Met de bevindingen van dit onderzoek kan de Parkinson Vereniging

Parkinson en het preferentiebeleid
Onderzoek naar problematiek omtrent het preferentiebeleid
Kernpunten




Uit het vooronderzoek van Ahmad blijkt dat geneesmiddelsubstitutie bij Parkinsonpatiënten vaak tot
serieuze klachten of bijwerkingen leidt.
Uit dit onderzoek blijkt dat de medicatie van 52% Parkinsonpatiënten gesubstitueerd is. N=123.
De apotheek heeft bij 3% van de Parkinsonpatiënten, de medicatie omgezet met toestemming van de
voorschrijver. N=64.
Door geneesmiddelsubstitutie heeft 52% van de Parkinsonpatiënten gezondheidsproblemen
ondervonden. N=64.
Tekst | Fairuz Thawfiq
Abstract
Doelstelling
In dit artikel wordt beschreven wat de aard en de omvang van het problematiek is rondom
preferentiebeleid bij Parkinsonpatiënten. Het doel van dit onderzoek is achterhalen hoe vaak, bij
hoeveel patiënten welke problematiek zich nu voor doet.
Methode
Dit onderzoek bestond uit een kwantitatieve enquête en een kwalitatieve verdieping. In totaal hebben
135 Parkinsonpatiënten de enquête ingevuld. Hiervan zijn 12 respondenten uit de data verwijderd,
omdat ze niet binnen de doelgroep vielen. Daarnaast zijn zes Parkinsonpatiënten telefonisch
geïnterviewd.
Resultaten
Uit dit onderzoek blijkt dat 52% van de Parkinsonpatiënten met geneesmiddelsubstitutie te maken heeft
(N=123). Meer dan de helft van de Parkinsonpatiënten die met geneesmiddelsubstitutie te maken heeft,
ondervindt gezondheidsproblemen door de substitutie. De omzetting naar een generiek geneesmiddel
heeft doorgaans niet levensbedreigende consequenties, maar is in veel gevallen een duidelijke aanslag
op kwaliteit van leven, blijkt uit dit onderzoek en uit de meldingen bij LAREB. Dit kan variëren van
minder ernstige (misselijkheid) tot hele ernstige (enorme slaperigheid) consequenties. De apotheek
heeft bij 3% van de Parkinsonpatiënten die met geneesmiddelsubstitutie te maken heeft, de medicatie
omgezet met toestemming van de voorschrijver (N=64). 76% van de Parkinsonpatiënten zijn niet
geïnformeerd over de mogelijke nadelige gevolgen van de omzetting door de apotheek (N=50).
Conclusie
De medicatie van meer dan de helft van de Parkinsonpatiënten is gesubstitueerd. Van hen heeft de helft
hiervan matig tot ernstige problemen ondervonden. De apotheek heeft in 3% van de gevallen de
voorschrijver om toestemming gevraagd voor de substitutie.
Inleiding
Volgens de handleiding
geneesmiddelsubstitutie van de KNMP is
bij Parkinsonpatiënten die ingesteld zijn op
hun medicatie, een minutieuze dosistitratie
van groot belang. Kleine verschillen in de
biologische beschikbaarheid kunnen leiden
tot grote gevolgen. De dosering luistert bij
de Parkinsonmedicatie heel nauw. (KNMP
2013, 2013)
De bevindingen uit het onderzoek van
Ahmad bevestigen dat
geneesmiddelsubstitutie niet altijd
verantwoord is bij Parkinsonpatiënten.
Sommige Parkinsonpatiënten ondervinden
problemen na de substitutie van een
geneesmiddel. Het substitueren van
geneesmiddelen bij een stabiel ingestelde
Parkinsonpatiënt gaat gepaard met risico’s
op de gezondheid en het dagelijks
functioneren van de patiënt. (Ahmad,
2013) Een spécialité is een
merkgeneesmiddel die als eerste op de
markt gebracht is door een farmaceutisch
bedrijf. Een generiek is een namaak
geneesmiddel die de zelfde werkzame stof,
sterkte en toedieningsvorm bevat als het
spécialité. Een generiek geneesmiddel is
meestal veel goedkoper. (Steeg-van
Gompel, Jan-Willem , & Harmsen, 2011)
Verandering van een geneesmiddel kan
een psychologisch effect hebben op de
patiënt. Een ander uiterlijk, kleur, vorm of
verpakking kan leiden tot een toename van
het aantal gemelde bijwerkingen of een
verslechtering van het ziektebeeld. (Roos,
Craen, Leonard de Vries, & Klei, 1996)
(KNMP 2013, 2013)
De Parkinson Vereniging heeft Zorgbelang
Gelderland gevraagd om het probleem
rondom geneesmiddelsubstitutie bij
Parkinsonpatiënten in beeld te brengen.
