case report form

CASE REPORT FORM
Patientgegevens
Ziekenhuis
(1) Bronovo
(2) MCH
(3) Haga Ziekenhuis
(4) LUMC
(5) Maasstad zks
(6) Lucas Andreas
(7) St. Antonius Nieuwegein
Studienummer patient
Patientidentificatie in ziekenhuis
Geslacht
(1) man
(2) vrouw
Geboortedatum
/
yyyy
/ mm /
yyyy
/
/
/ mm / dd
Datum inclusie
Datum en tijdstip CT scan
/
yyyy
De datum en tijdstip waarop T2 moet
worden afgenomen is dan:
Herkomst patient
/
(continued on next page)
(2) nee
.
:
dd
/
yyyy
/ mm /
(1) Polikliniek
(1) ja
dd
/
/ mm /
(2) Kliniek
Op welke afdeling gaat de opname
plaatsvinden
Is er voor T3 en T4 thuisprikservice
nodig?
Huidige leeftijd
Gewicht (in kilogram)
Lengte in centimeters (in centimeters)
/
hh : mm
:
dd
hh : mm
Exclusie criteria
Is de patiënt jonger dan 18 jaar?
(1) ja
(2) nee
Patiënt die < 7 dagen geleden
beeldvormend onderzoek met
contrastvloeistof heeft ondergaan
(inclusief MRI contrast) of patiënten
met een geplande contrastvloeistof
toediening in de 5 dagen na CT-scan
Is de patiënt zwanger?
(1) ja
(2) nee
(1) ja
(2) nee
Is de patiënt bekend met allergie voor
jodiumhoudende contrastmiddelen?
Is de patiënt hemodynamisch instabiel
(systolisch <100mmHg)?
(1) ja
Geen informed consent verkregen?
(1) ja
(2) nee
(1) ja
(2) nee
(2) nee
Verminderd effectief circulerend
volume of hemodynamische instabiliteit
(symptomatische orthostatische
hypotensie of een systolische
bloeddruk < 100 mm Hg) (eerder
‘Stabiel`)
Patiënt met een eGFR < 30 ml/min
(1) ja
(2) nee
(1) ja
(2) nee
Niertransplantatie in de laatste drie
jaar
Eerdere deelname aan de Kompas
studie
(1) ja
Bewezen instabiele nierfunctie in de
vier weken voorafgaand aan
randomisatie (stijging of daling in
serumcreatinine > 20%)
(1) ja
Randomisation
Randomisatiegroepen
(2) nee
(1) ja
(2) nee
(2) nee
(1) Prehydratie met NaBic
(2) Geen preventieve hydratie
Drug accountability, nr Nabic kolf
Terugtrekken informed consent
Toestemming teruggetrokken?
(1) ja
(2) nee
Datum terugtrekken toestemming
/
yyyy
(continued on next page)
/
/ mm /
dd
Klinisch (1)
Gebruikt de patient een statine?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, totale dagelijkse dosis
Zo ja, eenheid
(1) mg
(2) EH
Gebruik medicatie: NSAID‘s
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, totale dagelijkse dosis
Zo ja, eenheid
(1) mg
(2) EH
Gebruik medicatie: Metformine
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, totale dagelijkse dosis
Zo ja, eenheid
(1) mg
(2) EH
Gebruik medicatie: ACE-remmers
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, totale dagelijkse dosis
Zo ja, eenheid
(1) mg
(2) EH
Gebruik medicatie: ARB‘s
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, totale dagelijkse dosis
Zo ja, eenheid
(1) mg
(2) EH
Gebruik medicatie: Aminoglycosiden
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, totale dagelijkse dosis
Zo ja, eenheid
(1) mg
(2) EH
Gebruik medicatie: Diuretica
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, totale dagelijkse dosis
Zo ja, eenheid
(1) mg
(2) EH
(continued on next page)
Klinisch (1)
Gebruik medicatie: Chemotherapie
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, totale dagelijkse dosis
Zo ja, eenheid
(1) mg
(2) EH
Klinisch (2)
Gebruik medicatie: Overige
nefrotoxische medicatie
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Specificeer overige medicatie
Zo ja, totale dagelijkse dosis
Zo ja, eenheid
(1) mg
(2) EH
Medicatie tijdelijk gestopt (voor de
scan)?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, welke medicatie is gestopt?
