Financierbaarheid van de zorg

BV
brengt mensen samen
BV
Coincide BV
Argonautenstraat 29
1076 KK Amsterdam
+31-20-6768217
Bestellingen:
[email protected]
ISBN 978-90-817262-3-8
Financierbaarheid van de zorg
1
Inhoud
Inleiding
Doorgeschoten afhankelijkheid,
in een levenslange wieg...................................2
dr. J.Th.M. (Hans) van der Schoot
Maatschappij, politiek en zorgverleners zoeken continu naar
mogelijkheden om de kosten te verlagen, maar toch onze hoge
kwaliteit van zorg in Nederland te behouden. Artikelen in dit
magazine gaan zowel over filosofische overwegingen over de
Volume, kosten, kwaliteit en Slotervaartjes.....4
drs. W.J. (Wouter) Bos
uitgangspunten in de zorg als ook over de praktische knel- en
Meer kwaliteit dan kwantiteit...........................6
prof. dr. R.J. (Rutger Jan) van der Gaag
Kan een deel van de zorg als ‘onnodig’ bestempeld worden? Gebeurt
aandachtspunten en mogelijke oplossingsrichtingen.
er niet veel ‘dubbelop’ , zoals bij diagnostisch onderzoek? Kan er niet
meer zorg van de 2e lijn naar de 1e lijn verplaatst worden? Ook de
Overbodige zorg in de care:
handen (langer) thuis!......................................8
drs. M.W.( Marco) Meerdink
emotioneel veel moeilijkere vraagstukken in de zorg aan het einde
De poortwachtersrol in het licht
van toekomstbestendige
hoogwaardige Gezondheidszorg.....................11
dr. R.F. ( Rob) Dijkstra
& A. (Anke) ter Brugge
Zorginstellingen maken jaarlijks volume- en prijsafspraken
van het leven dienen we onder ogen te zien. Wat is gepaste zorg voor
mensen op hoge leeftijd met veel co-morboditeit?
met verzekeraars. Instellingen en beroepsbeoefenaars worden
daarmee gestimuleerd om dit volume ook daadwerkelijk te
leveren. De kwaliteitsprikkel, zoals bedoeld bij de invoering van de
zorgverzekeringswet, is nog onvoldoende verankerd in de huidige
situatie. Wat kunnen we veranderen om de toegevoegde waarde de
Blauwe zorg: een proeftuin voor duurzame
en verantwoorde zorgverlening......................14
dr. G.J.C. (Guy) Schulpen
belangrijkste drijfveer te laten zijn bij de zorgverlening en om de toename
in kwaliteit van leven daarbij als hoogste prioriteit te laten gelden?
Zorg in de eerste lijn is niet alleen goedkoper maar draagt ook bij
Kostenbewustzijn onderdeel van eigen
verantwoordelijkheid......................................16
drs. D.M.J.J. (Diana) Monissen
aan de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. De huisarts staat
dichter bij de patiënt en kan de hele persoonlijk situatie meewegen.
Een uitgebreidere rol van de huisarts leidt niet alleen tot meer
adequate verwijzing, maar ook tot het stimuleren van zelfzorg
‘Bespaar zorgkosten door burgers
regie te geven!’...............................................19
drs. R. (Rob) Florijn
en zelfmanagement. Het stimuleert ook tot consultatie van en
Verlagen van de zorgkosten.
Wat kan de patiënt er aan doen?....................22
M.R. (Michael) Rutgers, MSc
Zorggebruikers en zorgverleners zien niet wat de behandeling
samenwerking met andere zorgverleners als ook tot het behouden
van de regie na verwijzing.
van een patiënt kost en kunnen dus ook niet zien waar besparing
mogelijk is. Door dit gebrek aan transparantie blijkt er een gemis
aan kostenbewustzijn te zijn bij zowel de burger als de professional.
Gelijkgerichtheid van waarden tussen de
domeinen. Een weg naar verhogen
kostenbewustzijn van professionals..............25
O. (Olof ) Suttorp MD MBA
& R.M.A. (Ron) van der Pennen MSc MA
Hoe zorgen wij ervoor dat ze allebei het prijskaartje van de
mogelijkheden in het vizier houden en bewust omgaan met zorg?
drs. T.M. (Dorrit) Gruijters
Directeur Coincide BV
Wake up call...................................................31
drs. H.J. (Bert) van der Hoek
Financierbaarheid van de zorg
2
Doorgeschoten afhankelijkheid,
in een levenslange wieg
dr. J.Th.M. (Hans) van der Schoot, voorzitter Raad van Bestuur Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en OLVG
De oorsprong van de zorg voor elkaar.
wil van God’, leidend tot charitatieve troost en deemoedige
In ‘de Bonobo en de tien geboden’ beschrijft Frans de Waal
acceptatie, ook van ziekte en dood.
dat de menselijke moraliteit, die de basis vormt voor onze
solidariteit, veel ouder is dan het ‘cultureel speeltje religie’.
De moderne mens streeft naar een actieve beheersing.
Ook dieren kennen zorg voor elkaar, empathie, sociale regels,
Door de technologische ontwikkelingen sinds de Verlichting
en dan vooral naarmate bij een soort ouderlijke zorg nodig
ervaart men een steeds grotere controle, zelfs mogelijke
is voor de voortplanting. De tien geboden zitten als het ware
eliminatie van het noodlottig toeval. Inmiddels bevinden wij
al in de genen, in het bijzonder bij zoogdieren. Uit andere
ons in een overgangsfase naar postmoderne alternatieven,
bronnen blijkt dat er geen dier is, waarbij meer ouderlijke
omdat natuurlijk duidelijk is dat het noodlot niet volledig
zorg aan de orde is dan bij de mens.
te elimineren is en wij de grenzen ervaren van het moderne
maakbaarheidsgeloof.
De mens wordt met maar een kwart van de uiteindelijke
Gepaard overigens aan dit geloof hebben wij in de tweede
(ook motorische) hersencapaciteit geboren, anders pas je
helft van de vorige eeuw iedereen min of meer ‘verzekerd’
als baby niet door het relatief kleine bekken dat nodig is om
van maximale hulp en steun van de gemeenschap. De
rechtop te kunnen lopen. Honderdduizenden jaren was dit
solidariteit is zodanig geïnstitutionaliseerd dat iedereen, in
voor veel baby’s en ook moeders een dodelijk en daarmee
een soort levenslange wieg, bijna onbegrensd, recht heeft
effectief evolutieproces. De prijs voor deze (vroeg)geboorte
op alles.
van optimale intelligentie is dat het kind nog een jaar in de
wieg moet liggen voordat de hersenen rijp genoeg zijn en het
Moderne dynamiek in de spreekkamer.
lopen bijna vanzelf begint. Veel dieren kruipen uit het ei of
Ook in de spreekkamer van de dokter en de patiënt komen
de baarmoeder en rennen met soms al meer dan de helft van
deze krachten samen en dit leidt inmiddels tot toenemende,
hun uiteindelijke hersencapaciteit nog een tijdje achter hun
structurele en collectieve botsingen tussen de verwachting
moeder aan of ze zien hun ouders nooit, zoals schildpadden,
en de werkelijkheid.
om al snel zelfstandig het noodlot te ontwijken.
Ondanks het feit dat wij in Nederland al jaren kwalitatief de
Voor de mens is dit ontwijken zo noodzakelijkerwijs een
beste uitkomsten van gezondheidszorg van Europa hebben
veel socialer gebeuren geworden, waar in de loop van
en jaar in jaar uit werken aan nog verdere verbeteringen,
de recente geschiedenis verschillende houdingen in te
met landelijke programma’s, zoals Sneller Beter, het
herkennen zijn.
Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en nu tien jaar
transparantieontwikkeling met indicatoren, staan de
Beheersing van het noodlot.
kranten dagelijks vol met incidenten en kritiek, die deze
Jos de Mul onderscheidt in ‘De domesticatie van het
botsingen illustreren.
noodlot’ de tragische, de christelijke, de moderne en de
postmoderne houding.
In het eerste geval wordt het noodlot op de eigen schouders
genomen met een ‘amor fati’, liefdevol. Het is de nog
individuele heroïsche acceptatie, die de oude Grieken
vooral prijzen, maar die toch ook vaak tragisch afloopt. In
de christelijke moraal, maar ook in andere religies, is het ‘de
Financierbaarheid van de zorg
‘Ondanks het feit dat wij in Nederland al
jaren kwalitatief de beste uitkomsten
van gezondheidszorg van Europa hebben,
staan de kranten dagelijks vol met
incidenten en kritiek’
3
Het publiek is ontevreden, over de prestaties om het noodlot af
Het gesprek over de gewenste kwaliteit van het eigen,
te wenden, over de werkelijkheid dat je soms niet beter, maar
individuele leven en over de dood moet weer terug in
zelfs slechter wordt, over het feit dat enige vermijdbare schade
de spreekkamer. Het CVZ werkt daarbij momenteel de
onvermijdelijk is. Het is allemaal een grote schande! Er is
binnenkort wettelijk verankerde kosteneffectiviteit als
nauwelijks tot geen heroïsche of deemoedige acceptatie meer.
pakketprincipe uit. Als de voortekenen niet bedriegen, is
Als er iets fout gaat heeft iemand het gedaan, en er zal gestraft
de postmoderne kanteling reeds ingezet. Met een beperkt
worden, tuchtrechterlijk, civielrechtelijk en strafrechtelijk.
beroep op heroïsche en deemoedige acceptatie door onder
andere eigen betalingen, lijkt de zorgvraag af te nemen en
De tijden van steeds meer toezicht, discipline en publieke
zich te beperken.
lijfstraffen uit de 18e eeuw herleven, alleen wordt nu niet
iemands lijf, maar iemands imago door journalisten op
het rad gebroken, gevierendeeld en op de brandstapel
gegooid, zonder proces en onder luid gejoel van de geachte
‘Als de voortekenen niet bedriegen,
is de postmoderne kanteling reeds ingezet’
volksvertegenwoordiging. Het noodlot zal geëlimineerd
worden.
Tot slot
In een paar decennia heeft een vergelijkbare verandering
Postmoderne ‘dappere dokters’
en shared decision making
van het vertrouwen in de beloftes van de kerk geleid tot een
Uiteraard moeten wij met nog meer energie de zorg
religieus vastgoed noodzakelijk gemaakt. Vermindering
beter, veiliger en vriendelijker maken en daar is nog veel
van solidariteit en meer eigen verantwoordelijkheid in
vooruitgang te boeken. Maar onder steeds grotere dreiging
de beheersing van ziekte en gezondheid, nog afgezien
vooral sleutelen aan de werkelijkheid is niet genoeg. Er zal
van spreiding van specialistische geneeskunde door
ook geschaafd moeten worden aan de verwachting, aan de
nieuwe technologieën, zullen mogelijk overeenkomstige
houding ten opzichte van het noodlot. Iedereen wordt ziek
gevolgen hebben voor de moderne tempels van Apollo, de
en gaat dood, vroeg of laat. De technologische oplossingen
ziekenhuizen. Dit wordt nu al in de GGZ en Verpleeg- en
in de geneeskunde zijn thans talrijk en worden steeds beter,
Verzorgingssector duidelijk. Een vast agendapunt voor de
maar zullen dat noodlot en de dood nooit elimineren. Het
Raden van Bestuur is de herbestemming van de gebouwen.
is noodzakelijk dat er gestreefd wordt naar een voorzichtig
Overinvestering in ‘vast goed’ voor een zo sterk bewegende
herstel van ook enige heroïsche en deemoedige acceptatie.
sector leidt tot hedendaagse Griekse toestanden op het
En de gegarandeerde hulp van de gemeenschap moet
niveau van de instelling. Een overweging is te stoppen met
terug naar realistische haalbare proporties. In Amsterdam
het stollen van gisteren in beton en glas en te investeren
is onder leiding van de huisartsen het initiatief ‘dappere
in morgen, de toekomst, waarin mensen, met behulp van
dokters’ gestart, want die zijn nodig, dappere dokters, die
informatie en communicatietechnologie, iets meer, heroïsch
samen met de patiënten de zorg weer terugbrengen tot de
en deemoedig, voor zichzelf en voor elkaar zorgen.
grote leegstand in Nederland en herontwikkeling van veel
menselijke maat.
Van maximale naar optimale zorg, van de behandeling
van ziekte naar de behandeling van de persoon die zelf
afweegt en beslist, van het betalen voor volume naar het
betalen voor kwaliteit, van het uitvoeren van protocollen en
richtlijnen naar eigen keuzes in shared decisions.
Financierbaarheid van de zorg
4
Volume, kosten, kwaliteit
en Slotervaartjes
drs. W.J. (Wouter) Bos
Toen wij twee jaar geleden voor de Raad voor
Samenwerking wordt bevorderd en het aantal locaties
Volksgezondheid en Zorg een achtergrondstudie deden over
voor acute zorg gaat omlaag. Zorg wordt zo veel mogelijk
het ziekenhuislandschap 2020 (and beyond), voorspelden
in de buurt en buiten het ziekenhuis om aangeboden met
wij dat er vier drijvende krachten aan het werk zouden
huisartsen en wijkverpleegkundigen in een centrale positie.
gaan. Drijvende krachten niet vanwege politieke keuzes
door het ene of het andere kabinet maar vanwege het feit
Gooi dat allemaal bij elkaar en het is duidelijk dat voor een
dat ontwikkelingen in ons type samenleving onvermijdelijk
toenemend aantal zorgaanbieders het huidige verdienmodel
hun sporen achterlaten in hoe de zorg zich zal moeten
ter discussie zal komen te staan. Volumes zullen krimpen
organiseren. Denk aan de gevolgen van toenemende
of van jaar op jaar heronderhandeld moeten worden. De
welvaart en diversiteit, wegvallende grenzen, toenemend
duimschroeven zullen worden aangedraaid op het gebied
gebruik van internet, technologische vooruitgang, krapte
van kwaliteit en aanbieders kunnen minder zeker zijn van
op de arbeidsmarkt en zo meer. Geen typisch Nederlandse
hun volumes. Die zullen ze zeker moeten stellen in steeds
verschijnselen maar in vele - met name - Westerse landen
scherpere inkoopgesprekken met verzekeraars. En op het
zichtbaar; en met bijna overal dezelfde gevolgen.
moment dat selectief inkopen dan ook echt kan betekenen
dat er wel eens een contract NIET wordt afgesloten
De drijvende krachten die wij poneerden waren (1) blijvende
staat er door het verdwijnen van de restitutiepolis uit de
druk op kosten en doelmatigheid; (2) blijvende roep
basisverzekering, meteen heel veel op het spel.
om hogere kwaliteit en meer openbare verantwoording
over kwaliteit; (3) groeiende noodzaak voor flexibele
Moeten we hier nu blij mee zijn of niet? Laten we in ieder
samenwerkingsverbanden tussen zorgaanbieders; en (4)
geval over één ding niet met meel in de mond spreken:
toenemend aantal individuele aanbieders in financiële
het spel tussen verzekeraars en aanbieders zal vaker hard
problemen. Onze inschatting was dat tien tot twintig
en scherp gespeeld worden. De risicodragendheid van
procent van de aanbieders vroeg of laat in de problemen
verzekeraars neemt toe en ook voor aanbieders komt er
zou komen.
meer op het spel te staan. De verzekeraars voelen ook de
maatschappelijke druk om nu te gaan leveren op die hoge
‘tien tot twintig procent van de aanbieders
komt vroeg of laat in de problemen’
Inmiddels zijn we een kabinetsformatie verder en
moet de conclusie zijn dat de daarin gemaakte
afspraken bovengenoemde trends alleen maar verder
verwachtingen ten aanzien van hun ‘regierol’. Er zullen wat
dat betreft denk ik nog vele Slotervaartjes volgen.
