(H)erkenning van de septische patiënt op de Spoed Eisende Hulp

Originele artikelen
(H)erkenning van de septische patiënt op de
Spoed Eisende Hulp; een observationele studie
in het kader van de SEH-artsen opleiding
M.N.M. Slenter, SEH-arts, dr. J. Schouten, internist intensivist i.o.*, dr. M.E.J.L. Hulscher**,
J. de Koning, internist-intensivist
Samenvatting
Sepsis is een ernstig ziektebeeld. Over de huidige opvang ervan op de afdeling spoedeisende hulp (SEH)
is nog niet veel bekend. Het vroeg herkennen van het
ziektebeeld en prompte interventies zijn van belang
om de hoge mortaliteit terug te dringen. De Surviving
Sepsis Campaign (SSC) heeft daartoe criteria en interventies ontwikkeld. In dit artikel doen wij verslag
van een onderzoek dat is verricht in het kader van de
SEH-artsenopleiding. Doel van het onderzoek was
om de huidige zorg op de SEH van Máxima Medisch
Centrum (MMC) locatie Veldhoven te beschrijven en
na te gaan in hoeverre deze in overeenstemming zijn
met het classificeren van sepsispatiënten en interventies zoals de SSC promoot. Conclusie is dat er
verbeteringen kunnen worden bereikt op zowel diagnostisch als therapeutisch gebied.
Inleiding
Sepsis is een ernstig, acuut ziektebeeld dat in alle
vakgebieden voorkomt. Er worden diverse stadia onderscheiden met sepsis aan de ene en septische shock
aan de andere kant van het spectrum (tabel 1). De incidentie wordt geschat op 150.000 patiënten met een
ernstige sepsis in Europa op jaarbasis, van wie ongeveer 50% op een Intensive Care worden opgenomen.
Ondanks voortschrijdende inzichten in de pathofysiologie is de mortaliteit nog steeds hoog: 16 tot 50%,
afhankelijk van het stadium1,2,3.
De Surviving Sepsis Campaign (SSC)4 is een wereldwijd initiatief met als primair doel het verlagen van
de mortaliteit van sepsis. In Nederland is de start
hiertoe gegeven tijdens een congres in Ede in december 2005. Belangrijk voor de verbetering van de zorg
voor de sepsispatiënten zijn: 1) het herkennen van de
patiënt met (ernstige) sepsis en 2) het tijdig starten
van de behandeling bij deze groep. De SSC heeft de
criteria voor sepsis bijgesteld (tabel 1)5 en er zijn evidence-based richtlijnen voor de behandeling van ernstige sepsis en septische shock opgesteld6. Hieruit is
onder andere een set van zeven essentiële interventies
bij de resuscitatie van een patiënt met een ernstige
* afd. intensive care geneeskunde, Universitair Medisch Centrum
St Radboud, Nijmegen
** afd. kwaliteit van zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum
St Radboud, Nijmegen
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 4 2006
sepsis samengesteld, welke binnen de eerste zes uur
na de diagnose sepsis zouden moeten worden verricht. Deze zogenaamde ‘resuscitation bundle’ bestaat
uit:
1. meten van lactaat in serum,
2. afname van bloedkweken voorafgaand aan het toedienen van antibiotica,
3. geven van breedspectrum antibiotica binnen drie
uur na presentatie,
4. geven van minimaal 20 ml/kg kristalloïd (of colloïd equivalent) bij hypotensie en/of een lactaat >
4 mmol/l,
5. handhaven van een gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) > 65 mmHg bij volwassenen indien
niet reagerend op de initiële vochtbolus met vasopressie,
6. streven naar een centraal-veneuze druk (CVD) > 8
mmHg en
7. streven naar een centraal veneuze zuurstof saturatie (ScvO2) > 70% 7.
De SEH is een belangrijke schakel in de acute zorgverlening voor sepsis, aangezien in Nederland 25%
van de sepsispatiënten op de Intensive Care (IC) via
de SEH worden opgenomen3,8. Er is nog weinig bekend over de huidige praktijk op de SEH bij patiënten met een (vermoedelijke) sepsis. Eerder verrichtte
studies naar patiënten met op de SEH geconstateerde
ernstige infectie (zoals ernstige community acquired
pneumonia, meningitis of vermoedde bacteriëmie)
toonden aan dat er een significant uitstel was van toediening van de eerste gift antibiotica, ondanks dat het
bekend is dat dit is gerelateerd aan een verhoogde
mortaliteit9,10. Of de nieuwe inzichten betreffende de
hemodynamische aspecten van de sepsisbehandeling
(vroege agressieve behandeling met vocht en vasopressoren naar Rivers et al.11) worden toegepast bij
patiënten met een ernstige sepsis is niet bekend.
