingen. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.04. Dubravka Zarkov, Working through the War. Trajectories of Non-Governmental and Governmental Organizations Engaged in Psycho-social Assistance to Victims of War and Family Violence in the ex-Yugoslav States. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.03. Admira, Speaking of war. War Rape and Domestic Violence in the Former Yugoslavia. Trainers about their Work for Care. Engelse editie. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.02. Breg van Baars, Vrije Vogel. De voor- en doormethode toegepast in een preventieproject voor asielzoekers. Pharos, 2005. Bestelnr. 9P2005.01. Maria van den Muijsenbergh, Ziek en geen papieren. Gezondheidszorg voor mensen zonder geldige verblijfspapieren. Pharos, 2004. Bestelnr. 9P2004.05. David Engelhard, Zorgen over terugkeer. Terugkeermigratie met gezondheidsproblemen. Pharos, 2004. Bestelnr. 9P2004.04. Mirjam Blaak, David Engelhard, Frenny de Frenne & Marola Sproet, De smaak van noedelsoep. Begeleiding van Chinese ama’s in opvang en onderwijs. Pharos, 2004. Bestelnr. 9P2004.02. Sander Kramer & Marianne Cense, Overleven op de m2. Veiligheidsbeleving en strategieën van vrouwen in de centrale opvang voor asielzoekers. Pharos/TransAct, 2004. Bestelnr. 9P2004.01. René Grotenhuis (samenstelling), Van pionieren tot verankeren. Tien jaar gezondheidszorg voor vluchtelingen. Pharos, 2003. Bestelnr. 9P2003.08. PH • CC&boterham + 13-01-2014 14:43 Pagina 102 Evelien van Asperen, Interculturele communicatie & ideologie. Pharos, 2003. 2de druk. Bestelnr. 9P2003.03. Guus van der Veer, Training counsellors in areas of armed conflict within a community approach. Pharos, 2003. Bestelnr. 9P2003.02. Admira, Getuigenis en verbondenheid. Oorlogsverkrachting en huiselijk geweld in voormalig Joegoslavië. Trainers over hun werk voor de hulpverlening. Pharos, 2003. Bestelnr. 9P2003.01. Guus van der Veer, Gevluchte adolescenten. Ontwikkeling, begeleiding en hulpverlening. Pharos, 1998-2002. 2de druk. Bestelnr. 9P2002.04. Ien van Nieuwenhuijzen, met bijdragen van Bram Tuk, Bijvoorbeeld de liefde. Forumtheater bij voorlichting en educatie aan vluchtelingenjongeren. Pharos, 2002. Bestelnr. 9P2002.02. Marola Sproet, Vitamine C. Preventiemethode met creatieve werkvormen. Pharos, 2002. Bestelnr. 9P2002.01. Maartje Goudriaan, Met de dood in het hart. Rouw bij migranten- en vluchtelingenjongeren. Pharos, 2001-2003. 2de druk. Bestelnr. 9P2001.02. Ton van Dijk (m.m.v. Godelieve van Hugte), Wat doe je vanavond? Methodiek sociale steun vluchtelingenjongeren. Pharos, 2001. Bestelnr. 9P2001.01. Sjef de Vries, Psychosociale hulpverlening en vluchtelingen. Pharos, 2000-2002. 2de druk. Bestelnr. 9P2000.04. Patricia Schell & Paulien Muller, Terugkeren: een levenslang dilemma. Methodiek voor psychosociale ondersteuning van vluchtelingen. Pharos, 2000. 2de druk. Bestelnr. 9P2000.01. Truus Wertheim-Cahen (red.), Huizen van karton. Creatieve therapie met asielzoekers, mogelijkheden en onmogelijkheden. Pharos, 1999-2000. 2de druk. Bestelnr. 99.007. Hans Rohlof, Mia Groenenberg & Coen Blom (red.), Vluchtelingen in de ggz. Handboek voor de hulpverlening. Pharos, 1999-2001. 3de druk. Bestelnr. 99.005. Ildis Santini & Cristina Marsal Roig, De deur van de hoop. Integrale multidimensionele groepstherapie voor vluchtelingen. Pharos, 1999. Bestelnr. 99.003. Ton Haans (m.m.v. Harry van Tienhoven), Het labyrint van Ares. Werkbelasting door hulpverlening aan geweldsoverlevenden. Pharos, 1998-2004. 4de druk. Bestelnr. 98.003. kenniscentrum v lu c h t e l i n g e n e n g e zo n d h e i d
