De Maximale Inspannings Fiets Test

De Maximale
Inspannings
Fiets Test
Voor cardiopatiënten in fase Ι Ι
van hun revalidatie programma
HANDLEIDING
Instituut Fysiotherapie
17 december 2002
geproduceerd door:
Afstudeergroep ‘Niet Te Filmen’ (NTF®)
Rachel Habets
Emma Molenaar
Peter Middeljans
In samenwerking met:
Revalidatie Centrum Amsterdam (RCA):
Hogeschool van Amsterdam:
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
Voorwoord
In het kader van de afstudeeropdracht aan de Hogeschool van Amsterdam, Instituut
Fysiotherapie hebben wij een interne opdracht uitgevoerd.
Deze opdracht bestaat onder andere uit het maken van een instructie handleiding en een
bijbehorende videoband over de Maximale Inspanning Fiets Test bij hartpatiënten, uitgevoerd
in het Revalidatie Centrum Amsterdam (RCA).
Behalve in het RCA zijn de video en de handleiding ook op het Instituut Fysiotherapie in de
mediatheek te vinden, waar het materiaal gebruikt kan worden voor onderwijsdoeleinden.
Dit product is mede tot stand gekomen door:
•
•
•
•
•
•
Bob van de Berg, interne opdrachtgever (HvA)
Jeroen Overmars, externe opdrachtgever (RCA)
Bert Schaap, afstudeerbegeleider (HvA)
Silvia Immikhuizen, testafneemster (RCA)
Frank Thomissen, proefpersoon
Jeroen en Roel, audiovisuele dienst (HvA)
Hierbij willen wij jullie erg bedanken voor alle hulp.
Emma Molenaar
Peter Middeljans
Rachel Habets
2
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
Inhoudsopgave
Hoofdstuk:
Bladzijde:
1. Inleiding
4
2. Leerdoelen
5
3. Maximale Inspannings Fiets Test
3.1 Doel
3.2 Contra-indicaties
3.3 Uitvoerbaarheid / veiligheid / geschiktheid
3.4 Betrouwbaarheid
3.5 Validiteit
3.6 Responsiviteit
6
4. Energiesystemen
9
4.1 Uithoudingsvermogen
4.2 Creatinefosfaatsysteem (ATP-CP)
4.3 Melkzuursysteem (glycolyse)
4.4 Aërobe energievoorziening (citroenzuurcyclus en ademhalingsketen)
4.5 Meten van uithoudingsvermogen
5. Effecten van training op het uithoudingsvermogen
5.1 Collaterale vascularisatie van het hart
5.2 Stollingscapaciteiten van het bloed
5.3 Cholesterolgehalte (lipidengehalte) van het bloed
5.4 Afnemen van de bloeddruk
5.5 Cardiorespiratoire aanpassingen in rust
5.6 Veranderingen in de grootte van het hart
13
6. Testvoorbereiding
6.1 Materiaal
6.2 Testopstelling
6.3 Instructies aan de patiënt
6.4 Aanbreng materiaal
6.5 Testuitvoering
6.6 Testafronding
18
7. Resultaten
21
Bijlagen
-
22
De maximale Hartslag
De RER
Het VO2 Plateau
Literatuurlijst
3
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
1. Inleiding
Na te hebben gezocht naar een onderwerp hebben we gekozen voor het maken van een
skillslab. In de mediatheek zijn al verscheidene skillslabs aanwezig over diverse
onderwerpen.
In overleg met Bob van den Berg zijn verschillende onderwerpen voor skillslabs naar voren
gekomen en hebben we ons hierop georiënteerd. Een aantal van deze onderwerpen had
betrekking op hartpatiënten, wat onze interesse heeft.
Eén van de mogelijke opdrachten was de Maximale Inspannings Fiets Test (MIFT) – die
wordt uitgevoerd in het revalidatieprogramma van hartpatiënten - om te vormen tot lesstof.
Zowel voor het RCA als voor het Instituut Fysiotherapie. De opdracht was dus deels intern
deels extern.
Het RCA (Revalidatie Centrum Amsterdam) maakt veel gebruik van de MIFT. Dit is een
fietstest die wordt toegepast bij hartpatiënten. Bij binnenkomst in het revalidatiecentrum
wordt de fietstest uitgevoerd. Aan de hand van deze test wordt een revalidatieprogramma
opgesteld. Na acht weken wordt de MIFT opnieuw uitgevoerd bij de patiënt. Aan de hand
hiervan wordt gekeken of het uithoudingsvermogen is verbeterd.
Deze test staat niet op video. Aan ons is de opdracht gegeven om deze test vast te leggen op
video en daar een bijhorende handleiding over te schrijven. Dus het onderwerp is geworden
een instructie video met bijbehorende handleiding over de Maximale Inspannings Fiets Test
voor hartpatiënten.
De video en handleiding van de MIFT wordt gebruikt als instructie materiaal voor nieuw
komende fysiotherapeuten in het RCA.
Op de HvA is (geen) erg weinig beeldmateriaal over de MIFT aanwezig. Om die reden wordt
de instructie video met bijbehorende handleiding in het onderwijs van de Hogeschool van
Amsterdam (HvA) Instituut Fysiotherapie opgenomen.
In deze handleiding gaan wij uitgebreid in op de uitvoering van de Maximale Inspannings
Fiets Test en op de fysiologie van het uithoudingsvermogen.
Wij wensen je veel leerplezier,
Emma Molenaar
Rachel Habets
Peter Middeljans
4
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
2. Leerdoelen
Deze handleiding met video is gemaakt voor zowel studenten als therapeuten. Aangezien deze
groepen verschillen in kennis, zijn voor beide groepen aparte leerdoelen opgesteld.
De student heeft na het bestuderen van de handleiding kennis van de volgende punten:
-
De inspanningsfysiologie met betrekking tot het meten van het uithoudingsvermogen.
Het doel van de Maximale Inspannings Fiets Test.
De betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van de Maximale Inspannings Fiets Test.
De contra-indicaties van de Maximale Inspannings Fiets Test.
De testuitvoering van de Maximale Inspanning Fiets Test.
De student heeft na het bekijken van de video:
-
Een duidelijk beeld van de instructies aan de patiënt.
Een duidelijk beeld hoe de materialen worden gebruikt.