Derhalve wilden wij de huidige zorg ten aanzien van
patiënten met een (ernstige) sepsis en septische shock
beschrijven op de SEH van Máxima Medisch Centrum locatie Veldhoven en vervolgens onderzoeken in
hoeverre er werd gehandeld in overeenstemming met
de SSC resuscitation bundle. Daartoe werd een retrospectief statusonderzoek verricht bij patiënten die via
de SEH werden opgenomen met de klinische diagnose
van sepsis, ernstige sepsis of septische shock.
159
Methoden
Onderzoeksopzet
We hebben een retrospectief statusonderzoek verricht
bij patiënten die via de SEH afdeling MMC, locatie
Veldhoven waren opgenomen met de klinische diagnose van sepsis, ernstige sepsis of septische shock
volgens de SSC-criteria.
De SEH Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven,
kent een bezoekersaantal van 24.000 en 6.500 opnames.
Patiënten worden gezien door assistenten, al dan niet in
opleiding, van alle klinische specialisaties. De functie
van SEH-arts was nog niet geïmplementeerd tijdens de
observatieperiode. Invasieve arteriële monitoring kon
op de SEH worden geïnitieerd, maar maakte destijds
opname op de Intensive Care (IC) noodzakelijk.
Patiëntenselectie
Alle patiënten die zich presenteerden op de SEH in
juni en juli 2004 werden gescreend op een eventuele
sepsis met behulp van de internationale criteria. De
screeningcriteria waren:
1. verdenking infectie met
2. één of meer systemic inflammatory response syndrome (SIRS)- en/of één of meer organ dysfunction (OD)-criteria en
3. uiteindelijk opname.
Indien positief, werden de klinische statussen opgevraagd ter verdere beoordeling. Patiënten met minimaal 2 SIRS- en/of OD-criteria en van een infectie
verdacht, werden definitief geïncludeerd. Een verdenking op een infectie werd gedefinieerd als
1. bloedkweken zijn afgenomen en/of
2. antibiotica op de SEH voorgeschreven en/of
3. de opnamediagnose suggereerde een infectie, zoals ‘abces’ of ‘pneumonie’.
De volgende patiëntencategorieën werden uitgesloten:
patiënten die niet werden opgenomen, patiënten die
binnen 24 uur na opname naar een ander ziekenhuis
werden gebracht; patiënten die overleden binnen twee
uur na presentatie op de SEH of opgenomen werden
voor palliatieve zorg; patiënten jonger dan 16 jaar;
zwangeren; patiënten gepresenteerd na reanimatie of
trauma; patiënten bij wie op de SEH pancreatitis
werd geconstateerd of een andere auto-immuun gerelateerde ziekte (zoals Crohn of reumatoïde artritis)
zonder verdenking op een infectieuze complicatie.
Data verzameling
De data werden verzameld vanuit de SEH-administratie, arts- en verpleegkundige SEH-overdrachtsformulieren, klinische patiëntenstatussen en data beschikbaar via het elektronisch patiënten dossier (EZIS),
verpleegkundige statussen, medicatielijsten, microbiologie- en radiologieverslagen. Vanuit de klinische
statussen werden tevens demografische gegevens, comorbiditeit, een eventuele IC-opname, overlijden of
heropname vastgesteld.
Van de geïncludeerde patiënten werd informatie verzameld over het stadium van sepsis, zoals vermeld in tabel 1, en over het handelen zoals gedefinieerd in de
eerder genoemde ‘resuscitation bundle’. Bij het handelen kunnen drie soorten acties worden onderscheiden:
1. Diagnostiek, zoals lactaatmeting en (bloed)kweekafname.
2. Antibiotische behandeling, zoals welk antibioticum
en tijdstip van de eerste gift.
