Epidemiologie van kinkhoest in Nederland en implicaties voor toe

Proefschriftbespreking
Epidemiologie van kinkhoest in
Nederland en implicaties voor toekomstige vaccinatiestrategieën
S.C. de Greeff
Samenvatting
Op 24 september 2010 promoveerde ir. S.C. de Greeff aan de Universiteit van Amsterdam op
het proefschrift getiteld ‘Epidemiology of pertussis in The Netherlands and implications for
future vaccination strategies’. Het onderzoek is verricht onder begeleiding van de promotoren
prof. dr. R.A. Coutinho (Centrum Infectieziektenbestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven) en prof. dr. F.R. Mooi, Centrum Infectieziektenbestrijding,
RIVM, Bilthoven) en de copromotor dr. H.E. de Melker (Centrum Infectieziektenbestrijding,
RIVM, Bilthoven). Hieronder zijn de belangrijkste bevindingen van het onderzoek beschreven.
(Tijdschr Infect 2011;6:25-7)
Achtergrond
Kinkhoest is een zeer besmettelijke respiratoire infectie veroorzaakt door Bordetella (B.) pertussis en
in mindere mate door Bordetella parapertussis. De
ziekte kenmerkt zich door hoestaanvallen die gedurende meer dan een maand kunnen optreden. De
hoestaanvallen worden vaak gevolgd door braken
en kunnen leiden tot ademnood, bloeduitstortingen
en botbreuken. Bij jonge ongevaccineerde baby’s
worden ernstige symptomen en complicaties waargenomen, zoals pneumonie, encefalopathie en zelfs
sterfte.
Ondanks een continu hoge vaccinatiegraad werd in
1996 een epidemie van kinkhoest waargenomen.1
In de jaren daarna is de incidentie van kinkhoest
hoog gebleven. Jaarlijks worden 3.000 tot 10.000
kinkhoestpatiënten door de GGD gemeld aan het
Centrum Infectieziektenbestrijding in het kader
van de meldingsplicht. Van deze patiënten worden
er ongeveer 200 opgenomen in het ziekenhuis, voornamelijk kinderen jonger dan 3 maanden. Toch vormen deze aantallen slechts het topje van de ijsberg
(zie Figuur 1), aangezien het grootste deel van de
infecties – vooral bij tieners en volwassenen - mild
of asymptomatisch verloopt.
Door de sterke toename van kinkhoest zijn in de
afgelopen 10 jaar enkele veranderingen ten aanzien van de kinkhoestvaccinatie doorgevoerd in het
Rijksvaccinatieprogramma (RVP). In 1999 is het
vaccinatieschema vervroegd en sindsdien wordt niet
meer gevaccineerd op de leeftijd van 3, 4, 5 en 11
maanden, maar op 2, 3, 4 en 11 maanden. Vanaf
oktober 2001 krijgen 4-jarigen een voorschoolse
boostervaccinatie met een acellulair vaccin en sinds
2005 wordt ook voor de vaccinaties in het eerste levensjaar een acellulair vaccin gebruikt in plaats van
het hele-cel vaccin. Hele-cel vaccins bestaan uit gedode hele bacteriën, terwijl acellulaire vaccins een
aantal gezuiverde oppervlakte-eiwitten van de verwekker B. pertussis bevatten.
Effecten van recente veranderingen in
vaccinatie op de ziektelast
Sinds de invoering van de voorschoolse boostervaccinatie in 2001, is het aantal ziekenhuisopnamen en
wettelijke meldingen wegens kinkhoest aanzienlijk
afgenomen in de leeftijdsgroepen die deze vaccinatie hebben gekregen. Ook is de incidentie van kinkhoest bij baby’s afgenomen, wat duidt op verminder-
Auteur: mw. dr. ir. S.C. de Greeff, epidemioloog, Centrum Infectieziektenbestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM),
Bilthoven. Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, e-mailadres: [email protected]
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Trefwoorden: kinkhoest, vaccinatie, epidemiologie
Ontvangen 17 november 2010, geaccepteerd 19 november 2010.
