De grenzen van de medische intensieve zorgen

advertisement
De grenzen van de medische
intensieve zorgen
Prof. Dr. Alexander Wilmer
Faculteit Geneeskunde
Medische Intensieve Zorgen
UZ Gasthuisberg
• Wie en wat wordt op IZ behandeld
• Wat doen wij, wat is mogelijk
• Wat is de outcome
• Waar zijn de grenzen
Opdracht van intensieve zorgen
Verlenen van optimale zorg en comfort aan patiënten
• met acute ernstige bedreiging van de functie van vitale
organen
• met falende orgaanfuncties
• met nood aan een omgeving die een menswaardig
overlijden mogelijk maakt
IZ: anno 2007
• complexe hoogtechnologische eenheid
• binnen een complex systeem
• 1% van BNP van VS
IZ: anno 2007
• Van 100 patiënten met chronische ziekten die in het ZH
overlijden:
1) 50% ontvangen zorgen op een IZ binnen 3 d voor overlijden
2) 33% verblijfen > 10 dagen op IZ ged de laatste hospitalisatie
• 20 % van alle overlijdens in VS gebeuren in een IZ afdeling
• Voorspelling tegen 2015: 45%
SUPPORT Study JAMA 1995
Wie wordt behandeld op IZ?
Medische
Infecties
Hartfalen
Longfalen
Leverfalen
Neurologische
problemen
Chirurgische
Cardiaal
Abdominaal
Trauma
Neurochirugie
Transplantaties
Pediatrische/
Neonatologie
Kinderen
Pasgeborene
Organisatie ICUs?
Situatie Belgie 1997 (162 ICUs)
84 = 52 % = gemengde IZA
50 = 31 % = medische IZA
28 = 17 % = chirurgische IZA
SAPI Rapport 2000
Wat doen wij?
• Zorgen voor de patiënt in teamverband
• Kijken naar alles uitgaande van individuele
organen
• Maken gebruik van krachtige medicatie en
gesofisticeerde machines
Wat is mogelijk?
QuickTime™ and a
TIFF (Uncompressed) decompressor
are needed to see this picture.
PiCCO plus setup
Central venous catheter
Injectate temperature
sensor housing
13.03 16.28 TB37.0
AP
AP
140
117
92
(CVP) 5
SVRI
2762
PC
CI
PCCI
3.24
HR
78
SVI
42
SVV 5%
dPmx 1140
(GEDI) 625
Injectate temperature sensor cable
Pressure cable
Temperature interface cable
PULSION disposable pressure transducer
Arterial thermodilution catheter
Infectie
Healthy
At risk
Infection
Sepsis
Inflammatory
Cascade
Organ
Failure
Cardiovascular
Collapse
Severe
sepsis
Septic
shock
Death
Coagulation
Cascade
glycemic control
antimicrobials
volume, aPC, MV
VP, steroids
Bloedtransfusie strategie
Behandeling met steroiden
Bloedzuikercontrole
100
hospital survival (%)
.
Intention-to-treat group
(N=1200)
p = 0.3
80
Long-stay (≥3d) subgroup
(N=767)
100
p = 0.02
80
Intensive
60
Intensive
60
Conventional
100
100
80
40
40
Conventional
80
60
60
20
first 30 days
40
0
0
10
100
20
20
30
200
first 30 days
40
0
300
Days
400
500
0
10
50
20
100
30
150
200
Days
250
300
350 500
Beslissingsboom voedingsondersteuning
Bij opname + 1 x per week : bepaal NRS-score
NRS-score < 3
NRS-score >= 3
Bereken calorische behoeften
1) Wachten met TPN
2) Probeer orale voeding
te optimaliseren
3) Geef iv bijvoeding
(Clin N4 of Glucion) bij
onvoldoende per os
1) Is de G.I. tractus functioneel?
(residu < 300 ml, geen mech. ileus, geen actieve G.I. bloeding)
2) Is de patiënt hemodynamisch stabiel?
(Dopa of Dobuta < 5 µg/kg/min of Noradren. < 0.3 µg/kg/min)
ja
1) Start enterale voeding
aan 10 à 20 ml/uur
2) Probeer target binnen
72 uur te bereiken
3) Geef zo nodig bijvoeding bij
(Clin N4 of Glucion)
Neen op vraag 1 of 2
Verwachte tijdsduur tot functionele G.I. tractus
>5d
Start TPN
<5d
1) Overweg bijvoeding
2) Wacht en herevalueer
Download