2 Fysieke veranderingen door het ouder worden

2
2.1
Fysieke veranderingen door het
ouder worden
Inleiding
Motoren, computers, huishoudelijke apparaten en auto’s hebben een
vooraf berekende mechanische levensduur. Op het moment dat deze
mechanische levensduur is verstreken, ontstaat er de mean time to
failure (MTFB). Op dit moment krijgt ongeveer de helft van de groep
gebreken of stopt met functioneren. De kwaliteit van bijvoorbeeld de
auto, de afstand die er mee is afgelegd en de rijeigenschappen van de
chauffeur bepalen mede de levensduur.
De levensverwachting die mensen hebben, verschilt hiervan niet zoveel. De levensduur wordt bepaald door onze genen, de leefomgeving
waarin wij ons bevinden en de gewoontes die we erop nahouden. Het
prestatieniveau van onze organen wordt beïnvloed door de tijd. Dit
heeft in geen enkel opzicht met ziektes te maken. Net zomin als de
kindertijd een ziekte is, is ook de fase waarin mensen ouder worden
geen ziekte.
Wat betekent verouderen? Het woord senescence is afgeleid van het
Latijnse woord senex, dat oude man of op leeftijd betekent. De fysieke
signalen waarmee veroudering zichtbaar wordt, zijn ondermeer de
rimpels die ontstaan in de huid van het gezicht en het lichaam. Het
haar dat grijs en dunner wordt. De lichaamshouding en bewegingen
die minder snel en soepel verlopen. Biologische verandering door veroudering heeft vooral ook gevolgen voor de inwendige orgaanfuncties
van de mens. Datgene dat niet meteen zichtbaar, maar wel merkbaar
kan zijn.
2.2
Cardiovasculair systeem
Hart
De werkkracht van de hartspier verandert bij het ouder worden. Er zijn
verschillende ouderdomsgerelateerde factoren die hierbij meespelen.
Door ondermeer sclerose van het endocard, fibrose van de hartklep-
36
Geriatrie
pen (hartgeruisen) en een verminderd aantal spiervezels, neemt de
kracht van het myocard af. Afhankelijk van het conditieniveau van
de oudere, zal hierdoor ook het maximale inspanningsvermogen afnemen. Het slagvolume is kleiner. Wanden van zowel het hart als de
bloedvaten zijn stugger en minder elastisch geworden. Dit geldt vooral
voor de wand van de linker ventrikel. Juist hier moet het hart extra
pompkracht leveren om tegen de grotere weerstand van de eveneens
stugger geworden aorta te kunnen blijven pompen (zie ook hoofdstuk
5). Het stugger worden het weefsel kan eveneens een nadelig effect op
de prikkelgeleiding geven. Gevolg hiervan is dat ouderen vaker dan
jongeren last kunnen krijgen van geleidingsstoornissen zoals atriumfibrilleren. Hiermee verloopt de efficiëntie van de pompfunctie minder
effectief. Door de tijdelijke stagnatie van de flow is er een verhoogd
risico op trombusvorming, dat kan leiden tot een beroerte trombose of
een embolie.
Vaten
De vaatwanden zullen onder invloed van een vermindering van glad
spierweefsel en arteriosclerose eveneens aan veerkracht verliezen. Dit
heeft implicaties voor de verderop gelegen (perifere) vaatweerstand.
Dit zal een extra beroep doen op de pompkracht van het hart en kan
implicaties hebben voor de doorbloeding van verschillende organen,
in het bijzonder de nieren. De bloeddruk in rust wijkt bij ouderen niet
veel af van die van jongere volwassenen, maar bij inspanning worden
de verschillen groter. Vooral de systolische bloeddruk zal gedurende
een mensenleven hoger worden.
Baroreceptoren zijn zintuigcellen die gevoelig zijn voor drukverschillen. Ze bevinden zich in de wand van de aortaboog en in de sinus carotis. Ze zijn van belang bij de bloeddrukregulatie, maar vanwege de
stuggere wand van de arteriën zijn deze baroreceptoren minder effectief. Hiermee speelt ook mee dat het autonome zenuwstelsel niet meer
functioneert als in de jongere jaren. Om deze reden hebben nogal wat
ouderen last van bloeddrukschommelingen bij houdingsveranderingen (hoofdstuk 8).
