De keuze van enterale voeding bij pre- en
advertisement
De keuze van enterale voeding bij pre- en dysmaturen tijdens ziekenhuisopname tot 6 maanden gecorrigeerde leeftijd Auteurs: Sanne Heerkens en Suzanne van Meer Afstudeerproject: 2010116, januari 2010 Flevoziekenhuis Almere Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek 1 De keuze van enterale voeding bij pre- en dysmaturen tijdens ziekenhuisopname tot 6 maanden gecorrigeerde leeftijd Een literatuuronderzoek in opdracht van het Flevoziekenhuis Almere. Auteurs Suzanne van Meer Lange Poellaan 31 2012 VV Haarlem [email protected] Sanne Heerkens Langswater 774 1069 EG Amsterdam [email protected] Afstudeerproject 2010116 Opdrachtgevers E. de Bruin, M. Husrefovic Afdeling Diëtetiek Flevoziekenhuis Almere Hospitaalweg 1 1315 RA Almere Docentbegeleiders H. Ozturk, E. Groenewoud Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam 2 Voorwoord Deze scriptie is geschreven ter afronding van de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam 2010. Wij hebben een literatuur- en veldonderzoek verricht gedurende 20 weken naar de keuze van enterale voeding bij pre- en dysmaturen tijdens ziekenhuisopname tot zes maanden gecorrigeerde leeftijd. Dit in opdracht van het Flevoziekenhuis in Almere voor de diëtisten van de afdeling Neonatologie. Langs deze weg willen wij graag een aantal personen bedanken, te weten H. Ozturk, docentbegeleidster van de opleiding Voeding en Diëtetiek en de praktijkbegeleidsters E. de Bruin en M. Husrefovic, diëtisten van de afdeling neonatologie van het Flevoziekenhuis, voor de actieve begeleiding gedurende het proces. Ook de ziekenhuizen die hebben meegewerkt aan de vragenlijst en Nutricia willen we graag bedanken voor de interessante en informatieve workshop die wij hebben mogen bijwonen. Als laatste willen wij iedereen in onze omgeving bedanken voor de aanmoediging en steun tijdens de afgelopen periode. Amsterdam, januari 2010 Sanne Heerkens en Suzanne van Meer 3 Samenvatting Doel(groep) Sinds 2004 wordt in het Flevoziekenhuis op de afdeling neonatologie een vast enteraal voedingsbeleid voor pre- en dysmaturen aangehouden. In de afgelopen vijf jaar is er nieuwe literatuur verschenen over dit onderwerp en hebben er nieuwe ontwikkelingen plaatsgevonden. Om het huidige beleid aan te passen aan de nieuwste inzichten, is er een literatuuronderzoek en een veldonderzoek verricht. Het beleid wordt gebruikt door de verschillende disciplines op de afdeling neonatologie. De probleemstelling voor dit literatuuronderzoek luidde: ‘’Wat is de evidence-based aanbeveling voor de keuze van enterale voeding voor pre- en dysmaturen tijdens ziekenhuisopname tot 6 maanden gecorrigeerde leeftijd?’’ Onderzoeksmethode Voor het literatuuronderzoek zijn wetenschappelijke artikelen verkregen uit diverse databases, onder andere Pubmed, Medline, Cochraine. Vooraf zijn criteria opgesteld. Alle artikelen moesten full-text zijn, uitsluitend gaan over pre- (dys)maturen en hun voeding en de onderzoeken moesten van niveau A1, A2 of B zijn. Er is een klinische PICO opgesteld als hulpmiddel, zodat de probleemstelling beantwoordbaar en klinisch relevant is. Tevens is er een verkennend veldonderzoek uitgevoerd, waarvoor een vragenlijst is opgesteld welke naar vijf ziekenhuizen in de regio almere zijn verstuurd. De uitkomsten van deze vragenlijst konden meegenomen worden bij de aanbeveling van de aanpassing van het huidige enterale voedingsbeleid voor pre- en dysmaturen in het Flevoziekenhuis. Discussie Over de keuze van enterale voeding bij pre- en dysmaturen is op dit moment geen landelijk eenduidig beleid. Hierdoor kunnen er geen overeenkomsten en verschillen benoemd worden met eerder uitgevoerd onderzoek binnen Nederland. Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van enterale voeding op pre- en dysmaturen. Echter was de probleemstelling van ons literatuuronderzoek zeer specifiek waardoor er weinig onderzoeken waren die de probleemstelling konden beantwoorden en meegenomen konden worden bij het opstellen van een nieuwe aanbeveling. Er is meer specifiek onderzoek nodig op het gebied van de voedingsbehoefte van prematuren met pre- en postnatale groeiachterstanden1, de verandering in lichaamssamenstelling13,17, de voedings- en gezondheidsstatus van de moeder13, het effect van een hoge eiwitintake14,17 en van voedingsinterventies op groei op de lange termijn, neurologische ontwikkeling1 en de ontwikkeling van insulineresistentie.17 Aanbeveling In veel van de gevonden onderzoeken werden de effecten van de voedingen tot ontslag of tot de à terme leeftijd gemeten, aangezien de ontslagdatum en à terme leeftijd in de praktijk dicht bij elkaar liggen. Ook werd er vaak uitgegaan van gecorrigeerde leeftijden.5,6,8,13 Dit is de enige wijziging in het stroomschema. In de aanbeveling wordt de ontslag- of à terme leeftijd aangehouden in plaats van 36 weken of 2000 g. Uiteindelijk is de aanbeveling gebaseerd op zes wetenschappelijke onderzoeken. Keywords: Pre-(dys)matuur, Moedermelk, (met) BMF, Preterme formule, Post discharge voeding, Groei en Ontwikkeling 4 Inhoudsopgave 1. Inleiding ....................................................................................................................................................... 7 2. Onderzoeksmethode .................................................................................................................................. 9 3. Literatuuronderzoek ................................................................................................................................ 11 Overleving van pre- (dys)maturen.................................................................................................. 11 Ontwikkeling van pre- (dys)maturen ............................................................................................. 11 Enterale voeding ................................................................................................................................ 12 Resultaten............................................................................................................................................ 15 4. Veldonderzoek.......................................................................................................................................... 18 Resultaten............................................................................................................................................ 20 5. Discussie .................................................................................................................................................... 22 6. Aanbeveling .............................................................................................................................................. 25 Literatuurlijst ................................................................................................................................................ 28 Bijlagen........................................................................................................................................................... 31 Bijlage I Voedingsschema Flevoziekenhuis ................................................................................... 32 Bijlage II Vragenlijst........................................................................................................................... 33 Bijlage III Brochure ............................................................................................................................ 34 Bijlage IV Terminologie.................................................................................................................... 