Pubmed - over werkgroepen

© 2007 Hogeschool Zuyd, Heerlen
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd,
opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of
op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, of door fotokopieën, opnamen, of enige
ander manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Hogeschool Zuyd.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
2
Fatigue CaRe
Onderzoek naar een oefenprogramma voor kankerpatiënten.
S.G.G. Bal
02032117
A.H.M. Hamers
02030998
V.M.C. Vervoort
02030463
Begeleider: Dr. J.J.X.R. Geraets
Opleiding: Fysiotherapie
Faculteit: Gezondheid & Techniek
Hogeschool Zuyd, Heerlen
Mei 2007
In samenwerking met:
Hogeschool Zuyd Heerlen en het Integraal Kankercentrum Limburg
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
3
Inhoudsopgave
Voorwoord
5
Inleiding
6
Relevantie
7
Achtergrondinformatie
9
Kankergerelateerde vermoeidheid
Definitie
Ontstaan van kankergerelateerde vermoeidheid
Theorieën over het ontstaan van kankergerelateerde vermoeidheid
Herstel & Balans
Motivatie
14
Vraagstelling
15
Methode
16
Resultaten
18
Resultaten literatuurstudie
Resultaten systematic reviews
Resultaten RCTs
Resultaten oefenprogramma
Aanbevelingen RCTs
Aanbevelingen overige artikelen
Oefenprogramma
Conclusie/ Discussie
29
Samenvatting
32
Literatuurlijst
33
Tabel 1
38
Tabel 2
38
Tabel 3
39
Tabel 4
40
Bijlage 1
42
Bijlage 2
43
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
4
Voorwoord
In maart 2006 is in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Limburg (IKL) en de
Hogeschool Zuyd begonnen aan het afstudeerproject Oncologie & Fysiotherapie.
In dit afstudeerproject is systematisch gewerkt aan een relevante vraagstelling met als doel het
maken van een product dat, niet alleen voor ons, maar ook voor de beroepsgroep fysiotherapie
waardevol is. In het bijzonder voor fysiotherapeuten die in de praktijk met patiënten met
kanker te maken krijgen, zoals de leden van de werkgroep Oncologie & Fysiotherapie van het
IKL.
Het uiteindelijke product van dit afstudeerproject is een advies voor een monodisciplinair
oefenprogramma geworden, ter verbering van de vermoeidheid bij patiënten met kanker. Het
afstudeerproject heeft de naam Fatigue CaRe gekregen, waarin Fatigue verwijst naar
vermoeidheid en CaRe voor Cancer Rehabilitation staat.
De totstandkoming van dit afstudeerproject was niet mogelijk geweest zonder de betrokkenheid
en inzet van de werkgroep Oncologie en Fysiotherapie van het IKL en onze
afstudeerbegeleiders van de Hogeschool Zuyd, te weten Piet Slangen en Jacques Geraets.
Het onderstaande citaat kwamen wij tegen tijdens het werken aan ons afstudeerproject en dekte
voor ons de lading van de periode van het afstuderen.
De eerste voorwaarde voor succes,
Is dat je je fysieke en mentale energie,
Continu op een probleem richt,
Zonder moe te worden.
Thomas Edison
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
5
Inleiding
In 2003 was de éénjaars-incidentie van kanker in Nederland 73.000. In dat jaar werd in
Nederland bij 66.000 mensen voor het eerst kanker vastgesteld. Bij 7.000 mensen die al eerder
met een vorm van kanker werden geconfronteerd, werd opnieuw kanker vastgesteld. Dit is dus
ongeveer 10 procent van de nieuwe gevallen. Het aantal nieuwe gevallen van kanker steeg met
400 ten opzichte van 2002. Vooral ten gevolge van de bevolkingsgroei en de vergrijzing stijgt
het aantal gevallen van kanker met ongeveer 1,5 – 2 procent per jaar. Als voor deze effecten
wordt gecorrigeerd is er geen sprake van een stijging. 20
In totaal werd er in 2003 bij 37.500 mannen en bij 35.500 vrouwen kanker vastgesteld. Er
wordt bij mannen in verhouding iets vaker kanker geconstateerd dan bij vrouwen: 4,7 op de
1000 mannen kreeg in 2003 kanker, tegen 4,4 op de 1000 vrouwen. 20
In 2003 stierven 38.200 mensen aan de gevolgen van kanker, welke een toename van ruim 100
is in vergelijking met 2002. Het aantal sterfgevallen vertoonde de afgelopen 15 jaar een lichte
stijging, maar als er wordt gecorrigeerd voor de bevolkingsgroei is er sprake van een daling van
de kankersterfte, vooral bij mannen. 20
De totale prevalentie van kanker in Nederland wordt geschat op 400.000 mensen. Dit is
ongeveer 2,5 procent van de totale bevolking. De prevalentie van borstkanker is het hoogst
(25%), gevolgd door huidkanker (12%), darmkanker (11%) en prostaatkanker (10%).
De prevalentie stijgt met 2-3 procent per jaar door een stijging van de overlevingskans en een
stijging in de bevolkingsgroei en de vergrijzing. 20
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
6
Relevantie
Ongeveer de helft van alle kankerpatiënten geneest. De 5-jaars overlevingskansen zijn het
hoogst voor lipkanker (97%), zaadbalkanker (96%) en huidkanker (92%) en het laagst voor
alvleesklierkanker (2%), longvlieskanker (3%) en kanker aan de galwegen (4%). Er zijn grote
verschillen in overlevingskansen bij verschillende soorten kanker. De 5-jaars
overlevingskansen vanaf het moment dat de diagnose kanker wordt gesteld, zijn: borstkanker
82%, Hodgkin lymfoom 82%, ruggenmergkanker en hersenzenuwkanker 82%,
schildklierkanker 79%, prostaatkanker 76%, blaaskanker 75%, baarmoederkanker 75%,
botkanker 63%, weke delen kanker 57%, nierkanker 54%, non-Hodgkin lymfoom 50%,
darmkanker 46%, leukemie 38%, hersenkanker 19%, maagkanker 19%, longkanker 13% en
leverkanker 7%.20
De overlevingskansen van kankerpatiënten zijn de afgelopen decennia langzaam gestegen.
Hierdoor komen er in Nederland steeds meer patiënten die genezen van kanker. De
overlevingskansen van kankerpatiënten zijn de laatste jaren sterk verbeterd doordat kanker
vaker in een vroeger stadium wordt ontdekt, er effectievere behandeltechnieken zijn en een
aantal vormen van kanker met slechte overlevingskansen minder vaak voorkomen. De laatste
jaren komen vooral longkanker (bij mannen) en maagkanker minder vaak voor. 20
Als gevolg van de gestegen genezingspercentages, de langere overlevingsduur bij diverse
soorten kanker en de toegenomen aandacht voor de kwaliteit van leven van de patiënt, neemt
het belang van goede nazorg toe. Ondanks de gestegen genezingspercentages overlijden nog
ongeveer de helft van de patiënten binnen 5 jaar aan de gevolgen van kanker. Ook voor deze
patiënten, die weliswaar niet genezen maar toch een overleving van enkele jaren hebben, is het
van belang dat er een goede nazorg is. 18
Een groeiend aantal kankerpatiënten houdt, na de vaak intensieve behandelingen voor kanker,
klachten over die hen belemmeren in het lichamelijke, psychische en sociale functioneren.
Deze klachten kunnen vaak jaren na het beëindigen van de medische behandeling nog
aanwezig zijn. De meest voorkomende klachten ten gevolge van kanker en kankerbehandeling
zijn: vermoeidheid, pijn, slechte conditie, verminderde spierkracht, lymfoedeem, sociale
isolatie, negatief zelfbeeld, gevoel van controleverlies, depressie en angst. Al deze klachten
kunnen ingrijpende gevolgen hebben voor de kwaliteit van leven van patiënten die de kanker
hebben overleefd. 31, 48
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
7
Een bijzonder aandachtspunt voor de fysiotherapeut is het verminderde activiteitenniveau van
deze patiëntengroep. Er wordt algemeen aangenomen dat een laag fysiek activiteitenniveau kan
bijdragen aan een toename van kankergerelateerde vermoeidheid. Kankergerelateerde
vermoeidheid blijft het meest voorkomende en storende symptoom bij patiënten met kanker.46
Verschillende studies vermelden dat vermoeidheid bij 70% van de kankerpatiënten tijdens
chemotherapie en radiotherapie voorkomt. Deze kankergerelateerde vermoeidheid kan
uiteindelijk een langdurig bestaand probleem worden: ongeveer 30% van de patiënten die
genezen van kanker, geven aan dat er beperkingen van het fysiek functioneren blijven bestaan
jaren na het einde van de primaire medische therapie.8
Dit kan komen omdat deconditionering van het cardio-respiratoire systeem en het
bewegingsapparaat kunnen resulteren in een vermindering van de fysieke capaciteit. Hierdoor
kost het patiënten meer moeite en energie om normale dagelijkse activiteiten uit te voeren.12,10
Door het verhoogde energieverbruik dat nodig is voor deze normale dagelijkse activiteiten
treedt er sneller vermoeidheid op. Vroeger werden deze patiënten geadviseerd om een lager
activiteitenniveau aan te nemen om op deze manier vermoeidheid te verminderen. Deze goed
bedoelde adviezen blijken juist een tegengesteld effect te hebben. Fysieke inactiviteit
veroorzaakt juist verdere spieratrofie en deconditionering, die er op hun beurt weer voor zorgen
dat het nog moeilijker wordt om dagelijkse activiteiten uit te voeren. Zo komt de patiënt dan
een vicieuze cirkel terecht: verminderde activiteiten leiden tot vermoeidheid en vice versa.12, 10
Een aeroob trainingsprogramma zou deze vicieuze cirkel van verminderde activiteiten en
vermoeidheid kunnen doorbreken. Daarnaast kan een aeroob trainingsprogramma mogelijk
secundaire effecten hebben, zoals een verbetering van de gemoedstoestand, een vergroting van
het zelfvertrouwen en een vermindering van depressieve gevoelens. 12
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
8
Achtergrondinformatie
In deze paragraaf wordt enige achtergrondinformatie gegeven over kankergerelateerde
vermoeidheid en het Herstel & Balans programma.
Kankergerelateerde vermoeidheid
Om meer duidelijkheid te geven over kankergerelateerde vermoeidheid wordt hieronder een
definitie gegeven van kankergerelateerde vermoeidheid. Vervolgens zal worden ingegaan op
het ontstaan van kankergerelateerde vermoeidheid en de verschillende theorieën die hierover
bestaan.