Overigens is er bij het meten van de bloeddruk bij ouderen regelmatig
een verschil merkbaar tussen beide armen. Dit kan te maken hebben
met verschillende diktes van de bloedvatwanden die zijn ontstaan als
gevolg van atherosclerose. Bij ouderen is daarom verstandig om voor
de eerste keer de bloeddruk aan beide armen te meten en bij verschillen (te noteren) alleen nog de bloeddruk te meten aan de arm waar de
hoogste waarde is gemeten.
2 Fysieke veranderingen door het ouder worden
Ouderen hebben daarnaast nogal eens te kampen met varices, met ulcus cruris als nadelig gevolg.
2.3
Centraal zenuwstelsel
In een stimulerende omgeving en bij lichamelijke beweging zullen de
hersenen worden aangezet om functioneel te blijven op datgene wat
wordt gevraagd. Naast nieuwe aanmaak bij stimulatie beschikt het
centrale zenuwstelsel ook over plasticiteit. Dit wil zeggen dat het zich
kan aanpassen aan beschadigingen. Dit is weliswaar niet genoeg om
de totale beschadiging ongedaan te maken, maar wel voldoende om
zich aan te passen aan de veranderde omstandigheden. De hersenen
moeten hiertoe worden aangezet, vandaar dat de uitspraak ‘rust roest’
in dit geval klopt.
Over het algemeen neemt de snelheid waarmee taken kunnen worden
volbracht af onder ouderen. De snelheid neemt zowel af als het gaat
om de reflexen, als om cognitieve taken. Dit komt door vermindering
van de kwaliteit van de zenuwgeleiding als gevolg van afname van de
dikte van de myelineschede. Er is nog een andere factor die meespeelt
bij de afname van de reactiesnelheid. Als gevolg van een verminderde
beschikbaarheid van het aantal neurotransmitters neemt de transmissiesnelheid af. Bij acetylcholine zal afname in lichte vorm leiden
tot lichte geheugenproblemen, terwijl sprake is van een veel sterkere
afname bij ouderen die lijden aan de ziekte van Alzheimer. Lichte
vermindering van dopamine zal leiden tot minder snel kunnen plannen (executieve functies) en afname van motorische flexibiliteit. Er is
sprake van een juist veel ernstigere afname van dopamine bij ouderen
die lijden aan de ziekte van Parkinson. Afname van de neurotransmitter GABA is geassocieerd met concentratieproblemen.
Prefrontaalkwab en neuronen
Tussen het 20ste en 90ste levensjaar verliezen de hersenen 5 tot 10% van
hun gewicht. Deze afname van gewicht kan worden verklaard door
de afname van intracellulair vocht, maar ook door het verlies van juist
de grotere neuronen. Het verlies van deze neuronen vindt met name
subcorticaal plaats, waarbij de neuronen van het prefrontale gebied in
het brein sneller verouderen dan de rest van het brein. Dit impliceert
achteruitgang van het werkgeheugen. Afname van hogere ordefuncties
brengt met zich mee dat het voor ouderen lastiger kan worden om
onbelangrijke informatie te negeren en om complexe taken te organiseren en te plannen. Het vermogen om afleidende prikkels te onderdrukken vermindert, ook is het voor ouderen veelal moeilijker om twee
37
38
Geriatrie
zaken tegelijkertijd te ondernemen (een oudere die tijdens het lopen
iets wil zeggen, zal meestal stilstaan). Veel ouderen zullen merken dat
financiële planning, vrijetijdsbesteding en omgaan met nieuwe onbekende situaties meer van ze zal vragen dan men was gewend.
Neuronenverlies bij de basale kernen, komt met name voor in de substantia nigra Dit kan verklaren waarom zoveel mensen op latere leeftijd de ziekte van Parkinson krijgen.