3. Hemodynamische interventies, zoals toedienen
vochtbolus, vasopressie toepassen en toepassen
invasieve hemodynamische monitoring.
Daartoe werden data verzameld zoals lichamelijk
onderzoek bij opname, initiële laboratorium en radio-
Tabel 1. Criteria voor sepsis, ernstige sepsis en septische shock4
Infectie, bewezen of vermoed1 en één2 van de volgende elementen:
1. Algemene variabelen, niet door een andere oorzaak te verklaren
Koorts (>38,3°C)
Hypothermie (< 36°C)
Hart actie > 90 slagen per minuut
Tachypnoe (frequentie > 20 per minuut; PaCO2 < 32 mmHg; 'tachypnoïsch, dyspnoïsch' gerapporteerd in medische status)
Hyperglykemie (serum glucose > 7,7 mmol/l) in afwezigheid van diabetes
2. Inflammatoire variabelen
Leukocytose (WBC > 12,0 x 10^9 /l)
Leukopenie (WBC < 4,0 x 10^9/l)
Differentiatie leukocyten > 10% onrijpe vormen
CRP > 40 mg/l
3. Orgaan dysfunctie variabelen, niet gelijk aan de plaats van de infectie en niet chronisch
Veranderd bewustzijn
Hemodynamisch: arteriële hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg, gemiddelde arteriële druk
< 70 mmHg))
Respiratoir: SpO2 < 90% zonder zuurstof of is O2 behoeftig
Renaal systeem : acute oligurie of creatinine > 175 mmol/l of > 50% stijging van het basisniveau bij chronisch nierfalen.
Stolling: trombocyten < 100 x 10^6 /l en/of INR >1,5 of APTT > 60 seconden
Lever: bilirubine > 35 mmol/L of ASAT/ALAT > 2 keer de bovenste normaalwaarde3
Weefsel perfusie variabelen: lactaat > 2 mmol/l; capillaire refill > 3 sec; marmering van de huid
1
infectie werd verondersteld als bloedkweken waren afgenomen; antibiotica waren gegeven of opdracht ervoor gegeven op de SEH of de opnamediagnose een infectie op de SEH impliceerde.
2 voor screening werd ‘één van’ gebruikt; 2 of meer criteria moesten aanwezig zijn voor definitieve inclusie
3 SOFA criterium [18,19] ASAT/ALAT > 2 keer de bovenste normaalwaarde is gelijk aan het IHI (Institute for Healthcare Improvement, samenwerking met SSC) criterium bilirubine > 35 mmol/l
4 sepsis: vermoede of bewezen infectie met 2 of meer algemene en/of inflammatoire variabelen; ernstige sepsis: sepsis met orgaan dysfunctie,
hypotensie (voor enige toediening van vochtbolus) of lactaat > 4 mmol/l; septische shock: ernstige sepsis en hypotensie ondanks vochtbolus
kristalloïd 20-40 ml/kg
De volgende criteria werden weggelaten vanwege missende recente (poli) patiënteninformatie en routine metingen op de SEH: daling van de
systolische bloeddruk > 40 mmHg, significant oedeem of positieve vochtbalans in de laatste 24 uur, serum procalcitonine en invasieve hemodynamische variabelen op de SEH afdeling.
160
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 4 2006
Handelen zoals gedefinieerd in de ‘resuscitation
bundle’
In tabel 2 wordt per patiëntencategorie beschreven in
welke mate er werd gehandeld in overeenstemming
met de ‘resuscitation bundle’. Met betrekking tot de
diagnostiek werd de lactaat-concentratie in de periode
nooit bepaald. Indien bloedkweken werden afgenomen, gebeurde dit op de SEH afdeling in respectieve-
lijk 69%, 94% en 100% van de sepsis, ernstige sepsis
en septische shockpatiënten.
Wat het behandelen met antibiotica betreft, werden in
totaal bij 80% van de patiënten bij opname antibiotica voorgeschreven. Van de evalueerbare patiënten, kregen 15 van de 58 sepsispatiënten en twee van
de tien patiënten met een ernstige sepsis het middel
op de SEH. Er was een groot verschil in de door-toneedle time (DTN) tussen de patiënten welke op de
SEH hun eerste gift kregen (1,7 uur) en degene die op
de afdeling hun eerste gift kregen (4,0 uur). Binnen
de groep met ernstige sepsis was er geen verschil.