41 5 6 1. Inleiding Het Flevoziekenhuis is een semi-topklinisch ziekenhuis en er wordt steeds meer specialistische zorg geleverd. Door de groei van de kinderafdeling is er een toenemende vraag naar specialistische zorg. In 2008 is een grotere neonatologie afdeling geopend. Hier wordt sinds kort ook high care neonatale zorg geleverd. De afdeling neonatologie in het Flevoziekenhuis telt momenteel 10 bedden. Dit wordt uitgebreid tot 14 bedden in 2010. Op de afdeling komen zuigelingen terecht die onder andere prematuur en/of dysmatuur zijn. Deze kinderen hebben extra zorg nodig, voeding speelt daarbij een belangrijke rol.1 Om het voedingsbeleid actueel te houden, is er vraag vanuit de diëtisten van de afdeling neonatologie van het Flevoziekenhuis om de richtlijnen aan te scherpen op basis van de nieuwste onderzoeken. De overleving van zeer prematuren (< 32 weken en 1500 g) is de afgelopen jaren verbeterd door optimalisering van de neonatale voeding en zorg. Tevens is er veel vooruitgang geboekt op medisch-technisch gebied, dit zorgt voor een aanzienlijk lagere sterfte bij pre- en dysmaturen.2 Pre- en dysmaturiteit geeft een hoger risico op uiteenlopende ontwikkelingsproblemen en aandoeningen en/of ziekten.3, 4, 5-8 Uit vele studies is gebleken dat vroege start van de juiste ondersteunende voeding dit risico verlaagt. 6, 7, 9, 10 Bij pre- en dysmaturen komen voedingsdeficiënties zeer geregeld voor, aangezien zij een hogere voedingsbehoefte hebben dan à terme zuigelingen. Voedingen die in de praktijk toegepast worden zijn: moedermelk met of zonder verrijking, of kunstmatige (preterme formule of postdischarge) voeding.11 Ondanks dat er nationaal en internationaal onderzoek is verricht naar voeding voor pre- en dysmature zuigelingen, bestaat er tot op heden nog geen eenduidig landelijk beleid. In het Flevoziekenhuis wordt sinds 2004 een vaste richtlijn aangehouden (Bijlage I). Sindsdien is er nieuwe literatuur verschenen over dit onderwerp. Om de richtlijnen aan te passen aan de nieuwste inzichten is er vraag vanuit het Flevoziekenhuis om literatuuronderzoek te verrichten. Deze scriptie dient als een aanbeveling op grond van literatuur- en veldonderzoek voor de afdeling neonatologie van het Flevoziekenhuis. Het doel van deze scriptie is om een eenduidige aanbeveling te geven aan de artsen en diëtisten op de afdeling neonatologie van het Flevoziekenhuis omtrent de enterale voeding voor prematuren en dysmaturen, zowel gericht op (verrijkte) moedermelk als op kunstmatige (prematuren- of postdischarge) voeding tijdens ziekenhuisopname en na ontslag. Om erachter te komen welk enteraal voedingsbeleid er in andere ziekenhuizen in de regio Almere op de afdeling neonatologie gehanteerd wordt en waar dat beleid op gebaseerd is, is er een veldonderzoek uitgevoerd onder de diëtisten van de afdeling neonatologie met behulp van een vragenlijst. Aan de hand van deze 7 resultaten wordt er inzicht verkregen in strategie, beleidsbeslissingen en procedures wat betreft de keuze van enterale voeding bij pre- en dysmature zuigelingen in de verschillende ziekenhuizen (Bijlage II). Tevens wordt er een brochure voor de ouders/verzorgers van pre- (dys)maturen over de voeding van hun kindje geschreven (Bijlage III). Het doel van de brochure is dat er meer eenduidigheid en helderheid ontstaat bij ouders/verzorgers omtrent de speciale voeding voor de pre- en dysmatuur geboren kinderen. De informatie in de brochure kan nuttig zijn voor consultatiebureauverpleegkundigen om een eenduidig beleid uit te dragen. In de brochure zal te lezen zijn waarom er een andere voeding voor pre- en dysmaturen is geadviseerd, hoe de ouders/verzorgers de verrijkte moedermelk en kunstvoeding klaar kunnen maken en kunnen bewaren. Er zal uitleg gegeven worden over bijvoeding en het doel ervan. Bovendien wordt er in samenwerking met Nutricia een workshop gegeven door het Flevoziekenhuis en Zorggroep Almere over de zorg van prematuren. Het is gebleken dat zowel (kinder)artsen en verpleegkundigen in de Jeugdgezondheidszorg aangeven dat als het gaat om het voedingsbeleid en de nazorg van prematuren, de samenwerking hiervoor in de regio Almere niet optimaal is en verbeterd kan worden. Tijdens deze workshop zullen wij de uitkomsten van het literatuuronderzoek presenteren, om te bespreken wat het beleid op het gebied van voeding en zorg voor prematuren zou kunnen zijn, gezien dit een praktisch knelpunt is. De probleemstelling luidt: ‘’Wat is de evidence-based aanbeveling voor de keuze van enterale voeding voor pre- en dysmaturen tijdens ziekenhuisopname tot 6 maanden gecorrigeerde leeftijd?’’ De volgende deelvragen zijn gedurende de literatuurstudie naar voren gekomen en zullen in de scriptie beantwoord worden: 1. Bestaat er speciale voeding voor prematuren tijdens ziekenhuisopname en na ontslag en is dit nodig? 2. Welke criteria zijn er voor het starten en/of stoppen met prematurenvoeding? 3. Wanneer wordt er bij pre- en dysmaturen gestart met bijvoeding? 4. Hoe is de ontwikkeling van eten en drinken tijdens het eerste jaar bij pre- en dysmaturen vergeleken met à terme zuigelingen? In Bijlage IV is een terminologielijst te vinden. Hierin worden termen nader toegelicht. 8 2. Onderzoeksmethode Voor het literatuuronderzoek zijn wetenschappelijke artikelen verkregen uit diverse databases, zoals Pubmed, Medline, Cochraine, CINAHL, Academia, Bohn Stafleu Van Loghum Vakbibliotheek, Science Direct, Wiley Intersience etc. Ook zijn studieboeken gebruikt als literatuur. Er zijn zoektermen opgesteld om zo relevante artikelen te vinden. Tevens zijn er vooraf criteria opgesteld waaraan de artikelen moesten voldoen en er is een algemene PICO beschreven als hulpmiddel, zodat de probleemstelling beantwoordbaar en klinisch relevant is. De gevonden bruikbare artikelen die voldeden aan de criteria, zijn geanalyseerd. De uitkomsten zijn vervolgens gebruikt om de probleemstelling te beantwoorden. Vooraf opgestelde criteria De volgende criteria zijn gehanteerd om de gevonden artikelen te beoordelen: - Alle artikelen moeten uitsluitend gaan over onderzoek naar pre- (dys)maturen en hun voeding. - LIMITS: toegevoegd aan de databases bij voorkeur in de afgelopen vijf jaar en maximaal in de afgelopen 10 jaar, bij voorkeur gepubliceerd in de afgelopen vijf jaar en maximaal in de afgelopen 10 jaar, onderzoek gedaan bij mensen, alleen onderzoeken in het Engels en Nederlands en alleen full-text artikelen. - Alleen onderzoeken van niveau 1 of 2, dus onderzoeken van het type A1, A2 en B. Gebruikte zoektermen literatuuronderzoek Nutritional care in preterm infants (1065 hits) Nutrition in premature infants (2489 hits) Postdischarge nutrition, preterm/ premature (15 hits) Premature nutrition (234 hits) Preterm formula (70 hits) NICHD Neonatal research network (3153 hits) Preterm infant (3549 hits) Preterm birth (2044 hits) Minimal enteral feeding (10 hits) Preterm infant and nutrition (248 hits) Preterm infant and bottle feeding (13 hits) Nutrition in ELBW (6 hits) Tevens is er doorgelinkt naar verwante artikelen wat uiteindelijk het meeste resultaat heeft opgeleverd. Op deze wijze zijn de meest bruikbare en relevante artikelen gevonden. Uiteindelijk zijn zes artikelen gevonden die voldeden aan de vooraf opgestelde criteria 9 en die een antwoord gaven op de probleemstelling. De overige gevonden artikelen voldeden wel aan de criteria, maar waren niet specifiek genoeg om de probleemstelling te beantwoorden. Algemene PICO De PICO die is opgesteld bij het zoeken naar literatuur is: P I = Patiënt/probleem = Intervention C O = Comparison = Outcome : Pre- (dys)maturen. : Moedermelk met BMF, preterme formule of postdischarge voeding. : Moedermelk, standaard zuigelingenvoeding. : Snellere groei in lengte en gewicht, sneller ontslag uit het ziekenhuis, minder complicaties, optimaliseren groei/ontwikkeling op langere termijn ten opzichte van pre- en dysmaturen die standaard zuigelingenvoeding of moedermelk kregen. 