vrienden - Trimbos

Interventie
VRIENDEN
Samenvatting
Doel
VRIENDEN wil angst- en depressiestoornissen bij jeugdigen voorkomen en behandelen.
Doelgroep
Het programma is bedoeld voor kinderen van 7 tot en met 11 jaar en jongeren van 12 tot en met 16 jaar.
Aanpak
De jeugdigen die meedoen aan VRIENDEN, volgen tien groepsbijeenkomsten. Daarin leren zij aan de hand van
oefeningen verschillende vaardigheden en technieken die hen helpen om te gaan met (gevoelens) van angst
en depressie. De oefeningen hebben betrekking op de drie gebieden die van invloed zijn op het ontwikkelen en
in stand blijven van een angst- of depressiestoornis: lichamelijke reacties, gedachten en leer- en
gedragsprocessen. VRIENDEN maakt gebruik van het leren in groepsverband en van het ervarend leren. Door
de oefeningen te doen leren jeugdigen op zo'n manier om te gaan met gevoelens van angst en depressie dat
deze zich niet tot een stoornis ontwikkelen. Jeugdigen die al een angst- en depressiestoornis hebben, leren de
stoornis onder controle te krijgen.VRIENDEN kan ook individueel worden toegepast. Bovendien voorziet het
programma in vier bijeenkomsten van ouders.
Materiaal
Voor groepsleiders zijn er twee handleidingen (een voor toepassing bij kinderen en een voor bij jongeren). Er
is een supplement voor ouders (geschikt voor ouders van kinderen én jongeren) en er zijn werkboeken voor kinderen en voor jongeren. Voor jongeren zijn er aparte werkboeken voor individuele toepassing en voor
toepassing in groepen. Er zijn ook supplementen voor groepsleiders bij individuele toepassing van het
programma, zowel voor kinderen als voor jongeren.
Onderzoek effectiviteit
Vanaf het moment dat VRIENDEN in Nederland is geïntroduceerd, wordt er onderzoek gedaan naar deze interventie. Met ingang van 2005/2006 hebben de Afdelingen Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Erasmus
Medisch Centrum en van Curium, Leids Universitair Medisch Centrum, de resultaten van een grootschalig
onderzoek naar de effectiviteit van VRIENDEN gepubliceerd in verschillende artikelen. Uit dit Nederlandse
onderzoek met matige bewijskracht blijken positieve effecten ten aanzien van de doelen van de interventie.De
vertalers/ontwikkelaars onderbouwen hun interventie verder met buitenlands onderzoek naar FRIENDS, het
Australische programma waarvan VRIENDEN de vertaling is. Dit onderzoek laat positieve effecten zien, niet
alleen bij de toepassing van FRIENDS als preventieprogramma, maar ook als behandelprogramma. Uit een
Australisch onderzoek onder kinderen met een angststoornis, die deelnamen aan FRIENDS, blijkt dat bij 69
procent na afronding geen angststoornis meer kan worden vastgesteld. Dit resultaat is stabiel; ook na een jaar
heeft ruim tweederde geen angststoornis meer.
Ontwikkeld door
Dr. Elisabeth Utens
Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie
Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis
Dr. Molewaterplein 60
3015 GJ Rotterdam
tel. 010 - 463 61 91
E-mail: [email protected]
Erkenning
Erkend door
Deelcommissie jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie d.d 23-04-2010
Oordeel: Goed onderbouwd
De referentie naar dit document is: G. van den Berg (juni 2010, herziene tekst van maart 2005). Databank
effectieve jeugdinterventies: beschrijving 'VRIENDEN'.Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut. Gedownload van
www.nji.nl/jeugdinterventies
1. Toelichting naam van de interventie
De naam VRIENDEN vormt een afkorting voor de opeenvolgende stappen die de deelnemer aan het
programma zet:
l
l
l
l
l
l
l
V (hoe Voel ik mij?),
R (Relax = ontspan),
I (In jezelf denken),
E (Eigen plan),
N (Netjes gedaan, dus beloon jezelf),
D (Doe je oefeningen, niet vergeten!)
EN (EN rustig blijven).
VRIENDEN is de vertaling van het Australische programma FRIENDS.
2. Risico en/of probleem waar de interventie zich op richt
Kenmerken risico of probleem
Angst is een gewone emotie die hoort bij een normale ontwikkeling. Maar wat op een bepaald moment nog bij
een zekere leeftijd kan passen, bijvoorbeeld bang zijn het donker voor een 4-jarige, is niet meer
leeftijdsadequaat voor een 16-jarige. Angst vormt een probleem wanneer een jeugdige gedurende langere tijd
geen plezier meer kan beleven aan de normale dingen van het leven.
Angst kan zich op verschillende manieren uiten. Enkele veel voorkomende angststoornissen zijn:
l
l
l
l
l
de gegeneraliseerde angststoornis (excessieve angst voor gebeurtenissen in de toekomst of het verleden),
de separatie-angststoornis (angst gescheiden te worden van iets),
de specifieke fobie (vrees voor een bepaald voorwerp of een plaats),
de posttraumatische stressstoornis,
de sociale fobie,
l
de obsessieve-compulsieve stoornis,
de paniekstoornis,
l
de agorafobie.
l
De documentatie bij VRIENDEN legt een duidelijk verband tussen angst en depressie bij kinderen en
adolescenten. Kinderen met zowel angst als depressie zijn vaak ouder dan kinderen die alleen angstig of alleen
depressief zijn. Verwezen wordt naar Amerikaans onderzoek waaruit zou blijken dat angst niet alleen aan
depressie voorafgaat maar deze wellicht zelfs veroorzaakt. (Cole, Peeke, Martin, Truglio, & Seroczynski,
1998).
Angststoornissen vormen de meest voorkomende oorzaak van psychisch lijden bij kinderen en jongeren. Bij
benadering een op de zes kinderen heeft zoveel last van angst dat het eigen functioneren thuis, op school en
onder leeftijdgenoten bemoeilijkt wordt. Angstgevoelens hebben een negatieve invloed op het vermogen van
kinderen om zich te redden in het dagelijks leven en daarmee op hun sociale relaties, hun schoolprestaties en
hun zelfvertrouwen. De documentatie verwijst naar Amerikaans onderzoek dat laat zien dat kinderen die veel
last hebben van angst later als volwassene meer kans hebben om angstklachten te hebben wanneer zij niet
behandeld worden. Dat onderstreept het belang van vroege interventie en van preventie. (Mattison, 1992).