‘De risicodragendheid van verzekeraars
neemt toe en ook voor aanbieders komt er
meer op het spel te staan’
zullen versterken. Het algemene kostenplafond in de
Hoofdlijnenakkoorden gaat verder omlaag en op een
Toch zou ik ook de aandacht willen vragen voor iets
aantal specifieke plekken wordt (fors) bezuinigd. Het
anders. En daarmee ga ik terug naar het begin van mijn
inkoopinstrumentarium van verzekeraars krijgt tanden door
verhaal. Het feit dat we op de centen moeten letten in de
de beoogde wijzigingen in artikel 13 Zorgverzekeringswet
zorg en dat mensen steeds kritischer worden als het gaat
en de verplichte transparantie rond zorgprestaties.
om de kwaliteit van de geleverde zorg heeft minstens
Financierbaarheid van de zorg
5
zo veel te maken met algemeen maatschappelijke
grote veranderingen tot stand gekomen door terug te vallen
ontwikkelingen als met ‘toevallige’ afspraken in een
op louter financiële motieven. Veel medische professionals
regeerakkoord. Hoge volumes zorg die niet worden
laten zich daar uiteindelijk niet door motiveren. Maar het
gedragen door een hogere kwaliteit zouden onder alle
kwaliteitsdiscours is uiteindelijk een discours dat geen
omstandigheden vroeg of laat, linksom of rechtsom,
professional kan negeren. Ik ben er dus ook zeer voor dat
niet te dragen zijn geweest. En is het niet één van de
de grote volumevraagstukken in de zorg - praktijkvariatie,
kleine wonderen van de gezondheidseconomie dat juist
overbehandeling, zinloze behandeling - niet over de
in de zorg kwaliteitsverhoging vaak samen gaat met
boeg van de kosten maar over de boeg van de kwaliteit
volumeverkleining en kostenverlaging?
aangevlogen worden. Overigens moeten we dan wel een
Dat is niet alleen een inzicht van grote theoretische maar
beetje tempo maken met het transparant maken van die
ook van praktische waarde. In de zorg zijn immers weinig
kwaliteit…
Financierbaarheid van de zorg
6
Meer kwaliteit dan kwantiteit
prof. dr. R.J. (Rutger Jan) van der Gaag, voorzitter KNMG
Na de Tweede Wereldoorlog introduceerde de net
Artsen zijn meegegroeid
begrip ‘verrichting’ om tot rationele betaaltitel van de
Therapeutisch optimisme (lees: handelen) maakt plaats
voor geneeskundige reflectie. Vaak geeft men het
inspanningen van de medicus te komen. Evenwel noopte
interveniëren het voordeel van de twijfel.
de beperkte therapeutische mogelijkheden de artsen om
intensieve gesprekken aan te gaan met hun patiënten om
De toegenomen druk van second opinions maakt dat
artsen sneller toegeven en over gaan tot verrichtingen
hen te verzoenen met de beperkingen van de geneeskunde
waarover zij twijfelen. Als zij het niet doen, vindt de
en hun lot, in een poging om lijden te verlichten waar
patiënt vast wel een collega die wel bereid is te handelen.
curatief handelen ontbrak. De huisarts als gezins-arts
(die patiënten en hun naasten door en door kenden)
De efficiency druk is toegenomen en de tijd per patiënt is
afgenomen. Er is weinig tijd voor goede besluitvorming en
was een vaak geziene gast in het ziekenhuis en werd als
overleg met de patiënt. Het laten maken van de zoveelste
vanzelfsprekend betrokken bij de afwegingen.
foto, herhaald laboratoriumonderzoek, kost op korte
opgerichte Landelijke Specialisten Vereniging het
termijn minder tijd, dan aandacht geven aan een goede
In de loop van de afgelopen vijfentwintig jaar zijn er veel
en gedegen besluitvorming samen met de patiënt.
veranderingen opgetreden. Kennis en mogelijkheden zijn
toegenomen met onbeheersbare kosten als gevolg. Dit
Perverse prikkels
Wij zullen met ons allen de cultuuromslag moeten inzetten
De verrichtingen systematiek in DBC en DOTS verleidt
tot kwantitatieve productie en ontmoedigt geneeskunst
om de kwaliteit van gezondheidszorg te handhaven, tegen
in de vorm van tijd voor gezamenlijke afwegingen
aanvaardbare kosten.
met de patiënten en zijn familie en afzien van verdere
noopt tot een grondige bezinning. Een weg terug is er niet.
verrichtingen en interventies.
Verschuivingen
De technologische vooruitgang heeft de geneeskunde in de
De ‘onzekere’ inkomsten voor medisch specialisten
nodigen uit tot meer kwantiteit, die zich immers vertaalt
afgelopen decennia sterk gestimuleerd en vooruit geholpen,
in meer omzet voor het ziekenhuis en voor vrijgevestigde
met als gevaar de illusie te hebben geschapen dat alles
specialisten in meer inkomen.
behandelbaar is. Noch de aard van de ziekte noch de
toegenomen leeftijd lijken beperkingen op te leggen. Alles
De financiële lasten van ziekenhuizen drukken ook op
het zorgproces. Het adagium dat het doel van zorg is
moet kunnen.
om overbodig te worden, wordt hard tegengesproken
door de hoge financiële verplichtingen ten gevolge van
‘in dubio abstine’ heeft plaats gemaakt voor
‘nee heb je, ja kun je krijgen’
Patiënten zijn gelukkig veel meer op de hoogte van de aard
en de mogelijkheden rondom hun ziekten, maar accepteren
van negatieve zorguitkomsten is lastig. Daarnaast blijven
schuldenlast, terwijl het saneren van ziekenhuizen stuit
op lokale emoties en ambities.
‘Een vicieuze cirkel van onnodige zorg,
verspilling en overbodige zorgstructuren’
statistieken moeilijk te interpreteren en blijft het lastig
Deze vicieuze cirkel leidt tot onnodige zorg (verrichtingen
te bepalen wie wel en wie niet baat zal hebben van een
waar geen ratio voor is, of die niet passen bij de patiënt als
interventie. Het adagium ‘in dubio abstine’ heeft plaats
persoon), verspilling (onnodige herhaling van diagnostische
gemaakt voor ‘nee heb je, ja kun je krijgen’.
verrichtingen) en in stand houden van overbodige
structuren omdat niemand echt durft door te pakken.
Financierbaarheid van de zorg
7
Wat werkt niet?
Budgetteren heeft er nimmer toe geleid dat medici en
ziekenhuizen de tering naar de nering hebben gezet. De
De huisartsen moeten een centrale rol spelen in
waarborgen van de kwaliteit van de besluitvorming. Wat
karikatuur is dat men doorgaat op de oude voet en als het
heeft de huisarts nodig om zijn rol op te pakken?
budget op is, overgaat tot bereikbaarheidsdiensten tot dat het
nieuwe jaar zich aandient. Wachttijden, oneerlijke verdeling
van zorg en gebrek aan innovatieprikkels zijn het gevolg.
De patiënten nemen de andere helft van de kosten voor
hun rekening. Ze zijn onvoldoende georganiseerd en de
Specialisten in loondienst lijkt voor de hand te
liggen. Maar UMC’s en algemene ziekenhuizen met
gezonde verzekerde is onvoldoende bewust van zijn rol
dienstverbanders laten zien dat de volumestijgingen en
zij (bijvoorbeeld via het Kwaliteitsinstituut) bijdragen
productiedruk ook daar onverminderd voorkomen.
aan een cultuuromslag? Zouden ze inspraak kunnen en
Selectieve inkoop is vooralsnog vooral gebaseerd op
volume. Kwaliteit blijft lastig te meten en er komt een
moeten hebben in het pakket beheer?
toenemende spanning tussen collectief en persoon. Wat
goed is voor de een, hoeft dat niet altijd te zijn voor de ander.
Eigen bijdragen lijken zeker het afgelopen jaar effect te
hebben, maar de vraag is hoe duurzaam dat is. Uitstel van
in het proces van verantwoorde solidariteit. Hoe kunnen
‘Gedeelde besluitvorming en eigen
verantwoordelijkheid in een kwalitatief
geremunereerd systeem’
nodige interventies zou wel eens later tot meer kosten
kunnen leiden. Bovendien pakken dit soort maatregelen
Tot slot
de onderliggende problemen niet aan en treffen ze vooral
Belangrijk in de kwaliteitsdiscussie is ‘gedeelde
mensen die het toch al zwaar hebben in deze crisistijd.
besluitvorming’ tussen patiënt en zijn omgeving en de arts
en diens team. Initiatieven op kwaliteit van besluitvorming
Nieuwe impuls
moeten worden beloond. We moeten vooral gaan voor
Deelnemers hebben met op basis van bovenstaande
kwaliteitsinitiatieven die de zorg niet alleen maar beter
overwegingen gediscussieerd. Uit die discussie blijkt dat er
maken, maar ook betaalbaarder.
vooral een paradigma shift nodig is. Andere partijen moeten
als hefboom ingezet worden om de discussie die onder
De rol en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en zijn
de bestaande partijen tot nu toe geen doorbraak heeft
directe omgeving moet worden gestimuleerd. Bijvoorbeeld
bewerkstelligd, nieuwe impuls en mogelijkheden te geven.
met een EPD van de patiënt in plaats van of naast een
Die potentiële partijen zijn: de werkgevers, de huisartsen en
EPD van de dokter. Inkoop van medicatie moet centraal en
de burgers/patiënten.
selectief, alleen evidence based inkopen en vergoeden.
De werkgevers zijn zich er onvoldoende van bewust dat ze
de helft van de kosten van de zorg betalen. Ze hebben een
In een overgang naar een meer kwalitatief dan
te smalle scoop. Zij concentreren zich alleen op de uitval
tijdelijke inkomensgaranties gegeven worden, maar
van hun werknemers (korte termijn winst) terwijl er enorm
de beroepsgroepen zullen op basis van kwaliteit van
veel te halen valt uit het vitaal maken van hun bedrijf en
besluitvorming, kwaliteit van uitkomst en doelmatigheid
zij best mee mogen denken over de zorg voor de niet-
van inzet, op den duur hun eigen bestaan (en inkomen)
werkenden, gezien hun grote financiële belang daarbij.
moeten rechtvaardigen.
kwantitatief geremunereerd systeem kunnen
Financierbaarheid van de zorg
8
Overbodige zorg in de care:
handen (langer) thuis!
drs. M.W. (Marco) Meerdink, voorzitter Raad van Bestuur Espria
Raar eigenlijk dat we ons afvragen of zorg overbodig is.
belangen) wordt geleverd. Al dat zorgaanbod hebben wij
Toch is de vraag relevant. Helaas lijkt er vaak slechts een
in veel gevallen tot recht verklaard (‘ik heb recht op...’) en
financiële aanleiding voor de vraag te zijn. Immers, de
wij betalen dat uit collectieve middelen. Maar veel van dat
betaalbaarheid van onze zorg staat onder druk. Zorgkosten
zorgaanbod helpt niet. Mensen gaan zich niet beter voelen,
groeien sneller dan onze economie (helemaal nu die
zo blijkt uit onderzoek. Logisch ook, want ze waren niet
krimpt), terwijl een vergrijzende bevolking recht heeft op
ziek. Maar dat weten wij zorgaanbieders vaak niet, want wij
heel veel, gemakkelijk toegankelijke zorg.
zitten heel erg gevangen in ons medisch model en zijn erg
gericht op ziekte en gebrek. Op diagnose en behandeling.
Maar boven alles hebben we te maken met een
En niet op leven en welbevinden.
kwaliteitsvraagstuk. Hoe houden we onze hoge kwaliteit
van zorg vast, nu de vraag alleen maar toeneemt, er
sprake is van krapte op de arbeidsmarkt en er na jaren
van ongebreidelde groei nu echt bezuinigd moet worden.
Vinden we dat we de goede dingen doen en vinden we dat
‘Zorgaanbieders zitten gevangen
in hun medisch model en zijn niet
gericht op leven en welbevinden’
we die dingen goed doen?
Als we de durf hebben kritisch naar de toegevoegde waarde
Ruimhartige pakketten
van ons handelen te kijken, beantwoorden we die vragen
Een tweede oorzaak zijn die ruimhartige pakketten. Hulp in
ontkennend. Want een aanzienlijk deel van ons handelen
de huishouding is geen zorg. In geen enkel buitenland wordt
is, onbedoeld, niet gericht op kwaliteit van leven, op
dat uit collectieve middelen betaald. En we zijn alle gebreken,
bevorderen van weerbaarheid en vitaliteit van mensen.
waarmee ouderdom komt, als ziekte gaan beschouwen. Dus
betalen we zelf de luiers van onze baby’s (hoort bij het leven),
‘Hoe houden we onze hoge kwaliteit
van zorg vast?’
maar niet ons incontinentiemateriaal (hoort niet bij het
Wij zijn in de langdurige zorg erg gewend om antwoord te
(intensieve) thuiszorg krijgt zelf woonlasten betaalt, terwijl
geven op alle vragen van ouder en kwetsbaar wordende
iemand die in een verzorgingshuis woont niet voor zijn
mensen. Dat vinden wij onze maatschappelijke plicht. Maar
huisvesting betaalt. Een van de symptomen hiervan is het
is dat wel zo?
aantal plaatsen in verpleeg- en verzorgingshuizen.
