Document

Workshop
pijnbehandeling in de
palliatieve zorg
Jaap Talsma, huisarts
Ellis Vegt, anesthesioloog/ pijnspecialist
Inhoud
Transmurale aspecten pijnbehandeling
Casus: pijn bij prostaatkanker
Therapeutische mogelijkheden
Pijn bij kanker
Prevalentie
• na curatieve behandeling
• tijdens behandeling
• vergevorderde ziekte
33%
59%
64%
Casus
De heer van Essen 76 jaar
Prostatectomie met para-iliacale LN
Op de afdeling 4dd10mg morfine IM
Vraag
U bent de zaalarts op de afdeling urologie
Met welke medicatie stuurt u patiënt naar huis?
Wat zijn uw aandachtspunten?
Vraag
Welke overdracht verwacht u als huisarts?
Farmacotherapie nociceptief
Paracetamol 4 dd 1 gram
NSAID bv Naproxen 2 dd 250mg max. 1000 mg
Maagprotectie op indicatie
Opiaten
Langwerkend
Snel/ kortwerkend bij doorbraakpijn
Farmacotherapie nociceptief
Morfine retard start 2dd 10 - 20mg per os
In combinatie met escapemedicatie
Morfine (kortwerkend) 10-15% van de 24 uurs dosering,
zo nodig iedere 90 minuten, maximaal 6dd
Zo nodig ophogen met steeds 50% dagdosis
Altijd laxans voorschrijven!
Casus
Patiënt is naar huis gestuurd met morfine retard 2dd 20 mg,
Paracetamol 4dd 1g,
Oxynorm zo nodig 5mg als escape medicatie
Lactulose
Gedurende een week ontwikkelt patiënt een toenemende
obstipatie ondanks lactulosedrank
Vraag
Welke mogelijkheden kent u om de obstipatie verder
aan te pakken?
Adjuvant
Behandel bijwerkingen!
Misselijkheid
Ondansetron/ granisetron
Obstipatie:
Laxantia
Methylnaltrexone ( Relistor)
Combi oxycodon/ naltrexon (Targinact)
Voorlichting
Casus
Morfine is omgezet in Targinact
Na een aantal maanden neemt pijn langzaam toe en
ontstaat er rugpijn met uitstraling naar het linker been
Vraag
Wat kan de oorzaak van de pijn zijn en
wat is de aard van de pijn?
Ontwikkeling prostaatcarcinoom
Prostaatkapsel
Doorgroei
• zaadblaasjes
• blaas en ureter
• rectum (zelden)
Metastasering
• lymfklieren
• ossaal (wervelkolom, bekken, ribben)
• long en lever (zelden)
Pijn typering
Nociceptieve pijn
• Weefselbeschadiging
Neuropathishe pijn
• beschadigingen of veranderingen van het zenuwstelsel
Psychogene pijn
• somatoforme pijn
Verschillende soorten pijn:
stel je pijndiagnose!
Localisatie
Aard
• Nociceptieve pijn
• Neuropathische pijn
• Aspecifieke pijn
Behandelmethode
• Somatische pijn
• Viscerale pijn
Casus
Er blijkt sprake te zijn van wervelmetastasen met
wortelbeïnvloeding
Vraag
Wat is uw plan van aanpak bij de therapie?
