Lokale zwelling van de gingiva die berustte op een perifere
advertisement
N. Zwier, J.E. van der Wal, F.K.L. Spijkervet, A. Vissink Casuïstiek Lokale zwelling van de gingiva die berustte op een perifere reuscellaesie Een 29-jarige vrouw klaagde bij haar tandarts over een lokale zwelling van de gingiva die gemakkelijk bloedde bij het tandenpoetsen en sinds ongeveer 1 jaar aanwezig was. Bij de differentiële diagnose werd gedacht aan epulis gravidarum, perifere reuscellaesie en perifeer ossificerend granuloom. Na algehele verwijdering van de zwelling bevestigde histopathologisch onderzoek een perifere reuscellaesie. Bij een perifere reuscellaesie moet grondige excochleatie van het onderliggende bot plaatsvinden. Als de botwanden goed worden gereinigd, treedt zelden een recidief op. Zwier N, Wal JE van der, Spijkervet FKL, Vissink A. Lokale zwelling van de gingiva die berustte op een perifere reuscellaesie Ned Tijdschr Tandheelkd 2012; 119: 485-488 Afb. 1. Gesteelde zwelling van de interdentale papil in de regio van gebits- doi: 10.5177/ntvt.2012.10.12140 elementen 15 en 16. Gegeven Een 29-jarige vrouw werd door haar tandarts verwezen naar een afdeling mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie in verband met een lokale zwelling van de gingiva in het eerste kwadrant. Anamnese en onderzoek De zwelling bestond sinds 1 jaar. De patiënt had geen pijn, maar bij tandenpoetsen bloedde de gingiva in deze regio regelmatig. Volgens de patiënt was de zwelling ontstaan na het vervaardigen van een restauratie in deze regio. De patiënt was gezond en 21 weken gravida. Intraoraal onderzoek toonde een goed onderhouden volledige dentitie. Ter plaatse van de interdentale papil in de regio van de gebitselementen 15-16 werd een gesteelde zwelling waargenomen. Bij sonderen werden geen parodontale pockets gevonden. Het oppervlak van de zwelling had een erythemateus aspect (afb. 1). Op de röntgenopname van de gebitselementen 15-16 werden geen duidelijke afwijkingen gezien, ook geen opvallende radio-opaciteiten die zouden kunnen duiden op calcificaties in deze regio. Wel leek tussen deze gebitselementen de corticale begrenzing te zijn onderbroken (afb. 2). Afb. 2. Op een röntgenopname lijkt de corticale botrand tussen de gebitselementen 15 en 16 onderbroken. Diagnostiek en behandeling Differentieel diagnostisch werd onder andere gedacht aan epulis gravidarum, perifere reuscellaesie en perifeer ossificerend granuloom. Besloten werd de afwijking volledig te excideren, inclusief het periost. Het resterende botdefect werd zorgvuldig schoongekrabd. Het weefsel werd vervolgens histopathologisch onderzocht. Het verslag hiervan luidde letterlijk: “Poliepeus weefsel bekleed met plaveiselepitheel met geringe hyper- en parakeratose aan het oppervlak (dit is een verdikking van de hoornlaag, waarbij in de hoornlaag ook kernen aanwezig zijn). Onder het bekledend epitheel wordt een tamelijk scherp afgrensbare laesie aangetroffen die vrijwel volledig bestaat uit meerkernige reuscellen en epitheloïde histiocyten (geactiveerde macrofagen lijkend op epitheelcellen). Verspreid in het epitheel komen frequent Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 485 Afb. 3. Na 1 jaar is geen spoor van recidief waarneembaar. 119 | oktober 2012 Zwier e.a.: Lokale zwelling van de gingiva Casuïstiek Afb. 4. Epulis gravidarum in het onderfront. Afb. 5. Pyogeen granuloom van de gingivarand ter plaatse van gebitselement 21. Intravasculaire laesies Epulis granulomatosa Pyogeen granuloom Kleur: rood Ulceratie: door secundair trauma Doorsnede: mm-cm Locatie: 75% op gingiva Groei: snelle groei in begin Pijnloos Epulis gravidarum Pyogeen granuloom Kenmerken gelijk aan epulis granulomatosa Epulis gigantocellularis Perifeer reuscellaesie Kleur: paars/blauw/rood Komt bij 5% van de zwangerschappen voor Ulceratie: 50% van de gevallen Doorsnede: 0,5-1 cm Locatie: interdentale gingivapapil Röntgenopname: vaak komvormig botdefect Bindweefsellaesies Epulis fibromatosa Perifeer fibroom (fibreus) Kleur: omliggende weefsels Ulceratie: afhankelijk van subtype Groei: langzaam Zelden botafbraak Pijnloos Epulis fissurata Irritatiefibroom (fibreus) Kleur: omliggende weefsels Ulceratie: zelden Doorsnede: mm-cm Groei: langzaam Locatie: vaak in vestibulaire mucosa Congenitale epulis Granulaire celtumor Kleur: roze/rood Doorsnede: mm-cm Groei: aanwezig bij geboorte Locatie: vaak gingiva voorste deel maxilla Tabel 1. Overzicht verschillende typen epuli. Epulis is de benaming voor een lokale zwelling van de gin- giva. Als differentiële diagnose is een epulis, zonder histologische onderbouwing, een vrij brede werkdiagnose. Er zijn namelijk verschillende soorten epuli die klinisch grote gelijkenis kunnen hebben. De meeste epuli zijn reactieve laesies. Er moet dus een irriterende factor zijn of zijn geweest voor de omliggende weefsels, waardoor hierin een structuurverandering is opgetreden. Epuli kunnen in 2 groepen worden ingedeeld (tab. 1). De eerste groep betreft intravasculaire laesies die gewoonlijk een rood-blauw aspect hebben. Tot deze groep behoren Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 486 osteoclast type reuscellen voor. Er wordt een enkele mitosefiguur aangetroffen (cellen die aan het delen/vermenigvuldigen zijn). In de laesie is enige fibrose aanwezig en een vaatrijk stroma. Tekenen van maligniteit zijn er niet.” Op basis van dit verslag kon de definitieve diagnose perifere reuscellaesie worden gesteld. Een jaar na het verwijderen werd geen recidief gezien (afb. 3). Beschouwing 119 | oktober 2012 Zwier e.a.: Lokale zwelling van de gingiva Casuïstiek Afb. 8. Perifeer (ossificerend) fibroom ter plaatse van gebitselement 25. Afb. 6. Histologisch beeld van een pyogeen granuloom, gekenmerkt door epulis granulomatosa (pyogeen granuloom), epulis gravidarum (pyogeen granuloom) en epulis gigantocellularis (perifere reuscellaesie). De tweede groep betreft bindweefsellaesies. Tot deze groep behoren epulis fibromatosa (perifeer fibroom) en epulis fissurata (irritatiefibroom). Beide vormen worden gekenmerkt door fibreus weefsel. Daarnaast bestaat binnen de bindweefsellaesies een derde type epulis, de congenitale epulis. Ook maligniteiten kunnen zich als een gelokaliseerde zwelling van de gingiva manifesteren en vallen derhalve onder de differentiële diagnose van een epulis. Het oppervlak van een pyogeen granuloom heeft een rood aspect en kan beschadigd raken (ulceratie) door een secundair trauma (tandenpoetsen) (afb. 4 en 5). De zwelling kan dan bedekt zijn met een geel, fibrineus beslag. Een pyogeen granuloom kan zowel een gesteelde als een brede aanhechting hebben. De doorsnede van de laesie kan uiteenlopen van enkele millimeters tot enkele centimeters. De eerste weken na het ontstaan groeit dit type laesie gewoonlijk vrij snel, daarna nog maar langzaam (Saravana, 2009). Driekwart van deze laesies komt voor op de gingiva, daarnaast komt het pyogeen granuloom ook voor op het laterale deel van de tong, de buccale mucosa en de lip (Savage en Daly, 2010). Het pyogeen granuloom komt 2 keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Mogelijk spelen de hormonen tijdens de puberteit of de zwangerschap hierbij een rol. Een pyogeen granuloom ontstaat bij 5% van de zwangerschappen, vaak in het tweede trimester. Zes maanden postpartum is de zwelling meestal spontaan geheel of grotendeels in regressie gegaan (Saravana, 2009). Het pyogeen granuloom is een exuberante weefselreactie op lokale irritatie of trauma. Histologisch is het een zeer vaatrijke proliferatie, lijkend op granulatieweefsel onder een veelal ulcererend oppervlak. De vaatproliferatie is soms lobulair gerangschikt, hetgeen dan kan leiden tot de diagnose lobulair capillair hemangioom (afb. 6) (Stegenga et al, 2000). Een perifere reuscellaesie heeft een paars, blauw of rood aspect en komt alleen voor op de gingiva, met als voorkeurslocatie de molaar- en premolaarregio (afb. 7). De laesie is breed aangehecht en heeft gemiddeld een doorsnede van 0,5-1 centimeter. In 50% van de gevallen treedt ulceratie op. Bij deze aandoening kan zich botafbraak voordoen dat zich op röntgenopnamen kan aftekenen als een komvormige radiolucentie. Vanwege deze botafbraak kan soms verplaatsing van de gebitselementen optreden. Een perifere reuscellaesie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (1,5:1). Deze laesie heeft geen duidelijke voorkeursleeftijd, maar er is een lichte leeftijdspiek tussen 40 en 60 jaar (Motamedi et al, 2007). Een perifeer fibroom heeft een meer roze aspect. Evenals een pyogeen granuloom kan een perifeer fibroom een gesteelde of een bredere aanhechting hebben. Het perifeer fibroom groeit gewoonlijk langzaam en geeft, tenzij er secundair trauma optreedt, geen klachten. Deze laesie komt iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (1,3:1) (Saravana, 2009). Een perifeer fibroom