10 3. Literatuuronderzoek Pre- en dysmaturen hebben na hun geboorte een andere start dan à term geboren zuigelingen. Dit kan gevolgen hebben voor de ontwikkeling van de zuigeling en de keuze van voeding. Overleving van pre- (dys)maturen De overleving van zeer prematuren is de afgelopen jaren verbeterd door optimalisering van de neonatale voeding en zorg. Door deze verfijning worden er verdere vragen opgeroepen met betrekking tot voeding van pre- en dysmaturen en de effecten op de langere termijn.2 Uit onderzoek van Ward et al. (2003) blijkt dat de overlevingskans van prematuren in de afgelopen 20 jaar is gestegen. De kans op overleving van een prematuur geboren bij 23 weken is gestegen van 0 naar 65%. Voor elke week dat de zwangerschap voortduurt, stijgt de kans op overleving met nog eens 3%. Bij een zwangerschapsduur van 33 weken is de overlevingskans dan 95%.12 Stabiele prematuren worden in Europa over het algemeen vaak ontslagen uit het ziekenhuis bij een postconceptionele leeftijd van rond de 35 tot 36 weken en met een gewicht van ongeveer 1800 tot 2100 gram.3 In de afgelopen 20 jaar hebben belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden op het gebied van neonatale zorg. Er is veel vooruitgang geboekt op medisch-technisch gebied. Zo zijn bijvoorbeeld door toepassing van medicatie die longrijping stimuleren, ademhalingsproblemen kleiner dan vroeger. Door minder ademhalingsproblemen, treden er minder vaak hersenbeschadigingen op door een tijdelijk tekort aan zuurstof. Tevens zijn de beademingstechnieken verbeterd. Beide ontwikkelingen, zowel medisch als technisch, zorgen voor een aanzienlijk lagere sterfte bij prematuren.2 Hiernaast is de voedingstoestand voor pre- en dysmaturen sterk verbeterd door de komst van prematuren- en post discharge voeding wat ook positieve gevolgen heeft op de overleving.13 Ontwikkeling van pre- (dys)maturen Pre- en dysmaturen lopen een hoger risico op groeiachterstanden, achterstanden in de neurologische ontwikkelingen en gedragsproblemen.3, 4, 7, 8, 14 Er is zelfs toenemend bewijs dat door een laag geboortegewicht, een snelle postnatale gewichtstoename of een combinatie van beiden, er nadelige lange termijn effecten kunnen optreden tijdens adolescentie. Bijvoorbeeld een verhoogd risico op hypertensie, hart- en vaatziekten, Diabetes Mellitus II en osteoporose.3, 5, 6, 14 Er is weinig bekend over de prevalentie van groeiachterstanden of hetgeen de inhaalgroei bemoeilijkt bij prematuren na ziekenhuisontslag.15 Wel is bekend dat vroege start van de juiste ondersteunende voeding van prematuren de kans op bovengenoemde ziekten vermindert.6, 7, 9, 10 11 Uit de systematic review van ESPGHAN (2006) blijkt dat een vroege inhaalgroei door een voeding met een hoge energiedichtheid de neurologische ontwikkelingen bevorderd. Bij het maken van de keuze ten aanzien van de voeding kan zowel het belang van een vroege inhaalgroei op korte termijn, als het reduceren van groeiachterstanden op lange termijn overwogen worden, door middel van wel of geen speciale prematurenvoeding (preterme formule en/of post discharge voeding).3 Enterale voeding Zuigelingen hebben een hoge energie- en eiwitbehoefte voor de opbouw van nieuwe weefsels, zodat ze kunnen groeien. Pre- en dysmature zuigelingen hebben een hogere behoefte dan á terme kinderen. Hoe hoog de voedingsbehoefte is, hangt af van onder andere de postconceptionele leeftijd, de groei(achterstand) en de ziektefactor. Deze factoren zorgen mede voor een hoger energie- en eiwitverbruik. Er wordt gestreefd naar een evenredige groei van de premature zuigeling en een ongeboren foetus van dezelfde leeftijd door middel van aangepaste voeding. Het streven naar een gelijke groei in de baarmoeder is vaak niet haalbaar in verband met fysiologie en metabolisme.3, 10, 11 Standaard voeding kan niet geconcentreerd worden tot een niveau waarbij eiwit en calcium de hoge behoefte van de pre- en dysmaturen dekt, wat kan resulteren in een onacceptabele verhoging in osmolariteit en verhoging in concentraties van andere nutriënten. Mede om deze reden is preterme formule (tijdens ziekenhuisopname) en post discharge voeding (na ziekenhuisontslag) nodig. Het potentiële voordeel van post discharge voeding bij pre- en dysmaturen wordt steeds meer erkend. Verbeterde groei, ontwikkeling en botmineralisatie is gezien bij prematuren die post discharge voeding kregen na ziekenhuisontslag.3, 4, 5-8, 13 Voedingen die in ziekenhuizen of na ontslag toegepast worden zijn: (verrijkte) moedermelk of kunstmatige (preterme formule of post discharge) voeding.3, 10, 11 (Par)enterale voeding: Bij kinderen die zeer prematuur zijn kunnen de maag en darmen enterale voeding nog niet goed verdragen en worden de zuigelingen vaak gevoed met behulp van een voeding die rechtstreeks in de bloedbaan komt. Om de maag en darmen te stimuleren wordt na een aantal dagen overgegaan op een zeer kleine hoeveelheid sondevoeding (minimal enteral feeding). Na 11 tot 34 dagen kan een zuigeling meestal volledig enteraal gevoed worden (ofwel via sonde ofwel via borst of fles). Bij een zwangerschapsduur van ongeveer 34 weken heeft de zuigeling de benodigde motoriek en reflexen om zelf uit de borst of fles te drinken.11, 13 Er wordt verder niet ingegaan op deze voeding, aangezien dit de taak van de behandelend arts is. 12 Moedermelk: Moedermelk bevat voedingsstoffen die goed zijn voor de zuigeling en die beter worden opgenomen dan flesvoeding. Moedermelk is zeer complex van samenstelling. Voor de meeste zuigelingen bevat moedermelk voldoende energie en voedingsstoffen voor de eerste zes maanden, met uitzondering van de vetoplosbare vitamines D en K. Bovendien bevat moedermelk een groot aantal stoffen die het kind beschermt tegen ziekten, waaronder immunoglobulines. De moedermelk van een te vroeg geboren zuigeling is anders van samenstelling dan de moedermelk voor een à terme zuigeling en voldoet dus in de eerste weken redelijk aan de voedingsbehoefte van de zuigeling. Na een aantal weken verdwijnt deze aanpassing en is een moedermelkverrijker nodig voor een snelle groei van het te vroeg geboren kindje. Dit heet BreastMilkFortifier, ofwel BMF.11 BMF wordt toegevoegd om de voeding beter op de behoefte van een vroeg geboren baby af te stemmen. Het bevat extra energie, eiwit, vitaminen, mineralen en spoorelementen. BMF geeft een zo optimaal mogelijke voorziening van voedingsstoffen voor een goede groei en botopbouw.16, 17 (Tabel 1) Preterme formule Wanneer ouders ervoor kiezen om geen borstvoeding te geven, is het alternatief flesvoeding. Aan de grote voedingsbehoefte van de premature zuigeling kan niet worden voldaan met een standaard zuigelingenvoeding, vandaar dat er een speciale prematurenvoeding (preterme formule) is ontwikkeld die per 100 ml meer energie, eiwit, calcium en fosfaat bevat dan standaard zuigelingenvoeding.11, 16, 17 Preterme formule bevat meer energie dan standaard flesvoeding (Tabel 1). Bij een te snelle inhaalgroei is de kans op het ontwikkelen van het metabool syndroom groter op latere leeftijd. Om deze reden is er post discharge voeding op de markt gekomen. Dit bevat minder energie en eiwit dan de preterme formule.11 (Tabel 1) Post discharge voeding Dit is speciale prematurenvoeding die ontwikkeld is voor in de thuissituatie. Deze voeding bevat minder energie en eiwit dan de preterme formule in het ziekenhuis. Uit de STEP-studie (2007) blijkt dat een post discharge voeding een positieve invloed heeft op de lichaamssamenstelling. Zuigelingen die hiermee gevoed zijn, bleken een lager vetpercentage te hebben en een grotere spiermassa, botmassa en botdichtheid dan de zuigelingen gevoed met een standaard flesvoeding.11, 13, 18 (Tabel 2) 13 Tabel 1. Voedingen voor pre- en dysmaturen per 100 ml bereid product Preterme moedermelk19 À terme moedermelk19 BMF *17 Nutrilon Nenatal Start 17 Nutrilon Nenatal 117 Kcal 69 69 15 80 75 Eiwit (g) 2.1 1.1 0.8 2.5 2 7 7 3 7.6 7.5 Vet (g) 3.9 3.9 - 4.4 4.1 Calcium (mg) 23.5 28 65 120 94 Fosfor (mg) 14 14 45 66 50 Ijzer (mg) 0.1 0.03 - 1.4 1.2 Voedingsstof Koolhydraten (g) Overzicht preterme moedermelk (bij een vroeggeboorte), à terme moedermelk (bij een voldragen zwangerschap), Nutrilon Nenatal BMF, Nutrilon Nenatal Start (preterme formule) en Nutrilon Nenatal 1 (post discharge voeding). Voedingsstoffen zijn per 100 ml bereid product. Bovengenoemde producten zijn van Nutricia, aangezien het Flevoziekenhuis dit merk gebruikt op de afdeling neonatologie en wordt geadviseerd in de thuissituatie. * Hier zijn voedingswaarden van moedermelk niet bij inbegrepen, aangezien de voedingswaarden tussen preterme en rijpe moedermelk onderling verschillen. 