Introductie

Introductie
Huidige behandeling, nieuwe middelen
Complicaties
DVN Woerden 16-11-2011
Bart T Rövekamp
Rövekamp
Internist-vasculair geneeskundige
Hypertensie ( hoge bloeddruk)
Hypercholesterolemie ( hoog cholesterol)
Vragen
Wat is Diabetes
 Diabetes Mellitus (in de volksmond suikerziekte genoemd) is
Introductie
een stofwisselingsziekte.
 De insuline in het lichaam is niet meer in staat om glucose (=
bloedsuiker) uit het bloed te verwerken en op te laten nemen.
 Glucose is echter een vereiste om alle spieren en organen
goed te laten werken. Insuline is dus waar het bij diabetes om
draait.
Normaalwaarden?
Diabetes:
nuchter glucose > 7
niet nuchter
Prediabetes:
> 11
nuchter 6.5-7
niet nuchter 7.8-11
Normaal
nuchter < 6,5
niet nuchter < 7.8
HISTORIE
1869
• Langerhans
beschreef clusters van cellen (eilandjes) in de alvleesklier
HISTORIE
1921
• Banting en Best
ontdekking van insuline
Soorten Diabetes
CLASSIFICATIE
 Er zijn verschillende soorten diabetes.
 diabetes type 1
• type 1 diabetes mellitus
 diabetes type 2
 zwangerschapsdiabetes.
 Van alle personen met diabetes heeft ongeveer 15 procent
diabetes type 1 en 85 procent diabetes type 2.
 Ongeveer 1 op de 20 zwangerschappen leidt tot
zwangerschapsdiabetes. Deze laatste is meestal een tijdelijke
vorm van diabetes. Diabetes type 1 en type 2 daarentegen zijn
van blijvende aard.
CLASSIFICATIE
type 2 diabetes mellitus
• geleidelijk begin, weinig/geen neiging tot ketoacidose,
•Meer insuline ongevoeligheid dan insuline tekort
• gerelateerd aan overgewicht (80-90%)
• belangrijke genetische component
•afsterven van pancreatische B-cellen/insuline
producerende cellen
• nauwelijks/geen insuline productie
• “at risk” voor diabetische ketoacidose
Pancreas - Alvleesklier
Verschillen
Symptomen
Leeftijd
Jeugd
Wijze van begin
Plotseling Sluipend
In de familie
Niet vaak Vaak
Lichaamsgewicht
Laag
Overgewicht
Insuline in het bloed
Laag
Hoog
Medicatie
Insuline
Tabletten
Opvallende klachten
Ziek
Vermoeid
Latere leeftijd
Symptomen diabetes?
Diabetes type 2 is door het ‘sluipende’
ontstaan vaak moeilijk te herkennen.
Doordat de symptomen van diabetes
type 2 veelal zo vaag zijn, lopen veel
mensen hier vaak jarenlang ongemerkt
mee rond.
Signalen
vaak dorst
vaak moeten plassen
wondjes die moeilijk genezen
vermoeidheid
oogproblemen (bijvoorbeeld dubbel,
wazig of slecht zien of rode en
branderige ogen)
kortademigheid
vaak terugkerende infecties
pijn in de benen bij het lopen
gezond bloedvat
Atherosclerose grote vaten
herseninfarct
angina pectoris/ hartinfarct / plotse dood
aneurysma aortae
claudicatio intermittens
2R
bloedvat met atherosclerose
Atherosclerose kleine vaten
Oogproblemen
Nierproblemen
Polyneuropathie
T2 DM :Belangrijkste risicofactoren HVZ
 Cholesterol
 Hypertensie
 Roken
 Gewicht
ESC/EASD Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. European Heart Journal. Doi:
10.1093/eurheartj/ehl261
Dus niet alleen suiker behandelen,
maar ook bloeddruk,
cholesterol en overgewicht!!
Diabetes type 2 en overgewicht
BMI  30
- USA
29 %
- UK
18 %
- Nederland
9%
Seidell P,
2001
MacDonaldisatie
Behandeling diabetes
Behandeling van diabetes mellitus
Behandeling van diabetes mellitus
Soorten insuline:
• ultrakort werkende insuline (insuline analogen)
Novo RAPID / HUMALOG
Type 1:
• kortwerkende insuline: Actrapid / Humuline
• INSULINE
• langwerkende NPH-insuline
Insulatard
• langwerkende insuline-analogen
Glargine (Lantus)
Detemir
• combinatie-insuline
Mixtard / humuline 30
Novomix etc.
Behandeling van diabetes mellitus
GLP-1
Type 2:
* LEEFSTIJLINTERVENTIE!!
•
•
•
•
•
insuline incl. insuline-”analogen”
sulfonylurea-derivaten
METFORMINE
GLP-1/DPP-IV inhibitors
Pioglitazonen
 Byetta 2dd
 Victoza 1dd
 Bydureon 1w
DPP4-remmers
Gewichtsafname
Uitstel insuline theraptie
Beperkte aantal injecties tov insuline
Geen hypo’s
Niet altijd vergoeding
Bijwerkingen
Injecties
Zelf oplossen Bydureon
Werking DPP4 remmers
Voordelen van DPP4-remmers
 Werkt alleen als het nodig is (glucoserijke maaltijd) dus geen kans op hypoglycaemie
 Geen gewichtsvermeerdering (-0,4 kg/jaar)
 Betacelprotectie (verminderde celdood, toename beta cellen, verhogen insuline
voorraad) vs uitputting bij SU, uitstel insuline therapie?
 Nauwelijks bijwerkingen (soms misselijkheid)
 Ook effect op postprandiale waarde
Tzt verdringing van SU?
Nadelen DPP-4 remming
Goede alternatieven,uiteindelijk slechts tussenstap naar insuline
Afwachtende houding gezien verhaal accompla, avandia, vioxx etc.
( bijwerkingen gezien DPP-4 aanwezig in vele weefsels)
Nog niet in richtlijnen
Beperkt effect
Hypertensie
Ontwikkeling hypertensie bij diabetes
Relative Risk of
Hypertension
5
Type 1 Diabetes
with Nephropathy
* After 30 years
50% of Type 1
67% of Type 2
diabetes have
hypertension
Type 2 Diabetes
?
Type 1 Diabetes
with Nephropathy
Type 1 Diabetes
no Nephropathy
1
0
10
20
Time after Diagnosis of Diabetes (Years)
*
30
* After 30 years
50% of Type 1
67% of Type 2
diabetes have
hypertension
Type 2 Diabetes
definitie
 bij herhaling gemeten systolische en/of diastolische
bloeddruk boven de afkapwaarde
 > 140/90
 Bij HVZ/DM > 130/80
prevalentie van hypertensie in de VS
Type 1 Diabetes
no Nephropathy
Percent hypertensive
-n
Definitie?
66 %
72 %
51 %
38 %
18 %
3%
18-29
9%
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Age
Based on NHANES III (phase 1 and 2)
Hypertension defined as blood pressure 140/90 mmHg or treatment
80+
Behandeling
Hypertensie
 Life style
 onstaat meestal geleidelijk
 Zoutbeperking < 6gr/dag
 Afvallen
 Matig alcohol
 Voldoende beweging: > 30 min dag
 Geen drop/zoethout
 DM > 75%
 geassocieerd met aantal risicofactoren
- alcohol
- zoutinname
- overgewicht
- genetische factoren
- ras (negroide mensen)
Maar ja, afvallen…..??!!
.....verbreding naar de
huisartspraktijk
“Ik, minder zout? Dokter, wij gebruiken
nooit zout…..”
.....verbreding naar de
huisartspraktijk
verschillende antihypertensiva
 Voorkeurs antihypertensivum bij DM
ACE remmer
AII receptor antagonist
Functie van cholesterol
1. Gal
CHOLESTEROL
2. Hormonen
3. Lipoproteïnen
4. Celwanden
Oorzaken Hoog Cholesterol
1.
Dieet en levensstijl
Roken

