Uiteindelijke diagnose van patiënten opgenomen onder de

Uiteindelijke diagnose van patiënten
opgenomen onder de verdenking acute
diverticulitis
G.F. Hajer, chirurg i.o. en dr. R.M.H. Roumen chirurg
Samenvatting
De diagnose acute diverticulitis van het linker colon
is een waarschijnlijkheidsdiagnose die op grond van
anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumbepalingen wordt gesteld.
In deze studie analyseerden wij welke de uiteindelijke
diagnose was van patiënten, die werden opgenomen
onder de klinische verdenking van een acute diverticulitis van het linker colon.
Honderdzevenenzestig patiënten werden hiertoe geëvalueerd. Tijdens opname of na ontslag werd nader
onderzoek verricht met een echo abdomen, X-coloninloopfoto, een CT-scan of coloscopie, om de definitieve diagnose vast te stellen.
Bij 126 (75%) van de 167 patiënten kon de diagnose
diverticulitis bevestigd worden. Eenenveertig patiënten hadden in totaal 18 andere diagnosen, waaronder
vijf maal een coloncarcinoom. Bij 14 overige patiënten kon uiteindelijk helemaal geen classificerende
diagnose gesteld worden.
Wij concluderen dat aanvullend onderzoek ter bevestiging van de waarschijnlijkheidsdiagnose diverticulitis altijd noodzakelijk is, aangezien uiteindelijk een
kwart van de patiënten een andere oorzaak voor het
gepresenteerde klachtenpatroon heeft. Men dient beducht te zijn op de associatie tussen colonmaligniteit
en diverticulitis.
Inleiding
Diverticulosis is de aanwezigheid van een of meerdere divertikels in het colon. Indien zo’n divertikel ontstoken raakt spreekt men van diverticulitis; deze kan
ongecompliceerd verlopen (al of niet met symptomen), of er kunnen zich een of meerdere complicaties
voordoen, zoals abcesvorming, fistelvorming en perforatie. Daarnaast kan in een situatie zonder ontsteking sprake zijn van bloedingen uit divertikels.
Diverticulosis van het linker colon is een veel voorkomende aandoening in de westerse wereld en wordt
gevonden bij meer dan 40% van de populatie ouder
dan 60 jaar1. In ongeveer 70% van de populatie is de
diverticulosis asymptomatisch. Tien tot 25% van de
mensen met diverticulosis krijgt milde klachten en
slechts een klein percentage (1 tot 2%) wordt tenslotte
opgenomen in verband met progressieve onderbuiksklachten1. Vijftien tot 25% van deze opgenomen patiënten krijgt gedurende de aanvankelijk ingestelde
conservatieve therapie septische complicaties, waarvoor operatieve interventie noodzakelijk is1.
De meeste patiënten (69%-83%) met acute diverticulitis presenteren zich met pijn in de linker onderbuik,
koorts en leukocytose1. Andere klachten kunnen zijn
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 2
misselijkheid, braken, en defecatieveranderingen zoals: constipatie, diarree en frequente ontlasting. Bij lichamelijk onderzoek en rectaal toucher is vaak een
infiltraat te palperen. Klachten van de urinewegen
gaan frequent samen met een infiltraat in het kleine
bekken en indien de ontsteking en abcedering zich
uitbreiden kan pneumaturie en fecourie ontstaan,
doordat zich een colovesicale fistel ontwikkeld heeft.
De diagnose acute diverticulitis is een waarschijnlijkheidsdiagnose en kan worden gesteld op grond
van klinische bevindingen, laboratoriumonderzoek en
beeldvorming. In de acute fase wordt een X-coloninloopfoto ontraden en is een CT-scan het onderzoek
van eerste keuze. Pas is een latere fase, als de ontsteking op zijn retour is, kan een coloscopie overwogen
worden.
De differentiaal diagnose is uitgebreid en omvat
beelden als: Morbus Crohn, colitis ulcerosa, coloncarcinoom, ischemische colitis, ‘irritable bowel’ syndroom, pyelonefritis, appendicitis en ‘pelvic inflammatory disease’1.
Wij onderzochten in het kader van een prospectieve
registratiestudie bij patiënten opgenomen onder de
waarschijnlijkheidsdiagnose acute diverticulitis welke
uiteindelijk de definitieve diagnose bleek te zijn.
Patiënten en methoden
In het kader van een multi-center prospectief gerandomiseerde studie naar de waarde van intraveneuze
antibiotica en de uiteindelijke infectiologische complicaties van acute diverticulitis werd de uiteindelijke
diagnose van de geïncludeerde patiënten geanalyseerd. Inclusiecriteria waren: klinische opname in
verband met verdenking acute diverticulitis van het
linker colon, waarvoor conservatieve therapie zou
worden ingesteld (geen indicatie tot spoedlaparotomie); minimaal één van de volgende infectie/ontstekings-parameters positief: centrale lichaamstemperatuur hoger dan 38°C, leukocytose >12.000, CRP > 20
mg/l en BSE van > 20 mm, geen aanwijzing voor een
andere infectie (zoals van de urinewegen). Patiënten
die al eens eerder waren opgenomen onder de diagnose diverticulitis konden ook worden geïncludeerd.