14 Resultaten In onderstaande tekst volgt een opsomming van de resultaten van het literatuuronderzoek. Deze resultaten dienen als bewijs voor de aanbeveling wat betreft het enterale voedingsbeleid voor pre- (dys)maturen van de afdeling neonatologie van het Flevoziekenhuis Almere. In Tabel 2 is een overzicht te zien van de gebruikte onderzoeken met de resultaten. • Het onderzoek van O’Connor et al. uit 2008 vergelijkt moedermelk met verrijkte moedermelk bij 39 zuigelingen van een postconceptionele leeftijd van < 33 weken. Het onderzoek is uitgevoerd vanaf ontslag uit het ziekenhuis tot 12 weken daarna. Het gemeten effect op het gewicht, de lengte en de schedelomtrek is significant groter in de groep die verrijkte moedermelk kreeg.5 • Carver et al. (2001) onderzocht het effect van standaard flesvoeding en post discharge op gewicht, lengte en schedelomtrek bij zuigelingen < 37 weken. De onderzoekspopulatie bij zes maanden follow-up was 74 en bij 12 maanden follow-up 53. Het onderzoek begon bij ontslag van de zuigelingen uit het ziekenhuis en eindigde op de leeftijd van 12 maanden gecorrigeerd. De gemeten effecten waren significant groter bij de postdischarge groep met uitzondering van de lengte (p=<0.08).6 • Ook Lucas et al. (2001) richtte zijn onderzoek op gewicht, lengte en schedelomtrek. Hier werd het effect gemeten tussen moedermelk, standaard flesvoeding en post discharge voeding bij een groep van 229 zuigelingen met een postconceptionele leeftijd van < 37 weken en werd tot negen maanden na ontslag gevolgd. Het effect van post discharge voeding op het gewicht en de lengte was groter dan in de groep die moedermelk of standaard flesvoeding kreeg, met name bij jongens. Er werd geen verschil in schedelomtrek gemeten tussen standaard flesvoeding en post discharge voeding.5 • Bij 113 zuigelingen ≤ 34 weken werd door Cooke et al. (2001) gemeten wat het effect was van standaard flesvoeding en preterme formule op het gewicht, de lengte, schedelomtrek en botmineralisatie. Deze zuigelingen werden gedurende zes maanden gevolgd. Het gemeten effect op gewicht en lengte was groter in de groep zuigelingen die post discharge voeding kreeg dan de groep die standaard flesvoeding kreeg, met name bij jongens.5 • In de STEP-studie van Lafeber et al. (2007) werden in totaal 152 zuigelingen van < 32 weken postconceptionele leeftijd gevolgd tot zes maanden gecorrigeerd. Het effect van de volgende voedingen werd onderzocht: moedermelk, verrijkte moedermelk, standaard flesvoeding, preterme formule en post discharge voeding op de lichaamssamenstelling. Er is geen significant verschil gemeten in gewicht en lengte tussen standaard flesvoeding en post discharge voeding. Bij de spiermassa, botmassa en botdichtheid zijn significante verschillen gevonden bij de groep die post discharge 15 voeding kreeg ten opzichte van de groepen die standaard flesvoeding en moedermelk kregen, de vetmassa van de postdischarge groep was minder dan die van de standaard flesvoeding groep, pre- en dysmaturen gevoed met post discharge voeding hebben significant hogere nuchtere IGF waarden (insuline-like growth factor) dan borstgevoede zuigelingen. Tot slot geeft moedermelk een kleinere kans op insulineresistentie op latere leeftijd dan standaard flesvoeding en post discharge voeding.13 • In het meest recente onderzoek van Cooke et al. (2009) is de intra-uteriene groei (bij 35 en 37 weken) vergeleken met de extra-uteriene groei van 149 prematuren met een postconceptionele leeftijd van ≤ 34 weken tijdens ziekenhuisopname (van geboorte tot en met ontslag). De voedingen die gegeven werden waren moedermelk, verrijkte moedermelk, standaard flesvoeding en preterme formule. Bij geen van de voedingen was de extra-uteriene groei evenredig aan de intra-uteriene groei.8 Deze resultaten vormen een belangrijk onderdeel voor de onderbouwing van de aanbeveling voor de afdeling neonatologie van het Flevoziekenhuis Almere. 16 152 STEP-studie Lafeber H et al. ≤ 34 Geboorte t/m ontslag. Tot 6 mnd gecorrigeerde leeftijd. 6 mnd 9 mnd Vanaf ontslag tot 12 maanden gecorrigeerde leeftijd. Vanaf ontslag tot 12 weken daarna. Follow-up MM, MM+, SF, PTF MM, MM+, SF, PTF, PD SF, PTF MM, SF, PD SF, PD MM, MM+ Soort voeding Vergelijking E-U (≤ 34 wk) met I-U (35+37 wk) G, L SM, BM, BD VM IGF IR G, L, SO, BTM G, L SO G (P<0.04)* ; L (P<0.08)* ; SO (P<0.04)* ; G (P<0.07)* ; L (P <0.02)* ; SO ≥1250g C < I* ; Gemeten effect E-U groei niet evenredig aan I-U, mogelijk door tekort aan eiwit in relatie tot energie in voeding. SF=PD PD > SF, MM PD < SF PD > MM MM < SF, PD SF < PTF m.n. bij jongens MM, SF < PD m.n. bij jongens SF = PD SF < PD MM < MM+ Outcome 17 MM=moedermelk; MM+=moedermelk met BMF; SF=standaard flesvoeding; PD=post discharge voeding; PTF=preterme formule; G=gewicht; L=lengte; SO=schedelomtrek; C=controlegroep; I=interventiegroep; SM=spiermassa; BM=botmassa; BD=botdichtheid; VM=vetmassa; IGF=insuline-like growth factor; IR=insuline resistentie; BTM=botmineralisatie; E-U=extra-uterien; I-U=intrauterien. * P<0.05 = significant Cooke RJ et al. 2009 149 ≤ 34 113 Cooke RJ et al. 2001 5 8 < 37 229 Lucas A et al. 2001 5 2007 < 37 Follow-up 6 mnd: 74 Follow-up 12 mnd: 53 Carver JD et al. 2001 6 < 32 < 33 39 O’Connor DL et al. 2008 5 13 Postconceptionele leeftijd (wk) N= Artikel Tabel 2. Overzicht uitkomsten literatuuronderzoek met betrekking tot enterale voeding bij pre- (dys)maturen. 4. Veldonderzoek Tot op heden bestaat er geen landelijk eenduidig beleid omtrent de keuze van enterale voeding bij pre- en dysmature zuigelingen. Om te achterhalen welk enteraal voedingsbeleid andere ziekenhuizen in de regio Almere hanteren op de afdeling neonatologie en waar dit beleid op gebaseerd is, is er naast het literatuuronderzoek een veldonderzoek gedaan met behulp van een semigestructureerde vragenlijst (Bijlage II) voor kinderdiëtisten. Aan de hand van deze semigestructureerde vragenlijst wordt er transparantie gecreëerd wat betreft de keuze van enterale voeding bij pre- en dysmature zuigelingen in verschillende ziekenhuizen in de regio Almere. De antwoorden op de semigestructureerde vragenlijst kunnen meegenomen worden in de aanbeveling voor de keuze van enterale voeding bij pre- en dysmaturen. De vragen zijn gesteld aan de hand van het stroomschema van het Flevoziekenhuis (Bijlage I). Materialen Er is allereerst telefonisch contact gezocht met vijf ziekenhuizen in de regio Almere. Na toestemming gekregen te hebben, zijn er semigestructureerde vragenlijsten verstuurd per email. Er is voornamelijk gekozen voor een open vraagstelling. Op deze manier kan de diëtist in eigen woorden vertellen en eventueel belangrijk gevonden punten er nog bij vermelden. De onderwerpen van de vragen waren: soort voeding bij pre- en dysmaturen, welke voeding bij welk gewicht /hoeveel weken, wanneer overgaan op andere voeding, welke evidence is er voor het huidige beleid en of dit recentelijk nog gewijzigd/aangepast is. Na goedkeuring van de semigestructureerde vragenlijst door opleiding en opdrachtgever is deze lijst naar vijf ziekenhuizen verstuurd. Er is voor deze ziekenhuizen gekozen, omdat het grotere ziekenhuizen zijn in de regio Almere en omdat kinderen uit de desbetreffende ziekenhuizen soms worden doorverwezen naar het Flevoziekenhuis Almere. De volgende ziekenhuizen zijn benaderd in overleg met de opdrachtgever: 1. AMC Amsterdam 2. Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht) 3. LUMC Leiden 4. OLVG Amsterdam 5. UMC St. Radboud Nijmegen Doelgroep vragenlijst De doelgroep van het veldonderzoek was diëtisten die werkzaam zijn op de afdeling neonatologie. Van te voren waren er inclusie- en exclusiecriteria opgesteld om te 18 mogen deelnemen aan het veldonderzoek. Inclusiecriteria veldonderzoek: Diëtisten die minimaal zes maanden werkzaam waren op de afdeling neonatologie en die minimaal 24 uur per week werkten. Op deze manier was het zeker dat de diëtisten voldoende ervaring hadden op dit gebied. Exclusiecriteria veldonderzoek: Diëtisten die korter dan zes maanden werkzaam waren op de afdeling neonatologie en die minder werkten dan 24 uur per week. 19 Resultaten Drie van de vijf benaderde ziekenhuizen hebben de vragenlijst per email beantwoord. Van de overige twee benaderde ziekenhuizen is geen reactie gekomen. Uit de uitkomsten van de ontvangen vragenlijst blijkt dat er zowel overeenkomsten als verschillen zijn tussen de desbetreffende ziekenhuizen. Soort voeding Wat opvalt, is dat twee van de drie ziekenhuizen dezelfde soort voeding hanteren, namelijk moedermelk met/zonder BMF, preterme formule, post discharge voeding en standaard flesvoeding. Eén ziekenhuis gebruikt geen post discharge voeding in de thuissituatie, maar preterme formule en adviseert hypo allergene voeding in plaats van standaard flesvoeding. Tevens