Help, ik heb stress! Is het mogelijk om stress te detecteren met behulp van verschillende meetmethoden? 1812165 1835181 1843265 1602233 1417347 1827154 1827596 D.E.M. Adams L.M.A. Didden S.J.J. Frindt E. Kizelis J.T. Klomp I.M. Pettinga S.T.J. van Rijt Zuyd Hogeschool te Heerlen, Mens en Techniek | Biometrie, 11-11-2019, BIO2B, PG 2, Blok 5, Tutor dhr. K. Oti Samenvatting 1 INHOUDSOPGAVE Inleiding ................................................................................................................................................... 1 Methode .................................................................................................................................................. 5 Resultaten ............................................................................................................................................... 7 Discussie .................................................................................................................................................. 8 Conclusie ................................................................................................................................................. 9 Referenties ............................................................................................................................................ 10 Bijlagen .................................................................................................................................................. 11 BIJLAGE 1: AKKOORDVERKLARING PROEFPERSONEN .................................................................................... 11 BIJLAGE 2: DE VRAGENLIJST .................................................................................................................... 12 2 INLEIDING Studenten hebben tegenwoordig veel aan hun hoofd. Denk hierbij aan vrienden, relaties, huiswerk, studieschuld, prestatiedruk, bijbaantjes, etc. Al deze factoren kunnen stress opwekken bij studenten. Deze stress kan lijden tot verschillende mentale en/of fysieke klachten. Op langere termijn kan stress zelfs lijden tot een burn-out. Wanneer stress vroegtijdig opgespoord wordt onder studenten, kan een deel van de gevolgen voorkomen worden. Er zijn verschillende mogelijkheden om te onderzoeken of iemand stress ondervindt. Denk hierbij aan een hartfilmpje (ECG), huidgeleidingsonderzoek (EDA), apps of vragenlijsten. De onderzoeksvraag is daarom of het mogelijk is om stress te detecteren met behulp van verschillende meetmethoden? Stress is een vorm van spanning die in het lichaam optreedt als reactie op externe prikkels die gevolgd wordt door een bepaalde reactie. Iedereen ervaart stress anders, de een is er meer gevoelig voor dan de ander. Stress kan worden onderverdeeld in acute en chronische stress. Onder acute stress wordt eigenlijk de algemene stressrespons bedoeld, dit is de vecht-of-vluchtreactie. Het lichaam herstelt vrij eenvoudig van acute stress en komt al snel tot rust wanneer de prikkel verwerkt is of weg is [1]. Bij chronische stress heerst er geen pauze, waardoor het lichaam continu stoffen aanmaakt om het lichaam actief te houden. De gevolgen van chronische stress is bij iedereen anders, maar een paar voorbeelden zijn; hoofdpijn, concentratieproblemen, vermoeidheid, slaapproblemen enz. [2]. Wanneer het lichaam in een gevaarlijke of stressvolle situatie komt, ontvangt het zenuwstelsel een prikkel die vervolgens naar de hypothalamus, hypofyse en naar de bijnieren wordt gestuurd. Wanneer de prikkel bij de hypothalamus aankomt, wordt het corticotropic-releasing-factor(CRF)hormoon aangemaakt en vervolgens doorgestuurd naar de hypofyse. Nadat het CRF-hormoon wordt ontvangen door de hypofyse, wordt de productie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) geactiveerd en doormiddel van de bloedbaan naar de bijnieren gestuurd. Vanuit de bijnieren worden er verschillende stoffen aangemaakt die van belang zijn bij een stressreactie. Een van