Een duidelijk beeld bij welke patiënten en in welke situatie de Maximale Inspannings
Fiets Test kan worden uitgevoerd.
Een duidelijk beeld van de uitvoering van de Maximale Inspannings Fiets Test.
Een duidelijk beeld hoe de resultaten worden verwerkt.
De therapeut heeft na het bestuderen van de handleiding:
-
Verfriste kennis van de inspanningsfysiologie met betrekking tot het meten van het
uithoudingsvermogen.
Het doel van de Maximale Inspannings Fiets Test.
Kennis over de manier waarop de Maximale Inspanning Fiets Test wordt afgenomen in
het RCA.
De therapeut heeft na het bekijken van de video:
-
Een duidelijk beeld van de instructies aan de patiënt.
Een duidelijk beeld van de uitvoering van de Maximale Inspanning Fiets Test in het RCA.
Een duidelijk beeld hoe de resultaten worden verwerkt.
5
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
3. De Maximale Inspannings Fiets Test
In dit hoofdstuk behandelen we aspecten van de Maximale Inspannings Fiets Test (MIFT) die
bepalend zijn voor het praktische gebruik en klinische relevantie. Het praktische gebruik
wordt mede bepaald door het doel, de contra-indicaties en de uitvoerbaarheid van de test. De
klinische relevantie wordt mede bepaald door de validiteit, betrouwbaarheid en responsiviteit.
Deze begrippen worden hieronder toegelicht met betrekking op de MIFT.
3.1 Doel
De MIFT heeft als doel het uithoudingsvermogen te meten van hartpatiënten. De test wordt
afgenomen in de eerste week dat de hartpatiënt met het revalidatie programma mee doet. Aan
de hand van de verkregen gegevens wordt de belastbaarheid van de patiënt bepaald en wordt
er een trainingsprogramma voor hem / haar opgesteld. De patiënt wordt vervolgens ingedeeld
in de groep die een soort gelijk belastingsniveau heeft.
In week acht wordt de test nogmaals afgenomen. Dit maal fungeert de test meer als een
evaluatief middel. Aan de hand van de test kan gezien worden in hoeverre de patiënt
vooruitgang heeft geboekt in de afgelopen weken.
De revalidatie starten niet zonder fietstest.
3.2 Contra-indicaties
Voor de patiënt is van belang dat de kans op gezondheidsklachten veroorzaakt door de test
geminimaliseerd worden. Om die reden zijn er contra-indicaties vastgesteld. Als een patiënt
aan een of meerdere van deze indicaties voldoet is het niet toegestaan de test te ondergaan.
Er is hoe dan ook een arts aanwezig bij het afnemen van de test. Deze ziet erop toe dat de
veiligheid gewaarborgd wordt en grijpt in wanneer nodig is. Zijn / haar aanwezigheid is
wettelijk verplicht.
Hieronder worden de belangrijkste contra-indicaties genoemd. Hierbij is ervan uit gegaan dat
deze test alleen bij hartpatiënten wordt uitgevoerd.
-
Ernstige belemmeringen van kapsel-, band- en bewegingsapparaat.
Zwangerschap.
Duizeligheid en / of misselijkheid (hoofdpijn).
Preventieve medicijnen niet ingenomen (of niet op tijd).
Pijn op de borst en / of doorstralend naar de armen.
Benauwdheid.
Hoge / lage bloeddruk.
Hartfalen.
Te hoge of te lage hartfrequentie (brady- / tachycardie).
Ernstige orthopedische afwijkingen(niet absoluut).
In het RCA is het zo dat ze in het protocol vermeld staan. Soms is het zo dat er in de
verwijzing vermeld staat dat er sprake is van een contra-indicatie. Soms kom je erachter
tijdens de fietstest.
6
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
3.3 Uitvoerbaarheid
De eisen waaraan een therapeut moet voldoen zijn dat hij of zij de procedure goed moet
beheersen. Uiteraard is het prettig als de therapeut verstand heeft van de pathologie maar dat
is geen eis. De arts beslist of er gestopt wordt tijdens een test. De kennis en vaardigheid
worden gewoon overgedragen van de ene functieassistent op de andere.
De test wordt uitgevoerd met gevoelige apparatuur. De apparatuur is in staat de
omgevingsfactoren te meten en mee berekenen in de testresultaten. Deze apparatuur is niet
goedkoop en dit materiaal zal je dus alleen aantreffen in grote instellingen als bijvoorbeeld
revalidatie centra.
Deze twee punten zorgen er voor dat de test niet erg toegankelijk is voor de ‘gewone’
therapeut in een doorsnee praktijk. Daar en tegen is deze test goed uitvoerbaar voor grotere
instellingen. Grote instellingen hebben over het algemeen een groter budget tot hun
beschikking en hebben meer ruimte en mensen die voor de uitvoering van de test nodig zijn.
Ten slotte hebben grote instellingen ook het meest baat bij het afnemen van deze test. In
doorsnee praktijken zullen niet snel uitgebreide revalidatieprogramma’s worden uitgevoerd.
3.4 Betrouwbaarheid
Een betrouwbare test is een test die bij herhaalde afname een identieke score oplevert en
waarbij de onderzoeksresultaten zo min mogelijk afhankelijk zijn van toeval.
Bij de MIFT wordt de invloed van het toeval tot een minimum gereduceerd. Er wordt gebruik
gemaakt van geijkt materiaal en slechts een korte tijd voor de test worden omgevingsfactoren
gemeten en in de computer ingevoerd.
Zo wordt er:
- Een constante temperatuur van 21°C gehandhaafd
- De baro pressure (luchtdruk) gemeten (1020)
- De humidity (vochtigheid) gemeten (56)
- Regelmatig de ergometerfiets geijkt (drie keer in de week, op de test dagen)
- Gebruik gemaakt van gevoelige meetapparatuur
De factor die de meetwaarden het meest kan beïnvloeden is dan nog de patiënt zelf. Deze kan
angstig zijn voor wat komen gaat, onzeker over zijn inspanningsvermogen e.d. Dit soort
voorbeelden kunnen de uitslag van de test doen afwijken van de werkelijkheid. De vraag is in
hoeverre dit de MIFT minder betrouwbaar maakt.