Reframen van zorg
Ons grote hart op de juiste plaats
De eerste oorzaak van overbodige zorg is dat veel vragen
Een derde oorzaak is dat wij, met een groot hart op de juiste
die op ons afkomen goedbeschouwd geen zorgvragen
plaats, veel en snel de zorg op ons nemen. Het overnemen.
zijn. Maar vragen die te maken hebben met de meest
Gaan ‘zorgen voor’ iemand, terwijl ‘zorgen dat’ vaak genoeg is.
voorkomende ‘ouderdomsziekten’: eenzaamheid, verveling
Niet uitgaan van eigen kracht en mogelijkheden van kwetsbaar
en onveiligheidsgevoel en het gevoel er ‘niet meer toe
wordende mensen. We vragen ons niet af wat mensen zelf nog
te doen’. Vragen die opkomen als vitaliteit afneemt en
kunnen en willen. Misschien nadat wij hebben gezorgd voor
kwetsbaarheid toeneemt. Die vragen zijn wij in Nederland
even een sociaal contact of een aanpassing in huis, etc. Lang
in de loop van heel veel (verwende) jaren als zorgvragen
niet altijd zijn ‘formele’ hulpverleners nodig, maar kunnen de
gaan framen. En we hebben heel veel zorgaanbod dat door
cliënt zelf en diens omgeving het nog prima redden. En daar
heel veel verschillende instituties (met allemaal eigen
ontlenen zij niet zelden veel voldoening aan.
Financierbaarheid van de zorg
leven?!). Om over de wandelwagen versus de rollator maar
te zwijgen. Ruimhartig is ook dat iemand die thuis woont en
9
En een aanzienlijk deel van de mensen die wij nu intramuraal
Grofweg zijn er drie groepen ouderen te onderscheiden,
verzorgen kan en wil best thuis worden verzorgd.
op grond van door henzelf gegeven antwoorden op ‘niet
medische’ vragen.
De gevolgen van onzinnige behandeling in de cure
Een niet onaanzienlijk deel van de cliënten in de langdurige
Verreweg de meeste ouderen zitten in het segment ‘vitaal’.
zorg is daar terecht gekomen na medische diagnostiek en
Met name in dat segment is veel winst te boeken als we
behandeling, waarbij de vraag gesteld mag worden of sprake
eigen kracht aanspreken en steunen. Hier draait het om
was van zinnige zorg. Is een nieuw geplaatste heup, die
vitaliteit, participatie en zelfstandigheid. Daar hoort wel de
leidt tot veel meer afhankelijkheid, zinnig? En wat te denken
vraag bij of dat zorg is. Wij vinden dat niet. Het is, vanuit ons
van een ten onrechte voorgeschreven steunkous (en dat is
perspectief, het ‘zorgen dat’ segment, niet het ‘ zorgen voor’
in de meeste gevallen zo) die de thuiszorg elke dag aan-en
segment. Belangrijke spelers in dit segment zijn de cliënt
uit moet trekken. Twee bezoekjes per dag. Beide overbodig
zelf, zijn naasten, welzijnswerk, gemeenten, corporaties en
(wel vaak het enige praatje op de dag, maar daar zit de
de eerste lijn. Wij doen hier als tweedelijns zorgorganisatie
professionele toegevoegde waarde van de thuiszorg niet).
idealiter zo weinig mogelijk.
Om dat te plaatsen is onderstaand schema handig. Het is
een vereenvoudigde weergave van een plaatje van Joris
Dan is er een groep waar de kwetsbaarheid toeneemt.
Slaets, hoogleraar ouderengeneeskunde aan het UMCG
Vaak door een chronische ziekte of een ‘event’ als een
en bestuursadviseur van Espria. Wij gebruiken het veel.
gebroken heup. In dit segment vindt veel diagnostiek en
Latent class analyses
Ouderenprofielen (n=2019)
Ouderen met multidomein 19%
Zelfredzaam, problemen met coping complex
(16,3), kwetsbaarheid = 5,5 en Welb. = 0,71
Complexiteit
Zelfstandige ouderen 36%
Chronische aandoeningen, soms
last van geheugen, maar redden
zich prima. Complex: 10,5 en
kwetsbaarheid: 2.2 Hoog welbevinden
Kwetsbare Ouderen 14%
Hoge complexiteit (22,8) en
Hoge kwetsbaarheid (9,3)
in Verschillend domeinen
Welbevinden = 0.63
Lichamelijk hulpbehoevende ouderen 19%
Vooral lichamelijke complexiteit (14,7) en
kwetsbaarheid = 5,6 Welb. = 0,78
Vitale Ouderen 12%
Weinig beperkingen, weinig
complex (4,2), laag kwetsbaar
(1.2) Hoog welbevinden
Kwetsbaarheid
Financierbaarheid van de zorg
10
behandeling plaats. Onze boodschap hier is: laten we ons
In het derde segment ten slotte zijn mensen afhankelijk
vaker afvragen wat zinnige zorg is. Hier spelen dus ook
geworden van onze zorg. Dat is het segment waar onze
ethische vragen. Maar voor ons is het belangrijkste: leidt al
professionele inzet is gericht op de kwaliteit en waardigheid
dat medisch handelen tot meer (helaas best vaak) of juist
van leven. Samen met cliënt en naasten zorgen voor
tot minder afhankelijkheid. En belangrijker nog: wordt dat
mensen die onze steun en liefde nodig hebben. In deze fase
met de patiënt en diens naasten besproken? Vanuit ons
wonen mensen vaak (noodgedwongen) bij ons, of zien we
perspectief is dit het segment waar wij nauw samenwerken
hen intensief thuis.
met ziekenhuizen en ook de eerste lijn. Zorg thuis in plaats
van in het ziekenhuis, zoals we bijvoorbeeld in Groningen
Er is dus in alle segmenten winst te boeken. Zowel
samen doen met het UMCG. Samen met ziekenhuizen
kwaliteitswinst als financieel gewin. In het eerste vooral
zorgpaden zo inrichten dat de ligduur enorm afneemt. Wij
door zorg opnieuw te framen. In het tweede segment
zijn trots op wat we bijvoorbeeld in Zaanstad op dit punt
enerzijds door beter over grenzen van instituties heen
met het ZMC hebben bereikt. Onze inzet in dit segment:
samen te werken en ons meer te richten op minder
mensen door intensieve begeleiding en revalidatie weer
afhankelijkheid. In het derde segment door meer tijd
thuis krijgen of thuis houden. Minder afhankelijk, meer
en aandacht te geven aan mensen die afhankelijk zijn
zelfstandig. Uiteraard is mantelzorg hier heel belangrijk.
geworden van onze professionaliteit en zorg.
Wij vinden dat de langdurige zorg zichzelf ter discussie
‘Leidt al dat medisch handelen tot meer of
minder afhankelijkheid?
En wordt dat met de patiënt en diens
naasten besproken?’
Financierbaarheid van de zorg
moet stellen in het eerste segment en zich in het twee
segment moet richten op herstel van mogelijkheden en
verminderen van afhankelijkheid. Door dat te doen (en dat
doet in de eigen organisatie pijn!) ontstaat ruimte voor
kwaliteitswinst in het derde segment.
13
11
De poortwachtersrol in het licht
van toekomstbestendige hoogwaardige
gezondheidszorg
dr. R.F. (Rob) Dijkstra, bestuursvoorzitter Nederlands Huisartsen Genootschap
A. (Anke) ter Brugge, beleidsmedewerker Nederlands Huisartsen Genootschap
Op de Euro Health Consumer Index is Nederland al
De filterfunctie van de huisarts heeft de afgelopen jaren
jaren terug te vinden in de toppositie als het gaat
aan waarde ingeboet door de introductie van marktwerking
om toegankelijkheid van de zorg, wachttijden en
en concurrentie in het zorgstelsel. Deze marktwerking
patiëntenrechten. De Nederlandse bevolking is relatief
heeft positieve gevolgen gehad als het gaat om innovatie,
gezond en heeft een hoge levensverwachting. Maar
klantgerichtheid en service en heeft soms ook een gunstige
de prijs die we hiervoor betalen is hoog en begint in
uitwerking op de doelmatigheid en kwaliteit van de zorg.
toenemende mate te knellen. Het huidige zorgstelsel is op
Soms kan meer of betere zorg worden geleverd tegen lagere
termijn immers niet houdbaar vanuit het perspectief van
kosten. Maar het marktdenken heeft ook een opdrijvend
betaalbaarheid en uitvoerbaarheid. Met de huidige trends
effect op het volume. Immers wat je betaalt dat krijg je,
zullen we volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek
dus als je productie betaalt, krijg je productie. Zo hebben
20 tot 30 procent van het BBP aan zorg gaan uitgeven.
nieuwe vrij toegankelijke themapoli’s in ziekenhuizen,
Dat betekent 30 tot 50 procent van het besteedbaar
en bijvoorbeeld ook de directe toegankelijkheid van
inkomen per gezin. Bovendien is bij ongewijzigd beleid
fysiotherapeuten geleid tot een toename van de zorgvraag.
een kwart van de beroepsbevolking nodig in de zorg om de
Dat gaat ten koste van de kosten en daarmee van de
toegenomen vraag naar zorg te kunnen leveren. De impact
soliditeit van het stelsel. Doordat de betaalbaarheid van
van dit alles bepaalt dan ook de huidige politieke agenda.
de zorg gevaar loopt komt de solidariteit onder druk te
De bakens in de zorg moeten worden verzet en de vraag
staan, zeker nu we te maken hebben met een stagnerende
is hoe. Onderzoek onder zorgbestuurders in Nederland
economische groei.
geeft aan dat er in hoge mate consensus bestaat over de
meest wenselijke koers en strategie voor de toekomst. (1)
We willen het best mogelijke zorgsysteem in de wereld
behouden, inclusief de solidariteit binnen dat systeem. Dat
is alleen haalbaar als we kiezen voor efficiënte, zinnige en
zuinige zorg, steeds geleverd door de juiste persoon op
‘Marktwerking: wat je betaalt dat krijg je,
hierdoor wordt de zorg niet langer als
waarde beschouwd of als een schaars en
kostbaar goed van ons allen’
de juiste plaats. De poortwachtersfunctie verdient in deze
context nadere aanscherping.
Een ander effect van de marktwerking in de zorg is
dat zorgverzekeraars concurreren door middel van
Invloed van de poortwachter door de markt beperkt
zorgpakketten en dat patiënten zorg in toenemende mate
De doelmatigheid van (super)specialistische zorg is
zorg als een ‘goed’ of ‘commodity’ zijn gaan beschouwen.
afhankelijk van een adequate filterfunctie van de eerste lijn.
(3) Door dit marktdenken bij patiënten wordt consumptief
Internationaal wetenschappelijk onderzoek laat zien dat een
gedrag in de hand gewerkt. Patiënten hebben de neiging
sterke eerste lijn met de generalistische, samenhangende,
gekregen hun verzekerde zorgpakket te willen verzilveren
continue zorg van de huisarts voor een vast omschreven
en halen er uit wat er in inzit. Hierdoor wordt de zorg
patiëntenpopulatie leidt tot betere gezondheidsuitkomsten
niet langer als waarde, beschouwd of als een schaars en
en tot doelmatiger zorg. (2) Dit komt onder meer tot
kostbaar goed van ons allen.
uitdrukking in kortere en mindere ziekenhuisopnames,
minder laboratoriumonderzoek en een kortere consulttijd.
Financierbaarheid van de zorg
12
Poortwachter als spelverdeler
Kennis en vaardigheden
Het overheidsbeleid is gericht op versterking van de zorg in
Door zijn generalistische kennis en zijn positie in de
de buurt. Hiervoor is een geïntegreerde aanpak nodig van
gezondheidszorg is de huisarts het beste toegerust voor
zorg, welzijn en wonen en een goede samenhang tussen de
de poortwachtersfunctie. Dit vraagt wel om specificering
huisartsen en de andere zorgverleners in de wijk en in de
van de verwijscriteria naar de tweede lijn, waarin moet
tweede lijn. De beroepsgroep van huisartsen is zich bewust
worden verdisconteerd wat de huisarts zelf wel en niet kan
van de veranderende zorgvraag en heeft de ambitie om er
in relatie tot de zorg in de tweede lijn. Goede afspraken over
voor te zorgen dat de patiënt zoveel mogelijk de zorg in de
verwijzen én terugverwijzen op basis van (multi)disciplinaire
eigen woonomgeving ontvangt. (4) Hierbij wordt niet alleen
richtlijnen leiden tot een efficiënt zorgcontinuüm en bieden
ingezet op maximaal gebruik van de mogelijkheden van
bovendien duidelijkheid aan de patiënt.
de huisartsenpraktijk, maar ook op de versterking van de
Voor het goed kunnen verwijzen is niet alleen medische
samenwerking met andere zorgverleners en op zorginnovaties.
deskundigheid en een integrale benadering van belang
maar ook een goed beheer van het patiëntendossier en een
Aan het leveren van de juiste zorg op de juiste tijd op de
adequate en up to date informatievoorziening bij verwijzing.
juiste plaats kleven een aantal voorwaarden. Dat zijn het
Van de huisarts mag worden verwacht dat hij kennis heeft
stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement, voldoende
van de meest deskundige zorgverleners in de regio om naar
kennis en vaardigheden om goed te kunnen verwijzen,
te kunnen verwijzen en om mee te kunnen samenwerken.
een goed communicatie- en consultatiesysteem tussen
Inzicht in de daadwerkelijk geleverde kwaliteit door
zorgverleners en het behoud van de regiefunctie van de
de huisarts en gebruik van kwaliteitsinformatie door
huisarts na verwijzing.
huisartsen, zoals Patiëntenwijzers voor behandeling van
kanker, dragen hier aan bij. In het streven naar zinnige en
Zelfzorg en zelfmanagement
passende zorg past ook het gesprek met de patiënt over
Het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement bevordert
de mogelijkheden en consequenties van de verschillende
een actieve betrokkenheid van de patiënt bij zijn
behandelingen, het afgewogen keuzes maken, eventueel
behandelplan, bevordert demedicalisering en de inzet van
door inzet van keuzewijzers en eventueel afzien van
informele zorg. Dit vraagt ook om het door ontwikkelen
(verdere) behandeling. De huisarts fungeert hierbij niet
van zelftriage, keuzehulpen en middelen voor zelfzorg en
alleen als filter, maar vooral als spelverdeler en ondersteunt
zelfmanagement. Toch moet ook rekening gehouden worden
de eigen regie van de patiënt. Het weloverwogen verwijzen
met het feit dat er 1,5 miljoen functioneel analfabeten
naar andere zorgverleners voor de meest passende zorg is
zijn, 2,2 miljoen mensen met een (licht) verstandelijke
onderdeel van de behandeling.
handicap en 160.000 ernstig psychiatrisch patiënten.