verschillen de merken van de flesvoedingen per ziekenhuis. Onderbouwing beleid De keuze van voeding wordt in sommige ziekenhuizen gemaakt op basis van alleen het gewicht of op basis van het gewicht met postconceptionele leeftijd. In alle ziekenhuizen worden koolhydraatverrijkte, eiwitverrijkte en/of vetverrijkte modules toegevoegd aan de enterale voeding, wanneer er sprake is van een vochtbeperking en/of onvoldoende groei. Eén ziekenhuis geeft duidelijk aan over te stappen op post discharge voeding bij een gewicht > 2000 g, aangezien het calcium- en vitamine D gehalte in de preterme formule te hoog wordt bij dit gewicht. Echter na herberekening van het vitamine D en calciumgehalte in de preterme formule, wordt de bovengrens niet bereikt mede door het nieuwe advies van de verhoogde vitamine D behoefte voor kinderen tot vier jaar.28 Een ander ziekenhuis adviseert preterme formule of moedermelk met BMF in de thuissituatie bij een geboortegewicht tussen de 1750 en 2300 g tot een gewicht van 3500 g. Zij adviseren geen post discharge voeding. Na de preterme formule wordt direct overgegaan op standaard moedermelk of hypo allergene zuigelingenvoeding. De andere ziekenhuizen adviseren wel een post discharge voeding tot een gecorrigeerde leeftijd van zes maanden. Het is opvallend dat twee verschillende ziekenhuizen het beleid op dezelfde literatuur baseren (Werkboek enterale voeding bij pasgeborenen), maar dat het beleid onderling verschilt. Het andere ziekenhuis baseert hun beleid gedeeltelijk op basis van ervaring in de praktijk, literatuur en samenstelling van de voedingen. Toekomst Om het enterale voedingbeleid van ziekenhuizen actueel te houden, worden deze na enige tijd herzien. Dit verschilt per ziekenhuis. Eén ziekenhuis meldt niet of het protocol wordt herzien. Een ander ziekenhuis laat de herziening afhangen van de werkgroep sectie neonatologie en één ziekenhuis meldt dat het beleid in de toekomst 20 herzien gaat worden in verband met aanpassingen in onder andere de eiwitadvisering. 21 5. Discussie Over de keuze van enterale voeding bij pre- en dysmaturen is op dit moment geen landelijk eenduidig beleid. De enterale voedingsrichtlijnen voor pre- en dysmaturen verschillen hierdoor per ziekenhuis. Gezien het belang van voeding, is er in de afgelopen jaren onderzoek verricht naar het effect van voeding op lichaamssamenstelling, groei en ontwikkeling. Op basis van de nieuwste literatuur kunnen de huidige enterale voedingsrichtlijnen van het Flevoziekenhuis herzien en aangepast worden. Eerst zullen er een aantal discussiepunten volgen vanuit de gevonden onderzoeken: Uit onderzoek van Raiten DJ et al (2007) blijkt dat er algemene consensus is over de behoefte aan nieuw en meer onderzoek om meer fundamentele informatie te ontwikkelen over de optimale groeifactor en verandering in lichaamssamenstelling bij prematuren. Ondanks de grotere overlevingskansen, is de groei bij pre- en dysmaturen niet optimaal.7 Momenteel is er weinig informatie over hoe pre- en dysmaturen het best gevoed kunnen worden. Een reden hiervoor kan zijn dat er niet goed beoordeeld kan worden of de voedings- en gezondheidsstatus van de moeder voldoende is voor een goede groei en ontwikkeling van het kind. Er is te weinig kennis over bovengenoemde statussen en of dit de intra-uteriene omgeving kan beïnvloeden.7 Gedurende de eerste levensweken zijn veel zuigelingen over het algemeen fysiek gestresst en ontwikkelen zij een hyperkatabole staat, waarin eiwit wordt gekataboliseerd om in de verhoogde energiebehoefte te kunnen voorzien. Een eiwitintake van 3 g/100 kcal is onvoldoende bij de zeer premature zuigelingen. Het effect van stress, vertraagde aminozuren voorziening en enterale eiwitintake veroorzaken een eiwittekort dat niet hersteld zal zijn voor ontslag.8 Om het effect van een hoge eiwitintake, zowel intraveneus als in voeding, te meten, is er meer onderzoek nodig.7 Het advies van Lafeber H (STEP-studie 2007) voor prematuren (< 32 weken of < 1500 g), is een eiwitintake van 4-5 g eiwit/kg/dag gedurende de eerste vier weken na de geboorte om de hoge eiwitbehoefte zo goed mogelijk de dekken. De huidige prematurenvoedingen die in de praktijk worden toegepast, bevatten niet 4-5 g eiwit/kg/dag, vanwege het mogelijke risico op nierschade. Hierdoor wordt de hoge eiwitbehoefte niet gedekt. Daarom is er meer onderzoek nodig naar een hoge eiwitintake.13 Er zijn een aantal kanttekeningen te plaatsen bij dit systematische kwalitatieve literatuuronderzoek. Zo waren er soms geen full-text artikelen verkrijgbaar en voldeden veel onderzoeken niet aan onze vooraf opgestelde criteria. Deze artikelen konden niet meegenomen worden in het literatuuronderzoek, waardoor de 22 kwantiteit van de artikelen naar beneden gehaald werd. Daarnaast was de hoofdvraag zeer specifiek, hierdoor waren niet alle gevonden onderzoeken relevant en specifiek genoeg om de vraagstelling te kunnen beantwoorden. In het onderzoek van ESPGHAN (2006) en de STEP-studie (2007) werd gezien dat de vet vrije massa hoger was bij jongens dan bij meisjes, terwijl de globale vetmassa hoger was bij de meer premature zuigelingen. Dit suggereert dat de energiebehoefte beter gedekt werd bij de zeer prematuren.3, 13 In het onderzoek van O’Connor DL (2008) wordt het geven van borstvoeding na ontslag lang volgehouden, waarschijnlijk door de ongebruikelijke, intensieve lactatieondersteuning op hoog niveau. Ook werd gebruik gemaakt van speciale apparatuur om de melkproductie te stimuleren en speciale weegschalen om een precieze hoeveelheid voeding nauwkeurig af te kunnen wegen. In een normale thuissituatie is dit minder voor de hand liggend.5 Het volledige artikel van de STEP-studie is nog niet verkrijgbaar, omdat deze nog niet gepubliceerd is. Dit artikel is wel meegenomen in het literatuuronderzoek, aangezien het onderwerp zeer specifiek is en de gevonden resultaten relevant zijn met betrekking tot het onderwerp van deze scriptie. Zij hebben zich gericht op lichaamssamenstelling metingen, welke mogelijk nieuwe informatie kunnen geven. In de gevonden onderzoeken wisselde de doelgroep per studie in postconceptionele leeftijd, evenals het tijdstip waarop werd overgestapt van preterme formule naar post discharge voeding. Ook de samenstelling en duur van de post discharge voeding varieerde per studie. De helft van de onderzoeken die bruikbaar waren, gaven een significantie weer van de gemeten effecten. De andere onderzoeken vermeldden dat de gevonden verschillen significant waren, maar drukten deze significanties niet uit in concrete getallen. Daarentegen was er een specifieke vraagstelling. Door de vooraf opgestelde criteria waren de gevonden onderzoeken erg toegespitst op het onderwerp, van hoog niveau en actueel waardoor de aanbeveling volgens de nieuwste inzichten is opgesteld. Veel onderzoeken gaven dezelfde resultaten weer. De betrouwbaarheid van de conclusie is hierdoor groter. Op de vragenlijst van het veldonderzoek is 60% respons verkregen. Er is een minder duidelijk beeld van diversiteit in het enterale voedingsbeleid van ziekenhuizen in de regio Almere, omdat drie van de vijf benaderde ziekenhuizen de vragenlijst hebben beantwoord en teruggestuurd. Echter waren de ontvangen antwoorden uitvoerig omschreven en werd daarmee een volledig beeld verkregen van het enterale voedingsbeleid. Wat opviel was dat één ziekenhuis aangaf over te stappen op post discharge voeding bij een gewicht van > 2000 g, aangezien het calcium- en vitamine D gehalte in de preterme formule te hoog werd bij dit gewicht. Echter na herberekening van het vitamine D en calciumgehalte in de preterme formule, werd de bovengrens niet 23 bereikt mede door het nieuwe advies van de verhoogde vitamine D behoefte voor kinderen tot vier jaar.28 Tevens adviseert Nutricia om preterme formule te gebruiken tot een maximaal gewicht van 3500 g.16,17 In dit literatuuronderzoek is hiervoor geen evidence gevonden om deze grens mee te kunnen nemen in de uiteindelijke aanbeveling. 