Over het algemeen kan gezegd worden dat de MIFT een betrouwbare test is gezien zijn
nauwkeurige meetapparatuur en gestandaardiseerde uitvoering. Op deze manier is het dus
verantwoord om uitslagen van verschillende testmomenten met elkaar te vergelijken (intrabeoordelaars betrouwbaarheid) of de van de ene therapeut test met die van een andere collega
te vergelijken (interbeoordelaars betrouwbaarheid).
3.5 Validiteit
Onder criteriumvaliditeit wordt verstaan de samenhang tussen de uitkomsten van een test met
een “gouden standaard” (ideale test met de hoogste mate van validiteit) die gebruikt en
geaccepteerd wordt in het werkveld.
7
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
De validiteit van MIFT is naar vermoeden hoog. In ‘Richtlijnen voor hartrevalidatie’ van het
KNGF wordt de maximale inspanningstest beschouwd als objectief meetinstrument voor het
gestandaardiseerd beoordelen van het inspanningsvermogen.
In de ergometrie waarin sub-maximaal testen worden beoordeeld op validiteit worden
maximaal testen zoals deze gezien als gouden standaard.
We denken daarom vanuit dat de MIFT een hoge validiteit heeft.
3.6 Responsiviteit
Responsiviteit verwijst naar de eigenschap van een meetinstrument om kleine maar klinisch
relevante veranderingen waar te kunnen nemen. Bijvoorbeeld door een VAS-schaal van 100
millimeter te gebruiken kunnen kleine veranderingen eerder worden opgemerkt dan wanneer
een driepuntsschaal gebruikt wordt.
De MIFT heeft naar onze mening een hoge responsiviteit. Dit verwachten wij ten aan zien van
de manier waarop de test wordt afgenomen.
3.7 Conclusie
De MIFT heeft wel wat voorwaarden voordat deze daadwerkelijk ”praktisch en klinisch”
relevant kan worden genoemd.
- De MIFT is geen goedkope test
- Is arbeidsintensief
- Kent door zijn hoge intensiteit een aantal contra-indicaties
- Vereist kennis en vaardigheid van de therapeut
Wat dat betreft is de MIFT niet praktisch in de zin van eenvoudig uit te voeren. Daarentegen
maken deze factoren de test niet minder relevant voor de kliniek.
De test is:
- In hoge mate specifiek
- Betrouwbaar
- Valide
Dit maakt het een zeer relevante test. Praktisch en klinische relevantie zijn daarom in onze
ogen evenwichtig.
8
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
4. Energiesystemen
In dit hoofdstuk beschrijven we de verschillende energiesystemen. Ook gaan we in op de term
‘uithoudingsvermogen’ en beschrijven hoe dit gemeten wordt. Dit hoofdstuk is bedoeld om
een gedetailleerd beeld te krijgen over de manier waarop energie vrijkomt tijdens belasting.
Hierdoor wordt het duidelijk wat nu precies gemeten wordt bij de Maximale Inspannings
Fiets Test (MIFT).
4.1 Uithoudingsvermogen
Uithoudingsvermogen is het in staat zijn om een vorm van arbeid gedurende een bepaalde tijd
vol te houden. Een vereiste om arbeid - bijvoorbeeld fietsen – (lang) vol te houden, is
voldoende energie toevoer.
De energie voor lichamelijke inspanning komt voort uit de afbraak van ons voedsel. Deze
vorm van energie is echter niet direct bruikbaar. De energie die vrijkomt wordt vanuit de
spijsvertering aangewend om een andere chemische verbinding te vormen, namelijk het
adenosinetrifosfaat (ATP).
ATP ligt in alle spiervezels opgeslagen. De cel kan zijn gespecialiseerde arbeid slechts
verrichten met de energie die vrijkomt uit deze verbinding. Als ATP wordt afgebroken staat
deze een fosfaatgroep af. Daarbij komt energie vrij. Het product na de reactie is dan ADP
(adenosinedifosfaat) + P (fosforzuur). In formule vorm:
ATP Æ ADP + P + energie
De formule kan ook omgekeerd worden zodat vanuit ADP + P weer ATP ontstaat. Vergeet
niet dat de resynthese van ATP energie kost. In formule vorm:
ADP + P + energie Æ ATP
Aangezien ATP de directe en enige energievorm is waarmee een cel activiteit kan leveren, is
de resynthese (2de formule) van ATP een vereiste. Immers, wanneer dit niet zo was zou de
ATP-voorraad snel op zijn en arbeid was dan slecht van korte tijd leverbaar.
Zoals gezegd is voor resynthese energie nodig. Er zijn drie systemen die energie kunnen
aanleveren.
1) Anaërobe alactacide energievoorziening: creatinefosfaatcyclus (fosfaatsysteem)
2) Anaërobe lactacide energievoorziening: glycolyse (melkzuursysteem).
3) Aërobe energievoorziening: citroenzuurcyclus en ademhalingsketen
(zuurstofsysteem).
Het eerste systeem is een eenvoudige reactie met creatinefosfaat (CP) dat ook in de cel
aanwezig is. De laatste twee systemen zijn ingewikkelde chemische reacties waarbij
voedingsstoffen worden afgebroken. Zij leveren het grootste deel van de energie die nodig is
voor ATP-vorming.
In de afbeelding op de volgende pagina is symbolisch weergegeven hoe deze systemen voor
de nodige energie zorgen:
9
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
Schema 1: Een korte weergave hoe energie wordt gewonnen en wordt omgezet in ATP.
4.2 Creatinefosfaatsysteem (ATP-CP)
Het in de spiercel aanwezige ATP is bij lichamelijke belasting slechts voldoende voor enkele
seconden. Aanvullend op het ATP komt in de cel een ander energierijk fosfaatmolecuul voor,
het creatinefosfaat (CP). De hoeveelheid daarvan in de spier opgeslagen is 3-4 keer groter dan
de ATP-opslag. Het enzym creatinefosfokinase brengt de splitsing van creatinefosfaat (CP) in
creatine (Cr) en een fosfaatgroep (Pi) tot stand. De fosfaatgroep van het gesplitste CP wordt
op het energiearme ADP overgedragen en hierbij ontstaat weer energierijk ATP. De
resynthese van ATP uit CP en ADP begint bijna gelijktijdig met het inzettende ATP-verbruik.