Definitie
Het National Comprehensive Cancer Network (NCCN) is een non-profit organisatie van 21
samenwerkende kankercentra. Het NCCN heeft als doel het verbeteren van de kwaliteit en
effectiviteit van de zorg aan kankerpatiënten. Door het leiderschap en de expertise van
klinische professionals bij instituten die aangesloten zijn bij het NCCN, ontwikkelt het NCCN
bronnen die waardevolle informatie bevatten voor verschillende betrokkenen in de
gezondheidszorg.28
Het NCCN geeft de volgende definitie voor kankergerelateerde vermoeidheid: “een ongewoon,
langdurig, subjectief gevoel van vermoeidheid gerelateerd aan kanker of kankerbehandeling die
zijn negatieve uitwerking heeft op het normaal functioneren”.
Vooral het ongewone karakter van de kankergerelateerde vermoeidheid maakt deze
vermoeidheid verschillend van de vermoeidheid die gezonde mensen ervaren.
Kankergerelateerde vermoeidheid is erger en verontrustender dan bij normale vermoeidheid en
het is minder aannemelijk dat deze vermoeidheid wordt verminderd door rust.27
Ontstaan van kankergerelateerde vermoeidheid
Een praktische richtlijn is opgesteld door het NCCN over kankergerelateerde vermoeidheid: de
National Comprehensive Cancer Network Fatigue Practice Guidelines. Bij deze richtlijn
worden zeven factoren vermeld die kunnen bijdragen aan het ontstaan van kankergerelateerde
vermoeidheid: pijn, emotionele stress, slaapstoornissen, bloedarmoede, voedingstekorten,
deconditionering en co-morbiditeiten. Het NCCN adviseert dat deze zeven factoren onderzocht
en behandeld moeten worden als een eerste stap bij de bestrijding van de vermoeidheid.
Alhoewel deze factoren niet de enige, of zelfs de belangrijkste oorzaken van de vermoeidheid
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
9
van het individu zijn, worden ze, indien aanwezig, wel gebruikt voor een eerste aanpak om de
vermoeidheid tot een tolerabel niveau te brengen. Dit is omdat deze factoren zowel het niveau
als de stress van de vermoeidheid verhogen.26
Over het algemeen wordt aangenomen dat het ontstaan van kankergerelateerde vermoeidheid
multifactorieel is. Bovendien is de interactie tussen de verschillende etiologische factoren
complex. Hierdoor is het ook moeilijker te begrijpen welke mechanismen precies een rol spelen
bij het ontstaan van kankergerelateerdevermoeidheid.8
Naast de zeven factoren die het NCCN beschrijft, zijn er nog andere mogelijke factoren
geopperd die een bijdrage kunnen leveren aan kanker gerelateerde vermoeidheid.
De meest veronderstelde mechanismen bij het ontstaan van kankergerelateerde vermoeidheid
zijn: veranderingen in het centraal zenuwstelsel, veranderingen in het cardiovasculaire systeem,
veranderingen in het pulmonale systeem en veranderingen in de energiestofwisseling.
Daarnaast zijn er ook nog tumorgerelateerde factoren, psychologische factoren (angst en
depressie) en therapiegerelateerde factoren. 8, 23, 36
Theorieën over het ontstaan van kankergerelateerde vermoeidheid
In de afgelopen tientallen jaren is er een aantal modellen ontwikkeld, dat een verklaring
probeert te geven voor het ontstaan van kankergerelateerde vermoeidheid. 53
Ryden (1977) beschouwde de energiebalans als een belangrijk onderwerp in het zorgproces. Ze
gaf een specifiek kader aan, waarbinnen psychosociale en fysiologische factoren betrokken
werden. Ryden stelde dat de adaptatieprocessen van omgaan met levensveranderende
gebeurtenissen zich richten op fysiologische en psycho-socioculturele dimensies. Het
aanpassen van gedrag kost energie, omdat het individu moet compenseren, flexibel moet zijn
en moet kunnen groeien. De energiebalans wordt voor alle niveaus van de hulpverlening van
belang geacht.53
De Aistars Organizing Framework (1987) is gebaseerd op een energie- en stresstheorie. Deze
theorie betrekt fysiologische, psychologische en stressgerelateerde factoren bij het ontstaan van
vermoeidheid. Dit model is belangrijk omdat het een link legt tussen een eerder ontwikkeld
concept van Rhoten (1982) en potentiële klinische interventies. Verder probeert Aistars, binnen
het General Adaptation Syndrom (ontwikkeld door Selye 1976), uit te leggen wat het verschil
is tussen moe zijn en vermoeidheid.53
Piper’s Integrated Fatigue Model (IFM) is het meest frequent geciteerde theoretische kader
over vermoeidheid bij kanker. Piper beschrijft vele potentiële oorzaken van vermoeidheid en
laat het belang zien van het in acht nemen van meerdere uitingsvormen van vermoeidheid.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
10
Haar literatuurstudies zijn nauwkeurig en elegant. De kracht van het IFM is dat het
onderzoekers kan helpen bij het beoordelen van mogelijke oorzakelijke factoren gerelateerd
aan vermoeidheid (zie figuur 1). Het IFM identificeert ook factoren die invloed kunnen hebben
op de waarneming van vermoeidheid bij kankerpatiënten. Piper’s structurele model laat niet
duidelijk een hiërarchie zien van variabelen die kunnen bijdragen aan de waarneming of uiting
van vermoeidheid. Hoewel er geen specifieke relaties worden aangegeven, kunnen sommige
verbanden er wel uit worden afgeleid.53
Figuur 1: Piper’s Integrated Fatigue Model
Winningham’s Psychobiological-Entropy Hypothesis (PEH) is een theorie die voortborduurt op
het centrale idee van de energiebalans. De theorie geeft als definitie voor vermoeidheid een
energietekort, gerelateerd aan ziekte, behandeling, activiteiten, rust, symptoomgewaarwording
en functionele status. Winningham suggereert dat vermoeidheid een unieke relatie heeft met
andere symptomen, gebaseerd op hoe de symptomen een invloed hebben op het
activiteitenniveau van de patiënt. Centraal in de theorie staan vijf modellen, waar het model dat
symptomen relateert aan activiteiten en vermoeidheid er één van is (zie figuur 2). De PEH is te
zien als een richtlijn op het gebied van conceptuele verhoudingen en geeft suggesties voor de
manier waarop de zorg voor vermoeidheid kan plaatsvinden. Verder benadrukt het model, dat
het nodig is om uit te zoeken wat de optimale balans is tussen rust en activiteiten of training.53
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
11
Figuur 2: Winnigham’s Psychobiological-Entropy Model
De toepassing van een theoretische kader op specifieke onderdelen van vermoeidheid kan het
begrip van vermoeidheid bij kankerpatiënten vergroten. Een goed voorbeeld is Cimprich (1990,
1992). Zij gebruikt de Attentional Theory (Kaplan & Kaplan) om richting te geven aan haar
onderzoek naar concentratievermoeidheid bij borstkankerpatiënten. Cimprich’s model legt een
link tussen de energie die nodig is om te kunnen concentreren en de ontwikkeling van
concentratievermoeidheid. Bij individuen met kanker kunnen verschillende factoren
(informatieve-, affectieve- en gedragsfactoren) ervoor zorgen dat er over langere perioden meer
energie nodig is om te kunnen concentreren. Als het concentreren te veel moeite kost, loopt de
persoon het risico om concentratievermoeid te worden. 53
Niet alle modellen beschrijven de onderliggende mechanismen van vermoeidheid bij
kankerpatiënten. Het begrijpen van de mechanismen die vermoeidheid kunnen veroorzaken is
van cruciaal belang bij het ontwikkelen van interventies voor de preventie of vermindering van
vermoeidheid.53
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
12
Herstel & Balans
De Integrale Kankercentra (IKC’s) zijn samenwerkingsverbanden van zorgverleners en
instellingen in de oncologische en palliatieve zorg, zij ondersteunen hen bij het verbeteren van
behandeling en zorg voor kankerpatiënten. Er zijn 9 kankercentra in Nederland; hiervan is het
IKL er één.20
In 1996 is in Limburg door het IKL het revalidatieprogramma Herstel & Balans ontwikkeld.
Dit is een nazorginterventie die momenteel op verschillende locaties in Nederland te volgen is.
Het programma is bedoeld voor patiënten die een vorm van kanker hebben gehad en die een
discrepantie ervaren tussen hun huidig niveau van functioneren en het voor hun optimaal
niveau van functioneren. Dit functioneren kan op zowel fysiek, psychisch als sociaal gebied
zijn, alsmede op een combinatie van de gebieden. Het programma bestaat uit fysieke training
en psycho-educatieve bijeenkomsten. De training kent een stapsgewijze fysiologische en
gedragstherapeutische opbouw. De trainingsbijeenkomsten bestaan uit een combinatie van
fitnessoefeningen, sport en speloefeningen en oefeningen in water. De psycho-educatieve
bijeenkomsten bestaan uit voorlichting, gedragsgeoriënteerde groepsgesprekken en
lotgenotencontact. 18
Uit een effectevaluatie van het Herstel & Balans programma onder 262 deelnemers blijkt dat
gedurende het programma er een significante verbetering van de kwaliteit van leven van de
deelnemers werd waargenomen. Het emotioneel, rol, cognitief en sociaal functioneren van de
deelnemers verbeterde significant tijdens de deelname aan Herstel & Balans. Bij het fysiek
functioneren en de vermoeidheid was er een significante verbetering te zien halverwege het
programma. Daarnaast gaven de patiënten een hoge waardering aan de zinvolheid (rapportcijfer
8,8) en kwaliteit (rapportcijfer 8,7) van het programma. 44
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
13
Motivatie
Zoals uit het bovenstaande blijkt, stijgt het aantal kankerpatiënten in Nederland. De laatste
jaren zijn er ontwikkelingen geweest in de behandeling van verschillende soorten kanker.
Kanker en de behandeling en revalidatie hiervan staan mede daardoor tegenwoordig enorm in
de belangstelling. Door gedegen onderzoek en behandeling kan kanker nu vaker genezen
worden dan vroeger. Toch blijft vermoeidheid een veel voorkomend probleem bij
kankerpatiënten. Er wordt aangenomen dat er een samenhang bestaat tussen een verminderd
activiteitenniveau en deze vermoeidheid.
De revalidatie van kankerpatiënten die klaar zijn met de primaire medische behandeling,
bestaat inmiddels 10 jaar en wordt tot op heden vooral toegepast in grotere zorginstellingen in
Nederland. In Nederland en België zijn er momenteel in totaal 55 locaties waar het Herstel &
Balans programma te volgen is. Toch is er een groep patiënten die niet aan het Herstel &
Balans programma kan of wil deelnemen. Zo zijn er patiënten bij wie het om lichamelijke
redenen niet mogelijk is om aan het Herstel & Balans programma deel te nemen. Ook zijn er
patiënten die behoefte hebben aan individuele begeleiding. Verder zijn er ook patiënten waarbij
er geen multidisciplinaire groepsbehandeling mogelijk of nodig is. Bij deze patiënten kan
waarschijnlijk met een monodisciplinaire fysiotherapeutische aanpak volstaan worden. Een
voordeel van een monodisciplinaire fysiotherapeutische behandeling is dat deze voor de patiënt
dichter bij huis kan plaatsvinden. Hierdoor wordt de afstand die de patiënten moeten afleggen
om te kunnen deelnemen aan een oefenprogramma kleiner.
