Lees hier een voorbeeld van een zorgovereenkomst van Stichting Ela

Zorgovereenkomst
Dit is een zorgovereenkomst die u samen met Stichting Ela invult. U kunt bij het invullen
gebruik maken van de informatie die staat op https://www.zilverenkruis.nl/zorgkantoor. Ga
naar Zorg in een instelling. Leest u deze informatie goed door zodat u weet welke rechten en
plichten u heeft nadat u deze zorgovereenkomst bent aangegaan.
Heeft u hulp nodig bij het invullen of twijfelt u of deze zorgovereenkomst van toepassing is
op uw situatie? Neem gerust contact op met Stichting Ela en wij helpen u met invullen of
beantwoorden uw vragen.
1. Client
Voorletters en achternaam
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoon (overdag)
IBAN rekeningnummer
Email
Zorgverzekeraar
:
:
:
:
:
:
:
:
:
man

vrouw
mobiel :
2.1. Vertegenwoordiger
Heeft u iemand gemachtigd?
(Een gemachtigde is een persoon
die namens de cliënt bijvoorbeeld de
hieronder
Nee
Ja (Dan plaatst de voor akkoord voor deze
machtiging zijn/haar handtekening in het vak
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
Zorgovereenkomst
formulieren invult, met uw
zorgverlener overlegt en ook
andere contacten over de zorg
voor u onderhoudt. Als u geen
vertegenwoordiger heeft, dan vult
u bij de gegevens vertegenwoordiger
niets in en gaat u verder naar punt 3.)
Basis voor vertegenwoordiging
van cliënt?
Ga verder naar punt 2.2)

Gemachtigd door cliënt. Machtiging dient te worden
overlegd (Ga verder naar punt 2.2)
Benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor.
Uitspraak rechtbank dient te worden overlegd.
(Ga verder naar punt 2.2) 
Wettelijk vertegenwoordiger in de hoedanigheid
van….(Ga verder naar punt 2.2)
Nee, (Ga verder naar punt 3)
2.2. Gegevens vertegenwoordiger
Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoon (overdag)
Email
Naam organisatie
:
:
:
:
:
:
:
man
 vrouw
mobiel :
3. Contactpersoon
Wie is contactpersoon?
In welke relatie staat de
contactpersoon tot de cliënt?
Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoon (overdag)
Email
De vertegenwoordiger. Zie verder onder 2.
Iemand anders. Nadere gegevens hieronder invullen
:
:
:
:
:
:
:
man
mobiel :
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
 vrouw
Zorgovereenkomst
4. Zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder
Vertegenwoordiger
Functie vertegenwoordiger
Telefoon
Bezoekadres
Postcode en woonplaats
Iban nummer
Op naam van Stichting Ela
Kvk nummer Stichting Ela
: Stichting Ela
: S. de Greef
: Directeur
: 06 - 30376224
: Kattewaardweg 8
: 8267 AJ Kampen
: NL74RABO0159764416
: 51288710
5. Zorgplan en herindicatie
Datum indicatiebesluit bij
aanvang contract
:
Een kopie van het indicatiebesluit dient te worden
overlegd.
Individueel zorgplan
:
 Bij aanvang van de zorg wordt met de cliënt en/of
vertegenwoordiger een (voorlopig) individueel zorgplan
opgesteld. Binnen 6 weken wordt dit plan geëvalueerd en
vastgesteld. Dit plan is gebaseerd op het geldende
indicatiebesluit.
 De doelen van het zorgplan zijn specifiek, meetbaar,
aanvaardbaar voor de cliënt en zorgaanbieder,
realistisch en tijdgebonden.
 Het medicatiebeleid is onderdeel van het zorgplan.
 Het zorgplan en de doelen worden minstens eenmaal per
jaar met de cliënt en/of vertegenwoordiger geëvalueerd
en bijgesteld.