De processen vinden anaërobe plaats en er wordt bij deze vorm van de ATP-resynthese geen
lactaat (melkzuur) gevormd. Deze stofwisseling wordt anaërobe alactacide stofwisseling
genoemd. ATP en CP kunnen bij kortstondige intensieve belastingen ongeveer 10-20 sec
energie leveren.
Als de lichamelijke arbeid na deze gegrensde tijdsspanne van 10-20 sec moet worden
doorgevoerd, dan moet de spiercel op de anaërobe lactacide (melkzuur) en de aërobe
energievoorziening teruggrijpen.
4.3 Melkzuursysteem (glycolyse)
Na het begin van de lichamelijke arbeid – gedurende welke de energierijke fosfaten energie
leveren – zet tijdelijk vertraagd de energiewinning uit glycogeen en glucose in. De in de spier
opgeslagen glycogeen wordt door middel van glucose-6-fosfaat en pyrodruivenzuur
(pyruvaat) tot melkzuur afgebroken.
De anaërobe lactacide energievoorziening bereikt na 30-40 sec. het maximum en wordt bij
lichte lichamelijke arbeid na ongeveer 60 sec. door de aërobe glucoseafbraak gevolgd. Bij
10
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
zware lichamelijke arbeid en als de aërobe glucoseafbraak alleen de benodigde energie niet
beschikbaar kan stellen, loopt de anaërobe afbraak van glucose tot melkzuur naast de aërobe
glucoseafbraak verder.
Tot de duur van 1-2 min. domineren dan de anaërobe lactacide processen en de daarbij
ontstane tussen- en eindproducten het stofwisselingsgebeuren. Bij ongeveer 2 min intensieve
lichamelijke arbeid levert de anaërobe nog 50% van de benodigde energie. Bij een
toenemende arbeidsduur wint de aërobe stofwisseling aan betekenis.
Het idee dat lactaat alleen gevormd wordt als de werkende spier niet voldoende met zuurstof
(O2) kan worden voorzien is foutief. Lactaat wordt altijd gevormd en voortdurende
geëlimineerd. Al bij laag intensieve belastingen, bijvoorbeeld wandelen, joggen of rustig
fietsen komt het tot een stijging van de bloedlactaatconcentratie. Als de belasting
intensiever wordt, bijvoorbeeld bij een sprint, midden- en langeafstandsloop dus bij intensieve belastingen tussen de 10 sec. en de 30 min. – stijgt de bloed-lactaatspiegel
als uitdrukking van een versterkt anaërobe afbraak van glycogeen en glucose nog meer.
Melkzuur:
Als bij de glycolyse glucose tot melkzuur wordt afgebroken,
ontstaan bij de oplossing hiervan lactaat en H+-ionen. Niet
lactaat, maar de H+-ionen doen de pH-waarde dalen (wordt
zuurder) en veroorzaakt een acidose. De acidose en de H+ionen leiden door middel van een reductie van de
enzymactiviteit tot stoornissen in de energiestofwisseling. Dit
benadeelt de interactie tussen de actine- en myosynefilamenten
tijdens het contractieproces.
Schema 2: Korte uitleg van wat Melkzuur is en hoe het zijn werking op spierweefsel
heeft.
4.4 Aërobe energievoorziening (citroenzuurcyclus en
ademhalingsketen):
Bij de aërobe energievoorziening in verband met lichte lichamelijke arbeid en het
uithoudingsvermogen moet het hart en de bloedsomloop de benodigde zuurstof (O2) aan de
arbeidsmusculatuur verschaffen. Dit gebeurt d.m.v. een verhoging van het hart-minuutvolume
en een herverdeling van het bloed ten gunste van een betere doorbloeding van de
musculatuur. De omschakeling van het hart-bloedsomloopsysteem van rust naar arbeid is
onderhevig aan een zekere traagheid. Totdat noodzakelijke omschakelingen zijn voltrokken,
domineren de anaërobe a-lactaciden (creatinefosfaatsysteem) en de anaërobe lactacide
(melkzuur) stofwisselingsprocessen de energievoorziening. Pas na ongeveer 1-2 min. is het
hart-bloedsomloopsysteem zo goed op de arbeid ingesteld dat het voldoende zuurstof aan de
arbeidsmusculatuur levert, die dan ongeveer aan 50% van de energiebehoefte (oxidatieve
stofwisselingsprocessen) kan voldoen.
4.5 Meten van uithoudingsvermogen
11
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
Voor het berekenen van het maximale aërobe uithoudingsvermogen wordt het maximale
aantal liters zuurstof dat kan worden opgenomen tijdens maximale inspanning genomen. Dit
wordt aangeduid met de term ‘VO2max’. Bij een inspanning die korter duurt dan vijf minuten
kan geen sprake zijn van maximale inspanning, omdat het even duurt om de verbranding van
vetten en koolhydraten met zuurstof tot een maximum op te voeren.
Het aërobe uithoudingsvermogen kan met behulp van een loopband of fietsergometer bepaald
worden. Dit gebeurt volgens een bepaald inspanningsprotocol waarbij de maximale
zuurstofopname wordt gemeten.
Theoretisch wordt de score op een maximale inspanningstest bepaald door het plateau van de
VO2max. Weinig mensen bereiken echter in de praktijk de VO2max. Dan wordt er gesproken
van de VO2peak, de hoogst bereikte zuurstof opname.
De gebruikte hoeveelheid zuurstof is te meten door de uitgeademde lucht (CO2 en O2
waardes) op te vangen en te analyseren. Van de uitgeademde lucht wordt het volume en het
zuurstofpercentage bepaalt. De formule voor deze berekening is als volgt:
VO2max = VE x O2 %
VO2max
VE
O2 %
= maximale zuurstofopname in liters per minuut
= maximale ademminuutvolume (aantal liters uitgeademde lucht)
= verschil tussen zuurstof percentage in de ingeademde (20,9 % standaard
percentage) en uitgeademde lucht
12
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
5. Effecten van belasting en training op de
gezondheid en fitheid
Hieronder geven we een overzicht van de trainingseffecten. Tijdens de revalidatie periode
wordt het aërobe (algehele) uithoudingsvermogen getraind. Dit om het aërobe
uithoudingsvermogen, de bloeddruk en de hartslagrespons bij submaximale oefeningen te
verbeteren. Het O2-verbruik van het myocard en de risicofactoren te verminderen
(hypertensie, hyperlipidemie, inactiviteit en emotionele factoren).