De hypothalamus zorgt voor ondermeer de regulering van de temperatuur. Op deze plek zullen de neuronen onder invloed van veroudering
krimpen. Dit verklaart waarom bij ouderen de thermoregulatie minder
sensitief is afgesteld. Ouderen reageren anders op afkoeling. Daarbij
speelt ook mee dat door de afname van spierweefsel ouderen minder
‘rillen’ bij afkoeling.
Voordelen van ontwikkelde hersenen
Er zijn ook voordelen verbonden aan het ouder worden. Zo kunnen
ouderen beter een compenserend hersengebied inzetten voor een taak
dan jongeren. Daarnaast blijkt dat de myelinisatie van de circuits tussen het limbisch systeem en de prefrontale cortex toenemen rond de
leeftijd tussen 40 en 50 jaar. Dit verklaart waarom ouderen beter in
staat zijn tot reflectie en minder moeite hebben met het handhaven van
een emotionele balans.
2.4
Luchtwegen
De longen van oudere mensen zijn minder goed in staat om zuurstof
op te nemen. Dit komt door de afname van elastische vezels en vermindering van het totale oppervlakte van het ademhalingsmembraan.
Het aantal trilharen en de natuurlijke slijmvorming neemt af doordat
het bronchusepiteel geleidelijk atrofieert. Om deze reden zullen ouderen kwetsbaarder zijn voor het opdoen van luchtweginfecties. Naast de
longen zelf is er een andere beïnvloedende factor. De spiermassa die
nodig is om te kunnen ademhalen (buitenste en binnenste tussenribspieren, middenrif en buikwand), zullen naarmate mensen ouder worden aan kracht verliezen. Dit krachtverlies zal merkbaar zijn tijdens
het doen van lichamelijke inspanning en het hoesten. Wat daarbij ook
meespeelt, is de lichaamshouding van de oudere, die meer voorovergebogen is door de achterwaartse verkromming van de wervelkolom
(kyfose). Hierdoor wordt de ruimte voor de longen om uit te zetten,
kleiner.
2 Fysieke veranderingen door het ouder worden
Uitwisseling van zuurstof en CO2 zal door vermindering van capillairen rondom de alveoli minder efficiënt verlopen. Dit proces wordt
mede beïnvloed doordat de pompkracht van het hart ook ten opzichte
van de pulmonaire bloedstroom minder voorziend is ten opzichte van
de jongere jaren.
2.5
Bewegingsapparaat
Spieren
De spiermassa en spierkracht neemt af onder invloed van het ouder
worden. Al vanaf het dertigste levensjaar vindt dit proces plaats. Vanaf
ongeveer deze leeftijd neemt de productie van groeihormonen geleidelijk af. Deze atrofie van de spieren die ‘sarcopenie’ heet, is aan de buitenkant van het lichaam waar te nemen. De ledematen zien er dunner
uit, de bewegingen zijn minder snel en soepel en niet meer zo vloeiend
als daarvoor. In principe krijgen alle spieren van het menselijk lichaam
te maken met atrofie. De bekkenbodemspier bijvoorbeeld kan door het
krachtverlies aanleiding geven tot een prolaps van de uterus of urineen defecatie- incontinentie. Krachtverlies van de spieren leidt bij ouderen regelmatig tot valincidenten. Spierverlies treedt (hoofdstuk 17) versneld op als er sprake is van perioden van immobiliteit zoals bedrust.
Er is een groot verschil in de mate waarin ouderen last hebben van dit
spierverlies. Door lichaamsbeweging kan het spierkrachtsverlies aanzienlijk worden vertraagd. Een toenemend aantal ouderen blijven tot
op hoge leeftijd succesvol actief bij duurloopprestaties.
Steun- en bindweefsel, botten en gewrichten
De botdichtheid neemt af naarmate mensen ouder worden. Een gevolg hiervan is dat de botten brozer worden en gemakkelijker breken.
Vooral voor vrouwen na de menopauze is er een snellere afname van
de botdichtheid (hoofdstuk 11). De hoeveelheid calcium die voor de
stofwisseling nodig is, wordt onvoldoende in de darm heropgenomen
als gevolg van een afname van de concentratie vitamine D.