Geëxcludeerd werden patiënten die reeds antibiotica
gebruikten, chronisch immunosuppressiva hadden,
een andere indicatie tot antibiotica gebruik hadden of
overgevoelig waren voor een antibioticum.
Beeldvorming tijdens opname bestond uit een CT
scan of echografie bij verdenking abcesvorming. Indien dit niet had plaatsgevonden werd in het poliklinische natraject óf een X-colon-inloopfoto gemaakt
óf vond alsnog een coloscopie plaats. Door middel
75
van bovenstaande onderzoeken moest in ieder geval
de diagnose diverticulose met mogelijk (doorgemaakte) diverticulitis worden bevestigd.
Resultaten
In totaal werden 167 patiënten uit tien klinieken in de
periode 1996-2001 geïncludeerd. Na aanvullend onderzoek werd bij 126 patiënten (75%) de diagnose diverticulose al of niet met doorgemaakte diverticulitis
van het linker colon bevestigd. Eenenveertig patiënten bleken een andere diagnose te hebben. Tijdens
opname ondergingen 17 patiënten een laparotomie.
Tijdens deze ingrepen werd bij 7 patiënten een abces
of perforatie ten gevolge van de diverticulitis gevonden. Bij 10 patiënten echter, werd een andere diagnose gesteld: 5 maal werd een coloncarcinoom aangetroffen, 1 x een teratoom, 1 x een B-cel non-Hodgkin
lymfoom, 1 x een ischemische colitis, 1 x een malrotatie en 1x een mesenteriaaltrombose. Bij één patiënt
werd een abces van onbekende oorsprong (geen divertikels aantoonbaar) transrectaal gedraineerd.
Overige diagnosen waren, colitis ulcerosa (2), ileus (2),
urineweginfectie (2), partiele malrotatie, M. Crohn,
pneumonie, ulcus duodeni, entamoebendysenterie,
urolithiasis, cholecystitis, gastro-enteritis, buikklachten
ten gevolge van dehydratie bij gegeneraliseerd vaatlijden, colonpoliepen en coprostase (tabel 1).
Bij 14 patiënten kon ook na het aanvullende onderzoek geen conclusieve diagnose worden gesteld, die
een verklaring zou kunnen zijn voor de doorgemaakte
verschijnselen bij opname.
Discussie
De diagnose acute diverticulitis van het linker colon
is een waarschijnlijkheidsdiagnose die op grond van
anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumbepalingen kan worden gesteld. De meerderheid van
patiënten heeft pijn links onder in de buik (93-100%),
koorts (57-100%) en leukocytose (69-83%)2-4. Sommigen stellen dat, indien het klinisch beeld duidelijk
is, de diagnose gesteld kan worden op klinische gronden en dat dan aanvullend onderzoek niet meer noodzakelijk zou zijn5,6. Anderen zijn van mening dat indien men alleen vertrouwt op klinische parameters in
éénderde van de gevallen de diagnose onjuist zou
zijn7,8.
Het doel van de huidige studie was om te evalueren
in hoeverre de waarschijnlijkheidsdiagnose diverticulitis bevestigd kon worden in een cohort van patiënten dat aan vooraf vastgestelde criteria voldeed.
Bij 75% van onze patiënten kon de diagnose diverticulitis van het linker colon na aanvullend onderzoek
bevestigd worden. In een kwart van de gevallen was
er echter sprake van een andere diagnose. Dit is een
opvallend hoog percentage, maar komt overeen met
andere literatuur over dit onderwerp.
In een histopathologische studie waarbij correlatie
tussen de klinische gegevens en radiologische data
plaatsvond, werden bij 62 patiënten met het klinische
beeld van een diverticulitis, de colonresectie-preparaten onderzocht7. In 26% werden geen tekenen van
actieve of doorgemaakte ontsteking gevonden.
In de huidige serie werd bij 14 patiënten (8%) helemaal geen oorzaak voor het initiële klachtenpatroon
gevonden. Fenyo en Dombal maken melding van
76
Tabel 1. Uiteindelijke diagnose bij 167 patiënten die aanvankelijk
werden opgenomen onder de waarschijnlijkheidsdiagnose diverticulitis.