24 6. Aanbeveling Het huidige enterale voedingsbeleid voor pre- en dysmaturen van het Flevoziekenhuis Almere op de afdeling neonatologie kan worden herzien naar aanleiding van het uitgevoerde literatuur- en veldonderzoek. Op pagina 23 staat een voorbeeld van de aanbeveling wat betreft het enterale voedingsbeleid voor pre- en dysmaturen in een stroomschema. Wanneer een kindje pre- en/of (dys)matuur geboren wordt, is de postconceptionele leeftijd in weken en/of het geboortegewicht van belang, om de voeding zo optimaal mogelijk te kunnen afstemmen op de zuigeling. Het schema kan als volgt geïnterpreteerd worden: • Bij een postconceptionele leeftijd van < 32 weken of een geboortegewicht < 1500 g, is de aanbeveling moedermelk te verrijken met BMF of Nenatal Start te geven. Afhankelijk van de groei kan er voor gekozen worden deze voeding te geven tot ontslag of tot de à terme leeftijd. Na ontslag of à terme leeftijd kan over worden gegaan op moedermelk zonder BMF of Nenatal 1 tot een leeftijd van zes maanden gecorrigeerd. Hierna kan opvolgmelk gegeven worden. • Bij een postconceptionele leeftijd van 32-34 weken en > 1500 g of > 34 weken en < 2000 g is het advies moedermelk met BMF of Nenatal Start te geven. Ook hier kan, afhankelijk van de groei, ervoor gekozen worden om deze voeding te geven tot ontslag of tot à terme leeftijd. Na ontslag of à terme leeftijd kan over worden gegaan op moedermelk zonder BMF of standaard flesvoeding tot een gecorrigeerde leeftijd van zes maanden. Op deze leeftijd kan gekozen worden voor opvolgmelk. • Wanneer de pre- of dysmatuur een postconceptionele leeftijd heeft van > 34 weken en een geboortegewicht van > 2000 g volstaat onverrijkte moedermelk of standaard flesvoeding tot een gecorrigeerde leeftijd van zes maanden. Hierna kan gekozen worden voor opvolgmelk. In veel van de gevonden onderzoeken werden de effecten van de voedingen tot ontslag of tot de à terme leeftijd gemeten, aangezien de ontslagdatum en à terme leeftijd in de praktijk dicht bij elkaar liggen. Ook werd er vaak uitgegaan van gecorrigeerde leeftijden.5, 6, 8, 13 De nieuwe aanbeveling is gebaseerd op deze grenzen. De grens van 2000 g van het stroomschema uit 2004 is hierdoor gewijzigd. Tevens omdat er geen sprake meer is van eventuele overschrijding van de bovengrens van de vitamine D en calciumbehoefte.28 Na goedkeuring van het Flevoziekenhuis zou de aanbeveling kunnen worden geïmplementeerd. 25 Na ontslag uit het ziekenhuis kan de brochure “Eindelijk naar huis met uw kindje!” (Bijlage IV) meegegeven worden aan de ouders/ verzorgers van pre- en dysmature zuigelingen. De brochure bevat meer informatie over de soorten voedingen, hoe te bereiden, gebruiken en bewaren. Ook bevat de brochure meer informatie over het introduceren van bijvoeding bij pre- en dysmaturen. 26 Tot 6 mnd gecorr. À Term Ontslag Geboorte Na 6 mnd gecorrigeerd opvolgmelk > 34 wk EN > 2000g toevoeging extra poeder 2% 3,5% 5% 27 Na 6 mnd gecorrigeerd opvolgmelk Moedermelk of standaard flesvoeding Bij verhoogde behoefte in overleg met kinderdiëtiste: Extra toevoegingen zoals koolhydraatmodule of sojavetemulsie, eiwit of een combinatie hiervan. Bij volumebeperking: Basisvoeding concentreren volgens schema à Volume enterale voeding 140ml/kg/dag 130ml/kg/dag 120ml/kg/dag Na 6 mnd gecorrigeerd opvolgmelk Moedermelk of standaard flesvoeding Moedermelk + BMF of Nenatal Start Moedermelk + BMF of Nenatal Start Moedermelk of Nenatal 1 32-34 wk EN > 1500g OF > 34 wk EN < 2000g < 32 wk OF < 1500g Aanbeveling enteraal voedingsbeleid pre- en dysmaturen Literatuurlijst 1. Flevoziekenhuis Almere. Afdeling neonatologie. www.flevoziekenhuis.nl (datum van raadpleging: 23-09-2009) 2. Vroeggeboorte. Welke verwachtingen bestaan er voor vroeggeborenen? http://www.vroeggeboorte.nl/1659958.htm (datum van raadpleging: 28-09-2009) 3. ESPGHAN. Committee on nutrition. Aggett P.J. et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2006 May; No. 5 42: 596-603 4. Georgieff MK. Nutrition and the developing brain: nutrient priorities and measurement. Am J Clin Nutr 2007;85(suppl):614S–20S) 5. O’Connor DL et al. Growth and nutrient inatkes of human milk-fed prterm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge. Pediatrics April 2008, Vol 121, No. 4, pp. 766-776. 6. Carver JD et al. Growth of preterm infants fed nutrient-enriched or term formula after hospital discharge. Pediatrics April 2001, Vol. 107, No. 4, pp. 683-689. 7. Raiten DJ et al. Maternal nutrition and optimal infant feeding practices: executive summary. American Journal of Clinical Nutrition February 2007, Vol. 85, No. 2, 577S-583S. 8. Cooke RJ et al. Altered body composition in preterm infants at hospital discharge. Acta Paediatrics August 2009;98(8):1269-73. 9. Patti J. et al. Early aggressive nutrition in preterm infants. Semin Neonatal 2001; 6: 403-415, 10. Denne S.C. Protein and energy requirements in preterm infants. Semin Neonatal 2001; 6: 377-382. 11. Mw. drs. J.M. Kerstjens en mw. dr. A.M.W. Bulk-Bunschoten. “Praktijkboek nazorg voor prematuren” 3 april 2004. p. 34-36. 12. Ward RM, Beachy JC. Neonatal complications following preterm birth. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. April 2003, Vol 110 (Suppl.20), pp. 8-16. 13. STEP-studie, Amesz EM et al. Wat is de optimale voeding voor een prematuur geboren zuigeling? Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam, 2007. 14. Henderson G et al. Multicomponent fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD004866. 15. Sices L. et al. Postdischarge growth failure among extremely low birth weight infants: Correlates and consequences. Paediatr Child Health. 2007 January; 12(1): 22–28. 16. Nutricia brochure Zuigelingenvoeding, productinformatie 2008/2009. p. 56-61 17. Nutricia brochure Enterale voedingswijzer kinderen 2008. p. 18, 22, 28, 64-67, 82 18. Kneepkens C.M.F., Carmiggelt E.C., De Leeuw M.B.A. ‘’Voedingsadvisering bij jonge kinderen.’’ Eerste druk. Assen: Koninklijke van Gorcum; 2008. p. 75-77 28 19. Kenniscentrum Borstvoeding. De samenstelling van moedermelk. http://www.borstvoeding.com/kindjeaandeborst/melkproductie/de-samenstelling-vanmoedermelk.html (datum van raadpleging 15-09-2009) 20. Kenniscentrum voor prematuren. À term. http://www.kenniscentrumprematuren.nl/woordenlijst/aterm (datum van raadpleging: 8-10-2009) 21. Kenniscentrum voor prematuren. BMF. http://www.kenniscentrumprematuren.nl/woordenlijst/bmf (datum van raadpleging: 8-10-2009) 22. Kenniscentrum voor prematuren. Dysmatuur. http://www.kenniscentrumprematuren.nl/woordenlijst/dysmatuur (datum van raadpleging: 9-102009) 23. Nutricia workshop. ‘’Hoe worden kleine eters groot’’ 2009. (datum van aanwezigheid: 30-09-2009) 24. Pubmed Central. Insulin-like growth factor 1 (IGF- 1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1187088/ (datum van raadpleging: 1-12-2009) 25. Kenniscentrum voor prematuren. Nazorg. http://www.kenniscentrumprematuren.nl/woordenlijst/nazorg (datum van raadpleging: 9-10-2009) 26. Kenniscentrum voor prematuren. Neonatologie. http://www.kenniscentrumprematuren.nl/woordenlijst/neonatologie (datum van raadpleging: 9-102009) 27. Kenniscentrum voor prematuren. Prematuur. http://www.kenniscentrumprematuren.nl/woordenlijst/prematuur (datum van raadpleging: 9-102009) 28. Vitamine informatie bureau. Hoeveel heb ik nodig? Baby. http://www.vitamine-info.nl/kinderen/babys (datum van raadpleging: 18-11-2009) 29 Voor de brochure: Kenniscentrum Borstvoeding. Opwarmen van moedermelk. http://www.borstvoeding.com/kolvenenwerken/opwarmen-van-moedermelk.html (datum van raadpleging: 2-11-2009) Kenniscentrum Borstvoeding. Bewaren van moedermelk. http://www.borstvoeding.com/kolvenenwerken/bewaren-van-moedermelk.html (datum van raadpleging: 5-11-2009) Kenniscentrum Borstvoeding. Vitamine D en kindervoeding. http://www.borstvoeding.com/voedselintroductie/vitaminen/d-kind.html (datum van raadpleging: 18-11-2009) Kenniscentrum Borstvoeding. Borstvoeding en de introductie van bijvoeding. http://www.borstvoeding.com/voedselintroductie/blw/bijvoeding.html (datum van raadpleging: 19-11-2009) Nutricia voor professionals. Praktische informatie flesvoeding. http://www.nutriciavoorprofessionals.nl/Zuigelingenvoeding/Praktisch/tabid/69/Default.aspx (datum van raadpleging: 9-11-2009) Nutricia brochure Zuigelingenvoeding, productinformatie 2008/2009. Nutricia brochure Enterale voedingswijzer kinderen 2008. Vitamine informatie bureau. Hoeveel heb ik nodig? Baby. http://www.vitamine-info.nl/kinderen/babys (datum van raadpleging: 18-11-2009) Vitamine informatie bureau brochure ‘’van baby naar peuter met vitamines en mineralen. Brochure Voedingscentrum ‘’Goed eten voor baby en peuter’’ 2003. Friso voedingswijzer productinformatiewijzer 2008. 