Degeneratie van het gewrichtskraakbeen kan aanleiding geven dat de
gewrichten minder soepel bewegen (osteoarthrose). De tussenwervelschijven (disci) worden eveneens minder soepel en verliezen hun
veerkracht.
Alle factoren bij elkaar zullen leiden tot een vermindering van lichaamslengte. Afbraak en aanmaak van elastisch kraakbeen van neus en oren
echter, is niet in evenwicht, ten voordele van de aanmaak. Om deze
reden hebben vooral de oudere mannen in verhouding grotere oren en
een langere neusbrug. De steunkracht echter neemt niet toe.
39
40
Geriatrie
2.6
Huid
Epidermis
De epidermis (opperhuid) atrofieert. Het aantal cellagen neemt, af
waardoor de huid dunner wordt. Door verandering van de hormoonhuishouding is er bovendien sprake van een verminderde aanmaak van
talg, waardoor de oudere huid droger wordt. Niet alleen de vethuishouding verandert, ook het vochtgehalte neemt af. Dit ontstaat door
afname van hyaluronzuur, een stof in de huid die het vermogen heeft
om water te binden. Door xerose laten oppervlakkige hoorncellen (keratinocyten) los. Dit is te merken door (loslatende) schilfervorming.
Xerose komt vooral voor als de omgeving droog is. Dit is het geval als
het buiten vriest en in centraal verwarmde ruimten (instellingen).
Dermis
Ook de dikte van de dermis (lederhuid) neemt af. Dit geldt met name
voor het bindweefsel dat onderdeel is van de dermis. Bindweefsel dat
bloed-, lymfevaten en zenuwen bevat geeft het huidorgaan steun en
zorgt voor elasticiteit. In deze laag bevinden zich ook de zenuwen
(tast-, temperatuurgevoel en pijnwaarneming). Door afname van de
hoeveelheid capillairen vermindert de doorbloeding. Tegelijkertijd
wordt de onder de dermis (subcutaan) liggende vetlaag niet gespaard.
De vetcellen die zich hier bevinden, verliezen geleidelijk hun (metabole) functionaliteit en krimpen, totdat ze verdwijnen. Met het verdwijnen van deze vetlaag, verdwijnt ook de natuurlijke isolatielaag van het
lichaam en de stootkussenfunctie van de huid. Een oudere huid is dus
droger, minder elastisch, dunner en daardoor kwetsbaar.
Huidskleur
Naast de structuur, verandert als gevolg van veroudering ook de kleur
van de huid. Door vermindering van de cutane vascularisatie oogt de
huid bleker. Het dermis kan (plaatselijk) geel verkleuren door degeneratie van collageen (en zo op littekens lijkende verkleuringen veroorzaken). Hypo- en hyperpigmentatie kan ontstaan door invloeden van het
zonlicht. De huidvlekken die hierdoor ontstaan worden lentigines, of
levervlekken genoemd. Verrucae seborrhoïca zijn in meerdere kleurschakeringen voorkomende ouderdomswratten die zich in de opperhuid hebben genesteld. Ze zijn meestal onschuldig en laten zich makkelijk (door een specialist) verwijderen. Ouderdomsvlekken en wratten
zijn niet altijd onschuldig.
2 Fysieke veranderingen door het ouder worden
2.7
Zintuigen
Al vanaf middelbare leeftijd zullen veranderingen van de werking van
de zintuigen merkbaar zijn. De kwaliteit van het zien, horen, proeven,
ruiken en tasten zal gaan verminderen. De zintuigen dienen de informatievoorziening door bepaalde soorten prikkels door te geven aan
bepaalde gedeelten van de hersenen. Hier komt de prikkel door een
impuls via een afferente zenuw aan op juist dat gedeelte van de hersenen, dat gevoelig is voor deze prikkel. De omzetting van een dergelijke
prikkel naar geleidende impulsen vindt plaats in de zintuigcellen (sensoren). Prikkels komen niet alleen uit de buitenwereld, maar ook uit
het lichaam zelf. Pijn, hongergevoel, dorst, spanning en angst zijn hier
voorbeelden van.