De huisartsenzorg speelt hierbij een grote rol als eerste
aanspreekpunt in de zorg. De afgenomen vragen over griep
en koorts bij kinderen in de huisartsenpraktijk illustreren
het effect van een duidelijke voorlichting over natuurlijk
‘Van de huisarts mag worden verwacht dat
hij kennis heeft van de meest deskundige
zorgverleners in de regio’
beloop en van de mogelijkheden van zelfzorg. De website
www.thuisarts.nl kende na één jaar 1,8 miljoen bezoekers;
Communicatie en consultatie
zeven miljoen pagina’s werden geraadpleegd. Dit illustreert
Om een betere afstemming tussen eerste en
de potentie van een betrouwbare, gebruiksvriendelijke
tweedelijnszorg te verkrijgen dient onderlinge consultatie
publiekswebsite. De introductie van het individueel
tussen zorgverleners te worden gestimuleerd. Enerzijds
zorgplan is hierbij een belangrijk ondersteunend
kan een huisarts de specialist consulteren (digitaal of
instrument. Voor de introductie daarvan is voldoende tijd
telefonisch) zonder dat van verwijzing sprake hoeft te
nodig van zorgverleners en patiënt. De kosten gaan hier
zijn. Hierdoor wordt het risico op het onterecht of te lang
voor de baten uit. Het is verstandig om de normpraktijk
vasthouden van patiënten in de eerstelijnszorg verminderd,
te verkleinen en om ondersteuning van de huisarts door
evenals het onterecht verwijzen. Anderzijds zou het
praktijkverpleegkundigen uit te breiden.
consulteren van de huisarts door de specialist dienen
Financierbaarheid van de zorg
13
te worden geïntroduceerd. Het gaat hier om (digitale of
zorgverzekeraars. Deze past in een ook wenselijke
telefonische) consultatie over de context of achtergrond
gedeelde verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg
van de patiënt, voor zover die niet in de verwijsbrief
in de regio en de daar aan verbonden samenwerking.
waren opgenomen, maar ook de continuering van
De gescheidenheid tussen de werelden van de eerste en
huisartsgeneeskundige zorg voor andere problemen dan
tweede lijn en de huidige bekostigingssystematiek zijn
waarvoor de patiënt wordt gezien. Een voorbeeld hiervan is
hiervoor obstakels. Het wegnemen van de productieprikkel
het verergeren van een bestaand eczeem bij een patiënt die
is hierbij een uitdaging en draagt bij aan het voorkomen
door de cardioloog is opgenomen.
van de verkeerde zorg op de verkeerde plek. Tarieven
voor consultatie van de huisarts door de specialist en
Regiefunctie, ook na verwijzing
vice versa zijn belangrijke stappen vooruit. Verder dient
De poortwachterrol impliceert ook een goede coördinatie
de poortwachterrol, nadat deze is vastgesteld, helder
van de zorg, ook na verwijzing naar het ziekenhuis. Uit een
gecommuniceerd, maar ook gehandhaafd te worden.
TNS NIPO-onderzoek in 2011 blijkt dat 92 procent van de
patiënten vindt dat de huisarts een regierol moet hebben.
Een ondersteunende en faciliterende regionale
In vergelijking met andere landen scoort Nederland op
organisatie is een belangrijke randvoorwaarde voor een
dit punt gemiddeld. Uit een internationaal onderzoek
goed functionerende eerstelijnszorg op zowel lokaal en
onder patiënten met chronische aandoeningen blijkt
regionaal niveau. Kwaliteitsbeleid en afstemming van de
dat Nederlandse patiënten behoefte hebben aan meer
samenwerking in netwerken op lokaal en regionaal niveau
coördinatie van zorg vanuit de huisartsenpraktijk. (5)
is een belangrijke randvoorwaarde. Het geeft zorgverleners
Het belang van zorgcoördinatie wordt onderstreept in de
de mogelijkheid om inzicht in hun eigen handelen te krijgen
recente Europese studie naar het belang van continuïteit
in relatie tot anderen en het geeft ook de mogelijkheid om
van zorg voor patiënten met multimorbiditeit. (6) Daarbij
hierop te sturen. Om het systeem goed op te zetten en te
wordt niet alleen verwezen naar de kwaliteit van zorg,
verbeteren zou ruimte voor innovatie, bijvoorbeeld ten
maar tevens naar de mogelijkheden van preventie,
aanzien van teleconsultatie of videoconferentie, moeten
patiënttevredenheid en het beperken van de zorgkosten.
worden geboden. Een stimulerende en ondersteunende rol
van de zorgverzekeraars is hierbij onmisbaar.
Gedeelde verantwoordelijkheid
Een opleving van de poortwachtersfunctie kan belangrijk
1. Van Rooijen M, Goedvolk R., Houwert, T. Een visie op de Nederlandse
bijdragen aan de juiste zorg voor de juiste persoon op de
zorg in 2040. Naar een duurzaam en kwalitatief hoogwaardig
juiste plaats en daarmee aan kwaliteit en doelmatigheid
zorgsysteem. World Economic Forum, McKinsey & Company, maart 2013.
van de zorg. De poortwachtersfunctie bevat niet alleen
2. What are the critical attributes and benefits of a high-quality primary
de filterfunctie die leidt tot adequate verwijzing, maar
healthcare system? Canadian Health Services Research Foundation
ook het stimuleren van zelfzorg en zelfmanagement, en
(CHSRF), januari 2009 http://www.cfhi-fcass.ca/Libraries/Primary_
consultatie van en samenwerking met andere zorgverleners
Healthcare/11498_PHC_McMurchy_ENG_FINAL.sflb.ashx.
en het behouden van de regie na verwijzing. Voorgesteld
wordt dat de huisarts in principe de poortwachter is
bij verwijzing naar de tweede lijn. Andere eerstelijns
zorgverleners verwijzen alleen op basis van een beperkt
3. The political economy of health care. Julian Tudor Hart. The Policy Press,
University of Bristol, UK, 2010
4. Toekomstvisie Huisartsenzorg 2022. Modernisering naar menselijke
maat. NHG/LHV 2012.
aantal vastgestelde protocollen. Hiervoor is een goede
5. I nternational Health Policy Survey 2011 UMC St Radboud Scientific
afstemming en samenwerking tussen de verschillende
Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare) Dr. MJ Faber Dr. JS
eerstelijns zorgverleners essentieel. Daarnaast verdient de
directe toegang tot andere eerstelijns zorgverleners zoals
Burgers Prof. dr. GP Westert
6. I mpact of continuity on quality of care within Primary Care. The
de fysiotherapeut nadrukkelijk heroverweging. De invulling
perspective of preferences of citizens and Multi-morbidity care. Proposal
van de poortwachtersfunctie als spelverdeler vraagt om
for Positon Paper of the European Forum for Primary Care
een gemeenschappelijke gevoelde verantwoordelijkheid
door zorgverleners uit eerste én tweede lijn én
Financierbaarheid van de zorg
14
Blauwe zorg:
een proeftuin voor duurzame
en verantwoorde zorgverlening
dr. G.J.C. (Guy) Schulpen, medisch directeur ZIO (Zorg in Ontwikkeling)
Kostenbeheersing en economische crisis vragen om een
belangrijker dan deze projecten van ‘andere zorg’ is de
verandering van het zorglandschap. Er zijn echter geen
verandering van gedrag en mentaliteit. Mentaliteit van
blauwdrukken voor goede oplossingen, dus worden
zorgverlenende instanties, van zorgverleners zelf en ten
er door VWS proeftuinen ingericht om een aantal
slotte van de patiënt of burger.
oplossingsrichtingen te beproeven. In de proeftuin
in Maastricht en omgeving wordt een van de regio-
Zorgverlenende instanties moeten elkaar durven
experimenten vormgegeven door zorgverleners (huisartsen
aanspreken op hun gedrag in het beheersbaar houden van
en ziekenhuis), patiëntorganisatie en zorgverzekeraar VGZ.
kosten en het leveren van kwaliteit. Dat is niet alleen een rol
voor de inspectie of voor de verzekeraar, maar juist ook een
De kern van het regio-experiment in Maastricht is een
rol voor onszelf. Daarnaast moeten we leren door samen te
verandering van mentaliteit van zorgverleners en patiënten.
werken meer doelmatigheid in de zorg te krijgen, waardoor
Zorgverleners zijn georganiseerd en zijn bekostigd in
we ook echt in staat zijn met gelijkblijvende kosten méér
kolommen, waarbij de productie- en omzetprikkel ertoe
zorg te leveren.
geleid heeft dat per kolom jaar in, jaar uit de begrote kosten
werden overschreden. Deze overschrijding was vervolgens
Zorgverleners hebben ook individueel een rol hierin.
het probleem van de verzekeraar, daarna van de overheid en
Het kostenbewustzijn van zorgverleners valt vaak tegen.
ten slotte van de premie- of belastingbetaler.
Huisartsen weten niet hoe duur een voorgeschreven
medicijn is, specialisten weten niet hoe duur een consult bij
En het is natuurlijk net zozeer het probleem van de
de huisarts is. Meer tijd investeren in een patiënt voorkomt
zorgverlener. Er is geen enkele reden om als zorgverlener
mogelijk verdere kosten. Hoe scheppen we een systeem
niet verantwoordelijk te zijn voor zinnige en zuinige zorg,
waarbij we die tijd ook nemen en krijgen?
voor doelmatigheid en kostenbeheersing tegen minimaal
gelijkblijvende kwaliteit.
En dat is direct de kern van het regio-experiment: vanuit de
ex ante verevening is bekend hoeveel verzekerde zorg in
‘Het kostenbewustzijn van zorgverleners
valt vaak tegen’
de regio beschikbaar is. Het is aan de zorgpartijen om dat
Ten slotte de patiënt of burger. In een zorgsysteem met
(virtuele) budget niet te overschrijden en maximale zorg per
grote productieprikkels en in een verzorgingsstaat, is de
euro te verlenen.
burger opgevoed en zelfs verleid met het concept dat
zorg onuitputbaar is, altijd toegankelijk is en ‘gratis’ is.
‘Kern van het regio-experiment: vanuit
de ex ante verevening is bekend hoeveel
verzekerde zorg in de regio beschikbaar is;
het is aan zorgpartijen om dat budget niet te
overschrijden’
En nu willen we dat die burger of patiënt ineens ander
De eerste pijler van het experiment is gevestigd op ‘andere
door de burger uit te leggen wat het probleem is, taal te
zorg’; rationele diagnostiek, verbetering voorschrijfgedrag
ontwikkelen om onderscheid te maken in (on)doelmatige
en specialistische consultatie in de huisartsenzorg. Maar
zorg en de burger te ondersteunen in keuze informatie.
Financierbaarheid van de zorg
gedrag vertoont? In het regio-experiment in Maastricht
hebben we ons laten inspireren door de milieubeweging
waarin de gemiddelde burger inderdaad ander gedrag
is gaan vertonen. Een milieubeweging waarbij afval
wordt gescheiden en groene stroom meer en meer de
norm is. Deze beweging willen we in de zorg vormgeven
15
Het regionale convenant tussen gemeente, GGD, V&V,
Patiënten moeten vaak zelf hun weg vinden in de zorg. Het
thuiszorg, GGZ, ziekenhuis, eerste lijn, verzekeraar en
gidsen van de patiënt is niet alleen maar taal en definities,
patiëntorganisatie richt zich onder andere op gezamenlijke
maar ook letterlijk gidsen. Zo starten wij in de regio een
informatievoorziening. Aan alle loketten en bij alle bureaus
zorgbemiddelingscentrum dat iedere verwijzing van de
wordt dezelfde boodschap meegeven. Alleen dan heeft
patiënt bemiddelt. Met een ‘track en trace’ systeem, dat
informatie kans van slagen.
moet leiden tot een monitor die inzicht geeft in waar in de
zorg de patiënt zich bevindt. ‘Gidsen’ is ook dat de huisarts
‘De burger is opgevoed met het
concept dat zorg onuitputbaar is,
altijd toegankelijk en ‘gratis’ is’
Ook moet ik als burger keuzes maken. Zonder inhoudelijk
en de specialist met patiënten in gesprek treden over de
zin of onzin van behandeling, of dit nu een ingreep is of het
levenseinde betreft.
‘Van groene stroom naar blauwe zorg’
te snappen hoe het zit, weet ik dat groene stroom beter
De stellige overtuiging is dat zorgverleners en patiënten
is voor het milieu dan de stroom die niet groen is. Blauwe
zelf de middelen in handen hebben om de zorg overeind te
zorg moet duidelijk maken dat dit zorg is die doelmatig is
houden, zelf deze verantwoordelijkheid moeten nemen en
ten opzichte van ander zorgaanbod. De definitie moet nog
zelf méér creativiteit hebben om het goede te doen, dan
volgen, maar het gedachtegoed is helder.
beleidsmakers kunnen bedenken. Blauwe zorg zijn wij zelf.