30 Bijlagen 31 Bijlage I Voedingsschema Flevoziekenhuis 32 Bijlage II Vragenlijst Geachte heer/ mevrouw, Naar aanleiding van ons telefoongesprek hebben wij toestemming gekregen om u een aantal vragen te stellen over het volgende: Wij zijn twee studenten die momenteel afstuderen aan de opleiding Voeding en Diëtetiek van de Hogeschool van Amsterdam. Wij doen een literatuuronderzoek naar de voeding voor pre- en dysmaturen om zo een duidelijke aanbeveling te kunnen schrijven omtrent de soort voeding en de duur ervan. De vragen die wij aan u stellen zijn gebaseerd op het huidige voedingsbeleid op de afdeling neonatologie. De antwoorden hiervan kunnen wij meenemen in ons literatuuronderzoek. 1. Welke voeding wordt er geadviseerd bij een geboorte van < 32 weken en/of een geboortegewicht van < 1500 gram?* 2. Welke voeding wordt er geadviseerd bij een geboorte van 32-34 weken en/of een geboortegewicht van > 1500 gram?* 3. Welke voeding wordt er geadviseerd bij een geboorte van > 34 weken en/of een geboortegewicht van < 2000 gram of > 2000 gram?* 4. Bij welke leeftijd/ gewicht wordt er de keuze gemaakt voor post discharge voeding? 5. Op welk moment wordt er overgestapt van de prematurenvoeding of post discharge voeding naar gewone zuigelingenvoeding of moedermelk (zonder verrijking)? 6. Waar is het beleid op gebaseerd? a) wetenschappelijke literatuur b) ervaring c) anders, namelijk… 7. Wordt het beleid herzien, ja of nee? Zo ja, wanneer is er voor het laatst herzien? Wat is herzien en waarom? Wanneer u geïnteresseerd bent, kunnen wij u de uitkomsten van ons literatuuronderzoek doorgeven. Dit zal eind december/ begin januari zijn. Hartelijk dank voor uw medewerking! Sanne Heerkens en Suzanne van Meer *Of worden er andere criteria gebruikt, zo ja, welke? 33 Bijlage III Brochure Eindelijk naar huis met uw kindje! Uw kindje heeft een andere start gehad dan verwacht. In de baarmoeder zou het de laatste weken nog een grote groeispurt hebben doorgemaakt. Door de vroeggeboorte wordt deze groeispurt gemist. Hierdoor worden speciale eisen gesteld aan de voeding. In het ziekenhuis is daarom aangepaste voeding gegeven. Deze voeding verschilt van de standaard voeding en zorgt ervoor dat het kindje net wat extra’s krijgt om goed te groeien. Een inhaalgroei in het eerste levensjaar is bij te vroeg geborenen van essentieel belang. De voeding in het ziekenhuis bestond voor een groot deel uit verrijkte moedermelk of aangepaste prematuren flesvoeding. Eenmaal thuis kan de voeding opnieuw veranderen. Misschien hoeft de moedermelk niet meer verrijkt te worden of wordt er een andere flesvoeding geadviseerd door de arts of diëtist. In de laatste weken zijn een hoop dingen veranderd. Deze brochure geeft u een steuntje in de rug om u te helpen uw kindje de juiste voeding te geven voor een optimale groei. Hierbij wordt informatie gegeven over moedermelk, (speciale) flesvoeding en de start van bijvoeding. Speciale voeding voor pre- en dysmaturen Pre- en dysmature zuigelingen hebben een hogere voedingsbehoefte dan à term geboren zuigelingen. Om in die hogere voedingsbehoefte te kunnen voorzien en inhaalgroei te kunnen bewerkstelligen, wordt er aangepaste voeding gebruikt. Dit kan op twee manieren, namelijk: 1. Moedermelk verrijken met behulp van BMF. BMF, BreastMilk Fortifier, wordt toegevoegd om de voeding beter op de behoefte van uw te vroeg geboren baby af te stemmen. Het bevat extra energie, eiwit, vitamines, mineralen en spoorelementen. BMF geeft een optimale voorziening van voedingsstoffen voor een goede groei en botopbouw. Na ontslag uit het ziekenhuis wordt vaak gestopt met het verrijken van moedermelk en volstaat gewone moedermelk. 2. Prematurenvoeding. Indien borstvoeding niet (langer) mogelijk of onvoldoende is, is prematurenvoeding een goed alternatief. Aan de hoge voedingsbehoefte van de premature zuigeling kan niet worden voldaan met een standaard flesvoeding, vandaar dat er speciale prematurenvoeding is ontwikkeld dat meer energie, eiwit, calcium en fosfaat bevat dan standaard flesvoeding. De prematurenvoeding in het ziekenhuis verschilt van de prematurenvoeding die na ontslag gebruikt wordt, omdat naar mate uw baby ouder wordt, de voedingsbehoefte verandert. 34 Moedermelk, de beste start. Borstvoeding is de meest geschikte voeding voor zuigelingen. Dit is afgestemd op de voedingsbehoefte, het bevat antistoffen en is goed voor de moeder-kind relatie. Als de moedermelk niet verrijkt hoeft te worden, kan de baby rechtstreeks vanuit de borst gevoed worden. Een andere mogelijkheid is om de moedermelk af te kolven. Teveel afgekolfde melk kan bewaard worden, hieronder volgt een tabel: Bewaaradvies van moedermelk Verse moedermelk Op kamertemperatuur (20°C) Ontdooide moedermelk 5-10 uur 1 uur In de koelkast (5°C) Tot 5 dagen 24 uur In de vriezer (-15°C) 3 maanden Eenmaal ontdooid niet meer invriezen 3-6 maanden Eenmaal ontdooid niet meer invriezen 1 uur 1 uur In de diepvries (-20°C) Na het opwarmen Ontdooien van moedermelk Als de melk bevroren is, kunt u dit op twee manieren ontdooien: Snel: in stromend lauwwarm water, niet te heet in verband met risico op het verlies van beschermende stoffen in de moedermelk. Geleidelijk: ruim van tevoren achterin de koelkast, dit behoudt de beschermende stoffen voor 100%. Laat bevroren moedermelk bij voorkeur langzaam ontdooien voor het opwarmen en bewaar ontdooide moedermelk in de koelkast. Gebruik deze binnen 24 uur. Ontdooide moedermelk mag gemengd worden met verse moedermelk of moedermelk uit de koelkast of eerder ontdooide moedermelk, mits het op dezelfde temperatuur is. Gooi restjes altijd weg. 35 In onderstaand schema is te zien hoe u moedermelk kunt verwarmen en de verwarmde moedermelk kunt bewaren en hoelang. Opwarmmethode: Verwarmen In warm water Max. 35 °C. i.v.m. behoud beschermende stoffen Flessenwarmer Max. 35 °C i.v.m. behoud beschermende stoffen Gebruik elke keer schoon water om besmetting te vermijden 1 uur (niet in flessenwarmer bewaren) Magnetron Bij 750 watt: Haal speen van de fles en let op ontstaan van hotspots (hele hete plekken in de fles), schud de fles tussendoor 2x en controleer de temperatuur goed alvorens de fles te geven Direct opmaken (ongebruikte restanten weggooien) 65 ml à 15sec. 100ml à 20sec. 135ml à 25sec. 165ml à 30sec. 200ml à 40sec. Opmerkingen Bewaartijd 1 uur (niet in warm water bewaren) à Let op! Verwarm opgewarmde moedermelk nooit opnieuw. Handige weetjes - De kleur van moedermelk varieert van doorzichtig tot blauw, groen, wit, grijs tot zelfs roze. De kleur van de melk zegt niets over de voedingswaarde. - Afgekolfde moedermelk kan wat anders ruiken en smaken dan verse moedermelk. Dit is normaal en betekent niet dat de melk niet meer goed is. - Vlokjes in de melk zijn meestal vetvlokjes. Door de fles na het opwarmen rustig te schudden (zwenken), lossen deze weer op. - Sommige baby's weigeren ontdooide moedermelk, waarschijnlijk vanwege de smaak. Geef dan zo mogelijk verse moedermelk. - Veel baby’s lusten de melk ook op kamertemperatuur. 36 Flesvoeding, een goed alternatief. Ook voor pre- en dysmaturen is flesvoeding de eerste keuze na borstvoeding. De samenstelling is gebaseerd op de nieuwste wetenschappelijke inzichten en voldoet aan wettelijke voorschriften. Natuurlijk blijft borstvoeding de meest geschikte voeding voor zuigelingen. Houdbaarheid Na opening is een (folie)pak of blik 4 weken houdbaar, mits koel en droog bewaard. Bereide voeding is buiten de koelkast (op maximaal kamertemperatuur) 1 uur* houdbaar. De uiterste houdbaarheidsdatum van de flesvoeding staat op de verpakking vermeld. Bereid bij voorkeur de voedingen per fles, tenzij de diëtist een 24-uurs bereiding heeft opgegeven. * Geldt voor volledige zuigelingenvoeding. Voor opvolgmelk geldt een houdbaarheid van 2 uur. Leiding- of mineraalwater Leidingwater is geschikt voor het maken van flesvoeding. Zowel leiding- als mineraalwater hoeft niet gekookt te worden als de voeding per fles bereid wordt en deze direct gegeven wordt. Een 24-uurs bereiding dient wel met afgekoeld gekookt water klaargemaakt te worden. Uitkoken van flessen en spenen (0-6 maanden) Kook flessen en spenen één keer per dag uit. Tussendoor kan de gebruikte fles omgespoeld worden en met heet water schoongemaakt in een pan of flessterilisator. (Vanaf zes maanden is één keer per week uitkoken genoeg). Voedingsbehoefte Verschillende factoren zoals een hogere groeisnelheid, onrijpheid van organen, kleinere lichaamsvoorraden en een eventuele inhaalgroei, beïnvloeden de voedingsbehoefte van de preterm geboren zuigeling. Deze is hoger dan van à term geboren zuigelingen. Het advies voor het aantal voedingen per dag zowel voor borst- als flesvoeding staat in het volgende schema: Gewicht (kg) Aantal voedingen per dag* <3 7 3-3,5 6 3,5-6 5 >6 4 * Tenzij door arts/diëtist anders is geadviseerd 37 In onderstaand schema is te zien hoeveel ml voeding totaal per dag gegeven kan worden bij een bepaalde leeftijd of gewicht. Leeftijd Voedingsbehoefte totaal/dag* Prematuur 150-180ml/kg/dag na eerste levensweek. 