Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie

Naam cliënt:
Geboortedatum:
Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie
Bureau Jeugdzorg Haaglanden/Zuid-Holland
Betreft de aanvraag een herindicatie?
 Nee
 Ja, huidige indicatiebesluit geldig tot
1. Jeugdige
Voornamen:
Roepnaam:
Achternaam:
Burgerservicenummer:
Geboorteplaats:
Adres:
Woonplaats
Geboortedatum:
Leeftijd:
jaar
Geslacht: man/vrouw
Tel. nr.
Mob. nr.
Postcode:
Nationaliteit:
2. Wettelijk vertegenwoordigers:
 Moeder
 Vader
 Beiden
 Anders, namelijk
3. Ouders en/of opvoeders
Voorletters:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
man/vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel. nr.
Mob. nr:
E-mail adres:
Geboorteplaats:
Nationaliteit:
Adoptieouder
ja/nee
Beroep:
Uren werkzaam per week:
Voorletters:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
man/vrouw
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel. nr.
Mob. nr:
E-mail adres:
Geboorteplaats:
Nationaliteit:
Adoptieouder
ja/nee
Beroep:
Uren werkzaam per week:
4. Leefsituatie
Gezinssamenstelling, naam en geboortedatum van gezinsleden anders dan boven vermeld.
Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie, Bureau Jeugdzorg Rijnland
1
Naam cliënt:
Geboortedatum:
5. Huisarts
Achternaam:
Adres:
Woonplaats:
Voorletters:
Postcode:
Tel. nr.:
Zorgverzekering:
Polisnummer:
6. Diagnose
Is er een psychiatrische diagnose gesteld bij uw kind?
 Nee: u kunt geen aanspraak maken op AWBZ (PGB of zorg in natura). Wel kunt u
samen met een medewerker van Bureau Jeugdzorg bekijken welke mogelijkheden
de jeugdhulpverlening biedt voor uw kind .
 Ja:
- Welke diagnose is gesteld?
- Door wie is deze diagnose gesteld?
- Wanneer is deze diagnose gesteld?

Als er sprake is van een psychiatrische diagnose, dan dient uw aanvraag vergezeld te
zijn van recente onderzoeksgegevens, waaruit blijkt welke psychiatrische diagnose bij
uw (pleeg)kind is vastgesteld en/of een verklaring van de behandelaar waaruit blijkt
dat een eerder gestelde diagnose nog steeds geldig is. Deze onderzoeksgegevens en/of
verklaring mogen niet ouder zijn dan twee jaar, met uitzondering van de aan autisme
verwante stoornissen (deze mogen maximaal vijf jaar oud zijn). De diagnose dient
beschreven te staan middels een volledige DSM-IV classificatie, uitgeschreven op alle
assen. Een DSM-IV diagnose is geldig als deze gesteld is door een GZ-psycholoog of
een psychiater.
Zijn er IQ-gegevens van uw kind bekend?
 Nee.
 Ja:
- Wat is de meest recente IQ-score?
- In welk jaar heeft het onderzoek plaatsgevonden?
7. Probleembeschrijving
Kunt u in eigen woorden aangeven welke problemen u op dit moment ervaart?
Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie, Bureau Jeugdzorg Rijnland
2
Naam cliënt:
Geboortedatum:
8. Onderwijs / dagbesteding van de Jeugdige:
Volgt uw kind onderwijs?
 Nee:
Welke dagbesteding heeft uw kind?
Contactpersoon:
 Ja:
Soort onderwijs:
basis- / voortgezet / beroepsonderwijs
Is sprake van een indicatie voor speciaal onderwijs?
 Nee
 Ja, namelijk voor cluster
onderwijs (cluster I, II, III of IV) .
Er is gekozen voor: 
plaatsing op speciaal onderwijs

