De biologische factoren voor de behandeling van gedragsstoornissen

Inleiding
Temperament
Comorbide psychiatrische stoornissen
• ADHD
• Lees- en taalstoornissen
• Depressie
Min of meer specifieke biologische factoren
• Het activatieniveau van het autonome zenuwstelsel
• Het hypothalamus-hyofyse-bijniersysteem
• Het serotonerge systeem
Medicamenteuze behandeling
Conclusie
Amerikaans psychiatrisch diagnostisch systeem (Diagnostic and statistical
manual of mental disorders)
– Oppostioneel-opstandige of antisociale gedragsstoornis: bij kinderen en
adolescenten over langdurige tijd
– Ontstaan:
• Omgeving (niet volgen van de regels, mishandeling,..
• Erfelijkheid (‘het zit in de genen’)  overbeweeglijkheid &
aandachtsproblemen
– Biologische factoren staat centraal (ontstaan – beloof – behandeling) :
≠ psychologisch onderzoek
• meer belasting
• minder ver gevorderd
• temperamentkenmerken en comboride stoornissen belangrijk
• medicamenteuze behandeling
Thomas en Chess:
– Voorbeelden moeilijk temperament: negatieve stemming, moeizame
aanpassing, heftig reageren, onregelmatigheid in biologische functies,…
– Verhoogd risico  gedragsstoornissen
– Temperament + omgeving:
• Slechte afstemming (Poorness-of-fit): ongunstige ontwikkeling
Voorbeeld: ouder-kindinteracties beïnvloeden
Rothbart en Bates:
– Ontstaan: genetische basis + omvat persoonlijkheid
Ruttter:
– Subklinische manifestaties  Gediagnosticeerde stoornissen
Caspi, Henry, McGee, Moffitt en Silva:
– 3 tot 5 jaar: emotionele labiliteit, rusteloosheid, negativisme,…
– 9-11-13-15 jaar: zwakke impulsbeheersing (Lack-of-control)
• Vervolg: risicofactor / vroege uiting gedragsstoornis of ADHD
Koot:
– Twee redenen belang voor klinische praktijk:
• Onterechte verklaring  ontstaan gedragsstoornissen dood negatieve
omgevingsinvloeden + kind kan zélf actieve bijdrage leveren
• Erkenning temperamentkenmerken biedt aanknopingspunten voor
preventieve hulp aan ouders van deze kinderen (Goodness-of-fit):
Algemene voorlichting, inzicht temperamentkenmerken, helpen
opvoedingsaanpak,…
Inleiding
Amerikaanse psychiatrisch diagnotische DSM-systeem
– Kinderen en adolescenten: gedragsstoornissen + psychiatrische
stoornissen (< toeval)
– Etiologische rol  biologische factoren:
• ADHD, lees- en taalstoornissen: kinderleeftijd (‘early onset’) + meer
persistent (‘life-course persistent’)
• Depressieve stoornissen: na 10 jaar (‘late onset’) + ongunstiger
prognose (‘adolescence limited’)
ADHD
– Erfelijkeheid  belangrijke rol
– Biologische aard: neuropsychologisch, neurochemisch en neuro-imaging
– Gedragsgestoorde kinderen met ADHD:
• Symptomatologie meer uitgesproken + prognose ongunstiger
• Medicatie: afname ADHD-symptomen en afname symptomen
gedragsstoornissen
• Onderkennen ADHD bij kinderen en jeudigen met gedragsstoornissen
van belang  vanwege implicaties voor opvoeding
– Meer steun en sturing nodig bij ordenen leefwereld
– Nabij volgen doen en laten van kind/adolescent (voorkoming van
delinquentie)
Lees- en taalstoornissen
– Erfelijkheid speelt een rol:
• Disfuncties in de hersenen
– Leesstoornis met ADHD:
= comorbiditeit met leesstoornissen met gedragsstoornissen via ADHD
MAAR leesstoornis kan ook zélf bijdrage leveren tot ontwikkeling
gedragsstoornissen
(voorbeeld: met lezen roept frustraties op  indirecte rol
oppositioneel, antisociaal en agressief gedrag)
– Taalstoornissen met gedragsstoornissen:
• Problemen bij begrijpen complexe sociale situaties
• Verbaal kenbaar maken van wensen en meningen
Belemmeringen: herkennen, benoemen en adequaat omgaan
met boosheid
– Behandeling:
• Onderwijs en opvoeding  aansluiten op mogelijkheden en
beperkingen deze kinderen/adolescenten
Depressie
– Depressie kinderen en adolescenten behalve in gedrukte stemming
 manifesteren in ontstemdheid (chagrijnig, ontevreden,
mopperig,…) en
prikkelbaarheid
Gevolg: oppositionele, antisociale en agressieve gedragingen
– Twee wegen oplopen:
• Negatieve zelfwaardering en gedrukte stemming of ontstemdheid:
Negatieve ervaringen opdoen vanwege hun
gedragsstoornis/interacties met
volwassenen en leeftijdsgenoten
• Lichamelijke verschijnselen of andere verschijnselen voorkomen
 comorbiditeit met dysthyme stoornis (milde, chronische vorm
van depressie)
– Behandeling dysthyme stoornis:
• Cognitieve gedragstherapie
• Indien onvoldoende effect  toevoeging antidepressivum
Bij depressieve stoornis, zeker in aanwezigheid vitale kenmerken
(moeheid, afname eetlust, gewichtsverminderen) 
antidepressivum
Inleiding
– Volwassenen, adolescenten en kinderen met agressief, antisociaal en
delinquent gedrag
≠ normale controle-proefpersonen  enkele biologische parameters
– Betekenis biologische kenmerken voor agressief en antisociaal gedrag: nog
weinig bekend
 Grondslag voor bepaalde temperamentkenmerken en comboride
stoornissen
MAAR specifieke verschijnselen voor personen met agressief en
antisociaal gedrag
– 3 biologische factoren:
• Activatieniveau autonome zenuwstelsel
• Hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem
• Senotonerge systeem
Het activatieniveau van het autonome zenuwstelsel
Volwassenen met antisociaal, delinquent en agressief gedrag:
Lage hartfrequentie
Geringe huidgeleidingsactiviteit
Kinderen met gedragsstoornissen:
Verlaagd hartfrequentie
Huidgeleiding
Onderzoeken:
Gemiddelde effectgrootte voor ≠ hartfrequentie = 0,84 (niet bep. gering)
Laag activatieniveau van autonome zenuwstelsel  voorspellende waarde
op voorkomen agressief en delinquent gedrag.