0 – 3 maanden 150ml/kg/dag na eerste levensweek. 4 – 6 maanden 130ml/kg/dag * Tenzij door arts/diëtist anders is geadviseerd Voorbeeld: Een kindje is gecorrigeerd 2 maanden oud (gecorrigeerde leeftijd = kalenderleeftijd – het aantal te vroeg geboren dagen) en weegt 5 kg. Dan is het advies dus 150ml x 5 kg = 750 ml voeding per dag. Bij 5kg à 5 voedingen per dag, dus: 750ml/5= 150ml per fles Als er geadviseerd wordt om de voeding op te hogen, let er dan op dat niet alleen de hoeveelheid vocht, maar ook de hoeveelheid poeder wordt verhoogd. Vitamine D en K Het eerste halfjaar bestaat het dagmenu van baby’s vrijwel uit borst- of flesvoeding. Dit levert in principe voldoende voedingsstoffen, met uitzondering van de vitamines D en K. Vanaf de geboorte wordt daarom geadviseerd vitamine D en K te suppleren. Hoeveel te suppleren is afhankelijk van welke voeding er wordt gegeven en hoeveel. Het advies voor de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vitamine D is 10 microgram per dag. Prematuren flesvoeding die thuis gegeven wordt, bevat 1,7 microgram vitamine D per 100 ml bereid product. Alle zuigelingen krijgen gedurende de eerste drie levensmaanden dagelijks 25 microgram vitamine K uit druppels. Zuigelingen krijgen per 100 ml flesvoeding ongeveer 6 microgram vitamine K binnen. Afhankelijk van de hoeveelheid voeding die gegeven wordt, moet vitamine K wel of niet gesuppleerd worden. 38 Bijvoeding Bijvoeding is een nieuwe stap in de ontwikkeling van het leren eten. Tussen de 4 en 6 maanden gecorrigeerde leeftijd, kan er voorzichtig geoefend worden met bijvoeding, die dikker is dan de voeding tot nu toe. Het verschilt per kind wanneer het toe is aan bijvoeding. Er zijn bepaalde signalen waar op gelet kan worden: - U heeft de hoeveelheid voedingen onlangs verhoogd, maar uw kind lijkt nog steeds niet verzadigd. - Uw kind wordt weer ’s nachts wakker, terwijl hij juist al doorsliep. - Uw kind sabbelt op zijn vuistje en maakt smakkende geluidjes - Uw kind heeft veel interesse in wat u eet! Vertoont uw kindje een aantal van deze signalen, maar is het gecorrigeerd nog geen 4 maanden oud? Neem dan contact op met arts of diëtist. Het heeft voor uw kindje geen voordelen om eerder te starten met bijvoeding. Tevens kan bij een te vroege start de melkproductie snel teruglopen bij het geven van borstvoeding. Vanaf 6 maanden gecorrigeerde leeftijd is bijvoeding echt nodig. Het kindje heeft steeds meer energie nodig en bovendien raakt de ijzervoorraad op die het meegekregen heeft tijdens de zwangerschap. Daarom moet het kind nu zoveel mogelijk ijzer uit bijvoeding halen. Ontwikkeling Tot en met de gecorrigeerde leeftijd van 4-6 maanden hebben verschillende veranderingen op anatomisch gebied plaats gevonden. Hierdoor is de overgang van het zuigen tot de introductie van bijvoeding mogelijk. Rond de leeftijd van 6 maanden gecorrigeerd wordt ook de smaak verder ontwikkeld. De mogelijkheid bestaat dat het kind aan een bepaalde smaak erg moet wennen en met een bepaalde gezichtsuitdrukking op de smaak reageert. Bij het optreden van deze reacties is ten eerste belangrijk dat u als ouders/ verzorgers zich hierdoor niet laten beïnvloeden in de keuze van de voeding. Dezelfde smaak moet de volgende dagen een aantal keren gewoon opnieuw worden aangeboden. Gewenning aan de smaak van groente kan 6-10 maaltijden duren, aan de smaak van fruit 3-5 keer. In deze periode leert het kind de smaak te waarderen doordat het de smaak een aantal keren achter elkaar krijgt. Groente kan aanvankelijk geweigerd worden maar door regelmatig aan te bieden, kan de smaak geaccepteerd worden. Om aan een smaak te wennen moet het kind dezelfde smaak tenminste 1 week dagelijks geproefd hebben. Uit onderzoek blijkt dat een kind gemiddeld 5 tot 6 weken nodig heeft om de vaardigheden met betrekking tot de lepelvoeding te leren beheersen. Als uw baby meer ervaring krijgt met vast voedsel, bied dan per keer wat meer gevarieerd voedsel aan. 39 Ontwikkeling gecorrigeerde leeftijd - 4 maanden: begin eerste hapjes lepelvoeding, zoals groente- en/of fruithapje en pap van rijstebloem gemaakt van afgekolfde moedermelk of flesvoeding. - 5 maanden: leren afhappen van een lepel. - 6-10 maanden: begin vast(ere) voeding. Het kauwen komt op gang. Voor de introductie per voedingsmiddel wordt verwezen naar de folder/brochure van het Voedingscentrum. - 10-12 maanden: ontwikkeling naar volledig vaste voeding en start met drinken uit een beker. Streven naar ± 6 maaltijdmomenten per dag (inclusief borst- of flesvoeding). - 12-15 maanden: het kindje kan volledig met de pot mee-eten. - 24-48 maanden (2-4 jaar): Het kindje krijgt meer smaak en ontwikkelt voorkeur (en weigert daarom bepaalde voedingsmiddelen!) Voeg geen zout toe aan de bijvoeding, uw kindje went zo aan de pure smaak, bovendien heeft hij geen zout nodig. Handige adressen: http://www.borstvoeding.com/kolvenenwerken/opwarmen-van-moedermelk.html http://www.borstvoeding.com/kolvenenwerken/bewaren-van-moedermelk.html http://www.nutriciavoorprofessionals.nl/Zuigelingenvoeding/Praktisch/tabid/69/Default.aspx Brochure van het Voedingscentrum ‘’Goed eten voor baby en peuter’’ 2003 Friso voedingswijzer productinformatiewijzer 2008 www.gr.nl http://www.vitamine-info.nl/kinderen/babys http://www.borstvoeding.com/voedselintroductie/vitaminen/d-kind.html http://www.borstvoeding.com/voedselintroductie/blw/bijvoeding.html http://www.babyinfo.nl/advies/voeding/flesvoeding/art_flesvoeding_bereiding.asp 40 Bijlage IV Terminologie À term Voldragen zwangerschap, 38-40 weken.20 Breastmilk fortifier (BMF) Moedermelkverrijker. Extra suppletie van een aantal voedingsstoffen voor groei en ontwikkeling van het premature kind. BMF wordt toegevoegd aan afgekolfde moedermelk. 21 Dysmatuur Een zuigeling met een te laag geboortegewicht voor de zwangerschapsduur door groeiachterstand in de baarmoeder, ook wel intra-uteriene groeivertraging genoemd. 2/3 van de dysmaturen worden preterm geboren. 22 Geboortegewicht LBW : Low birth weight VLBW : Very low birth weight ELBW : Extremely low birth weight = < 2500 g = < 1500 g = < 1000 g 23 Gecorrigeerde leeftijd Huidige leeftijd (kalenderleeftijd) min het aantal weken dat het kind te vroeg geboren is. Dus de leeftijd vanaf het moment van uitgerekende datum. 16 Gespecialiseerde zuigelingenvoeding Er zijn verschillende voedingen op de markt, gericht op zuigelingen met een bepaald ziektebeeld. De samenstelling van deze voedingen is vaak aangepast. Voorbeelden van gespecialiseerde zuigelingenvoeding; voeding voor hongerige zuigelingen of voeding voor zuigelingen die regelmatig spugen.18 IGF (Insuline-like growth factor) Door de lever geproduceerd groeihormoon. Dit hormoon heeft een groeistimulerend effect.24 Kalenderleeftijd Leeftijd bij geboorte, zonder correctie.16 Minimal enteral feeding Minimale hoeveelheid voeding om de darmmotiliteit te stimuleren. Dit wordt via een sonde gegeven, aangezien prematuren pas rond de 34e tot 35e week beschikken over een zuigereflex.13 41 Nazorg Controles die gedaan worden bij het kind na ontslag uit het ziekenhuis.25 Neonatologie ‘’De wetenschap rondom ziekten van pasgeborenen’’. 26 Prematuur (preterm) Een te vroeg geboren zuigeling met een zwangerschapsduur van: < 37 weken = prematuur < 32 weken = zeer prematuur < 28 weken = extreem prematuur23 42