Met risico of probleem samenhangende factoren
Het theoretisch model waarop VRIENDEN gebaseerd is gaat ervan uit dat een angststoornis zich ontwikkelt en
zich handhaaft in een samenspel van drie factoren: lichamelijke reacties, gedachten en leer- en
gedragsprocessen. De invloed van deze drie factoren kan verschillen, afhankelijk van individu en situatie.
· Lichamelijke reacties - Emoties als angst, nervositeit of somber zijn staan in een wisselwerking met het
lichaam. Emoties roepen lichamelijke reacties op, terwijl signalen van het lichaam meewerken aan het
ontstaan van emoties. Lichamelijke reacties zijn bijvoorbeeld: zweterige handpalmen, versnelde hartslag,
kortademigheid of verstoorde lichaamsprocessen. Deze reacties kunnen de angst, nervositeit of somberheid
voeden.
· Denkprocessen - Het gaat hierbij om de gedachten die men heeft over zichzelf, over anderen en over
situaties. Bijvoorbeeld: onrealistische zelfbeoordelingen, negatief tegen jezelf praten, een negatieve kijk op
zichzelf, de wereld en de toekomst, en de neiging om ambigue situaties als bedreigend op te vatten.· Leer- en
gedragsprocessen - Personen hebben zich reacties aangeleerd die niet leiden tot de aanpak of de oplossing van
het probleem of die het probleem zelfs kunnen verergeren. Bijvoorbeeld, een jeugdige heeft zich een
gedragspatroon aangeleerd van vermijding, terugtrekken, veel drinken, zichzelf stoerder voordoen dan hij is.
3. Doel van de interventie
Het VRIENDEN-programma is ontwikkeld om kinderen en jongeren met angststoornissen en depressieve
klachten te helpen bij het aanleren van vaardigheden en technieken om hun angst of depressie aan te pakken.
VRIENDEN kan ook als algemeen preventieprogramma worden gebruikt, bijvoorbeeld op school.
4. Doelgroep van de interventie
Voor wie is de interventie bedoeld
Voor wie en wat is de interventie bedoeld?
Het VRIENDEN-programma is bedoeld voor het behandelen van kinderen (van 8 tot 12 jaar) en jongeren (van
12 tot 16 jaar) met angststoornissen en depressieve klachten. Het is ook geschikt als universeel
preventieprogramma voor klassikale toepassing op de basisschool of in het voortgezet onderwijs én als selectief preventieprogramma (voor kinderen met een verhoogd risico op een angststoornis).
Prevalentie en spreiding
Angststoornissen komen in verhouding tot andere psychische problemen vaak voor bij kinderen en jongeren.
En dan bij meisjes meer dan bij jongens. De documentatie verwijst naar een Amerikaans onderzoek (Kashani
& Orvaschel, 1990) waaruit naar voren komt dat 25,7 procent van de 8-jarigen een angststoornis heeft, 15,7
procent van de 12-jarigen en 21,4 procent van de 17-jarigen.
Indicatie- en contra-indicatiecriteria
Indicaties voor toepassing van VRIENDEN als behandelprogramma: angststoornissen (zoals sociale fobie,
gegeneraliseerde angststoornis en separatieangststoornis) en stemmingsstoornissen. In de documentatie over
de interventie zijn geen specifieke contra-indicatiecriteria aangegeven.
Toepassing bij etnische groepenDe interventie is niet speciaal ontwikkeld voor jeugdigen of gezinnen met een
allochtone achtergrond. Het programma heeft ook geen speciale faciliteiten (zoals vertaalde schriftelijke
instructies of tolken) die bedoeld zijn om allochtone groepen in het bijzonder te kunnen bedienen. Bij een
aantal oefeningen is rekening gehouden met kinderen/jongeren van allochtone afkomst (bijvoorbeeld Hassan
als voorbeeldfiguur).
5. Aanpak
Opzet van de interventie
Zoals gezegd is VRIENDEN de vertaling van het Australische programma FRIENDS, een programma voor
vroege interventie bij en preventie van angststoornissen en depressie bij jeugdigen. FRIENDS heeft een lange
voorgeschiedenis die begint met het Coping Cat-programma dat Philip Kendall in de jaren tachtig heeft
ontwikkeld in de VS als een individueel behandelingsprogramma voor kinderen. In de jaren negentig is dit
programma in aangepaste vorm geïntroduceerd in Australië als Coping Koala: een programma voor behandeling in groepsverband van kinderen én jongeren met angststoornissen. In 1998 is Coping Koala verder
uitgewerkt tot een behandelings- én preventieprogramma voor zowel kinderen als jongeren onder de naam FRIENDS. Dit programma en zijn Nederlandse vertaling VRIENDEN richten zich op zowel angst als depressie.
De Handleidingen bij het VRIENDEN-programma bevatten een beschrijving en verantwoording van het
programma. Daaraan is de informatie in paragraaf 4 vooral ontleend.
Het VRIENDEN-programma omvat tien, bij voorkeur wekelijkse, bijeenkomsten (zowel voor kinderen als voor
jongeren) van 45 tot 60 minuten. Daarin werken de jeugdigen onder begeleiding van een groepsleider of
therapeut aan de hand van oefeningen die in een werkboek beschreven zijn. Het programma voorziet ook in
twee terugkombijeenkomsten, een maand en drie maanden na het afsluiten van de tien wekelijkse sessies.
Daarnaast omvat VRIENDEN ook vier bijeenkomsten voor ouders van de kinderen die aan het programma
deelnemen. Er is een apart supplement-boek voor ouders waarin de achtergrond en opbouw van het
programma worden uitgelegd. In dit supplement zijn ook enkele bladzijden opgenomen met strategieën voor ouders om hun kind te helpen. Het gaat dan met name om aandacht schenken aan positief gedrag, voordoen
van positief gedrag, en praten met je kind. Verder staan er nog een aantal adviezen in. De documentatie geeft
geen programma voor de vier ouderbijeenkomsten. Wel staat erin dat deze het beste kunnen beginnen
wanneer er al drie of vier bijeenkomsten van het VRIENDEN-programma hebben plaatsgevonden. De
ouderbijeenkomsten zijn flexibel van structuur en vragen geen strakke inplanning. Afhankelijk van de
behoeften van de deelnemende ouders kunnen er meer of minder dan vier bijeenkomsten plaatsvinden. De
documentatie benadrukt wel dat het belangrijk is om ouders te stimuleren daaraan mee te doen omdat dit de
kansen op succes van het VRIENDEN-programma bij hun kinderen vergroot.
