De grenzen van de medische intensieve zorgen
advertisement
De grenzen van de medische intensieve zorgen Prof. Dr. Alexander Wilmer Faculteit Geneeskunde Medische Intensieve Zorgen UZ Gasthuisberg • Wie en wat wordt op IZ behandeld • Wat doen wij, wat is mogelijk • Wat is de outcome • Waar zijn de grenzen Opdracht van intensieve zorgen Verlenen van optimale zorg en comfort aan patiënten • met acute ernstige bedreiging van de functie van vitale organen • met falende orgaanfuncties • met nood aan een omgeving die een menswaardig overlijden mogelijk maakt IZ: anno 2007 • complexe hoogtechnologische eenheid • binnen een complex systeem • 1% van BNP van VS IZ: anno 2007 • Van 100 patiënten met chronische ziekten die in het ZH overlijden: 1) 50% ontvangen zorgen op een IZ binnen 3 d voor overlijden 2) 33% verblijfen > 10 dagen op IZ ged de laatste hospitalisatie • 20 % van alle overlijdens in VS gebeuren in een IZ afdeling • Voorspelling tegen 2015: 45% SUPPORT Study JAMA 1995 Wie wordt behandeld op IZ? Medische Infecties Hartfalen Longfalen Leverfalen Neurologische problemen Chirurgische Cardiaal Abdominaal Trauma Neurochirugie Transplantaties Pediatrische/ Neonatologie Kinderen Pasgeborene Organisatie ICUs? Situatie Belgie 1997 (162 ICUs) 84 = 52 % = gemengde IZA 50 = 31 % = medische IZA 28 = 17 % = chirurgische IZA SAPI Rapport 2000 Wat doen wij? • Zorgen voor de patiënt in teamverband • Kijken naar alles uitgaande van individuele organen • Maken gebruik van krachtige medicatie en gesofisticeerde machines Wat is mogelijk? QuickTime™ and a TIFF (Uncompressed) decompressor are needed to see this picture. PiCCO plus setup Central venous catheter Injectate temperature sensor housing 13.03 16.28 TB37.0 AP AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI PCCI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 Injectate temperature sensor cable Pressure cable Temperature interface cable PULSION disposable pressure transducer Arterial thermodilution catheter Infectie Healthy At risk Infection Sepsis Inflammatory Cascade Organ Failure Cardiovascular Collapse Severe sepsis Septic shock Death Coagulation Cascade glycemic control antimicrobials volume, aPC, MV VP, steroids Bloedtransfusie strategie Behandeling met steroiden Bloedzuikercontrole 100 hospital survival (%) . Intention-to-treat group (N=1200) p = 0.3 80 Long-stay (≥3d) subgroup (N=767) 100 p = 0.02 80 Intensive 60 Intensive 60 Conventional 100 100 80 40 40 Conventional 80 60 60 20 first 30 days 40 0 0 10 100 20 20 30 200 first 30 days 40 0 300 Days 400 500 0 10 50 20 100 30 150 200 Days 250 300 350 500 Beslissingsboom voedingsondersteuning Bij opname + 1 x per week : bepaal NRS-score NRS-score < 3 NRS-score >= 3 Bereken calorische behoeften 1) Wachten met TPN 2) Probeer orale voeding te optimaliseren 3) Geef iv bijvoeding (Clin N4 of Glucion) bij onvoldoende per os 1) Is de G.I. tractus functioneel? (residu < 300 ml, geen mech. ileus, geen actieve G.I. bloeding) 2) Is de patiënt hemodynamisch stabiel? (Dopa of Dobuta < 5 µg/kg/min of Noradren. < 0.3 µg/kg/min) ja 1) Start enterale voeding aan 10 à 20 ml/uur 2) Probeer target binnen 72 uur te bereiken 3) Geef zo nodig bijvoeding bij (Clin N4 of Glucion) Neen op vraag 1 of 2 Verwachte tijdsduur tot functionele G.I. tractus >5d Start TPN <5d 1) Overweg bijvoeding 2) Wacht en herevalueer
