Arbocatalogus Werkdruk en werkstress

advertisement
Arbocatalogus
Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten
door psychosociale arbeidsbelasting
Inhoudsopgave
8 Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
3
8.1
Overspannenheid en burn-out
3
8.2
Traumatische ervaringen in werk
6
8.3
Rollen en acties van betrokkenen bij begeleiding en re-integratie
8
8.4
Wetgeving
11
8.5
Nuttige en gerichte interventies
12
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
2
8
Omgaan met gezondheidsklachten
door psychosociale arbeidsbelasting
Dit webdocument beschrijft welke maatregelen in het
lijke klachten krijgen of bestaande klachten kunnen
dagelijks werk genomen kunnen of moeten worden bij
verergeren, zoals rugpijn, maagpijn en eczeem van
veelvoorkomende medische aandoeningen door een
de huid. Bij de aanpak van overspannenheid en
als te hoog ervaren psychosociale arbeidsbelasting.
burn-out ligt de focus echter niet op het wegnemen
Een als te hoog ervaren psychosociale arbeidsbelas-
van de lichamelijke klachten, maar op
ting kan verschillende oorzaken hebben. De Arbowet
het wegnemen van de psychische klachten. Dit
noemt de volgende stressfactoren: seksuele intimida-
gebeurt door de medewerker de controle over zijn
tie, agressie en geweld, pesten en werkdruk in de
emoties terug te laten krijgen, het probleemoplos-
arbeidssituatie (Arbowet art 1.3.e). Het doel is om
send vermogen te versterken, en waar nodig de
verzuim door deze oorzaken zo veel mogelijk te
oorzaak in het werk weg te nemen of te verminderen.
beperken en een snelle en succesvolle terugkeer naar
het werk te bevorderen.
Hieronder staan verschillende klachten en verande-
Dit webdocument besteedt geen aandacht aan
ringen die zich bij een medewerker met (dreigende)
medische diagnoses. Voor de leidinggevende en/of de
overspannenheid kunnen voordoen. Door deze te
P&O-adviseur is het vrijwel nooit belangrijk het juiste
(her)kennen en de signalen serieus te nemen en met
medische etiket te kennen om de eigen rol in te vullen de medewerker te bespreken, kan de leidinggevende
bij de aanpak van verzuim en re-integratie. Wel is het
wellicht (nog) op tijd ingrijpen.
belangrijk om te weten wat de beperkingen en de
mogelijkheden zijn. De medewerker krijgt meestal
Oorzaken werkstress
een diagnose van de huisarts of medisch specialist.
• werkdruk
Als partijen toch meer willen of moeten weten, dan
• te veel of juist te weinig werk
kan een vraag naar de diagnose altijd nog aan de
• te moeilijk of juist te makkelijk werk
bedrijfsarts gesteld worden. De leidinggevende en
• saai, zich herhalend of gevaarlijk werk
de medewerker kunnen de bedrijfsarts vragen als
• steeds veranderende eisen op het gebied van
deskundige te adviseren. Anders dan de huisarts
focust de bedrijfsarts op functieherstel en niet alleen
kennis en vaardigheden
• te weinig invloed op de eigen arbeidsomstandig-
op medisch herstel.
heden (zoals opnemen van vrije dagen, uitvoering
en tempo van het werk, regelen van temperatuur
8.1
Overspannenheid en burn-out
en ventilatie)
• slechte sfeer op het werk
• onzekerheid (bijvoorbeeld bij een reorganisatie)
Algemeen
• ontevredenheid over de beloning
Overspannenheid en burn-out zijn bekende psychi-
• ontevredenheid over de arbeids- en rusttijden
sche stoornissen. De oorzaak ligt in een stressreactie op een te hoge werkdruk. Daarom wordt ook
Lichamelijke klachten
wel van stressgerelateerde stoornissen gesproken.
• moeheid
Een kenmerk van beide ziektebeelden is dat een
• hoofdpijn
medewerker controleverlies ervaart op het werk
• duizeligheid
en daarbuiten, waardoor functioneringsproblemen,
• misselijkheid
ontstaan, zowel thuis als in de werksituatie. Dit gaat
• (nacht)zweten
gepaard met een scala aan klachten.
• spierpijn in nek, rug en schouders
De klachten en veranderingen kunnen op drie niveaus • ook rsi (of CANS) klachten kunnen wijzen op
optreden: op lichamelijk niveau, op psychisch niveau
en in gedrag. De medewerker kan nieuwe lichame-
ervaren hoge werkdruk
• hartkloppingen
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
3
• verhoogde bloeddruk
de blootstelling aan werkdruk en het optreden van
• hyperventilatie
klachten en uitval, om de werkdruk ook als oorzaak te
• maag- en darmklachten
kunnen aannemen van die klachten en de ziekmelding.
• huidklachten
De meeste werknemers met overspanningsklachten
herstellen snel. Bij een actieve aanpak is 75% van
Psychische klachten
alle werknemers met een overspanning binnen
• lusteloosheid
twaalf weken hersteld. Na een half jaar is bijna
• deprissiviteit
iedereen weer de oude.
• concentratieverlies
• niet meer helder kunnen denken
(vergeetachtigheid)
Burn-out
Burn-out is dus feitelijk te zien als een ernstiger
• gevoel niets meer te kunnen of aan te kunnen
vorm van overspanning, waarbij én de tijd van
• gevoel niets meer waard te zijn
blootstelling zeer lang was én de duur van het herstel
• gespannen voelen
zeer lang is. In de kern spelen dezelfde oorzakelijke
• onmachtgevoelens
fenomenen en is ook het klachtenpatroon identiek als
• gevoelens van overbelast zijn
bij overspanning. Vandaar dat in de nieuwe richtlijn
van de bedrijfsartsen de term burn-out is vervangen
Veranderingen in gedrag
door chronische overspanning. In de registratiericht-
• fouten maken
lijn van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten
• piekeren
wordt gesproken over burn-out of chronische
• beslissingen uitstellen
overspanning als de duur van de uitval meer dan zes
• zich terugtrekken
maanden bedraagt. Omdat burn-out gezien kan
• meer gaan roken of alcohol drinken
worden als een langer durende overspanning, wordt
• emotionele labiliteit (snel huilen)
in dit hoofdstuk verder geen onderscheid meer
• prikkelbaarheid (snel geïrriteerd)
gemaakt tussen overspanning en burn-out.
• slaapstoornissen
Aanpak
Overspannenheid
De kern van de aanpak richt zich op het terugkrijgen
Overspannenheid is de meestvoorkomende psychi-
van controle op leven en werk en alle zaken die zich
sche aandoening die leidt tot ziekteverzuim. Bij ruim
daarin voordoen. Daarbij kan gekeken worden naar de
30% van de werknemers die uitvielen met overspan-
verschillende factoren die de overspanning hebben
ningsklachten, is werkdruk de onderliggende
veroorzaakt of versterkt. De richtlijn van de bedrijfs-
oorzaak, blijkt uit wetenschappelijk onderzoek en
artsen gebruikt hierbij een handzame fasering,
meldingen bij beroepsziekten. Het ontbreken van
waarlangs het herstel en de bijbehorende acties
sociale steun in het werk – waarbij steun van col-
te rubriceren zijn.
lega’s belangrijker lijkt dan steun van de leidingge-
Eerst is er de crisisfase. Deze duurt twee tot drie
vende – en het ontbreken van regelmogelijkheden
weken. In deze fase zijn rust en ontspanning van
vergroten het risico op uitval met overspannenheid
belang. Om de medewerker de ontstane situatie te
door werkdruk. Ook de persoonlijkheid van de
laten accepteren, is het belangrijk voorlichting te
medewerker kan een rol spelen. Bekend is dat zeer
geven over wat er gebeurt en het inzicht hierin te
loyale en perfectionistische personen met een hoog
bevorderen. Het is ook belangrijk om in deze fase
verantwoordelijkheidsgevoel, die moeite hebben hun
weer structuur te helpen aanbrengen in de dag.
grenzen aan te geven, onder (werk)druk een hoger
In de volgende fase wordt het probleem onderzocht
risico lopen op stressklachten.
en wordt naar oplossingen gekeken. De medewerker
Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten
moet nu de situatie in kaart gaan brengen. Soms lukt
spreekt van overspanning als de uitval met stress-
dat een medewerker zelf. In andere gevallen kunnen
klachten door werkdruk minder dan zes maanden
aanwijzingen van anderen helpen. Juist de leiding-
duurt. Is de uitval langer dan zes maanden, dan gaat
gevende kan hierbij ondersteuning bieden en soms
de overspanning over in een chronische overspan-
de bedrijfsarts of een andere externe deskundige.
ning, oftewel een burn-out. Er moet bovendien een
Deze fase duurt drie tot zes weken na afronding van de
periode van minder dan drie maanden liggen tussen
eerste fase. In totaal beslaat de periode dan al zes tot
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
4
negen weken na de ziekmelding.
druk, het eventuele gebrek aan regelmogelijkheden
De derde en laatste fase is gericht op het toepassen
en gebrek aan steun in het werk als serieuze oorzaak
van de oplossingen en het weer (geleidelijk) oppakken
beschouwt en die factoren samen met de medewerker
van alle rollen en taken, zowel in het werk als privé.
zo aanpast dat er een herstelbevorderende werking
Deze fase moet uiterlijk zes weken na de tweede fase
van uitgaat. Bij overspanning/burn-out is het essenti-
afgerond zijn. De medewerker hoeft dan niet al voor de
eel dat er regelmatig contact is tussen de medewerker
volle 100% aan de slag te zijn, maar er moet wel sprake
en de leidinggevende en dat er snel, na de eerste
zijn van aanzienlijk herstel. In totaal is er dan een
crisisfase – deze duurt ongeveer drie weken –, samen
periode van twaalf tot achttien weken verstreken. Het
met de zieke medewerker in kaart wordt gebracht wat
is goed te beseffen dat een periode van minimaal
de onderliggende werkdrukproblemen inhouden en
twaalf weken bij een overspanning reëel is om tot
hoe deze aan te pakken zijn. Het kan nuttig zijn hierbij
functieherstel te komen.
een derde te betrekken, bijvoorbeeld de P&O-adviseur,
een arbeidsdeskundige of de bedrijfsarts.
In de drie fasen spelen onderstaande factoren een rol.
Eventuele belemmerende elementen binnen deze
3.De werkdruk
factoren dienen weggenomen te worden. Tegelijk is het
Om de terugkeer naar het werk mogelijk te maken, zal
belangrijk om te kijken hoe juist van aanwezige krachten
een feitelijk te hoge of als te hoog ervaren werkdruk
gebruikgemaakt kan worden en welke maatregelen en
aangepast moeten worden aan de mogelijkheden van
interventies dat kunnen bewerk­stelligen.
de medewerker. De wijze waarop dat kan gebeuren,
verschilt per situatie. Het is onder andere afhankelijk
1.Het probleemoplossend vermogen van de
medewerker
van de vraag of er te veel werk is en of het werk te
grote pieken en dalen kent. Mogelijke maatregelen
Omdat de kern van de overspanning/burn-out terug te
zijn: werk verdelen over meerdere personen, samen
voeren is op het controleverlies bij de medewerker,
prioriteiten aangeven, uitzendkrachten inhuren om
moeten begeleiding en interventies primair gericht
pieken op te vangen, op tijd pauzeren of een vrije dag
zijn op het hervinden van die controle. Dat lukt veelal
nemen. Maar denk bijvoorbeeld ook aan: de mede-
met eenvoudige aanwijzingen van de bedrijfsarts, de
werker (tijdelijk) uit de wind houden, de moeilijkheids-
werkomgeving of de thuisomgeving. Wanneer de
graad in het werk geleidelijk opbouwen om weer
medewerker na de eerste fase vast blijft zitten in
zelfvertrouwen te laten ontstaan, als leidinggevende
zijn onmacht, kan vroegtijdige inzet van een gerichte
helder maken wanneer het werk goed genoeg is (voor
psychotherapie heel goed helpen. Vaak gaat het
de medewerker die zelf met heel hoge normen werkt).
daarbij om cognitieve gedragstherapie, al dan niet
via een instituut dat ook de werksituatie betrekt in
4.De regelmogelijkheden
de therapie. De inzet van een coach kan helpen om
Medewerkers kunnen werkdruk beter aan als er
beter te leren prioriteren en te plannen. Ook gerichte
binnen het werk veel regelmogelijkheden zijn. Zoals
trainingen, bijvoorbeeld over time-management of
zelf de planning kunnen maken of ervan af kunnen
over assertiviteit, kunnen bijdragen aan het herstel.
wijken, tussendoor een andere, minder belastende
Het is belangrijk om op tijd in te schatten of de
taak uitvoeren, na een lange dag werken de dag erna
medewerker op eigen kracht de rust en ontspanning
korter werken, af en toe thuis kunnen werken, etcetera.
vindt, en de situatie kan accepteren en openstaat voor
een analyse en oplossing van het probleem. Daarom
5.De sociale steun
stelt de richtlijn voor bedrijfsartsen dat er uiterlijk
Sociale steun, thuis en in de arbeidssituatie, helpt
drie weken na de ziekmelding contact moet
tegen het optreden van stress door werkdruk. Vooral
zijn geweest met de bedrijfsarts.
de sociale steun van collega’s werkt beschermend.
Een sfeer waarin men elkaar helpt en bijstaat als
2.Het probleemoplossend vermogen van de
leidinggevende
het te druk is, waarin men op elkaar let en elkaar
vragen stelt als iemand signalen afgeeft van (drei-
Een begripvolle en steunende opstelling van de
gende) overbelasting, en waarin het niet gek is om
leidinggevende is herstelbevorderend. Van de
aan te geven dat je het even niet trekt, functioneert
leidinggevende wordt verwacht dat deze de werk-
als een buffer tegen uitval.
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
5
Dit vraagt om een leiderschapsstijl waarin betrok-
veranderingen optreden: lichamelijk, psychisch en in
kenheid op elkaar en binnen een team belangrijk
gedrag. Bij de lichamelijke klachten kan het gaan om
wordt gevonden en gefaciliteerd. Dit wordt onder
nieuwe klachten, maar ook om het verergeren van
meer bevorderd door in en buiten het werk gezamen-
bestaande klachten, zoals hoofdpijn en maagpijn. Bij
lijke activiteiten te ontwikkelen, fouten niet af te
de aanpak van deze klachten ligt de focus op het
straffen maar gezamenlijk op te lossen, etc.
wegnemen van de oorzaak van de stress (dat kan niet
meer bij al opgetreden geweld, maar wel bij pesten
6.De privésituatie
en intimidatie of discriminatie) en het herwinnen van
Het probleemoplossend vermogen van de medewer-
het vertrouwen van de werknemer in zichzelf en van
ker is niet afhankelijk van zijn persoonlijkheid maar
het gevoel van veiligheid in de werkorganisatie. Dit
wordt ook in hoge mate beïnvloed door de thuissitu-
gebeurt door de medewerker het gevoel van controle
atie. Steun en relativering vanuit thuis blijken
terug te laten krijgen, zijn zelfbeeld te versterken en
belangrijke stimulerende factoren bij herstel en
de negatieve gevoelens en ervaringen op afstand te
buffers tegen uitval. Het ervaren van grote privépro-
krijgen.
blemen ondermijnt juist de weerbaarheid en verlaagt
de belastbaarheid van de medewerker. Daarmee is
Hieronder volgt een korte opsomming van de ver-
een goede werk-privébalans niet uitsluitend het
schillende traumatische ervaringsvormen en van de
belang en de verantwoordelijkheid van de medewer-
gezondheidsklachten en veranderingen die daarvan
ker. Als concreet voorstel kan de werkgever een
het gevolg kunnen zijn. Door deze te kennen en door
medewerker met een probleem in de werk-privéba-
deze signalen serieus te nemen en te bespreken met
lans aanbieden samen met de partner een cursus te
de medewerker kan de leidinggevende wellicht (nog)
volgen om deze balans te herstellen.
op tijd ingrijpen en erger voorkomen.
Een andere interventie kan zijn het verwerken van
heftige privéervaringen door gerichte psychotherapie.
8.2
Traumatische ervaringen op het
werk
Vormen van seksuele intimidatie
• intieme vragen over iemands privéleven
• suggestieve opmerkingen
• betasten van iemands lichaam
• chantage
Algemeen
• verkrachting
Pesten, seksuele intimidatie, discriminatie, agressie
en geweld kunnen traumatische ervaringen zijn.
Vormen van agressie en geweld
Dergelijke ervaringen kunnen leiden tot ernstige
• verbaal geweld:
gezondheidsklachten en disfunc­tioneren van werknemers, thuis en in het werk. Voor uitgebreide informatie
bijvoorbeeld schelden en beledigen
• fysiek geweld:
over definities van, vóór­komen van, maar ook van
bijvoorbeeld schoppen, slaan, met een wapen
voorkómen en aanpak van pesten, seksuele intimidatie,
bedreigen en/of overvallen worden
discriminatie, agressie en geweld, verwijzen wij hier
• psychisch geweld:
naar de web­sites van het A+O fonds Gemeenten (www.
bijvoorbeeld bedreigen, intimideren, onder druk
aeno.nl), de website van de FNV (www.vc.fnv.nl) en de
zetten, thuissituatie bedreigen en het beschadigen
websites van het ministerie van Sociale Zaken en
van eigendommen
Werkgelegenheid (www.szw.nl, www.arboportaal.nl en
www.postbus51.nl).
Vormen van pesten
• vervelende opmerkingen maken
Oplopend in ernst kunnen de volgende psychische
• grapjes maken ten koste van een persoon
klachten het gevolg zijn van de stressreactie op
• beledigen, schelden
genoemde ervaringen in het werk: psychosomati-
• negeren of sociaal isoleren
sche (ook wel spannings-)klachten, posttrauma-
• openlijk terechtwijzen
tisch stresssyndroom en algemene angstklachten.
• gebaren maken
Er kunnen op drie niveaus zichtbare klachten en
• beschadigen van eigendommen
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
6
Spanningsklachten of psychosomatische klachten
heeft of vindt om over de gebeurtenis te praten.
-- hoofdpijn
Meestal is opvang, steun en erkenning vanuit thuis
-- maag- en darmklachten
en werk voldoende. Als de genoemde klachten echter
-- trillen
langer aanhouden of als de betrokken werknemer
-- transpireren
helemaal niet praat over de ervaring, bestaat het risico
-- hartkloppingen
op vermijden en angst, en kan PTSS ontstaan. In een
-- gespannenheid
later stadium kan behandeling dan toch nodig zijn.
-- slaapproblemen
Bij een posttraumatisch stresssyndroom zijn de
Posttraumatisch stresssyndroom (PTSS)
klachten heviger en ernstiger, en is er meestal
-- nachtmerries
sprake van niet meer kunnen functioneren, dus van
-- geheugenverlies
uitval uit werk. Maar ook is er vaak sprake van uitval
-- concentratieverlies
uit privérollen (echtgenoot, ouder). In deze gevallen is
-- vermijdingsgedrag
behandeling altijd nodig. Als PTSS niet wordt behan-
-- flashbacks van de nare gebeurtenis
deld kan dat leiden tot depressie en verslaving.
-- slecht slapen
Er zijn drie soorten behandeling van PTTS mogelijk.
Algemeen angstsyndroom
-- blijvende verandering van de persoonlijkheid
1.Cognitieve gedragstherapie
-- gebrek aan vertrouwen in mensen (zelfs
De kern van deze behandeling is het gecontroleerd
mensen in privésituatie of mensen die werke-
opnieuw oproepen en herinneren van de traumati-
lijk het beste met iemand voor hebben)
sche gebeurtenis. Het doel van de therapie is het
-- depressie
verminderen en verdwijnen van angst en laten
-- zelfmoordgedachten
vermijdingsstrategieën, zodat de gebeurtenis meer
geaccepteerd wordt als iets uit het verleden. Of,
Andere veelvoorkomende klachten na een
anders gezegd: bij PTSS is het trauma nog in het hier
schokkende ervaring
en nu; na een geslaagde behandeling is het trauma
-- prikkelbaarheid
voltooid verleden tijd. De belangrijkste vermijdingsre-
-- stress
acties spoort men tijdens de behandeling op. Bij deze
-- schaamte of schuldgevoel
vorm van therapie wordt vaak als hulpmiddel een
-- slecht humeur
schrijfopdracht gegeven. Daarbij schrijft de patiënt
-- zorgen maken
het trauma en de gebeurtenissen als het ware van
-- angsten
zich af. Als de angst nog te groot is, verdient het de
-- slecht zelfbeeld
voorkeur te beginnen met een behandeling met
-- snel schrikken en paniek
medicijnen voordat met deze therapie wordt gestart.
-- relatieproblemen
-- onverklaarbare lichamelijke klachten
2.Eye Movement Desensitization Reprocessing
(EMDR)
Aanpak
EMDR is een relatief nieuwe therapie, die ingezet
Spanningsklachten of psychosomatische klachten
wordt bij mensen die last blijven houden van de
ontstaan na kortdurende blootstelling aan een of
gevolgen van traumatische ervaringen. Dit kan een
meer traumatische ervaringen. Deze klachten
schokkende ervaring zijn, zoals een verkeersongeval
serieus nemen, er aandacht aan geven en de bloot-
of een geweldsmisdrijf. EMDR is inmiddels de meest
stelling eraan stoppen, kunnen voldoende zijn om de
ingezette therapievorm bij PTSS. Er worden vaak heel
klachten te laten verdwijnen. Daarbij kan het nuttig
snel resultaten geboekt. Bovendien kan EMDR ook
zijn de werknemer enige rust te gunnen, een time-
ingezet worden bij andere ervaringen die veel invloed
out van een paar dagen te geven en/of de gelegenheid
hebben gehad op de ontwikkeling van iemands leven,
te bieden met iemand te praten (collega, leidingge-
zoals pesterijen of krenkingen in de jeugd, en die in
vende, bedrijfsmaatschappelijk werk, slachtofferhulp
het hier en nu nog steeds invloed hebben.
en dergelijke). Let wel op dat niet iedereen het nodig
Hoewel PTSS nog steeds als het primaire indicatie-
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
7
gebied voor EMDR wordt beschouwd, hebben de
1. klachten zo snel mogelijk te bespreken met
ervaringen met deze behandelmethode de afgelopen
jaren laten zien dat het mogelijk is een grote ver-
de leiding;
2. met de leiding te bespreken of het werk zo snel
scheidenheid aan psychische aandoeningen en
mogelijk hervat kan worden en welke aanpassin-
klachten te behandelen die gepaard gaan met
gen daarvoor nodig zijn (aanpassing in taken, in
vermijdingsgedrag, somberheid of gevoelens van
werkduur, in werkomvang, in werkinhoud);
angst, schaamte, verdriet, schuld of boosheid. Het
3. tijdelijk ander of aangepast werk te accepteren;
uitgangspunt is telkens dat deze klachten zijn
4. adviezen van geraadpleegde deskundigen op te
ontstaan door een of meer beschadigende ervarin-
volgen: huisarts, bedrijfsarts, andere behande-
gen. Daarmee worden gebeurtenissen bedoeld die
laars;
dusdanige sporen hebben nagelaten in iemands
5. bereid te zijn andere keuzes te maken in werk
geheugen dat de persoon in kwestie er nu nog steeds
of loopbaan als de klachten dat met zich mee-
last van heeft. Voorbeelden daarvan zijn emotionele
verwaarlozing, akelige ervaringen op medisch
brengen;
6. een actieve houding aan te nemen bij het vinden
gebied, verlieservaringen, werkgerelateerde gebeur-
van een snelle en goede behandeling (door
tenissen en andere schokkende, schaamtevolle of
bijvoorbeeld niet zonder meer te accepteren dat
anderszins ingrijpende ervaringen. De belangrijkste
er lange wachttijden blijken te zijn).
insteek van de EMDR-therapeut is de cliënt te helpen
de herinneringen aan deze gebeurtenissen te verwer-
Rol en acties leidinggevende
ken, met de bedoeling daarmee de klachten te vermin-
De werkgever/leidinggevende is volgens de wet
deren of te laten verdwijnen.
verantwoordelijk voor het begeleiden van werknemers bij verzuim en voor het ondernemen van actie
3.Medicatie
die op re-integratie gericht is. Bij onvoldoende
Medicijnen worden soms gebruikt, maar alleen in
inspanningen of resultaat loopt een werkgever grote
combinatie met een van de andere therapieën; nooit
financiële risico’s. Behalve dat langdurig verzuim van
op zichzelf. Wanneer iemand met PTSS ook een
een medewerker een grote verliespost is, riskeert de
depressie heeft, zal die depressie vaker met medica-
werkgever ook boetes vanuit het UWV. Vandaar dat
tie worden behandeld.
het voor een leidinggevende van het grootste belang
8.3
Rollen en acties van betrokkenen bij begeleiding en re-integratie
is om altijd de regie over het re-integratieproces te
houden. Vanaf de allereerste dag van ziekmelding,
zijn een aantal zaken van belang:
1. Klachten serieus nemen.
Rol en acties werknemer
2. Snel een gesprek regelen (bij ziekmelding of
Van werknemers wordt, vanuit maatschappelijke
klachtmelding) met de medewerker om te
opvattingen en in wetgeving, steeds meer een actieve
achterhalen of en zo ja, in welke mate psychosoci-
rol verwacht bij het oplossen van het eigen verzuim.
ale arbeidsbelasting een rol speelt en om te
Dat betekent dat werknemers door de leidinggevende
kunnen inschatten hoe erg de medewerker
aangesproken mogen worden op hun probleemoplos-
eraantoe is. Als een gesprek op de werkplek niet
send vermogen en creativiteit. Dat dient bij psychi-
lukt omdat de medewerker te zeer overstuur is,
sche klachten wel te gebeuren met oog voor de drie
kan overwogen worden het gesprek op neutraal
fasen die in 8.1 besproken zijn. In de crisisfase zal de
terrein te houden of bij de medewerker thuis.
medewerker over het algemeen nog niet aanspreek-
3. Snel een gesprek regelen met de bedrijfsarts. De
baar zijn op zijn vermogens, aangezien de nadruk dan
richtlijn van de NVAB noemt hiervoor een periode
nog ligt op het ervaren onvermogen. De overgang van
van ongeveer twee weken na de ziekmelding.
onvermogen naar wat de werknemer allemaal moet,
De bedrijfsarts maakt (ook) een inschatting van
is nogal plotseling.
de ernst van de situatie en kijkt hierbij naar de
psychische conditie en de onderliggende werk-
Een werknemer draagt verantwoordelijkheid voor
problemen van de werknemer. Ook beoordeelt de
zijn eigen gezondheid en moet daarin investeren.
bedrijfsarts het probleemoplossend vermogen
Die rol kan hij invullen door:
van de medewerker en van de leidinggevende.
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
8
4. Bereidheid om serieus naar de verzuimveroorza-
ment te adviseren over structurele maatregelen;
kende werkfactoren te kijken en mee te denken
eventueel met steun en met onderbouwing van de
over aanpassingen/oplossingen. Dat kan door het
P&O-adviseur en/of de bedrijfsarts.
werkaanbod te verminderen, ander werk aan te
bieden of taken te verdelen. Ook de opstelling van
Rol en acties P&O-adviseur
de leidinggevende dient bekeken te worden: moet
De rol van de P&O-adviseur is sterk afhankelijk van
hij bijvoorbeeld meer steun, aandacht, waardering
het beleid en de opvattingen van de organisatie over
en dergelijke geven? Het kan zelfs gaan over het
diens positie. Is de P&O- of hr-adviseur alleen
ter discussie durven stellen van het eigen gedrag
adviseur in het proces van verzuimbegeleiding en
(pesten gebeurt in een meerderheid van de
re-integratie of neemt hij ook uitvoerende taken op
gevallen door leidinggevenden!), en het durven
zich? In alle gevallen kan de adviseur een belangrijke
aanspreken van andere medewerkers of het team
ondersteunende positie innemen door:
of externe derden, op onwenselijk gedrag (pesten,
seksuele intimidatie, discriminatie), agressie of
1. Het proces en de belangrijke — wettelijk verplichte
geweld.
— stappen daarin te helpen bewaken. Bij psychi-
5. Op advies van de bedrijfsarts snel interveniëren
sche klachten als overspanning en burn-out kan
om functieherstel te bevorderen. Het kan gaan
om het aanbieden van trainingen op het gebied
aangesloten worden bij de gebruikte drie fasen.
2. Slimme instrumenten te ontwikkelen voor de
van time-management, leren plannen, leren
assertiever te zijn. Maar ook om het aanbieden
leidinggevende die helpen zijn regierol in te vullen.
3. Beleid zo in te richten dat dit de leidinggevende
van begeleiding door een ervaren collega, of om
bij- of nascholing. Of om het inzetten van gerichte
helpt de regie goed te kunnen voeren.
4. Leidinggevenden te ondersteunen bij het inroepen
coaching of cognitieve gedragstherapie waarin
van de juiste deskundigheid en deskundigheden.
omgaan met werkdruk een rol krijgt. Bij klachten
Daarbij kan hij gebruikmaken van een eigen
die wijzen op PTSS moet de leidinggevende
netwerk van dergelijke deskundigen, zoals vertrou-
bereid zijn te investeren in bijvoorbeeld EMDR-
wenspersonen, bedrijfsmaatschappelijk werk,
therapie (op advies van de bedrijfsarts). De
coaches, trainingsbureaus, outplacementbureaus,
medewerker verwijzen naar de vertrouwenspersoon of bedrijfsmaatschappelijk werkende past
etcetera.
5. Leidinggevenden te adviseren over de haalbaar-
hier ook bij.
heid en passendheid van interventies. Ook
6. In overleg met de bedrijfsarts een bewezen
effectief netwerk van interventiedeskundigen
financieel, via kosten-batenanalyse.
6. De leidinggevenden te helpen gesprekken te
opzetten en onderhouden, inclusief een voor de
voeren bij stagnerende enof complexe verzuimsi-
organisatie beschikbare vertrouwenspersoon.
tuaties. Bij psychische klachten zoals overspan-
7. Psychosociale arbeidsbelasting en klachten die
ning burn-out kunnen aan het begin of in de loop
daardoor ontstaan bespreekbaar maken in het
van het proces irreële verwachtingen of zelfs
werkoverleg. Daarin ook aangeven dat het op tijd
conflicten een rol spelen (zowel van de kant van de
melden van klachten belangrijk is, dat klachten
medewerker als van de leidinggevende). Dan is het
serieus worden genomen en geen teken van
prettig als de P&O-adviseur het proces bewaakt
zwakte zijn. Verwijzen naar en uitleg geven over
en meekijkt of gesprekken nog effectief zijn. Bij
visie en beleid van de organisatie bij psychosoci-
pesten, seksuele intimidatie en discriminatie kan
ale arbeidsbelasting: hoe zijn de omgangsregels,
de leidinggevende zelf een actor zijn. Dan ligt het
wat kan en wat beslist niet? Medewerkers
voor de hand dat de P&O-adviseur meekijkt en
betrekken bij het verminderen van de werkdruk.
8. Op tijd adviseurs en/of hulptroepen inschakelen
naar oplossingen zoekt.
7. De leidinggevende te helpen gesprekken te
zoals de P&O-adviseur, de bedrijfsarts, de
voeren in situaties waarin diens rol belemmerend
bedrijfsmaatschappelijk werkende, de psycho-
werkt bij het herstel van psychische klachten of
loog, de arbeidsdeskundige, etcetera.
(mede) oorzaak is van uitval door psychische
9. Bereid zijn om bij structurele problemen rond
klachten.
psychosociale arbeidsbelasting, het eigen manage-
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
9
8. Het ondersteunen bij het afdelings- of organisatie-
ten, overspannenheid of burn-out, depressie,
overstijgend inzetten van verzuimende medewerkers in ander of aangepast werk. Als het eigen
angststoornis, waaronder PTSS.
2. Begeleiding: de bedrijfsarts maakt een eerste
werk niet kan worden aangepast, of de stressfac-
inschatting van de situatie, liefst twee tot uiterlijk
toren niet kunnen worden gereduceerd, en ook
drie weken na de ziekmelding. Hij beoordeelt in
de medewerker zelf zijn belastbaarheid niet kan
welke fase de medewerker zit, of deze in staat
versterken, kan het nodig zijn om naar ander werk
geacht mag worden zelf de fasen te doorlopen en
om te zien. Tijdelijk of definitief.
welke ondersteuning de medewerker eventueel
9. Te adviseren over en bij te dragen aan het zoeken
nodig heeft. Daarbij beoordeelt de bedrijfsarts het
naar ander werk als de klacht de medewerker
probleemoplossend vermogen van de medewerker,
definitief ongeschikt maakt voor zijn eigen werk.
het probleemoplossend vermogen van de leiding-
Zie ook onder 8.
gevende, de belemmerende en stimulerende
10.Te adviseren over wettelijke en financiële verplich-
factoren in het werk en in de privésituatie en de
tingen (denk aan het gestelde in de Wet verbetering Poortwachter, maar ook in de Arbowet),
werk-privébalans.
3. In de crisisfase bij overspanning of burn-out geeft
risico’s en mogelijkheden (subsidies).
de bedrijfsarts uitleg over de klachten en het te
11. De leidinggevenden te helpen bij het veranderen of
verwachten verloop. Ook geeft hij inzicht in de
wegnemen van risicovolle, want stress en uitval
fasen en in wat er gedaan kan en moet worden om
veroorzakende, werkdrukfactoren.
de medewerker te helpen herstellen. Daarbij kan
12.De leidinggevende te helpen structurele risico-
de arts een piekeropdracht geven en zal hij
volle werkomstandigheden onder de aandacht te
adviseren over een dagstructuur, het nemen van
brengen van het hogere management om zo
rust en ontspanning en over bewegen. De arts
beleidsveranderingen te bewerkstelligen.
kan, conform de richtlijn, in deze fase nog diverse
andere adviezen en opdrachten meegeven aan de
Rol en acties bedrijfsarts
Een bedrijfsarts is een adviseur. Zowel een leiding-
medewerker.
4. De bedrijfsarts kan in de tweede (probleem- en
gevende als een medewerker kan de hem om
oplossingsfase) en derde fase (toepassingsfase)
deskundig advies vragen. Hoe gerichter de bedrijfs-
ook adviseren om een driegesprek te houden. Alle
arts wordt ingezet, des te specifieker is zijn advies.
betrokkenen brengen daarbij gezamenlijk in kaart
Een advies van de bedrijfsarts is niet verplichtend,
wat er allemaal speelt en in welke richting de
maar ook zeker niet vrijblijvend. Als van het advies
oplossingen moeten liggen. Afgesproken wordt
wordt afgeweken, moet dit expliciet worden vermeld
wie wanneer wat gaat doen om zo snel mogelijk
en beargumenteerd. Anders dan de huisarts focust
medisch/lichamelijkherstel en functieherstel te
de bedrijfsarts op functieherstel en niet alleen op
verkrijgen.
medisch herstel: ook met klachten kan vaak nog of
6. Bij pesten, seksuele intimidatie, discriminatie of
weer enig werk worden verricht. Bij stressgerela-
agressie en geweld zal de bedrijfsarts adviseren
teerde klachten die voortkomen uit psychosociale
over het wegnemen van stressfactoren en over
arbeidsbelasting, beschikt de bedrijfsarts over de
een adequate behandeling.
richtlijn ‘Psychische problemen’. De kern van de
7. Monitoren: de bedrijfsarts spreekt minimaal
aanpak is het begeleiden bij herstel van controle,
eens in de drie weken met de medewerker om te
het activeren en het stimuleren van het probleemop-
monitoren of deze bij overspanning of burn-out de
lossend vermogen van de medewerker, het adviseren
genoemde fasen goed doorloopt en om te kunnen
over het wegnemen van stressfactoren en over het
bepalen of en wanneer extra interventies nodig en
inzetten van adequate deskundige behandeling of
nuttig zijn. Gedacht kan worden aan de inzet van
interventie. De bedrijfsarts neemt daarin uiteraard
cognitieve gedragstherapie of coaching, of aan een
de werkomgeving en thuisomgeving mee. Om dat te
interventie in de thuissituatie (betrekken van de
kunnen realiseren heeft hij verschillende mogelijk-
partner in het proces, inzet van huishoudelijke hulp)
heden:
of de werksituatie (aanpassen van de werkplek of
werkinhoud, verbeteren van werkrelaties, stopzet-
1. Diagnostiek: beoordelen of het een stressgerelateerde stoornis betreft en welke: spanningsklach-
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
ten van de opleiding). Bij PTSS zal bij voorkeur een
behandeling met EMDR worden overwogen.
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
10
8. Opstellen van een probleemanalyse en daarin
en aan het Nederlands Centrum voor Beroeps­
beperkingen en mogelijkheden vaststellen: omdat
ziekten (NCvB). Dit heeft als doel om verdere
het (functie)herstelproces bij overspanning of
schade en ook schade aan andere werknemers te
burn-out en PTSS meestal langer duurt dan zes
voorkomen door de juiste maatregelen te kunnen
weken, zal relatief vaak een probleemanalyse
nemen. Het melden aan het NCvB is krachtens de
gemaakt worden.
Arbowet verplicht en heeft als doel op macro- en op
9. Adviseren over een nuttige of noodzakelijke
brancheniveau beleidsmaatregelen te kunnen
van bijdrage van andere deskundigen: inzet van
ontwikkelen om schade door werkomstandigheden
een hr-adviseur, vertrouwenspersoon, bedrijfs-
te elimineren en bekend te raken met eventuele
maatschappelijk werker, psycholoog, coach,
nieuwe beroepsziekten.
mediator, arbeidsdeskundige en dergelijke.
19.Adviseren over de inhoud van een risico-inventari-
10.Inschatten van de prognose: op basis van (de
satie en op -evaluatie (RIE) en een daarop geënt
ernst en aard van) de klachten, de werksoort
preventief medisch onderzoek (PMO). Voor de
(zwaarte) en de richtlijn met de drie fasen kan een
organisatie is het van belang om gezondheids-
goede inschatting gemaakt worden van de duur
schade door psychosociale arbeidsbelasting vroeg
van het functieherstel.
vast te kunnen stellen. In dat geval is er nog geen
11. Stagnatie vaststellen: loopt de re-integratie
uitval is door ziekte, maar zijn er al wel klachten.
conform de verwachtingen over de snelheid, duur
Een preventief medisch onderzoek (PMO), voor-
en te behalen doelen? En zo niet, waarom of
heen preventief arbeidsgezondheidkundig onder-
waardoor niet?
zoek (PAGO), kan vroege gezondheidsschade
12.Analyse van belemmerende factoren: welke en
ontdekken. Zo kunnen vroegtijdig op individueel
waar (persoon, privéomgeving, werkomgeving,
niveau en organisatieniveau maatregelen geno-
werkrelatie, zorgomgeving) en hoe deze te
men worden. Een PMO kan worden aangeboden
elimineren zijn.
aan een hele organisatie, een afdeling of een
13.Adviseren over het inzetten van bevorderende
functiegroep. Bij een PMO wordt de inhoud van het
maatregelen en het wegnemen van belemme-
onderzoek gebaseerd op de in de risico-inventari-
rende factoren: aanpassingen in het werk of op
satie en -evaluatie (RIE) vastgestelde specifieke
de werkplek.
arbeidsrisico’s. Bij het risico van psychosociale
14.Beoordelen van (in)effectief herstelgedrag van
arbeidsbelasting zal het PMO meestal uit een
de werknemer: werknemer aanspreken op en
vragenlijst bestaan. Een goede en gevalideerde
adviseren over effectief gedrag om re-integratie
vragenlijst is de VBBA (vragenlijst Beleving en
te bevorderen en boetes te voorkomen (UWV).
Beoordeling van de Arbeid), van de SKB (Stichting
15.Beoordelen van (in)effectief gedrag van de leiding-
Kwaliteitsbevordering Bedrijfsgezondheidszorg).
gevende: leiding aanspreken op en adviseren over
Advies over de inhoud van een PMO komt van de
effectiever gedrag om zo de re-integratie te
bedrijfsarts. Een PMO dient altijd door een arts te
bevorderen en boetes te voorkomen (UWV, FNV).
worden uitgevoerd bij voorkeur de bedrijfsarts van
16.Beoordelen van de effectiviteit van de behandeling: zo nodig adviseren over betere behandeling
de organisatie.
en/of overleg met de behandelende sector
8.4
(huisarts, psycholoog).
Rondom de aanpak van ziekteverzuim zijn (in ieder
17.Verwijzen voor nader onderzoek of behandeling:
naar de huisarts bij stagnatie en wanneer het
geval) de volgende vier wetten van belang:
• de Wet loondoorbetaling bij ziekte (regelt de
loondoorbetaling van twee jaar bij ziekte);
vermoeden bestaat dat er een ander psychisch
beeld achter zit. Depressies kunnen sterk lijken
• de Wet werk naar inkomen en arbeidsvermogen =
WIA, opvolger van de WAO (regelt de toegang tot
op overspanning, maar vragen een andere
de arbeidsongeschiktheidsuitkering na twee jaar);
aanpak.
18.Melden van beroepsziekten: van een beroepsziekte
• de Wet verbetering Poortwachter (WVP, regelt het
proces van re-integratie);
is sprake als de gezondheidsschade voor meer
Wetgeving
dan 50% moet worden toegeschreven aan een of
• de Arbowet: hierin staan belangrijke rechten en
meerdere werkfactoren. Een beroepsziekte moet
plichten over het vaststellen en melden van
gemeld worden aan de werkgever en werknemer
beroepsziekten (artikel 9) en het passend inrichten
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
11
van de werkplekken voor zowel de niet-beperkte
Aanpassing van werkplek, werkmethode, werkinhoud
(artikel 3) als de beperkte werknemer (artikel 4).
en/of werkmiddelen: als de klachten (mede) zijn
ontstaan door het werk zelf, maar ook als de mede-
De WVP is in de praktijk van de verzuimbegeleiding
werker door ziekte of een functionele beperking niet
het belangrijkst. Deze wet beschrijft de regels
(meer) kan voldoen aan de oorspronkelijke eisen van
waaraan werknemer en werkgever (hier de leiding-
het werk, is de werkgever verplicht verregaande
gevende) zich moeten houden. Daarnaast zijn voor de
aanpassingen door te voeren in het werk om dat te
sector Gemeenten cao-afspraken gemaakt over een
laten aansluiten op de persoonlijke eigenschappen
derde ziektejaar.
van de medewerker. Dat kan uiteenlopen van het
Zie verder de publicatie ‘Wegwijzer Poortwachter en
aanbieden van andere taken, andere werktijden of
WIA geactualiseerd’, gratis te bestellen door
persoonlijke beschermingsmiddelen, tot het herin-
gemeenten via www.aeno.nl. Zie met betrekking tot
richten van de werkplek en het aanbieden van een
het derde ziektejaar ook VNG Sociale Zekerheid:
speciaal voor de werknemer verworven voorziening
http://www.vng.nl/smartsite.
(stoel, bureau en dergelijke). Voor het in kaart
dws?ch=def&id=21610&it=3.
brengen van en adviseren over zulke aanpassingen
8.5
Nuttige en gerichte interventies
kan het nuttig en noodzakelijk zijn een arbeidshygiënist, veiligheidskundige of ergonoom in te schakelen.
Het driegesprek: een gesprek met medewerker,
Voor een speciaal voor de individuele medewerker
leidinggevende en P&O-adviseur of bedrijfsarts. Zo’n
aan te schaffen voorziening kan subsidie worden
gesprek kan meerdere doelen dienen. Eén doel is alle aangevraagd bij het UWV. Bij psychische klachten
relevante informatie gelijktijdig en eenduidig uit te
door werkdruk zullen de aanpassingen eerder
wisselen. Op die manier ontstaat geen onduidelijk-
betrekking hebben op werkinhoud, werktijden en
heid over wat er speelt en over de richting van de
taken, en eventueel op samenwerking en het deskun-
afspraken. Een ander doel kan zijn om de ontstane
digheids- of vaardighedenniveau van de medewerker,
situatie gelijktijdig zowel op werkaspecten als op
dan op de fysieke werkplek.
gezondheidsaspecten te bespreken en gezamenlijk
en in afstemming acties af te spreken. Ook hier kan
geen ruis ontstaan, en deze aanpak doet recht aan de
complexiteit van het overspanningsbeeld met
werkdruk als oorzaak. Er zijn wetenschappelijke
aanwijzingen dat een dergelijke participatieve aanpak
Literatuur en nuttige websites
effectiever is dan een traditionele aanpak.
‘Wegwijzer Poortwachter en WIA geactualiseerd’,
A+O fonds Gemeenten 2007
Cognitieve gedragstherapie: als de klachten mede
‘Voorkomen van langdurig verzuim en WIA’, A+O
zijn ontstaan of voortduren door ineffectief gedrag
fonds Gemeenten 2007
van de medewerker, kan de inzet van deze psycho-
‘Werken aan herstel, logboekje voor medewerkers’,
therapeutische aanpak nuttig zijn. Niet-effectief
A+O fonds Gemeenten 2007
gedrag, bijvoorbeeld niet pauzeren, altijd alles af
‘Checklist re-integratie voor leidinggevenden’, A+O
willen hebben of perfect willen uitvoeren, geen
fonds Gemeenten 2007
nee kunnen zeggen en zichzelf (laten) overladen,
kan heel erg in de persoon ingebakken zitten en
Arbocatalogus agressie en geweld
heeft meestal te maken met opvattingen over het
U kunt deze publicaties bestellen of downloaden via
belang van werk, met perfectionisme en verant-
www.aeno.nl.
woordelijkheidsgevoel. In zo’n situatie kan psychotherapie, gericht op het exploreren en veranderen
www.beroepsziekten.nl van het Nederlands Centrum
van dat gedrag en de onderliggende beelden (cogni-
voor Beroepsziekten, met informatie over de relatie
ties), heel nuttig zijn.
tussen psychische klachten en werk.
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
12
www.nvab-online.nl van de Nederlandse Vereniging
voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB,
wetenschappelijke beroepsvereniging van bedrijfsartsen), met de richtlijn over psychische problematiek en module ‘Depressie en Arbeid’.
www.cbo.nl van het kwaliteitsinstituut gezondheidszorg, met richtlijnen over depressie en angststoornissen.
www.arboportaal.nl van SZW, met informatie over
wetgeving en beleid binnen het thema werkdruk
(beleid en aanpak) en met goede praktijkvoorbeelden.
www.postbus51.nl, met een informatieve brochure,
gericht op de werknemer, over alle vormen van
psychosociale arbeidsbelasting.
www.nuevenniet.nl, met veel praktische informatie
voor werknemers om stressklachten te voorkomen.
www.kroonophetwerk.nl, met veel goede praktijkvoorbeelden.
www.werkenstress.nl van het Instituut voor Werk en
Stress, met praktische instrumenten.
www.stichtingpandora.nl van de Stichting Pandora,
met praktische tips voor werkgevers over het omgaan
met medewerkers met psychische klachten.
Webdocument 8
Omgaan met gezondheidsklachten door psychosociale arbeidsbelasting
Arbocatalogus Werkdruk en werkstress
Sector Gemeenten
13
Download
Random flashcards
fff

2 Cards Rick Jimenez

Rekenen

3 Cards Patricia van Oirschot

kinderdagverblijf Wiekwijs

2 Cards oauth2_google_7b80f232-43ab-4a38-be6e-61287e4cdb0a

hoofdstuk 2 cellen

5 Cards oauth2_google_c110ae80-d7f3-4403-b521-4d3d8bb0f63c

Create flashcards