2. Reden van aanmelding

Aanmeldingsformulier voor onderzoek bij Buro Bloei
School
(Met de Tab-toets klikt u gemakkelijk naar het volgende tekstvak)
1.
Leerling- en schoolgegevens
Achternaam leerling
Voornamen
Roepnaam
Jongen
Meisje
Geboorteland
Geboortedatum
Naam moeder
Naam vader
Naam verzorger(s)
In het geval van echtscheiding; is er
sprake van gedeeld gezag?
Indien ja, ondertekening door beide
ouders voor toestemming van de
aanmelding
Indien nee, gezaghebbende ouder
Leerling woont bij
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Mobiele telefoon
E-mailadres
Nationaliteit:
Nederlands
Anders namelijk…
Land van herkomst
Woont in Nederland sinds
Geboorteplaats
- (dd-mm-jjjj)
Ja
Nee
vader
moeder
Geheim
-
-
(dd-mm-jjjj)
Spreekt thuis:
Nederlands
Anders, namelijk:
Formulier ingevuld door
Functie
Aanmeldingsformulier voor onderzoek bij Buro Bloei - school
Schoolloopbaan
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
Basisonderwijs
Speciaal basisonderwijs
Speciaal onderwijs
Anders, te weten:
Huidige school
Naam school
Adres
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mailadres
Brinnummer
Naam directeur
Naam IB-er
Type onderwijs (meerdere keuzes
mogelijk)
2.
Bijvoorbeeld: Klassikaal, Montessori,
Jenaplan, Dalton, etc.)
Reden van aanmelding
Geef hier een korte omschrijving van het kind:
Wat gaat er goed?
Positieve aspecten en kansen volgens de leerkracht:
Positieve aspecten en kansen volgens de ouders:
Positieve aspecten en kansen volgens de leerling:
Aanmeldingsformulier voor onderzoek bij Buro Bloei - school
Waaruit bestaan de problemen en de zorgen? Denk aan concrete voorbeelden
en situaties.
Problemen en zorgen volgens de leerkracht:
Problemen en zorgen volgens de ouders:
Problemen en zorgen volgens de ouders:
3.
Hulpvragen
Wat zijn de vragen aan Buro Bloei? Welke wensen en verwachtingen hebben
de betrokkenen?
Vragen en verwachtingen/wensen van de leerkracht:
Vragen en verwachtingen/wensen van de ouders:
Vragen en verwachtingen/wensen van de leerling:
4.
Mogelijke oorzaken/verklaringen van de problemen
Waarom zijn de problemen er volgens de betrokkenen? Welke mogelijke
verklaringen zien zij?
Verklaringen volgens de leerkracht:
Verklaringen volgens de ouders:
Verklaringen volgens de leerling:
Aanmeldingsformulier voor onderzoek bij Buro Bloei - school
5.
Welke begeleiding is er tot nu toe geweest (binnen de groep, buiten de
groep, externe hulpverlening) en wat heeft dit opgeleverd?
6.
Relevante informatie uit de voorgeschiedenis:
7.
Betrokken personen en instanties:
Personen en instanties die betrokken zijn bij de leerling. Denk bijvoorbeeld
aan: zorgteam, huisarts, jeugdarts, logopedist, fysiotherapeut, psycholoog,
schoolmaatschappelijk werk, jeugdzorg, etc.
8.
Leerontwikkeling, voeg een uitdraai van het LVS toe:
Positieve aspecten:
Moeilijkheden:
Aanmeldingsformulier voor onderzoek bij Buro Bloei - school
9.
Werkhouding en taakgedrag (zoals concentratie, zelfstandig werken,
motivatie)
Positieve aspecten:
10.
Cognitief functioneren (indien aanwezig intelligentieniveau en –profiel en
datum onderzoek)
Positieve aspecten:
11.
Moeilijkheden:
Moeilijkheden:
Sociaal-emotioneel functioneren
Positieve aspecten:
Moeilijkheden (streep door indien niet
van toepassing, vul aan indien nodig):
Naar binnen gericht gedrag: stil – somber
passief – gespannen – onzeker -
Naar buiten gericht gedrag: openlijk
dwars – uitdagend – bozig –
ongehoorzaam – agressief Druk – hyperactief – impulsief Sociaal gedrag: sociaal inzicht – sociale
vaardigheden – ruzie – dominant –
teruggetrokken – verlegen – behulpzaam
– niet opgenomen in de groep – geen
vrienden/vriendinnen -
Aanmeldingsformulier voor onderzoek bij Buro Bloei - school
12.
Lichamelijk functioneren en uiterlijk (zoals gehoor, visus, motoriek,
medicatie, gewicht, lengte verzorging)
Positieve aspecten:
13.
Moeilijkheden:
Kenmerken van de leerkracht, groep en school voor zover relevant voor
het begrijpen of oplossen van de situatie
Positieve aspecten:
Moeilijkheden:
Pedagogische werkwijze leerkracht:
Pedagogische werkwijze leerkracht:
Didactische vaardigheden:
Didactische vaardigheden:
Klassenmanagement:
Klassenmanagement:
Groep:
Groep:
School:
School:
14.
Kenmerken van gezin en ouders voor zover relevant voor het
begrijpen of oplossen van de situatie
Positieve aspecten:
Moeilijkheden:
Gezinskenmerken:
Gezinskenmerken:
Aanmeldingsformulier voor onderzoek bij Buro Bloei - school
Lichamelijke verzorging:
Lichamelijke verzorging:
Cognitieve stimulering en verwachtingen:
Cognitieve stimulering en verwachtingen:
Steun bij sociaal-emotionele
ontwikkeling:
Steun bij sociaal-emotionele
ontwikkeling:
Dit formulier is ingevuld door
op
Handtekening:
Akkoord directeur van de school:
Datum:
Handtekening:
De ouders hebben kennisgenomen van de inhoud van dit rapport en geven
toestemming voor de aanmelding van hun kind bij Buro Bloei.
Datum:
Naam:
Datum:
Naam:
Handtekening:
Handtekening:
Bijgevoegd:
Uitdraai LVS
Handelingsplannen
Overig, namelijk
Aanmeldingsformulier voor onderzoek bij Buro Bloei - school