Financierbaarheid van de zorg
16
Kostenbewustzijn onderdeel
van eigen verantwoordelijkheid
drs. D.M.J.J. (Diana) Monissen, voorzitter Raad van Bestuur De Friesland Zorgverzekeraar
Uit onderzoek door de Consumentenbond bleek dat burgers
wordt besteed. De genoemde bedragen liepen uiteen van
denken dat een kort huisartsconsult ¤ 32,- kost en een
40 miljoen tot 110 miljard euro…
heupoperatie met meerdaagse ziekenhuisopname nog geen
¤ 7.000,-. In werkelijkheid gaat het om circa ¤ 9,- voor het
Inzicht
consult en ¤ 10.000,- voor de heupoperatie. Onderzoeken
Al met al is het kostenbewustzijn nog laag. Ook het
van het NIVEL (1), Sociaal Cultureel Planbureau (2) en de
inzicht in de financiering van zorg is nog zeer beperkt.
Consumentenbond (3) laten zien dat burgers nog nauwelijks
Wel verwachten mensen dat de kosten in de toekomst
op de hoogte zijn van de kosten van de zorg. Het is belangrijk
verder zullen blijven oplopen. Ook diepere inzichten in de
dat burgers zich meer bewust worden van de financiële
ontwikkelingen van de zorg ontbreken; men baseert zich
aspecten en ontwikkelingen. Meer inzicht zal namelijk
over het algemeen op berichten in de media. De stijgende
leiden tot meer begrip en draagvlak voor de noodzakelijke
zorgkosten worden als groot probleem ervaren; niet alleen
veranderingen in de zorg. Die bewustwording dient
op persoonlijk niveau maar voor de hele maatschappij.
onderdeel te zijn van een breder besef, namelijk dat we zelf
Het lage financiële bewustzijn vormt een risico voor het
verantwoordelijk zijn voor gedrag en gezondheid. We moeten
betaalbaar en toegankelijk houden van zorg. Het is dan
de omslag maken naar zelf- en samenredzame en bewuste
ook essentieel dat partijen in de zorg de burger meer
burgers in een vitale samenleving. Zorgverzekeraars kunnen
gaan betrekken bij die financiële aspecten. Overheid,
die omslag bevorderen en ondersteunen.
zorgaanbieders, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars:
met elkaar moeten we zorgen dat burgers zich meer bewust
‘Onderzoeken laten zien dat burgers nog
nauwelijks op de hoogte zijn van de kosten
van de zorg’
worden van de kosten en ontwikkelingen in de zorg.
Druk
Gezien de huidige situatie wordt dat bewustzijn nog
belangrijker. De economische recessie, stijgende
Kosten
werkloosheid en ingrijpende bezuinigingen zetten de
Bij ‘zorgkosten’ denken de meeste burgers aan medische
samenleving onder druk. Oude zekerheden over werk en
kosten (medicijnen, huisarts, ziekenhuis) en nauwelijks
inkomen, pensioen en bijvoorbeeld ouderenzorg zijn niet
aan de langdurige zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen.
meer zo zeker. De solidariteit in de samenleving komt onder
Bij de financiering denkt men vooral aan de nominale
druk te staan en dat geldt ook voor de zorg. Toch kan het
premies voor de zorgverzekering en het eigen risico. De
principe van solidariteit op dit moment nog op brede steun
inkomensafhankelijke bijdrage voor de zorgverzekering
rekenen, zo blijkt onder andere uit het SCP-onderzoek en
(geïnd via de werkgever) en de AWBZ-premie (verwerkt in
uit gesprekken die wij hierover met klanten voeren. Burgers
de loonheffing) worden zelden genoemd. Men kijkt vooral
vinden dat zorg voor iedereen toegankelijk en van goede
naar de eigen ervaring en persoonlijke kosten. ‘Steeds
kwaliteit moet blijven. Dat bleek onlangs ook uit een breed
minder dingen die je nodig hebt, worden vergoed. Je moet
panel van klanten van De Friesland. Tegelijkertijd is er
meer zelf gaan betalen’. Aldus een deelnemer aan het SCP-
een afnemende bereidheid om zélf financieel meer bij te
onderzoek. Mensen hebben de indruk dat er de afgelopen
gaan dragen. We staan als samenleving voor de opgave
decennia veel bezuinigd is terwijl er juist veel meer geld
om opnieuw vast te stellen hoe we onze gezondheidszorg
is uitgegeven aan de zorg. Niet alleen consumenten zijn
goed, toegankelijk en betaalbaar houden voor de komende
overigens slecht geïnformeerd. Recent vroeg ik aan een
generaties. En wat dat vraagt van ons als burgers. Een
groep medici hoeveel geld er in Nederland aan de zorg
belangrijke eerste stap in dat proces is bewustwording.
Financierbaarheid van de zorg
17
‘Zorg moet voor iedereen toegankelijk en
van goede kwaliteit blijven maar daar willen
we zélf financieel niet meer aan bijdragen’
Vitale samenleving
Natuurlijk ontstaat zo’n vitale samenleving niet vanzelf.
Dat vraagt een brede aanpak van veel partijen en een
lange adem. In Friesland zijn wij op allerlei manieren actief
om bewustwording van gedrag, gezondheid en vitaliteit
Verantwoordelijkheid
te bevorderen. Bijvoorbeeld door middel van Sport op
Het gaat erom dat mensen zich meer bewust worden van
basisscholen. Dit programma stimuleert kinderen om meer
de eigen verantwoordelijkheid voor gedrag en gezondheid.
te bewegen waarbij plezier voorop staat. De kinderen
Voor nu en voor later. Dat zij zich realiseren dat de oude dag
krijgen weer gymlessen door vakleerkrachten en er wordt
niet meer volledig door de staat wordt verzorgd; dat zelf-
een verbinding gemaakt met sporten buiten school.
en samenredzaamheid straks meer houvast bieden. Ik zie
Sport op basisscholen is een provincie breed programma,
kostenbewustzijn als onderdeel van het totaal bewustzijn
geëntameerd door De Friesland in samenwerking met Sport
over leven en gezondheid en de eigen verantwoordelijkheid
Fryslân. Nagenoeg alle gemeenten in Friesland nemen
daarvoor. Het gaat dus om het bevorderen van inzicht
deel. Verder organiseren we jaarlijks diverse loop- en
en het verhogen van de acceptatie van die eigen
wandelevents. Aan ons programma Samen reanimeren
verantwoordelijkheid. Kernbegrip daarbij is ‘vitaliteit’.
namen duizenden Friezen deel. Door dergelijke activiteiten
Allereerst natuurlijk vitaliteit van mensen zelf maar zeker
ontstaan eveneens nieuwe sociale netwerken.
ook de vitaliteit van de (lokale) samenleving. Een vitale
samenleving bestaat uit bewuste, verantwoordelijke
burgers die met elkaar invulling geven aan zelf- en
samenredzaamheid en daarmee ook aan solidariteit en
betaalbaarheid. Een zorgverzekeraar kan een belangrijke rol
vervullen in het versterken van die vitaliteit.
Financierbaarheid van de zorg
18
Meitinkers
zorg te bieden. Zij zijn dan ook bereid om verder te reizen
Een ander mooi voorbeeld is dat van de ‘meitinkers’ en
voor betere of complexe zorg, zo bleek nadrukkelijk uit
‘omtinkers’. Dit Friese initiatief komt voort uit een nauwe
recent onderzoek van Zorgbelang Friesland.
samenwerking tussen gemeenten, woningbouwcorporaties
en zorgorganisaties, samen met lokale vrijwilligers. Als
Door mensen te betrekken bij hun gedrag en gezondheid,
‘meitinkers’ (meedenkers) of ‘omtinkers’ verhelderen deze
bij hun zorg en hun omgeving ontstaat bewustzijn en
vrijwilligers vragen op het gebied van wonen, zorg, welzijn
gedeelde verantwoordelijkheid. De Friesland ziet het als
en dienstverlening en helpen zij naar een oplossing zoeken.
haar maatschappelijke rol om dat proces te faciliteren en
De ‘meitinker/omtinker’ zoekt vrijwilligers en verbindt
te bevorderen. Dat draagt eveneens bij aan behoud van de
mensen met elkaar, zodat informele zorg, mantelzorg,
solidariteit, een van de belangrijkste pijlers onder de zorg.
welzijn en zorg aan elkaar kunnen worden gekoppeld. Hun
Ook stimuleren we vitaliteit van individu en samenleving.
inzet versterkt de sociale steunstructuur en draagt bij aan
Als lokale, regionale zorgregisseur zijn wij in staat om
een vitale samenleving.
andere partijen te verbinden; van zorgaanbieders tot
gemeenten en woningcorporaties. Zo werken we samen aan
‘De ‘meitinker/omtinker’ zoekt vrijwilligers
en verbindt mensen met elkaar’
een duurzame en vitale samenleving waarin burgers zich
Betrekken
Verantwoordelijk voor zichzelf, elkaar én verantwoordelijk
De Friesland Zorgverzekeraar betrekt burgers nadrukkelijk
voor het met elkaar goed en betaalbaar houden van de zorg.
betrokken en verantwoordelijk voelen.
bij hun zorg. We praten met cliëntenraden en klanten
over de zorginkoop en hun wensen. In het programma
Friesland Voorop werken we aan de herinrichting van de
zorg. Patiënten en cliënten hebben in dit programma een
(1) Margreet Reitsma, Anne Brabers, Willem Masman & Judith de Jong.
De kostenbewuste burger. Utrecht: NIVEL, 2012
(2) M
eebetalen aan de zorg, Nederlanders over solidariteit en
zeer belangrijke stem en de constructieve en structurele
betaalbaarheid van de zorg
samenwerking met Zorgbelang Friesland zorgt voor veel
Sjoerd Kooiker en Mirjam de Klerk (scp); Judith ter Berg en Yolanda
betrokkenheid. Steeds meer mensen worden bewust van
Schothorst (Bureau Veldkamp);
de noodzaak tot veranderingen en willen daar zelf ook
verantwoordelijkheid in nemen. Mensen snappen heel goed
dat het niet langer houdbaar is om op iedere plek dezelfde
Financierbaarheid van de zorg
Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, november 2012
(3) Consumentenbond, onderzoek CB-i panel kosten gezondheidszorg,
juli 2012, publicatie Consumentengids november 2012
19
‘Bespaar zorgkosten door
burgers regie te geven!’
drs. R. (Rob) Florijn, voorzitter Raad van Bestuur Diakonessenhuis
De kosten van de geneeskundige zorg in Nederland zijn niet
een behandelaar? Hoeveel tijd mag daar voor staan? De
alleen hoog, ze stijgen ook. Dat brengt het stelsel van goede
meeste mensen hebben geen idee.
gezondheidszorg in gevaar. Overheid, verzekeraars, instellingen en medische professionals zoeken naar oplossingen.
Maar maatregelen zullen pas effectief zijn als de rol van
burgers als zorgconsumenten serieus genomen wordt. Zij
moeten veel meer kennis en controle krijgen over hun eigen
gezondheidszorg.
‘Burgers weten maar weinig over de
behandelingen en professionals waarin zij
hun vertrouwen leggen’
Betere voorlichting voor bezuiniging
Het gebrek aan informatie en duidelijkheid onder burgers is
Hoe komt het dat de kosten van de zorg zo de pan uitrijzen
schrijnend. Zíj zijn namelijk degenen die de behandelingen,
– op de nulde, eerste, tweede én derde lijn? Daar zijn
behandelaars en medische instellingen moeten kiezen
meerdere verklaringen voor. Beleidsmakers van betrokken
waarop ze een beroep doen – niet het ministerie,
instanties en instellingen geven doorgaans alleen de uitleg
zorgverzekeraars of branche- en beroepsverenigingen.
die in hun straatje past. Toch is het zinvol om alle oorzaken
Burgers zélf moeten de regie nemen. Als zij als
waarover consensus bestaat nog eens op een rij te zetten.
zorgconsumenten weloverwogen, duidelijke keuzes maken,
Dit geeft inzicht in de complexiteit van het probleem. En dat
wordt zorg namelijk effectiever en efficiënter. Dat is beter
helpt bij het zoeken naar effectieve maatregelen.
voor het behoud en herstel van hun gezondheid, en over
alle lijnen goedkoper.
Veel onduidelijkheid voor burgers
Aan het eind van dit artikel vindt u een overzicht met
Maar burgers kunnen natuurlijk alleen weloverwogen
negen oorzaken. Opvallend in die lijst is het gebrek aan
keuzes maken als ze de juiste informatie hebben. Zij
informatie en duidelijkheid; de zorgsector scoort slecht
moeten daar deels zelf voor zorgen, onder andere door
op transparantie over zorg en kennis over kosten. Burgers
kritische vragen te stellen aan bijvoorbeeld hun arts.
weten daardoor maar weinig over de behandelingen
‘Hoe vaak heeft u deze behandeling al uitgevoerd?’ ‘Hoe
en professionals waarin zij hun vertrouwen leggen.
vaak ontstaan er complicaties?’ ‘Welk resultaat mag ik
Doorgaans weten ze niet eens of het effect van voorgestelde
verwachten?’ Maar het is vooral de zorgsector die informatie
behandelingen, medicatie en medische technologie
snel toegankelijker moet maken voor burgers. Die oproep
bewezen is. Bovendien horen ze in veel te beperkte mate
gaat naar alle instanties en instellingen die bij deze sector
wat de noodzaak ervan is, welke voor- en nadelen eraan
betrokken zijn.
kleven, en welke resultaten zij realistisch gezien mogen
verwachten.