Het doel van ons project is om een monodisciplinair oefenprogramma op te stellen, ter
verhoging van het activiteitenniveau en ter vermindering van de vermoeidheid, voor
kankerpatiënten die niet kunnen of willen deelnemen aan het Herstel & Balans programma en
die momenteel de medische behandeling voor kanker hebben afgerond.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
14
Vraagstelling
Hoe ziet een effectief en praktisch toepasbaar oefenprogramma eruit, ter vermindering van
vermoeidheid en ter verbetering van het activiteitenniveau en de kwaliteit van leven bij
kankerpatiënten met diverse vormen van kanker, die momenteel de medische behandeling voor
kanker hebben afgerond?
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
15
Methode
Uit de relevantie en motivatie is de volgende vraagstelling naar voren gekomen: Hoe ziet een
effectief en praktisch toepasbaar oefenprogramma eruit, ter vermindering van vermoeidheid en
ter verbetering van het activiteitenniveau en de kwaliteit van leven bij kankerpatiënten met
diverse vormen van kanker, die momenteel de medische behandeling voor kanker hebben
afgerond?
Om deze vraagstelling te kunnen beantwoorden, worden twee aparte subvragen gesteld:
1. Wat is de bewijskracht voor de effectiviteit van fysiotherapeutische interventies in het
verhogen van het activiteitenniveau en het verminderen van kankergerelateerde
vermoeidheid bij kankerpatiënten met diverse vormen van kanker, die momenteel de
medische behandeling voor kanker hebben afgerond?
2. Hoe ziet een effectief en praktisch toepasbaar oefenprogramma eruit, gericht op het
verminderen van de vermoeidheid en het verbeteren van het activiteitenniveau en de
kwaliteit van leven bij kankerpatiënten met diverse vormen van kanker, die momenteel
de medische behandeling voor kanker hebben afgerond?
Om de eerste vraag te kunnen beantwoorden, wordt een literatuurstudie uitgevoerd. De
volgende elektronische databases worden geraadpleegd in de periode van september 2006 tot
en met december 2006; Cochrane, Pedro, Doconline en PubMed. Voor deze studie wordt
uitsluitend gebruik gemaakt van Engelstalige zoektermen. Deze zoektermen zijn; neoplasms,
cancer, oncology, fatigue, exercise, exercise therapy and quality of life. De combinaties van
zoektermen die per database gebruikt worden, is afhankelijk van het aantal gevonden artikelen
(zie bijlage 1).
Allereerst worden studies in de Engelse- , Nederlandse- of Duitse taal aan de hand van de
bovenstaande zoektermen geselecteerd, ongeacht de methodologische kwaliteit.
Alleen de studies waarin de onderzoekspopulatie bestaat uit volwassenen (>18 jaar) en
kankergerelateerde vermoeidheid de primaire of secundaire uitkomstmaat vormde, worden
meegenomen. De interventie moet bestaan uit oefentherapie, ongeacht de vorm hiervan. Tevens
moet de interventie uitgevoerd zijn bij patiënten die op dat moment niet onder medische
behandeling stonden.
Tot slot worden zowel studies geïncludeerd waarin de effectiviteit van de behandeling wordt
vastgesteld aan de hand van verschillen tussen de groepen, als ook de studies waarbij gekeken
wordt naar een voor- en nameting binnen één groep.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
16
De artikelen worden door twee beoordelaars onafhankelijk van elkaar gelezen en beoordeeld op
methodologische kwaliteit en inhoud op grond van de onderstaande criteria. In geval van
onderlinge verschillen worden deze opgelost in een consensusgesprek met een derde
beoordelaar.
De systematic reviews worden op methodologische kwaliteit beoordeeld op grond van een
aantal items, die afgeleid zijn van de Critical Review Form6: 1. het beschrijven van de
populatie in detail, 2. het beschrijven van een duidelijk doel van de systematic review, 3. het
beschrijven van relevante achtergrond literatuur en 4. het aantal studies meegenomen in de
systematic review (zie tabel 1). Daarnaast worden de belangrijkste inhoudelijke resultaten van
de reviews samengevat met betrekking tot oefentherapie en kankergerelateerde vermoeidheid
(zie tabel 2).
De RCTs worden met behulp van de Pedro-scale30 (zie bijlage 2) beoordeeld (zie tabel 3). De
Pedro-scale bestaat uit elf criteria waarmee de methodologische kwaliteit van een RCT
beoordeeld kan worden. Deze criteria zijn: 1. zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk
beschreven, 2. zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen, 3. is de
blinderingprocedure van de randomisatie gewaarborgd, 4. zijn de groepen wat betreft de
belangrijkste prognostische indicatoren vergelijkbaar, 5. zijn de patiënten geblindeerd, 6. zijn
de therapeuten geblindeerd, 7. zijn de beoordelaars geblindeerd voor tenminste één primaire
uitkomstmaat, 8. wordt er tenminste één primaire uitkomstmaat gemeten bij meer dan 85% van
de geïncludeerde patiënten, 9. ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of
controlebehandeling of is er een intention-to-treat analyse uitgevoerd, 10. is van tenminste één
primaire uitkomstmaat de statistische vergelijkbaarheid tussen de groepen gerapporteerd, 11. is
van tenminste één primaire uitkomstmaat zowel puntschattingen als spreidingsmaten
gepresenteerd.30 Verder worden de RCTs tevens beoordeeld op de inhoud. Daarbij wordt
gekeken naar; de interventie karakteristieken, de variabelen, de meetinstrumenten en de
uitkomstmaten (zie tabel 4).
Voor het beantwoorden van de eerste onderzoeksvraag, worden alleen meta-analysen,
systematic reviews en Randomised Clinical Trials (RCTs) gebruikt. Voor het beantwoorden
van de tweede onderzoeksvraag, wordt zowel de inhoud van de RCTs gebruikt, als de inhoud
van de relevante overige artikelen (geen meta-analyse, systematic review of RCT).
Het oefenprogramma wordt samengesteld aan de hand van de aanbevelingen uit de RCTs , de
overige artikelen en met het in acht nemen van praktische overwegingen.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
17
Resultaten
In deze paragraaf worden de resultaten van de twee vraagstellingen afzonderlijk beschreven.
Resultaten literatuurstudie
Aan de hand van abstracts zijn zevenenveertig artikelen geselecteerd die bruikbaar werden
geacht voor het onderzoek.
Uiteindelijk bleken drieënveertig artikelen aan bovengenoemde inclusiecriteria te voldoen.
Hiervan waren er 5 systematic reviews, 3 RCTs en 35 overige artikelen, waaronder o.a. prepost testen en pilot studies. Deze artikelen zijn meegenomen voor het beantwoorden van de
beide onderzoeksvragen.
Resultaten systematic reviews
De systematic reviews zijn allemaal recent uitgevoerd. Drie van de systematic reviews zijn
gepubliceerd in 2004 (Watson et all.47, Stevinson et all.39, Oldervoll et all.29). De andere twee
zijn in 2006 gepubliceerd (Conn et all.3, McNeely et all.25).
De vijf systematic reviews beschrijven allemaal, met uitzondering van de studie van Watson et
all., de populatie in detail. Alle systematic reviews beschrijven duidelijk het doel van de studie
en relevante achtergrondliteratuur.
Het aantal artikelen dat gereviewd werd, was 8 in de studie van Watson et all.47, 12 in de studie
van Oldervoll et all.29, 14 in de studie van McNeely et all.25, 30 in de studie van Conn et all.3 en
33 in de studie van Stevinson et all. 39
Het verschil in aantal artikelen dat gereviewd werd, komt onder andere doordat de studie van
Watson et all. alleen recente RCTs (sinds 1997) geïncludeerd heeft. Daarnaast is de
zoekstrategie van Oldervoll et all. 29 een stuk minder uitgebreid dan bij de andere reviews en
heeft McNeely et all.25 alleen studies over vrouwen met borstkanker geïncludeerd.
Alle systematic reviews beschrijven zowel studies die tijdens, als studies die na afloop van de
primaire medische behandeling zijn uitgevoerd. Bij alle systematic reviews zijn er in
verhouding meer studies beschreven die tijdens en minder studies beschreven die na afloop van
de primaire medische behandeling zijn uitgevoerd.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
18
Watson en Mock’s systematic review47 laat zien dat in alle acht de onderzochte studies,
onafhankelijk van het soort training, oefentherapie een positief effect heeft op kankergerelateerde vermoeidheid. Twee van de acht studies werden uitgevoerd na de primaire
medische behandeling. Er werden geen schadelijke bijeffecten gevonden in de studies. De
resultaten van de onderzochte studies konden niet gepoold worden, wegens heterogeniteit van
de onderzochte populaties in de studies. Deze studie heeft kwaliteit van leven niet als
uitkomstmaat meegenomen.
De systematic review van Oldervoll et all.29 beschrijft dat in drie studies een significante
vermindering van vermoeidheid werd waargenomen; één van deze studies was uitgevoerd na
de primaire medische behandeling en twee waren uitgevoerd tijdens de primaire behandeling.
Een andere studie uitgevoerd na de primaire medische behandeling liet een significante afname
van vermoeidheid zien van de behandelgroepen bij de nameting, maar er werd geen statistisch
significant verschil gezien tussen de twee behandelgroepen. In drie studies werd er een
significante verbetering gevonden van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij de
oefengroep in vergelijking met de controlegroep. Eén studie vond geen verschil in
gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven tussen de groepen. De onderzochte populaties in
de studies waren heterogeen, waardoor geen waarde voor het gemiddeld effect gegeven kon
worden.
De systematic review van McNeely et all.25 beschrijft dat oefentherapie tot een significante
verbetering in kwaliteit van leven leidt. In alle onderzochte studies leidde oefentherapie ook tot
een afname van symptomen van vermoeidheid. Echter maar twee studies lieten een statistische
significante verbetering in vermoeidheid zien tussen de groepen. Deze twee studies waren
tevens de enige studies die uitgevoerd werden na de primaire medische behandeling. Het
poolen van alle studies liet zien dat vermoeidheid significant verbeterde door oefentherapie
(gemiddeld gestandaardiseerde verschil was 0.46 met een 95% betrouwbaarheidsinterval tussen
0.23 en 0.70). Gepoolde data van drie studies laten zien dat oefentherapie tot een significante
toename van kwaliteit van leven leidt tussen de groepen. Deze resultaten zijn gemeten op de
Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACT-G) (gemiddeld gestandaardiseerde
verschil was 4.58 met een 95% betrouwbaarheidsinterval tussen 0.35 en 8.8) en de Functional
Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B) (gemiddeld gestandaardiseerde verschil was
6.62 met een 95% betrouwbaarheidsinterval tussen 1.21 en 12.03).