Kinderen/adolescenten met antisociaal en agressief gedrag:
Verlaagde serotonerge activiteit:
Serotonine = belangrijke neurotransmitter van BIS-systeem
Geen verhoogde dopaminerge activiteit:
Dopamine = neurotransmitter van BAS
Het activatieniveau van het autonome zenuwstelsel
 Structurele tekorten in hersenen  geringe conditioneerbaarheid
 Volwassenen met antisociale persoonlijkheidsstoornis:
• Verminderde autonome activiteit (hartfrequentie en huidgeleiding)
• Structureel tekort in prefrontale cortex
( door geringe autonome activiteit + conditioneerbaarheid bij volw.
met antisociale persoonlijkheidsstoornis)
Rol prefrontale cortex  regulatie autonome activiteit
• Samenhang: structurele tekort en lagere huidgeleiding MAAR NIET lagere
hartfrequentie
 Alternatieve hypothese:
• Inadequaat strafgedrag (inconsuquent en hard straffen) bij
kinderen/adolescenten resulteren in geringe strafgevoeligheid en
verminderde autonome activiteit (gevolg van protectieve inhibitie)
 Betekenis onderzoeken voor behandeling:
• Individueel verschillen in gevoeligheid straf + conditioneerbaarheid MAAR
hangen toch samenhangend met biologische verschijnselen
• Opvallend ongevoelig voor straf  passende sanctie uitzoeken
Het hypothalamus-hypofyse-bijniersysteem
= 2de biologische factor
 Alternatieve verklaring voor verlaagde autonome activatieniveau
‘Sensation-seeking theory’: lage activatieniveau gepaard met
onaangename gevoelens door spanningsvolle activiteiten
 Agressief gedrag  weinig stressgevoelig = hoge spanningsdrempel
(zie onderzoek)
 Gedragsgestoorde kinderen  verlaagd niveau cortisol (stresshormoon
door bijnierschors) in hun speeksel:
• Erfelijk bepaald
• Ervaringsbepaald
(samenhang met agressief gedrag)
 Hoog cortisolniveau  bescherming tegen agressief gedrag
• Gedragsgestoorde kinderen met comorbide angststoornis
 Klinische betekenis:
• hoog angstniveau  beschermende factor tegen agressie en
deliquentie
• Laag angstniveau  risicofactor
Senotonerge systeem = 3de biologische kenmerk
– Serotonine: neurotransmitter  modulerende rol in allerlei functies
• Gedrag inhiberen (deel via autonome zenuwstelsel)
• Neurotransmitter van het BIS (gelokaliseerd in septohippocampale en
pfrefontrale systemen)
– Samenhangen met impulsieve, reactieve vorm van agressief gedrag
– Aard stoornis  onduidelijk
• Nemen relevante of serotonine heropnameremmers (SSRI’s) agressie
bij kinderen/adolescenten af? (effect nog niet aangetoond)
• Volwassenen met persoonlijkheidsstoornis  enig effect = fluoxetine op
impulsieve agressie
– Behandeling comorbide stoornissen (ADHD/depressie)
farmacotherapie
• Gunstig effect: symptomen gedragsstoornissen kunnen afnemen
Zonder comorbiditeit  farmacotherapie / methylfenidaat
– Indirect gevolg:
• ADHD: minder negatieve interacties
• Minder oppositioneel, agressief en antisociaal gedrag: minder
prikkelbare stemming bij depressie + minder vooruitkomende agressie
Gunstig effect medicatie ADHD/depressie  afname agressie
– Geen geneesmiddel, enkel terughoudend effect
Behalve: onvoldoende reactie op psychotherapeutische
behandelingsmethoden
– Antipsychoticum risperidon (lage dosering):
Effect aangetoond en nauwelijks bijwerkingen (gewichtstoename kan)
– Lithium:
Effect aangetoond mét bijwerkingen (misselijkheid, braken, frequent
plassen,…)
Gebruik: klinisch > ambulant
– Betekenis biologische factoren voor behandeling:
• Farmacotherapeutisch vlak
• Conceptueel vlak
– Behandeling gedragsstoornissen:
• Farmacotherapie  beïnvloeding comorbiditeit met ADHD en depressie
Naast psychotherapeutische methoden (training sociale
probleemoplossing, oudertraining in opvoedingsvaardigheden,…)
• Niet-specifieke medicatie (een antipsychoticum)  extreme vormen
agressief gedrag
– Onduidelijkheden:
• Rol biologische factoren
• Verband biologische factoren en gedragsstoornissen
– Feiten:
• Gedragsstoornissen  geen homogene categorie
• In afwachting wetenschappelijk onderzoek  belang biologische
kwetsbaarheid kind/adolescent
 Voorkomen dat oorzaken van ontstaan eenzijdig gezocht worden in de
omgeving