Dit onderzoek is gericht op de vraag wat de
aard en de omvang van de problematiek is
rondom preferentiebeleid bij
Parkinsonpatiënten. De onderzoeksvraag
luidt als volgt: ‘Hoeveel procent van de
Parkinsonpatiënten heeft bij benadering
met preferentiebeleid te maken en wat zijn
de effecten op de gezondheid?’
In opdracht van Zorgbelang Gelderland is
door Ahmad een verkennend
vooronderzoek gedaan naar de
problematiek rond mensen met Parkinson
en het preferentiebeleid. (Ahmad, 2013)
Er is gesproken met een beperkt aantal
sleutelfiguren: vier neurologen, vijf
apothekers en vier Parkinsonpatiënten. Het
oriënterend vooronderzoek van Ahmad
bevestigt de richtlijn van de KNMP,
namelijk dat het voor een aantal
Parkinsonpatiënten van wezenlijk belang is
vast te houden aan hetzelfde medicijn.
(Ahmad, 2013) Het onderzoek van Ahmad
gaf een goed beeld van de problematiek,
de aantallen zijn echter te klein om een
uitspraak te doen over de vraag hoe vaak,
bij hoeveel patiënten welke problematiek
zich nu voor doet. Het doel van dit
onderzoek is daar wel een zinvolle
uitspraak over te doen.
2
Methode
De methode die wordt gehanteerd bij dit
onderzoek is een combinatie van een
kwantitatief surveyonderzoek (enquête) en
een kwalitatieve verdieping. De
onderzoeksvraag is kwantitatief van aard.
Tevens is er al een kwalitatief
vooronderzoek gedaan door Ahmad,
waardoor er meer behoefte is aan een
kwantitatief onderzoek. Om de
kwantitatieve data beter te kunnen
interpreteren, zijn zes Parkinsonpatiënten
telefonisch geïnterviewd. Bij het
kwantitatieve onderzoek is gebruik gemaakt
van de sneeuwbalmethode.
Met sneeuwbalmethode wordt er bedoeld
dat er via via respondenten zijn benaderd.
De enquêtevragen zijn opgesteld vanuit de
deelvragen. Met behulp van de
achtergrondvragen (geslacht, leeftijd, lid
van de Parkinson patiëntenvereniging) in de
enquête kan de representativiteit van de
steekproef getest worden. De
representativiteit zegt iets over de
betrouwbaarheid van de data.
Er is tevens gekozen voor een combinatie
van open en gesloten vragen. Open vragen
gaan ten koste van het aantal
respondenten, omdat de respondenten
minder bereid zijn om de enquête in te
vullen, blijkt uit praktijk. Om deze reden
bestaat de enquête voor ongeveer 90% uit
gesloten vragen. (Verhoeven, 2008) Veel
respons was van groot belang, om een
antwoord te kunnen geven op de
onderzoeksvraag. Dit was mogelijk met
behulp van een enquête die online stond.
De Parkinson Vereniging heeft door heel
het land Parkinson Cafés georganiseerd.
Voor dit onderzoek is er telefonisch contact
opgenomen met de contactpersonen van
de 45 Parkinson Cafés in Nederland.
Telefonisch is dit onderzoek toegelicht en er
is gevraagd of de contactpersonen mee
willen werken aan dit onderzoek. Na
accordering hebben de contactpersonen
van de Parkinson cafés een mail ontvangen
met de link naar de enquête en een
inleidende tekst over dit onderzoek. Er is
gevraagd of de contactpersonen de mail
door kunnen sturen naar alle
Parkinsonpatiënten die ze kennen. Indien
de gesprekspartner ook de ziekte van
Parkinson had, is er gevraagd of ze ook de
enquête willen invullen. Langs deze weg is
een groot gedeelte van de respondenten
benaderd. Daarnaast is de enquête uitgezet
op de website van de Parkinson Vereniging,
Radioparkies en deeljezorg. Via de link naar
de enquête komen alle resultaten van de
enquête in een Excel bestand. Vanuit het
Excel bestand is er geanalyseerd.
