080 Stomazorg dagboek
advertisement
Stomazorg dagboek 2 Dit Stomazorg dagboek is van: Naam: …………………………………………………………. Geboortedatum: …………………………………………………………. Straat: …………………………………………………………. Postcode en plaats: …………………………………………………………. Telefoon: ………………………………………………………….. E-mail: ………………………………………………………….. 3 Stomazorg dagboek U heeft dit dagboek ontvangen van uw stomaverpleegkundige in het ziekenhuis. Het bevat belangrijke informatie betreffende uw stoma en de verzorging ervan. Het is een persoonlijk document, daarom raden wij u aan het alleen af te geven aan uw stomaverpleegkundige of andere betrokken zorgverleners. U gebruikt dit dagboek gedurende uw opname in het ziekenhuis, zodat het u kan helpen bij het aanleren van de zorg van uw stoma. Contactinformatie Polikliniek Chirurgie St. Anna Ziekenhuis Telefoon: 040 - 286 4872 E-mail: [email protected] Patiëntenvereniging Nederlandse Stomavereniging Bisonspoor 1230 3605 KZ Maarssen Telefoon 0346 - 26 22 86 E-mail [email protected] 4 Uw medische gegevens Soort operatie: …………….…………………………………………………… …………………………………………………………………. Behandelend artsen: - ……………………………………………………… - ……………………………………………………… Bestraling: voor / na de operatie Chemotherapie: voor / na de operatie Handfunctie: goed / minder goed, omdat ............................................ …………………………………………………….............................................. ...................................................................................................................... Slechtziend: ja / nee Mobiliteit: □ zelfstandig □ afhankelijk van iemand anders □ afhankelijke van rolstoel Type stoma: □ Ileostoma □ Eindstandig □ Tijdelijk □ Colostoma □ Dubbelloops □ Blijvend 5 Uw stomamateriaal Welk stomamateriaal wil ik gebruiken: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………... Waarom wil ik dit stomamateriaal gebruiken: ……………………………………………………………………………………... ...................................................................................................................... .....…………………………………………………………………………………. Wijzigingen in stoma materiaal (graag datum erbij vermelden) Datum Reden Nieuw materiaal ………………………………………… □ Eendelig □ Tweedelig ……………. ………………………………………… ………………………………………… ……………. ………………………………………... ………………………………………… ……………. ………………………………………… 6 Merk: …………………….. …………………………….. □ Eendelig □ Tweedelig Merk: …………………….. …………………………….. □ Eendelig □ Tweedelig Merk: …………………….. …………………………….. Dag 1 na de operatie Datum: …….……….… Ik voel mij ………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………… omdat, ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… Wat heb ik gegeten: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Kom ik uit bed? Ja, □ ik zit in de stoel □ ik loop rond in de kamer □ ik loop over de gang Nee, omdat ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… Activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige: □ Kijken en voelen van het stoma □ Stomamateriaal gezien en gevoeld Notities ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 7 Dag 2 na de operatie Datum: …….……….… Ik voel mij ………………………………………………………………………... omdat, ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Wat heb ik gegeten: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Kom ik uit bed? Ja, □ ik zit in de stoel □ ik loop rond in de kamer □ ik loop over de gang Nee, omdat ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… Activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige: Op de volgende bladzijde staat een overzicht van de activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige. Hierin kunt u aangeven of u mee kijkt of dat u zelf zorgt. Houding tijdens stomazorg: zittend / staand 8 Activiteit Kijk mee Zelf zorg Materiaal klaarleggen (onderlegger,afvalzakje, natte gazen, stomaplak, zakje, spiegel) Stomazakje sluiten Stomaplak verwijderen van de huid Maak stoma en huid rondom schoon Stoma zien met behulp van een spiegel Knip de mal op maat Plak op correcte wijze de plak Bevestig het zakje en controleer dit Het zakje ledigen Wanneer kan mijn 1e contactpersoon met de stomazorg mee komen kijken? Datum: ………………………………………. (geef dit door aan verpleging) Notities ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 9 Dag 3 na de operatie Datum: …….……….… Ik voel mij ………………………………………………………………………... omdat, ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Wat heb ik gegeten: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Kom ik uit bed? Ja, □ ik zit in de stoel □ ik loop rond in de kamer □ ik loop over de gang Nee, omdat ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… Activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige: Op de volgende bladzijde staat een overzicht van de activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige. Hierin kunt u aangeven of u mee kijkt of dat u zelf zorgt. Houding tijdens stomazorg: zittend / staand 10 Activiteit Kijk mee Zelf zorg Materiaal klaarleggen (onderlegger,afvalzakje, natte gazen, stomaplak, zakje, spiegel) Stomazakje sluiten Stomaplak verwijderen van de huid Maak stoma en huid rondom schoon Stoma zien met behulp van een spiegel Knip de mal op maat Plak op correcte wijze de plak Bevestig het zakje en controleer dit Het zakje ledigen Notities ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ...................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 11 Dag 4 na de operatie Datum: …….……….… Ik voel mij ………………………………………………………………………... omdat, ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Wat heb ik gegeten: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Kom ik uit bed? Ja, □ ik zit in de stoel □ ik loop rond in de kamer □ ik loop over de gang Nee, omdat ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… Activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige: Op de volgende bladzijde staat een overzicht van de activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige. Hierin kunt u aangeven of u mee kijkt of dat u zelf zorgt. Houding tijdens stomazorg: zittend / staand 12 Activiteit Kijk mee Zelf zorg Materiaal klaarleggen (onderlegger,afvalzakje, natte gazen, stomaplak, zakje, spiegel) Stomazakje sluiten Stomaplak verwijderen van de huid Maak stoma en huid rondom schoon Stoma zien met behulp van een spiegel Knip de mal op maat Plak op correcte wijze de plak Bevestig het zakje en controleer dit Het zakje ledigen Vragen met betrekking tot mijn ontslag (zie bladzijde 18) Notities ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 13 Dag 5 na de operatie Datum: …….