Diagnose
Aantal
Diverticulitis
Coloncarcinoom
Colitis ulcerosa
Ileus
Urineweginfectie
Partiele malrotatie
Pneumonie
Non-Hodgkin
Teratoom
Gastro-enteritis
Entamoebendysenterie
Ischemische colitis
Passagere ischemie tractus digestivus
Mesenteriaaltrombose
M. Crohn
Cholecystitis
Abdominaal abces e.c.i
Colonpoliepen
Ulcus duodeni
Coprostase
Urolithiasis
Geen definitieve diagnose
126
5
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
14
167
14% niet specifieke abdominale klachten bij 1726 patiënten ouder dan 70 jaar, die klinisch werden geëvalueerd voor acute buikpijn 9,10. Dit percentage liep op
tot 49% in een groep van 5675 patiënten ouder dan
50 jaar. Onduidelijk uit deze twee rapportages is bij
hoeveel patiënten er wat voor aanvullend onderzoek
werd verricht.
Vijf van onze patiënten (3%), bij wie gedurende klinische observatie werd besloten tot een laparotomie,
bleken uiteindelijk een coloncarcinoom te hebben.
Fenyo rapporteert in een prospectieve studie bij 1000
patiënten, die klinisch werden geanalyseerd in verband met abdominale klachten, een incidentie van
14% maligniteiten9. In de studie van Dombal waarbij
bij 347 patiënten met onderbuiksklachten zonder specifieke diagnose werden vervolgd, werd tenslotte bij
11% binnen één jaar een maligniteit gediagnosticeerd10. Stefansson maakt eveneens melding van het
voorkomen van diverse maligniteiten uitgaande van
pancreas, prostaat, maag, lymfatisch- en hematopoëtisch weefsel, lever, galwegen, ovaria, longen en colon bij patiënten met een klinische diagnose diverticulitis11,12. In die studie werd het hoogste risico voor
colorectale carcinomen gezien oplopend tot 4%. In de
huidige serie werden als maligniteiten 5 coloncarcinoom, één B-cel non-Hodgkin lymfoom en één teratoom gevonden.
Stefansson rapporteert dan ook een achttienvoudige
toename van het verwachte risico op het ontwikkelen
van een maligniteit van het linker colon binnen een
jaar, bij patiënten opgenomen voor een episode van
diverticulitis. Bij tweederde van deze patiënten wordt
het coloncarcinoom geconstateerd binnen drie maanden na de episode van doorgemaakte diverticulitis.
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 2
Dit verband tussen diverticulitis en colonmaligniteit
illustreert niet alleen het belang van aanvullend onderzoek ter bevestiging van de waarschijnlijkheidsdiagnose, maar ook dat follow-up van patiënten na
een episode van diverticulitis in het poliklinische traject zinvol is. Indien patiënten zich hernieuwd presenteren met verdenking op recidief diverticulitis,
moet men aan de mogelijkheid van een maligniteit
blijven denken.
Wij concluderen dat patiënten die opgenomen worden onder de waarschijnlijkheidsdiagnose diverticulitis altijd nader geëvalueerd dienen te worden, om te
komen tot een eensluidende diagnose. Een substantieel aantal van deze patiënten heeft namelijk een
heel andere basis als oorzaak voor het klachtenpatroon, waarmee zij zich aan ons presenteren.
Literatuur
1.
2.
Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP. Colonic diverticular
disease. Curr Probl Surg 2000; 37 number 7.
Kellum JM, SugermanHJ, Coppa GF et al. Randomized prospective comparison of cefoxitin and gentamycin-clindamycin in the
treatment of acute diverticulitis. Clin Ther 1992; 14: 376-384.
Medisch Journaal, jaargang 32, no. 2
3.
J Morris J, Stellato TA, Haaga J, Lieberman J. The utility of computer tomography in colonic diverticulitis. Ann Surg 1986; 204:
128-132.
4. Roberts P, Abel M, Rosen L, Cirocco W et al. Practice Parameters
for Sigmoid Diverticulitis-Supporting Documentation. The standard task force American Society of Colon and Rectal Surgeons.
Dis Colon and Rectum 1995; 38: 125-132.
5. Thompson DA, Bailey HR. Management of acute diverticulitis
with abscess. Semin Colon Rectal Surg 1990; 1: 74-80.
6. Rege RV, Nahrworld DL. Diverticular disease. Curr Probl Surg
1989; 26: 133-189.
7. Ming SC, Fleischer FG. Diverticulitis of the sigmoid colon: reappraisal of the pathology and pathogenesis. Surgery 1965; 58:
627-633.
8. Morson BC. The muscle abnormality in diverticular disease of the
colon. Br J Radiol 1963; 36: 385-392.
9. Fenyö G. Acute abdominal disease in the eldery; experience from
two series in Stockholm. Am J Surg; 143: 751-754.
10. Dombal de FT, Matharu,SS, Staniland JR et al. Presentation of
cancer to hospital as ‘acute abdominal pain’. Br J Surg 1980; 67:
413-416.
11. Stefánsson T, Ekbom A, Sparèn P, Påhlman L. Cancer among patients diagnosed as having diverticular disease of the colon. Eur J
Surg 1995; 161: 755-760.
12 Stefánsson T, Ekbom A, Sparèn P, Påhlman L. Increased risk of
left sided cancer in patients with diverticulair disease. Gut 1993;
34: 499-502.
77