Voor de kwalitatieve verdieping zijn zes
Parkinsonpatiënten, die de enquête hebben
ingevuld, telefonisch benaderd. Deze zes
Parkinsonpatiënten zijn willekeurig
uitgekozen. In de enquête hebben deze
patiënten toestemming gegeven om
opgebeld te worden. Door de kwalitatieve
verdieping kon er meer specifieke
informatie verkregen worden, waardoor de
kwantitatieve data een meerwaarde kreeg.
De kwalitatieve verdieping heeft een beter
beeld opgeleverd van de aard van de
problematiek bij geneesmiddelsubstitutie.
Voor het afnemen van de
telefoongesprekken is er een vragenlijst
opgesteld en vervolgens tijdens het gesprek
daarop doorgevraagd. Hierdoor vond
tevens een validatie plaats van de
kwantitatieve gegevens.
3
Resultaten
Respondenten
In totaal hebben 135 Parkinsonpatiënten de
enquête ingevuld voor dit onderzoek. Van
het totaal aantal respondenten behoren 12
niet tot de doelgroep. Deze 12
respondenten zijn uit de data verwijderd.
Bij die 12 respondenten heeft de
voorschrijver met opzet de medicatie
omgezet en dus niet door preferentiebeleid.
Alle resultaten die hierna worden
weergegeven hebben betrekking op 123
respondenten. 64% van de respondenten is
man en 36% is vrouw. 83% van alle
respondenten is lid van de Parkinson
patiëntenvereniging. 86% van de
respondenten zit tussen de 50 en 80 jaar.
Voor de kwalitatieve verdieping zijn zes
Parkinsonpatiënten telefonisch
geïnterviewd. De leeftijden zitten tussen de
50 en 90 jaar en alle respondenten zijn lid
van de Parkinson patiëntenvereniging.
Parkinsonpatiënten en
geneesmiddelsubstitutie
Uit dit onderzoek blijkt dat 52% van de
Parkinsonpatiënten met
geneesmiddelsubstitutie te maken hebben
(gehad). Hierbij is de medicatie van
spécialité omgezet naar generiek, of van de
ene generiek omgezet naar een andere
generieke geneesmiddel. 52% komt
overeen met 64 Parkinsonpatiënten van de
totaal 123 respondenten. De overige 48%
geeft aan dat de medicatie nooit is omgezet
naar een geneesmiddel van een andere
fabrikant. N=123.
Omzetting medicatie
Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat de
apotheek bij 92% van de
Parkinsonpatiënten de medicatie heeft
omgezet, naar een geneesmiddel van een
andere fabrikant. De overige 8% geven aan
dat ze niet weten door wie de medicatie is
omgezet. N=64. In Afbeelding 1 is te zien bij
hoeveel % van de Parkinsonpatiënten de
specialist toestemming heeft gegeven voor
de omzetting van de medicatie door de
apotheek.
Wat opvalt is dat slechts in 3% van de
gevallen toestemming door de specialist
gegeven is.
Toestemming van de specialist voor
de omzetting van de
Parkinsonmedicatie
N=64
3.2%
Ja
39%
57.8%
Nee
Weet ik niet
Afbeelding 1
Problemen door geneesmiddelsubstitutie
52% van de Parkinsonpatiënten geeft aan
dat ze bijwerkingen en/of achteruitgang van
het ziektebeeld hebben ondervonden na de
omzetting van de medicatie. De overige
48% geeft aan, dat dit niet van toepassing
was. N=64.
Door een verminderde effect van de
medicatie hebben de Parkinsonpatiënten
een verslechtering van het ziektebeeld
ondervonden, blijkt uit dit onderzoek. De
Parkinsonpatiënten spreken hierdoor
slechter, zijn trager geworden en hebben
startproblemen. Verder zijn er meldingen
gedaan in dit onderzoek waarbij
bijwerkingen zijn opgetreden zoals:
misselijkheid, spierproblemen,
huidproblemen en bijwerkingen van
psychische aard (zoals een enorme
slaperigheid, vermoeidheid, depressie,
angst, agressie, beroerdheid, duizelingen,
hallucinaties, psychose, wanen en meer
emoties).