Maar daar houdt de onduidelijkheid niet op. Burgers krijgen
‘Het is vooral de zorgsector die informatie
toegankelijk moet maken voor burgers’
bijvoorbeeld zelden te horen wat het nut is van preventie en
Maatregelen voor zorgregie burgers
welke effecten een bepaalde levensstijl op hun gezondheid
Er zijn ook specifiekere maatregelen te noemen,
kan hebben. Het is hun evenmin helder wat de totale kosten
bijvoorbeeld voor zorgverzekeraars, medisch-
zijn voor alle behandelingen die een bepaalde kwaal vereist.
wetenschappelijke verenigingen, CVZ, het
Laat staan hoe behandelaars of instellingen van elkaar
Kwaliteitsinstituut en patiëntenverenigingen.
verschillen, qua kosten en kwaliteit. En trouwens: hoeveel
uitleg over hun behandeling mogen ze eigenlijk vragen van
Financierbaarheid van de zorg
20
Deze organisaties kunnen zich onder meer sterk maken voor
onderstaande tien punten. Zij zouden er samen voor moeten
zorginstellingen en behandelaars verplicht
kwaliteitsindicatoren publiceren (zoals de ‘gewogen’
zorgen dat:
sterftecijfers die ziekenhuizen nu uitbrengen;
voortaan alleen nog bewezen effectieve behandelingen
verzekerd worden;
elke burger zijn eigen medische dossier (EPD) beheert,
controleert, er bij onduidelijkheid vragen over stelt en zo
alle overige en onnodige behandelingen níet verzekerd
worden;
zicht krijgt op de complexiteit en kosten van de zorg;
deze ‘onbewezen’ behandelingen en medicijnen uit het
CVZ-pakket verdwijnen;
er normen of best practices komen die burgers laten
zien welk resultaat verwacht mag worden bij bepaalde
behandelingen van aandoeningen;
artsen die behandelingen en medicijnen niet meer
voorschrijven;
er een nieuw nationaal gezondheidsprogramma komt dat
zich richt op zelfhulp en preventie, bijvoorbeeld door een
artsen de tijd nemen om op gelijkwaardig niveau
bijvoorbeeld de voors en tegens van behandelmethodes
gezonde levensstijl te stimuleren.
met hun patiënten te bespreken;
Dit soort maatregelen zullen de burger in staat stellen meer
verzekeraars de patiënt (bijvoorbeeld via
kopierekeningen) inzicht geven in de totale kosten van de
en meer de regie te voeren over zijn eigen zorg. En dat is
medische zorg die hij genoten heeft;
over te laten aan de zorgsector.
Financierbaarheid van de zorg
hard nodig: zijn gezondheid is veel te kostbaar om helemaal
Vernieuwing beschouwd
als verbetering
Nieuwe technologie en medicijnen
zijn doorgaans duurder dan de
oude. Zijn ze ook beter? Lang niet
altijd. Maar producenten doen
instellingen en beroepsoefenaars
vaak geloven van wel.
Onduidelijkheid over
effect medisch ingrijpen
Het bewijs voor veel (nieuwe)
behandelmethoden, technologie
en medicijnen is vaak beperkt
of ontbreekt. Vaak worden
er vaak meerdere ingrepen
uitgeprobeerd.
Verkeerde financiële
prikkels behandelaars
Instellingen en beroepsbeoefenaars
worden gestimuleerd om meer
behandelingen te doen. Hoe
meer verrichtingen, hoe hoger
hun omzet. Dit vergroot het risico
op overbehandeling en onjuiste
declaraties.
oorzaken
kostengroei
medische zorg
Onduidelijkheid over
verschillen in aanbod
Wat zijn de verschillen in
kosten tussen behandelaars
of instellingen? En welke
praktijkvariatie is er? Dit
beperkt de mogelijkheid om
te besparen op zorgkosten.
De oplossing veel
gezocht in medicijnen
Er wordt te veel belang gehecht
aan medicijnen en medisch
ingrijpen, en onvoldoende
aan goedkopere preventie en
zelfhulp. Een gezonde levensstijl
heeft een positieve effect op de
(volks)gezondheid.
21
Nauwelijks discussie over
zinvolheid behandeling
Soms is behandelen erg duur,
met zeer beperkt effect op de
levenstijd en -kwaliteit. De
vraag om wel of niet medisch in
te grijpen komt te weinig terug
in opleidingen, op de werkvloer
en in de maatschappij.
Onduidelijkheid over
totale behandelkosten
Huisartsen, specialisten,
ziekenhuizen, groepspraktijken,
ziektekostenverzekeraars en
patiënten zien niet wat de
behandelingen van een patiënt
kost. Zij zien dus ook niet waar
besparing mogelijk is.
Patiënten verwachten
te veel van behandeling
Aandoeningen op hogere
leeftijd veroorzaken een groot
deel van de medische kosten.
Deze kwalen zijn vaak niet meer
te genezen, terwijl patiënten
en hun naasten dat vaak wel
verwachten.
Dialoog tussen patiënt
en behandelaar matig
De behandelaar heeft geen tijd
voor een gelijkwaardige dialoog
met een goed geïnformeerde
patiënt wat zou kunnen leiden
tot een efficiënt, kostendrukkend
behandelproces.
Dubbele vergrijzing?
RIVM echter dat dit fenomeen niet leidt tot een grotere
Vaak wordt als extra oorzaak verwezen naar de ‘dubbele
zorgvraag of tot groeiende zorgkosten. De RIVM signaleerde
vergrijzing’: het feit dat steeds meer mensen steeds ouder
hooguit dat mensen door die dubbele vergrijzing pas later
worden. Vorig jaar bleek uit langjarig onderzoek van het
in hun leven een beroep doen op zorgprofessionals.
Financierbaarheid van de zorg
22
24
Verlagen van de zorgkosten.
Wat kan de patiënt er aan doen?
M.R. (Michael) Rutgers, MSc, directeur Longfonds
Zorgkosten beperken: noodzaak
korte termijn (2 tot 4 jaar) levert preventie wel degelijk
De zorgkosten rijzen de pan uit. Het bruto binnenlands
een besparing op. Laten we dat dan eerst maar eens gaan
product daalt en de zorgkosten nemen daar een steeds
ophalen.
grotere hap uit. Ook feitelijk stijgen de zorgkosten, door
de vergrijzing en door verspilling in de zorg. Er zijn vele
manieren om de kosten te beperken. Preventie behoort daar
niet toe: wie denkt dat preventie de zorgkosten beperkt,
maakt een denkfout. Preventie voegt gezonde levensjaren
‘Willen zorgaanbieders de zorgkosten
beteugelen, dan moeten ze in eigen vlees
snijden, en dat doet pijn’
toe, voor hetzelfde geld. Bij preventie zit de winst in de
gezondheid, de zorgkosten worden hooguit uitgesteld.
Poli’s, aanvullend onderzoek en ‘shared decision making’
Er wordt wel gezegd dat het de patiënt is, die met zijn
Tegenstrijdige prikkels
zorgvraag de zorgkosten opdrijft. Ik ben blij dat onderzoek
Veel partijen in de gezondheidszorg doen hun best om de
mijn overtuiging staaft dat het aanbod juist de vraag
kosten in de zorg te beteugelen. Onder zorgaanbieders
creëert. Snotterpoli’s en zweetklinieken worden bedacht
levert dat meteen een paradox op. Betaling aan arts en
door ziekenhuizen en artsen die geld willen verdienen. In de
ziekenhuis vindt plaats op basis van verrichtingen en niet
hoop op een oplossing voor hun probleem, gaan patiënten
op basis van resultaat. Willen zorgaanbieders de zorgkosten
daar dan wel naar toe. Neem het ze eens kwalijk … dat
beteugelen, dan moeten ze dus in eigen vlees snijden. En
gebeurt dus.
dat doet pijn: minder verrichtingen geeft minder kosten,
Er wordt ook wel gezegd dat het de patiënt is die vraagt
maar ook achteruitgang in omzet en inkomen. Dat is een
om aanvullend medisch onderzoek en zo de zorgkosten
moeilijke paradox voor bestuurders en artsen.
opdrijft. Flauwekul, dat is inmiddels wel duidelijk. Patiënten
vragen om onderzoek als ze slecht geïnformeerd zijn, dus
Verzekeraars willen wel de kosten beteugelen, maar
uit argwaan of onbegrip. Als hen geen duidelijke scenario’s
worstelen tegelijk met hun ‘geld gedreven imago’. Hen
en keuzes worden voorgelegd, op basis van evidentie. Bij
geloven we pas dat het niet over geld gaat, áls het ook
oprechte en volledige ‘shared decision making’ speelt de
werkelijk niet over geld gaat - maar over gezondheidswinst.
vraag van de patiënt om aanvullend onderzoek niet. Die
Helaas liggen ook bij verzekeraars de prikkels verkeerd. Het
is daar niet op uit… toch gebeurt het. Want voor artsen
is onmogelijk om te verwachten dat verzekeraars werkelijk
en ziekenhuizen vormt aanvullend onderzoek een directe
de gezondheidswinst voor de patiënt voorop stellen, zolang
inkomstenbron. Daar ligt het probleem.
zorginkopers vooral ‘geld gedreven’ zijn en zolang meer
verrichtingen de kosten opdrijven. Het is bij verzekeraars
nog niet goed doorgedrongen dat een oprecht streven naar
kwaliteit een stevige rem kan zijn op verspilling. En dat
werkelijke betrokkenheid van de patiënt de beste garantie
‘Snotterpoli’s en zweetklinieken worden
bedacht door ziekenhuizen en artsen die
geld willen verdienen’
is voor echte kwaliteitsverbetering.
Daarnaast investeren zorgverzekeraars niet werkelijk
Met ‘shared decision making’ komt wellicht ook
in preventie. Ze denken dat dat op lange termijn niets
herinvoering van de ‘menselijke maat’ in de zorg, James
oplevert. Klopt, want de AWBZ wordt in Nederland gezien
McCormick (1) schreef daar lang geleden al over en het is
als gezondheidszorg. Preventie betekent ‘langer leven’
nog steeds actueel.
en dus (weliswaar later) meer AWBZ kosten. Maar op de
Financierbaarheid van de zorg
23
No show
Wat overigens ook speelt is een discussie over de ‘no show’
Een idee:
de offerte, de rekening en de zorgkostenakkoord-app
van patiënten. Maar hoe zou dat nou komen? Die ‘no shows’.
In de onderlinge verhouding tussen zorgconsument,
Ik denk dat de ‘no show’ impliciet een beoordeling is van de
zorgverlener en zorgverzekeraar is het kostenbewustzijn
kwaliteit van de interactie (in die gevallen matig) en van het
bij de laatste het sterkst ontwikkeld. Het helpt om ook
resultaat van het bezoek (beperkte meerwaarde). Het zou
de andere twee partijen meer kostenbewust te maken.
ook kunnen dat patiënten genoeg hebben van vrijblijvende
Dat kunnen we bijvoorbeeld doen door de DBC of DOT
leefstijl-gerelateerde opmerkingen van zorgverleners. Laat
te behouden als waardebepalingsinstrument, maar af
zorgverleners zich bekwamen in de geheimen van ‘motivational
te schaffen als strategisch instrument. De patiënten
interviewing’. Niet doormiddel van ‘een middag naar een
begrijpen deze instrumenten toch nauwelijks. En wellicht
cursus’ maar echt en grondig. Dan kan de zorgverlener de
veel zorgverleners ook niet. Zorgverleners moeten dan
leefstijl-uitgedaagde patiënt echt vooruit helpen.
gewoon offertes en facturen gaan schrijven, net als andere
dienstverleners. De echte prijs moet berekend worden. Niet
Als dat allemaal geregeld is en de ‘no show’ nog
een ‘fantoomprijs’ (DOT).
steeds een probleem is, dan kunnen we misschien een
boetesysteem invoeren. Voor ‘niet opkomen dagen’
Uw meniscus moet verwijderd worden? De diagnostiek, de
kan dan direct een rekening gestuurd worden, die de
operatie en de nazorg kosten samen bijvoorbeeld ¤ 3.000,-.
zorgverzekeraar niet vergoedt.
Als patiënt krijgt u vooraf een offerte. En nadat u voor de
laatste keer bij uw arts bent geweest voor uw meniscus,
Zorgstandaard implementeren
krijgt u de rekening. Die rekening gaat natuurlijk naar de
Het is niet bewezen dat de invoering van de zorgstandaard
zorgverzekeraar. Maar niet vóórdat u als patiënt uw akkoord
de zorgkosten terugdringt. Maar we verwachten het
geeft. U geeft akkoord met uw ‘zorgkostenakkoord-app’
wel. De zorgstandaard zorgt in ieder geval voor een
op uw ‘smart phone’, het bedrag verschijnt en u geeft uw
betere afstemming en een beter begrip rondom het
akkoord. Daarna gaat de rekening naar de zorgverzekeraar.
medisch handelen binnen het team dat zich met de zorg
Het grootste voordeel van deze constructie is dat de
voor chronische patiënten bezig houdt. De patiënt kán
behandelaar én de patiënt weten wat een verrichting
bovendien weten waar hij aan toe is, omdat van de meeste
kost. Voor de arts vervangt het de vage notie dat een
zorgstandaarden ook een patiëntenversie beschikbaar is.
middelzware DBC meer opbrengt dan een lichte DBC.
We zien overigens dat die versie ook door veel zorgverleners
Voor de patiënt en de zorgverzekeraar vermijdt het rare
gebruikt wordt. Invoering van de zorgstandaard uniformeert
declaraties. Dus een ‘Oorsmeer-gate’ als in Terneuzen
en verbetert de kwaliteit van de zorg.
(¤ 1.000,- voor oorsmeer verwijderen, terwijl het ¤ 10,- kost
bij de huisarts) wordt minder waarschijnlijk. De patiënt kan
Drie besparingen
immers ingrijpen. Maar ook kunnen arts en patiënt samen
We beteugelen de zorgkosten door (1) het wegnemen van
meer kostenbewuste keuzes maken, omdat ze letterlijk
de financiële prikkel bij pretpoli’s, (2) het radicaal invoeren
spreken over de kosten. De transactie tussen behandelaar
van ‘shared decision making’ en (3) het implementeren van
en patiënt wordt meer een economische transactie dan nu
de zorgstandaard. Dat lijkt een uitgemaakte zaak. Daar
het geval is. Ik verwacht dat dat wel eens enorm kan helpen
twijfelen niet veel mensen meer aan; veel zorgverleners
om de kosten te verminderen.
niet, verzekeraars niet en patiënten zeker niet.
Financierbaarheid van de zorg
24
‘De DBC of DOT behouden als
waardebepalingsinstrument, maar
afschaffen als strategisch instrument’
Natuurlijk vraagt dat een aanpassing van de infrastructuur.
Er moet immers een rekening uit een kassa komen en er
moet voor iedere verzekeraar een zorgkostenakkoordapp komen. Maar de vermindering van kosten door de
beteugeling van verspilling zal vele malen groter zijn. En
we moeten natuurlijk daar beginnen waar het makkelijk is.
Bij complexe zorg zal dat in eerste instantie moeilijker zijn.
Begin met de relatief eenvoudige electieve ingrepen.