Therapie
•
•
•
•
•
•
•
Chirurgische behandeling
Farmacologisch
Hormonale therapie
Chemotherapie
Radiotherapie ( uit- en inwendig)
Invasief anesthesiologisch
overige
Farmacotherapie neuropatisch
Antidepressiva
Nortriptilyne start 1 dd 25 mg an (tot 75 mg)
Duloxetine start 1 dd 30 mg (tot 60 mg)
Anti-epileptica
Pregabaline start 2 dd 75 mg (tot 2 dd 300mg)
Gabapentine start 2 dd 300 mg (tot 3 dd 600mg)
locaal anesthetica bv. lidocaine
opioïden
Farmacotherapie nociceptief
Opiaatrotatie
Onvoldoende werking/ bijwerkingen/ toedieningsweg
Fentanyl
Langwerkend: pleister
Escape: lollie/ neusspray/ smelttablet
Oxycodon
Langwerkend: Oxycontin
Escape: Oxynorm/ smelttablet
Ontwikkeling prostaatcarcinoom
Prostaatkapsel
Doorgroei
• zaadblaasjes
• blaas en ureter
• rectum (zelden)
Metastasering
• lymfklieren
• ossaal (wervelkolom, bekken, ribben)
• long en lever (zelden)
Botmetastasen
Medicamenteus
• Cox2 remmers
• Neuropatische component
• Bisfosfonaten ( remming osteoclasten)
Radiotherapie/ Radionucliden
Percutane Radiofrequente ablatie
Vertebroplastiek ( pathologische wervel#)
Casus
Patiënt doet het een tijd lang goed op de
Targinact, Paracetamol en Lyrica 2dd150mg.
Dan verslechtert zijn algehele toestand.
Medicatie per os gaat moeizamer
Vraag
Welke afweging kunt u maken over
alternatieve opiaat-toediening
Casus
Ondanks de gestarte morfinepomp neemt de pijn toe
en u neemt contact op met de
anesthesioloog/ pijnspecialist
Vraag
Welke anesthesiologisch invasieve technieken kent u?
Invasieve behandelingen
• Hypogastricusblokkade
• Lower end-block
• Intrathecale/ epidurale toediening
Hypogastricusblokkade
Tumoren in het kleine bekken
afferente banen/ sympaticus
Neurolytisch na positieve proefblokkade
Hypogastricusblokkade
Bijwerkingen:
• Sexuele disfunctie
Contra-indicaties:
• Stollingsstoornissen
• Infectie/ tumor-ingroei entreeweg
Lower end-block
Fenolisatie sacrale wortels
Indicatie:
• Perineale pijn
• Bij reeds bestaande fecale en urine-incontinentie
Mogelijke bijwerkingen:
• Hypesthesie zitvlak/ onderste ledematen
• Verlies functie blaas- en anussfincter
• (Passagiere ) spierzwakte
Lower end-block
Contra-indicaties:
• Levensverwachting > 6 maanden
• Stollingsstoornissen
• Infectie/ tumoringroei entreeweg
Intrathecale/ epidurale medicatie
Indicaties:
• Restistente pijn bij hoge dosis opiaten
• Goed reagerend op maar ernstige bijwerkingen opiaten
• Geen mogelijkheid neurolytische blokkades
• Afgebakende regio
Contra-indicatie:
• Verhoogde intracraniele druk
• Stollingsstoornissen
• Infectie/ tumoringroei entreeweg
• Onrust/ verzorgingsproblemen
Intrathecale/ epidurale medicatie
Bijwerkingen:
• Urineretentie
• Misselijkheid
• Hoofdpijn
• Jeuk
Voordelen:
• Vermindering opiaten ( 1- 10% van orale dosis)
• Toevoegen lokaal anesthetica en/ of clonidine
Intrathecale/ epidurale medicatie
Continu met bolusmogelijkheid
Getunnelde catheter/ portacathsysteem
Nadelen:
• “Toeters en bellen”
• Afhankelijk van thuiszorg
Casus
Patiënt werd behandeld met een getunnelde
intrathecale catheter tot zijn overlijden
Resumé
•
•
•
•
Stel de goede pijndiagnose
Behandel pijn
Behandel bijwerkingen van de medicatie
Toedieningsweg afhankelijk van toestand en wens
patiënt
• Zorg voor goede overdracht van ziekenhuis naar
huisarts en vice versa
Moeilijk behandelbare pijn
Progressie proces
Psychische factoren
Andere ( niet oncologische) pijn
Pijnbehandeling
Palliatief team