Echter, maar in 50% van de gevallen werd de eerste
gift binnen 3 uur na binnenkomst op de SEH gegeven
en in twee van de acht evalueerbare patiënten gebeurde dit op de SEH. De enige patiënt met een septische shock ontving de eerste gift op de IC, 6,3 uur
na binnenkomst op de SEH.
Het toepassen van het PAMM protocol voor antibioticakeuze bij sepsis werd gevolgd in slechts 17 van de
76 patiënten, die een antibioticum kregen voorgeschreven. Daarbij werd diegenen zonder duidelijk focus (gedefinieerd als meer dan twee mogelijke foci
bij opname aangegeven of expliciete vermelding
‘geen focus’) meer conform het protocol behandeld
dan diegenen met een duidelijk vermeld focus (36,4%
vs 17,0%).
Gelet op het therapeutisch handelen met betrekking
tot de hemodynamiek, werd in vier gevallen aan de
criteria voor vochtresuscitatie voldaan, maar slechts
in twee gevallen werd dit volgens de richtlijnen gedaan. Dat wil zeggen dat zowel de keuze van de
vloeistof (NaCl 0,9% of gelofusine) als de hoeveelheid (20 ml/kg of equivalent voor het colloïd) correct
waren. Een centraal-veneuze lijn werd nooit ingebracht op de SEH en er werd geen CVD- of ScvO2meting verricht. Ook werd er geen vasopressie gestart, ondanks een duidelijke indicatie bij één patiënt.
Figuur 1. De inclusie van de patiënten en classificatie volgens de
SSC-criteria in een flow-diagram.
1 Totaal aantal patiënten/bezoekers van de SEH van 1 juni tot 1 augustus
2004. 2231 patiënten werden geïncludeerd na de screening: 104 werden
definitief geïncludeerd, 127 geëxcludeerd, waarvan 23 omdat de klinische patiëntstatussen niet konden worden ingezien. 3BK = bloedkweek.
Bespreking
In dit onderzoek hebben wij op grond van objectieve
criteria SEH-patiënten getoetst aan de internationale
sepsiscriteria5 en therapeutische richtlijnen. De belangrijkste resultaten waren dat er, uitgaand van het
handelen zoals gedefinieerd in de ‘resuscitation
bundle’, op bijna alle terreinen verbeteringen kunnen
worden geboekt. Wel moeten we in gedachten houden dat de richtlijn is ontwikkeld voor juist de ernstige sepsis en septische shockpatiënt
Met het classificeren van een patiënt aan de hand van
de sepsiscriteria lijken we erg af te wijken van de clinici. Uitgaande van de beschikbare informatie wordt
de patiënt meestal gelabeld als een patiënt met een
specifieke infectie met al dan niet ernstig ziek zijn als
bijkomende aanduiding. Voorbeelden hiervan zijn
‘urineweg infectie’ of ‘ernstige pneumonie’ in plaats
van ‘sepsis op basis van een urineweginfectie’ of
‘ernstige sepsis op basis van een pneumonie’. Dit
komt ook tot uiting bij het lichamelijk onderzoek en
laboratoriumonderzoek, waarbij een aantal sepsiscriteria vaker ontbreken. Zo werden bewustzijnsverandering, ademhalingsfrequentie, SpO2, lactaat en bilirubine slecht gerapporteerd (respectievelijk 26, 37,
55, 0 en 19%; resultaten niet in tabel weergegeven).
Hierbij scoorden de patiënten met ernstige sepsis en
logieonderzoeken met uitslagen, werkdiagnose bij
opname en initiële therapeutische interventies die op
de SEH waren gestart of waartoe opdracht gegeven
was.
Analyse
SPSS versie 13,0 werd toegepast voor de berekening
van frequenties, percentages, gemiddelden en medianen. Het wel of niet aanwezig zijn van handelen zoals
gedefinieerd in de ‘resuscitation bundle’ werd vergeleken tussen de groepen patiënten met sepsis, ernstige
sepsis en septische shock.
Resultaten
Patiëntenpopulatie
In figuur 1 is de inclusie van de patiënten en classificatie volgens de SSC-criteria weergeven volgens een
flow-diagram. Negen statussen van de geïncludeerde
patiënten waren incompleet, zodat uiteindelijk van 95
patiënten gegevens geanalyseerd konden worden.
Uitgaande van de door ons gehanteerde definities
omvatte onze populatie 77 sepsispatiënten, 17 ernstige
sepsispatiënten en één patiënt met een septische shock
(figuur 1). Slechts in vier gevallen, was ‘sepsis’ als
werkdiagnose terug te vinden in de status. Bij één patiënt was deze diagnose conform de internationale
classificatie criteria, de andere zouden geclassificeerd
zijn als ernstige sepsis (2) en septische shock (1) in
plaats van sepsis.
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 4 2006
161
septische shock wel beter dan de patiënten met sepsis. De focus op de specifieke infectie verklaart tevens het niet volgen van de PAMM-richtlijnen voor
sepsis12. Men is geneigd om bijvoorbeeld te zoeken
bij het hoofdstuk ‘urineweg infecties- ernstige infectie’ in plaats van ‘sepsis - urinewegen als mogelijk
focus’. Dat er niet protocollair wordt gewerkt bij patiënten met een sepsis komt nog duidelijker tot uiting
als de ‘geen focus’-groep nader wordt bekeken (tabel
3). Het zoeken naar een focus zou minimaal een Xthorax, een urine-sediment en -kweek en een bloedkweek moeten omvatten. Slechts in enkele gevallen
wordt 100% gescoord.
Diagnostiek
Lactaat meting zou meer moeten worden toegepast
om juist hemodynamische problemen eerder te herkennen, ook zonder evidente hypotensie. Rivers et
al.11 hebben laten zien dat deze groep ook profijt
heeft van een agressieve therapeutische benadering.
Of het lactaat dan bij alle patiënten die voldoen aan
de sepsiscriteria moet worden bepaald is de vraag
vanwege de lage specificiteit van de criteria. Het afnemen van bloedkweken gebeurde in bijna alle ernstige sepsis en septische shockpatiënten.
Therapeutisch handelen
In slechts 64% van de ernstige sepsispatiënten werd
de afname van een bloedkweek gecombineerd met
het geven van een antibioticum.
In 82,4% van de patiënten met een ernstige sepsis
werd een antibioticum voorgeschreven. De limiet van
drie uur na presentatie voor de eerste gift werd maar
in 50% gehaald. Volgens ons zou in alle gevallen er
zo spoedig mogelijk met intraveneuze antibiotica gestart moeten worden. Bij deze groep zou de neiging
om de diagnostiek eerst rond te hebben vóór het star-
ten van de therapie onderdrukt moeten worden als de
patiënt al bijna drie uur op de SEH verblijft. Voor de
eerste gift zou niet geschroomd moeten worden om
breed in te zetten volgens het sepsisprotocol van het
PAMM en wel vóór het verlaten van de SEH. De
literatuur geeft aan dat een niet-dekkend initieel antibioticum een sterke invloed heeft op de mortaliteit
(tot 30% stijging) ten opzichte van de patiënten die
meteen het juiste antibioticum kregen6,13. Daarna kan
het antibioticabeleid worden aangepast op grond van
de aanvullende bevindingen. Overigens lijken de
voorgeschreven antibiotica in deze studie wel adequaat te zijn geweest: slechts bij één van de veertien
positieve bloedkweken dekte het initieel gestarte antibioticum het organisme niet.
Aan de hemodynamische interventies werd voldoende
aandacht gegeven, hoewel dit een zeer kleine groep
betreft en de gegevens niet significant zijn. Het niet
reageren op een adequate bolus vocht bij een systolische bloedruk lager dan 90 mm Hg of een lactaat hoger dan 4 mmol/L, vraagt om een directe agressieve
benadering. De grote winst van deze benadering zit in
het vroeg starten ervan. Slechts enkele uren uitstel
maakt de mortaliteit al hoger (46,5 vs 30,5%), zoals
Rivers e.a.11 hebben laten zien. Juist ook bij patiënten
die hemodynamisch nog net niet in de problemen
zijn, zoals bij een verhoogd lactaat met nog een acceptabele bloeddruk, zou de intensivist vroegtijdig
moeten worden geconsulteerd.