4
Informatievoorziening door de apotheek
Uit dit onderzoek blijkt dat 50% van de
respondenten niet geïnformeerd zijn
door de apotheek, over het feit dat hun
geneesmiddel is omgezet naar een
geneesmiddel van een andere fabrikant.
8% van de respondenten weet het niet
meer en 42% is wel geïnformeerd door
de apotheek over de omzetting van de
medicatie. N=64.
In Afbeelding 2 is weergegeven of de
Parkinsonpatiënten toestemming
hebben gegeven voor de omzetting van
hun medicatie door de apotheek.
Daaruit blijkt dat 54,7% aangeeft dat de
apotheek niet om toestemming heeft
gevraagd.
Toestemming van de
Parkinsonpatiënten voor de
omzetting N=64
Ja
10.9% 6.3%
3.1%
Nee
25%
54.7%
Mij is niet om
toestemming
gevraagd
Weet ik niet
Niet ingevuld
Afbeelding 2
In de enquête is de volgende vraag
opgenomen: ‘Bent u door de apotheek
geïnformeerd over de mogelijke
gevolgen van de omzetting naar een
geneesmiddel van een andere
fabrikant?’. In Afbeelding 3 zijn de
resultaten van deze vraag weergegeven.
Opvallen is dat slechts 6% zegt dat ze
geïnformeerd zijn over de mogelijke
gevolgen van de omzetting en dat ze
daar wel op moeten letten. N=50.
Informatievoorziening door de apotheek
over de mogelijke gevolgen van de
omzetting
N=50
Ik ben niet geïnformeerd over de
76%
gevolgen van de omzetting. Mij is
wel verteld dat ik iets anders kreeg,
maar met geruststelling dat het
niets uitmaakt.
Ik ben wel geïnformeerd over de
18%
gevolgen van de omzetting. Ik heb
begrepen dat het niet anders kon.
Ik ben wel geïnformeerd, wetende
6%
dat het mogelijk gevolgen heeft en
dat ik daar wel op moet letten.
Afbeelding 3
LAREB meldingen
Lareb heeft van 1995 tot heden in totaal
zestien meldingen ontvangen. Bij tien
gevallen gaat het om een verminderd
effect of verslechtering van de
symptomen van de ziekte van Parkinson.
Bij de overige zes gevallen gaat het om
het optreden van een of meerdere
bijwerkingen na de
geneesmiddelsubstitutie. (LAREB, 2013)
Conclusie
Voor dit onderzoek is er een
onderzoeksvraag opgesteld. Het
antwoord op de onderzoeksvraag is:
52% van de Parkinsonpatiënten is
gesubstitueerd en de effecten zijn meer
last van de bijwerkingen, verminderde
effect van de medicatie en achteruitgang
van het ziektebeeld door
geneesmiddelsubstitutie. De helft van de
Parkinsonpatiënten die met
geneesmiddelsubstitutie te maken heeft,
ondervindt gezondheidsproblemen. De
apothekers informeren de
Parkinsonpatiënten bij meer dan
driekwart van de gevallen niet over de
gevolgen van de omzetting. Ook wordt
de medicatie in bijna alle gevallen
gesubstitueerd door de apotheek zonder
toestemming van de voorschrijver.
5
Beschouwing
Vergelijking prevalentie
Het NPCF heeft in juli 2013 een
onderzoek uitgevoerd over de ervaringen
van patiënten met betrekking tot de
verstrekking van medicatie op recept.
Daaraan hebben 11.000 patiënten met
verschillende ziektebeelden
deelgenomen. 55 patiënten van het
totaal aantal (11.000) zijn
Parkinsonpatiënten. Het NPCF heeft voor
dit onderzoek een destillatie gemaakt van
de onderzoeksgegevens van
Parkinsonpatiënten die niet eerder
gepubliceerd zijn. De subset NPCF data is
vergeleken met de onderzoeksresultaten
van dit onderzoek. In Afbeelding 4 is deze
vergelijking weergegeven. (Haastert &
Lekkerkerk, 2013)
Vergelijking onderzoeksresultaten
NPCF subset data
Parkinson en het
preferentiebeleid (dit
onderzoek)
55% van de
Parkinsonpatiënten heeft
met preferentiebeleid te
maken (gehad). N=55.