kan in principe op elke leeftijd ontstaan, maar met een lichte voorkeur voor jongeren (Regezi et al, 2008). Van het perifeer fibroom zijn 3 histologische subtypen bekend: het perifeer odontogeen fibroom, het perifeer ossificerend fibroom en het perifere reuscelfibroom (afb. 8). Klinisch zijn deze vormen bijna gelijk aan elkaar, het enige verschil is dat het perifere odontogene fibroom bijna nooit ulceratie vertoont en het perifere ossificerende fibroom juist wel. Irritatiefibromen worden vaak veroorzaakt door gebitsprothesen (afb. 9). Deze fibromen zijn vaak roze/rood van kleur en enkele millimeters tot centimeters groot. De laesie bestaat uit een reactieve hyperplasie van bindweef- Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 487 vaatrijk granulatieweefselachtig weefsel onder een ulcererend oppervlak met aan de rand hyperplastisch plaveiselepitheel en centraal enige fibrose. Afb. 7. Perifere reuscellaesie tussen de gebitselementen 11 en 21. 119 | oktober 2012 Zwier e.a.: Lokale zwelling van de gingiva Casuïstiek the jaw: a series of five cases and review of literature. Pediatr Surg Int 2009; 25: 207-210. * Motamedi MH, Eshghyar N, Jafari SM, et al. Peripheral and central giant cell granulomas of the jaws: a demographic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103: e39-e43. Summary A local gingival swelling which was based on a peripheral giant cell lesion A 29-year-old woman consulted her dentist about a local gingival swelling which bled during tooth-brushing and had been present for 1 year. In the Afb. 9. Epulis fissurata (irritatiefibroom) veroorzaakt door chronische irrita- differential diagnosis, epulis gravidarum, a peripheral giant cell lesion, and tie van de mucosa door een te lange rand van een volledige gebitsprothese peripheral ossifying granuloma were considered. After surgical removal, in de onderkaak (met dank aan prof. dr. G.M. Raghoebar). histopathological examination revealed a peripheral giant cell lesion. The presence of a peripheral giant cell lesion requires thorough excochleation of sel. Het verwijderen van de irritatiefactor (correctie van de gebitsprothese) leidt vaak tot enige recessie van de aandoening. Chirurgische verwijdering kan soms noodzakelijk zijn. Zoals de naam al zegt, komt de congenitale epulis voor bij pasgeborenen. Dit type epulis komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens (8:1). De zwelling ontstaat vanuit de gingiva, vaak in het voorste deel van de maxilla en kan enkele centimeters groot worden. Grotere zwellingen kunnen het voeden en zelfs de ademhaling van de pasgeborene onmogelijk maken. De zwelling berust op onder het epitheel gelegen grote, granulaire cellen. De herkomst van deze granulaire cellen is onduidelijk, maar vermoedelijk zijn het mesenchymcellen. De afwijking recidiveert niet na chirurgische excisie (Küpers et al, 2009). the underlying bone. If the bone is cleaned thoroughly, recurrence is rare. Bron N. Zwier1, J.E. van der Wal2, F.K.L. Spijkervet1, A. Vissink1 Uit 1de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Universitair Medisch Centrum Groningen en 2de afdeling Pathologie van het Martini Ziekenhuis in Groningen Datum van acceptatie: 12 maart 2012 Adres: prof. dr. A. Vissink, UMCG, postbus 30.001, 9700 RB Groningen [email protected] Behandeling De behandeling van epuli bestaat gewoonlijk uit een excisiebiopt. Tevens moet de oorzakelijke prikkel worden weggenomen. Bij een perifeer reuscelgranuloom moet grondige excochleatie van het onderliggende bot plaatsvinden. Als de botwanden goed worden gereinigd, treedt zelden een recidief op (Stegenga et al, 2000). Leermoment Epuli kunnen worden ingedeeld in intravasculaire en bindweefsellaesies. Tot de intravasculaire laesies behoort ook de perifere reuscellaesie. De behandeling bestaat uit excisie en grondige excochleatie van het onderliggende bot. Literatuur * Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral pathology: clinical pathologic correlations. St.Louis: Saunders Elsevier, 2008. * Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. * Saravana GHL. Oral pyogenic granuloma: a review of 137 cases. Br J Oral Max Surg 2009; 47: 318-319. * Savage NW, Daly CG. Gingival enlargements and localized gingival overgrowth. Aust Dent J 2010; 55: 55-60. * Küpers AM, Andriessen P, Kempen MJ van, et al. Congenital epulis of Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 488 119 | oktober 2012