Het programma is opgezet voor groepen van maximaal twaalf jeugdigen en één groepsleider. Het kan ook in grotere groepen worden gebruikt, bijvoorbeeld op school, maar dan wel met meer dan één groepsleider. VRIENDEN is oorspronkelijk geschreven voor het werken in groepen. Maar het programma is ook geschikt
voor toepassing bij individuele kinderen of jongeren.
VRIENDEN is erop gericht jeugdigen vaardigheden aan te leren om het leergedrag, de gedachten en de
lichamelijke reacties aan te pakken die angst in stand houden. Dat gebeurt door:
l
Het leren van leeftijdgenoten. VRIENDEN wordt toegepast in een groep. Daarin kan de jeugdige anderen
l
observeren en helpen, en zelf de nieuw geleerde vaardigheden oefenen in een veilige omgeving.
Ervarend leren. De vele oefeningen stimuleren de deelnemers om actief te leren en om te leren van hun
eigen ervaringen.
De tien bijeenkomsten zijn als volgt opgebouwd.
1 Onderlinge kennismaking en uitleg over de doelen en algemene gedachtegang achter het VRIENDENprogramma.
2 Gevoelens en zelfwaardering: deelnemende kinderen maken kennis met het begrip gevoelens;
deelnemende jongeren benoemen hun sterke kanten en leren te herkennen wat hun zelfwaardering
verstoort.
3 De kinderen die meedoen maken kennis met het idee: hoe wij denken bepaalt hoe we ons voelen en
gedragen. De jongeren worden bewust gemaakt van het bestaan van verschillende communicatiekanalen.
Zij krijgen uitleg over het verband tussen gedachten en gevoelens en leren vaardigheden om
vriendschappen te ontwikkelen.
4 De eerste twee stappen van het VRIENDEN-programma: V (hoe Voel ik mij?), het leren herkennen van de
eigen gevoelens en lichamelijke reacties; en R (Relax = ontspan), het leren om je te ontspannen (door
middel van oefeningen) en om je goed te voelen (door leuke dingen te doen), alsmede waarom dat
belangrijk is.
5 Stap 3 van het programma: I (In jezelf denken), leren hoe je eigen gedachten negatieve gevoelens in
stand kunnen houden en leren om positieve en krachtige gedachten te ontwikkelen en vast te houden.
6 Stap 4 van het programma: E (Eigen plan), het leren eigen plannen te maken om beangstigende of
moeilijke situaties aan te pakken.
7 Vervolg van 6. Leren om een moeilijke situatie of een probleem op te delen in kleine, meer haalbare
stappen (een Stappenplan).
8 Stap 5 van het programma: N (Netjes gedaan, dus beloon jezelf), leren om jezelf te waarderen en te
belonen en op die manier een vriend van jezelf te zijn.
9 De twee laatste stappen van het programma: D (Doe je oefeningen, niet vergeten!)en EN (EN rustig
blijven). Stimuleren om het geleerde in het dagelijks leven toe te passen.
1 De deelnemers leren inzien dat het geleerde bruikbaar is voor situaties in het 'echte' leven. De
deelnemers belonen met een klein feestje.
Het Probleemoplossingsplan waarbij probleemoplossende vaardigheden worden aangeleerd en dat in de
zevende bijeenkomst aan de orde komt, bestaat uit zes stappen of blokken.
1 Wat is het probleem? Formuleer duidelijk wat het probleem is dat je moet oplossen.
2 Wat kan ik eraan doen? Bedenk zoveel mogelijk oplossingen, ook al lijken die eerst onzinnig.
3 Wat zou er kunnen gebeuren? Schrijf op welke gevolgen iedere oplossing kan hebben.
4 Kies de beste oplossing.
5 Doe het! Zet je plan om in actie. (Als je wilt, kun je eerst oefenen.)
6 En: werkte het? Ga na of je plan gewerkt heeft en wat je hebt bereikt. Ben je niet helemaal tevreden ga
dan weer verder bij stap 2.
Daarnaast zijn er oefeningen in het aanpakken van moeilijke situaties door het ontwikkelen van
Stappenplannen die bestaan uit kleine, haalbare en geleidelijk in moeilijkheidsgraad toenemende stappen
(hierbij wordt gebruik gemaakt van angsthiërarchieën).
Inhoud van de interventie
Kenmerken risico of probleem
Angst is een gewone emotie die hoort bij een normale ontwikkeling. Maar wat op een bepaald moment nog bij
een zekere leeftijd kan passen, bijvoorbeeld bang zijn het donker voor een 4-jarige, is niet meer
leeftijdsadequaat voor een 16-jarige. Angst vormt een probleem wanneer een jeugdige gedurende langere tijd
geen plezier meer kan beleven aan de normale dingen van het leven.
Angst kan zich op verschillende manieren uiten. Enkele veel voorkomende angststoornissen zijn:
l
l
l
l
l
l
l
l
de gegeneraliseerde angststoornis (excessieve angst voor gebeurtenissen in de toekomst of het verleden),
de separatie-angststoornis (angst gescheiden te worden van iets),
de specifieke fobie (vrees voor een bepaald voorwerp of een plaats),
de posttraumatische stressstoornis,
de sociale fobie,
de obsessieve-compulsieve stoornis,
de paniekstoornis,
de agorafobie.
De documentatie bij VRIENDEN legt een duidelijk verband tussen angst en depressie bij kinderen en
adolescenten. Kinderen met zowel angst als depressie zijn vaak ouder dan kinderen die alleen angstig of alleen
depressief zijn. Verwezen wordt naar Amerikaans onderzoek waaruit zou blijken dat angst niet alleen aan
depressie voorafgaat maar deze wellicht zelfs veroorzaakt. (Cole, Peeke, Martin, Truglio, & Seroczynski,
1998).