(1) diuretica
(2) ace-remmer
(3) ARB
(4) anders
Indien anders, specificeer
Aantal ml contrast ingespoten
Type contrastmiddel
(1) ultravist
(2) visipaque
(3) omnipaque
(4) iomeron
(5) xenetix
Concentratie Jodium in
contrastmiddel (in mg/ml)
Totaal aantal mg Jodium toegediend
Type CT-scan
(1) CT-Abdomen
(2) CT-Thorax
(3) CT-Angiografie
(4) CT-Hals
(5) CT thorax abdomen
(6) Anders
Anders, namelijk:
Indicatie voor CT-aanvraag
(1) perifeer vaatlijden
(2) maligniteit
(3) infectie
(4) urolithiasis
(5) aneurysma
(6) follow-up na EVAR
(66) anders
(continued on next page)
Klinisch (3)
gebruik oraal contrast bij CT
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja: volume oraal contrast
Infuus gebruikt om andere reden dan
preventie contrastnefropathie (bijv.
antibiotica)?
Aantal ml infuus in de laatste 24 uur
(ml)
Soort infuusvloeistof
Ontstaan van overvulling ten gevolgen
van hydratie
Medicatie ter compensatie?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
...or...
(9999) onbekend
(1) ja
(2) nee
(1) ja
(2) nee
Welke medicatie is gegeven ter
compensatie?
Bloeddruk systolisch (mmHg)
Bloeddruk diastolisch (mmHg)
Pols (bpm)
Rookt de patiënt?
(0) nee, nooit
(1) ja
(2) nu niet, in voorgeschiedenis
Indien ja of in voorgeschiedenis, aantal
packyears
(continued on next page)
Comorbiditeit
Heeft de patiënt diabetes?
(1) ja
(2) nee
Zo ja, type DM
(1) type 1
(2) type 2
Zo ja, jaar van diagnose DM
Zo ja, maand van diagnose DM
(1) januari
(2) februari
(3) maart
(4) april
(5) mei
(6) juni
(7) juli
(8) augustus
(9) september
(10) oktober
(11) november
(12) december
Heeft de patiënt de ziekte van Kahler?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Heeft de patiënt perifeer vaatlijden?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Is de patiënt bekend met
coronairlijden?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Heeft de patiënt in de afgelopen maand
last van atriumfibrileren
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Heeft de patient hartfalen?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Schaal van hartfalen? (NYHA schaling)
Maligniteit bekend?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja, soort
(1) colon
(2) mamma
(3) long
(4) prostaat
(77) anders
Indien anders, welke
(continued on next page)
Comorbiditeit
chronische nierinsufficientie op baisis
van?
(1) nefrosclerose
(2) niercelcarcinoom
(3) acute tubulus necrose
(4) schrompelnier
(5) cystenieren
(6) a. renalis stenose
(7) diabetische nefropathie
(8) solitaire nier
(66) anders
niertransplantatie in de
voorgeschiedenis?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
zo ja, jaar transplantatie
Protocol violation
is er sprake van protocol violation?
(0) nee
(1) ja
(9) onbekend
Zo ja,reden
(1) CT afgelast
(2) blanco CT
(3) fout bij labafname
(4) anders
Anders, namelijk:
Randomisatielab
Datum bloedafname -in jjjj/mm/dd-
/
yyyy
Serumcreatinine
eGFR middels de MDRD (ml/min)
Groepering naar MDRD (ml/min)
(1) 30-44
(2) 45-59
(continued on next page)
/
/ mm /
dd
Meting 3, 2-4 dagen na CT
Lab afgenomen?
(1) ja
(2) nee
Zo ja, lab gedaan in ziekenhuis
randomisatie of door huisarts?
(1) randoziekenhuis
(2) huisarts
Datum en tijdstip bloedafname (T3)
/
yyyy
Aantal uren na de CT-scan (in hh:mm):
Serumcreatinine
Stijging Screatinine T1-T3
Contrastnefropathie T1-T3
/
/ mm /
:
dd
(0) nee
(1) ja
eGFR middels de MDRD (ml/min)
Hemoglobuline
Meting 4, 7-14 dagen na CT
Lab afgenomen?
.
(1) ja
(2) nee
Zo ja, lab gedaan in ziekenhuis
randomisatie of door huisarts?
(1) randoziekenhuis
(2) huisarts
Datum bloedafname (T4)
/
yyyy
Serumcreatinine
Stijging Screatinine T1-T4
Contrastnefropathie T1-T4
/
/ mm /
dd
(0) nee
(1) ja
eGFR middels de MDRD (ml/min)
Hemoglobuline
Meting na 2 maanden
Lab afgenomen?
.
(1) ja
(2) nee
Zo ja, lab gedaan in ziekenhuis
randomisatie of door huisarts?
Datum lab
(1) randoziekenhuis
(2) huisarts
/
yyyy
Serum Creatinine bij T5
Stijging in serum Creatinine tussen T1
en T5
Contrastnefropathie T1-T5
(0) nee
(1) ja
eGFR (middels de MDRD) bij follow-up
(ml/min)
Hemoglobuline
.
/
/ mm /
dd
hh : mm