52% van de
Parkinsonpatiënten
heeft met
preferentiebeleid te
maken (gehad). N=123.
59% van de
Parkinsonpatiënten
zijn onvoldoende
geïnformeerd over de
mogelijke gevolgen van
het preferentiebeleid.
N=64.
60% van de
Parkinsonpatiënten zijn
onvoldoende
geïnformeerd over de
mogelijke gevolgen van
het preferentiebeleid.
N=55.
48% van de
Parkinsonpatiënten
hebben problemen
ervaren door het
preferentiebeleid. N=55.
Afbeelding 4
52% van de
Parkinsonpatiënten
hebben problemen
ervaren door het
preferentiebeleid.
N=64.
Tevens is er naar de
onderzoeksresultaten van het totaal
aantal 11.000 respondenten gekeken.
Opvallend is dat 55% van alle
respondenten met verschillende
ziektebeelden te maken hebben met het
preferentiebeleid. Uit de
onderzoeksresultaten van het NPCF blijkt
dat de gemiddelde patiënt bijna even
vaak met preferentiebeleid te maken
heeft in vergelijking met de
Parkinsonpatiënten. De verwachting was
dat de gemiddelde patiënt veel vaker met
het preferentiebeleid te maken zou
hebben, in vergelijking met
Parkinsonpatiënten die op de lijst van
KNMP staat, waarin
geneesmiddelsubstitutie ongewenst is.
Hieruit kan geconcludeerd worden dat de
beschermde status van het KNMP niet in
de praktijk blijkt.
Vergelijking gevolgen
Om een inzicht te kunnen krijgen in de
problemen die Parkinsonpatiënten
hebben ondervonden na
geneesmiddelsubstitutie is in Afbeelding
5 een overzicht gemaakt van de gemelde
problemen bij LAREB, onderzoek van
Ahmad en in dit onderzoek. Daarnaast
heeft het NPCF in hun onderzoek
gevraagd of de Parkinsonpatiënten
problemen hebben ondervonden na het
preferentiebeleid. 17,3% geeft aan: ‘ja, ik
heb grote problemen ondervonden’. 31%
geeft aan: ‘ja, ik heb kleine problemen
ondervonden’ en 51,7% geeft aan: ‘nee,
ik heb geen problemen ondervonden’.
N=29.
Na dit onderzoek en na het vergelijken
van de resultaten, kan ik nog geen
uitspraak doen over hoe vaak de
problematiek zich nu voordoet bij de
Parkinsonpatiënten. Hiervoor is te weinig
data beschikbaar. Wat ik wel kan
concluderen is dat de problematiek kan
variëren van minder ernstige gevolgen tot
zeer ernstige gevolgen.
6
Problemen door geneesmiddelsubstitutie
Parkinson
Afname effect na substitutie:
en het
- Verslechtering van het
preferentieziektebeeld
beleid
- Slechter spreken
- Startproblemen
(Dit
onderzoek) Meer last van bijwerkingen:
N=33
- Misselijkheid
- Spierproblemen
- Huidproblemen
- Bijwerkingen van psychische
aard (zoals een enorme
slaperigheid, vermoeidheid,
depressie, angst, agressie,
beroerdheid, duizelingen,
hallucinaties, psychose, wanen
en meer emoties)
Onderzoek
Ahmad
N=4
LAREB
meldingen
N=16
Afname effect na substitutie:
- Verslechtering van het
ziektebeeld
- Traag worden
- Slecht spreken
Meer last van bijwerkingen:
- Hartproblemen
- Spierproblemen
- Bijwerkingen van psychische
aard (zoals slaperigheid,
vermoeidheid, depressie, angst
en agressie)
Afname effect na substitutie:
- Minder effect van de medicatie
- Spierproblemen
- Mobiliteit daling
Meer last van bijwerkingen:
- Hartstoornis
- Vermoeidheid
- Bijwerkingen van psychische
aard (zoals angst, verwarring
en agressief gedrag)
- Buikpijn
- Oedeem
- Hoofdpijn
- Eczeem
Betrouwbaarheid en validiteit
Deelnemers van dit onderzoek zijn niet
geheel representatief voor de
Parkinsonpatiënten in de Nederlandse
bevolking met betrekking tot de leeftijd
en geslacht.