Angststoornissen vormen de meest voorkomende oorzaak van psychisch lijden bij kinderen en jongeren. Bij
benadering een op de zes kinderen heeft zoveel last van angst dat het eigen functioneren thuis, op school en
onder leeftijdgenoten bemoeilijkt wordt. De documentatie verwijst naar Amerikaans onderzoek dat laat zien
dat kinderen die veel last hebben van angst later als volwassene meer kans hebben om angstklachten te
hebben wanneer zij niet behandeld worden. Dat onderstreept het belang van vroege interventie en van
preventie. (Mattison, 1992).
Met risico of probleem samenhangende factoren
Het theoretisch model waarop VRIENDEN gebaseerd is gaat ervan uit dat een angststoornis zich ontwikkelt en
zich handhaaft in een samenspel van drie factoren: lichamelijke reacties, gedachten en leer- en
gedragsprocessen. De invloed van deze drie factoren kan verschillen, afhankelijk van individu en situatie.
l
Lichamelijke reacties - Emoties als angst, nervositeit of somber zijn staan in een wisselwerking met het
lichaam. Emoties roepen lichamelijke reacties op, terwijl signalen van het lichaam meewerken aan het
ontstaan van emoties. Lichamelijke reacties zijn bijvoorbeeld: zweterige handpalmen, versnelde hartslag,
kortademigheid of verstoorde lichaamsprocessen. Deze reacties kunnen de angst, nervositeit of
somberheid voeden.
l
l
Denkprocessen - Het gaat hierbij om de gedachten die men heeft over zichzelf, over anderen en over
situaties. Bijvoorbeeld: onrealistische zelfbeoordelingen, negatief tegen jezelf praten, een negatieve kijk op
zichzelf, de wereld en de toekomst, en de neiging om ambigue situaties als bedreigend op te vatten.
Leer- en gedragsprocessen - Personen hebben zich reacties aangeleerd die niet leiden tot de aanpak of de
oplossing van het probleem of die het probleem zelfs kunnen verergeren. Bijvoorbeeld, een jeugdige heeft
zich een gedragspatroon aangeleerd van vermijding, terugtrekken, veel drinken, zichzelf stoerder
voordoen dan hij is.
6. Materialen en links
Handleidingen en werkboeken:
· Het VRIENDEN voor kinderen. Supplement voor ouders (Barrett e.a., 2000a).
· VRIENDEN. Werkboek voor kinderen (Barrett e.a., 2000b).
· VRIENDEN. Werkboek voor jongeren, voor toepassing in groepen (Barrett e.a., 2000c).
· VRIENDEN. Werkboek voor jongeren, voor individuele toepassing (Barrett e.a., 200d).
· VRIENDEN voor jongeren. Handleiding voor groepsleiders (Barrett e.a., 2000e).
· VRIENDEN voor kinderen. Handleiding voor groepsleiders (Barrett & Turner, 2000).· Supplement voor individuele protocollaire toepassing van het VRIENDEN programma voor Kinderen (Utens, 2002).
7. Verantwoording van de doelen, de doelgroep en de aanpak
Koppeling risico/probleem - doelen - aanpak
Angst is een belangrijke emotie die een rol speelt in het herkennen van (reële) gevaren. In die zin draagt deze
bij aan de ontwikkeling van het kind. Wanneer angst los komt te staan van reële gevaren of daar niet mee in verhouding is, kan deze de ontwikkeling juist verstoren. Men spreekt dan van een angststoornis. Het is
belangrijk om angststoornissen te voorkomen en - wanneer ze de kop opsteken - vroegtijdig te behandelen.
VRIENDEN is ontwikkeld om het ontstaan van angst- en depressieve stoornissen te voorkomen door de
emotionele veerkracht van de jeugdige en diens probleemoplossend vermogen te vergroten. Het programma
richt zich op de in paragraaf 4.2 beschreven gedachten, lichamelijke reacties en leer-/gedragsprocessen die
een rol spelen bij het ontwikkelen en in stand houden van een angst- en depressieve stoornis. De aanpak
bestaat er dan ook uit dat de jeugdige vaardigheden en technieken leert op deze drie gebieden.
In het VRIENDEN-programma leren jeugdigen vaardigheden waarmee zij controle kunnen uitoefenen op hun
lichamelijke reacties en daarmee op hun gevoelens van angst en depressie. Dat zijn de volgende
vaardigheden.
l
l
Zich bewust zijn van lichaamsseintjes en het verband kunnen leggen tussen de lichamelijke kenmerken van
angst en de gebeurtenissen die deze angst oproepen. Een jongere die zich ziek voelt vlak voor een
sportdag, hoeft niet lichamelijk ziek te zijn. Waarschijnlijk vertelt zijn lichaam hem dat hij zenuwachtig is.
Zich ontspannen door middel van ontspanningsoefeningen en ademhalingsoefeningen. Door spieren
afwisselend te spannen en te ontspannen leren deelnemers herkennen wanneer ze zich gespannen voelen.
Ze leren om dit als een signaal te gebruiken voor het actief ontspannen van hun spieren.
Bij de denkprocessen gaat het om negatieve associaties en gedachten om te buigen. Het VRIENDENprogramma leert daarvoor de volgende vaardigheden aan.
l
l
Een positief gesprek met zichzelf kunnen voeren en negatieve gedachten veranderen in positieve. Aldus
leren de deelnemers om moeilijke of angstige situaties aan te pakken door hun negatieve gedachten (die
hen niet helpen) te veranderen in positieve (die hen wél helpen). Dit alles vanuit het principe dat gedachten van invloed zijn op gevoelens en gedrag.
Zichzelf belonen en zichzelf op een meer positieve en realistische manier beoordelen. Kinderen die bang
zijn, stellen vaak hoge eisen aan zichzelf. Het VRIENDEN-programma leert de deelnemers om zichzelf ook
te belonen voor een gedeeltelijk succes. Zo leren ze positieve aspecten van een moeilijke situatie te
benoemen en zichzelf te belonen wanneer ze hun best hebben gedaan.
Bij de leer- en gedragsprocessen gaat het om het aanleren van nieuwe vaardigheden om angst aan te pakken.
