PowerPoint-presentatie

Transmurale samenwerking
voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis
Presentatie voor leergang substitutie jan van Es instituut
17 december 2014
Susanne Smorenburg
Programmamanager GRZ
en Transmurale zorg Cordaan
Een ziekenhuisopname is risicovol voor ouderen
Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis; de feiten
 > 70% van alle acuut opgenomen patiënten
>65 jr in het ziekenhuis heeft een gemiddeld
of hoog risico op functieverlies
 De gemiddelde ligduur van kwetsbare
ouderen op de afdeling interne is 10 dagen
 Na de ziekenhuisopname wordt



20 % heropgenomen < 3 mnd (afd interne)
Overlijdt 30% < 6 mnd
Heeft 30% blijvend functieverlies
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Uitkomsten verschillen per oudere:
risico op functieverlies van belang
Buurman et al, Plos One, 2012
Reden voor onderzoek naar effectiviteit in NL
 Transmurale Zorgbrug
 Een gerandomiseerde studie (RCT) met 3 ziekenhuizen en
thuiszorgorganisaties:
- AMC-Cordaan
- Flevoziekenhuis- Zorggroep Almere
- OLVG- Buurtzorg
 Totaal 674 ouderen: acuut opgenomen op inwendige
geneeskunde/cardio/longen
Vraagstelling
 Wat is effect van geriatrisch asssessment &
huisbezoeken door wijkverpleegkundige op
sterfte en functioneren 6 maanden na
ziekenhuisopname?
 Controlegroep: screening op functieverlies,
geriatrisch assessment, zorgbehandelplan,
‘gewone’ overdracht aan 1e lijn en thuiszorg
via transfervpk
 Interventiegroep: idem aan controlegroep,
plus bezoeken wijkverpleegkundige
Geriatrieteam
Veilige
Overgang
&
overdracht
6 huisbezoeken
door wijkvpk
Welke problemen worden gezien bij opname?
 In controle en interventiegroep hetzelfde
 Hele kwetsbare ouderen:
-
-
5 of meer medicijnen
: 80%
Val in laatste 6 maanden
: 52%
Ondervoeding
: 50%
Pijn
: 46%
Cognitieve stoornis (MMSE<24) : 40%
De ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en
hebben veel problemen naast hun
opnamediagnose
Werkt het?
 Ja: overgang is veel veiliger geworden
 40% minder sterfte (van 13,4% naar 8,9% na
3mnd); effect houdt gehele jaar aan
 Veel aandacht voor medicatie
 Directe overdracht
 Maar: functieverlies & cognitie geen verschil
Opnameduur in ziekenhuis
 10.6 dagen in controle groep
 9.5 dagen in interventie groep
Kortere opnameduur, niet significant
verschillend
1-jaars overleving
• 30 dagen sterfte : 8.9% (iv) vs 13.4% (controle)
• 6-maanden sterfte: 25.2% (iv) vs 30.9% (controle)
• 1-jaars sterfte
: 33.5% (iv) vs 39.8% (controle)
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de
jaren heen?
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen:
50.000 ouderen acuut opgenomen, CBS data
Ziekenhuissterfte wel gedaald, maar niet de 30dagen sterfte
Hoe is dit te verklaren?
 Meer aandacht voor ouderen door hele keten
 Veel aandacht voor overdracht van informatie in
de keten
 Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
 Snel huisbezoek na ontslag
 Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag,
gericht op geriatrische problemen, medicatie, op
gang komen
 Effect vooral te zien de eerste 60 dagen: daar is
ook de interventie meest intensief
Ervaringen wijkverpleegkundigen/
transitiecoaches met TZB:
 Veel ouderen onzeker
 Vermoeidheid komt veel voor
 Veel geheugenstoornissen
 Medicatieproblemen
-
stop/startdata
Generiek vs merknamen
Grote zak pillen thuis
 Ziekenhuisbezoek soms lastig
 Wel verbetering communicatie
 Veel laagdrempeliger
 En directe info
Hoe verder met de transmurale zorgbrug?
 Op dit moment implementatie in 20
ziekenhuizen in NL
 Een van de voorwaarden voor keurmerk
senior friendly hospital
 Financiering vanaf 2015:


‘Plus certificaat’ inkoopcriteria Achmea
Maar geen aparte vergoeding > maak een
business case en onderlinge afspraken etc
(‘do it yourself’)
Hoe verder met de transmurale zorgbrug?
Het ‘hoe’ is per ziekenhuis/ regio anders…
Transmurale zorgbrug niet als ‘losstaand project’:
 Het gaat om bredere samenwerking in de keten, om de zorg
voor kwetsbare ouderen in het ziekenhuis en na de
ziekenhuisopname te verbeteren.
 KNMG standpunt ‘sterke medische zorg voor kwetsbare
ouderen’ als leidraad:
 Aandoeningsgericht > functiegericht
 Ontslagmanagement en ‘nazorg’ begint bij de voordeur!
 Geriatrieteam is nodig > en samenwerking met huisarts, SO
en wijkverpleegkundigen ook
 ‘Een brug bestaat uit 2 pijlers en een legger’
Voorbeeld toepassing in de praktijk:
Samenwerking BovenIJ ziekenhuis en Cordaan






Bij opname: welke patiënten hebben al thuiszorg of een zorgplan na screening
in de eerste lijn? > Overdracht (‘brug naar ziekenhuis’)
Screening van alle 70+ patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen
(naast VMS screening): Risico op functieverlies?
Transferverpleegkundige begint ‘bij de voordeur’: geriatrisch assessment bij
risicogroep
Geriatrieteam ‘nieuwe stijl’ in ziekenhuis: klinisch geriater, specialist
ouderengeneeskunde, transferverpleegkundige en wijkverpleegkundige
Specialist ouderengeneeskunde heeft nu al een rol voor de triage voor de
geriatrische revalidatie: deze rol wordt verbreed naar ‘gehele uitstroom van
kwetsbare ouderen en benodigde nazorg’
Ook adviezen over herstel van functieverlies bij ouderen die na
ziekenhuisopname naar huis gaan (door specialist ouderengeneeskunde met
kennis van GRZ en eerste lijn, vanuit geriatrieteam). Terugkoppeling
bevindingen thuis door de TZB-wijkverpleegkundige
Implementatie van de Transmurale zorgbrug:
Aandachtspunten bij het ‘hoe’:

Diverse modellen zijn mogelijk voor de coördinatie en/of rol van transitiecoach; POH,
wijkverpleegkundigen, transferverpleegkundigen, geriatrieverpleegkundigen.

Een aantal (steeds meer…) kwetsbare ouderen hebben al een zorgplan voordat zij worden
opgenomen in het ziekenhuis > organiseer ook een transmurale zorgbrug bij opname

Organiseer ‘case’ en ‘care’ management in het ziekenhuis dmv een geriatrieteam. Het
geriatrieteam werkt samen met (of bestaat mede uit) een specialist ouderengeneeskunde,
wijkverpleegkundigen/POH/transferverpleegkundigen met deskundigheid op gebied van
geriatrie. Het geriatrieteam coördineert de zorg zo snel mogelijk na opname > in de post
acute fase.

Denk bijv aan een (ortho-)geriatrie-(post acute zorg)afdeling en aan transmuraal zorgpaden
(bijvoorbeeld voor kwetsbare ouderen met een heupfractuur)

Maar ook aan andere transmurale zorgpaden: voor specifieke doelgroepen (hartfalen, copd
etc), waarin ook de gespecialiseerde thuiszorgverpleegkundige een duidelijke rol heeft
(zelfmanagement, met toepassing e-health)

Herstelgerichte zorg is van belang na de ziekenhuisopname. Dit zit nog niet in het huidige
model van de transmurale zorgbrug. Hierbij kan de SO een belangrijke rol vervullen
(adviezen)

Denk ook aan nieuwe vormen van ziekenhuisverplaatste zorg (thuis - MSVT of in het
verpleeghuis, eerste lijnsbedden etc)