5.1 Collaterale vascularisatie van het hart
Wanneer een kransslagader die een bepaald deel van de hartspier (het myocard) van bloed
voorziet, afgesloten raakt, kunnen er zodanige veranderingen in het arteriële netwerk optreden
dat het getroffen gebied in het hartweefsel toch van bloed voorzien wordt, zij het door andere
arteriën.
Daarnaast kunnen kleine collaterale arteriën voor een natuurlijke ”bypass” zorgen van de ene
zijde van het afgesloten vat naar de andere zijde daarvan.
Dit is echter nog niet duidelijk aangegeven. Om definitief te kunnen aangeven of lichamelijke
belasting nu wel of niet tot gevolg heeft dat het aantal collaterale vaten in het hart toeneemt, is
meer onderzoek nodig.
5.2 Stollingscapaciteiten van het bloed
Het stollingsproces omvat een reeks ingewikkelde chemische reacties die op gang gebracht
wordt door een beschadiging van de vaatwand of het weefsel. De als gevolg van
atherosclerose aangetaste vaatwan vormt een goed voorbeeld van een dergelijke
weefselbeschadiging. De artherosclerotische afzetting is ruw en van oppervlak, waardoor het
stollingsproces in het langsstromende bloed wordt geactiveerd. Wanneer de stollingstijd en /
of de tijd die nodig is om een stolsel weer op te lossen (een proces dat fibrinolyse wordt
genoemd) verandert, zal ook de snelheid waarmee en de mate waarin bloedstolsels gevormd
worden veranderen. Het moge duidelijk zijn dat een lange stollingstijd in combinatie met een
snel fibrinolyse voor het lichaam gunstig is met betrekking tot het risico op een hartinfarct.
Men heeft aan getoond dat onder invloed van lichamelijke belasting zowel het proces van
bloedstolling als dat van fibrinolyse wordt versneld.
Deze veranderingen hebben een tegengesteld effect en zullen elkaars werking opheffen indien
ze gelijk van grootte zijn. Hieruit blijkt dat lichamelijke belasting onder deze omstandigheden
op generlei wijze voordeel biedt met betrekking tot de vorming van bloedstolsels. Over dit
onderwerp is echter nog maar weinig onderzoek verricht en het wachten is op nieuwe
onderzoekresultaten voordat definitieve conclusies kunnen worden getrokken.
5.3 Cholesterolgehalte (lipidengehalte) van het bloed
Men heeft vastgesteld dat onder invloed van lichamelijke belasting niet alleen het totale
cholesterolgehalte van het bloed afneemt, maar dat ook de fractie van cholesterol in de vorm
13
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
van de zogenaamde ”low density lipoproteins” (LDL) afneemt, terwijl die in de vorm van de
zogenaamde ”high density lipoproteins” (HDL) juist toeneemt. Men veronderstelt dat HDLcholesterol een beschermende invloed heeft op het lichaam ten aanzien van het optreden van
hartinfarcten, terwijl dit voor LDL-cholesterol niet her geval is.
5.4 Afnemen van de bloeddruk
Hypertensie slaat op de hoge bloeddruk, zowel systolisch (onderdruk) als diastolisch
(bovendruk). Hoge bloeddruk gaat gepaard met een reeks van ziektebeelden met betrekking
tot de bloedsomloop en men heeft vastgesteld dat 12% van alle mensen sterft als direct gevolg
van hypertensie. Verder kan een op de vijf mensen last hebben van hoge bloeddruk op
bepaalde momenten in hun leven.
We weten dat de gemiddelde arteriële druk gelijk is aan het product van hartminuut volume
en weerstand (Pgem =HMV x R). hieruit valt af te leiden dat hypertensie kan ontstaan door een
toename in het hartminuutvolume en / of een toename in totale perifere weerstand. Er zijn
diverse factoren die een toename in weerstand tot gevolg kunnen hebben; bij de meeste
factoren spelen de nieren een belangrijke rol. De meest voorkomende vorm van hoge
bloeddruk bij de mes wordt essentiële hypertensie genoemd. Bij deze vorm van hypertensie is
de eigenlijke oorzaak niet bekend en is dus ook geen behandeling mogelijk. In dit verban is
het van belang te vermelden dat men heeft kunnen vaststellen dat langdurige lichamelijke
belasting een afname tot gevolg heeft van de bloeddruk in rust en tijdens belasting, vooral bij
oudere mensen, mannen en vrouwen.
5.5 Cardiorespiratoire aanpassingen in rust
Training heeft vijf belangrijke veranderingen tot gevolg die in rust tot uiting komen.
1)
2)
3)
4)
5)
Veranderingen in de grootte van het hart;
Lagere slagfrequentie van het hart;
Groter slagvolume van het hart;
Een toename van het bloedvolume en het hemoglobinegehalte;
Veranderingen in skeletspierweefsel;
5.5.1
Veranderingen in de grootte van het hart
Het is al lange tijd bekend dat sportbeoefenaars een groter hart hebben dan niet-sporters.
A) Hypertrofie van het hart bij op uithoudingsvermogen getrainde sportbeoefenaars
(bijvoorbeeld: langeafstandlopers, zwemmers en hockeyspelers) wordt gekenmerkt door
een groot ventrikelvolume en een normale dikte van de ventrikelwand. Dit betekent dat de
hoeveelheid bloed die tijdens de diastole van het hart het ventrikel vult ook groter is. Dit
vormt ook de basis voor het grotere slagvolume van het hart bij de op
uithoudingsvermogen getrainde sportbeoefenaar ten opzichte van de niet-sporter of de niet
op uithoudingsvermogen getrainde sportbeoefenaar.
14
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
B) Hypertrofie van het hart bij sportbeoefenaars die niet op uithoudingsvermogen getraind
zijn, dat wil zeggen, zij die lichamelijke activiteiten verrichten tegen een hoge weerstand
in, of activiteiten die isometrisch van aard zijn (bijvoorbeeld: worstelaars, gewichtheffers
en kogelstoters) wordt gekenmerkt door een normaal ventrikelvolume en een dikkere
ventrikelwand.
Vroeger dacht men dat aanleg een dominerende factor was m.b.t. de grootte van het hart. Nu
is echter duidelijk geworden dat verschillen in hypertrofie van het hart verband houden met de
tak van sport of de soort activiteit die iemand beoefent of waarvoor iemand traint.