inzet van het rugzakje
Naam school:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Tel.nr.:
Contactpersoon:
Klas/niveau:
Hoe functioneert uw kind binnen het onderwijs / de dagbesteding?
9. Hulpverlening
Van welke zorg heeft u tot op heden gebruik gemaakt?
Dit kan zijn: sociale vaardigheidstraining, ouder-kindbegeleiding, gezinsbegeleiding,
particuliere hulp, hulp van mensen uit uw omgeving etc.
Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie, Bureau Jeugdzorg Rijnland
3
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Zijn er op dit moment nog andere vormen van zorg aanwezig binnen het gezin?
 Nee
 Ja, namelijk
10. Hulpvraag
Waar wilt u graag hulp bij?
Welke zorg denkt u nodig te hebben?
Betreft uw aanvraag een herindicatie, kunt u dan in onderstaande schema aangeven van welke
zorg u nu gebruik maakt? (voor toelichting op klassen z.o.z.)
Functies.
Huidige indicatie in
klassen.
Huidige indicatie in uren.
Persoonlijke verzorging.
Ondersteunende begeleiding (alg)
Ondersteunende begeleiding (dag)
Activerende begeleiding (alg)
Activerende begeleiding (dag)
Begeleiding Individueel
Begeleiding Groep
Tijdelijk verblijf
In onderstaand schema kun u aangeven welke zorg u nodig denkt te hebben in de komende
periode. (voor toelichting op klassen z.o.z.)
Functies
Gevraagde indicatie in
klassen
Gevraagde indicatie in
uren
Persoonlijke verzorging
Begeleiding (individueel)
Begeleiding (groep)
Tijdelijk verblijf
Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie, Bureau Jeugdzorg Rijnland
4
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Toelichting op klassen binnen de functie begeleiding:
Begeleiding individueel per week
Begeleiding groep per week
Klasse 1: 0- 1,9 uur
klasse 1: 1 dagdeel
Klasse 2: 2-3,9 uur
klasse 2 : 2 dagdelen per week
Klasse 3: 4-6,9 uur
klasse 3: 3 dagdelen per week
Klasse 4 7-9,9, uur
klasse 4: 4 dagdelen per week
Klasse 5: 10-12,9 uur
klasse 5: 5 dagdelen per week
Klasse 6: 13-15,9 uur
klasse 6: 6 dagdelen per week
Klasse 7: 16-19,9 uur
klasse 7: 7 dagdelen per week
Klasse 8: 20-24-9 uur
klasse 8: 8 dagdelen per week
Klasse 9: 9 dagdelen per week
Hoe lang denkt u ongeveer zorg nodig te hebben?

weken
 3 maanden
 3-6 maanden
 6-12 maanden
 Langer dan één jaar
 Dat weet ik niet
Wanneer wilt u dat de zorg start?
 zo spoedig mogelijk
 per
Indien er geen mogelijkheden zijn binnen de voorliggende voorzieningen en na onderzoek
door Bureau jeugdzorg is gebleken dat u aanspraak kunt maken op AWBZ-zorg, hoe wilt u de
zorg dan ontvangen?
 Middels een geldbedrag waarvoor u zelf zorg inkoopt (PGB)
 Geen geldbedrag, maar rechtstreekse zorg vanuit een instelling (zorg in natura)
Indien u kiest voor zorg in natura, heeft u een voorkeur voor een bepaalde
zorgaanbieder?
o Nee
o Ja, namelijk
11. Toestemmingsverklaring
In het kader van de gevraagde indicatie verklaar ik hierbij toestemming te geven aan Bureau
Jeugdzorg voor:
het zo nodig opvragen van medische gegevens:
het zo nodig gegevens opvragen bij arts en/of behandelaar:
het doorgeven van mijn gegevens aan de instelling die zorg gaat verstrekken:
het opvragen van dossiergegevens betreffende eerdere AWBZ aanvragen:
het opvragen van gegevens bij school of dagbesteding:
het opvragen van gegevens bij verwijzende instantie (bv. zorgconsulent):
het doorsturen van indicatiebesluit naar de huisarts:
Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie, Bureau Jeugdzorg Rijnland
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
ja/nee
5
Naam cliënt:
Geboortedatum:
12. Ondertekening van AWBZ-aanvraag
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Handtekening:
---------------------Jeugdige van 12 jaar en ouder.
----------------------Wettelijk vertegenwoordiger(s).
Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie, Bureau Jeugdzorg Rijnland
6