De SSC ‘resuscitation bundle’ was tijdens de observatieperiode niet als protocol geïmplementeerd. Volgens de huidige evidence van elk individueel onderdeel zal correcte toepassing leiden tot een betere behandeling en prognose voor een patiënt met een
ernstige sepsis6, 24. Recente publicatie van toepassing
ervan op een IC laat inderdaad een vermindering van
de mortaliteit zien van 53% naar 27% bij het bewust
Tabel 2. Resultaten toegespitst op de 'resuscitation bundle' SSC.
Variabelen
lactaat gemeten(n,%)
alle patiënten
n=95
0 (0)
sepsis
n=77
0 (0)
ernstige sepsis
n=17
0 (0)
septische shock
n=1
0 (0)
relevante kweken afgenomen
BK afgenomen (n,%)
AB gegeven én BK (n,%)
BK afname vóór AB gift (x/n)
75 (78,9)
59 (62)
59/59
57 (74,0)
47 (61)
47/47
16 (94,1)
11 (64)
11/11
1 (100)
1 (100)
1/1
Antibiotica gegeven (n,%)
AB intraveneus (x/n)
AB < 3 uur (x/n)
PAMM adherent (x/n)
76 (80)
64/76
29/64
17/76
61 (79,2)
49/61
24/58
12/61
14 (82,4)
14/14
5/10
5/14
1 (100)
1/1
0/1
1/1
Adequate vochtbolus
Vasopressie toegepast
CVP/ScvO2 meting gedaan
2/4
0/1
0/1
n.v.t
n.v.t.
n.v.t.
1/3
n.v.t
n.v.t.
1/1
0/1
0/1
Tabel 3. Focus gerichte diagnostiek bij de patiënten zonder focus
patiënten zonder focus
totaal
n=17
sepsis
n=8
ernstige sepsis
n=8
septische shock
n=1
Bloedkweek verricht (n, %)
Urinekweek verricht (n, %)
Sputumkweek opdracht (n, %)
16 (94,1)
9 (52,9)
3 (17,6)
7
4
1
(87,5)
(50)
(13)
8
4
2
(100)
(50)
(25)
1
1
0
(100)
(100)
(0)
X-thorax op SEH (n,%)
Urinesediment opdracht (n,%)
Urinesediment afname SEH (n,%)
16 (94,1)
13 (76,5)
12 (70,6)
8
8
8
(100)
(100)
(100)
7
5
4
(87,5)
(62,5)
(50)
1
0
0
(100)
(0)
(0)
162
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 4 2006
(protocollair) toepassen van de set van maatregelen
bij de behandeling van sepsis24. Shapiro e.a.14 laten
zien dat implementatie op een SEH realistisch is met
gerapporteerde verbeteringen van de ‘DTN-time’,
mate van adequate vochttoediening en vasopressor
toepassing. De studie had te weinig power om iets te
kunnen zeggen over de effecten op de mortaliteit.
Als de ‘resucitation bundle’ wordt geïmplementeerd
op de SEH, is het goed te realiseren dat de sepsiscriteria en behandelingsprincipes zijn ontwikkeld en
gevalideerd in de IC- en ziekenhuisomgeving. Dat de
SEH-populatie afwijkend is, komt tot uiting in de
sterk afwijkende mortaliteitscijfers van studies verricht op een SEH ten opzichte van studies verricht
zijn in ziekenhuizen en IC-afdelingen. Wij vonden
een mortaliteit in de groepen sepsis en ernstige sepsis
van 9% respectievelijk 0% versus in de literatuur 1623% respectievelijk 20-30%. Ook Shapiro e.a.15
meldden vanuit de VS lagere mortaliteitscijfers (7,6
en 10% resp.) bij de SEH-patiënten met sepsis bij het
ontwikkelen van een klinische mortaliteitspredictie
score, evenals Smith e.a. (4,4% bij ernstige sepsis)16.
De SIRS/sepsiscriteria zijn zeer sensitief maar weinig
specifiek6,17-20. Zij kunnen ook aanwezig zijn bij een
niet-infectieuze of virale etiologie van het ziektebeeld
waarmee de patiënt zich meldt op een SEH. Denk aan
een trauma, een auto-immuun geïnduceerde ziekte
zoals morbus Crohn of reumatoïde artritis of COPD.