deze stoffen is het bijnierschorshormoon, dat zorgt voor vernauwing van het verteringssysteem. Hierdoor komt er meer bloed, met als gevolg meer energie, bij de armen en benen terecht. Ook wordt het immuunsysteem onderdrukt [1]. Een van de andere stoffen is adrenaline, dit is een hormoon en neurotransmitter die ervoor zorgt dat het hart sneller gaat kloppen en dat de bloeddruk stijgt. De bronchiën in de longen worden wijder, waardoor er meer zuurstof opgenomen kan worden. Tevens gaat er een signaal naar de energiereserves, zodat er energie vrijkomt om de vecht-of-vluchtreactie te activeren. Daarnaast wordt noradrenaline aangemaakt in de bijnierschors. Noradrenaline is net als adrenaline, een hormoon en neurotransmitter. Het zorgt voor een vermindering van de bloedtoevoer naar de organen, een remming van de spijsvertering en een verhoging van de bloedtoevoer naar de hersenen. Cortisol is ook een stresshormoon dat in de bijnieren wordt aangemaakt, ten gevolge van het vrijkomen van adrenaline en noradrenaline. Cortisol heeft als doel om de direct vrijgekomen energie, door omzet van glucogeen door de andere stresshormonen, op te vangen en het lichaam na de stressreactie weer terug te brengen in homeostase [3]. Het lichaam probeert voortdurend te zorgen dat het in homeostase is. Wanneer de homeostase verstoord is, door een stressvolle situatie, probeert het lichaam doormiddel van het autonome zenuwstelsel, dat bestaat uit het sympathische en parasympatische zenuwstelsel, en het somatische zenuwstelsel alles weer in balans te brengen. Deze stelsels zorgen ervoor dat de lichamelijke en 1 emotionele reacties op stressvolle situaties afgestemd worden. Het sympathische zenuwstelsel reageert wanneer een stressreactie ontstaat en het parasympatische zenuwstelsel reageert wanneer het lichaam in rust is [4]. De neuronen van het parasympatische systeem liggen in delen van de hersenkernen en in het sacrale merg. Hierbij vindt de omschakeling van de eerste naar het tweede neuron in de ganglia van het hoofd en bij de organen plaats. De neuronen van het sympathische systeem liggen in de laterale hoorn van het ruggenmerg. De omschakeling vindt plaats in de grensstrengganglia en in de ganglia in en nabij de organen. In de bijnieren komen preganglionaire vezels binnen, die ervoor zorgen dat endocriene functies worden vervuld, waardoor de neurotransmitters noradrenaline en adrenaline de bloedbaan ingaan. Zie figuur 1 - De verbindingen tussen de ganglia en het sympathische- of parasympatische systeem [5]. Het sympathische systeem zorgt voor een vergroting van de activiteiten in het lichaam. Bloed gaat sneller stromen, de waakzaamheid wordt verhoogd en het lichaam wordt voorbereid op een reactie die kan volgen op een stressvolle situatie. De doorbloeding van de huid wordt verminderd, doordat er meer doorbloeding nodig is in de skeletspieren. Hierdoor verlaagt de temperatuur in de huid. Het sympathische systeem heeft als andere gevolg dat de hartslag verhoogd wordt en het hart krachtiger samentrekt. De neurotransmitters noradrenaline en adrenaline zorgen voor deze effecten [6]. Figuur 1 - De verbindingen tussen de ganglia en het sympathische- of parasympathische systeem [5] Wanneer het evenwicht bijvoorbeeld verstoord wordt door bijvoorbeeld een stressvolle situatie zorgt je lichaam ervoor dat je hart sneller gaat kloppen zodat er meer zuurstof in het interne milieu komt. Een hartslag kan je registreren door middel van een Elektro Cardio Gram (ECG). Een ECG is een grafische weergave van de elektrische activiteit in de hartspier. Een ECG registreert de elektrische prikkel doormiddel van elektrodes die de spiercellen in het hart laat samentrekken. Deze prikkel is net als een domino-effect en slaat over van de ene spiercel op de andere. Het prikkelgeleidingssysteem zorgt ervoor dat dit in de goede volgorde gebeurt [7]. Wanneer de homeostase dus verstoord is door bijvoorbeeld een stressvolle situatie kan je dat terugzien op