Herindicatie
:
 Als het indicatiebesluit niet toereikend is voor het
leveren van verantwoorde zorg zal de cliënt zo spoedig
mogelijk een nieuw indicatiebesluit aanvragen. Indien
gewenst, ontvangt de cliënt hiervoor ondersteuning van
de zorgaanbieder.
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
Zorgovereenkomst
6. Dagbesteding
Welke zorgfuncties zijn van
Toepassing?
:
, bestaande uit .. dagdelen per week
Locatie dagbesteding
Vervoersafspraak
:
:
7. Verblijf
Wat is de aard van het
afgesproken verblijf?
:
-uurs verblijf namelijk:
………………………………….. (dagen per week/per
maand)
-uurs WLZ-verblijf
-uurs verblijf op basis van Volledig
Pakket Thuis (VPT)
Type verblijf
:
Eenpersoonskamer
Wonen
:
De woonruimte waarover de cliënt de beschikking krijgt,
wordt door de cliënt onderhouden als een “goed
huisvader”.
Bij VPT wordt een huurcontract aangegaan met de
Stichting Ela.
De huur wordt betaald vanuit de uitkering van de cliënt,
er is een mogelijkheid tot het aanvragen van huurtoeslag.
Bij WLZ-verblijf stelt de zorgaanbieder het appartement
c.q. de eenpersoonskamer ter beschikking van de cliënt
Inrichting
:
De cliënt regelt zelf de inrichting van zijn/haar
appartement c.q. de eenpersoonskamer
Bij VPT betaalt de cliënt een maandelijkse bijdrage
voor de inrichting van de gezamenlijke ruimten
(keuken, gezamenlijke huiskamer en/of
groepsruimte). Deze bedraagt € …… per maand
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
Zorgovereenkomst
Eten en drinken
:
Volledige maaltijdvoorziening.
Verzorgt zelf de maaltijdvoorziening tegen een
vergoeding van € ….. per dag vanuit het zorgbudget
Wasgoed
gebruik
:
Cliënt maakt voor de volledige was verzorging
van de voorziening van de zorgaanbieder en betaalt
aan de zorgaanbieder daarvoor een vergoeding
van € …..per maand
Cliënt regelt zelf de volledige was verzorging.
Huisregels
:
Huisregels zijn aan de cliënt ter hand gelegd.
Oplevering woonruimte na
Overlijden en om andere
Redenen
:
De zorgaanbieder is gerechtigd de woonruimte bij
overlijden van cliënt te ontruimen en de goederen voor
rekening van de eigenaar op te slaan wanneer deze niet
binnen 8 kalenderdagen zijn verwijderd.
8. Overige zorgaanbieders
Overige zorgaanbieders
:
 De cliënt informeert zorgaanbieders over de inschakeling
van andere zorgaanbieders.
 Stichting Ela informeert de cliënt over de zorg die
wel/niet geleverd kan worden door Stichting Ela in
vergelijking met de geïndiceerde prestaties.
Overige zorgaanbieders en
specialisten
:






Huisarts
Apotheek
Tandarts
Fysiotherapeut
Thuiszorginstelling
Medisch specialisten
:
:
:
:
:
:
9. Overige afspraken
Kwaliteit
:
De zorgaanbieder biedt verantwoorde zorg die minimaal
voldoet aan algemeen aanvaardbare maatstaven, zoals
hieronder nader omschreven.
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
Zorgovereenkomst
 De zorgaanbieder werkt cliëntgericht en streeft
naar doeltreffendheid en doelmatigheid bij het
verlenen van de zorg.
 De zorgaanbieder voldoet aan de eisen gesteld in
de:
o Kwaliteitswet zorginstellingen
o Wet op de geneeskundige
behandelingsovereenkomst
o Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg
o Wet Bijzondere Opnemingen
Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ)
o Wet medezeggenschap cliënten
zorginstellingen
o Wel klachtrecht cliënten zorgsector
o Wet bescherming persoonsgegevens
o Schriftelijke informatie hierover is aan
cliënt ter hand gesteld.
