Zonder QALY`s heerst willekeur in de zorg

Zonder QALY’s heerst willekeur in de zorg
Jola Jakson en Paul de Beer*
In: NRC Handelsblad van 12 juli 2006
Elk leven is uniek en van een onschatbare waarde die zich niet in geld laat uitdrukken. Dit is een
prachtig uitgangspunt, dat de meeste mensen van harte onderschrijven. Wie meent dat een
mensenleven wel in geld is uit te drukken en daarop zelfs de verdeling van de gezondheidszorg wil
baseren, kan dan ook op veel weerstand en onbegrip rekenen. De reacties van Margo Trappenburg en
Marian Verkerk (in NRC Handelsblad van 7 en 8/9 juli) op het advies Zinnige en duurzame zorg van
de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) getuigen hiervan. De RVZ stelt voor om alleen nog
die medische behandelingen collectief te bekostigen die per gewonnen gezond levensjaar (de z.g.
QALY of quality adjusted life year) niet meer dan 80.000 euro kosten. De waarde van een jaar gezond
leven wordt hiermee dus gelijkgesteld aan 80.000 euro, zodat een heel mensenleven van 75 gezonde
jaren volgens de RVZ zes miljoen euro waard is.
Trappenburg en Verkerk gruwen hiervan en zij zullen ongetwijfeld niet de enigen zijn. Wordt hiermee
een mens immers niet tot koopwaar gemaakt? Bij het redden van mensenlevens mag geld toch geen rol
spelen! En leidt dit uiteindelijk niet tot de economisering van het hele leven? Het advies van de RVZ
lijkt dan ook de stelling te bevestigen dat economen van alles de prijs kennen, maar van niets de
waarde.
Het standpunt van de critici mag dan heel sympathiek klinken, het is ook heel onrealistisch. In de
praktijk is het onvermijdelijk dat we aan een mensenleven een bepaalde geldwaarde toekennen. Als
politici beslissen over het al dan niet verplicht stellen van een dodehoekspiegel voor vrachtauto’s, over
het verhogen van de dijken, over de voorraad tamiflu tegen de vogelgriep kennen zij impliciet een
waarde toe aan het redden van een mensenleven. Alleen praten zij daar liever niet in deze termen over,
zodat het net lijkt alsof ze geen economische afweging maken.
In de gezondheidszorg zijn pijnlijke afwegingen onontkoombaar. Gezondheidzorg is nu eenmaal een
schaars goed. Alles wijst erop dat die schaarste alleen maar zal toenemen door de vergrijzing van de
bevolking en de snelle ontwikkeling in de medische technologie. Ouderen maken meer gebruik van
gezondheidszorg dan jongeren. En de technische mogelijkheden om ziekten te genezen en patiënten in
leven te houden worden niet alleen groter, maar ook duurder. Ervan uitgaande dat de voor de
gezondheidszorg beschikbare middelen niet onbegrensd zijn, moeten er keuzen worden gemaakt.
Sommige behandelingen en geneesmiddelen worden wel in het basispakket van de
ziektekostenverzekering opgenomen en andere niet. Welke behandeling men in een ziekenhuis krijgt,
wordt mede bepaald door het budget dat voor de rest van het jaar beschikbaar is. Patiënten die op
wachtlijsten staan wordt vooralsnog een behandeling onthouden en kunnen zelfs voortijdig overlijden.
Het aantal keren dat demente bejaarden per week onder de douche mogen, is afhankelijk van de
hoeveelheid geld die we aan hun verzorging besteden. Juist doordat we hierover niet in termen van
kosten en baten willen spreken, zijn deze keuzen nu in hoge mate het resultaat van toeval en willekeur.
De RVZ heeft een moedige poging ondernomen om voor dergelijke afwegingen in de zorg objectieve
criteria te formuleren. Het is onvermijdelijk om daarbij tegenover de kosten van verschillende
behandelingen ook de baten op een of andere wijze in geld uit te drukken. Doe je dat niet en weiger je
aan een gezond levensjaar een prijskaartje te hangen, dan kun je in feite geen afweging meer maken,
omdat het dan om onvergelijkbare zaken gaat. Maar gekozen moet er hoe dan ook worden!
Het is gemakkelijk het advies van de RVZ af te doen als een louter economische benadering en die
tegenover een ethische benadering te plaatsen. De RVZ geeft daar zelf enigszins aanleiding toe door
de criteria van effectiviteit en doelmatigheid naast die van rechtvaardigheid en solidariteit te plaatsen.
Feitelijk krijgt een ethische afweging echter pas betekenis als ze wordt verbonden met de eerste. Want
hoe kunnen we een ethische keuze maken tussen een openhartoperatie en screening tegen borstkanker
als we geen idee hebben van hun kosten en opbrengsten? “Voor het vergelijken van onvergelijkbare
grootheden hebben wij common sense, maatschappelijk debat en politieke keuzes”, stelt Margo
Trappenburg. Maar als zij weigert daarbij objectiveerbare criteria te gebruiken is dat niet anders dan
een pleidooi voor willekeur.
Natuurlijk zijn keuzes in de zorg nooit volledig objectief. Natuurlijk moeten er altijd normatieve
afwegingen worden gemaakt, die niet wetenschappelijk kunnen worden onderbouwd. En natuurlijk
dienen we die afwegingen niet over te laten aan technocraten, maar is daarover maatschappelijk en
politiek debat nodig. Daar hoort zeker ook een discussie bij over de hoogte van het bedrag dat we over
hebben voor een gewonnen levensjaar. Misschien moet dat wel 100.000 of 150.000 euro worden.
Maar dat maakt het alleen maar des te belangrijker dat we beschikken over zoveel mogelijk objectieve
en meetbare gegevens waarop we die keuzes kunnen baseren. Zodat die keuzes zo transparant
mogelijk worden en voor iedereen zichtbaar wordt hoe de overheid met onze gezondheid en met ons
belasting- en premiegeld omspringt.
Wie die discussie ontloopt uit onwil om over de kosten en de baten van gezondheidszorg te spreken,
steekt de kop in het zand. Wij zien liever dat hierover een open debat wordt gevoerd dan dat we dit
overlaten aan de afwegingen van individuele artsen, ziekenhuizen en verpleeginstellingen.
* De eerste auteur is als filosoof verbonden aan de Hogeschool van Amsterdam en de Universiteit van
Amsterdam, de tweede auteur is als econoom verbonden aan de Universiteit van Amsterdam