het 2 ECG, omdat je ademhaling en daarbij je hartslag versneld. In figuur 2 – Een ECG van een gezond persoon [8], is een ECG weergegeven met de bijpassende pieken en dalen. Figuur 2 – Een ECG van een gezond persoon [8] De P-top geeft het samentrekken van de boezems weer (depolarisatie), het QRS-complex geeft het samentrekken van de hartkamers weer (depolarisatie) en de T-top geeft het ontspannen van de hartspier weer (repolarisatie) [8]. Om stress te signaleren door middel van een ECG, kan er gekeken worden naar de HRV (Heart Rate Variabiliteit). De HRV kan geanalyseerd worden door middel van de tijd tussen de R-toppen (RRvariatie), zie figuur 3. Wanneer het sympathisch zenuwstelsel geactiveerd is, is het parasympatisch zenuwstelsel minder geactiveerd, dit uit zich in een regelmatigere hartslag en minder variatie tussen de R-toppen (oftewel een lager HRV), dit gebeurt ook tijdens een stressvolle situatie, omdat je sympathisch zenuwstel dan ook continu erg actief is [10]. De HRV kan bepaald worden door middel van het berekenen van de RMSSD, SDNN, NN50 en de PNN50. De RMSSD is het wortelgemiddelde kwadraat van de opeenvolgende verschillen, de SDNN is de standaardafwijking van de NN (RR) intervallen, de NN50 is het aantal paren opeenvolgende NN (RR) -intervallen die meer dan 50 ms verschillen en de PNN50 is het aandeel van NN50 gedeeld door het totaal NN (RR) -intervallen [11]. Figuur 3 - Heart Rate Variability [9] 3 Buiten dat reacties van stress kunnen worden gesignaleerd op een ECG, kan dat ook op andere manieren worden gesignaleerd. Denk hierbij aan bijvoorbeeld EDA. Onder EDA, oftewel elektrodermale activiteit, wordt huidgeleiding verstaan. Deze huidgeleiding wordt gemeten door middel van twee elektroden op de handpalm, waartussen een continue stroom loopt, de stroom geleidt door het vocht op de huid. Wanneer er een hogere zweetuitstoot is door bijvoorbeeld een stressvolle situatie, zal er dus ook meer stroom geleiden [12]. Dus wanneer een persoon stress ervaart zal het lichaam meer zweet produceren en zal de huidgeleiding toenemen. Vanuit de huidgeleiding worden twee meetcomponenten berekend: een tonische en een fasische component. De tonische component, vaak ook SCL (Skin Conductance Level) genoemd, geeft de langzame veranderingen in het EDA-signaal weer. Vanuit de tonische component wordt het huidige gevoel van de respondent afgelezen. De fasische component toont de “kortetermijn” veranderingen van de huidgeleiding. Een andere naam voor deze veranderingen is SCR (Skin Conductance Responses). Door bepaalde stimulus, zoals een geluid van buitenaf of een schrikreactie, ontstaan er pieken in signaal 2. In figuur 3 zijn zowel de tonische als de fasische lijn zichtbaar. De tonische is de vloeiende ‘langzame’ lijn. De fasische lijn is de lijn met pieken. FIGUUR 1. EDA-SIGNAAL MET DE TONISCHE- (TONIC DATA) EN FASISCHE (SC DATA) LIJN BENOEMD [13]. Buiten ECG en EDA is er ook nog een derde manier waarmee de reacties van stress kunnen worden waargenomen, namelijk een temperatuurmeting. De Lichaamstemperatuur is een parameter om reacties van stress mee te signaleren. Mensen hebben een redelijk constante kerntemperatuur, ondanks de omgevingstemperatuur. Wel hebben mensen een oppervlaktetemperatuur die veranderd in reactie op de omgeving. Om het lichaam optimaal te kunnen laten functioneren moet de temperatuur binnen nauwe grenzen blijven. De interne warmte wordt geproduceerd door de bijnieren die hormonen afgeven aan de bloedbaan. Bij stress gaat de kerntemperatuur omhoog en wordt er veel zweet geproduceerd om dit in balans te houden. De zweetklieren zitten vlak onder de huid en via de afvoergang van de zweetklier komt het zweet door een porie aan het huidoppervlak. Bij activatie van het sympathische zenuwstelsel wordt de afvoergang gevuld met zweet. In de handpalm en onder de voet bevinden zich de meeste eccriene zweetklieren die zorgen voor een toename van de huidgeleiding. Door het zweet in de handpalmen