Er is gebleken dat de hartvolume van niet-sporters flink toeneemt na enkele maanden
training. Het feit dat het hartvolume niet altijd toeneemt onder invloed van training geeft aan
dat de training intensief moet zin en waarschijnlijk over een lange periode, misschien zelfs
jaren, moet worden volgehouden, wil het dit effect bewerkstellingen.
Duurtraining gaat vaak samen met langdurige belasting van het lichaam waarbij het
hartminuutvolume op een hoge waarde wordt gehouden. De reactie op een dergelijke
trainingsprikkel, die wel wordt aangeduid als volumebelasting, komt tot uiting in hypertrofie
van het hart door een toename in het volume van de ventrikels.
Anderzijds zijn sportbeoefenaars die deelnemen aan of trainen voor kortdurende, zeer
intensieve activiteiten zoals worstelen, gewichtheffen en kogelstoten niet onderhevig aan
volumebelasting, maar meer aan een drukbelasting door een intermitterend verhoogde
arteriële bloeddruk, zoals die zich ook voordoet bij zware belasting.
Hypertrofie van het hart als reactie op deze trainingsprikkel komt tot uiting in een verdikking
van de vertrikelwand.
Hypertrofie van skeletspieren gaat samen met een toename in de capillaire dichtheid.
Hetzelfde geldt voor hypertrofie van het hart. Dit effect draagt ertoe bij dat het hart beter
doorbloed wordt; waarschijnlijk gaat er ook een beschermende werking vanuit m.b.t. het
optreden van coronaire aandoeningen.
5.5.2
Verlaagde slagfrequentie van het hart
De bradycardie (verlaagde slagfrequentie van het hart) in rust die het gevolg is van training.
De grootte van de bradycardie die in rust zowel bij op uithoudingsvermogen getrainde
sportbeoefenaars als bij sportbeoefenaars dezelfde is.
De oorzaak?
Het hart wordt geënerveerd door twee belangrijke vegetatieve zenuwen;
- De nervi accelerantes (behorend tot het orthosympathische deel van het vegetatieve
zenuwstelsel). Deze zorgt na activering voor een toename in de slagfrequentie van het
hart.
- De nervus vagus (behorend tot het parasympathische deel van het vegetatieve
zenuwstelsel). Deze zorgt na activering voor een afname van de hartslagfrequentie)
Beide zenuwen zijn elkaars antagonisten.
Er is nog een andere mogelijkheid die betrekking heeft tot trainingsbradycardie:
Het intrinsieke ritme (autoritme) waarmee de vezels in de SA-Knoop tot ontlading komen.
Wanneer dit proces door training door training wordt vertraagd leidt dat eveneens tot een
bradycardie, onafhankelijk van de invloed die het vegetatieve zenuwstelsel op de SA-Knoop
uitoefent.
15
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
We kunnen stellen dat de bradycardie in rust die het gevolg is van training zeer waarschijnlijk
berust op twee belangrijke invloeden.
A) Een afname in de ontladingsfrequentie van de SA-Knoop die verband houdt met een
toename in de hoeveelheid acetylcholine (de parasympathische neurotransmitterstof) in
het atriumweefsel na training, en met een afname in gevoeligheid van de vezels in de SAKnoop voor catecholaminen, eveneens het gevolg van training, (catecholaminen vormen
een groep chemische verbindingen waartoe ook de orthosympathische
neurotransmitterstoffen behoren.
B) Een toename van de parasympathische invloed op het ontladingsritme van de SA-Knoop
als gevolg van een vermindering van de orthosympathische activiteit. Of te wel, men
vermoedt dat de toename van de vagotonus (een toename van de vagusactiviteit) een
secundair gevolg is van de primaire afname van de orthosympathische activiteit van het
vegetatieve zenuwstelsel die veroorzaakt wordt door training.
5.5.3
Toegenomen slagvolume van het hart
Aangezien het hartminuutvolume in rust voor getrainde en ongetrainde personen vrijwel het
zelfde is, zal het voor iedereen duidelijk zijn dat het slagvolume in rust bij sportbeoefenaars of
getrainde mensen groter zal zijn dan dat bij ongetrainde mensen.
Zoals eerder is vermeld is bij op uithoudingsvermogen getrainde sportbeoefenaars het
ventrikelvolume toegenomen, waardoor ventrikels tijdens de diastole meer gevuld raken en
het slagvolume toeneemt.
Een andere factor die van essentieel belang is voor de toename in het slagvolume in rust na
training, is het feit dat de contractiliteit (de contractiekracht) van het myocard is toegenomen.
Deze toename in contractiliteit kan weer in verband gebracht worden met een verhoogde
ATP-ase-activiteit in de vezels van het hart en / of door een toename van de
calciumionenconcentratie in de extracellulaire vloeistof. Hierdoor wordt tijdens elke activatie
van het hart meer calciumionen de vezels in diffunderen, hetgeen leidt tot betere actinemyosine-interactie.
5.5.4
Veranderingen in bloedvolume en
hemoglobinegehalte
Onder invloed van training neemt zowel het totale bloedvolume als de totale hoeveelheid
hemoglobine toe.
Het totale bloedvolume en het hemoglobinegehalte spelen een belangrijke rol m.b.t. de O2transportsysteem. Dit komt duidelijk tot uiting in het feit dat beide nauw verband houden met
de Vo2 max. Het bloedvolume en het hemoglobinegehalte zijn ook van belang bij lichamelijk
belasting op grote hoogt. Aangezien warmte via het bloed vanuit centrale delen naar het
lichaamsoppervlak wordt getransporteerd, waar het kan worden afgegeven, speelt het
bloedvolume ook een belangrijke rol tijdens lichamelijke belasting onder warme
weersomstandigheden.
Training heeft echter geen invloed op de hemoglobineconcentratie.
16
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
5.5.5
Veranderingen in capillaire dichtheid en
hypertrofie van skeletspieren
Hypertrofie van skeletspieren als gevolg van krachttraining gaat over het algemeen gepaard
met een toename in de capillaire dichtheid in het spierweefsel. De capillaire dichtheid heeft
betrekking op het aantal capillairen dat een spiervezel omringt of op het aantal capillairen per
mm² spieroppervlak. Duurtraining over een lange periode, veroorzaakt somt hypertrofie en
bijna altijd een toename in de capillaire dichtheid in spierweefsel.