Ouderen die te maken hebben met achteruitgang van zintuiglijke
functies, krijgen dus automatisch te maken met achteruitgang van
de informatievoorziening. Om deze reden is het goed om al in een
vroeg stadium rekening te houden met deze verandering, bijvoorbeeld
door zich te oriënteren op mogelijkheden ter compensatie van deze
achteruitgang.
Veranderingen zijn merkbaar door reuk- en smaakverlies. Dit komt
door afname van het aantal receptoren in de smaakpapillen. Vermindering van het reukvermogen houdt verband met verlies van celvernieuwing van zowel het slijmvlies aan de binnenkant van de neus als
degeneratie van de neuronen die zich in de bulbus olfactoris bevinden.
Veel ouderen hebben te kampen met een droge mond door verminderde speekselproductie. Enerzijds komt dit door celdegeneratie. 70%
van de smaak komt tot stand door de reuk. Wie niet goed kan ruiken,
proeft minder van wat hij eet. Chronische verstopping van neus en
bijholten is bovendien een veelvoorkomende veroorzaker van het onvermogen om te ruiken. Dit ontstaat doordat het kraakbeen in de neus
bij het ouder worden aan steunkracht verliest. De neusdoorgang kan
hierdoor vernauwen. Door zowel een vermindering van de bloedtoevoer als vermindering van het aantal submucosale klieren, wordt ook
het slijmvlies van de neus droger. In een droge neus kan gemakkelijker
korstvorming ontstaan, die vervolgens de neusdoorgang blokkeert.
Deze korstvorming is nog groter als sprake is van toename van stugge
haargroei in de neus. Ook dit is een verschijnsel dat zich bij oudere
mannen vaak voordoet.
Bij de ogen is vetafzetting in de corneawand een gevolg van veroudering. De ooglens wordt stugger, en minder helder. Door minder productie van traanvocht zijn de ogen gevoeliger voor ontstekingen, zoals
41
42
Geriatrie
conjunctivitis. Doordat de spieren rond de oogbol minder spankracht
hebben, komt entropion en ectropion vaker voor, vooral bij het onderste ooglid.
Bovendien kan de voorste oogkamer kleiner worden, waardoor de
oogdruk groter wordt. Daarnaast ontstaat er vaker nachtblindheid, wat
een gevolg is van retinadegeneratie.
De oren krijgen te maken met het verlies van haarcellen. Dit kan leiden
tot duizeligheid en presbyacusis.
2.8
Gastro-intestinaal
Oesophagus en maag
Hoewel de spieren van oesophagus en maag minder motiliteit vertonen, zal dit de voedselpassage meestal niet te belemmeren. Sommige
ouderen voelen lichte druk achter het borstbeen als gevolg van deze
tragere passage. De maagontlediging zal langer duren dan bij jongeren, ook vanwege de geringere motiliteit. Door vermindering van elastische vezels rekt de maag minder gemakkelijk uit. Een klein aantal
ouderen krijgt te maken met atrofie van het maagslijmvlies, met vermindering van de aanmaak van intrinsic factor. Dit heeft een nadelig
effect voor de opname in het ileum van Vitamine B12 (cobalamine).
Darmen en lever
In de darmen kan sprake zijn van verminderde absorptie als gevolg van
een afgenomen bloedtoevoer en verandering van de absorberende bekleding van de darm. Van calcium is bekend dat dit bij ouderen minder
goed kan worden opgenomen door de dunne darm. Ook in de dikke
darm kan de veranderde motiliteit gevoeligheid voor fecesimpactie
veroorzaken, zeker bij mensen die weinig vocht en vezels gebruiken,
weinig drinken en niet mobiel zijn.
Ook de bloedtoevoer naar de lever zal veranderen naarmate mensen
ouder worden, wat ondermeer te maken heeft met atrofie van de lever.
Dit heeft effect op de manier waarop het lichaam zich van afvalstoffen
zal ontdoen. Het metabolisme verandert waardoor de halfwaardetijd
van bepaalde benzodiazipines, kan verdubbelen (zie hoofdstuk 3).
