Obstipatie met fecale incontinentie
advertisement
Obstipatie met fecale incontinentie: een contradictie of niet? H. De Schepper M. Van Outryve Afdeling Gastro-enterologie Van constipatie tot fecale incontinentie • Proctologische bekkenbodemproblematiek in de dagelijkse praktijk • Normale defecatie • Overloopsincontinentie: de contradictie verklaard • • • • Situering: epidemiologie en definities Kliniek Diagnostiek Behandeling • Casus Anatomie en fysiologie van de normale defecatie Anatomie onwillekeurig • Interne anale sfincter • Musculus longitudinalis • Externe anale sfincter • Musculus puborectalis willekeurig Fysiologie van de ontlasting Pathofysiologie van de ontlasting Sfincter contractie bekkenbodem kinesitherapie Sfincter relaxatie Rao, Clin Gastroenterol Hepatol 2010 Overloopsincontinentie • Lekken van vloeibare stoelgang langsheen de fecalomen • Mucusproduktie rectaal • Fecale stapeling lokt rectoanale inhibitie uit • Op langere termijn Netter • Megarectum • Pudendusletsels leidend tot sfincterzwakte Overloopsincontinentie • Prevalentie? • • • 2-5% van de bevolking (?) Geen puur geriatrisch probleem! Tot 40% van de ptn met fecale incontinentie (eigen reeks 437 manometrieën) • Diagnostische criteria? • • • Rome III criteria voor constipatie Wexner score voor fecale incontinentie belang anamnese en klinisch proctologisch onderzoek Anamnese • Constipatie • Typerend fecaal verlies: soiling • • • “veeg” in het ondergoed vaak na een moeizame defecatie lage Wexner score (1-10/20) • Klachten door fecale retentie • • • • • persen ++ manuele damsteun vaginaal/anaal digiteren gevoel van onvolledige lediging valse aandrang, frequent toiletbezoek Klinisch proctologisch onderzoek • Anale inspektie • • • genupectorale houding soiling stigmata van pathologisch persen • hemorroïden • anale fissuur • Anuscopie • fecale retentie Klinisch proctologisch onderzoek Rusttonus & contractie sfincter Contractie puborectalis Persen sfincter & puborectalis Het anorectaal funktieonderzoek Anale manometrie Anale manometrie: sfinctercontractiliteit Rustdruk (IAS) en willekeurige contractie (EAS) Overloop: • Sfinctercontractiliteit vaak normaal • Uitzondering: pudendusneuropathie, sfincterdefect Anale manometrie: perspatroon Persen als voor ontlasting Overloop: • geen relaxatie • paradoxale contractie Recto-anale ballondistensie • Eerste gewaarwording 30-50 cc • Eerste aandrang 70-150 cc Overloop • Verlate recto-anale drukgewaarwording bij gevorderde fecale retentie • Vervroegde drukgewaarwoording • • urgency IBS-C Transrectale echografie • Sfincter defecten • Contractie • Persen • rectocoele • recto-anale intussusceptie • indruk van voorste en middenste compartiment Behandeling van overloopsincontinentie Behandeling: conservatief • • Antegrade laxativa • vezelsupplementen, osmotische laxativa • colonprokinetica: Resolor® Retrograde laxativa: een leeg rectum lekt niet! • bv Fleet® 2 maal per week (alternatief: 2 Microlax®) • groot lavement 1 maal per week (1.5 L lauw water, eventueel met Peristeen systeem) • Bekkenbodemkinesitherapie op geleide van het functie-onderzoek (biofeedback) • relaxatie sfincter en bekkenbodem bij persen • sensitiviteitstraining • spierversterkende oefeningen Behandeling: heelkundig • Sacrale neurostimulatie • effect op spiercontractiliteit en gewaarwording • ook bij urinaire klachten • Bekkenbodemchirurgie • behandeling rectocoele • behandeling recto-anale intussusceptie • Colectomie • al dan niet met permanent stoma ifv sfincterfunctie Casuïstiek: a day in the anorectal motility lab… MM, 81 jaar, vrouw • Langbestaande ernstige constipatie • • • anale digitatie continu drukgevoel thv de aars Nieuw probleem: fecale incontinentie • • • • vast en vloeibaar Wexner score 12/20 passief steeds enige tijd na een willekeurige ontlasting • Geen urologische of gynecologische klachten • Voorgeschiedenis • • geen pelviene of anale heelkunde 1 vaginale partus: traumatisch met ruime episiotomie omwille van “smal bekken” Proctologisch onderzoek • Anale inspektie: soiling • Rectaal toucher: • verminderde sfinctertonus in rust • behoorlijke actieve contractie • matige relaxatie bij persen met rectocoele • Anuscopie: • fecale retentie • inwendige hemorrhoiden graad 1 Anale manometrie • Gemiddelde rustdruk: 23 mmHg (normaal 40-100 mmHg) • Actieve contractie: 78 mmHg (normaal 60-100 mmHg) Anale manometrie • Eerder vroege rectale sensibiliteit • Geen relaxatie bij persen Besluit • Gemengd probleem: • • • slechte rectale lediging door dyschezie zwakke sfinctertonus in rust -> fecaal verlies verhoogde drukgewaarwording en recto-anale intussusceptie geven aanleiding tot urge en ongemak • Behandeling • • • 1ste lijn: bekkenbodemkinesitherapie in eerste instantie met nadruk op relaxatie bij persen aanvullend: Fleet® lavementen bv 2 maal per week (een leeg rectum lekt niet…) 2de lijn: sacrale neurostimulatie? • Bespreking KBK Take home messages • Dyschezie is een belangrijke en onderschatte oorzaak van fecale incontinentie • Belang van anorectaal funktie-onderzoek • • oorzaak van fecaal verlies in kaart brengen behandeling sturen • Werking klein bekken kliniek • • • overleg kinesitherapeuten overleg chirurgen overleg urologen / gynecologen
