Aanvragende psychotherapeut BIG registratienr.

Ontleend aan de website van de
Regionale Vereniging van Vrijgevestigde Psychotherapeuten Leiden/Den Haag e.o.
B-Formulier
Voorbeeld
Protocol Indicatiestelling Psychotherapie en/of
Ouderbegeleiding voor meerdere gezinsleden
Aanvragende psychotherapeut
Naam:
BIG registratienr.:
Adres:
Cliënten ( indien nodig meerdere personen toevoegen)
Cliënt 1
Naam:
cliënt 2
cliënt 3
Aangemelde cliënt
vader
moeder
V
M
V
cliënt 4
Voorletters:
Geslacht:
Postcode:
Geboortedatum:
Verz.maatschappij:
Polisnummer:
Aanvraag
Soort therapie: ( nummer cliënt toevoegen)
O…… individuele therapie
O …..
relatietherapie
O …. gezinstherapie
X 2,3
ouderbegeleiding
O …… groepstherapie
O ….. alleen indicatiestelling
X 1 kindertherapie
1.Eerdere hulpverleningsvormen en resultaat daarvan:
Het meisje is door de Schoolbegeleidingsdienst psychologisch onderzocht in het najaar van 2003 i.v.m.
achterblijvende schoolresultaten en zeer teruggetrokken gedrag op school. Ze bleek gemiddeld intelligent te zijn
en zich door haar klasgenoten bedreigd te voelen. Er heeft vanuit de schoolbegeleidingsdienst begeleiding van
de leerkracht plaats gevonden.Het ging een tijdje beter met haar.
Vader heeft i.v.m. een chronische nierziekte, die in 2002 begon op te spelen, begeleiding gehad van psycholoog
X. Hij heeft zijn ziekte leren accepteren en geleerd zijn gewoonten aan te passen.
Moeder heeft geen eerdere hulp gehad; zij heeft veel steun ervaren van haar familie.
2.Actuele situatie en relevante persoons- en ontwikkelingsgegevens:
Het gezin bestaat uit vader, moeder en 7-jarige dochter. Vanwege het lang uitblijven van zwangerschap is de
dochter na IVF-behandeling van de moeder geboren. Er is 2 jaar geleden een zoontje van 6 maanden overleden
aan wiegendood. Het gezin had erg uitgekeken naar de geboorte van het zoontje, een wonder, dat ze niet meer
verwacht hadden. Het huwelijk wordt als hecht beleefd. Het lang uitblijven van de zwangerschap, de dood van
hun zoontje en vader’s ziekte heeft hen nog nader tot elkaar gebracht.
Dochter: De motorische en psycho-sociale ontwikkeling is tot de leeftijd van 4 jaar goed verlopen. Vanaf toen
klampte ze zich vast aan moeder. Na de dood van het broertje heeft ze een jaar bij ouders in bed geslapen. Ze
doubleert nu groep 3 van de basisschool. Ze heeft 1 hartsvriendinnetje met wie ze alleen bij zichzelf thuis speelt.
Ze gaat 1 dag per week naar de naschoolse opvang.
Vader: Hij werkt 3 dagen per week als advocaat bij een middelgroot bedrijf. Vanwege zijn ziekte is hij minder
gaan werken, maar geeft zich die dagen meer dan 100%. Hij speelt veel piano en zit in een amateur-orkest. Het
is zijn tweede huwelijk. Het eerste huwelijk bleef kinderloos. Hij was zelf enig kind. Beide ouders zijn overleden.
Moeder: Zij werkt 3 dagen per week als onderwijzeres op een basisschool. Toen vader minder ging werken nam
zij er een dag bij. Ze is als oudste opgegroeid in een warm gezin met 4 kinderen. Haar ouders passen regelmatig
op, hetgeen hun dochtertje fijn vindt. Mevrouw heeft geen hobby’s buitenshuis. Ze handwerkt graag.