Dat zijn de volgende.
l
l
l
Problemen oplossen: het VRIENDEN-programma leert deelnemers om problemen stap voor stap in zes
stappen op te lossen. Daarmee leren zij om problemen die zij vaak als overweldigend ervaren tot
hanteerbare proporties terug te brengen.
Zichzelf - geleidelijk - blootstellen aan een gevreesde situatie: door een zelfgemaakt stappenplan uit te
voeren leren deelnemers om een moeilijke of angstaanjagende situatie op te delen in kleine,
overzichtelijke stappen. Daardoor leren zij om de angstcirkel te doorbreken, terwijl vermijdingsgedrag
juist leidt tot meer angst.
Zichzelf belonen: de deelnemers leren om zichzelf te belonen wanneer zij met kleine stappen op moeilijke
of enge situaties afgaan. Daarbij kunnen zij andere vaardigheden die ze hebben geleerd (zich ontspannen,
helpende gedachten inschakelen, steun organiseren) inschakelen.
Samenvatting werkzame ingrediënten
l
l
VRIENDEN werkt met een uitgebreide en gedetailleerde handleiding waarin het programma helemaal is
vastgelegd.
VRIENDEN gebruikt een integrale benadering en richt zich zowel op lichamelijke aspecten van angst
l
l
l
l
(ontspanningsoefeningen), als op gedrag en emoties, alsook op de cognitie van de jeugdige.
VRIENDEN richt zich op positief gedrag. Het werkt met beloningen.
De deelnemers leren van elkaar omdat VRIENDEN (meestal) in groepen wordt gebruikt.
De deelnemers leren door ervaring omdat VRIENDEN in het werkboek veel oefeningen biedt.
VRIENDEN is geschikt als preventieprogramma en kan dan worden toegepast door leerkrachten en
schoolbegeleiders, figuren die voor sommige kinderen minder bedreigend zullen zijn dan beroepskrachten
van buiten.
De documentatie verwijst hierbij naar Kendall e.a. (1992).
9. Randvoorwaarden voor uitvoering en kwaliteitsbewaking
Eisen ten aanzien van opleiding
Het VRIENDEN-programma kan worden uitgevoerd door leerkrachten, intern begeleiders op scholen,
schooldecanen, maatschappelijk werkenden, psychiaters, psychologen en andere
gezondheidsprofessionals.Iemand die als groepsleider VRIENDEN in gebruik gaat nemen, dient zich eerst goed
te verdiepen in de principes, vaardigheden en technieken van het programma door de Handleiding voor
Groepsleiders te bestuderen en door de speciale training (van een dag) te volgen die de afdeling Kinder- en
Jeugdpsychiatrie van het Erasmus MC/Sophia Kinderziekenhuis verzorgt. Voor meer informatie daarover zie 9.
Protocol / handleiding
Voor de uitvoering van VRIENDEN zijn twee afzonderlijke pakketten beschikbaar, een voor kinderen (van 7 tot
12 jaar) en een voor jongeren (van 13 tot 18 jaar). Ieder pakket bevat een gedetailleerde 'Handleiding voor
groepsleiders' en een 'Werkboek' voor de jeugdige die deelneemt aan VRIENDEN. Daarnaast is er nog een
'Supplement voor ouders' dat gebruikt kan worden door ouders van kinderen én ouders van jongeren.VRIENDEN kan ook individueel worden ingezet; daarvoor zijn twee supplementen op de
Handleidingen gemaakt, een voor kinderen en een voor jongeren. Voor jongeren is er bovendien een
'Werkboek' voor individuele toepassing van VRIENDEN
Eisen ten aanzien van kwaliteitsbewaking
VRIENDEN is ontwikkeld om toegepast te worden in een natuurlijke omgeving, bijvoorbeeld een school,
gemeenschapshuis of ziekenhuis.
Kosten
De kosten van VRIENDEN bestaan uit:
l
de uren die een instelling moet reserveren voor de groepsleider(s) (training, voorbereiding,
bijeenkomsten),
l
l
l
de kosten van de training voor groepsleiders,
de kosten van de Handleidingen en Werkboeken (zie 9),
de ruimte voor de groepsbijeenkomsten.
10. Onderzoek naar de uitvoering van de interventies
Niet bekend
11. Nederlandse effectstudies
Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland
De afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Erasmus MC - Sophia heeft, in samenwerking met de afdeling
kinder- en jeugdpsychiatrie Curium van het Leids Universitair Medisch Centrum, een grootschalig onderzoek
gedaan naar angststoornissen en naar de effectiviteit van het VRIENDEN programma voor kinderen en
adolescenten. De dataverzameling is afgerond in 2005. Sindsdien zijn vele artikelen en twee proefschriften
verschenen.
De eerste dissertatie is die van Victor Kallen, verdedigd in 2007. Dit proefschrift beschrijft een onderzoek naar
aandachtsvoorkeuren en fysiologische stressgevoeligheid bij kinderen en adolescenten met angststoornissen.
VRIENDEN speelt geen rol in dit proefschrift.
De tweede dissertatie, die van Juliëtte Liber, wordt hieronder besproken, samen met enkele tijdschriftartikelen.
Liber, J.M. (2008). Friends or Foes? Predictors of Treatment Outcome of Cognitive Behavioral Therapy for
Childhood Anxiety Disorders. Leiden: Dissertatie LUMC.
Het onderzoek in dit proefschrift maakt deel uit van een bredere studie naar het voorspellen van
behandeluitkomsten bij volwassenen en kinderen met angststoornissen. Daarbij wordt in het bijzonder
gekeken naar de factoren die bijdragen aan de behandeluitkomst.
In dit proefschrift wordt gekeken naar 133 kinderen van 8 tot 12 jaar die zijn verwezen naar de afdelingen
kinder- en jeugdpsychiatrie van het Erasmus Medisch Centrum, het Sophia kinderziekenhuis en het Leiden
Universitair Medisch Centrum. Bij hen is als primaire diagnose separatie-angststoornis, gegeneraliseerde
angststoornis, sociale fobie of een specifieke fobie vastgesteld. De behandeling bestond uit het toepassen van
VRIENDEN.
In hoofdstuk 2 van haar proefschrift bespreekt Liber een RCT waarin twee wijzen van aanbieden van
VRIENDEN zijn vergeleken: individueel en groepsgewijs.