Alcohol

Snoep en Snacks
Foam
cells


1.

1.
Atherosclerosis timeline
Fatty Intermediate
Fibrous Complicated
streak
lesion Atheroma plaque lesion/rupture
Verzadigde vetten
Erfelijke vetstofwisselingsstoornis
Familiaire Hypercholesterolemie
Ziekten met verhoogd cholesterol (secundair)
Diabetes mellitus

Trage schildklierwerking

Nierziekten

Leverziekten

Endothelial dysfunction
From first decade
From third decade
Growth mainly by lipid accumulation
From fourth decade
Smooth
muscle
and collagen
Thrombosis,
hematoma
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol 1998;82 (Suppl 10A): 23S–27S
Waar komt cholesterol vandaan?
Een te hoge cholesterol …
Lichaam produceert cholesterol
Elk jaar zijn er +/- 10000 in NL het slachtoffer
&
Hoogrisico-patiënten zoals diabetes vertonen
van een myocardinfarct met als belangrijkste
risicofactor een te hoge cholesterol
nog meer impact van cholesterol en lipiden
Uitdagingen met betrekking tot
de behandeling ….
Opbouw cholesterol
Recente resultaten Belgisch onderzoek
HDL
 Patiënten met coronaire aandoeningen: slechts 39% behaalt
gewenst cholesterolgehalte met statines (die inwerken op de
lever)
LDL
Triglyceriden
 Patiënten met diabetes: slechts 7 % van diabetes patiënten
behaalt gewenste resulaten voor cholesterol en bloeddruk
atherogene lipoproteinen
Normaalwaarden?
Behandeling
Welke streefwaarden volgens de richtlijnen?
Nederland
Statine
NHG/CBO
RM 2006
Ezetrol
Dieet
BD
Vragen?
CV
Europees
CBO diabetische
nefropathie 2006
ESC/EASD guidelines on
diabetes 2007
<140/90
<140/90
<130/80
LDL mmol/L
TC mmol/L
<2,5
<4,5
Geen specifieke
streefwaarde gegeven
40 % reductie
<3,5
Hb1Ac (%)
<7
Geen specifieke
streefwaarde gegeven
< 6,5
(mmHg)