……….… Ik voel mij ………………………………………………………………………... omdat, ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Wat heb ik gegeten: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Kom ik uit bed? Ja, □ ik zit in de stoel □ ik loop rond in de kamer □ ik loop over de gang Nee, omdat ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… Activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige: Op de volgende bladzijde staat een overzicht van de activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige. Hierin kunt u aangeven of u mee kijkt of dat u zelf zorgt. Houding tijdens stomazorg: zittend / staand 14 Activiteit Kijk mee Zelf zorg Materiaal klaarleggen (onderlegger,afvalzakje, natte gazen, stomaplak, zakje, spiegel) Stomazakje sluiten Stomaplak verwijderen van de huid Maak stoma en huid rondom schoon Stoma zien met behulp van een spiegel Knip de mal op maat Plak op correcte wijze de plak Bevestig het zakje en controleer dit Het zakje ledigen Vragen met betrekking tot mijn ontslag (zie bladzijde 18) Notities ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ...................................................................................................................... …………………………………………………….............................................. 15 Dag 6 na de operatie Datum: …….……….… Ik voel mij ………………………………………………………………………... omdat, ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Wat heb ik gegeten: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Kom ik uit bed? Ja, □ ik zit in de stoel □ ik loop rond in de kamer □ ik loop over de gang Nee, omdat ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… Activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige: Op de volgende bladzijde staat een overzicht van de activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige. Hierin kunt u aangeven of u mee kijkt of dat u zelf zorgt. Houding tijdens stomazorg: zittend / staand 16 Activiteit Kijk mee Zelf zorg Materiaal klaarleggen (onderlegger,afvalzakje, natte gazen, stomaplak, zakje, spiegel) Stomazakje sluiten Stomaplak verwijderen van de huid Maak stoma en huid rondom schoon Stoma zien met behulp van een spiegel Knip de mal op maat Plak op correcte wijze de plak Bevestig het zakje en controleer dit Het zakje ledigen Vragen met betrekking tot mijn ontslag (zie bladzijde 18) Notities ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ...................................................................................................................... …………………………………………………….............................................. 17 Dag 7 na de operatie Datum: …….……….… Ik voel mij ………………………………………………………………………... omdat, ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Wat heb ik gegeten: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Kom ik uit bed? Ja, □ ik zit in de stoel □ ik loop rond in de kamer □ ik loop over de gang Nee, omdat ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………… Activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige: Op de volgende bladzijde staat een overzicht van de activiteiten stomazorg samen met de verpleegkundige. Hierin kunt u aangeven of u mee kijkt of dat u zelf zorgt. Houding tijdens stomazorg: zittend / staand 18 Activiteit Kijk mee Zelf zorg Materiaal klaarleggen (onderlegger,afvalzakje, natte gazen, stomaplak, zakje, spiegel) Stomazakje sluiten Stomaplak verwijderen van de huid Maak stoma en huid rondom schoon Stoma zien met behulp van een spiegel Knip de mal op maat Plak op correcte wijze de plak Bevestig het zakje en controleer dit Het zakje ledigen Vragen met betrekking tot mijn ontslag (zie bladzijde 18) Notities ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ...................................................................................................................... …………………………………………………….............................................. 19 Vragen met betrekking tot mijn ontslag Wanneer mag ik met ontslag? Datum: .................................................... Wat heb ik nodig om naar huis te kunnen? ...............................………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… Thuiszorg nodig: nee / ja Welke zorg is nodig ...............................………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ...............................………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ...............................………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………… ...............................………………………………………………………………. Welke thuiszorgorganisatie: …..……………………………………………. ………………………………………………… Welk materiaal is besteld en bij welke firma? (Vraag de verpleegkundige een kopie van de bestellijst) Materiaal: ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. Firma: ……………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………….. 20 Afspraken na uw ontslag Controle afspraak chirurg Datum: …………………………………………………………………... Controle afspraak stomaverpleegkundige Datum: …………………………………………………………………... Aandachtspunten bij mijn stomazorg Waar moet ik op letten bij mijn stoma • …………………………………………………………………………………. • ………………………………………………………………………………….. • ………………………………………………………………………………….. • ………………………………………………………………………………….. Aandachtspunten zelfzorg • …………………………………………………………………………………. • ………………………………………………………………………………….. • ………………………………………………………………………………….. • ………………………………………………………………………………….. 21 Evaluatie van uw opname Hieronder is ruimte om te beschrijven hoe u uw opname heeft ervaren. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ...................................................................................................................... …………………………………………………….............................................. ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………... 22 folders Heeft u de volgende folders ontvangen: • ………………………………………………………………. ja / nee • ………………………………………………………………. ja / nee • ………………………………………………………………. ja / nee 23