De respondenten zijn merendeel
mannen. 83% van de respondenten is lid
van de Parkinson patiëntenvereniging. De
leden van de Parkinson
patiëntenverenigingen kunnen meer
betrokkenheid en alertheid tonen bij het
gebruik van hun medicatie. De
uitkomsten van dit onderzoek had
wellicht anders kunnen zijn indien even
veel leden als niet leden de enquête
hadden ingevuld. Waarschijnlijk weten
heel veel Parkinsonpatiënten niet wat
preferentiebeleid is. Een gemiddelde
Parkinsonpatiënt zal wellicht de
problematiek niet herkennen.
Het feit dat 83 % van de respondenten lid
is van de Parkinson patiëntenvereniging
maakt de onderzoeksgroep dus niet
representatief omdat van alle
Parkinsonpatiënten slechts een klein deel
lid is van deze vereniging, maar maakt de
resultaten wel betrouwbaarder, omdat zij
meer kennis en verstand van zaken
hebben over deze materie.
De uitkomsten van dit onderzoek geven
een goed beeld van de problematiek
rondom preferentiebeleid bij
Parkinsonpatiënten. De resultaten van dit
onderzoek tonen overeenkomsten met
de onderzoeksresultaten van de NPCF en
LAREB. Hierdoor kan geconcludeerd
worden dat de resultaten van dit
onderzoek betrouwbaar zijn.
Afbeelding 5
7
Aanbevelingen
Met de bevindingen van dit onderzoek
kan de Parkinson Vereniging haar
belangenbehartiging vormgeven richting
de apothekers en KNMP. Het is van groot
belang dat de apothekers worden
aangesproken door de KNMP over het
feit dat geneesmiddelsubstitutie tot grote
-
-
-
problemen kan leiden bij
Parkinsonpatiënten. Voor de apothekers
wordt aanbevolen dat bij substitutie van
de Parkinson medicatie altijd overlegd
wordt met zowel de voorschrijver als de
patiënt, zoals voorgeschreven door de
Multidisciplinaire Richtlijn ziekte van
Parkinson. (Bloem, 2008)
Bibliografie
Verhoeven, N. (2008). Wat is onderzoek? In N. Verhoeven, Wat is onderzoek (p. 254). Amsterdam,
Nederland: Jan Willem, Sharon en Sander.
Ahmad, M. (2013). Geneesmiddelsubstitutie bij de ziekte van Parkinson. Opgeroepen op 02 2014, van
Parkinson Vereniging : http://www.parkinsonvereniging.nl/files/8413/8080/9278/Menal_Ahmad_2013_Parkinson.Preferentiebeleid.pdf
Bloem, B. R. (2008). Multidisciplinaire richtlijn ziekte van Parkinson.
Haastert, C., & Lekkerkerk, T. (2013). Meldactie ‘Ervaring met verstrekking medicijnen’ juni / juli 2013.
NPCF. Utrecht: NPCF.
KNMP 2013. (2013). Handleiding Geneesmiddelsubstitutie. (KNMP, Producent) Opgeroepen op 02 2014,
van Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie:
http://www.knmp.nl/downloads/producten-diensten/farmacotherapie/handleiding-substitutie.pdf
LAREB. (2013). Substitutie van Geneesmiddelen. Nederlands Bijwerkingen Centrum , 's-Hertogenbosch.
Parkinson Vereniging. (2014). Oproepen voor onderzoek. Opgeroepen op 2014, van Parkinson Vereniging
: http://www.parkinson-vereniging.nl/onderzoek-en-ontwikkeling/oproepen/
Steeg-van Gompel, C., Jan-Willem , W., & Harmsen, M. (2011). Generieke geneesmiddelsubstitutie: wel
of niet doen? IQ healthcare. Nijmegen: Roel Smit.
Roos, P., Craen, A., Leonard de Vries, A., & Klei, J. (1996, 01). Effect of colour of drugs: systematic review
of perceived effect of drugs and of their effectiveness. (A. de Craen, Producent) Opgeroepen op 02 2014,
van ResearchGate:
http://www.researchgate.net/publication/14217215_Effect_of_colour_of_drugs_systematic_review_of
_perceived_effect_of_drugs_and_of_their_effectiveness
8