en voeten daalt de oppervlaktetemperatuur in deze gebieden [14-17]. Ook wordt er tijdens dit onderzoek gebruikt gemaakt van vragenlijsten en app waarmee stress gedetecteerd kan worden. Stress heeft tegenwoordig dus een aanzienlijke impact op het leven van studenten en van mensen in het algemeen. De mogelijkheid om stress aan te kunnen tonen met één of meerdere meetmethodes zou een uitkomst zijn voor het opsporen van stress en burn-outs en andere gevolgen te kunnen voorkomen. Met de benodigde gevonden informatie moet ons onderzoek uitwijzen of dit ook daadwerkelijk mogelijk is. De onderzoeksvraag luidt daarom: Is het mogelijk om stress te detecteren met behulp van verschillende meetmethoden? 4 Methode Het onderzoek heeft plaats gevonden gedurende tien weken. In de eerste zeven weken is er aandacht besteed aan een literatuuronderzoek en zijn er voorbereidingen getroffen voor de metingen. In de twee opeenvolgende weken zijn de metingen uitgevoerd, verwerkt en geanalyseerd. In de tiende, tevens de laatste week, is het onderzoek met alle bevindingen gepresenteerd. Tijdens het onderzoek wordt er gestreefd naar een participatie van minimaal tien proefpersonen. Er is een verdeling aanwezig met X mannen en X vrouwen. De doelgroep van het onderzoek zijn studenten die niet lijden aan chronische stress. De proefpersonen hadden een leeftijd tussen de X en X jaar. Vooraf het onderzoek hebben de proefpersonen een akkoordverklaring ondertekend. Hierin is gevraagd naar eventuele bijzonderheden, zoals hartafwijkingen en huidaandoeningen. Bij een bijzonderheid die de meting kan beïnvloeden, wordt de desbetreffende proefpersoon uitgesloten van het onderzoek. De akkoordverklaring die de proefpersonen hebben ingevuld om te kunnen deelnemen aan het onderzoek is in bijlage 1 te zien. Tijdens de meting wordt van elke proefpersoon een ECG-, EDA- en temperatuurmeting afgenomen. Ook wordt er gebruik gemaakt van een vragenlijst en een app. Het onderzoek wordt maar één keer afgenomen per proefpersoon. De proefpersoon moet vooraf het onderzoek een vragenlijst invullen. Wanneer de proefpersoon boven X aantal score heeft, wordt deze uitgesloten van het onderzoek. De proefpersoon zou dan aan chronische stress kunnen leiden en de resultaten kunnen beïnvloeden. Bij elke proefpersoon wordt drie keer een ECG-, EDA- , app- en temperatuurmeting afgenomen. Eén rustmeting, één meting tijdens het onderzoek en één meting na afloop het onderzoek. Bitalino is het apparaat dat gebruikt wordt voor de EDA, ECG en temperatuur meting. Dit apparaat wordt via bluetooth met een Android telefoon gekoppeld en vervolgens is het mogelijk om alle 3 metingen tegelijktijdig te uitvoeren. Echter om een telefoon met het bitalino te koppelen is de app “Bitadroid” nodig. Tijdens de meting worden de resultaten op de telefoon weergegeven. Voor het ECG wordt de sensor (x) gebruikt. Voor de meting maakt het bitalino gebruik van 3 elektrodes (+, - en referentie), dat betekent dat maar één afleiding kan worden gemeten. Hier is het meetbereik ±1.5mV en een bandbreedte 0.5 ~ 40 Hz (1). Voor de EDA meting wordt de sensor (xx) gebruikt, die een meetbereik van 0 tot 1MOhm heeft en zijn bandbreedte gelijk is met 0~3Hz. Voor deze meting worden 2 elektrodes gebruikt (2). Tenslotte wordt voor de temperatuur meting de tempPlux sensor gebruikt die een meetbereik van 0°C tot 50°C heeft. Hierbij is de precisie ±0,2°C (3). Het verwerken van de gegevens wordt gedaan doormiddel van Matlab versie R2018b. Voor de tweede ECG-meting wordt de gezondheidsapp van Apple gebruikt, samen met de Apple Watch Series 5, die de eerste afleiding van Einthoven meet. De gezondheidsapp bevindt zich op elke iPhone, in dit onderzoek wordt de gezondheidsapp op een iPhone 7 plus gebruikt. De gezondheidsapp vele verschillende functies, de functie waar gebruikt zal worden is de ECG-functie. De Apple Watch registreert de hartslag en monitort het hartritme door middel van een ECG te maken. Dit alles wordt