Kortom
Laten we ophouden met overbodige zorg. En laten we de
zorg gewoner inrichten. De zorg kan meer gaan lijken op een
normale economische transactie die alle partijen snappen.
En niet op de kafkaiaanse warboel die we er nu van hebben
gemaakt. Een warboel dient de patiënt zeker niet. En ook
niet onze gezamenlijke portemonnee.
(1) Lancet Vol 348, sept. 7, 1996, http://xa.yimg.com/kq/
groups/16269676/376011979/name/James+McCormick_
lancet_1996_667.pdf
Financierbaarheid van de zorg
25
Gelijkgerichtheid van waarden
tussen de domeinen
Een weg naar verhogen kostenbewustzijn
van professionals
O. (Olof ) Suttorp MD MBA, voorzitter Raad van Bestuur Amphia Ziekenhuis
R.M.A. (Ron) van der Pennen MSc MA, manager Kenniskern Strategie Amphia Ziekenhuis
Op wetenschappelijk terrein is veel literatuur beschikbaar
haar plicht tot het leveren van de beste mogelijke kwaliteit
over ‘de professional’. Veel studies wijzen erop dat de
van zorg. De professionele ethiek van de beroepsgroep
professional een eigen logica of rationaliteit is (o.m.
onderschrijft deze gelijkschakeling.
Abbott, 1998; Freidson, 2001). Vanuit die gedachte neemt
de professional altijd een bijzondere positie in. De medisch
Kwaliteit is altijd een positieve business case
specialist voldoet aan de kenmerken van de professional en
Voorts kan de stap gezet worden naar de kosten. De stelling
is derhalve te herkennen aan de volgende karakteristieken
dat kwaliteit altijd een positieve business case geeft, is
(Freidson, 2001; Witman, 2008):
prikkelend en in veel gevallen ‘waar’. Langs deze lijn betekent
beschikt over gespecialiseerde kennis en vaardigheden,
geaccepteerd door de maatschappij;
dit dat het gebruik van disposables teruggebracht kan worden
is een gespecialiseerde autoriteit op het gebied van
gezondheid, afgebakend door de professionele groep zelf;
wordt teruggedrongen. Ook het tegengaan van verspilling door
de medisch professionele groep bepaalt zelf de regels en
normen voor opleiding én toelating tot de groep;
wanneer een injectie juist wordt gegeven en overbehandeling
onnodige DBC-zorgproducten past in deze logica.
‘Leren’ als professionele waarde
‘het goede doen’ wordt hoger geacht dan het behalen van
economische voordelen en de waarde van kwaliteit wordt
Kern van de medisch specialist is dat deze opgegroeid is
hoger geacht dan die van efficiencyvoordelen;
praktijkvariatie in bijvoorbeeld aanvraaggedrag is het
samenwerking wordt idealiter gezien als collegialiteit, wat
voortvloeit uit overeenstemming in waarden en belangen.
voorstelbaar dat medisch specialisten naar elkaar open
Vanuit bovenstaande definitie is de scope van ‘de professional’
een wereld waarin ‘leren’ cruciaal is. Met betrekking tot
staan om te leren. De idee is dat een verspillende dokter
een ’slechte’ dokter is.
wat betreft dit artikel beperkt tot de medisch specialist.
Dit vereist echter geaccepteerde en betrouwbare data uit
Wat beweegt de medicus?
het ziekenhuisinformatiesysteem. Pas als deze betrouwbaar
Een cruciale vraag is op welke wijze de medisch
geacht worden, is er een reële kans dat een leerproces op
specialist in beweging gebracht kan worden. Hoe kan een
gang komt. Bijkomend geldt dat het ‘leren’ de kern is, er
gedragsverandering gerealiseerd worden onder de volledige
moet geen sprake zijn van Excel-management of een aanval
beroepsgroep waar het kostenbewustzijn betreft?
op de medische professie.
Kwaliteit als prikkel
Nota bene, de huidige discussie over praktijkvariatie –
Van groot belang is dat de waarde van ‘professionele
door zorgverzekeraars aangezwengeld – geeft exact aan
autonomie’ van de medisch specialist gewaardeerd
waarom deze route gedoemd is te mislukken. Het opleggen
wordt. Dit betekent geenszins dat deze ‘professionele
van feiten door partijen die buiten de sociale groep van
autonomie’ als dekmantel gehanteerd kan worden om niet
medisch professional staan, ondermijnt de waarden van de
te veranderen. Autonomie is geen excuus. Wel is het zinvol
beroepsgroep en is niet in staat tot het ‘slaan van bruggen’
om professionele autonomie gelijk te schakelen en zijn/
tussen de diverse domeinen.
Financierbaarheid van de zorg
26
‘Een verspillende dokter moet gezien
worden als ‘slechte dokter’
Hiërarchie en vereniging
Naast de complexiteit van de vier logica’s kent het
ziekenhuis ook in de besturing een complex fenomeen.
Gedrag is geduld
In schema is dit onderstaand geschetst.
De vraag tot het verhogen van het kostenbewustzijn is
niet automatisch ingebed in het waardenpatroon van
de medisch specialist. Het is dan ook ondenkbaar dat
een ééndagsactie of een eendimensionaal instrument
effectief zal zijn. Het verleiden van de medisch specialist,
vanuit de waarden en belangen behorend bij het medisch
professioneel domein, vereist geduld. Indachtig het slaan
van de bruggen naar de andere domeinen, ontstaan keer
op keer nieuwe verhoudingen in waarden en belangen die
Stichting
Vereniging
Ziekenhuis
Medische Staf
telkens bediscussieerd moeten worden.
Het schema geeft aan dat het ziekenhuis een
Ziekenhuisorganisatie
Vier domeinen
hiërarchische organisatie is, waarin besluitvorming
De huidige constellatie van het Nederlandse ziekenhuis
Kwaliteitswet Zorginstellingen is de Raad van Bestuur
is complex. Feitelijk bestaat het ziekenhuis uit een viertal
eindverantwoordelijk voor de gehele bedrijfsvoering van het
domeinen, inclusief die hieraan gelieerde waarden en
ziekenhuis inclusief de kwaliteit van zorg en een gezonde
belangen die continu op elkaar inwerken. Het gaat hierbij
financiële bedrijfsvoering.
plaatsvindt door de Raad van Bestuur. Volgend op de
om de domeinen markt, overheid, gemeenschap en medisch
professional. Onderstaand zijn per domein de meeste
Naast de organisatie van het ziekenhuis staat de organisatie
kenmerkende waarden en belangen benoemd.
van de Vereniging Medische Staf. Deze is tegenovergesteld
georganiseerd aan het ziekenhuis. Immers, in een verenging
Markt
Overheid
Winst maken
kwaliteit van zorg
Competitie
Betaalbaarheid van zorg
Efficiency
Toegankelijkheid van zorg
nemen de leden de besluiten. Tegelijkertijd is de medicus
een belangrijke factor in de kosten die gemaakt worden en
in de kwaliteit die geleverd wordt.
Gegeven het bovengehaalde, doet zich met betrekking
tot de eindverantwoordelijkheid van de Raad van
Bestuur een interessant fenomeen voor. Want, waar de
Gemeenschap
Medische professional
eindverantwoordelijkheid bij de Raad van Bestuur ligt,
Solidariteit
Autonomie
wordt deze kwaliteit gemaakt in interactie tussen patiënt
Waardigheid
Socialisme
Erkenning van
Professionele ethiek
en medisch specialisten. Eenzelfde redenering geldt
ook voor de kosten. De medisch specialist bepaalt de
behandeling – en dus de kosten – terwijl de Raad van
Bestuur verantwoordelijk is voor en gezonde financiële
Van belang is te erkennen dat voornoemde waarden niet als
bedrijfsvoering.
vanzelf verenigbaar zijn en derhalve tot alom tegenwoordige
spanningen leiden, waar het beleid en de effecten van
Uitlijnen van waarden en belangen
instrumenten betreft. Immers, de verschillende domeinen
Veel actoren in het huidige zorgveld, met name
zullen doelen, middelen en resultaten beoordelen vanuit
beleidsmakers, gaan te veel uit van eenvormigheid en
de eigen logica en de hiermee gepaard gaande waarden en
maakbaarheid van mens en geneeskunde. De geschetste
belangen.
context van het ziekenhuis geeft echter alles behalve
eenvormigheid.
Financierbaarheid van de zorg
27
Op basis van de organisatie van het ziekenhuis en de op
De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:
dat sprake moet zijn van gelijkgerichtheid wil een nieuw
betaalbaarheid van de zorg (domein overheid);
kwaliteit van zorg (domein overheid);
initiatief tot succes leiden. Met het oog op het creëren van
efficiency (domein markt).
elkaar inwerkende, tegengestelde belangen is het helder
kostenbewustzijn onder medisch specialisten geldt dit
evenzo. Anders gesteld: het succesvol introduceren van een
Daar tegenover staat dat de volgende waarde tegengesteld
nieuw initiatief of instrument met als doel verhogen van
is/lijkt:
kostenbewustzijn onder medisch professionals, dient altijd
professionele autonomie (domein medisch professional).
bezien te worden vanuit de meervoudigheid die een gevolg
is van de vier interfererende domeinen.
De tegengestelde waarde van de autonomie is met name
gelegen in de afhankelijkheid van de aanvrager en daarmee
Welke kosten?
de inperking van zijn keuzevrijheid. Derhalve kan - als de
Alvorens in te gaan op mogelijke instrumenten en/of
geleverde kwaliteit ten minste voldoet aan de verwachtingen
aanpakken voor kostenbesparingen, is het zinvol een kader
van de aanvrager - deze tegengestelde waarde snel omkeren.
op te stellen van kosten die beïnvloedbaar zijn. Anders
Tijd en doorzettingsmacht zijn echter cruciaal.
gesteld, op welke kosten kan een medisch specialist invloed
uitoefenen, zodanig dat een verhoogd kostenbewustzijn
Kosten voor diagnostiek: benchmark op aanvraaggedrag
ook daadwerkelijk tot resultaat kan leiden. In de
Begeleid door enkele voorvechters van lean & mean
wetenschap dat medisch specialisten integraal onderdeel
kan binnen de staf een benchmark plaatsvinden.
van het medisch specialistisch bedrijf zijn, onderkennen we
‘Overvragende’ medisch specialisten worden door deze
voor dit memo voornamelijk de volgende type kosten:
voorlopers gevraagd uitleg te geven. Doel hiervan is de
Kosten voor diagnostiek (aanvraaggedrag)
Kosten als gevolg van praktijkvariatie
best practice per maatschap als doel te stellen. Ook de
Kosten voor medicatie
Kosten voor gebruiksmaterialen (disposables)
met data. Daardoor kan een zekere mate van ‘concurrentie’
Kosten als gevolg van investeringen
Kosten als gevolg van ‘incentives’
ziekenhuis heen.
Industriepush versus innovatie
Herstelkosten: effectiviteit van behandeling (in termen
De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:
van kwaliteit), waaronder ook heropnames, heroperaties,
wetenschappelijke verenigingen kunnen hieraan bijdragen
tussen maatschappen ontstaan over de grenzen van het
kwaliteit (domein overheid);
efficiency (domein markt).
postoperatieve wondinfecties, langere ligduur, etc.
Moreel kompas
Daar tegenover staat dat de volgende waarden tegengesteld
zijn/lijken:
Gelijkgerichtheid: voorstellen voor instrumenten
Onderstaand zijn enkele voorstellen gedaan die kunnen
‘het gepercipieerde recht op zorg’ (domein gemeenschap);
professionele autonomie (domein medisch professional).
bijdragen aan het kostenbewustzijn. Daarbij is aangegeven
hoe de diverse waarden van de vier domeinen interfereren.
In aanvulling kan gesteld worden dat de ‘tegengestelde
waarde van de professionele autonomie’ gelijk gericht kan
Kosten voor diagnostiek: één centrum voor diagnostiek
worden als de beroepsgroep zelf in ‘the lead’ gezet wordt,
Ook van organisatorische aard is het beter om per regio één
of zichzelf ‘in the lead’ zet. De resterende tegengestelde
organisatie voor diagnostiek in te richten. Daarbij worden
waarde van de gemeenschap is door communicatief juist
dubbelingen uit het proces gehaald en is er een generiek
handelen te ondervangen. Als aan beide wordt voldaan,
kwaliteitsniveau van diagnostiek. Ook hierin is efficiency
kan een situatie ontstaan waarin een benchmark op
door standaardisatie de sleutel.
aanvraaggedrag een reële kans op succes geniet.
Financierbaarheid van de zorg
28
Kosten als gevolg van praktijkvariatie: benchmark
Volledig analoog aan het voorgaande instrument zou ook
praktijkvariatie geanalyseerd kunnen worden. Cruciaal hierbij
is dat de wetenschappelijke verenigingen het initiatief nemen
en in gesprek gaan met de leden. Vanzelfsprekend moet de
De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:
betaalbaarheid van de zorg (domein overheid);
transparantie (domein markt);
zorg op maat (domein van de gemeenschap);
professionele ethiek (domein medisch professional).
Raad van Bestuur inzicht krijgen in de 0-meting en periodiek
een update ontvangen van de voortgang.
Daar tegenover staat dat de volgende waarde tegengesteld
is/lijkt:
Kosten voor medicatie: generiek formularium
professionele autonomie (domein medisch professional).
Wat bijdraagt aan het verhogen van kostenbewustzijn is
dat ‘wat kan’ niet hetzelfde is als ‘wat moet’. Zeker waar
De waarden van de medische professional zijn onderling
het de medicatie betreft is dit een belangrijk uitgangspunt.
strijdig met elkaar. Het prudent omgaan met disposables
De werkende stof is noodzakelijk, niet de merknaam.
verengt wellicht zijn autonomie, maar is volledig in lijn met de
Hierin schuilt eveneens standaardisatie, beperking van de
ethiek van de beroepsgroep. ‘Het goede doen met publieke
autonomie en toename van betaalbaarheid van de zorg.
gelden’ zou in dit voorbeeld moeten gaan boven andere
Samen met de huisartsen en de verzekeraars is hierin de
waarden.
nodige winst te behalen.
De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:
betaalbaarheid van de zorg (domein overheid);
efficiency door standaardisatie (domein markt).