Steekproef
Kinderen van 8 tot 12 jaar met de diagnose separatie-angststoornis (n=52), gegeneraliseerde angststoornis
(n=37), sociale fobie (n=22) of een specifieke fobie (n=16) zijn at random verdeeld over een groep die
individueel (n=62) en een die in groepsverband (n=65) is behandeld. Om verschillen voorafgaande aan de
behandeling te controleren zijn de kinderen in de twee condities vergeleken aan de hand van de CBCL-Int van
vader of moeder, de MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) en de CDI (Children's Depression
Inventory).
Behandeling
De groepsvariant van VRIENDEN werkt bij voorkeur met groepen van zes kinderen. Maar onder meer
vanwege een tekort aan verwijzingen zijn er uiteindelijk drie groepen met vijf kinderen van start gegaan. Alle
kinderen in beide condities hebben volgens het boekje de tien wekelijkse sessies van VRIENDEN gekregen en
hun ouders hebben vier sessies oudertraining gehad.
De behandeling is uitgevoerd door 22 therapeuten. Tijdens de behandeling is systematisch de
behandelintegriteit gecontroleerd aan de hand van videobeelden.
Meting
De kinderen en hun ouders zijn voor het begin van de behandeling ondervraagd aan de hand van het ADIS-C/P
(Anxiety Disorders Interview Schedule). Verder ondergingen zij de gebruikelijke procedure: een psychiatrisch
consult, een intelligentietest en een assessment van het functioneren thuis en op school. Met behulp van de
MASC is informatie verzameld over de symptomen van angst en depressie die de kinderen zelf rapporteren.
En ook de CDI is bij hen afgenomen. Een week na de behandeling zijn de kinderen en ouders opnieuw
ondervraagd met de ADIS-C/P en de CBCL-Int en is voor hen de post-treatment MASC en CDI gescoord.
Analyse
Om vast te stellen of behandelwijze bijdraagt aan verschillen in behandeluitkomst, zijn regressieanalyses
uitgevoerd met de post-treatment scores op de MASC, de CDI en de CBCL-Int als afhankelijke variabelen.
Resultaten
48 Procent van de kinderen die de individuele behandeling kregen, voldeed niet meer aan de criteria voor een
angststoornis, en 41 procent van de kinderen die groepsgewijs zijn behandeld. Van de individueel behandelde
kinderen was 62 procent vrij van de primaire angststoornis en 54 procent van de kinderen die een
groepsgewijze behandeling kregen.
De effectgrootte voor de individuele variant lopen van .32 tot .73. Die voor de groepsvariant van .42 tot .81.
Dat wijkt niet af van de effectgrootte zoals die is vastgesteld in een recente meta-analyse (In-Albon &
Schneider, 2007).
De verschillen tussen de beide vormen van behandeling zijn niet significant. Om vast te stellen of kinderen
met een specifieke angststoornis meer baat hebben bij de ene of de andere vorm van behandeling, is een
onderzoek met een grotere steekproef nodig.
Conclusie
Kinderen gaan er in beide gevallen op vooruit. De keuze voor de ene of de andere wijze van behandeling kan
daarom het beste gebaseerd worden op praktische overwegingen, zoals lengte van de wachtlijst en voorkeur
van ouders en kind.
Dit hoofdstuk is ook als artikel gepubliceerd:
Liber, J.M., Widenfeldt, B.M. van, Utens, E.M.W.J., Ferdinand, R.F., Leeden, A.J.M. van der, Gastel, W. van, &
Treffers, P.D.A. (2008). No differences between group versus individual treatment of childhood anxiety
disorders in a randomised clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 886-893.
In de andere hoofdstukken van haar proefschrift onderzoekt Liber achtereenvolgens opvoedingsstijl, ouderlijke
factoren, sociaal functioneren van de jeugdige en comorbiditeit als mogelijke voorspellers van de
behandeluitkomst.
Vanaf 2006 zijn er verschillende artikelen verschenen op basis van de dataset die ook Liber heeft gebruikt.
Geen van deze artikelen geeft een vergelijking van een groep kinderen die het programma VRIENDEN volgen,
met een groep die care-as-usual krijgt of op een wachtlijst staat. Maar in de artikelen die hier kort zijn
samengevat, wordt gerapporteerd dat bij ongeveer 45 procent van de deelnemende jeugdigen na de
behandeling geen sprake meer is van een angststoornis. De artikelen hebben minstens ten dele betrekking op
dezelfde groep jeugdigen.
De artikelen betreffen, onder meer, de invloed van internaliserende psychopathologie bij de ouders op de
uitkomst van de behandeling met VRIENDEN van jeugdigen met een angststoornissen, en veranderingen in
selectieve aandachtsprocessen bij kinderen die VRIENDEN krijgen als behandeling.
Legerstee, J.S., Huizink, A.C., Gastel, W. van, Liber, J.M., Treffers, Ph.D.A., Verhulst, F.C., & Utens, E.M.W.J.
(2008). Maternal anxiety predicts favourable treatment outcomes in anxiety-disordered adolescents. Acta
Psychiatr. Scand. 2008, 117, 289-298.
Doel onderzoek
Het doel van dit onderzoek was: vaststellen of het voorkomen van een angst- of stemmingsstoornis bij (een
van) de ouders van invloed is op de uitkomst van cognitieve gedragstherapie (in de vorm van VRIENDEN) bij
kinderen en adolescenten met een angststoornis.
Steekproef
Aan dit onderzoek deden 127 kinderen en 51 adolescenten met een primaire angststoornis mee.
Behandeling
De kinderen zijn at random verdeeld in een groep die de individuele variant van VRIENDEN kreeg en een
groep die meedeed aan de groepsvariant. De adolescenten kregen allemaal de individuele variant. Verder
kregen de ouders die gebruikelijke vier trainingsbijeenkomsten.
Meting
Alle deelnemers zijn voor en na de behandeling geëvalueerd aan de hand van een klinisch interview en vragenlijsten voor henzelf en hun ouders. Voor het klinisch interview is de ADIS gebruikt, zowel de C- (kind)
als P- (ouder) variant. Daarnaast zijn de MASC en de CDI gebruikt. Verder is de CBCL afgenomen. Het
voorkomen van een angststoornis bij (een van) de ouders is in telefonische interviews vastgesteld met behulp
van de CIDI (Composite International Diagnostic Interview).