25
Tijdschrift voor Infectieziekten
vol 6 - nr. 1 - 2011
1
aandoeningen dan leeftijdsgenoten zonder voorgeschiedenis van kinkhoest.4 Hoewel het onduidelijk
is of er een causaal verband is, verdient de mogelijke
relatie verder onderzoek.
Figuur 1. In de surveillance wordt slechts het topje van de
ijsberg gezien (cover van het proefschrift - S.C. de Greeff).
de transmissie door broertjes en zusjes naar vatbare
baby’s. In dezelfde periode is echter de incidentie
van het aantal gemelde patiënten in de leeftijdsgroepen van 10-19, 20-59 en >60 jaar met respectievelijk
60%, 44% en 68% toegenomen.2
Ondanks de daling van het aantal kinkhoestgevallen, is de voorschoolse booster waarschijnlijk niet
kosteneffectief.3 De economische last van kinkhoest
wordt grotendeels bepaald door baby’s met kinkhoest (€1.490 per patiënt) en slechts in beperkte
mate door de kosten voor kinkhoestgevallen in
andere leeftijdsgroepen (circa €75 per patiënt). Preventie van kinkhoest bij baby’s is daarom de meest
effectieve manier om kosten te besparen. Ook vanuit het oogpunt van de volksgezondheid is preventie
van kinkhoest bij pasgeborenen opportuun, aangezien in deze groep de ziekte vaak het meest ernstige
verloop heeft. Daarnaast kan ernstige kinkhoest op
jonge leeftijd gevolgen hebben voor de ontwikkeling
van het kind op de lange termijn. Kinderen, die in
de eerste 6 maanden van hun leven kinkhoest hebben doorgemaakt, rapporteerden vaker respiratoire
Tijdschrift voor Infectieziekten
Infectiefrequentie
Surveillance artefacten, zoals toegenomen aandacht
voor kinkhoest en verbeterde diagnostiek hebben
mogelijk bijgedragen aan de toename van het aantal
kinkhoestmeldingen. Omdat bijna iedereen antistoffen tegen pertussistoxine ontwikkelt na infectie
met B. pertussis, kan de werkelijke kinkhoestincidentie het meest betrouwbaar worden geschat door
de prevalentie van hoge concentraties IgG tegen
pertussis toxine (IgG-Ptx) in sera te bepalen. Deze
seroprevalentie wordt immers niet beïnvloed door
bovengenoemde surveillance artefacten. In 20062007 had 9,3% van de bevolking een concentratie
antistoffen indicatief voor een recente infectie, dit
is ruim 2 keer zo hoog als in 1995-1996 (4,0%).5
Slechts 25% van de geïnfecteerden rapporteerde een
periode van hoesten langer dan 2 weken. Vergelijkbare trends in seroprevalentie en gerapporteerde incidentie, duiden erop dat fluctuaties in de gerapporteerde incidentie een goede weergave zijn van trends
in de circulatie van kinkhoest.
