VOLLEDIG LICHAMELIJK ONDERZOEK Alg: niet ziek ogende slanke man/vrouw, compos mentis. Bleek -; cyanose -; icterus -; dyspneu -. Controles: T (***)°C | pols (***)/min regulair equaal | RR (***)/(***) mmHg li | CVD niet verhoogd | AF (***)/min H/H: vochtige slijmvliezen, geen roodheid of zwelling in oro. Geen lymfadenopathie. Geen struma, isthmus thyroïd palpabel, geen zwellingen. Thorax: symmetrische thoraxexcursies, borst/buikademhaling, geen gebruik hulpademhalingsspieren. Pulm: normaal ademgeruis over alle longvelden, geen bijgeluiden. Percussie sonoor over alle longvelden. Cor: S1S2, geen souffles. Abd: geen zwellingen, geen bolgespannen buik. Normale peristaltiek, geen souffles aorta. Wisselende tympanie, geen dempingen. Soepele buik, defense -; drukpijn -; zwellingen -; slagpijn nierloges -. Lever niet palpabel. Enkele soepele, niet pijnlijke, elastische, los liggende inguinale klieren palpabel <1 cm. WK: normale thoracale kyphose, lumbale lordose. Geen palpatie op kloppijn. Geen asdrukpijn. Extr: roodheid -; zwelling -; standsafwijkingen -. Huid: geen dermatologische afwijkingen, normale turgor, normaal beharingspatroon, geen littekens. Neur: E..M..V.. In trias georiënteerd, aandacht en concentratie ongestoord. Dysartrie – afasie -. Inspectie hoofd: Meningeale prikkeling: Hersenzenuwen: I: intact, pupillen isocoor, lichtreactief +/+, oogvolgbewegingen intact, geen nystagmus of dubbelbeelden, GVO intact, tastzin gelaat intact, motoriek n.g., smaak n.g. gehoor n.g. Tong mediaan, tongbewegingen intact. M. trapezius 5/5; m. sternocl. 5/5 Motoriek: M: Barre -/-; kracht 5/5; normotoon Reflexen: TPR, BPR, KPR, APR symm, VZR bdz indifferent Sensibiliteit: links gelijk aan rechts. Pijnzin intact. Vibratiezin alsmede positie- en bewegingszin intact, Romberg ongestoord. Coördinatie: TNP/KHP: geen ataxie óf vingertopneusproef en knie-hakproef ongestoord. Looppatroon (mag ook onder coörd): normaal looppatroon, koorddansgang niet gestoord Hersenzenuwen: I = reuk; II = visus, gezichtsvelden; III = oogbewegingen; IV = pupillen, ooglid; VI = dubbelzien; V = sensibiliteit gelaat, kracht kauwspieren, cornearefl.; VII = bewegingen gelaat; VIII = gehoor, evenw.; IX = slikken, heesheid; X=wurgreflex, slikken, heesheid; XI = schouders heffen, hoofd draaien; XII = lippen aflikken, fasciculaties. Psychiatrisch onderzoek: alg: normaal verzorgd, coöperatief en wederkerig in het contact, maakt oogcontact met neutrale houding. Klachtenpresentatie (***). Uiterlijk conform kalenderleeftijd. Cognitief: helder bewustzijn, aandacht te trekken en behouden. Oriëntatie in trias ongestoord, geheugen intact. Ziektebesef en ziekte-inzicht: (***). Intelligentieniveau (***). Geen hallucinaties of hallucinatoir gedrag. Vorm denken normofreen en coherent. Inhoud van denken is ongestoord/gestoord met (***). Affectief: stemming (***); affect (***). Psychomotoriek (***), impulsregulatie ongestoord. (***) acute suïcidaliteit. Betrouwbaar onderzoek. Mammae: symmetrisch, geen zwellingen, geen intrekkingen in rust of aanspannen m. Pectoralis major, geen peau d’orange, normale venentekening. Tepel niet ingetrokken, geen eczeem, geen uitvloed. Geen palpabele zwellingen. Genitalia externa: normaal aspect. Rectaal toucher: inspectie anus normaal. Toucher: normale sfincterspanning, lege ampul, glad slijmvlies, geen pijnlijk cavum Douglasi, geen bloed/slijm. Orthopedisch onderzoek: volgt…. TRACTUS ANAMNESE Alg: gewichtsverlies: - |nachtzweten: - | lymfadenpoathie: -| eetlust (***) | koorts: - | recent trauma: – Circ: POB: - |orthopneu: - | dyspneu d’ effort: - | oedeem: - | palpitaties: - | wegraking: Resp: dyspneu: – | stridor: - | piepende AH: - | hoest: - | sputum: - | hemoptoë: - | thoracale pijn: GI: abd pijn: - | slikklachten: - | indigestie: - | misselijkheid/braken: - | feces: frequentie/kleur/consistentie/bloed/slijm Urogenit: incontinentie: - | dysurie: - | hematurie: - | mictiefrequentie: (***) | pollakisurie: - | fluor: - | dyspareunie: - | menses: Neurol: visus, gehoor, reuk & smaak ongestoord | wegrakingen: - | trekkingen: - | hoofdpijn: |sensibiliteitsverandering: - | spierzwakte: - | spraakproblemen: - | sfincterdysfunctie: - | hogere cognitieve functies: Muscoskel: geen pijn, roodheid of zwelling gewrichten | geen ochtendstijfheid | geen functieverlies | geen huidafwijkingen