De aanvoer van zuurstof en andere voedingbestanddelen naar de spier is, evenals de afvoer
van stofwisselingsproducten bij de atleten sterk verbeterd omdat er meer capillairen per vezel
zijn.
Het aantal capillairen dat per spiervezel aanwezig is hangt samen met twee factoren:
A) De omvang of diameter van de spiervezel.
B) Het soort vezel of het aantal mitochondriën per vezel. (Langzame vezels meer
mitochondriën bevatten dan snelle vezels).
17
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
6. Testvoorbereiding
6.1 Materialen
Voor de uitvoering van de test zijn de volgende materialen nodig:
Ergpometerfiets:
Een geijkte ergometerfiets met omwentelingsteller. Tevens moet er een mogelijkheid zijn de
fiets aan te sluiten op een PC zodat de omwentelingen ook daar kunnen worden geregistreerd.
Mond / neuskapje met snorkelbitje:
Mond / neuskapje met snorkelbitje zorgt ervoor dat er geen mogelijkheid is om uitgeademde
lucht in contact te laten komen met de buitenlucht. Het moet wel mogelijk blijven om
buitenlucht te blijven in ademen.
Sensor:
De sensor (in de computer ) die de waardes O2 en CO2 registreert van de in- en uitgeademde
lucht.
• Apparatuur voor een ECG (electrocardiogram), nodig om de hartfrequentie (HF) te
bepalen.
• Bloeddrukmeter
• Tafel met alcohol, blouse voor de dames etc.
Extra:
• een stoel
• een glas water
• een handdoek
6.2
Testopstelling
Voordat de patiënt komt moet de computer geijkt zijn en de fiets moet aan staan. Als de
patiënt binnen komt kan de test meteen beginnen.
Alle benodigdheden moeten klaar liggen. Zorg ervoor dat het masker en het mondstuk goed
schoon zijn gemaakt en niet meer nat zijn.
Het ECG-apparatuur is verbonden met de computer. Deze draait om de minuut een ECG
(electro cardio gram) uit. Tijdens het uitvoeren van de test heeft de patiënt een
bloeddrukmeter om zijn arm.
Zet voor de patiënt een stoel, een handdoek en een glas water neer waarvan deze gebruik kan
maken als hij klaar is met de test.
18
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
6.3 Instructies aan de patiënt
Voordat er wordt begonnen met de MIFT wordt eerst het gewicht, de lengte en de leeftijd
gemeten, deze gegevens worden in de computer ingevoerd. Hiermee berekend de computer
hoeveel Watt de patiënt maximaal kan bereiken.
Hierna volgt een ademhalingstest om te kijken naar de longinhoud.
Als dit gebeurd is mag de patiënt zijn boven lichaam ontkleden. Hij gaat op de fiets zitten en
er wordt gekeken of de fiets op de juiste hoogte staat. Hij moet zijn knieën niet over strekken
met het fietsen.
Het is de bedoeling dat de patiënt gaat fietsten en 60 omwentelingen per minuut maakt. De
patiënt krijgt een bloeddruk meter om zijn linker bovenarm. Om de twee minuten wordt de
bloeddruk gemeten. Ook krijgt de patiënt een kapje op zijn gezicht zodat de CO2 en O2
gemeten kan worden.
Er worden verschillende plakkertjes op het lichaam van de patiënt geplakt. Dit om een ECG te
kunnen maken via de computer. Om de minuut wordt een ECG uitgedraaid. Op de computer
wordt constant de hartslag bij gehouden.
De weerstand wordt per 6 seconden verzwaard met één Watt. Als de patiënt pijn op de borst
krijgt, ademnood krijgt, duizelig wordt of zijn benen kunnen niet meer moet er gestopt
worden met de test.
Bij het uitvoeren van de MIFT is er altijd een arts aanwezig voor de veiligheid.
De patiënt wordt onder het fietsen niet aangemoedigd.
6.4 Aanbrengen van materialen
Hieronder staat beschreven hoe de materialen worden aangebracht.
6.4.1
Ademhalingstest
De patiënt krijgt een knijper op zijn neus en een mondstuk in zijn mond. De patiënt moet
krachtig inademen, krachtig uitademen, weer krachtig inademen en dan rustig uitademen. Dit
wordt drie keer herhaald. Op deze manier wordt er naar de longinhoud gekeken.
6.4.2
Hoogte van de fiets
Een snelle manier om de hoogte van het zadel vast te stellen is de patiënt met zijn arm over
het zadel heen te laten hangen. De oksel van de patiënt ligt op het zadel.
Het is de bedoeling dat de patiënt de as waar de stang van de trapper aan de fiets vast zit, aan
kan raken.
6.4.3
Bloeddrukmeter
De bloeddrukmeter zit vast aan de fiets maar geeft de gegevens door aan de computer. De
patiënt krijgt als hij op de fiets zit de bloeddrukmeter om zijn linker bovenarm.
19
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
6.4.4
CO2 en O2 meten
Als de patiënt op de fiets zit krijgt hij een masker om zijn neus en mond. Er zijn verschillende
maten in. Het ligt eraan of de patiënt een smal of een breed gezicht heeft. Het masker wordt
vastgemaakt om zijn hoofd. Het zuurstof wat de patiënt in en uitademt wordt gemeten. Op
deze manier wordt het O2 en CO2 gehalte gemeten.
6.4.5
ECG
Een ECG is een electro cardio gram. Om een ECG te kunnen maken moeten een soort
plakkertjes op het lichaam van de patiënt worden geplakt. De plakkertjes worden aan de
voorkant rondom het hart en aan de achterkant geplaatst. Het staat op de plakkertjes waar
deze geplaatst moeten worden. Op de plakkertjes wordt alcohol gespoten zodat de plakkertjes
blijven zitten op het lichaam.
Als de patiënt borsthaar heeft moet dit een beetje weggeschoren worden
6.5 Testuitvoering
Als alles klaar staat en de patiënt is op de hoogte gebracht van de test kan de test beginnen.
Er wordt standaard begonnen met 30 Watt. Hierdoor kan de patiënt rustig in fietsen. Om de
twee minuten wordt de bloeddruk gemeten. De hartslag wordt constant gemeten door de
computer net als de CO2 en O2. De patiënt moet wel 60 omwentelingen per minuut halen.