Transmissieroutes
De gelijktijdige, seizoensgebonden toename van
gerapporteerde kinkhoest bij volwassenen en jonge
kinderen duidt er op dat de infectie vaak wordt overgedragen binnen en tussen deze leeftijdsgroepen.6
Dit werd bevestigd door de resultaten van een huishoudonderzoek naar transmissie van kinkhoest binnen gezinnen (BINKI-studie: Baby’s geINfecteerd
met KInkhoest). De meest waarschijnlijke bron van
infectie bij een baby bleek een broertje/zusje (in 41%
van de gevallen), moeder (38%), of vader (17%).7
Toekomstige vaccinatie-strategieën
In de literatuur worden verschillende verklaringen
voor de toename van kinkhoest gegeven: toegenomen aandacht, verbeterde diagnostiek, suboptimale
vaccins, wegebbende immuniteit en pathogeen-adaptatie. Door het combineren van klinische-, pathogeen- en immunosurveillance gegevens concluderen
vol 6 - nr. 1 - 2011
26
Proefschriftbespreking
wij dat de toename van kinkhoest in Nederland niet
enkel kan worden toegeschreven aan toegenomen
aandacht en/of verbeterde diagnostiek. De verdubbeling van de seroprevalentie toont aan dat de circulatie
van de ziekteverwekker in de afgelopen decennia ook
is toegenomen. Het gelijktijdig opkomen van nieuwe
B. pertussis-stammen en de stijging van de seroprevalentie onder volwassenen suggereert dat de ziekteverwekker zich heeft aangepast aan gastheren met wegebbende immuniteit, waardoor een groot bacterieel
reservoir is ontstaan bij volwassenen.8
Ondanks de hoge prevalentie van kinkhoest bij volwassenen, heeft de infectie in deze groep een relatief mild verloop vergeleken met het ziektebeloop
bij jonge kinderen. De toegenomen circulatie van
kinkhoest vraagt om extra maatregelen om ernstige
ziekte bij jonge kinderen te voorkomen. Door mensen in de omgeving van een zuigeling te vaccineren
(cocooning-strategie), vermindert de transmissie van
kinkhoest naar zuigelingen. Vaccinatie van jonge
ouders kan naar schatting 35-55% van de ernstige
kinkhoest bij zuigelingen voorkómen.7 Directe bescherming van de neonaat kan bereikt worden door
vaccinatie van moeders in het derde trimester van
de zwangerschap.9 Hoge antistoftiters tegen pertussiseiwitten zijn geassocieerd met bescherming tegen
ziekte, en antistoffen worden actief overgedragen
van moeder op kind. Omwille van ethische, technische en juridische dilemma’s is het echter moeilijk
om de werkzaamheid en veiligheid van deze strategie in klinische studies te onderzoeken. Uiteindelijk
zouden vaccins moeten worden ontwikkeld die wel
langdurige bescherming bieden tegen kinkhoest.
4. De Greeff SC, Van Buul LW, Westerhof A, Wijga AH, Van de Kassteele J,
Oostvogels B et al. Pertussis in infancy and the association with respiratory
and cognitive disorders on toddler age. Submitted.
5. De Greeff SC, De Melker HE, Van Gageldonk PGM, Schellekens JFP,
Van der Klis FRM, Mollema L et al. Seroprevalence of pertussis in The
Netherlands: evidence for increased circulation of Bordetella pertussis. PLoS
One;in press.
6. De Greeff SC, Dekkers AL, Teunis P, Rahamat-Langendoen JC, Mooi FR,
De Melker HE. Seasonal patterns in time series of pertussis. Epidemiol Infect
2009;137:1388-95.
7. De Greeff S, Mooi F, Westerhof A, Verbakel J, Peeters M, Heuvelman C,
et al. Pertussis disease burden within the household: how to protect young
infants. Clin Infect Dis 2010;50:1339-45.
8. Mooi FR, Van Loo IHM, Van Gent M, He Q, Bart MJ, Heuvelman KJ et al.
Bordetella pertussis strains with increased toxin production associated with
pertussis resurgence. Emerg Infect Dis 2009;15:1206-13.
9. Mooi FR, de Greeff SC. The case for maternal vaccination against pertussis. Lancet Infect Dis 2007;7:614-24.
Referenties
1. De Melker HE, Schellekens JF, Neppelenbroek SE, Mooi FR, Rumke HC,
Conyn-van Spaendonck MA. Reemergence of pertussis in the highly vaccinated population of The Netherlands: observations on surveillancedata.
Emerg Infect Dis 2000;6:348-57.
2. De Greeff SC, Mooi FR, Schellekens JF, De Melker HE. Impact of acellular
pertussis preschool booster vaccination on disease burden of pertussis in
The Netherlands. Pediatr Infect Dis J 2008;27:218-23.
3. De Greeff SC, Lugner AK, Van den Heuvel DM, Mooi FR, De Melker HE.
Economic analysis of pertussis illness in the Dutch population: implications
for current and future vaccination strategies. Vaccine 2009;27:1932-7.
27
Tijdschrift voor Infectieziekten
vol 6 - nr. 1 - 2011