Inzage dossiers door
externen
:
Stichting Ela is gehouden gegevens beschikbaar te
stellen aan een aantal instanties, zoals de Inspectie voor
de Gezondheidszorg en het WLZ-zorgkantoor. Dit is
geregeld in de Wet Bijzondere Opnemingen
Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) en de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (vanaf 1-1-2015
de Wet Langdurige Zorg) en het contract met het WLZZorgkantoor
 Ten behoeve van het verplichte reguliere
tweejaarlijkse cliënttevredenheidsonderzoek en
de borging van de kwaliteit zal Stichting Ela
onder toezicht van bevoegde medewerkers
geanonimiseerde gegevens beschikbaar stellen
aan de instanties, die deze onderzoeken
uitvoeren. Bovengenoemde personen zullen de
gegevens uit de dossiers slechts gebruiken voor
het doel van inzage en zijn gehouden aan
geheimhouding. De gegevens die verzameld
worden, zullen altijd anoniem worden verwerkt.
 Bij de ondertekening van de overeenkomst zal u
gevraagd worden of u bezwaar heeft tegen het
verstrekken van uw geanonimiseerde gegevens
ten behoeve van cliënttevredenheidsonderzoek,
onderzoeken in het kader van kwaliteitstoetsing,
waaronder interne en externe audits. Daarnaast
wordt toestemming gevraagd voor
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
Zorgovereenkomst
zorginhoudelijke en materiële controle van het
individuele zorgdossier door daartoe bevoegde
functionarissen van de Inspectie voor de
Gezondheidszorg en het WLZ-Zorgkantoor of de
opvolger daarvan in het kader van de WLZ.
 Het wel of geen bezwaar zal geregistreerd worden
in uw dossier.
Bewaren en vernietigen
van het dossier
:
Het dossier wordt standaard vijftien jaar bewaard
gerekend vanaf het jaar waarin het verblijf c.q. de
behandeling gestopt is. De bewaartermijn voor gegevens
betreffende de Rechtelijke Machtigingen en In bewaring
Stelling is ten hoogste vijf jaar na het gedwongen
verblijf. Van de bewaartermijnen kan worden afgeweken
wanneer dat “uit de zorg van een goed hulpverlener
voortvloeit” en op verzoek van de cliënt (zie protocol
archivering van patiëntendossiers)
De cliënt heeft recht op inzage in en een kopie van het
dossier zolang dit niet indruist tegen het belang van de
persoonlijke levenssfeer van een ander. De cliënt heeft
het recht dossiergegevens te corrigeren en/of aan te
vullen. Dit kan door middel van een schriftelijk verzoek
aan de behandelaar. Het verstrekken van kopieën gebeurt
volgens de richtlijnen in het document “procedure inzien
dossier en verstrekken kopie dossier”.
Persoonlijke levenssfeer
:
De zorgaanbieder respecteert en beschermt de autonomie
en de persoonlijke levenssfeer van cliënt.
De zorgaanbieder schept optimale voorwaarden voor
keuzemogelijkheden voor cliënt.
De zorgaanbieder respecteert de schriftelijk vastgelegde
wensen van de cliënt over het niet behandelen.
Samenwerking
:
De zorgaanbieder streeft naar optimale afstemming van
de zorg met mantelzorgers van de cliënt.
De zorgaanbieder beperkt zoveel als mogelijk het aantal
medewerkers dat bij de zorg voor cliënt wordt
ingeschakeld.
Privacy
:
De zorgaanbieder en diens medewerkers zullen
geheimhouden alle zaken betreffende cliënt die hen uit
hoofde van hun functie ter kennis zijn gekomen en
waarvan zij weten of redelijkerwijs kunnen vermoeden
dat zij tot geheimhouding daarvan zijn gehouden.
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
Zorgovereenkomst
Medewerking
:
De cliënt verschaft de zorgaanbieder de voor het
opstellen van een zorgplan noodzakelijke inlichtingen en
medewerking.
De cliënt stelt de zorgaanbieder zo goed als mogelijk in
staat om op verantwoorde en veilige wijze zorg te
verlenen.