Kosten als gevolg van investeringen:
betrekken van artsen bij inkoop
Wat een bijdrage kan leveren aan inzicht in ‘wat iets kost’ is
om medisch specialisten te betrekken bij het inkoopproces.
Daar tegenover staat dat de volgende waarde tegengesteld
Naast inzicht in kosten kan ook de discussie gevoerd worden
is/lijkt:
met de afdeling Inkoop wat de meerwaarde mag zijn van
professionele autonomie (domein medisch professional).
een kwalitatief ‘iets hoger geacht’ implantaat dan dat van
de goedkopere versie. Hoewel er een beperkt vertrouwen is
Het domein van de gemeenschap, en bijbehorende
in het instrument van bonussen (pay for performance), kan
waarden, is in dit voorstel minder pregnant aan de orde,
het voorstelbaar zijn de medisch specialist een percentage
mits de werkende stof juist is (anders: de effectiviteit van de
van hetgeen bespaard wordt in het vooruitzicht te stellen.
voorgeschreven medicatie).
De discussie over mogelijke kwaliteit versus noodzakelijke
kwaliteit raakt de publieke waarde van betaalbaarheid van de
NB: In ditzelfde kader zou het kostenbewustzijn verhoogd
zorg en derhalve de solidariteit onder de gemeenschap. Het
kunnen worden door inzicht te verschaffen in de prijs per
kan zelfs een bijdrage leveren aan het streven naar winst, dat
eenheid.
idealiter toebehoort aan het domein van de markt. Crux in dit
voorstel is dat het de ethische kant van het artsenvak raakt.
Kosten voor gebruiksmaterialen: omgaan met disposables
Zoals eerder aangegeven, moet een verspillende dokter
De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:
primaire verantwoordelijkheid voor de patiënt maar heeft
Betaalbaarheid van de zorg (domein overheid)
Winst maken (domein markt)
evenzogoed een verantwoordelijkheid om adequaat om te
Professionele ethiek (domein medisch professional)
gezien worden als ‘slechte dokter’. De professional heeft een
springen met publieke gelden. Veelal worden disposables
terugbracht worden door prijslijsten inzichtelijk te maken
Kosten als gevolg van ‘incentives’:
wegnemen van productieprikkels
en daarmee de kosten. Dit voorstel steunt de waarde van
Een voorstel van meer organisatorische aard betreft het
transparantie.
in loondienst nemen van medisch specialisten. Daarmee
gebruikt ‘zonder er bij na te denken’. Dit gemak kan
is de prikkel om te produceren weggehaald. De angst dat
wachtlijsten bestaan kan meevallen doordat ‘veel kwalen
Financierbaarheid van de zorg
29
vanzelf overgaan’. Wellicht zou een dergelijk voorstel de
leren en verbeteren. De stimulans hiertoe ligt in diverse
efficiency doen afnemen, maar wellicht de effectiviteit
instrumenten, waaronder ook de benchmarks waar eerder
doen vergroten. De medische beroepsgroep percipieert dit
aan is gerefereerd.
voorstel als een ‘knechting’ en inperking van de autonomie,
wat feitelijk niet waar is. De autonomie wordt niet
Moreel kompas
aangetast, slechts het construct waarin de professionele
Tot slot geldt ook dat de medische beroepsgroep een
autonomie in het systeem wordt ingebed. Het gevoel zal
verantwoordelijkheid heeft in de morele discussie over
evenwel anders zijn. Waar de overheid de laatste jaren heeft
kwaliteit van leven. Wanneer wel of niet (meer) behandelen?
laten zien een voorstander te zijn van marktdenken, druist
Is hier een leeftijd aan te koppelen of een staat van (on)
dit voorstel hier tegenin: de waarde van kwaliteit in relatie
gezondheid? Kunnen hier grenzen aan gesteld worden?
tot competitie komt met dit voorstel onder druk.
Hoe dan ook, zou een opvatting hierover kosten kunnen
terugdringen.
De waarden die met dit initiatief gelijk gericht worden zijn:
betaalbaarheid van de zorg (domein overheid);
kwaliteit van zorg (domein overheid).
Feitelijk is voornoemd item geen instrument, maar een
benaderingswijze of gedragscomponent van de medisch
Daar tegenover staat dat de volgende waarden tegengesteld
specialist. Het is in deze lijn dat het moreel kompas
zijn/lijken:
appelleert aan de ethiek van de medische beroepsgroep,
professionele autonomie (domein medisch professional);
efficiency (domein van de markt).
waarbij een mogelijke spanning kan optreden met het
‘recht op zorg’ vanuit de maatschappij. Door medisch
specialisten te beoordelen op uitkomsten en het voorkomen
Vanzelfsprekend schuilt er – zeker in de huidige
van gezondheidsproblematiek, kunnen zij echter de drang
financieringsconstructies – een gevaar in het voorstel om
voelen hier naar te handelen. Als gevolg hiervan overtuigen
medici in loondienst te nemen. Het is dan ook denkbaar
zij de patiënt dat ‘dit’ de beste oplossing is voor zijn/haar
een systeem in te richten waarbij medisch specialisten
situatie. Bijkomend punt is voorts de honorering van deze
voor bijvoorbeeld 70 procent in loondienst zijn en voor de
‘zorg’. Niet handelen, kijk- en luistergeld, zou daarmee
resterende 30 procent vrij zijn te werken waar zij wensen.
vergoed moeten worden. De zorg zal desalniettemin
Daarmee is een zekere (en noodzakelijke) productieprikkel
effectiever en efficiënter worden.
geborgd en is het tevens denkbaar dat de waarden uit het
medisch domein meer gelijk gericht raken.
Conclusies
Cruciaal element in het bestaansrecht van het ziekenhuis
Kosten als gevolg van ‘incentives’:
industriepush versus innovatie
is het leveren van de best mogelijke kwaliteit van zorg.
Binnen het wegnemen van verkeerd gerichte prikkels
specialisten te verhogen hebben de meeste kans van slagen
valt ook de ‘industriepush’. Wanneer er sprake is van een
wanneer deze opgehangen worden aan deze waarde,
(aanzienlijk deel) loondienstverband, kan innovatie blijven
niet toevallig het leidende paradigma van de medisch
bestaan en wordt de prikkel vanuit de industrie om (niet
professionele beroepsgroep. Bijkomend effect is dat een
noodzakelijke) trials te doen minder relevant.
verbeterde kwaliteit automatisch leidt tot dalende kosten.
Herstelkosten: ‘quality is first time right’
Feit is ook dat een eendimensionale aanpak niet zal werken.
Interessant is dat kosten veelal gepaard gaan met het
Het gaat om het verbinden van een viertal domeinen en de
herstellen van gemaakte fouten. De focus op kwaliteit, de
binnen deze domeinen vigerende waardensets. Daardoor
juiste dingen doen en die dingen goed doen, is niet strijdig
is de slagingskans van een generalistisch of uniform
met welk belang of domein dan ook. Wel vraagt deze focus
gedachtegoed voor het verhogen van kostenbewustzijn
een openheid in de professionele autonomie. Immers, de
van medisch professionals niet waarschijnlijk. Immers,
medicus moet zich aan laten spreken door collega’s en
een dergelijk gedachtegoed zal door een van de vele
andere medewerkers. Het uitgangspunt daarbij is feedback,
perspectieven en visies altijd betwist worden. Derhalve
Instrumenten om het kostenbewustzijn van medisch
Financierbaarheid van de zorg
30
is een meervoudige aanpak van belang, langs meerdere
Vanuit de voorbeelden mag wellicht het beeld rijzen
wegen, door meerdere instrumenten en partijen, en
dat alle voorstellen inbreuk maken op het domein van
op meerdere ‘velden’, waarin dynamiek, variatie en
de medicus. Echter, de professionele ethiek gaat ook
tempoverschillen mogelijk zijn.
over ‘geen onnodige behandeling’, geen verspilling dus.
Kostenbewustzijn van medisch specialisten is daarmee
‘Een eendimensionale aanpak werkt niet,
het gaat om het verbinden van het viertal
domeinen’
meer dan op voorhand gedacht een waarde van de medisch
professional. Eerder is het de afweging binnen het medisch
domein over de hiërarchie tussen autonomie en de
professionele ethiek om verspilling tegen te gaan. Vandaar
dat de beroepsgroep zelf de handschoen op moet pakken.
Voor het slaan van bruggen tussen de verschillende
Concreet zouden de wetenschappelijke verenigingen de
domeinen zijn in dit artikel enkele voorstellen gedaan.
eerste stap moeten zetten.
Financierbaarheid van de zorg
31
Wake up call
drs. H.J. (Bert ) van der Hoek, voorzitter Raad van Bestuur Lentis
Hebben we met zijn allen voldoende urgentiebesef dat het
Ik vind dat we allemaal hogere kwaliteit tegen lagere kosten
roer om moet? En als we dat besef denken te hebben is
zouden moeten willen. Ik voel dat het moet. Ik ben er
het de vraag of we dat voldoende uitstralen, naar elkaar en
van overtuigd dat het kan. En ik wil het ook. Ik voel me er
naar de samenleving. En vooral of we er aantoonbaar iets
verantwoordelijk voor om onze meest kwetsbare patiënten
mee doen. Ik vraag me dat af. Ik heb het gevoel dat we te
duurzame toegang tot de zorg te bieden. En natuurlijk,
veel blijven zitten in onze comfortzone en ons te veel laten
ook ik voel me verantwoordelijk voor onze organisatie met
leiden door ons eigen (korte termijn) belang.
5.000 medewerkers en hun gezinnen. Maar ik weet ook dat
wanneer ik blijf zitten, ik mede verantwoordelijk ben voor
Als bestuursvoorzitter van een organisatie met GGz, VVT
harde ingrepen straks.
en Forensische psychiatrie voel ik een enorme druk tot
verandering. Van zorgverzekeraars, van VWS maar bovenal
We moeten af van het groeiparadigma, waarin we elkaar
ook van de samenleving. Burgers moeten fors meer
de maat nemen wie het meest is gegroeid. Ik vind dat
gaan betalen voor de zorg. Tegelijkertijd horen ze van de
we expliciet moeten kiezen voor een paradigma van
gigantische winsten van zorgverzekeraars, maar ook dat
waardecreatie, van aantoonbare kwaliteit tegen minder
tal van ziekenhuizen tegen de tien procent rendement
kosten. Dat kan. Als we allemaal gaan implementeren
hebben gemaakt. Daarnaast krijgen ze diverse signalen van
wat er aan evidence based medicine of best practices is
onduidelijke declaraties tot fraude aan toe. Tenslotte horen
ontwikkeld, ook al is het bij de buren, kunnen we meters
ze dat we in de gezondheidszorg voor miljarden kunnen
maken. Als we optimaal gebruik gaan maken van moderne
verbeteren, maar dat nog niet echt doen. Ik wil ook de hand
technologie en eHealth, creëren we een nieuwe toekomst.
in eigen boezem steken. De kosten van de GGz zijn in de
Niet alleen om te bezuinigen. Maar ook omdat nieuwe
afgelopen tien jaar meer dan verdubbeld. Waar heeft dat
ontwikkelingen kansen bieden waardoor onze patiënten
toe geleid? Wat heeft dat opgeleverd? Als branche hebben
veel meer burger blijven dan patiënt worden. En als we het
we op onderdelen een antwoord, maar mijns inziens is dat
slim aanpakken hebben we ook kans dat professionals weer
nog onvoldoende.
meer in the lead komen, hun verantwoordelijkheid pakken
en weer in hun intrinsieke gedrevenheid gesterkt worden.
‘De kosten van de GGz zijn in de afgelopen
tien jaar meer dan verdubbeld’
Ik voel me er verantwoordelijk voor de bewijsvoering
‘We moeten kiezen voor een paradigma van
waardecreatie, van aantoonbare kwaliteit
tegen minder kosten’
te leveren dat onze zorg ertoe doet, zinnig is en zuinig
bovendien. Ik voel de druk om het beter te doen, meer
Ik geloof in zo’n brede win-win aanpak. Dat vereist wel dat
aantoonbare kwaliteit te leveren voor minder geld. Als we
we ons als bestuurders meer gaan opstellen als dienaar
dat zelf niet doen als instelling of als branche, wordt er
van het maatschappelijke belang, dan als hoeder van ons
straks voor ons besloten. Wanneer we allemaal vanuit onze
eigen (organisatie) belang. We zouden het vertrouwen van
eigen rol blijven maximaliseren, eindigen we collectief met
burgers in de gezondheidszorg enorm kunnen versterken,
minder. Ik ben er van overtuigd dat uiteindelijk onze meest
door voor volgend jaar af te zien van groei en expliciet te
kwetsbare patiënten aan het kortste eind trekken. En dat wil
kiezen voor kwaliteit tegen lagere kosten.
ik niet op mijn geweten hebben.
Financierbaarheid van de zorg
32
Colofon
Uitgever
© Coincide BV, 2013
Argonautenstraat 29
1076 KK Amsterdam
www.coincide.nl
Eindredactie
drs. T.M. (Dorrit) Gruijters
Omslagontwerp en vormgeving
Scrambled Ads
Sponsoren
Coincide BV
brengt mensen samen
to coincide:
to occupy the same relative position
to happen at the same time or during the same period
to agree exactly, as in opinion
Coincide BV
Coincide ontwikkelt bijeenkomsten waarbij uitwisseling van
bedrijven, verenigingen en overheden. Centraal staat de
kennis, ontwikkeling van ideeën en innovatie centraal staan.
ontwikkeling van een optimaal programma afgestemd
Programma’s zijn gericht op bestuurlijke thema’s als ook op
op de wensen en interesses van de opdrachtgever en de
medisch inhoudelijke vakgebieden. Naast eigen initiatieven
deelnemers. Naast het inhoudelijke programma verzorgt
verzorgt Coincide ook bijeenkomsten in opdracht van
Coincide ook de logistieke aspecten.
© 2013 Coincide BV
Coincide BV en auteurs kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor de inhoud. Overnemen met bronvermelding is toegestaan.
Financierbaarheid van de zorg
BV
brengt mensen samen
BV
Coincide BV
Argonautenstraat 29
1076 KK Amsterdam
+31-20-6768217
Bestellingen:
[email protected]
ISBN 978-90-817262-3-8
Financierbaarheid van de zorg