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
19
Conn et all.’s review 3 maakt geen onderscheid tussen studies die tijdens en studies die na
afloop van de primaire medische behandeling zijn uitgevoerd. Deze review laat door middel
van het vergelijken van twee behandelgroepen zien dat de nulhypothese dat oefentherapie geen
effect heeft op uitkomstmaten bij kankerpatiënten, alleen verworpen kan worden voor de
uitkomstmaten fysiek functioneren en lichaamssamenstelling. Door middel van voor- en
nameting van één groep wordt duidelijk dat de nulhypothese dat oefentherapie geen effect heeft
op uitkomstmaten bij kankerpatiënten, verworpen kan worden voor de uitkomstmaten, fysiek
functioneren, vermoeidheid (gemiddeld gestandaardiseerd verschil van 0.11 met een 95%
betrouwbaarheidsinterval tussen -0.07 en 0.29), kwaliteit van leven (gemiddeld
gestandaardiseerd verschil van 0.14 met een 95% betrouwbaarheidsinterval tussen -0.03 en
0.31) en stemming.
De sytematic review van Stevinson et all.39 beschrijft dat een afname in kankergerelateerde
vermoeidheid gevonden werd in tien studies. Drie van deze studies werden uitgevoerd na
afloop van de primaire medische behandeling. De andere zeven studies werden uitgevoerd
tijdens de primaire medische behandeling. Statistische significantie werd bereikt op het gebied
van vermoeidheid tussen de groepen, in de drie studies die uitgevoerd werden na de primaire
medische behandeling. In zes onderzoeken werd er geen verschil gevonden in vermoeidheid
tussen de oefengroep en de controlegroep. Van deze zes studies, werden er twee uitgevoerd na
de primaire medische behandeling. Het poolen van de data van alle studies die vermoeidheid
onderzochten, deed vermoeden dat er in totaliteit geen effect van oefentherapie op symptomen
van vermoeidheid was. Het gemiddelde gestandaardiseerde verschil was -0.15 en de
standaarddeviatie was (-0.38, 0.09). De studie doet geen uitspraak over kwaliteit van leven,
omdat er in deze studie te weinig artikelen zijn gevonden aan de hand waarvan beoordeeld kan
worden of oefentherapie effectief is in het verbeteren van kwaliteit van leven.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
20
Resultaten RCTs
De drie RCTs zijn recent gepubliceerd. In 2003 Courneya et all.5, in 2004 Dimeo et all.11 en in
2005 Pinto et all 32. De RCT van Courneya et all.5 is al meegenomen in de systematic review
van Conn et all. 3. Ook zijn de RCTs van Courneya et all.5 en Pinto et all. 32 al meegenomen in
de systematic review van McNeely et all. 25
Alle RCTs beschrijven studies die zijn uitgevoerd na de primaire medische behandeling.
Eén RCT vergelijkt een groep patiënten die oefentherapie krijgt met een controlegroep die geen
therapie krijgt (Pinto et all.32) Eén RCT vergelijkt een groep patiënten die een combinatie van
oefentherapie en psychotherapie krijgt met een andere groep patiënten die alleen
psychotherapie krijgt (Courneya et all.5) En één RCT vergelijkt een groep patiënten die
oefentherapie krijgt met een groep patiënten die progressieve relaxatietraining krijgt (Dimeo et
all 11).
De RCTs zijn beoordeeld aan de hand van de Pedro-scale 30. De drie onderzochte RCTs
voldoen niet volledig aan de 11 criteria van de Pedro-scale 30. De RCT van Pinto et all.32 en de
RCT van Courneya et all. 5 voldoen niet aan de criteria’s 3, 5, 6 & 7. De RCT van Dimeo et
all.11 voldoet niet aan de criteria’s 5,6,7 & 9.
De RCT van Dimeo et all.11 onderzoekt een 3 weken durend aeroob oefenprogramma op een
hometrainer, waarbij de patiënten 5 keer per week, gedurende 30 minuten op een intensiteit van
80% van het hartfrequentiemaximum fietsen.
Om vermoeidheid te meten werd in deze studie gebruik gemaakt van de subschaal
vermoeidheid van de European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of
Life Questionnaire Core Module (EORTC-QLQ-30). Op de subschaal voor vermoeidheid werd
een significante verbetering gevonden voor zowel de oefentherapiegroep (voormeting 43 ± 26,
nameting 34 ± 21. p-waarde 0.009) als de progressieve relaxatie groep (voormeting 48 ± 25
nameting 39 ± 26, p-waarde 0.02). De p-waarde was in beide gevallen significant. Echter het
verschil tussen de beide groepen was niet significant.
De kwaliteit van leven kan beoordeeld worden aan de hand van de subschalen van de EORTCQLQ-30, echter in deze studie werd er geen overall conclusie gegeven over de kwaliteit van
leven.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
21
De RCT van Pinto et all.32 onderzoekt een 12 weken durend aeroob oefenprogramma waarbij
de patiënten zelf hun activiteit mogen kiezen, zoals stevig doorlopen, fietsen of zwemmen.
De patiënten beginnen in de eerste week met het 2 keer per week, gedurende 10 minuten
uitvoeren van de door hun gekozen activiteit. De patiënten moeten zelf een opbouw maken
zodat ze in de laatste week van het programma 5 keer per week, gedurende 30 minuten de
activiteit van hun keuze uitvoeren. De intensiteit is steeds tussen de 55% en 65% van het
hartfrequentiemaximum (matige intensiteit).
Om vermoeidheid te meten werd in deze studie gebruik gemaakt van de Linear Analoge scale
for fatigue. Een significant groepseffect in het voordeel van de oefentherapiegroep werd
gemeten op de Linear Analoge scale for fatigue. Na de behandeling waren de deelnemers
minder vermoeid dan de controlegroep. Oefentherapiegroep: voormeting 42.47 ± 23.54,
nameting 27.08 ± 21.41. Controlegroep: voormeting 41.66 ± 25.04, nameting 42.28 ± 26.20.
De p-waarde voor het verschil tussen de groepen was significant (0.001).
Deze studie heeft kwaliteit van leven niet als uitkomstmaat meegenomen.
De RCT van Courneya et all.5 onderzoekt een 10 weken durend aeroob oefenprogramma
waarbij de patiënten zelf hun activiteit mogen kiezen, zoals lopen, zwemmen of fietsen.
De patiënten trainen 3 tot 5 keer per week, gedurende 20 tot 30 minuten op een intensiteit
tussen de 65% en 75% van het geschatte hartfrequentiemaximum.
Vermoeidheid is gemeten op de 13 item Fatigue Scale (FS) van de FACT measurement system.
Er werd een significant verschil in vermoeidheid gemeten tussen de psychotherapiegroep en de
groep met een combinatie van oefentherapie & psychotherapie. Dit werd veroorzaakt door een
niet-significante toename (p = 0.587, twee-zijdig getoetst) van vermoeidheid in de
psychotherapiegroep en een significante afname ( p = 0.037, een-zijdig getoetst) van
vermoeidheid in de groep met een combinatie van oefentherapie & psychotherapie.
In de groep met oefentherapie en psychotherapie verbeterde de kwaliteit van leven van de
patiënten meer dan bij de groep met alleen psychotherapie.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
22
Resultaten oefenprogramma
Voordat er wordt ingegaan op het specifieke monodisciplinaire oefenprogramma, zal er eerst
een aantal algemene aanbevelingen over oefentherapie worden beschreven.
Aanbevelingen RCTs
De onderzochte RCTs beschrijven allemaal een aeroob oefenprogramma tussen de 3 en 12
weken, met een gemiddelde van 8 weken. De beschreven frequentie varieert van 2 tot 5 keer
per week. De duur varieert van 10 tot 30 minuten per oefensessie.5, 11, 32
Eén RCT beschrijft een oefenprogramma waarbij de frequentie en duur worden opgebouwd,
van 2 keer per week 10 minuten naar 5 keer per week 30 minuten.32 De intensiteit varieert
tussen de 55% en 80% van het hartfrequentiemaximum, met een gemiddelde van 70%. De
activiteiten die in het oefenprogramma uitgevoerd werden, waren lopen, fietsen en zwemmen.5,
11, 32
Aanbevelingen overige artikelen
Het American College of Sports Medicine (ACSM) heeft nog geen duidelijk standpunt
ingenomen met betrekking tot het voorschrijven van oefentherapie bij kankerpatiënten en
patiënten die kanker overleefd hebben. In ieder geval moet oefentherapie afgestemd worden op
het individu, omdat de tolerantie voor oefentherapie voor elke patiënt verschillend is.
Desondanks kunnen er toch enige algemene aanbevelingen worden gedaan voor het behouden
en verbeteren van het activiteitenniveau, die echter niet specifiek zijn voor kankerpatiënten.19
Het ACSM adviseert volwassenen om in totaal ten minste 30 minuten op matige intensiteit (6080% van het hartfrequentiemaximum) aerobe activiteiten uit te voeren. Bij voorkeur worden
deze activiteiten elke dag uitgevoerd. Deze activiteiten kunnen bestaan uit oefeningen waarbij
grote spiergroepen aangespannen worden zoals lopen, zwemmen en fietsen. De duur van deze
activiteiten moet continu zijn. De intensiteit moet aan het begin laag zijn en geleidelijk
opgebouwd worden, afhankelijk van de tolerantie van het individu, om zo een adequate
cardiovasculaire en musculaire aanpassing te krijgen en blessures te vermijden. Er moet ten
minste 12 weken getraind worden om fysiologische veranderingen te bewerkstelligen. Voor het
blijvend reduceren van risicofactoren zou het trainingsprogramma deel moeten blijven
uitmaken van de levensstijl. 19, 23
Weerstandstraining en mobiliteitstraining kunnen ook opgenomen worden in
trainingsprogramma’s. Het doel van deze oefeningen is het verbeteren van spierkracht en
gewrichtsmobiliteit om de fysieke kracht voor dagelijkse taken te garanderen. 19
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
23
In het onderzoek van Dimeo et all.9 voerden de patiënten een aeroob trainingsprogramma uit.
Dit programma bestond uit lopen op een loopband, een aantal dagen, gedurende 6 weken. De
training werd uitgevoerd met een snelheid die correspondeert met een lactaatconcentratie van
2.5 tot 3.5 mmol.L-1 De intensiteit bestond uit een hartfrequentie tussen de 75% en 85% van het
hartfrequentiemaximum. Tijdens de eerste week liep elke patiënt 5 keer 3 minuten op de
bovengenoemde snelheid. Tussen deze trainingssessies werd op halve snelheid 3 minuten
gelopen om te kunnen herstellen. De duur van de inspanning werd wekelijks verhoogd en het
aantal bijeenkomsten per week werd verminderd (5 minuten trainen, 4 keer per week in de
tweede week. 8 minuten trainen, 3 keer per week in de derde week. 10 minuten trainen, 3 keer
per week in de vierde week. 15 minuten trainen, 2 keer per week in de vijfde week en 30 tot 35
minuten zonder onderbreking trainen in de zesde week).