Aanvullende diensten
:
De zorgaanbieder biedt cliënt uitsluitend diensten op
rekening aan waarop cliënt geen aanspraak maakt
krachtens WLZ (WLZ) en ZVW.
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
Zorgovereenkomst
10. Aanvang van de overeenkomst
Wanneer gaat de
zorgovereenkomst in?
:
11. Looptijd van de overeenkomst
Hoe lang is de
zorgovereenkomst geldig?
De zorgovereenkomst is een jaar geldig. 
De zorgovereenkomst is geldig voor onbepaalde tijd
De zorgovereenkomst is geldig voor bepaalde tijd, namelijk
tot en met:
De Overeenkomst geldt voor de duur van de onder 5 bedoelde afgegeven indicatie. De
overeenkomst kan bij herindicatie stilzwijgend worden verlengd.
Bij verandering van zorgaanbieder (4) en vergaande wijziging in het zorgaanbod (6, 7 of 8)
krijgt de cliënt een nieuwe zorgovereenkomst aangeboden. Kleine wijzigingen worden
opgenomen in een aanvulling bij deze overeenkomst.
12. Einde van de overeenkomst
De overeenkomst eindigt
:
Opzegging door cliënt
:
De zorgaanbieder is
gerechtigd de
zorgovereenkomst op te
zeggen
:
Door overlijden
Met wederzijds goedvinden
Door opzegging door de cliënt of de zorgaanbieder.
De cliënt kan te allen tijde de zorgovereenkomst door
opzegging doen beëindigen.
Als de cliënt na herhaalde waarschuwing zijn
verantwoordelijkheden die voortvloeien uit deze
overeenkomst niet nakomt.
Als cliënt strafbare feiten begaat die een duidelijke
weerslag hebben op de relatie met medewerkers en
andere cliënten zodat handhaving van de cliënt in de
instelling in redelijkheid niet kan worden verwacht.
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
Zorgovereenkomst
Opzegtermijn cliënt
:
Opzegtermijn van
zorgaanbieder
:
Als de zorgbehoefte van cliënt dusdanig is veranderd dat
in redelijkheid geen continuering van de overeenkomst
mag worden verwacht.
Indien de zorgovereenkomst mede voorziet in bewoning
van een appartement dat door de zorgaanbieder
beschikbaar is gesteld, wordt de opzegtermijn van 1
maand aangehouden.
Bij opzegging van de zorgovereenkomst neemt de
zorgaanbieder een redelijke opzegtermijn in acht en is de
zorgaanbieder de cliënt behulpzaam bij het zoeken van
een alternatief verblijf en andere hulp.
13. Ondertekening
Ik heb alles gelezen en ga akkoord met de inhoud van de
zorgovereenkomst (inclusief de bepalingen onder punt 10).
Bijlagen
Als u wilt dat één of meerdere bijlagen van deze overeenkomst
deel uitmaken, dan kunt u hier de naam van deze bijlage(n)
vermelden. Onderteken de bijlage(n) en bewaar deze bij deze
overeenkomst.
Naam bijlage: 1. Algemene voorwaarden
2. Klachtenregeling
3. Huurovereenkomst
Datum:
Handtekening cliënt
of vertegenwoordiger
:
(Naam)
Handtekening zorgaanbieder :
(Handtekening)
S. de Greef
(Naam)
(Handtekening)
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224
Zorgovereenkomst
14. Overige bepalingen en informatie
Overige bepalingen:
1. Op deze zorgovereenkomst zijn de algemene voorwaarden van Stichting Ela van
kracht. U kunt deze downloaden via www.stichtingela.nl . Tevens bijgevoegd als
bijlage.
2. Bij klachten kunt u gebruik maken van het klachtenformulier van Stichting Ela. U kunt
deze downloaden via www.stichtingela.nl
3. Huurcontract zie bijlage.
KvK: 51288710 - Bankrekeningnummer :NL74RABO0159764416
Bezoekadres: Kattewaardweg 8 8267 AJ Kampen Telefoon 06 - 30376224