Analyse
Omdat binnen deze steekproef op het moment van onderzoek niet veel stoornissen voorkomen bij (een van)
de ouders, is er onvoldoende statistische power om actuele ouderlijke stoornissen in verband te brengen met
de behandeluitkomst bij jeugdigen.
Er is een regressieanalyse uitgevoerd om de behandeluitkomst te voorspellen, met als voorspellers het ooit
voorkomen van een angst- of stemmingstoornis bij (een van) de ouders. Verder is een herhaalde multivariate
variantieanalyse gedaan om te kijken of er na de behandeling een verbetering optrad in de symptomen van
angst en depressie, zoals door de jeugdigen zelf (MASC en CDI) en door de ouders (CBCL) gerapporteerd.
Resultaat
De toepassing van VRIENDEN was succesvol bij 45 procent van de kinderen met een angststoornis. In die zin
dat zij niet meer voldeden aan de diagnose angststoornis. Voor de individuele variant was dat 48 procent, voor
de groepsvariant 43 procent. Bij de adolescenten (die allemaal een individuele behandeling ondergingen) was
36 procent na de toepassing van VRIENDEN vrij van de diagnose angststoornis. Het verschil tussen kinderen
en adolescenten is niet significant.
Bij de kinderen is er geen verband gevonden tussen het voorkomen van een angst- of stemmingsstoornis bij
(een van) de ouders en de behandeluitkomst. Maar bij de adolescenten bleek dat een angststoornis bij de
moeder positief gerelateerd is aan verbetering na de behandeling.
Legerstee, J.S., Tulen, J.H.M., Kallen, V.L., Dieleman, G.C., Treffers, Ph.D.A., Verhulst, F.C., & Utens,
E.M.W.J. (2009). Threat-Related Selective Attention Predicts Treatment Success in Childhood Anxiety
Disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 48, 2, 196-205.
Doel
Verondersteld wordt dat selectieve aandacht een rol speelt bij het ontstaan en in stand blijven van
angststoornissen. In dit onderzoek is gekeken of selectieve aandacht bij dreiging een voorspeller kan zijn van
behandelsucces bij jeugdigen met een angststoornis, en of leeftijd daarbij een rol speelt.
Steekproef
Uit de grote studie naar angststoornissen die het Erasmus MC en het LUMC uitvoeren, zijn de gegevens van
131 jeugdigen (8-16 jaar) voor dit artikel gebruikt. Van deze kinderen hadden er 70 één angststoornis, 40 hadden er twee en 16 meer dan twee.
Behandeling
De behandeling bestond uit het toepassen van VRIENDEN.
Meting
Voorafgaand aan de behandeling is een dot-probe task afgenomen om de mate van selectieve aandacht vast
te stellen. Daarbij is gebruik gemaakt van response latency's of RL's bij combinaties van sterk bedreigende,
matig bedreigende en neutrale plaatjes. Bij de jeugdigen en hun ouders is voor en na de behandeling de ADISC afgenomen en daarbij is de CSR (Clinical Severity Rating) ingevuld.
Analyse
Verandering in RL's zijn geanalyseerd met behulp van multivariate variantieanalyse (MANOVA) met herhaalde
metingen. Deze veranderingen zijn vervolgens gekoppeld aan behandelsucces.
Resultaat
Selectieve aandacht voor sterk bedreigende plaatjes blijkt het succes van een behandeling te voorspellen.
Jeugdigen die moeite hadden om hun aandacht los te maken van sterk bedreigende plaatjes, reageerden niet
op de behandeling. Jeugdigen die de behandeling met succes afmaakten, hadden de neiging om hun aandacht
niet bij sterk bedreigende plaatjes te houden. Leeftijd speelde hierbij geen rol.
Conclusie
Kinderen met een angststoornis die hun aandacht niet kunnen losmaken van ernstig bedreigende plaatjes,
hebben niet veel baat bij een cognitieve gedragstherapie als VRIENDEN. Zij hebben er meer aan wanneer zij
eerst een training krijgen waarin zij leren om hun aandacht los te maken van prikkels die angst oproepen.
Legerstee, J.S., Tulen, J.H.M., Dierkx, B., Treffers, Ph.D.A., Verhulst, F.C., & Utens, E.M.W.J. (2009).CBT for
childhood anxiety disorders: differential changes in selective attention between treatment responders and nonresponders. Journal of Child Psycholgy and Psychiatry, 50, 9.
Doel
Verondersteld wordt dat selectieve aandacht een rol speelt bij het ontstaan en in stand blijven van
angststoornissen. In dit onderzoek is gekeken of er een verband is tussen - enerzijds - verandering in
selectieve aandacht bij dreiging en - anderzijds - respons op behandeling (in de vorm van cognitieve
gedragstherapie) in twee fasen.
Steekproef
Uiteindelijk zijn gegevens gebruikt van 91 jeugdigen (8-16 jaar) uit de grote studie naar angststoornissen die
het Erasmus MC en het LUMC uitvoeren. Van deze groep hebben 50 kinderen één angststoornis, 28 hebben er twee, en 13 kinderen hebben meer dan één angststoornis.
Behandeling
Een gestandaardiseerde stepped-care cognitieve gedragstherapie, waarbij stap 1 bestond uit toepassing van
VRIENDEN en stap 2 uit tien gestandaardiseerde sessies met de jeugdigen en hun ouders. Vrij zijn van een
angststoornis is gedefinieerd als een succesvolle behandeluitkomst.
Meting
Bij de jeugdigen en hun ouders is voor en na de behandeling de ADIS-C afgenomen en daarbij is de CSR
(Clinical Severity Rating) ingevuld. Om de selectieve aandacht bij dreiging vast te stellen is de dot-probe task
toegepast.
Analyse
Verandering in selectieve aandacht in relatie tot behandelsucces is onderzocht met behulp van multivariate
variantieanalyse (MANOVA) met herhaalde metingen. De significantie van verschillen voor en na de
behandeling zijn getoetst met t-tests.
