NOBELE ORDE van de PAPEGAY Ordo Nobilis Papegayi VzW

NOBELE ORDE van de PAPEGAY
Ordo Nobilis Papegayi
V.z.W.
Verzoek tot rangneming
Aanvrager(Gilde,Schutterij)……….……………………………………………………………………..
Adres:
……………………………………………………………………………………..
Postcode: ……………………… Plaats: ………………………………………………………………
Telefoonnummer: ……………………………
E-Mail: ……………………………………………….
Rechtsgeldig vertegenwoordigd door ondergetekenden, verzoeken
de kandidatuur / de promotie in overweging te willen nemen van
Mw. / Dhr. ……………………………………………………………………………………………………
Adres:
……………………………………………………………………………………………………
Postcode: ……………………….
Plaats : ……………………………………………………………..
Telefoon :……………………….
E-Mail : …………………………………………………………….
Geboortedatum:…………………………………………
Lid der Gilde / Schutterij sinds……………………………………………………………………………
Functie / Rang in de vereniging: …………………………………………………………………………
Kandidaat is reeds / geen drager van andere onderscheidingstekens (vereniging, kerkelijk, wereldlijk)
Zo ja, welke ? ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Voorgestelde onderscheiding / promotie (Aankruisen wat van toepassing is)
O – Drager van Bronzen medaille
O – mét bronzen of zilveren of gouden Papegaai *
O – Drager van Zilveren medaille
O – mét bronzen of zilveren of gouden Papegaai *
O - Drager van Gouden medaille
O - mét bronzen of zilveren of gouden Papegaai *
O – Officier
O – Commandeur
* schrappen wat niet past, aub.
Motivering van het verzoek ( Mag worden,bijgevoegd
op een separaat blad )
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Z.O.Z.
De kanselarijkosten worden gedragen door ( Aankruisen wat van toepassing is )
De Gilde
De rangnemer
Een sponsor
Naam:sponsor:………….. ……………………………………
Adres: ………………………………………………………….
Postcode ………………
Plaats: …………………………….
Telefoon:……………….. E-Mail:…………………………….
* * * * * * * * * * *
Ondergetekenden bevestigen de juistheid van de verstrekte gegevens met hun handtekening .
Plaats: ……………………………………
Datum: ……………………………………….
De Hoofdman / Staande Deken
De Griffier / De Deken Schrijver
Naam: ………………………..
Naam: …………………………
Handtekening
Handtekening
* * * * * * * * * * * * *
P.S.
-
Enkel volledig ingevulde formulieren komen in aanmerking voor behandeling
-
Bij meerdere aanvragen mag dit formulier gekopieerd worden
-
Terugzenden aan de griffie van de Orde:
Ordo Nobilis Papegayi vzw.
p/a Meir 7, bus 36
B – 2000 Antwerpen
België
of
Mail : [email protected]