aangestuurd door de ECG-app op de Apple Watch zelf (1). Voor het creëren van stress gaat de team gebruik maken van virtual reality (VR)-bril van Samsung. Die wordt door een Samsung s8 telefoon bedient. Tijdens de vragenlijst wordt er gebruik gemaakt van een onderdeel van de DASS-vragenlijst. De vragenlijst die is gebruikt tijdens het onderzoek is te zien in bijlage 2. Procedure/Protocol 5 Voorafgaand aan het onderzoek wordt er door de proefpersoon een vragenlijst ingevuld die chronische stress kan herkennen. Wanneer de uitslag van deze vragenlijst positief is, wordt de proefpersoon uitgesloten van het onderzoek. Dit gebeurt omdat chronische stress de resultaten kan beïnvloeden. Wanneer een proefpersoon is toegelaten tot het onderzoek, zal een onderzoeker de proefpersoon met elektroden beplakken en aansluiten op de Arduino. Ook zal de proefpersoon helpen met het bevestigen van de Apple Watch. Hierna kan er een rustmeting worden gestart, waarbij de proefpersoon rustig kan blijven zitten. Wanneer de meting gelukt is, zal een onderzoeker de proefpersoon helpen met het bevestigen van de VR-bril. Nu de proefpersoon niks meer ziet, zal hij/zij onder begeleiding van een onderzoeker naar het onderzoekslokaal worden geleidt. De proefpersoon wordt op de beginpositie geplaatst, waarna het scherm op de VR-bril aangaat en het onderzoek begint. Dataverwerking Data doorsturen naar een Matlab dus ook even de file verwerken in het bestand. HRV berekenen (RMSSD), EDA , ECG en temperatuur metingen Wanneer in Matlab de ECG-meting is verwerkt en een Excel sheet eruit komt, kan de HRV worden berekend. Het gaat erom dat de R-top locatie bekend is. De HRV wordt door middel van de RMSSD bepaald. De RMSSD wordt bepaald door van de R-top locaties in Excel eerst het verschil tussen de verschillende locaties te laten berekenen. Over deze verschillen wordt nog een keer het verschil berekent. Al deze lossen verschillen worden vervolgens gekwadrateerd. Van al deze kwadraten wordt het gemiddelde gepakt en als laatste berekent Excel hiervan de wortel. De wortel is de HRV van het signaal. De ECG-meting van de app analyseert zichzelf. Wanneer er een ECG-meting is afgenomen bij de proefpersoon geeft de gezondheidsapp automatisch weer wat de gemiddelde hartslag was tijdens de meting. Ook wordt er een PDF-bestand gemaakt van wanneer en hoe krachtig de hartslagen hebben plaats gevonden. Statistische Analyse Paired-sample T-testen in SPSS als de uitkomst hoger is dan 0,05, dan is er geen significant verschil. Let ook op uitbijters???? 6 RESULTATEN EDA-metingen Temperatuurmetingen HRV-metingen Proefpersoon Meting 1 1 2 3 4 5 6 7 Meting 2 Meting 3 ECG-metingen van de Apple Watch Proefpersoon 1 2 3 4 5 6 7 Meting 1 Meting 2 Meting 3 7 DISCUSSIE 8 CONCLUSIE 9 REFERENTIES https://www.stresspro.nl/algemene-stressrespons-houdt/ [1] https://www.ggzheuvelrug.nl/chronische-stress-wat-is-dat-eigenlijk/ [2] https://www.optimalegezondheid.com/stresshormonen-wat-zijn-de-effecten/ [3] https://biologielessen.nl/index.php/dna-13/2233-reflexen-2 [4] Figuur 1: Prometheus [5] Martini FH, Bartholomew EF. Anatomie en fysiologie. 6e ed. Amsterdam: Pearson Benelux bv; 2017. 845 p. [6] https://www.hartwijzer.nl/ecg (15-09-19) (zd) (ECG hartfilmpje) [7] https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/medische-onderzoeken/hartfilmpje-(ecg) (15-0919) (zd) (Hartfilmpje ECG) [8] https://studylibnl.com/doc/772526/hart-ritme-variabiliteit-hartritmevariabiliteit--hrv [9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5624990/ (25-09-19) (2017) (An Overvieuw of Heart Rate Variability Metrics an Norms) [10] https://help.elitehrv.com/article/68-what-are-hrv-score-rmssd-ln-rmssd-sdnn-nn50-and-pnn50 [11] https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2F978-1-4614-1126-0.pdf. Boek Electrodermale activiteit van Wolfram Boucsein uit 2011. ISBN: 9781461411253) [12] https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2F978-1-4614-1126-0.pdf. Boek Electrodermale activiteit van Wolfram Boucsein uit 2011. ISBN: 9781461411253 [13] (https://pdfs.semanticscholar.org/9509/6ef46143b857908bdc3d8eeea96ad891ff8e.pdf. Mobile Real-Time Stress Detection, thesis van Vasileios Alexandratos. Begeleiding van TUDelft en Philips) [?] Stukje van Demi over EDA Herborn KA, Graves JL, Jerem P, Evans NP, Nager R, McCafferty DJ, et al. Skin temperature reveals the intensity of acute stress. Vol. 152, PHYSIOLOGY & BEHAVIOR. p. 225–30. Marazziti D, Di Muro A, Castrogiovanni P. Psychological stress and body temperature changes in humans. Physiol Behav. 