2.9
Urinewegen
Nieren
De nieren spelen een rol bij het handhaven van het zuurbase- evenwicht in het lichaam. De balans kan bij ouderen minder ver doorslaan
(zuur dan wel base) om de homeostase te blijven handhaven. De
2 Fysieke veranderingen door het ouder worden
bloedtoevoer van de nieren neemt af naarmate mensen ouder worden.
De terugloop kan verlopen van 600 ml per minuut, naar 300 ml per
minuut. Niet alleen de doorbloeding van de nier vermindert, ook de
filtercapaciteit neemt af door een verkleining van de grootte en het
aantal nefronen, waardoor de totale omvang van de nieren tot 25 tot
34% kan verkleinen. Ook zal de capillaire perfusie van de glomeruli
afnemen. De meeste ouderen kunnen deze veranderingen prima opvangen en blijven de nieren functioneren om aan de behoeften van het
lichaam te kunnen voldoen.
De blaas
De blaasinhoud wordt kleiner, doordat de elasticiteit van de blaasspieren afneemt. De urine kan na het voelen van aandrang meestal niet
zo lang meer worden vastgehouden als op jongere leeftijd. Dit leidt
ertoe dat veel ouderen ’s nachts een aantal keer gebruik moeten maken
van het toilet. De gevoeligheid voor het opdoen van urineweginfecties
wordt vergroot door enerzijds het feit dat de urethra bij vrouwen in
lengte afneemt en anderzijds er gemakkelijker urineresidu ontstaat.
Zowel als gevolg van neurologische veranderingen alsmede het zwakker worden van de blaasspieren. Bij mannen kan er sprake zijn van vergroting van de prostaat, die de afvloed van urine zal belemmeren.
2.10
Hormoonstelsel
De afname van de productie van groeihormoon en testosteron leidt tot
afname van spiermassa. Afname van oestrogeen leidt tot kleiner worden van ovaria en uterus. Het weefsel van de vagina atrofieert, waardoor het droger, en minder elastisch wordt.
Als gevolg van degeneratie van de cellen in de pancreas zal er minder
insuline worden aangemaakt, daarnaast reageert het lichaam minder
gevoelig op de insuline. De afname van spiermassa, (spieren benutten glucose als energiebron), kan leiden tot een hoger glucosegehalte
in het bloed. Als gevolg van deze verschuiving kan Niet Insuline Afhankelijke Diabetes Mellitus ontstaan (NIADM), ook diabetes type II,
genoemd.
2.11
Lymfatisch systeem
Het lymfatisch systeem verliest aan effectiviteit als mensen ouder
worden. De veranderde verhouding tussen de T-cellen en B-cellen zou
kunnen leiden tot een verminderde weerstand tegen infectieziekten,
maar dit is niet bewezen. Het aantal auto-immuunziekten zou kunnen
43
44
Geriatrie
toenemen doordat het lichaam meer moeite heeft om onderscheid te
maken tussen lichaamsvreemde en lichaamseigen stoffen. Ondermeer
de cellen van carcinomen, bacteriën schimmels kunnen hierdoor minder effectief worden bestreden.
Literatuur
Beers M, Merck Manual, Leeftijd en Gezondheid, Houten 2008. Bohn Stafleu van Loghum
Bosma H, Boxtel van MPJ, Hooren van S.A.H, Effect of a structured course involving
goal management training in older adults: A randomised controlled trial, Elsevier Patient Education and Counseling 65 (2007) 205-213
Eling P, Deelman B, Haan de E. Klinische neuropsychologie. Boom 2008, ISBN
9789053529751
Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL. Inleiding gerontologie en geriatrie. Vierde herziene
druk Bohn Stafleu van Loghum 2008, ISBN 9031342645
Kalat JW. Biological Psychology, ninth Edition, student Edition, Thomson Wadsworth
2007, ISBN 0495090794
Santrock, J.W. A topical approach to life-span development. New York, McCraw-Hill, 2007