Vooral bij COPD is het moeilijk om een pure exacerbatie van een mengbeeld met een infectie te onderscheiden. Dit verklaart mogelijk het feit dat in de
sepsisgroep bij 21% van de patiënten COPD als comorbiditeit voorkwam ten opzichte van de ernstige
sepsisgroep bij maar 6%. Bij de patiënten geclassificeerd als ‘sepsis’ zou ons inziens het gezond verstand
niet moeten worden uitgeschakeld. Het moet natuurlijk mogelijk blijven om een patiënt met een exacerbatie COPD zonder antibiotica op te nemen of om
slechts kweken af te nemen en te observeren.
Maar hoe kom je tot de identificatie van de groep patiënten met een ernstige sepsis? Wellicht dat de sepsiscriteria aanpassing behoeven voor gebruik op de
SEH. Daarmee wordt voorkomen dat de criteria niet
serieus worden genomen en daarom niet worden toegepast. Het is mogelijk dat de algemene indruk ‘ziek’
of ‘niet-ziek’ al als leidraad wordt gebruikt en dat dit
de reden is dat er binnen de ernstige sepsisgroep méér
is gediagnosticeerd en behandeld dan in de sepsisgroep. Wellicht zijn andere klinische beslisregels, zoals Shapiro e.a.15,21 hebben ontwikkeld voor gebruik
op de SEH, doeltreffender in het stratificeren van
voor sepsis verdachte patiënten dan de sepsisclassificatie volgens de SSC. Deze ‘Mortality in Emergency
Department Sepsis (MEDS) score’ bevat voorspellende variabelen voor mortaliteit, te weten:
1. terminale ziekte (<30 dagen overleving verwacht),
2. tachypnoe of hypoxie,
3. septische shock,
4. trombocyten < 150.000/mm3,
5. leukocyten differentiatie staven > 5%,
6. ouder dan 65 jaar,
7. lagere luchtweginfectie,
8. afkomstig uit verpleeghuis en
9. veranderd bewustzijn bij onderzoek dan wel anamnestisch.
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 4 2006
Deze factoren zijn allemaal op de SEH te bepalen en
leveren een betere voorspellende waarde voor mortaliteit op dan de SIRS/sepsis- en zelfs ernstige sepsisclassificatie op zich. Toepassing van de MEDS-score
zou de clinicus op de SEH kunnen helpen bij de beslissing intensievere zorg in te zetten bij een patiënt
met een sepsis.
Conclusie
In de afgelopen decennia is het gelukt om de mortaliteit van het myocardinfarct drastisch terug te dringen4.
Dit is tot stand gekomen door ontwikkeling van een
zeer actieve en aggressieve, geprotocolleerde benadering bij zowel het beeld van het acute myocardinfarct
als bij instabiele angina pectoris (IAP). Voor reductie
van de mortaliteit bij sepsispatiënten is het noodzakelijk tot een zelfde reflex van snel handelen te komen.
De patiënt met een ernstige sepsis of een septische
shock is niet gebaat bij een afwachtende houding. De
toepassing van de Early Goal-Directed Therapy door
Rivers was vooral effectief als deze werd geïnitieerd
op de SEH en niet pas na enkele uren op de IC11. Elk
uur dat er wordt gewacht met het geven van antibiotica met het juiste werkingsspectrum in geval van
hypotensie, geeft een toename van de mortaliteit met
7,6%23.
Ook voor septische shock bestaat dus ‘het gouden
uur’, zoals bekend bij andere acute ziektebeelden.
Het herkennen van de patiënt met een ernstige sepsis
of septische shock, het tijdig starten van intraveneuze
antibiotica na afname van kweken, vochttherapie en
vasopressie, zijn essentiële elementen welke allemaal
op een SEH uitgevoerd kunnen worden.
Uit onze observatie blijkt dat diagnostisch handelen
en tijdig inzetten van adequate therapeutische middelen verbeterd kunnen worden. In geval van ernstige
sepsis kan een IC opname nodig zijn en zou laagdrempelig een intensivist in consult gevraagd moeten
worden. Bij het bestaan van septische shock (niet
reageren op vocht bolus) of een te hoog lactaat, dient
de intensivist per direct te worden geconsulteerd.
Aan ons clinici en verpleegkundigen de taak om een
patiënt met een ernstige sepsis of septische shock te
herkennen en te erkennen als een patiënt met een
acuut levensbedreigend probleem. Daar ga je meteen
mee aan de slag. Het liefst geprotocolleerd en voor
alle specialismen gelijk, zodat zonder tijdsverlies kan
worden gewerkt24. De patiënt met een acuut myocardinfarct kan binnen één uur een Percutare Coronaire Interventie (PCI) krijgen in een ander ziekenhuis.
Zal het ons lukken als Máxima Medisch Centrum om
over een jaar een patiënt met een septische shock binnen één uur in het zelfde ziekenhuis vocht, vasopressie en antibiotica toe te dienen?
Literatuur
1.
2.
3.
4.
Angus DC et al.. Epidemiology of severe sepsis in the United
States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of
care. Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310
Padkin A et al.. Epidemiology of severe sepsis occurring in the
first 24 hrs in intensive care units in England, Wales and Nothern
Ireland. Crit Care Med 2003; 31: 2332-2338
Vincent JL et al.. Sepsis in European intensive care units: Results
of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34: 344-353.
www.survivingsepsis.org
163
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Levy MM, Angus DC, Vincent JL, Ramsay G et al.. 2001 SCCM/
ESICM/ACCP/ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256.
Dellinger RP, Vincent JL, Ramsay G, Levy MM et al.. Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873.
Institute for Healthcare Improvement. www.ihi.org > critical care
> sepsis
Osborn TM, Nguyen HB, Rivers EP. Emergency Medicine and
the Surviving Sepsis Campaign: An International Approach to
Managing Severe Sepsis and Septic Shock. Ann Emerg Med
2005; 46: 228-231.
Natsch S, Kullberg BJ, van der Meer JW et al. Delay in administering the first dose of antibiotics in patients admitted to hospital
with serious infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998;
17(10):681-684.
Talan TA et al.. Analysis of Emergency Department Management
of suspected Bacterial Meningitis. Ann Emerg Med 1989; 18:
856-862
Rivers E et all.. Early Goal Directed Therapy in the Treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:13681377.
Artsen-microbiologen Stichting PAMM, Sepsis. In: PAMM
Blauw, richtlijnen voor het gebruik van anti-microbiële middelen.
Veldhoven: 2002; 8-12.
Bochud P-Y, Glauser MP, Calandra Th. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-S48.
Shapiro NI, Howell MD et al.. Implementation and outcomes of
the Multiple Urgent Sepsis Therapies (MUST) protocol. Crit Care
Med 2006; 34: 1025-1032.
164
15. Shapiro NI, Wolfe RE et al.. Mortality in Emergency Department
Sepsis (MEDS) score: A propectively derived and validated clinical prediction rule. Crit Care Med 2003; 31: 670-675.
16. Smith SW e.a. Severe sepsis in the emergency department and its
association with a complicated clinical course. Acad Emerg Med
1998 ; 5: 1169-1176.
17. Bossink AWJ, Groeneveld ABJ et al.. The clinical Host Response
to Microbial Infection in Medical Patients with fever. Chest 1999;
116: 380-390.
18. Bossink AWJ, Groeneveld ABJ et al.. Prediction of Mortality in
Febrile Medical Patients. How Usefull Are Systemic Inflammatory Response Syndrome and Sepsis Criteria? Chest 1998; 113:
1533-1541.
19. Ferreira FL, Bota DP, Vincent J-L et al.. Serial evaluation of the
SOFA Score to predict Outcome of Critically Ill Patients. JAMA
2001; 286: 1754-1758.
20. Alberti C et all.. Systemic Inflammatory Response and Progression to Severe Sepsis in Critically Ill Infected Patients. Am J Resp
Crit Care Med 2005; 171: 461-468.
21. Alberti C et all.. Influence of Systemic Inflammatory Response
Syndrome and Sepsis on Outcome of Critically Ill Infected Patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 77-84.
22. Chen C-C, Chong C-F et all.. Risk Stratification of severe sepsis patients in the emergency department. Emerg Med J 2006; 23: 281-285.
23. Kumar A et all.. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival
in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596.
24. Kortgen A et all. Implementation of an evidence-based ‘standard
operating procedure’ and outcome in septic shock. Crit Care Med
2006; 34: 943-949.
Medisch Journaal, jaargang 35, no. 4 2006