Resultaat
Als uitkomst van de behandeling was 44 procent van de jeugdigen na fase 1 (VRIENDEN) vrij van alle
angststoornissen, en 42 procent na fase 2. Er was geen significant verschil in doelmatigheid tussen de
individuele (48 procent) en de groepsvariant (41 procent) in VRIENDEN. Veertien procent was ook na fase 2
niet vrij van angststoornissen.Wat betreft de relatie met selectieve aandacht: veranderingen in selectieve
aandacht voor sterk bedreigende plaatjes was significant gerelateerd aan behandelsucces.
12. Buitenlandse effectstudies
Niet bekend
13. Uitvoering van de interventies
De interventie wordt toegepast in het Erasmus Medisch Centrum - Sophia Kinderziekenhuis te Rotterdam.
14. Overeenkomsten met andere interventies
Niet bekend
15. Lijst met aangehaalde literatuur
Barrett, P., Lowry-Webster, H., Holmes, J. (vertaling: Elisabeth Utens en Robert Ferdinand) (2000a). Het
VRIENDEN voor kinderen. Supplement voor ouders. Rotterdam: Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis. (Kan
ook worden gebruikt bij jongeren.)
Barrett, P., Lowry-Webster, H., Turner, C. (vertaling: Elisabeth Utens en Robert Ferdinand) (2000b).
VRIENDEN. Werkboek voor kinderen. Rotterdam: Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis.
Barrett, P., Lowry-Webster, H., Turner, C. (vertaling Elisabeth Utens, Sonja van der Toorn en Robert
Ferdinand) (2000c). VRIENDEN. Werkboek voor jongeren, voor toepassing in groepen. Rotterdam: Erasmus
MC - Sophia Kinderziekenhuis.
Barrett, P., Lowry-Webster, H., Turner, C. (vertaling: Elisabeth Utens, Karin van Dam en Robert Ferdinand)
(2000d). VRIENDEN. Werkboek voor jongeren, voor individuele toepassing. Rotterdam: Erasmus MC - Sophia
Kinderziekenhuis.
Barrett, P., Lowry-Webster, H., Turner, C. (vertaling Elisabeth Utens en Robert Ferdinand) (2000e).
VRIENDEN voor jongeren. Handleiding voor groepsleiders. Rotterdam: Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis.
Barrett, P., Turner, C. (vertaling: Elisabeth Utens en Robert Ferdinand) (2000). VRIENDEN voor kinderen.
Handleiding voor groepsleiders. Rotterdam: Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis.
Cole, D.A., Peeke, L.G., Martin, J.M., Truglio, R., & Seroczynski, A.D. (1998). A longitudinal look at the
relation between depression and anxiety in children and adolescents. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 66, 451-460.
Kashani, J.H., & Orvaschel, H. (1990). A community study of anxiety in children and adolescents. American
Journal of Psychiatry, 147, 313-318.
Kendall, P.C., Chansky, T.E., Kane, M.T., Kin, R.S., Kortlander, E., Ronan, K.R., Sessa, F.M., & Siqueland, L.
(1992). Anxiety disorders in youth: cognitive behavioural interventions. Boston: Allyn and Bacon.
Legerstee, J.S., Huizink, A.C., Gastel, W. van, Liber, J.M., Treffers, Ph.D.A., Verhulst, F.C., & Utens, E.M.W.J.
(2008). Maternal anxiety predicts favourable treatment outcomes in anxiety-disordered adolescents. Acta
Psychiatr. Scand. 2008, 117, 289-298.
Legerstee, J.S., Tulen, J.H.M., Kallen, V.L., Dieleman, G.C., Treffers, Ph.D.A., Verhulst, F.C., & Utens,
E.M.W.J. (2009). Threat-Related Selective Attention Predicts Treatment Success in Childhood Anxiety
Disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 48, 2, 196-205
Legerstee, J.S., Tulen, J.H.M., Dierckx, B., Treffers, Ph.D.A., Verhulst, F.C., & Utens, E.M.W.J. (2009). CBT
for children anxiety disorders: differential changes in selective attention between treatment responders and
non-responders. Journal of Child Psychology and Psychiatry 50, 9,
Liber, J.M. (2008). Friends or Foes? Predictors of Treatment Outcome of Cognitive Behavioral Therapy for
Childhood Anxiety Disorders. Leiden: Dissertatie LUMC.
Liber, J.M., Widenfeldt, B.M. van, Utens, E.M.W.J., Ferdinand, R.F., Leeden, A.J.M. van der, Gastel, W. van, &
Treffers, Ph.D.A. (2008). No differences between group versus individual treatment of childhood anxiety
disorders in a randomised clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry 49, 8, 886-893.
Lowry-Webster, H.M., & Barrett, P.M. (2001). A Universal Prevention Trial of Anxiety and Depressive
Disorders in Childhood: Preliminary Data from an Australian Study, Behaviour Change, 18, 36-50.
Lowry-Webster, H.M., & Barrett, P.M. (2003). A Universal Prevention Trial of Anxiety Symptomatology During
Childhood. Results at One-Year Follow-up. Behaviour Change, 20, 25-43.
Mattison, R.E. (1992). Anxiety disorders. In S.R. Hooper, G.W. Hynd, & R.E. Mattison (eds.), Child
Psychopathology: Diagnostic criteria and clinical assessment. (pp. 179-202). Hillsdale, N.J.: Erlbaum.)
Shortt, A., Barrett, P., & Fox, T. (2001). Evaluating the FRIENDS program. A cognitive-behavioral group
treatment for anxious children and their parents. Journal of Clinical Child Psychology, 30, 523-533.
Utens, E. (2002). Supplement voor individuele protocollaire toepassing van het VRIENDEN programma voor
Kinderen. Rotterdam: Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis.World Health Organisation (2004). Prevention of
Mental Disorders. Effective Interventions and Policy Options. Summary Report. Geneva: World health
Organisation.
Deze informatie is op 23 augustus 2016 gedownload van www.nji.nl.
Samenwerking erkenningstraject
Het erkenningstraject wordt in samenwerking uitgevoerd door het Nederlands Jeugdinstituut (NJi), het RIVM
Centrum Gezond Leven (CGL), het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid (NCJ), het Nederlands Instituut voor
Sport en Bewegen (NISB) en MOVISIE. Door samen te werken aan het beoordelen van interventies volgens
eenduidige criteria streven wij naar kwaliteitsverbetering in de betrokken werkvelden.