1992 Jan 1;52(2):393–5. URL: https://www.menselijklichaam.nl/algemeen/lichaamstemperatuur/, Lichaamstemperatuur Menselijk lichaam, 19 oktober 2011, gezien op 13-09-2019 URL: http://kenvak.nl/wp-content/uploads/2015/12/20160909-Bachelor-thesis-Hartslagvariabiliteit-hartslagen-huidgeleiding-bij-controlled-approach-Nathalie-Jans.pdf , Nathalie P.F.M. Jans, Hartslagvariabiliteit, hartfrequentie en huidgeleiding bij ‘controlled approach’, Nijmegen, mei 2016, gezien op 13-09-2019, Hogeschool Zuyd Heerlen i.s.m. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen 10 BIJLAGEN BIJLAGE 1: AKKOORDVERKLARING PROEFPERSONEN Akkoordverklaring proefpersoon X Geachte heer/mevrouw, Voor ons biometrisch onderzoek verzoeken wij u deze akkoordverklaring in te vullen. Dit onderzoek bestaat uit vijf verschillende metingen die allemaal een keer zullen worden afgenomen. De metingen zullen een ECG-, EDA- en temperatuurmeting, vragenlijst en app zijn. De behaalde resultaten worden met elkaar vergeleken en worden verwerkt in een verslag; uw anonimiteit wordt hierbij gewaarborgd. Geslacht: m / v Geboortedatum: Etniciteit: Ja Nee Heeft u een hartafwijking die van invloed is op het onderzoek? Zo ja, welke? Heeft u een huidaandoening die van invloed kan zijn op het onderzoek? Zo ja, welke? Leidt u aan chronische stress? Ja, door ondertekening van dit formulier verklaar ik akkoord te gaan met de verwerking van mijn gegevens in een verslag en dat deze later worden gepresenteerd. Datum: Handtekening: 11 BIJLAGE 2: DE VRAGENLIJST Vragenlijst Geef voor ieder van de onderstaande uitspraken aan in hoeverre de uitspraak de afgelopen week voor u van toepassing was door een nummer te omcirkelen. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Besteed niet te veel tijd aan iedere uitspraak, het gaat om uw eerste indruk. De nummers hebben deze betekenis: 0 = Helemaal niet of nooit van toepassing 1 = Een beetje of soms van toepassing 2 = Behoorlijk of vaak van toepassing 3 = Zeer zeker of meestal van toepassing 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Ik voelde me somber en zwaarmoedig Ik voelde me verdrietig en depressief Ik had het gevoel dat ik bijna in paniek raakte Ik maakte me zorgen over situaties waarin ik in paniek zou raken en mezelf belachelijk zou maken Ik was angstig zonder enige reden Ik merkte dat ik erg snel prikkelbaar was Ik merkte dat ik nogal licht geraakt was Ik had de neiging om overdreven te reageren op situaties Ik was erg opgefokt Ik merkte dat ik gemakkelijk overstuur raakte Ik merkte dat ik overstuur raakte van onbelangrijke zaken Ik merkte dat ik erg ongeduldig werd van oponthoud Ik had volstrekt geen geduld met dingen die me hinderden bij iets dat ik wilde doen Ik merkte dat ik erg onrustig was Ik vond het moeilijk om te dulden dat ik gestoord werd bij wat ik aan het doen was Ik vond het moeilijk tot rust te komen nadat iets me overstuur had gemaakt Ik vond het moeilijk me te ontspannen Ik vond het moeilijk op verhaal te komen Nooit 0 0 0 0 Soms 1 1 1 1 Vaak 2 2 2 2 Meestal 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 0 1 1 2 2 3 3 0 1 2 3 0 0 1 1 2 2 3 3 Bron: http://www2.psy.unsw.edu.au/dass/Dutch/DASS-manuscript%20de%20Beurs.pdf de Beurs, E., Van Dyck, R., Marquenie, L. A., Lange, A. & Blonk, R. W. B. (2001). De DASS: een vragenlijst voor het meten van depressie, angst en stress. Gedragstherapie, 34, 35-53. 12