Weerstandstraining wordt in het algemeen gedefinieerd als een vorm van training waarbij de
spieren een weerstand moeten produceren die toeneemt in een bepaalde tijd.
Weerstandstraining bevat enkele spiercontracties tegen een zwaar gewicht. De metabolischeen morfologische aanpassingen die het gevolg zijn van weerstands- en uithoudingstraining zijn
erg verschillend. Spierkracht neemt toe bij een training tussen 60% en 100% van het 1
Repetition Maximum (RM). Dit is het maximale gewicht dat overwonnen kan worden met 1
aanspanning (1 RM). Krachtstoename zal resulteren in een toegenomen spiermassa en deze
toename is het gevolg van een toename in het aantal contractiele eiwitten.15
Als een oefenprogramma voorgeschreven wordt, moet er rekening worden gehouden met de
leeftijd van de patiënt, geslacht, soort kanker, behandeling en het huidige niveau van fysieke
fitheid. De intensiteit, duur en de frequentie van een goed oefenprogramma moet een
persoonlijke leidraad voor de patiënt worden.14
Oefenprogramma’s moeten beginnen met een lage intensiteit en met korte intervallen en
moeten dan geleidelijk toenemen, afhankelijk van de patiënt zijn fysieke conditie. Patiënten die
een verhoogd risico hebben om fracturen te krijgen of uitzaaiingen in botten en diegene met
onderdrukte immuunsystemen, een tekort aan bloedplaatjes, koorts en andere complicaties van
de behandeling, moeten nauwlettend gevolgd worden tijdens een oefenprogramma. 14
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
24
Het oefentherapie programma uit een revalidatieprogramma beschreven door van Weert et all.,
bestond uit 15 bijeenkomsten van elk anderhalf uur onder begeleiding van een fysiotherapeut.
Het oefenprogramma was opgedeeld in een aerobe fietstraining en een spierkracht
trainingsprogramma. De fietstraining werd uitgevoerd met een trainingshartfrequentie (THF)
van: HFrust + 50 – 60 % (HFmax- HFrust) tijdens de eerste drie weken en met een THF van:
HFrust + 70-80% (HFmax-HFrust) tijdens week vier tot en met week negen. Algemene
spierkrachttraining van de romp en bovenste en onderste extremiteit werd uitgevoerd. Deze
was gebaseerd op het individuele 1 RM. Individuele intensiteit van een spierkracht training
begon op 50% van het 1RM tijdens de eerste week en nam toe met 5 tot 10% tijdens de
vervolgweken, met een frequentie van drie series van twaalf herhalingen. De reden om aerobe
training en spierkrachttraining in het programma op te nemen, is dat het vermoeidheid zou
kunnen verlichten door fysiologische functies te verbeteren. 49
Het sportprogramma bestond uit 17 bijeenkomsten die elk één uur duurden. De bijeenkomsten
werden begeleid door een fysiotherapeut en de nadruk werd gelegd op “plezier in sporten”,
“zelfvertrouwen” en “lichaamskennis”. Tijdens de uitvoering van diverse sportactiviteiten,
werden de patiënten geïnstrueerd om bewust te worden van fysieke sensaties of grenzen, zodat
ze thuis hun grenzen konden herkennen en respecteren als ze sport of recreatieve activiteiten
uitvoerden. Sport werd opgenomen in het programma om patiënten te stimuleren sport uit te
voeren en er plezier in te hebben, waardoor hun activiteitenniveau in hun vrije tijd toenam
zodat ze mogelijk de vicieuze cirkel van een laag activiteitenpatroon, spierdeconditionering en
vermoeidheid konden doorbreken.49
Vrouwen die deelnamen in een gemengd oefenprogramma van matige intensiteit, namen één
keer per week deel in een periode van acht weken en maakten gebruik van
ziekenhuisfaciliteiten. In het begin bestonden de oefensessies uit, op aerobic gebaseerde,
oefeningen, inclusief low-impact aerobics op muziek en het gebruik van cardio-apparatuur.
Tijdens week vier en vijf werden er door de vrouwen ook oefeningen in het water gedaan.
Hoewel deze sessies voornamelijk op aerobic gebaseerd waren, werd het water ook gebruikt als
een introductie voor weerstandsoefeningen. Tijdens de laatste weken van het programma
werden matige weerstandsoefeningen in het programma geïntegreerd, hierbij werd er gebruik
gemaakt van losse gewichten en weerstandsapparaten. Adequate warming-up en cooling-down
periodes waren standaard opgenomen in het hele programma, met het doel om zo min mogelijk
risico te lopen geblesseerd te raken en om spierpijn en trombose te voorkomen. De hartslag van
iedere deelnemer werd uitgerekend door een submaximale fiets-ergometrietest. Tijdens deze
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
25
test, werd aan de deelnemers de instructie gegeven om hun hartslag tijdens het oefenen in de
gaten te houden met behulp van de herziende Borgschaal. Op deze manier werden de
deelnemers uitgerust met de kennis en mogelijkheid om hun aerobe oefenintensiteit te
controleren. De intensiteit van de weerstandsoefeningen werd als matig beschouwd, omdat de
parameters voor elke oefening 2 tot 3 series van 8 tot 12 herhalingen waren. Het gewicht werd
zo ingesteld dat er vermoeidheid optrad, maar dat de oefening wel uitvoerbaar was.
Vooruitgang in de aerobe component van de behandeling werd gewaarborgd doordat het 3maandendurende programma geleidelijk een toename bevatte van oefenintensiteit en -duur. De
intensiteit van de aerobe training bedroeg tussen de 70% en 90% van het
hartfrequentiemaximum, terwijl de totale duur van elke oefensessie tussen de 40 en 60 minuten
was. Hoewel maar één sessie per week begeleid werd, werden de vrouwen ook geïnstrueerd om
deel te nemen aan twee aanvullende oefensessies, waarbij ze gebruik konden maken van de
vaardigheden die ze geleerd hadden tijdens de begeleide sessies. Alle deelnemers hielden een
fysiek activiteiten logboek bij, dat gebruikt werd om de details van de uitgevoerde oefeningen,
hun persoonlijke doelen, verwachtingen van de behandeling en suggesties voor veranderingen
in het programma vast te leggen.43
Bij palliatieve patiënten adviseert het ACSM, genoeg voorzorgsmaatregelen te nemen bij
oefentherapie. Een geschikte warming-up en cooling-down zijn noodzakelijk. Waardes tussen
de 40 en 60% van de leeftijdsgerelateerde hartfrequentie reserve, (0.4-0.6 x ({220 - leeftijd} –
HFrust) + HFrust), geven de minimale en maximale hartfrequentie aan waartussen getraind
moet worden. Het advies aan deze patiënten is om ten minste 3 keer per week voor 20
opeenvolgende minuten in hun specifieke hartfrequentie trainingszone te trainen. Het soort
activiteit (lopen, fietsen, zwemmen etc.) mag door de patiënt zelf gekozen worden. 50
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
26
Oefenprogramma
Het oefenprogramma is geschikt voor de volgende doelgroep:
-
De patiënt is 18 jaar of ouder.
-
De patiënt is gediagnosticeerd met kanker en heeft momenteel de medische behandeling
afgerond.
-
De patiënt ervaart vermoeidheid als gevolg van kanker en/of kanker behandeling.
-
De patiënt kan of wil niet deelnemen aan het Herstel & Balans programma.
-
De patiënt is fysiek en psychisch in staat om deel te nemen aan het oefenprogramma.
Gezien het aanbod aan patiënten die zouden kunnen deelnemen aan het oefenprogramma, zal
het programma in de meeste gevallen individueel aangeboden worden. Dit heeft ook de
voorkeur omdat de patiënt dan optimaal begeleid kan worden. Het programma is echter ook
geschikt om in een groep uit te voeren. In dit geval is het maximale aantal deelnemers aan het
programma afhankelijk van de grootte van de praktijk en het aantal beschikbare
fysiotherapeuten, maar geadviseerd wordt om maximaal 3 patiënten door 1 therapeut te laten
begeleiden.
Het oefenprogramma bestaat uit 36 bijeenkomsten, verspreid over 12 weken met een frequentie
van 3 keer per week.
De totale duur van één bijeenkomst is 60 minuten en is opgesplitst in twee delen. Eén deel van
30 minuten, waarbij de nadruk ligt op het aerobe trainen. Een ander deel van 30 minuten,
waarbij de nadruk ligt op het verbeteren van de spierkracht.
Tijdens het aerobe deel van het programma kunnen de patiënten een keuze maken uit de aerobe
trainingsapparatuur die de praktijk aanbiedt, zoals hometrainer, loopband of step. Hierbij is het
van belang dat de patiënten gedurende 30 minuten met een intensiteit tussen de 55% en 80%
van het hartfrequentiemaximum (220 – leeftijd) trainen. De intensiteit kan in deze marge
stapsgewijs opgebouwd worden, afhankelijk van de individuele mogelijkheden van de patiënt.
Tijdens het andere deel van het oefenprogramma worden gedurende 30 minuten oefeningen
uitgevoerd ter verbetering van de spierkracht van de romp, de bovenste- en de onderste
extremiteit. De intensiteit van dit gedeelte van het programma is afhankelijk van de individuele
1-RM meting (1-RM is het maximale gewicht dat overwonnen kan worden met één
spiercontractie). De training begint in de eerste week met 50% van het individuele 1-RM.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
27
Gedurende de volgende weken wordt de intensiteit elke week met 5% verhoogd tot een
individueel maximum tussen de 60 en 100% van het individuele 1-RM. Alle oefeningen
worden uitgevoerd in 3 series van 10 herhalingen.
Met het oog op het trainen van fysieke kracht voor functionele dagelijkse taken, gaat de
voorkeur uit naar het trainen van de volgende spiergroepen: beenspieren, bilspieren,
buikspieren, rugspieren, schouderspieren en armspieren.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
28
Conclusie/ Discussie
Hoewel alle reviews over het algemeen gunstige resultaten laten zien op het gebied van
vermoeidheid, is er overall matige bewijskracht dat oefentherapie bij vermoeidheid effectief is.
Alle RCTs geven een significante verbetering aan op het gebied van vermoeidheid tussen de
oefentherapie- en controlegroep. De reviews en RCTs die een uitspraak doen over kwaliteit van
leven, laten meestal gunstige effecten zien.
Het geadviseerde oefenprogramma bestaat uit 36 bijeenkomsten, verspreid over 12 weken met
een frequentie van 3 keer per week. De totale duur van één bijeenkomst is 60 minuten en is
opgesplitst in twee delen (aerobe training en verbetering van spierkracht).
Uit de search kwamen maar weinig artikelen van goede methodologische kwaliteit naar voren.