6.6 Testafronding
Als de patiënt aan geeft te willen stoppen is het de bedoeling dat hij rustig uit trapt. Dit zorgt
ervoor dat de hartslag en bloeddruk zich kunnen herstellen. De weerstand neemt langzaam af.
De laatste gegevens worden verwerkt door de computer. De plakkertjes en de bloeddrukmeter
worden verwijderd. De patiënt krijgt een handdoek. Hij kan uitrusten op een stoel en
eventueel een glas water drinken.
Met de patiënt wordt besproken hoe hij de test heeft ervaren en wat hij van de test in het
geheel vond.
De uitslagen van de test worden verwerkt. Een paar minuten na het uitvoeren van de test
wordt de hartslag nog steeds gemeten om te kijken hoe deze daalt. Ook wordt meteen na de
test de bloeddruk gemeten en na een paar minuten nog een keer. Als deze minuten voorbij
zijn wordt de hartslag meter verwijderd. Nu kan de VO2max worden uitgerekend.
Met de patiënt wordt besproken hoe hij de test heeft ervaren en wat hij van de test in het
geheel vond.
20
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
7. Resultaten
Criteria voor een maximaal test
Bij een maximaal test levert de patiënt een maximale inspanning en wordt het vermogen tot
inspanning direct gemeten. Dit in tegenstelling tot een sub-maximaal test waarbij de patiënt
niet maximaal hoeft te gaan en het inspanningsvermogen indirect berekend.
Er zijn een aantal inspanningsfysiologische criteria om te bepalen of tijdens een test het
aerobe maximum werkelijk bereikt is. De belangrijkste zijn:
1. Normaal gesproken moet in de grafiek van het zuurstofverbruik een plateau te zien zijn.
Het lichaam kan niet meer zuurstof opnemen, maar er kan nog wél een inspanning
geleverd worden. Het zuurstofverbruik blijft dus gelijk, maar de tijdlijn gaat verder. Dit
veroorzaakt het plateau. In de grafiek van de proefpersoon is geen plateau te zien, dat wil
zeggen dat de proefpersoon niet maximaal gefietst heeft. Hou wel in gedachte dat de
formule die wordt gebruikt, een zeer ruwe formule is. Zie de grafiek in bijlage 1.
2. De RQ of RER is de respiratoiris quotitent. Dit is het ademhalingsquotitent van het
volume uitgeademde kooldioxide, V’CO2, en het volume ingeademde zuurstof, V’O2, in
een bepaalde tijd.
Door inspanning adem je meer CO2 uit dan O2 in waardoor er gebruik wordt gemaakt van
het anaërobe systeem. Hierdoor komt de RQ waarde boven de 1.0. Bij een maximale
inspanningstest kan de RQ maximaal tot de 1.15 komen. Zie de grafiek in bijlage 2.
3. Een hoge lactaatwaarde is de uitdrukking van een versterkt anaërobe afbraak van
glycogeen en glucose, welke overeenkomt met een intensieve inspanning. Een
lactaatwaarde in het bloed boven de 8 mmol/liter geeft aan dat de proefpersoon maximaal
heeft ingespannen. De lactaatwaarde kan gemeten worden door bloed aftenemen van de
proefpersoon of patiënt. Bij deze test is dit niet gebeurd, dus kan er niks over de
lactaatwaarde worden vermeld.
4. Bij maximale inspanning hoort een maximale hartslagfrequentie. Deze is globaal te
schatten door het verschil te berekenen van 220minus de leeftijd van de patiënt. Bij de
proefpersoon is de maximale hartslag 199. Deze maximale hartslag wordt niet gehaald,
dat betekend dat hij niet maximaal heeft gefietst. Zie de grafiek in bijlage 3.
21
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
22
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
De Maximale Hartslag
Bijlage 1
Hartfrequentie
200
180
160
140
Hr
120
100
Hartfrequentie
80
60
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Tijd in minuten
Zijn maximale hartslag was uitgerekend op 220-21 (zijn leeftijd) =199. Zoals is te zien in de
grafiek, bereikt hij tijdens de gehele test geen (maximale) hartslag van 199.
23
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
Bijlage 2
De RER
RER
1,3
1,25
1,2
1,15
1,1
RER
1,05
RER
1
0,95
0,9
0,85
0,8
0,75
0,7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Tijd in minuten
In de 24.30 minuten dat onze proefpersoon heeft gefietst, heeft hij geen RER waarde van 1.15
bereikt, maar van 1.12. Nadat hij is gestopt met de test en is gaan uitfietsen zien we dat zijn
RER waarde wel boven de 1.15 uit stijgt. Dit is echter normaal dat dat gebeurd en telt niet
mee.
24
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
Bijlage 3
Het VO2 Plateau
Verhouding V-O2 en V-CO2
V-O2 (ml/min)
4000
V-CO2 (ml/min)
3500
3000
ml/min
2500
2000
1500
1000
500
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Tijd in min
25
Handleiding Maximale Inspannings FietsTest
Hier is te zien dat de V-O2 stijgt en vrij plotseling daalt, i.p.v. dat de VO2 een horizontale lijn
bereikt. De VCO2 stijgt boven de VO2 uit. Dit geeft aan dat er geen sprake is van het bereiken
van een plateau.
Bijlage 4
Literatuurlijst
Berg, F van den., Toegepaste fysiologie van de organen 2, Lemma Utrecht-2001; Hoofdstuk
11, Inspanningsfysiologie
Fox, E L., Fysiologie voor lichamelijke opvoeding sport en revalidatie, De Tijdstroom
Utrecht, vierde druk, 1996,
American College of Sports Medicine (ACSM’s) guideslines for exercise testing and
prescription, sixth edition, 1998.
Geysel, Jos., Hlobil, H. Mechelen, W. van, Conditietests conditie, kracht en lenigheid meten
met wetenschappelijk verantwoorde testmethoden, Haarlem 1996.
Aufdenkampe, G., J. van den Berg, D.A.W.M. van der Windt Hoe vind ik het, zoeken en
interpreteren en opzetten van fysiotherapeutisch onderzoek, Bohn Stafleu Van Loghum,
Houten/Diegem 2000.
26