Document

Sint-Aloysius Basis
Weggevoerdenstraat 55 - 9400 Ninove
+32 (0)54 31 74 95
 [email protected] - www.ikorn.be
Medische inlichtingenfiche
sneeuwklassen 2017
Wij verzoeken u deze fiche correct en volledig in te vullen en terug te bezorgen aan de klastitularis van
uw kind. Ook indien er geen specifieke aandachtspunten zijn voor uw zoon/dochter.
Indien er belangrijke aandachtspunten zijn, kan je deze vermelden op deze fiche. Het is belangrijk dat
onze leerkrachten en monitoren voldoende op de hoogte zijn zodat wij uw kind goed kunnen begeleiden
tijdens de sneeuwklassen. Andere belangrijke dingen kunnen zeker op deze fiche toegevoegd worden.
Persoonsgegevens
Naam deelnemer: ………………………………………………………….Leerjaar:………… Geboortedatum: ……/……/………
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefoon/gsm bij dringende gevallen:
1) Naam + relatie tot deelnemer: ………………………………………………………………………………………………………….
Nummer: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Naam + relatie tot deelnemer: ………………………………………………………………………………………………………….
Nummer: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Naam + telefoonnummer + adres huisarts:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Activiteiten
Mag uw zoon/dochter deelnemen aan normale activiteiten?
Sport: JA / NEE
Spel: JA / NEE
Tocht: JA / NEE
(Gelieve de keerzijde ook in te vullen a.u.b.)
Maatschappelijke zetel:
IKORN vzw - Weggevoerdenstraat 55 - 9400 Ninove
 +32 (0)54 31 74 90 -  [email protected] – www.ikorn.be
Ondnr. 0444.390.454 - Bank: ING BE48 3930 0820 0027
Voeding
Moet uw zoon/dochter een speciaal dieet volgen?
□ Diabetes
□ Glutenvrij
□ Lactosevrij
□ Zoutarm
□ Cholesterolarm
JA/NEE
□ Vetarm
□ Darmsparend
□ Vegetarisch met vis □ Vegetarisch zonder vis
□ Ander dieet (specifieer hieronder wat uw kind niet mag eten.)
Onze school doet haar uiterste best om het hotel te overtuigen de nodige aanpassingen te doen.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medische gegevens
Huidige aandoeningen of ziekten:
□ ADD □ Diabetes □ Autisme soort: …………………………………………………………………………………………………………
□ ADHD □ Epilepsie □ Hartproblemen; specifieer: …………………………………………………………………………………….
□ Astma □ Bedwateren □ Fysieke beperking
□ Psychische problemen: ……………………………………………………………………………………………………………………………….
□ Andere (bv. slaapproblemen): …………………………………………………………………………………………………………………..
Naam + telefoonnummer behandelende arts: ……………………………………………………………………………………………..
Bijkomende uitleg of specifieke tips voor de leerkrachten/monitoren hoe om te gaan met deze
ziekte/aandoening:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Is uw kind allergisch voor bepaalde stoffen / levensmiddelen / geneesmiddelen?
JA/NEE
Welke? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Welke ernstige ziekten, breuken of heelkundige ingrepen (+ jaartal) heeft uw zoon/dochter reeds gehad?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Maatschappelijke zetel:
IKORN vzw - Weggevoerdenstraat 55 - 9400 Ninove
 +32 (0)54 31 74 90 -  [email protected] – www.ikorn.be
Ondnr. 0444.390.454 - Bank: ING BE48 3930 0820 0027
Neemt uw zoon/dochter geneesmiddelen?
JA/NEE
Zo ja, vermeld de naam van het geneesmiddel, reden, dosis, tijdstip en wijze van inname:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Werd uw zoon/dochter gevaccineerd tegen tetanus (klem)? Jaartal ……………
JA/NEE
Lichaamsgewicht:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ik ga akkoord met het feit dat de noodzakelijke behandelingen gedurende de reis en het verblijf van mijn
kind zullen worden verleend door de medische dienst die verbonden is aan het verblijf. Ik geef de plaatselijke
dokter de toestemming om dringende beslissingen te nemen wanneer hij oordeelt dat deze medisch
noodzakelijk zijn, ook wanneer het gaat om een heelkundige ingreep.
I agree with the fact that the necessary medical treatments during the trip and the stay of my child will be
leant by the medical service of the hotel. I give the local doctor permission to take urgent decisions that he
considers medically necessary, including surgery.
Deze informatie zal gebruikt worden voor de medische opvolging van uw kind en is enkel bestemd voor
intern gebruik tijdens de sneeuwklassen. Conform de wet op de verwerking van persoonsgegevens (08-121992) kunnen deze ten allen tijde door u ingekeken en gewijzigd worden. Na de sneeuwklassen worden deze
gegevens vernietigd, met uitzondering van deze waarvoor tijdens de sneeuwklassen een verzekeringsdossier
werd geopend.
Kleef hier een klever van uw ziekenfonds
op naam van uw kind
Door het verdwijnen van de SIS-kaart
is het belangrijk dat u hiernaast een
klevertje van uw mutualiteit bevestigt.
Bovenstaande gegevens zijn naar waarheid ingevuld op (datum) ………………………………………………………………….
Handtekening ouder(s)/wettelijke voogd
Maatschappelijke zetel:
IKORN vzw - Weggevoerdenstraat 55 - 9400 Ninove
 +32 (0)54 31 74 90 -  [email protected] – www.ikorn.be
Ondnr. 0444.390.454 - Bank: ING BE48 3930 0820 0027