Daarnaast waren wij vooral geïnteresseerd in studies die ná de primaire medische behandeling
uitgevoerd werden, terwijl de vijf gevonden systematic reviews voornamelijk studies
beschreven die tijdens de primaire medische behandeling werden uitgevoerd.
De drie gevonden RCTs leverden allemaal in aan kwaliteit door het ontbreken van blindering
voor patiënten, therapeuten en onderzoekers. Verder werden twee van de drie programma’s
thuis uitgevoerd onder minimale begeleiding, waardoor de resultaten misschien een vertekend
beeld geven over het effect van oefentherapie op vermoeidheid.
De doelgroep van het oefenprogramma is onderbouwd vanuit de literatuur. De literatuur geeft
niet duidelijk aan of oefentherapie ook effectief kan zijn voor patiënten onder de 18 jaar.
Gezien de grote diversiteit aan patiënten in de doelgroep, moet het oefenprogramma als een
advies gelezen worden. Van dit advies kan afgeweken worden indien het voor de patiënt niet
haalbaar is het complete oefenprogramma te volgen. Dit betekent dat de variabelen van het
oefenprogramma aangepast kunnen worden aan het individu.
We hebben gekozen voor een oefenprogramma van 12 weken omdat dit wordt geadviseerd
door het ACSM en de RCTs dit niet tegenspreken. Er is gekozen voor een frequentie van 3 keer
per week, omdat 3 keer per week voldoende effectief en tegelijkertijd niet te belastend is voor
de patiënt en de praktijk. Dit is ook het gemiddelde van de in de RCTs benoemde duur. De
duur van het aerobe deel van het programma is overgenomen van de maximale duur
aangegeven in de RCTs. Voor het aerobe deel is er gekozen om te trainen met een
hartfrequentie tussen de 55% en 80% van het hartfrequentiemaximum (220 – leeftijd), omdat
deze spreiding door de RCT’s wordt aangegeven en niet tegengesproken wordt door het
ACSM.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
29
De overige artikelen geven aan dat spierkrachttraining mogelijk een aanvulling op het aerobe
programma kan zijn. Echter hierbij wordt geen duur genoemd. Wij hebben ervoor gekozen om
dit deel ook 30 minuten te laten duren. In deze tijd kan voldoende variatie aangebracht worden
in oefenstof. Tegelijkertijd is deze duur ook niet te belastend voor de patiënt.
Bij de spierkrachttraining wordt een opbouw gemaakt aan de hand van het individuele 1-RM,
dit op basis van informatie uit de overige artikelen. Voor het startpunt van 50% van het
individuele 1-RM en de opbouw van 5% is gekozen op basis van informatie uit de overige
artikelen. Voor 3 series van 10 herhalingen is gekozen, omdat dit ongeveer het gemiddelde van
de overige artikelen is.
We hebben in de literatuur naar oefenprogramma’s gezocht over patiënten die momenteel de
medische behandeling hebben afgerond. Hieronder worden zowel palliatieve als niet-palliatieve
patiënten verstaan.
Ons oefenprogramma is gericht op niet-palliatieve patiënten. Echter een soortgelijk programma
kan ook worden uitgevoerd bij palliatieve patiënten. Het ACSM adviseert bij een programma
voor palliatieve patiënten, te trainen met een intensiteit van 40 tot 60% van de
leeftijdsgerelateerde hartfrequentiereserve. Verder wordt geadviseerd tenminste 3 keer per
week gedurende 20 minuten te trainen.
Door de beperkte tijd die we voor dit project hadden, is het ons niet gelukt een pilotstudie uit te
voeren over het oefenprogramma. Wij adviseren dat dit wel moet gebeuren, of wel door ons, of
wel door een andere groep. Aan de hand van deze pilotstudie kan dan de effectiviteit en
praktische toepasbaarheid van ons programma worden bepaald. Daarnaast kan dan ook
gekeken worden of het voor de patiënten haalbaar is de variabelen uit te voeren.
Ons advies is om het oefenprogramma als volgt te gaan implementeren:
Allereerst moeten er duidelijke informatiebrochures worden gemaakt voor de therapeuten en de
patiënten, met een uitleg over het programma. Vervolgens zal er in samenwerking met het IKL
geprobeerd worden zoveel mogelijk bekendheid aan het programma te geven, om zoveel
mogelijk therapeuten en praktijken te kunnen bereiken.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
30
Het grootste verschil met het Herstel & Balans programma, is dat ons oefenprogramma
monodisciplinair is. Daarnaast wordt ons oefenprogramma in tegenstelling tot het Herstel &
Balans programma uitgevoerd in de eerste lijn. Een echte vergelijking tussen het Herstel &
Balans programma en ons programma kan niet worden gemaakt, aangezien de locaties die het
Herstel & Balans programma uitvoeren zelf bepalen met welke variabelen ze werken. In het
kader van ketenzorg achten wij het wenselijk dat de bovengenoemde programma’s op elkaar
zijn afgestemd.
In eerste instantie was het plan om aan de hand van een eerdere literatuurstudie, uitgevoerd in
het kader van een afstudeerproject, een oefenprogramma voor kankerpatiënten in de eerste lijn
te ontwikkelen en te implementeren. Aangezien er tijdens deze studie geen systematische
search is uitgevoerd, hebben we er voor gekozen om zelf een systematische search uit te
voeren, voorafgaand aan het opstellen van het oefenprogramma. Gezien de tijd was het niet
mogelijk om alle symptomen van kanker en kankerbehandeling te onderzoeken en is de keuze
gemaakt om alleen vermoeidheid systematisch te onderzoeken in dit afstudeerproject.
Voor de toekomst adviseren we om meer onderzoek te doen naar de effecten van oefentherapie
op kankergerelateerde vermoeidheid. De meeste studies tot op heden gepubliceerd, zijn van
slechte methodologische kwaliteit. Vaak zijn de patiëntenaantallen in de studies laag.
Bovendien beschrijven veel van de gepubliceerde studies die wel van goede methodologische
kwaliteit zijn, onderzoeken die zijn uitgevoerd bij patiënten die op dat moment onder medische
behandeling stonden. Maar weinig onderzoek is gedaan bij patiënten die niet onder medische
behandeling stonden.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
31
Samenvatting
Achtergrond en vraagstelling: Steeds meer mensen krijgen te maken met kanker. Echter door
de vroege diagnostiek en de betere behandelingen zullen ook steeds meer mensen genezen van
kanker. Meer mensen zullen hierdoor moeten leren leven met de gevolgen van kanker. Eén van
de meest voorkomende klachten van kanker en zijn behandeling is vermoeidheid.
Er wordt in het algemeen aangenomen dat een verlaagd fysiek activiteitenniveau bij patiënten
met kanker bijdraagt aan een toename van kankergerelateerde vermoeidheid. Een aeroob
trainingsprogramma kan inspelen op dit lage fysieke activiteitenniveau en kan zorgen voor een
vermindering van de vermoeidheid. Dit heeft geleid tot de volgende vraagstelling: “Hoe ziet
een effectief en praktisch toepasbaar oefenprogramma eruit, ter vermindering van
vermoeidheid en ter verbetering van het activiteitenniveau en de kwaliteit van leven bij
kankerpatiënten met diverse vormen van kanker, die momenteel de medische behandeling voor
kanker hebben afgerond?”
Methode: Om een antwoord te kunnen geven op de probleemstelling is er een literatuurstudie
uitgevoerd. In de periode van september 2006 tot en met december 2006, werden verschillende
elektronische databases geraadpleegd, waarbij gebruik gemaakt werd van uitsluitend
Engelstalige zoektermen. Voor het bepalen van de effectiviteit, werd gebruik gemaakt van de
gevonden meta-analysen, systematic reviews en RCTs. Om een effectief en praktisch
toepasbaar oefenprogramma op te kunnen stellen werd tevens gebruik gemaakt van de overige
studiedesigns gevonden tijdens de search.
De systematic reviews zijn beoordeeld op grond van een aantal items, die afgeleid zijn van het
Critical Review Form. De RCTs zijn beoordeeld met behulp van de Pedro-scale. De overige
artikelen werden alleen gescreend op relevante informatie voor het oefenprogramma.
Conclusie: Hoewel alle reviews over het algemeen gunstige resultaten laten zien op het gebied
van vermoeidheid, is er matige bewijskracht dat oefentherapie bij vermoeidheid effectief is
door gebrek aan methodologische kwaliteit van de onderzochte studies. Alle RCTs geven een
significante verbetering aan op het gebied van vermoeidheid tussen de oefentherapie- en
controlegroep. De reviews en RCTs die een uitspraak doen over kwaliteit van leven, laten
meestal gunstige effecten zien.
Het door ons geadviseerde oefenprogramma bestaat uit 36 bijeenkomsten, verspreid over 12
weken met een frequentie van 3 keer per week. De totale duur van één bijeenkomst is 60
minuten en is opgesplitst in twee delen (aerobe training en verbetering van spierkracht).
Literatuurlijst
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
32
1. Al-Majid S, McCarthy D.O. Cancer-Induced Fatigue and Skeletal Muscle Wasting: The
role of exercise. Biol Res Nurs 2001 Jan: 2(3): 186-97.
2. Carlson L, Smith D, Russell J, Fibich C, Whittaker T. Individualized exercise program
for the treatment of severe fatigue in patients after allogeneic hematopoietic stem-cell
transplant: a pilot study. Bone Marrow Transplant 2006 May: 37(10): 945-54.
3. Conn V.S, Hafdahl A.R, Porock D.C, McDaniel R, Nielsen P.J. A meta-analysis of
exercise interventions among people treated for cancer. Supportive Care in Cancer 2006
July: 14(7): 699-712.
4. Courneya K, Friedenreich C. Physical exercise and quality of life following cancer
diagnosis: a literature review. Annals of Behavioral Medicine 1999 Spring: 21(2): 171179.
5. Courneya K.S, Friedenreich C.M, Sela R.A, Quinney H.A, Rhodes R.E, Handman M.
The group psychotherapy and home-based physical exercise (group-hope) trial in
cancer survivors: physical fitness and quality of life outcomes. Psycho-Oncology 2003
Jun: 12(4): 357-374.
6. Critical Review Form. Beschikbaar via:
http://www.canchild.ca/Portals/0/outcomes/pdf/quantform.pdf
7. Dimeo F. Radiotherapy-related fatigue and exercise for cancer patients: A review of the
literature and suggestions for future research. Front Radiat Ther Oncol 2002: 37: 49-56.
8. Dimeo F.C. Effects of Exercise on Cancer-Related Fatigue. Cancer 2001 Sep: 15: 92(6
Suppl): 1689-93.
9. Dimeo F, Rumberger B.G, Keul J. Aerobic exercise as therapy for cancer fatigue. Med
Sci Sports Exerc 1989 Apr: 30(4): 475-8.
10. Dimeo F, Stieglitz R, Fisher U, Fetscher S, Keul J: Effects of physical activity on the
fatigue and psychologic status of cancer patients during chemotherapy. Cancer 1999
May 15:85(10):2273-7.
11. Dimeo F.C, Thomas F, Raabe-Menssen C, Pröpper F, Mathias M. Effect of aerobic
exercise and relaxation training on fatigue and physical performance of cancer patients
after surgery. A randomised controlled trial. Support Care Cancer 2004 Nov: 12(11):
774-9.
12. Dimeo F, Tilmann M, Bertz H, Kanz L, Mertelsmann, Keul J. Aerobic exercise in the
rehabilitation of cancer patients after high dose chemotherapy and autologous
peripheral stem cell transplantation: Cancer 1997 May 1:79(9):1717-22.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
33
13. Douglas E. Exercise in cancer patients. Physical Therapy Reviews 2005 Jun: 10(2): 7188.
14. Escalante C.P. Treatment of cancer-related fatigue: an update. Support Care Cancer
2003 Feb: 11(2): 79-83.
15. Evans WJ. Physical function in men and women with cancer. Effects of anaemia and
conditioning. Oncology (Williston Park) 2002 Sep: 16(9 Suppl 10): 109-15.
16. Fialka-Moser V, Crevenna R, Korpan M, Quittan M. Cancer rehabilitation : particularly
with aspects on physical impairments. J Rehabil Med 2003 Jul : 35(4) : 153-62.
17. Friedenreich C.M, Courneya K.S. Exercise as rehabilitation for cancer patients. Clin J
Sport Med 1996 Oct: 6(4): 237-44.
18. Gijsen B.C.M, Koppejan-Rensenbrink A.G. Herstel & Balans. Groepsrevalidatie in de
oncologie. Beschikbaar via:
www.herstelenbalans.nl/programma_publicaties.asp
19. Hewitt J, Mokbel K, van Someren K, Jewell A, Garrod R. Exercise for Breast Cancer
Survival: The Effect on Cancer Risk and Cancer-Related Fatigue (CRF). Int J Fertil
Womens Med 2005 Sep-Oct: 50(5 Pt 1): 231-9.
20. Kennisnetwerk integrale kankercentra Nederland. Beschikbaar via: http://ikcnet.nl/
21. Kirshbaum M. Promoting physical exercise in breast cancer care. Nurs Stand 2005 Jun
22-28: 19(41): 41-8.
22. Lipman A, Lawrence D. The Management of Fatigue in Cancer Patients. Oncology
(Williston Park) 2004 Oct: 18(12): 1527-35.
23. Lucía A, Earnest C, Pérez M. Cancer-related fatigue: Can exercise psychology assist
oncologists? Lancet Oncol 2003 Oct: 4(10): 616-25.
24. Manzullo E, Escalante C. Research into fatigue. Hematol Oncol Clin North Am 2002
Jun: 16(3): 619-28.
25. McNeely M, Campbell K, Rowe B, Klassen T, Mackey J, Courneya K. Effects of
exercise on breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis.
Canadian Medical Association Journal 2006 Jul 4: 175(1): 34-41.
26. Mock V. Evidence-Based Treatment for Cancer-Related Fatigue. J Natl Cancer Inst
Monogr 2004: (32): 112-8.
27. Mock V, Atkinson A, Barsevick A, Cella D, Cimprich B, Cleeland C, Donnelly J,
Eisenberger M.A, Escalante C, Hinds P, Jacobsen P.B, Kaldor P, Knight S.J, Peterman
A, Piper B.F, Rugo H, Sabbatini P, Stahl C. NCCN practice Guidelines for cancerrelated fatigue. Oncology (Williston Park) 2000 Nov: 14 (11A): 151-61.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
34
28. National Comprehensive Cancer Network. Beschikbaar via
http://www.nccn.org/about/default.asp
29. Oldervoll L, Kaasa S, Hjermstad M, Lund J, Loge J. Physical exercise results in the
improved subjective well-being of a few or is effective rehabilitation for all cancer
patients? Eur J Cancer 2004 May: 40(7): 951-62.
30. Pero-scale. Beschikbaar via: http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/scale_item.html
31. Peet E. van der. Een literatuurstudie naar de gevolgen van kanker. IKL 2005
32. Pinto B, Frierson G, Rabin C, Trunzo J, Marcus B. Home-Based physical activity
intervention for breast cancer patients. Journal of Clinical Oncology 2005 May 20:
23(15): 3577-3587.
33. Pinto B, Maruyama N. Exercise in the rehabilitation of breast cancer survivors.
Psychooncology 1999 May-Jun: 8(3): 191-206.
34. Porock D, Kristjanson L, Tinnelly K, Duke T, Blight J. An Exercise Intervention for
Advanced Cancer Patients Experiencing Fatigue: a Pilot Study. J Palliat Care 2000
Autumn: 16(3): 30-6.
35. Ream E, Richardson A. From theory to practice: designing interventions to reduce
fatigue in patients with cancer. Oncol Nurs Form 1999 Sep: 26(8): 1259-303.
36. Romanelli A, Bozzone A, Magrone G, Pascoli M, Sterzi S. Cancer-related fatigue:
evaluation and treatment. Rays 2004 Oct-Dec: 29(4): 453-5.
37. Ruffer J.U, Flechtner H, Heim M, Schwarz R, Weis J. Das krebs-fatigue-syndrom.
Versicherungsmedizin 2003 Mar 1: 55(1): 3-7.
38. Sood A, Moynihan T. Cancer-related Fatigue: An Update. Curr Oncol Rep 2005 Jul:
7(4): 277-82.
39. Stevinson C, Lawlor D.A, Fox K.R. Exercise interventions for cancer patients:
systematic review of controlled trials. Cancer Causes & Control 2004: 15(10): 10351056.
40. St. Pierre B.A, Kasper C.E, Lindsey A.M. Fatigue Mechanisms in patients with cancer:
Effects of tumor necrosis factor and exercise on skeletal muscle. Oncol Nurs Forum
1992 Apr: 19(3): 419-25.
41. Stricker C, Drake D, Hoyer K, Mock V. Evidence-based practice for fatigue
management in adults with cancer: exercise as an intervention. Oncol Nurs Forum 2004
Sep 17: 31(5): 963-76.
42. Strong A, Karavatas S.G, Reicherter E.A. Recommended Exercise Protocol to Decrease
Cancer-related Fatigue and Muscule Wasting in Patients With Multiple Myeloma; an
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
35
Evidence-based Systematic Review. Topics in Geriatric Rehabilitation 2006 Apr-Jun:
22(2): 172-186.
43. Turner J, Hayes S, Reul-Hirche H. Improving the Physical Status and Quality of Life of
Women Treated for Breast Cancer: A Pilot Study of a Structured Exercise Intervention.
J Surg Oncol 2004 Jun 1: 86(3): 141-6.
44. Veenstra M.Y, Gijsen B.C.M. Effectevaluatie Herstel & Balans,
gezondheidsbevordering en revalidatie voor kankerpatiënten. Maastricht: Integraal
Kankercentrum Limburg, 2000.
45. Visovsky C, Dvorak C. Exercise and cancer recovery. Online J Issues Nurs 2005 Mar
28: 10(2): 7.
46. Visovsky C, Schneider S.M. Cancer-Related Fatigue. Online J Issues Nurs 2003: 8(3):
8.
47. Watson T, Mock V. Exercise as an Intervention for Cancer-Related Fatigue. Phys Ther
2004 Aug: 84 (8): 736-43.
48. Weert E. van. Hoekstra-Weebers J. Grol B. Otter R. Arendzen H. Postema K.
Sanderman R. Schans C. van der. A multidimensional cancer rehabilitation program for
cancer survivors. Effectiveness on health-related quality of life. J Psychosom Res 2005:
58(6): 485-96.
49. Weert van E, Hoekstra-Weebers J, Otter R, Postema K, Sanderman R, Schans van der
C. Cancer-Related Fatigue: Predictors and Effects of Rehabilitation. Oncologist 2006
Feb: 11(2): 184-96.
50. Wilson RW, Jacobsen PB, Fields KK. Pilot study of a home based aerobic exercise
program for sedentary cancer survivors treated with hematopoietic stem cell
transplantation. Bone Marrow Transplant 2005 Apr: 35(7): 721-7.
51. Winningham M. Reader clarifies concept of structured exercise programs in managing
fatigue. Oncol Nurs Form 2000 Apr: 27(3): 425-6.
52. Winningham M.L. Strategies for Managing Cancer-Related Fatigue Syndrome. A
Rehabilitation Approach. Cancer 2001 Aug 15: 92(4 Suppl): 988-97.
53. Winningham M, Nail L, Barton Burke M, Brophy L, Cimprich B, Jones L, PickardHolley S, Rhodes V, St. Pierre B, Beck S, Glass E, Mock V, Mooney K, Piper B.
Fatigue and the Cancer Experience: The State of Knowledge. Oncol Nurs Form 1994
Jan-Feb: 21(1):23-36.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
36
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
37
Tabel 1: Methodologische kwaliteit van de reviews
Article
Oldervoll,
Kaasa et
all.
Conn,
Hafdahl et
all.
McNeely,
Campbell
et all.
Watson,
Mock
Stevinson,
Lawlor et
all.
Background Purpose
literature
clearly
Population Number
in detail
articles
reviewed
+
12
+
+
+
+
+
30
+
+
+
14
-
+
+
8
+
+
+
33
Tabel 2: Resultaten van de reviews
Article
Oldervoll,
Kaasa et
all.
Three studies reported a significant reduction in fatigue, one of these studies was
carried out after treatment and two were carried out during treatment. Another
study carried out after treatment observed a significant reduction in fatigue, but
the between group analysis did not reach statistical significance.
Conn,
By two-group comparisons the null hypothesis that exercise interventions do not
Hafdahl et on average affect outcomes among cancer subjects can be rejected for only
all.
physical function and body composition outcomes.
By single-group pre-post comparisons the null hypothesis that exercise
interventions do not on average affect outcomes was rejected for physical
function, fatigue, quality of life, symptoms, and mood.
McNeely, Exercise led to statistically significant improvements in quality of life. Exercise
Campbell, also led to significant improvements in physical functioning and peak oxygen
Rowe,
consumption and in reducing symptoms of fatigue.
Klassen,
All of the studies showed improvements in symptoms of fatigue with exercise.
Mackey,
Only 2 studies reported statistically significant improvements, these studies were
Courneya also the only studies carried out following cancer treatment.
Watson,
In the eight studies reviewed, across all training regimens, exercise was found to
Mock
have a positive effect on CRF. Two of the eight studies were carried out after
cancer treatment. No adverse effects were reported.
Stevinson, Reductions in cancer-related fatigue were reported in ten studies, three of these
Lawlor et studies were carried out following cancer treatment and seven during cancer
all.
treatment. Statistical significance was reached in the three studies carried out
following cancer treatment. No differences between groups were reported for
fatigue in six trials. Of these six trials two studies were conducted following
cancer treatment. Pooling the data from trials that assesed fatigue suggested that
there was no overall effect of exercise on symptoms of fatigue.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
38
Tabel 3: Methodologische kwaliteit van RCT’s (aan de hand van Pedro)
Article
Dimeo,
Thomas et
all.
Pinto,
Frierson,
et all.
Courneya,
Friedenreich
Eligibility Random Concealed Baseline
Blind
Blind
Blind
Adequate Intension Between
Point
criteria
allocation allocation comparability subject therapists assessors follow
to treat
group
estimates
up
comparisons
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
-
-
-
+
+
+
+
+
+
-
+
-
-
-
+
+
+
+
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
39
Tabel 4: Resultaten van de RCTs
Article
Dimeo,
Thomas et all
Pinto,
Frierson,
Rabin,
Trunzo,
Marcus
Intervention
caractaristics
1. kind of
intervention
2. duration
intervention
3. duration
session
4. frequenz
intervention
5. intensity
1. Aerobic
exercise;
biking on a
stationary
bike
2. 3 weeks
3. 30 min.
4. 5 times a
week
5. 80% of
the maximal
heart rate
1. brisk
walking,
biking or
swimming
2. 12 weeks
3. & 4.
- beginning:
10 minutes,
2 times a
week
- at the end:
30 minutes,
5 times a
week
5. 55% to
65% of
maximum
heart rate
(moderate
intensity)
variabels
measures
Outcomes of
RCT
Intensity of
effort
Borg Rate of
Perceived
Exertion scale
Heart rate
Heart rate
monitor
Maximal
physical
performance
Ergometric test
Quality of life
on subscales
(fatigue etc)
Hours spend
in level of
activity during
the week
EORTC
questionnaire
The maximal
physical
performance
of the training
group
increased
significantly.
Also
significant
improvement
was found on
the subscale
fatigue.
7 day physical
activity recall
Significant
group effect
Time to
complete test
Rockport 1-mile Significant
walktest
group effect
Records of
accelerometer
Objective
activity
monitoring
Statistically
more activity
Motivational
readiness for
physical
activity
Stage of
motivational
readiness
Significant
increased
Variaty of
mood states
Profile of Mood
states
Inprovement
in vigor
Fatigue on a
scale from
zero tot ten
Linear Analoge
scale for fatigue
Significant
improvement
in fatigue
Additional
Information
Home
based
intervention
Courneya,
1. walking,
Friendenreich swimming
or cycling
2. 10 weeks
3. 20-30 min
4. 3-5 times
a week
5. 65-75%
of estimated
heart rate
maximum
Body esteem
Body esteem
scale
Quality of life
Functional
Assessment of
Cancer
TherapyGeneral scale
Satisfaction
with life
Satisfaction
With Life scale
Depression
Centre for
Epidemiological
Studies
Depression
scale
Anxiety
State-Trait
Anxiety
Inventory
Fatigue
13 item Fatigue
scale
Suggest a
trend in favor
of the
exercisegroup
Improved
QOL
Significant
improvements
for functional
well-being,
fatigue, and
sum of
skinfolds.
Homebased
exercise
program
Also found
significant
improvements
for physical
well-being,
satisfaction
with life, and
flexibility
Cardiovascular Modified Balke
endurance
Treadmill Test
Flexibility
Sit-and-reach
test
Physical
Exercise
Leisure score
index
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
41
Bijlage 1: Zoektermen
Pubmed:
"Neoplasms"[MeSH] AND "Exercise"[MeSH] AND "Fatigue"[MeSH]: 35 hits
"Neoplasms"[MeSH] AND "Exercise Therapy"[MeSH] AND "Fatigue"[MeSH]: 41 hits
Cochrane:
Advanced search
Search all text
"Neoplasms AND Exercise AND Fatigue”: 15 hits
Doconline:
Databank literatuur:
Neoplasms, Cancer, Oncology: 0 hits
Exercise, Exercise therapy: 0 hits
Pedro:
Advanced search
“Cancer AND Exercise AND Fatigue”: 28 hits
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
42
Bijlage 2: Pedro-scale
PEDro Scale
1. eligibility criteria were specified
no  yes  where:
2. subjects were randomly allocated to groups (in a crossover study, subjects
were randomly allocated an order in which treatments were received)
no  yes  where:
3. allocation was concealed
no  yes  where:
4. the groups were similar at baseline regarding the most important prognostic
indicators
no  yes  where:
5. there was blinding of all subjects
no  yes  where:
6. there was blinding of all therapists who administered the therapy
no  yes  where:
7. there was blinding of all assessors who measured at least one key outcome
no  yes  where:
8. measures of at least one key outcome were obtained from more than 85%
of the subjects initially allocated to groups
no  yes  where:
9. all subjects for whom outcome measures were available received the
treatment or control condition as allocated or, where this was not the case,
data for at least one key outcome was analysed by “intention to treat”
no  yes  where:
10. the results of between-group statistical comparisons are reported for at least one
key outcome
no  yes  where:
11. the study provides both point measures and measures of variability for at
least one key outcome
no  yes  where:
The PEDro scale is based on the Delphi list developed by Verhagen and colleagues at the
Department of Epidemiology, University of Maastricht (Verhagen AP et al (1998). The Delphi
list: a criteria list for quality assessment of randomised clinical trials for conducting systematic
reviews developed by Delphi consensus. Journal of Clinical Epidemiology, 51(12):1235-41). The
list is based on "expert consensus" not, for the most part, on empirical data. Two additional items
not on the Delphi list (PEDro scale items 8 and 10) have been included in the PEDro scale. As
more empirical data comes to hand it may become possible to "weight" scale items so that the
PEDro score reflects the importance of individual scale items.
The purpose of the PEDro scale is to help the users of the PEDro database rapidly identify which
of the known or suspected randomised clinical trials (ie RCTs or CCTs) archived on the PEDro
database are likely to be internally valid (criteria 2-9), and could have sufficient statistical
information to make their results interpretable (criteria 10-11). An additional criterion (criterion
1) that relates to the external validity (or “generalisability” or “applicability” of the trial) has been
retained so that the Delphi list is complete, but this criterion will not be used to calculate the
PEDro score reported on the PEDro web site.
The PEDro scale should not be used as a measure of the “validity” of a study’s conclusions. In
particular, we caution users of the PEDro scale that studies which show significant treatment
effects and which score highly on the PEDro scale do not necessarily provide evidence that the
treatment is clinically useful. Additional considerations include whether the treatment effect was
big enough to be clinically worthwhile, whether the positive effects of the treatment outweigh its
negative effects, and the cost-effectiveness of the treatment. The scale should not be used to
compare the "quality" of trials performed in different areas of therapy, primarily because it is not
possible to satisfy all scale items in some areas of physiotherapy practice.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
43
Bijlage 2 (vervolg): Pedro-scale
Notes on administration of the PEDro scale:
All criteria
Points are only awarded when a criterion is clearly satisfied. If on a literal
reading of the trial report it is possible that a criterion was not satisfied, a point
should not be awarded for that criterion.
Criterion 1
This criterion is satisfied if the report describes the source of subjects and a list
of criteria used to determine who was eligible to participate in the study.
Criterion 2
A study is considered to have used random allocation if the report states that
allocation was random. The precise method of randomisation need not be
specified. Procedures such as coin-tossing and dice-rolling should be
considered random. Quasi-randomisation allocation procedures such as
allocation by hospital record number or birth date, or alternation, do not satisfy
this criterion.
Criterion 3
Concealed allocation means that the person who determined if a subject was
eligible for inclusion in the trial was unaware, when this decision was made, of
which group the subject would be allocated to. A point is awarded for this
criteria, even if it is not stated that allocation was concealed, when the report
states that allocation was by sealed opaque envelopes or that allocation
involved contacting the holder of the allocation schedule who was “off-site”.
Criterion 4
At a minimum, in studies of therapeutic interventions, the report must describe
at least one measure of the severity of the condition being treated and at least
one (different) key outcome measure at baseline. The rater must be satisfied
that the groups’ outcomes would not be expected to differ, on the basis of
baseline differences in prognostic variables alone, by a clinically significant
amount. This criterion is satisfied even if only baseline data of study
completers are presented.
Criteria 4, 7-11
Key outcomes are those outcomes which provide the primary measure
of the effectiveness (or lack of effectiveness) of the therapy. In most studies,
more than one variable is used as an outcome measure.
Criterion 5-7 Blinding means the person in question (subject, therapist or assessor) did not
know which group the subject had been allocated to. In addition, subjects and
therapists are only considered to be “blind” if it could be expected that they
would have been unable to distinguish between the treatments applied to
different groups. In trials in which key outcomes are self-reported (eg, visual
analogue scale, pain diary), the assessor is considered to be blind if the subject
was blind.
Criterion 8
This criterion is only satisfied if the report explicitly states both the number of
subjects initially allocated to groups and the number of subjects from whom
key outcome measures were obtained. In trials in which outcomes are
measured at several points in time, a key outcome must have been measured in
more than 85% of subjects at one of those points in time.
Criterion 9
An intention to treat analysis means that, where subjects did not receive
treatment (or the control condition) as allocated, and where measures of
outcomes were available, the analysis was performed as if subjects received the
treatment (or control condition) they were allocated to. This criterion is
satisfied, even if there is no mention of analysis by intention to treat, if the
report explicitly states that all subjects received treatment or control conditions
as allocated.
Criterion 10 A between-group statistical comparison involves statistical comparison of one
group with another. Depending on the design of the study, this may involve
comparison of two or more treatments, or comparison of treatment with a
control condition. The analysis may be a simple comparison of outcomes
measured after the treatment was administered, or a comparison of the change
in one group with the change in another (when a factorial analysis of variance
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
44
Criterion 11
has been used to analyse the data, the latter is often reported as a group  time
interaction). The comparison may be in the form hypothesis testing (which
provides a “p” value, describing the probability that the groups differed only by
chance) or in the form of an estimate (for example, the mean or median
difference, or a difference in proportions, or number needed to treat, or a
relative risk or hazard ratio) and its confidence interval.
A point measure is a measure of the size of the treatment effect. The treatment
effect may be described as a difference in group outcomes, or as the outcome
in (each of) all groups. Measures of variability include standard deviations,
standard errors, confidence intervals, interquartile ranges (or other quantile
ranges), and ranges. Point measures and/or measures of variability may be
provided graphically (for example, SDs may be given as error bars in a Figure)
as long as it is clear what is being graphed (for example, as long as it is clear
whether error bars represent SDs or SEs). Where outcomes are categorical, this
criterion is considered to have been met if the number of subjects in each
category is given for each group.
“ Fatigue CaRe” Saskia Bal, Astrid Hamers & Vera Vervoort
Hogeschool Zuyd, Faculteit Gezondheidszorg &Techniek, Opleiding Fysiotherapie
45