3. Aard van de klacht(en), acuut/niet acuut, veronderstelde luxerende factoren:
Ouders maken zich ernstig zorgen. Dochter heeft ondanks extra hulp voor de leerkracht vanuit de
schoolbegeleidingsdienst geen vooruitgang gemaakt t.a.v. de leervorderingen. Ze maakt op school haast geen
contact met andere kinderen. Iedere ochtend is het een drama als vader of moeder haar naar school brengen. Ze
,
durft niet hardop in de klas te praten. Thuis zijn er inslaapproblemen en nachtmerries. Ze is weer in bed gaan
plassen. Ouders veronderstellen, dat alle ellende die ze mee hebben gemaakt de laatste jaren van invloed zijn
op de problemen.
4. Hulpvraag:
Waarom is de ontwikkeling van onze dochter gestagneerd. Hoe kunnen we er als ouders toe bijdragen, dat het
weer lekker met haar gaat. Is ze gebaat bij psychotherapeutische behandeling? Het meisje wil erg graag ’s nachts
weer droog zijn. Ze is bang, dat andere kinderen ontdekken, dat ze in bed plast.
5. Klinische observatie:
Het is een klein tenger, zacht pratend, angstig meisje. Ze wilde aanvankelijk niet alleen in de spelkamer bij me
blijven. Haar moeder werd hier erg zenuwachtig van. Ze ging heel voorzichtig met haar dochter om. Na verloop
van een half uur mocht haar moeder naar de wachtruimte, mits ze beslist niet verder weg zou gaan. De tweede
en derde keer ging het al gemakkelijker. Ze wil graag met het poppenhuis spelen. Vader en moeder zijn erg
bezorgd en uitgeput. Ze zien er slecht uit. Ze huilen beiden als over hun zoontje gesproken wordt. Ze zijn nog vol
verdriet. Ook de ziekte van vader baart zorgen t.a.v. het verminderen van zijn nierfunctie en eventuele dialyse, die
moet volgen.
6. DSM IV codering:
AS I
AS II
AS III
AS IV
AS V
Cliënt 1 (dochter)
309.21 separatieangststoorn.
307.6 enuresis nocturna
315.9 leerstoornis NAO
V71.09 geen diagnose
overlijden broertje, ziekte vader
GAF 50
Cliënt 2 ( vader)
Cliënt 3 (moeder)
V71.09 geen diagnose
Chronische nierinsufficiëntie
Overlijden zoontje
GAF 60
V71.09 geen diagnose
Overlijden zoontje
GAF 60
7. Klassieke diagnose/visie/werkhypothese:
Een 7-jarig meisje in gezin van 3 personen, dat in 4 jaar tijd veel ernstige veranderingen ( dood, ziekte) heeft
meegemaakt en te verwerken gekregen. Hun levensgeluk werd bedreigd. De gezondheidstoestand van vader
baart zorgen, zeker op termijn. Ze zijn hierdoor nog meer naar elkaar gegroeid, maar voor de dochter heeft dit
een remmende invloed op haar emotionele ontwikkeling en schoolprestaties. Het meisje is een kostbaar bezit, dat
ze beschermen en de wereld niet leeftijdsadequaat aankan.
8. Behandeladvies:
Individuele psychotherapie voor de dochter gericht op rouwverwerking en vergroten van weerbaarheid en
zelfstandigheid. In combinatie hiermee ouderbegeleiding met als doel naar hun kind weer meer vertrouwen te
kunnen uitstralen, haar te helpen haar angst te verminderen door er zelf anders op te reageren. Natuurlijk zal ook
het eigen rouwproces van ouders hierin aandacht krijgen. Daar het bedplassen voor het meisje zo als klacht
wordt gevoeld zal hier via droge-bedtraining zo snel mogelijk aan gewerkt worden.
9. Waarom verwacht U resultaat van de therapie bij deze cliënt(en) gezien zijn/haar/hun mogelijkheden?
Ouders zijn zeer gemotiveerd. Ze zien goed, dat ze zo met hun dochter niet op de goede weg zijn. Ze kunnen
goed reflecteren op hun eigen gevoelens en handelen. De registratieopdracht, die i.v.m. het bedplassen gegeven
was is prima uitgevoerd. Bij het meisje was van contactgroei sprake tijdens de observatie. Verbeeldend spel is
een goed medium voor haar.
Aanvragende therapeut:
Plaats
Datum:
Handtekening/ (stempel)
Toetsingscommissie
De behandeling wordt
WEL / NIET
toegewezen.
Naam:
Datum:
Handtekening:
,
Plaats: