De brede betekenis van acute zorg

advertisement
De brede betekenis van acute zorg
NVZ
Rapport
5 augustus 2013
Bram den Engelsen
Hein Abeln
Maret van der Wees
Samenvatting
Meer nuance en inzicht rond concentratie en spreiding van acute zorg
Over concentratie en spreiding van acute zorg is al heel wat onderzocht, bestudeerd en voorgesteld, al
dan niet in de vorm van blauwdrukken. Al die rapporten en onderzoeken wijzen in de richting van
concentratie van ‘complexe’ acute zorg en van beschikbaarheidfuncties als SEH en IC, en van spreiding van ‘nabije basiszorg’. Als die blauwdrukken werkelijkheid worden dan zijn er in de toekomst vele
ziekenhuislocaties die bepaalde acute patiëntenstromen niet meer kunnen ontvangen of die helemaal
geen SEH en/of IC meer hebben. De onbeantwoorde vraag is wat dit betekent in ruimere zin. De
beschikbaarheid en het niveau van functies als een SEH en IC zijn volgens zeggen immers van grote
invloed op het zorgaanbod in ruimere zin en dus op het profiel van het ziekenhuis. Maar hoe ligt die
relatie nu? Daar werpt dit rapport van Twynstra Gudde, in opdracht van de NVZ, nader licht op.
In het onderzoek stonden twee, samenhangende, kernvragen centraal:
- wat betekent acute zorg voor de burger en patiënt?
- wat betekent acute zorg voor het ziekenhuis?
Om deze vragen te kunnen beantwoorden is onderzoek gedaan op basis van deskresearch, een
bestandsanalyse van gegevens uit de DIS registratie, en tientallen ‘veldcontacten’ met ziekenhuizen en
medisch specialisten. De voorlopige bevindingen zijn besproken op een werkconferentie met NVZleden.
De recente Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) borduurt in feite
voort op de indeling in spoedeisende zorgstromen, zoals die in 2009 werd geïntroduceerd door de
werkgroep Kwaliteitsindeling SEH. Achterliggende gedachte is dat die stromen specifieke deskundigheid en infrastructuur behoeven.
In essentie is het minder van belang of die stromen synoniem zijn met complexe zorg, dan wel dat uit
oogpunt van kwaliteit een bepaalde mate van concentratie geboden is.
Een tweede pijler van de Kwaliteitsvisie is de integratie van SEH en HAP in ‘spoedeisende medische
diensten’. Ook die ontwikkeling is al eerder bepleit en sluit aan bij de praktijk waarin SEH en HAP
steeds intensiever samenwerken. De ‘lange lijnen’ van waaruit de Kwaliteitsvisie vertrekt, zijn dan ook
begrijpelijk en passen bij het breed geaccepteerde principe van ‘de juiste zorg, op het juiste moment,
op de juiste plaats, door de juiste professional’.
De discussie over concentratie en spreiding van acute zorg gaat niet zozeer over die ‘lange lijnen’ en
principes, maar over de uitwerking en implementatie. Duidelijk is dat de discussie gebaat is bij meer
nuance en inzicht. Er moet worden gewaakt voor theoretische optimalisaties van beschikbaarheidsfuncties, zonder oog voor de bredere betekenis van spoedeisende en intensieve zorg voor patiënt en
ziekenhuis.
Onderscheid in acute zorg
Voor een genuanceerde dialoog over concentratie en spreiding van acute zorg (zoals die wordt
verleend door huisartsen en ziekenhuizen) is het belangrijk om onderscheid te maken in:
- mate van urgentie
- tijdstip
- soort spoedeisende zorg.
Acute zorg bestaat maar voor een klein deel uit spoedeisende zorg die wordt geassocieerd met
beelden van ‘zwaailichten’ en ‘emergency rooms’. Iets meer dan 10% van de zorg die zich op een SEH
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 1/64
aandient is in die zin spoedeisend. Het grootste deel van de acute zorg wordt overdag en ‘s avonds
verleend.
Als het gaat om huisartsen en ziekenhuizen is er een onderscheid te maken in drie soorten spoedeisende zorg:
- acute huisartsenzorg
- acute medisch specialistische basiszorg
- acute complexe medisch specialistische zorg.
Deze indeling laat twee ‘domeinen’ van concentratie en spreiding zien:
- acute basiszorg: de verdeling tussen huisarts en medisch specialist/ziekenhuis
- acute medisch specialistische zorg: de verdeling tussen medisch specialisten/ziekenhuizen.
In de praktijk is het onderscheid niet altijd scherp te maken en vaak pas achteraf. Dat betekent dat de
grenzen in de praktijk grijze maar betekenisvolle gebieden zijn. Ook ontstaan nieuwe actoren, zoals de
in spoedzorg gespecialiseerde verpleegkundig specialist.
Acute basiszorg
In de acute basiszorg krijgt de samenwerking tussen SEH en HAP steeds meer gestalte. De beoordeling van die samenwerking is wel gebaat bij subtiliteit als het gaat om kwaliteit (triage), kostenbesparing
en substitutie tussen huisarts en medisch specialist/ziekenhuis. Ook als SEH en HAP integreren in één
spoedeisende medische dienst, dan blijft er daarbinnen sprake van een onderscheid tussen acute
huisartsenzorg en acute medisch specialistische basiszorg. Door locatieprofilering en regionale
samenwerking wordt overigens nu ook al gewerkt aan een verdere optimalisatie van de inrichting van
de acute basiszorg.
Complexe acute zorg
Het onderscheid tussen acute complexe en basiszorg is in de praktijk niet zo eenvoudig en eenduidig
te maken en kan vaak pas achteraf worden vastgesteld. Traumazorg en complexe pediatrische zorg
zijn al in belangrijke mate geconcentreerd. Acute verloskunde toont aan dat tussen ideaaltypische
normen en praktische haalbaarheid een discrepantie kan bestaan. Bij acute cardiologie, neurologie en
vaatchirurgie gaat het minder om de vraag of iets complex is, dan wel of er een aantoonbare relatie is
tussen volume (in combinatie met infrastructuur) en kwaliteit. Als de uitgewerkte ziektebeelden in de
Kwaliteitsvisie van ZN (multitrauma, heupfractuur, CVA, AMI, geruptureerd AAA) als ‘complex’ worden
aangemerkt, dan gaat het (exclusief verloskunde) om naar schatting 5% van de acute zorg.
De discussie over eventuele concentratie van IC-zorg wordt te eenzijdig gevoerd. Er is op dit moment
geen manifest en breed kwaliteitsprobleem dat moet worden opgelost. Verbetering is altijd mogelijk,
maar niet via theoretische optimalisaties. Bovendien moet rekening worden gehouden met toekomstige
ontwikkelingen. Er is een trend zichtbaar dat het aantal geplande IC-opnamen afneemt in verhouding
tot het aantal ongeplande opnamen. Momenteel is ongeveer 34% van de opnamen gepland, tegen
ruim 60% in 2006. De daling van de geplande patiëntenstroom hangt samen met verbeteringen in
chirurgische en anesthesiologische technieken en met de intrinsieke groei van niet-chirurgische
patiënten. Bij de laatste categorie zijn het veelal oudere patiënten met multimorbiditeit. Zo ligt de
aanleiding voor een IC-opname vaker in de complexiteit van de conditie van de patiënt dan in de
complexiteit van een voorafgaande ingreep. Verwacht wordt dat deze trend doorzet.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 2/64
Wat betekent acute zorg voor een ziekenhuis
De SEH is thans van grote bedrijfs(economische) betekenis voor een ziekenhuis. Zo’n 16% van het
totale aantal DBC’s van een ziekenhuis is gerelateerd aan een SEH-bezoek. Die bezoeken (en het
vervolgtraject) betreffen ongeveer 40% van de economische waarde (in termen van kosten) van alle
DBC’s van een ziekenhuis.
DBC-aantallen via de spoedeisende hulp [percentage]
DBC via SEH
85%
DBC zonder SEH
84%
Verdeling van kosten in het ziekenhuis
naar herkomst van de patiënt [procent]
84%
84%
39%
DBC via SEH
DBC zonder SEH
61%
15%
16%
16%
16%
2008
2009
2010
2011
Van de SEH-DBC’s leidt uiteindelijk 78% tot een eerste polibezoek, 7% tot een dagopname en 35% tot
een klinische opname. Ongeveer de helft van de totale opnamen en verpleegdagen in een ziekenhuis
betreft patiënten die in eerste instantie via de SEH het ziekenhuis binnenkomen. Bovendien is de
gemiddelde ligduur van een patiënt met een SEH-DBC met 5,4 dagen langer dan bij andere patiënten
(4,5 dagen). De SEH is dus met name voor de aanvoer naar de kliniek thans van grote betekenis.
Aandeel van aantal patiënten en FB-parameters dat via SEH het
ziekenhuis binnenkomt [procent]
DBC zonder SEH
11%
19%
89%
81%
Dagopnamen
Epb's
DBC via SEH
47%
52%
53%
48%
Opnamen
Verpleegdagen
De SEH gerelateerde DBC’s zijn ook van (al dan niet substantiële) betekenis voor de OK, diagnostiek
en laboratorium. De relatie tussen SEH en IC is aanwezig, maar in aantallen relatief bescheiden.
De SEH’s (en IC’s) hebben ook een belangrijke interne functie voor een ziekenhuis en zijn voorts
relevant voor de aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt.
Eventuele sluiting van een SEH heeft dus thans een grote impact op een ziekenhuis. Als de discussie
zich zou vernauwen tot een eenzijdige optimalisatie van deze beschikbaarheidsfunctie (met sluiting
van vele SEH’s als gevolg), dan kan beter het debat worden gevoerd over het bestaansrecht van het
concept ‘algemeen ziekenhuis’ zoals wij dat nu kennen. Verzekeraars geven echter aan dat het hen
niet gaat om sluiting van SEH’s, maar om integratie van SEH en HAP in een nieuw concept. Zolang
maar wordt onderkend dat binnen dit concept verschillende soorten acute zorg worden geboden, lijkt
dit een levensvatbare gedachte. Die levensvatbaarheid kan worden versterkt door niet alleen naar de
huidige actoren (‘huisarts’, ‘medisch specialist’) te kijken, maar ook naar tussenvormen zoals verpleegkundig specialisten.
Het effect van concentratie en spreiding van acute zorg op kostenbesparing moet niet worden overschat en hangt ook samen met de wijze van bekostiging. Bij de huidige separate bekostiging van SEH
en HAP kan er inderdaad worden bespaard door zelfverwijzers die alleen acute huisartsenzorg nodig
hebben direct naar de juiste plaats te leiden, zoals thans al in toenemende mate gebeurt. Dat betreft
dus lang niet alle zelfverwijzers. Een deel daarvan komt terecht op de SEH en een deel dat eerst naar
de HAP gaat, wordt vervolgens alsnog doorverwezen naar de SEH voor nadere diagnostiek of behandeling.
Indien er geen SEH op een ziekenhuislocatie meer is, moet er nog altijd worden voorzien in de interne
functie bij spoedinterventies en reanimatie. En als er, als gedeeltelijk alternatief voor een SEH, een
Acute Zorg Afdeling of een Acute Opname Afdeling komt dan brengt dit ook kosten met zich mee.
Concentratie van specialistische spoedzorgstromen kan vermoedelijk tot een grotere doelmatigheid
leiden.
Regionaal overleg
De discussie over concentratie en spreiding van acute zorg is niet gebaat bij blauwdrukken die uniform
over het land worden uitgerold. Er is een wezenlijk verschil tussen en binnen regio’s, waarbij door
regionaal overleg en samenwerking kan worden gezocht naar een optimale oplossing. Het is wel
wenselijk dat er op een of andere wijze landelijk wordt voorzien in kennisuitwisseling, de overdracht
van beproefde concepten, de ontwikkeling van best practices, en professionalisering (zoals via SEHartsen en verpleegkundige spoedspecialisten).
Er kunnen in principe drie regionale contexten worden onderscheiden:
- de grote stad (met veelal een academisch ziekenhuis)
- kleinstedelijke gebieden met (onder andere) een groot algemeen ziekenhuis
- het platteland met een klein ziekenhuis dat met een groter ziekenhuis in een netwerk samenwerkt.
Binnen elk van die contexten gaat het om een spreiding van basisspoedzorg en een concentratie van
bepaalde specialistische spoedzorgstromen. Die specialistische stromen kunnen, in overleg binnen
een regio, ook worden verdeeld tussen ziekenhuizen, gerelateerd aan nadere profielkeuzes. Basisspoedzorg omvat zowel acute huisartsenzorg als acute medisch specialistische basiszorg. Het ligt
daarom voor de hand dat basisspoedzorg vanuit een ziekenhuislocatie wordt aangeboden, mede
vanwege de bredere infrastructuur en de mogelijkheid tot opname. Daarmee hoeft die basisspoedzorg
niet noodzakelijkerwijs ‘van’ het ziekenhuis te zijn, maar is het doelmatiger als deze ‘in’ het ziekenhuis
wordt geleverd. Ofwel: stand alone locaties waar alleen basisspoedzorg wordt geboden zonder
bredere ziekenhuisfunctie liggen minder voor de hand.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 4/64
Inhoudsopgave
Samenvatting
1. Inleiding
6
2. Onderscheid in acute zorg
2.1 Urgentie
2.2 Tijdstip
2.3 Soort
10
10
11
12
3. Acute basiszorg
3.1 Zelfverwijzers
3.2 Herinrichting acute basiszorg krijgt gestalte
13
13
15
4. Complexe acute zorg
4.1 Complex versus basis
4.2 Traumazorg en complexe pediatrische zorg al geconcentreerd
4.3 Acute verloskunde: norm versus haalbaarheid
4.4 Acute neurologie, cardiologie, vaatchirurgie
4.5 Betekenis spoedeisende zorgstromen
4.6 Intensive Care
18
18
19
20
20
21
24
5. Wat betekent acute zorg voor een ziekenhuis
5.1 De bedrijfs(economische) betekenis van de SEH
5.2 De interne functie van de SEH
5.3 De aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt
5.4 Relatie tussen concentratie en opleidingen
26
26
36
37
37
6. Conclusies en aanbevelingen
38
Bronvermeldingen
40
Bijlage 1: Acute zorg in beeld
42
Bijlage 2: Acute zorg in beweging
49
Bijlage 3: Wat betekent acute zorg voor de patiënt
59
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 5/64
1. Inleiding
1.1 Spreiding en concentratie van acute zorg in perspectief
Langlopende discussie
Concentratie en spreiding van medisch specialistische zorg is een thema dat de gemoederen reeds
langere tijd bezighoudt. Zo’n 10 jaar geleden werd al een stevige discussie gevoerd over ‘spreiding en
bereikbaarheid van ziekenhuiszorg’. Er was publieke onrust over de dreigende sluiting van ziekenhuislocaties en de landelijke en regionale politiek bemoeiden zich stevig met deze problematiek. De NVZ
en het Interprovinciaal Overleg (IPO) stelden het ‘referentiekader spreiding curatieve zorg op’1, in
samenwerking met de NPCF, de LHV, de Orde van Medisch Specialisten, de KNOV en Ambulancezorg Nederland. De minister van VWS kwam met een beleidsstandpunt over ‘bereikbare ziekenhuiszorg’2, waarbij onder andere de beschikbaarheidstoeslag voor kleine ziekenhuislocaties werd geïntroduceerd. Daaraan lag het concept van het ‘basisziekenhuis’ ten grondslag. Dit concept was door het
College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) in 2002 omschreven als een ziekenhuis dat zich toelegt
op de veel voorkomende vormen van ziekenhuiszorg. In een dergelijk ziekenhuis zijn ‘alle (minimaal
25) poortspecialismen en de onmisbare ondersteunende specialismen vertegenwoordigd, is een
basispakket van diagnostische en therapeutische faciliteiten aanwezig, kan 24-uurs spoedeisende zorg
worden geboden, zijn IC/CCU-faciliteiten aanwezig met de mogelijkheden tot ademhalingsondersteuning en kan poliklinische zorg, klinische zorg en dagbehandeling worden geboden’, aldus het CBZ2.
Volgens de toenmalige minister van VWS De Geus kenmerkt een dergelijk ziekenhuis zich ‘door het
bieden van tenminste de spoedeisende tweedelijnszorg in volle omvang’. Zo’n ziekenhuis zou 80 tot
85% van de ziekenhuiszorg kunnen leveren3.
In feite was deze omschrijving een herbevestiging van de inrichting van de ziekenhuiszorg in Nederland. Relatief grote, brede algemene ziekenhuizen, goed verspreid over het hele land. De spreidingsdiscussie van tien jaar geleden werd dan ook gevoerd vanuit dit concept van een ziekenhuis, waarbij
het accent in het debat lag op de bereikbaarheid van acute zorg.
Veranderde context
Sinds 2003 is er het nodige veranderd in de zorg. Marktwerking werd geïntroduceerd, de schaalvergroting ging door in de vorm van fusies en strategische samenwerkingsverbanden, en regionale
samenwerking tussen ziekenhuizen en andere zorgaanbieders kwam van de grond. Het karakter van
een ziekenhuis verandert, met name door medisch-inhoudelijke, -technologische en -organisatorische
factoren. Een ziekenhuis wordt meer een medisch interventiecentrum. Het verpleegkarakter wordt
minder, de ligduur korter, patiënten stromen sneller door, er zijn meer dagopnamen, processen
worden anders ingericht. Samenwerking wordt daarom steeds belangrijker. Dat geldt voor de multidisciplinaire samenwerking binnen het ziekenhuis en voor de samenwerking met de eerste lijn en de
verzorging, verpleging en thuiszorg. Niet alleen het ziekenhuis, maar ook de patiënt verandert.
1
2
3
Referentiekader Spreiding Acute Zorg. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Interprovinciaal Overleg, februari 2003
Uitvoeringstoets Spreiding ziekenhuiszorg, deel II, tranche I. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, januari 2002
Notitie Minister van VWS (A.J. de Geus), Het bereikbare Ziekenhuis. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, november 2002
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 6/64
Patiënten oriënteren zich steeds ruimer en maken bewuster keuzes als zij ziekenhuiszorg nodig hebben.
Ze beschikken daarbij over een groot aantal informatiebronnen, zoals internet. Mede door de mediaaandacht rond incidenten zijn patiënten zich meer bewust van risico’s rond kwaliteit en veiligheid in
ziekenhuizen. Patiënten zijn bereid langer te reizen, als de kwaliteit ergens anders aantoonbaar beter is.
Dit speelt vooral bij de planbare zorg. Patiënten worden geconfronteerd met stijgende zorgkosten
(premies, eigen bijdragen, belastingen), wat van invloed is op hun zorgvraag. Ze stellen hogere eisen
aan de klantgerichtheid van ziekenhuizen en willen gelijkwaardig betrokken worden bij het proces van
zorg en herstel.
Accentverschillen in de discussie
De discussie over spreiding en concentratie gaat in 2013 ook weer gepaard met publieke onrust en
politieke bemoeienis. Maar er zijn, naast de veranderde context, wel enkele belangrijke verschillen met
tien jaar geleden:
- de publieke belangen van kwaliteit en kosten domineren nu, in plaats van het publieke belang van
bereikbaarheid, wat meer een randvoorwaarde lijkt te worden
- de zorgverzekeraars worden geacht een regierol te vervullen, terwijl die destijds nauwelijks betrokken
waren in de discussie.
De afgelopen jaren zijn in de Nederlandse ziekenhuiszorg voor een aantal aandoeningen kwaliteitsnormen ontwikkeld. Daarbij ligt veel nadruk op het minimum aantal behandelingen. Verschillende partijen
zoals zorgverzekeraars, wetenschappelijke verenigingen van specialisten, patiëntenorganisaties,
onderzoeksinstellingen en toezichthouders hebben hieraan bijgedragen. De achterliggende gedachte is
dat er in veel gevallen een relatie is tussen een hoger behandelvolume en een betere kwaliteit van zorg.
Er is echter nog wel discussie over (de eenduidigheid en algemene geldigheid van) die relatie, mede
gevoed door zowel wetenschappelijke verschillen van inzicht als door uiteenlopende belangen.
Het Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg4 geeft aan dat er in het debat over volume en kwaliteit van
zorg door diverse partijen verschillende beoordelingscriteria worden gebruikt. In het onderzoek worden
het maatschappelijke perspectief, het organisatieperspectief, het professionele perspectief en het
patiëntenperspectief onderscheiden. Vanuit het maatschappelijk perspectief dienen volume-initiatieven
een bijdrage te leveren aan de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Vanuit
het organisatieperspectief gaat het vooral om efficiënte organisatie van de zorg, strategische positionering, samenwerking en concurrentie. Bij de professionals speelt voldoende expertise, multidisciplinaire
samenwerking en loopbaanontwikkeling een belangrijke rol, terwijl voor patiënten vooral individuele
gezondheidsuitkomsten, keuzevrijheid en geografisch goed bereikbare zorg voorop staan.
De rol van de zorgverzekeraars bij de concentratie en spreiding van met name acute zorg is een bijzondere. Bij de introductie van gereguleerde marktwerking kregen de verzekeraars een sleutelrol bij de
zorginkoop. Juist hun selectieve inkoopbeleid zou moeten bijdragen aan de concurrentie tussen ziekenhuizen en de differentiatie moeten bevorderen. En door onderlinge concurrentie tussen de verzekeraars
zou de verzekerde wat te kiezen hebben en daardoor de verzekeraars scherp houden. De verzekeraars
hebben in het regeerakkoord de regierol gekregen bij de herinrichting van de acute zorg. Daarbij concurreren zij niet met elkaar, maar trekken zij in feite gezamenlijk op. De Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg
van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is daar een voorbeeld van. De herinrichting van de acute zorg
raakt echter aan het bredere zorgaanbod en daarmee aan het profiel van ziekenhuizen. En is daarmee
van invloed op het niet-acute deel van het zorgaanbod waarop ziekenhuizen juist met elkaar moeten
concurreren, daartoe mede uitgedaagd door diezelfde zorgverzekeraars. Ofwel, de regierol van de
verzekeraars bij de acute zorg beïnvloedt het concurrentiespeelveld van de ziekenhuizen in de nietacute zorg.
4
De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg, tijd voor een brede benadering. Consortium Onderzoek Kwaliteit van zorg, 2012
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 7/64
Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg ZN
De zorgverzekeraars ontlenen zelf hun rol bij de herinrichting van de acute zorg mede aan het hoofdlijnenakkoord5. Zij geven aan dat de spoedeisende zorg in Nederland op dit moment goed is, maar beter
kan. Er zijn volgens hen kwaliteitsverschillen tussen ziekenhuizen. De verzekeraars gaan de Kwaliteitsvisie gebruiken voor gesprekken met verschillende ziekenhuizen in de bestaande 11 traumaregio’s. Op
basis van deze gesprekken wordt een regioplan opgesteld, dat in een aantal jaren wordt ingevoerd. Met
het onderscheid naar spoedeisende zorgstromen borduurt de Kwaliteitsvisie in feite voort op de Werkgroep Kwaliteitsindeling SEH uit 2009. Benadrukt wordt dat de Kwaliteitsvisie over de complexe spoedeisende zorg gaat, niet over de acute basiszorg, wat niet wegneemt dat de Kwaliteitsvisie wel uitspraken
doet over de ‘overige spoedeisende zorg’ en over de concentratie van IC’s. In de ‘overige spoedeisende
zorg’ zouden primair ‘spoedeisende medische diensten’ moeten voorzien, die ontstaan door een integratie
van SEH en HAP. Verzekeraars verwachten dat SEH’s niet zozeer dichtgaan, maar in sommige gevallen
anders ingericht moeten worden. Daarbij gaat het vooral om de integratie van SEH en HAP6.
1.2 Vraagstelling en onderzoeksaanpak
Rond concentratie en spreiding van acute zorg is al heel wat onderzocht, bestudeerd en voorgesteld, al
dan niet in de vorm van blauwdrukken. Al die rapporten en onderzoeken wijzen in de richting van concentratie van acute zorg en van beschikbaarheidfuncties als SEH en IC, en van spreiding van nabije basiszorg. Het dominante argument daarbij is verhoging van de kwaliteit van zorg, bij een ‘aanvaardbare’
verlenging van de reistijden (met enkele geografische uitzonderingen). Het tweede argument is besparing
van kosten. Als die blauwdrukken werkelijkheid worden dan zijn er in de toekomst vele ziekenhuislocaties
die bepaalde acute patiëntenstromen niet meer kunnen ontvangen of die helemaal geen SEH en/of IC
meer hebben. De onbeantwoorde vraag is wat dit betekent in ruimere zin. De beschikbaarheid en het
niveau van functies als een SEH en IC zijn volgens zeggen immers van grote invloed op het zorgaanbod
in ruimere zin en dus op het profiel van het ziekenhuis. Maar hoe ligt die relatie nu? Daar werpt dit rapport
nader licht op.
In het onderzoek, in opdracht van de NVZ, stonden twee, samenhangende, kernvragen centraal:
- wat betekent acute zorg voor de burger en patiënt
- wat betekent acute zorg voor het ziekenhuis?
Om deze vragen te kunnen beantwoorden is onderzoek gedaan op basis van:
- deskresearch: documentstudie naar relevante onderzoeken, studies en rapporten
- bestandsanalyse op basis van gegevens uit de DIS registratie
- veldcontacten: ruim 30 contacten over praktijkervaringen van ziekenhuizen en medisch specialisten
zijn mede gebruikt om de bevindingen uit de bestandsanalyse en deskresearch te toetsen en aan te
vullen.
De bestandsanalyse is gemaakt in samenwerking met SiRM. Het doel was om inzicht te krijgen in de
bedrijfs(economische) betekenis van de SEH, in termen van aantallen patiënten, patiëntenstromen volgend
op een SEH-bezoek en de daaraan gerelateerde geldswaarde. De geldswaarde is ontleend aan de kosten
van DBC’s, zoals die in 2005 door de (voorloper van de) NZa zijn gebruikt om tarieven te bepalen. In
absolute zin zijn deze kosten uiteraard veranderd, maar in relatieve zin zijn zij bruikbaar voor dit onderzoek.
Enerzijds om het relatieve belang van de verschillende aan een SEH-DBC gekoppelde verrichtingen weer
te geven en anderzijds om verschillen tussen wel of niet SEH gerelateerde DBC’s inzichtelijk te maken.
5
6
Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord, 4 juli 2011
Persbericht ZN, 12 februari 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 8/64
Per op de SEH geopende DBC is geanalyseerd welke verrichtingen daaraan vervolgens zijn gekoppeld
en welke kosten die met zich meebrengen. Zo wordt de betekenis duidelijk van de SEH in termen van
aantallen en geld, uitgesplitst naar polibezoeken, (dag)opnamen, OK’s, IC-opnamen, diagnostiek en
laboratorium.
De gegevens zijn ontleend aan de DBC-registratie 2011 en betreffen: AGB-code ziekenhuis, patiëntgegevens (geslacht, leeftijd, postcode), specialisme, begindatum DBC, gerelateerde dagopnamen,
verpleegdagen en EPB’s, en gerelateerde kosten van bijbehorende verrichtingen voor kliniek, OK,
laboratorium en diagnostiek. De onderzoeksgroep betreft de algemene ziekenhuizen. Uiteindelijk is
een groep van 27 ziekenhuizen geselecteerd, waarvan de gegevens compleet en bruikbaar waren.
Deze onderzochte ziekenhuizen vormen een representatieve groep, qua grootte en geografische
spreiding. De verdeling over de categorieën (grootte, marktdichtheid) komt overeen met de indeling in
de NVZ-brancherapporten.
De voorlopige bevindingen van dit onderzoek zijn besproken op een werkconferentie met NVZ-leden
op 26 juni 2013. De opmerkingen en suggesties zijn verwerkt in deze eindrapportage.
Niet als ‘disclaimer’ maar wel als nuancering: wij belichten in dit rapport wat tot nu toe niet belicht of
onderbelicht is gebleven. Daarmee heeft dit rapport per definitie een exploratief karakter.
1.3 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 maken wij op verschillende manieren een onderscheid in het begrip ‘acute zorg’.
Vervolgens gaan wij in hoofdstuk 3 in op de acute basiszorg en in hoofdstuk 4 op de complexe acute
zorg. In hoofdstuk 5 belichten wij de brede betekenis van een SEH voor een ziekenhuis. Hoofdstuk 6
bevat de conclusies en aanbevelingen van dit onderzoek.
De bijlagen hebben een wat ander karakter dan bij de meeste rapporten. Ze bevatten drie wezenlijke
delen van de deskresearch, die in feite de context vormen van de bevindingen in de hoofdstukken 2 tot
en met 5. In bijlage 1 worden de belangrijkste kenmerken van de acute zorg in Nederland samengevat.
Bijlage 2 beschrijft hoe kwaliteitsverbetering in de acute zorg (SEH en IC) de afgelopen jaren gestalte
heeft gekregen. Bijlage 3 vat het patiëntenperspectief samen. Daarmee lijkt de patiënt het sluitstuk, in
plaats van het vertrekpunt van het rapport. Niets is minder waar. Uit de komende hoofdstukken zal
blijken dat de bredere betekenis van acute zorg voor een ziekenhuis directe relevantie heeft voor de
patiënt.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 9/64
2. Onderscheid in acute zorg
Conclusies
Acute zorg bestaat maar voor een klein deel uit spoedeisende zorg die wordt geassocieerd met
beelden van ‘zwaailichten’ en ‘emergency rooms’. Iets meer dan 10% van de zorg die zich op een SEH
aandient is levensbedreigend of spoedeisend. Het grootste deel van de acute zorg wordt overdag en
‘s avonds verleend.
Voor een genuanceerde dialoog over concentratie en spreiding van acute zorg (zoals die wordt
verleend door huisartsen en ziekenhuizen) is het belangrijk om onderscheid te maken naar:
- mate van urgentie
- tijdstip
- soort spoedeisende zorg.
2.1 Urgentie
De eerste stap in de behandeling van een acute zorgvraag is triage: het beoordelen van de urgentie
van de zorgvraag en het eventueel indiceren van zorg. Het Nederlands Triage Systeem (NTS) onderscheidt voor acute gezondheidsproblemen vijf urgentieklassen, waarvoor een bepaalde vorm van
acute zorg het meest geëigend is.
Tabel 1. Urgentieklassen NTS
Klasse
Omschrijving
Te verlenen actie
Urgentie 1
Levensbedreigend
Onmiddellijk actie, de vitale functies zijn in gevaar of uitstel van
behandeling leidt tot ernstige en onherstelbare schade van de
gezondheid
Urgentie 2
Spoedeisend
Zo vlug mogelijk actie, de vitale functies zijn (nog) niet in gevaar,
maar er is een reële kans dat de toestand snel verslechtert of dat
uitstel van behandeling tot ernstige en onherstelbare schade van
de gezondheid leidt
Urgentie 3
Dringend
Urgentie 4
Niet dringend
Niet te lang uitstel, binnen enkele uren om medische en/of humane
redenen
Er is geen tijdsdruk om medische of andere gronden. Het moment
en de plaats van de afspraak worden met de aanvrager/patiënt
overeengekomen
Urgentie 5
Advies
Een fysieke beoordeling kan wachten tot de volgende werkdag
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 10/64
Op basis van deze indeling is het bezoek aan de SEH als volgt verdeeld7:
SEH-bezoeken naar urgentie
Levensbedreigend
Spoedeisend
Dringend
Niet dringend/advies
1%
10%
55%
34%
Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid
Figuur 1. Verdeling SEH-bezoeken naar urgentie
11% van de gezondheidsproblemen die zich op de SEH aandienen is dus levensbedreigend of
spoedeisend. Op de HAP gaat het om 2 tot 8% van de gevallen. Omgekeerd geldt dat ruim de helft van
de gezondheidsproblemen op de SEH en het overgrote deel van de problemen op de HAP wordt
beoordeeld als een niet-dringend gezondheidsprobleem, of er kan worden volstaan met een advies.
Dat een hulpvraag medisch gezien ‘niet urgent’ is, wil overigens niet zeggen dat deze ‘niet terecht’ is.
Een grote groep patiënten is ongerust, ervaart een probleem of heeft gebrek aan kennis over de klacht
en wil daarom niet wachten. Het Ministerie van VWS hanteert dan ook de volgende definitie van acute
zorg: ‘een door de zorgvrager en/of zorgverlener ervaren onvoorziene en onmiddellijke behoefte aan
diagnostiek en behandeling’.
2.2 Tijdstip
De volgende tabel geeft een beeld van de verdeling van het aantal bezoeken aan HAP en SEH naar
dag en tijdstip8.
7
8
Nationaal Kompas Volksgezondheid
Nationaal Kompas Volksgezondheid
Tabel 2. Verdeling SEH en HAP bezoeken naar dag en tijdstip
Tijdstip
HAP
SEH
Doordeweeks
Overdag (8.00 - 17.00)
0%
41%
Avond (17.00 - 24.00)
32%
22%
6%
5%
Overdag (8.00 - 17.00)
38%
17%
Avond (17.00 - 24.00)
19%
12%
Nacht (24.00 - 8.00)
Weekend
Nacht (24.00 - 8.00)
Totaal
5%
3%
100%
100%
Het percentage nachtelijke contacten is ten opzichte van het totaal aantal contacten in een etmaal
beperkt. Op de HAP is het gemiddeld aantal contacten per uur het hoogst overdag in het weekend. Op
de SEH is het aantal behandelingen per uur overdag het hoogst (met kleine verschillen tussen weekend en doordeweeks).
Het is niet bekend hoe vaak huisartsen tijdens de gewone praktijkuren acute zorg verlenen.
2.3 Soort
Er worden in het kader van dit onderzoek drie soorten spoedeisende zorg onderscheiden:
- acute huisartsenzorg
- acute medisch specialistische basiszorg
- acute complexe medisch specialistische zorg.
Deze indeling laat twee ‘domeinen’ van concentratie en spreiding zien:
- acute basiszorg: de verdeling tussen huisarts en medisch specialist/ziekenhuis
- acute medisch specialistische zorg: de verdeling tussen medisch specialisten/ziekenhuizen.
In de praktijk is er een verschil tussen acute zorg die wordt verleend door de huisarts of medisch
specialist zelf en de zorg die wordt verleend onder verantwoordelijkheid van de huisarts of medisch
specialist, maar wordt uitgevoerd door bijvoorbeeld een doktersassistente of SEH-verpleegkundige.
Zie 4.5 voor een inschatting van de omvang van de acute complexe medisch specialistische zorg.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 12/64
3. Acute basiszorg
Conclusies
Vrijwel alle zelfverwijzers vinden hun bezoek aan de SEH terecht. Het aantal medisch gezien ‘onterechte’ zelfverwijzers op een SEH neemt af. De samenwerking tussen SEH en HAP krijgt steeds meer
gestalte. De beoordeling van die samenwerking is wel gebaat bij nuance, als het gaat om kwaliteit
(triage), kostenbesparing en substitutie tussen huisarts en medisch specialist/ziekenhuis.
Door locatieprofilering en regionale samenwerking wordt ook gewerkt aan een verdere optimalisatie
van de inrichting van de acute basiszorg.
Bij de acute basiszorg gaat het in dit rapport vooral om de taakverdeling tussen huisarts en medisch
specialist/ziekenhuis.
3.1 Zelfverwijzers
Hoeveel zijn het er en hoeveel zijn ‘terecht’
Eén van de belangrijkste redenen die worden aangevoerd voor een nieuwe inrichting van de acute
basiszorg betreft de ‘grote aantallen’ zelfverwijzers (ook wel binnenlopers genoemd) op een SEH,
waarvan wordt verondersteld dat het merendeel beter en goedkoper door de huisarts kan worden
gezien.
Studies uit de periode 2000 - 2007 geven aan dat tussen de 43% en 70% van de SEH-bezoekers
zelfverwijzers zijn. Een onderzoek uit 2002 stelt dat zes op de tien zelfverwijzers volgens zorgverleners
ten onrechte op de SEH komt9.
Volgens recentere gegevens van het Nationaal Kompas Volksgezondheid komt 42% van de patiënten
op een SEH op eigen initiatief, 39% is doorverwezen door de huisarts, 10% komt met de ambulance en
10% is verwezen door een andere professional.
In 5 tot 8% van de contacten met de HAP verwijst de huisarts de patiënt naar een SEH of polikliniek.
De rest van de patiënten wordt behandeld door de huisarts of krijgt een zelfzorgadvies. Van alle
contacten met de huisartsenpost (HAP) betreft ongeveer 42% een telefonisch consult, 48% een
consult op de post en 10% een visite10.
Het verschil tussen de eerdere studies en recentere gegevens kan mogelijk worden verklaard uit de op
gang gekomen samenwerking tussen SEH’s en HAP’s. Omdat deze samenwerking voortgaat, zal het
aantal ‘onterechte’ zelfverwijzers op een SEH vermoedelijk verder afnemen. Het aantal SEH-bezoeken
is van 2010 tot 2011 met 4% gedaald. In 2012 bleef het volume gelijk, maar nam het aandeel binnenlopers af. Het aandeel patiënten ingestuurd door de huisarts nam juist toe11.
Overigens kunnen deze cijfers verschillen per regio en is er een verschil tussen landelijke en stedelijke
gebieden. Dat bleek ook uit de veldcontacten tijdens dit onderzoek. Zo zijn er ‘gesloten’ SEH’s die
vrijwel geen binnenlopers hebben en SEH’s met grote aantallen zelfverwijzers.
9
Selectie aan de poort: onterechte zelfverwijzers op de SEH terugdringen. M. Reitsma-van Rooijen, A.Brabers, J. de Jong, 2013
Nationaal Kompas Volksgezondheid,
http://www.nationaalkompas.nl/zorg/sectoroverstijgend/acute-zorg/stroomdiagram-acute-zorg, 2013
11
156 locaties spoedzorg in Nederland: een quickscan van de huidige organisatie van spoedzorg. Gupta Strategists, 2013
10
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 13/64
Een zeer grote SEH in de Randstad heeft zo’n 50% binnenlopers, waarvan na triage door een SEHverpleegkundige in eerste instantie de helft naar de HAP wordt verwezen.
Daarvan komt echter de helft toch terug op de SEH omdat de huisarts vindt dat aanvullend onderzoek
nodig is. Ofwel, 25% van de binnenlopers op die SEH kunnen echt uitsluitend door de huisarts worden
behandeld, de rest heeft een vorm van acute medisch specialistische diagnostiek of zorg nodig.
Een middelgrote SEH (zonder HAP op de locatie) in een grote stad heeft onderzoek gedaan naar de
binnenlopers, die zo’n 35% van de SEH-bezoekers uitmaken. Hieruit bleek dat ruim 80% dezelfde
diagnostiek en behandeling kreeg als patiënten die door de huisarts worden verwezen. Het ziekenhuis
concludeerde dat de ‘patiënt in staat is zichzelf te triëren’.
Vanuit professioneel oogpunt kan ‘terechte’ of ‘onterechte’ zelfverwijzing worden bepaald op basis van
de uiteindelijke diagnose. In de praktijk kan bij een ogenschijnlijke basiszorgvraag echter ook sprake
zijn van het vermoeden van ernstig onderliggend lijden. Acute buikpijn kan ook een ruptuur abdominaal
aorta aneurysma ((r)AAA) zijn en maagpijn ook een acuut myocardinfarct (AMI). Een deel van de
achteraf ‘onterechte’ zelfverwijzers komt in die zin toch in eerste instantie ‘terecht’ op de SEH. Als dit
‘grijze gebied’ niet zou (kunnen) bestaan wordt het risico groter dat acute patiënten niet adequaat
kunnen worden behandeld, met alle gevolgen van dien.
Zelfverwijzing vanuit de patiënt gezien
Zelfverwijzers vinden hun bezoek aan de SEH vrijwel nooit onterecht, zo blijkt uit onderzoek van het
NIVEL. Bijna de helft van de respondenten zegt dat hij of zij weleens gebruik heeft gemaakt van de
SEH. Drie op de tien deed dit zonder verwijzing door een zorgverlener. Een groot deel (83%) van de
zelfverwijzers meent dat ze voor de klacht waarvoor ze naar de SEH zijn geweest niet naar de huisarts
of de HAP hadden moeten gaan. Een tiende van de respondenten denkt dat ze wel naar de huisarts of
de HAP hadden moeten gaan. Het overige deel (7%) weet het niet. Het overgrote deel ziet zichzelf
dus, ook achteraf, als terechte zelfverwijzer12.
Spoedbeleving brengt zelfverwijzers op de SEH. De reden die door zelfverwijzers het meest (48%)
werd aangekruist, is: ‘Ik vond dat ik met spoed moest wordenbehandeld’. Ook eerder onderzoek laat
zien dat dit één van de belangrijkste redenen is voor SEH-bezoek. In de top drie van meest genoemde
redenen om de SEH te bezoeken staan ook: ‘Ik dacht dat aanvullend onderzoek nodig was’ (22%) en
‘Ik was ongerust’ (14%). Verder geeft 10% van de zelfverwijzers aan dat ze naar de spoedeisende hulp
zijn gegaan, omdat de huisarts niet bereikbaar was13
Kortom, vooral spoedbeleving brengt zelfverwijzers op de SEH. Spoedbeleving is lastig te beïnvloeden
en verklaart dat zelfverwijzers hun bezoek aan de SEH, anders dan zorgverleners, vrijwel altijd als
terecht zien.
Het NIVEL geeft aan dat mensen niet altijd weten waar ze met welke klacht terecht kunnen. Bij twijfel
kiezen mensen eerder voor de SEH dan voor de HAP. Voor bijna een kwart is het onduidelijk met
welke klacht men naar de SEH moet en met welke naar de HAP. Dit kan ertoe leiden dat men eerder
naar de SEH dan naar de HAP gaat. Het kan ook zijn dat men eerder naar de SEH gaat, omdat men
daar snellere en betere hulp verwacht. Ook praktische overwegingen spelen een rol: 16% geeft aan
eerder naar de SEH te gaan omdat men deze beter weet te vinden en 11% omdat de HAP dichterbij is.
Een groot deel van de respondenten heeft veel vertrouwen in een triagesysteem, ongeacht of men hier
feitelijke ervaring mee heeft of niet.
12
Selectie aan de poort: onterechte zelfverwijzers op de SEH terugdringen. M. Reitsma-van Rooijen, A.Brabers, J. de Jong, 2013
13
Selectie aan de poort: onterechte zelfverwijzers op de SEH terugdringen. M. Reitsma-van Rooijen, A.Brabers, J. de Jong, 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 14/64
3.2 Herinrichting acute basiszorg krijgt gestalte
3.2.1 Samenwerking SEH en HAP
Ver(der)gaande samenwerking tussen HAP’s en SEH’s is een belangrijk uitgangspunt bij de herinrichting van de acute (basis)zorg in Nederland. De stand van zaken bij deze samenwerking is recent in
beeld gebracht door Gupta Strategists (2013), in opdracht van de VHN, LHV, NVZ, NFU en ZN14. Het
onderzoek is bedoeld als een ‘foto van de huidige situatie’. Hierna vatten wij de meest relevante
resultaten samen.
In Nederland wordt op 156 locaties spoedzorg aangeboden door huisartsen en/of ziekenhuizen:
- 76 locaties met zowel huisartsenzorg als ziekenhuiszorg (co-locaties)
- 51 locaties met alleen huisartsenzorg (waaronder 4 kleinschalige HAP’s)
- 29 locaties met alleen ziekenhuiszorg.
Op co-locaties bestaan verschillende vormen van samenwerking:
- geïntegreerde samenwerking (9): HAP en SEH vormen richting patiënt één organisatie voor alle
spoedzorg
- seriële samenwerking (22): HAP en SEH hanteren voor binnenlopers een afgesproken vaste triage
(of door de HAP, of door de SEH).
- co-locatie met samenwerkingsafspraken (23): HAP en SEH werken op onderdelen samen, maar de
binnenloper kiest bij welke organisatie hij zich meldt (en daar vindt de triage plaats)
- co-locatie zonder samenwerkingsafspraken (22): HAP en SEH delen een terrein, maar hebben geen
afspraken om samen te werken. De binnenloper kiest bij welke organisatie hij zich meldt, daar vindt
de triage plaats. 17 van deze 22 co-locaties zijn bezig samenwerkingsafspraken te maken, meestal
volgens het seriële model. Op 8 locaties verwacht men de samenwerking in 2013 te concretiseren.
Het delen van wachtruimte en/of balie hangt sterk samen met de samenwerkingsvorm. Geïntegreerde
en seriële samenwerkingen kiezen relatief vaak voor het delen van deze functies.
De triage van binnenlopers is zeer verschillend belegd. Soms is het een gedeelde taak van SEH- en
HAP-medewerkers, soms triëert de HAP, soms de SEH. Ook binnen samenwerkingsvormen bestaan
verschillen.
De SEH en HAP gebruiken meestal verschillende triagesystemen. De meeste HAP’s gebruiken
inmiddels het NTS, terwijl vrijwel alle SEH’s gebruik maken van het Manchester triagesysteem. Dit
verschil wordt door betrokkenen niet als vreselijk bezwaarlijk gezien, maar wel als onwenselijk.
Genoemde oorzaken zijn ICT-systemen in ziekenhuizen die NTS nog niet kunnen verwerken, maar
ook gebrek aan vertrouwen bij medisch specialisten in de validiteit van NTS voor gebruik in de ziekenhuiszorg.
Bij intensivering van de samenwerking worden meer problemen ervaren dan bij bestaande samenwerkingen. Problemen bij bestaande samenwerkingen zijn vooral intern en betreffen verschillen in cultuur
en werkwijze tussen SEH en HAP. Bij intensivering van samenwerking worden meer externe problemen ervaren, met name bij de financiering van de HAP.
14
156 locaties spoedzorg in Nederland: een quickscan van de huidige organisatie van spoedzorg. Gupta Strategists, 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 15/64
In 15 regio’s (30 spoedzorglocaties) liggen de HAP en SEH niet op hetzelfde terrein, maar bedienen ze
wel vrijwel hetzelfde gebied. In 11 van deze gedeelde regio’s lopen gesprekken om tot samenwerking
te komen. 5 regio’s verwachten deze afspraken al in 2013 te concretiseren. De meeste kiezen voor het
seriële model.
Van 2005 - 2007 groeide het aantal HAP-consulten met 8% per jaar en daarna vlakte de groei af naar
1% per jaar. HDS-bestuurders geven aan dat de nieuwigheid van de HAP’s begint af te nemen en dat
posten strenger worden als mensen niet eerst hebben gebeld om een afspraak te maken.
Het aantal SEH-bezoeken is van 2010 tot 2011 met 4% gedaald. In 2012 bleef het volume gelijk, maar
nam het aandeel binnenlopers af. Het aandeel patiënten ingestuurd door de huisarts nam juist toe.
Er is geen verband tussen samenwerkingen met HAP’s en het aantal SEH-bezoeken, maar wel tussen
verwijzingen via HAP’s en binnenlopers. Naarmate de samenwerking intensiever is, is het aantal
binnenlopers op de SEH lager en het aantal verwijzingen van huisartsen duidelijk hoger. SEHmanagers geven aan dat HAP’s weliswaar de binnenlopers in eerste instantie afvangen, maar dat bij
relatief veel patiënten toch nog een verwijzing naar de SEH nodig is. In een aantal gevallen lijkt door
de samenwerking tussen HAP en SEH de doorverwijsdrempel lager te worden.
Triage genuanceerd
In de veldcontacten tijdens dit onderzoek is ook het punt van triage aan de orde gekomen. Inderdaad
wordt hieraan in de praktijk op verschillende manieren invulling gegeven. Het vaak gepropageerde
uitgangspunt van ‘triage door de huisarts’ suggereert dat een huisarts persoonlijk de triage verzorgt.
Meestal gebeurt dit echter door een doktersassistente met behulp van het NTS. In de praktijk stelt men
zich de vraag of dit een adequate oplossing is voor situaties waarbij er één triagepunt is voor binnenlopers, met vervolgens een vertakking naar HAP of SEH. Om redenen van kwaliteit en efficiency wordt
daarom wel gekozen voor triage door een SEH-verpleegkundige, die vervolgens bepaalt of de patiënt
naar de HAP of de SEH gaat. Dit heeft alles te maken met het feit dat in de praktijk bij binnenkomst
niet altijd een eenduidige diagnose kan worden gesteld. Hoe meer ervaring de triagist heeft, hoe groter
de kans dat vermoedens van ernstiger problematiek tijdig worden gesignaleerd. Op een grote SEH in
de Randstad werkt men met verpleegkundig specialisten op het gebied van spoedzorg. Die kunnen
zowel voor een deskundige triage zorgen als zelfstandig bepaalde behandelingen uitvoeren.
Kostenbesparing genuanceerd
Er wordt vaak gesteld dat door integratie van SEH en HAP landelijk forse besparingen kunnen ontstaan. Er is in Nederland weinig onderzoek gedaan naar de kosten van zelfverwijzers op de SEH maar
er wordt wel aangenomen dat de zorg op de SEH duurder is dan de zorg door de huisarts of HAP.
Volgens berekeningen van de Vereniging voor Huisartsenposten Nederland (VHN) is de zorg door de
huisarts 65 euro per patiëntencontact goedkoper dan de zorg op de SEH15. Hier is voornamelijk de
consultprijs berekend, en niet gekeken naar aanvullende diagnostiek en verwijzingen.
Er wordt ook wel gesteld dat de zorg voor zelfverwijzers op een SEH bijna 3x duurder zou zijn dan op
een HAP en bijna 5x duurder dan bij een huisartsenpraktijk. Deze vaak geciteerde bevinding komt
echter uit één scriptieonderzoek in 2010, gebaseerd op een pilotstudy waarbij de SEH van een UMC
werd vergeleken met een HAPt16. Gezien deze beperkte studie lijkt een generalisering van de conclusie, zoals thans in de discussie gebeurt, niet verantwoord.
15
16
De huisartsenpost, Armslag voor een goed eerstelijnsloket. Nederlandse Vereniging Huisartsenposten, 2007
Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse. S. Giesbers , 2010
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 16/64
Financiële effecten onvermijdelijk
Geïntegreerde spoedzorg heeft natuurlijk wel financiële consequenties voor een ziekenhuis en voor de
medisch specialisten, zeker daar waar er geen SEH-artsen zijn. Waar sprake is van veel zelfverwijzers
op de SEH, zal een deel van deze stroom na integratie richting huisarts gaan. Dat betekent met name
voor chirurgen een daling van inkomsten, omdat deze nu verreweg het grootste deel van deze groep
behandelen. Ook bij andere grote ‘SEH-specialismen’ als orthopedie, interne geneeskunde en kindergeneeskunde kan sprake zijn van een nadelig financieel effect. Omdat geïntegreerde spoedzorg een
onomkeerbare ontwikkeling lijkt te zijn, zijn deze nadelige financiële effecten onvermijdelijk. In de
praktijk blijkt dat een tijdelijke compensatie van inkomensverlies wel onderwerp van gesprek kan zijn
met verzekeraars en HAP’s. Dat geldt overigens ook voor een tijdelijke compensatie voor de hogere
werkdruk bij de HAP’s.
Substitutie in de acute zorg lijkt beperkt
Bij de chronische zorg is sprake van substitutie tussen de tweede en eerste lijn. Denk aan de ketenzorg bij diabetes of COPD. De vraag is of er bij de acute zorg ook sprake kan zijn van substitutie,
anders dan de beweging om de stroom zelfverwijzers richting huisarts en HAP te laten afbuigen. Voor
veel aandoeningen is er immers sprake van eenduidigheid, als het gaat om de vraag wie dat moet
behandelen. Een HAP is bijvoorbeeld niet de goede plaats voor de behandeling van fracturen, bloedingen, acute vaatproblematiek, multitrauma, opvang bij problemen binnen 24 uur na dagbehandeling en
patiënten waarvoor aanvullende diagnostiek nodig is.
3.2.2 Locatieprofilering leidt tot sluiting SEH’s
Diverse ziekenhuizen met meerdere locaties hebben, in het kader van locatieprofilering, besloten om
één van de SEH’s te sluiten. Zoals het Albert Schweitzer ziekenhuis (locatie Zwijndrecht), Rijnstate
(locatie Zevenaar) en het Diakonessenhuis Utrecht (locatie Zeist). Belangrijke redenen waren het grote
aantal zelfverwijzers en/of het niet meer kunnen voldoen aan aangescherpte kwaliteitscriteria. De
sluiting van de SEH werkte ook door op de sluiting van de IC (voor zover aanwezig) en op het
zorgaanbod van de betreffende locatie. In de locaties ligt het accent nu op de laagcomplexe en veelal
electieve zorg. In alle drie de gevallen is er gezocht naar een mogelijkheid om patiënten op te vangen
die acute zorg nodig hebben. De oplossingen variëren van een HAP die mogelijkerwijs een HAP+
functie krijgt, een HAP in combinatie met een ‘spoedpoli’ of een Acute Zorg Afdeling met mogelijkheden tot hartbewaking en stabilisatie. Er zijn verschillende wegen bewandeld in het proces om te komen
tot sluiting van de SEH. In alle gevallen is gekozen voor een nauwe samenwerking met de huisartsen
en in sommige gevallen met de ambulancediensten. De communicatie met de lokale bevolking en
politiek is erg belangrijk en bleek niet altijd eenvoudig. Proactiviteit en een heldere, eenduidige boodschap waar niet op wordt teruggekomen, zijn essentieel.
3.2.3 Regionale samenwerking borgt kwaliteit acute zorg
In meerdere regio’s wordt gezocht naar samenwerking op het gebied van de acute zorg tussen huisartsen en ziekenhuizen en tussen ziekenhuizen onderling. Zo heeft bijvoorbeeld het Röpcke-Zweers
ziekenhuis in Hardenberg enerzijds samenwerkingsafspraken gemaakt tussen de HAP die in het
ziekenhuis is gehuisvest en de SEH. Indien bijvoorbeeld de dienstdoende huisarts op spoedvisite moet,
dient het SEH-team als achterwacht. Men kan werk van elkaar overnemen gedurende diensturen.
Anderzijds wordt er intensief samengewerkt met andere ziekenhuizen in het Netwerk Acute Zorg Zwolle.
Hierin zijn zeven ziekenhuizen in de regio vertegenwoordigd, die samen afspraken maken over welke
spoedzorg waar naartoe gaat en ook wordt er onderling kennis en kunde uitgewisseld. Dit met als doel
kostenbesparend te werken en ‘de juiste zorg op de juiste tijd en op de juiste plaats te leveren’.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 17/64
4. Complexe acute zorg
Conclusies
Het onderscheid tussen acute complexe en basiszorg is in de praktijk niet zo eenvoudig en eenduidig
te maken. Traumazorg en complexe pediatrische zorg zijn al geconcentreerd. Acute verloskunde toont
aan dat tussen ideaaltypische normen en praktische haalbaarheid een discrepantie kan bestaan.
Bij acute cardiologie, neurologie en vaatchirurgie gaat het minder om de vraag of iets complex is, dan
wel of er een aantoonbare relatie is tussen volume (in combinatie met infrastructuur) en kwaliteit.
‘Complexe’ acute zorg (exclusief verloskunde) maakt naar schatting zo’n 5% van de acute zorg uit.
4.1 Complex versus basis
Het veel genoemde onderscheid tussen complexe en niet-complexe acute medisch specialistische
zorg is in de praktijk minder eenvoudig en eenduidig te maken.
Vereenvoudiging van de werkelijkheid
Volgens de NVSHA17 is sprake van een vereenvoudiging van de werkelijkheid, als men complexe
spoedeisende zorg eenvoudig scheidt van spoedeisende basiszorg. Bij die scheiding wordt spoedeisende zorg nadrukkelijk vanuit het einde van het zorgproces (de uiteindelijke diagnose) bekeken en
opgedeeld. In de praktijk is volgens de NVSHA aan de voorkant van het zorgproces eerder sprake van
een spectrum aan zorg. Hierbij is een groot deel nog ongedifferentieerd of onjuist gedifferentieerd. De
klacht waarmee een patiënt zichzelf bij de huisarts, SEH of ambulance presenteert, kan nog verschillende uitkomsten hebben. Hierdoor is sturing van acute zorg in werkelijkheid ingewikkelder dan vaak
wordt gesuggereerd. Volgens de NVSHA zijn patiënten bij de ingang van spoedeisende zorg dan ook
niet gebaat bij gefragmenteerd georganiseerde zorg.
Een voorbeeld uit de praktijk illustreert dat de splitsing tussen complexe spoedeisende en basiszorg
nog niet zo makkelijk te realiseren is. Dat komt omdat zoals gezegd de tweedeling uitgaat van de
uiteindelijke diagnose, en niet vanuit de klacht en de mogelijk ernstigste diagnose. Zo besloot een
ziekenhuis met meerdere locaties een onderscheid aan te brengen in de spoedzorg. Op de ene locatie
(laagcomplexe spoedzorg) werd een deel van de acute zorg niet meer geboden. De IC sloot en de
acute cardiologie, de trombolyse-patiënten en de complexe chirurgie werden alleen nog op de andere
locatie (hoogcomplexe spoedzorg) geboden. Het onderscheid tussen beide SEH’s werd duidelijk
gecommuniceerd naar huisartsen en RAV. In de praktijk werden echter meer patiënten door ambulances naar de SEH voor complexe zorg gebracht dan gezien de afspraken nodig zou zijn. Zo kwamen er
veel patiënten ‘voor de zekerheid’, die gezien hun uiteindelijke diagnose op de andere locatie geholpen
hadden kunnen worden. Het bleek moeilijk voor de verwijzer (huisarts en RAV) om aan het begin van
de keten de ernst van het onderliggende lijden juist in te schatten. Simpele enkelfracturen, collapsen,
epileptische insulten en andere aandoeningen kwamen naar de ‘zwaardere SEH’ omdat er mogelijk
sprake was van ernstig onderliggend lijden of een spoed OK-indicatie. Ook de zelfverwijzer koos vaak
voor die locatie omdat ‘daar alles nog kon’. De ongeruste patiënt met een acute zorgvraag wilde daar
zijn waar eventuele ernstiger onderliggende pathologie behandeld zou kunnen worden. Voor SEH’s die
zijn ingericht voor complexe zorg kan het dus betekenen dat zij het (overdag) te druk krijgen met nietcomplexe zorg waarvoor zij niet zijn uitgerust qua ruimte en personeel.
17
Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg Zorgverzekeraars Nederland, een gemiste kans. Nederlandse Vereniging van Spoedeisende
Hulp Artsen , 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 18/64
Ongedifferentieerde patiënten binnen ‘overige spoedeisende zorg’
Een recent artikel in Medisch Contact18 gaat in op de zorgstroom ‘overige spoedeisende zorg (zowel
snijdend als beschouwend’) in de Kwaliteitsvisie van ZN19, die vrijwel overeenkomt met acute medisch
specialistische basiszorg. Deze zorgstroom is in volume de grootste groep, die in de Kwaliteitsvisie niet
is uitgewerkt. ZN volstaat met de constatering dat de aanwezigheid van een IC voor deze patiënten
voldoende garanties biedt. Het artikel wijst erop dat een deel van deze groep patiënten bij presentatie
geen duidelijke diagnose heeft. Het gaat dan om ongedifferentieerde patiënten, van wie het klachtenpatroon en de comorbiditeit vaak te complex is om een enkelvoudige diagnose te stellen. Deze
patiënten kenmerken zich vaak door hogere leeftijd, aanwezigheid van een of meer chronische
aandoeningen en polyfarmacie. Multimorbiditeit betreft overigens niet alleen de geriatrische patiënten.
Er zijn patiënten uit alle leeftijdscategorieën met chronische ziekten, waaronder cardiovasculaire
problematiek, diabetes mellitus met complicaties, chronische nierinsufficiëntie/dialysebehandeling, hivinfectie, systeemziekten en oncologische aandoeningen. De eerste opvang, diagnostiek, behandeling
en het vaststellen van het te voeren beleid is voor deze ongedifferentieerde patiënten niet altijd zo
eenvoudig te protocolleren als voor patiënten met enkelvoudige problematiek. Ondanks het feit dat het
hoogcomplexe patiëntenzorg betreft, zijn de vitale functies slechts zelden zodanig bedreigd dat
opname op een IC nodig is (5% van de patiënten op de SEH). De betrokkenheid van een IC bij de
acute opvang is volgens de auteurs dan ook zelden geïndiceerd en biedt daarom geen algemene
garantie voor optimale zorg.
Risicoclassificatie operaties ontbreekt
Ook bij de IC-zorg is het minder eenvoudig dan vaak wordt gedacht om (vooraf) een scherp onderscheid te maken tussen complexe en minder complexe ingrepen. Het volgende is ontleend aan de
richtlijn ‘Het preoperatieve traject’ van de NVVH20.
Voor de inschatting van het operatierisico is niet alleen de conditie van de patiënt belangrijk, maar ook
het type operatie. Een valide risicoclassificatie voor operaties bestaat echter niet. Er bestaan wel
classificaties voor operaties, maar die zijn voor andere doeleinden ontwikkeld (bijvoorbeeld classificatie
van technische moeilijkheidsgraad voor de chirurgische opleiding), en een relatie met risico voor de
patiënt is niet aangetoond. Om veilige zorg te kunnen leveren is het belangrijk om de risico’s te kennen
en daarop te kunnen anticiperen. Daarom acht de werkgroep die de richtlijn opstelde het van belang
dat onderzoek wordt gedaan naar een valide en betrouwbare risicoclassificatie van operaties.
Omdat deze classificatie tot nu toe ontbreekt, is het ook lastig om eenduidig aan te geven welke
operatieve ingrepen direct samenhangen met IC-zorg.
4.2 Traumazorg en complexe pediatrische zorg al geconcentreerd
Op een aantal gebieden is de complexe spoedeisende zorg in Nederland al in belangrijke mate
geconcentreerd. Het gaat om zorg waarover vrijwel geen discussie is dat die complex is, zoals:
- De traumazorg: complexe medisch-specialistische acute zorg, vooral aan ernstige ongevalslachtoffers.
Voor deze patiënten biedt de gemiddelde SEH onvoldoende mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling. In Nederland zijn elf ziekenhuizen aangewezen als traumacentrum. Elk traumacentrum
beschikt over een mobiel medisch team (MMT, ook wel traumateam genoemd), dat in aanvulling op
ambulancezorg ter plaatse van het incident medisch-specialistische hulp kan verlenen 21.
- De complexe spoedeisende pedriatrische zorg: die is geconcentreerd rond een beperkt aantal
pediatrische IC’s.
18
Medisch Contact, http://medischcontact.artsennet.nl/nieuws-26/archief-6/tijdschriftartikel/130324/spoedinternist-kan-acute-zorg
versterken.htm, 2013
19
Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg. Zorgverzekeraars Nederland, 2013
20
Het preoperatieve traject. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2010
21
Landelijk netwerk Acute zorg. http://www.lnaz.nl/bues_cms/nl/4/takenzorg.html ,2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 19/64
4.3 Acute verloskunde: norm versus haalbaarheid
De acute verloskunde is niet op voorhand complexe zorg, maar wel spoedeisend. De belangrijkste
aanleiding voor concentratie ligt hier in de noodzakelijke kwaliteitsverbetering. Het voorbeeld toont aan
dat tussen ideaaltypische normen en praktische haalbaarheid een forse discrepantie kan bestaan.
Sinds begin 2008 staat de perinatale sterfte in Nederland weer hoog op de politieke en maatschappelijke agenda, ingegeven door onder andere een babysterfte van 10% op jaarbasis en de in Europees
verband relatief slechte prestatie van de verloskundige zorg in Nederland. Om deze redenen zag het
Ministerie van VWS zich in 2010 genoodzaakt de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte in te richten,
met de opdracht om de “zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren, zodat waar mogelijk de
perinatale sterfte en morbiditeit kan worden teruggedrongen”22. Deze stuurgroep heeft diverse aanbevelingen gedaan, onder andere het instellen van het College voor Perinatale Zorg (CPZ), om de
verbeteringen in algemeen beleid, kaders en richtlijnen te vertalen zodat benodigde samenwerking van
professionals tot stand kon komen. Naast richtlijnen stelt de stuurgroep de norm dat er in acute
situaties 24 uur per dag, 7 dagen in de week juiste zorg beschikbaar is. Dit houdt onder andere in dat
er binnen 15 minuten een professional in een acute situatie de benodigde behandeling moet kunnen
starten. Hierbij moet de 45 minuten norm voor bereikbaarheid van ziekenhuizen gehandhaafd blijven.
Op basis van de aanbevelingen van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte en de bereikbaarheidsnormen rondom acute verloskunde in ziekenhuizen en thuisbevallingen, heeft het Ministerie van
VWS daarom de NVZ en de NVOG in 2011 gevraagd om een implementatieplan op te leveren om de
vastgestelde richtlijnen in de praktijk te brengen in de tweede lijn. Uit eerdere rapporten van diverse
onderzoeksinstituten23 is gebleken dat de 15 minuten norm en de benodigde bewakings- en begeleidingsnormen niet haalbaar zijn op korte termijn. Specifiek heeft de minister van VWS daarom gevraagd
wat er nodig is en binnen welk tijdspad om aan de vastgestelde normen en kaders te voldoen. KPMG
Plexus heeft dit onderzoek uitgevoerd in opdracht van NVOG en NVZ en is tot de conclusie gekomen
dat het op 62 locaties aanbieden van acute verloskundige zorg, vanwege de 45 minuten norm, weliswaar perspectief biedt, maar dat de beschikbaarheid van het benodigd personeel erg lang duurt in
verband met opleidingstijd en benodigde financiële middelen24. Mede op basis van dit rapport geeft de
minister in maart 2012 aan dat het niet verantwoord is om de strengere normen op een korte termijn
door te voeren voor alle ziekenhuizen, mede vanwege de forse invoeringsproblemen. In 2017 (termijn
van vijf jaar) wil de minister opnieuw bekijken of de invoer van de strengere normen noodzakelijk is.
Tot die tijd moet men alternatieve oplossingen vinden in de regio en blijft het balanceren tussen
kwaliteit en bereikbaarheid.
4.4 Acute neurologie, cardiologie, vaatchirurgie
In feite borduurt de Kwaliteitsvisie van ZN voort op het onderscheid dat de Werkgroep Kwaliteitsindeling
SEH in 2009 maakte, in termen van profielen. De Kwaliteitsvisie geeft geen definitie van complexe
spoedeisende zorg. Bij de acute neurologische, cardiologische en vaatchirurgische zorg worden specifieke aandoeningen genoemd (CVA, AMI, (r)AAA) waarvoor vervolgens de ‘complexe spoedeisende
zorgstromen en de optimale volumes’ worden beschreven. Deze aandoeningen worden dus vereenzelvigd met complexe zorg, wat in de praktijk tot discussie leidt, met name in het geval van CVA.
22
Een goed begin. Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2010
Verloskunde in ziekenhuizen. Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2011 en Acute Verloskunde: praktijkonderzoek naar een goed
begin. KPMG Plexus , 2010 en Van wens naar realisatie. Logex, 2010
24
24/7 Acute Verloskunde in het ziekenhuis. KPMG Plexus, 2012
23
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 20/64
Een werkgroep Acute Zorg van de Orde van Medisch Specialisten noemt overigens trombolyse bij een
ischemisch CVA een voorbeeld van een complexe acute zorgvraag25. Iets anders is het of dit een
zinvolle discussie is. Relevanter lijkt dat het hier gaat om aandoeningen waarbij de relatie tussen
volume en kwaliteit vrij uitgebreid wordt onderbouwd. Wel wordt vanuit de praktijk gewezen op afbreukrisico’s, met name als gevolg van een mogelijk langer vervoer van patiënten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) stelt dat de aanbevelingen in de Kwaliteitsvisie van
ZN zouden kunnen leiden tot averechtse effecten en een slechtere zorg voor patiënten met een
beroerte. De laatste jaren is er door de NVN samen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor
gezorgd dat trombolyse tegenwoordig in de meeste ziekenhuizen door de neuroloog snel gegeven kan
worden. Deze behandeling heeft alleen zin in de eerste uren na het ontstaan van een beroerte. Hoe
eerder de behandeling plaatsvindt, hoe meer er kans is op volledig herstel (‘time is brain’). Beperking
van de beschikbaarheid van trombolyse door concentratie van deze zorg zou volgens de NVN ertoe
leiden dat patiënten deze behandeling niet of te laat krijgen, waardoor zij onnodig hersenletsel oplopen.26
Bij de complexe vaatchirurgische acute zorg bepleit de Kwaliteitsvisie van ZN een verdere concentratie
van de spoedeisende zorg bij een geruptureerd abdominaal aorta aneurysma ((r)AAA). Uitgaande van
een ‘optimum’ van 33 (r)AAA’s, waarvan minimaal 15 acuut, zouden deze ingrepen nog maar op 52 in
plaats van de huidige 82 locaties worden uitgevoerd. Dat betekent een uitbreiding van het ambulancevervoer met risico’s van collaterale schade. Er zal bij een eventuele verdere concentratie dan ook niet
alleen meer en langer vervoerd moeten worden, maar de ambulancezorg zelf zal moeten worden
aangepast (adequate protocollen, e.d.).
4.5 Betekenis spoedeisende zorgstromen
Op basis van de DIS-registratie is een schatting gemaakt van omvang van de spoedeisende zorgstromen zoals de Kwaliteitsvisie van ZN die onderscheidt. Per spoedeisende zorgstroom heeft ZN één of
enkele ziektebeelden uitgewerkt die ‘het merendeel van de zorg (volume en kosten) bepaalt en
waarvoor geldt dat de daarvoor benodigde spoedeisende infrastructuur ook de overige zorg binnen die
zorgstroom adequaat kan leveren’.
25
26
Standpunt Acute zorg, www.kwaliteitskoepel,nl , december 2012
Nederlandse Vereniging voor Neurologie, http://www.neurologie.nl/publiek/nieuws/actueel/persbericht-nvn-waarschuwt-voor
averechtse-effecten-van-aanbevel, 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 21/64
Tabel 3. Spoedeisende zorgstromen volgens Kwaliteitsvisie ZN
Spoedeisende zorgstroom
Uitgewerkte ziektebeelden
Niet uitgewerkte ziektebeelden
Traumazorg
Multitrauma
Monoletsels:
Monoletsel: heupfractuur
Hoofd-/hersenletsel
Aangezichtsfracturen
Thoraxletsel
Buikletsel
Wervelkolomletsel
Letsel bovenste extremiteiten
Letsel onderste extremiteiten
Brandwonden huid en/of ademweg
Vaatletsel
Overige traumatische letsels
Neurologische zorg
CVA
Postanoxisch coma
Meningitis
Epilepsie
Acute hoofdpijn
Overige acute aandoeningen
Cardiologische zorg
Acuut myocardinfarct (AMI)
Acuut hartfalen
Hartritmestoornissen
Instabiele angina pectoris
Overige acute aandoeningen
Vaatchirurgische zorg
Ruptuur abdominaal aorta aneu-
Ruptuur thoracaal aorta aneurysma
rysma ((r)AAA)
(TAA)
Aortadissectie
Geboortezorg
Overige acute zorg
De schatting is op twee manieren gemaakt: per totale spoedeisende zorgstroom (dus zowel de
uitgewerkte als niet uitgewerkte ziektebeelden), c.q. de uitgewerkte ziektebeelden.
Schatting van aantal patiënten naar SEHzorgstroom [procent]
Schatting van kosten in het ziekenhuis naar SEHzorgstroom [procent]*
12%
Trauma
29%
Cardiologisch
13%
Neurologisch
47%
Geboortezorg
55%
10%
Vaatchirurgisch
11%
7%
1% 5%
7%
* Koppeling op basis van benadering van indeling van ZN-rapport Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg (2013)
Bron: DIS-registratie (2011), SiRM analyse
Figuur 2. Schatting relatieve aandeel spoedeisende zorgstromen
3%
Overig
De in de Kwaliteitsvisie genoemd spoedeisende zorgstromen betreffen in totaal dus iets meer dan de
helft (53%) van de SEH-DBC’s en 45% van de daaraan gerelateerde kosten. Hierbij zijn dus per
zorgstroom zowel de door ZN uitgewerkte als de niet uitgewerkte ziektebeelden meegenomen. Figuur
3 geeft een schatting van alleen de uitgewerkte ziektebeelden.
Verdeling van aantal patienten via de SEH naar
ZN-diagnose [procent]
1,9% 1,4%
Verdeling van kosten in het ziekenhuis via de SEH naar ZNdiagnose [procent]
1,0%
5,1%
4,3%
3,9%
CVA
AMI
Heupfractuur
95,8%
86,7%
Overig
* Koppeling op basis van benadering van indeling van ZN-rapport Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg (2013)
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 3. Schatting aandeel uitgewerkte ziektebeelden
Als wij alleen kijken naar de uitgewerkte ziektebeelden, dan blijkt dat CVA, AMI en heupfracturen
samen ongeveer 4% van de aantallen en 13% van de kosten van alle SEH-DBC’s uitmaken. Hierbij is
de inschatting dat het grootste deel van de AMI’s die via een Eerste Hart Hulp binnenkomen als SEHDBC wordt geregistreerd.
Voor AAA waren in de onderzoeksgroep geen DBC’s geregistreerd. Jaarlijks worden in Nederland ruim
4.400 operaties uitgevoerd vanwege een AAA, waarvan naar schatting 500 - 600 vanwege een
geruptureerd AAA27.
Er zijn in Nederland per jaar naar schatting zo’n 2.500 multitrauma’s, op bijna 1 miljoen letsels die op
de SEH worden behandeld c.q. worden opgenomen28. Dat komt dus neer op zo’n 0,25%. Ofwel, van de
zorgstroom trauma is waarschijnlijk een zeer klein deel multitrauma’s.
Op basis van bovenstaande gegevens schatten wij de ‘complexe’ spoedeisende zorgstromen (in de zin
van multitrauma, heupfracturen, CVA, AMI, AAA) op circa 5% van de aantallen en 15% van de kosten
van de SEH-DBC’s.
In Nederland is jaarlijks, bij een totaal van circa 175.000 bevallingen, in 34.000 gevallen (19%) sprake
van een acute verloskundige situatie29. In 80% van die acute gevallen is de vrouw al in het ziekenhuis,
in de overige 20% moet zij met spoed daarheen worden vervoerd. De acute verloskunde bedraagt 5%
van het aantal en 7% van de kosten van de SEH-DBC’s (zie figuur 2).
27
Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg. Zorgverzekeraars Nederland, 2013
Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg. Zorgverzekeraars Nederland, 2013
29
Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg. Zorgverzekeraars Nederland, 2013
28
4.6 Intensive Care
Volume
Zowel in de Kwaliteitsvisie van ZN30 als in de nieuwe Conceptrichtlijn IC wordt31, op basis van een
analyse van wetenschappelijke literatuur, ingegaan op de relatie tussen het volume aan IC-patiënten
en de uitkomsten van de IC-zorg. Op grond van dezelfde studies worden verschillende conclusies
getrokken. De Kwaliteitsvisie van ZN komt tot een optimum volume van 400 niet-postoperatief beademde patiënten per jaar. De Conceptrichtlijn constateert dat een relatief groot aantal studies de
relatie tussen volume en uitkomst (IC-sterfte en ziekenhuissterfte) beschrijft, waarbij blijkt dat de
overleving slechter is bij behandeling op een laag-volume IC. Men tekent hierbij aan dat vrijwel alle
studies zijn uitgevoerd bij beademde, meestal niet-chirurgische patiënten en dat sommige studies het
effect alleen vonden bij ernstig zieke patiënten. Daarom bestaat volgens de Conceptrichtlijn de mogelijkheid dat het verband niet bestaat bij niet-beademde patiënten en bij minder ernstig zieke patiënten.
De Conceptrichtlijn stelt dan ook dat er geen duidelijk ‘afkappunt’ is als het gaat om het volume.
Concentratie
De Kwaliteitsvisie van ZN heeft op basis van het ‘optimale’ volume van 400 niet-postoperatieve ICpatiënten berekend dat er maximaal 46 IC-locaties in Nederland nodig zouden zijn. De consequentie is
een verhoging van de gemiddelde reistijd per patiënt met 40% (van 11,8 naar 16,4 minuten) en een
toename van het aantal interklinische transporten.
Het aantal van 46 overblijvende IC-locaties lijkt op het scenario dat de Regieraad in 2011 publiceerde32.
Daarbij ging men uit van een herverdeling van de IC-capaciteit binnen de bestaande traumaregio’s.
Binnen deze 11 regio’s is gekeken naar de IC-vraag op grond van adherentiecijfers. Capaciteit en
patiëntenstromen zijn verplaatst naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis in de regio. Uitgangspunt was dat
er per regio een kernziekenhuis ontstaat waar hoogcomplexe zorg wordt geleverd. Daaromheen zijn 1
of meer satellietziekenhuizen die de laagcomplexe zorg verlenen. De consequentie van de herverdeling zou zijn dat 1 op de 40 patiënten langer dan 45 minuten moet reizen naar een ziekenhuis met een
IC. De herverdeling is gemaakt door de IC-capaciteit van 39 ziekenhuizen met een niveau 1 IC te
herverdelen. Een uitzondering is gemaakt voor 7 level 1 IC’s waarvoor sluiting te grote consequenties
zou hebben voor de toegankelijkheid.
Hoewel de aantallen overblijvende IC’s vrijwel gelijk zijn, is de scenarioberekening van de Regieraad
dus een andere dan die van de Kwaliteitsvisie van ZN.
Op basis van de openbare gegevens van ziekenhuizentransparant.nl (gegevens 2011) hebben wij een
inventarisatie gemaakt van het aantal IC-patiënten per ziekenhuis.
Als de ‘norm’ van 400 niet-postoperatief beademde patiënten als uitgangspunt wordt genomen, dan raakt
dit 94% van alle algemene ziekenhuizen, zo blijkt uit deze inventarisatie. Er waren in 2011 slechts 5
ziekenhuizen die boven deze norm zaten; 5 ziekenhuizen zaten tussen de 350 en 400 van dergelijke
patiënten. De eventuele herverdeling raakt dus vrijwel alle ziekenhuizen en zou een enorm effect hebben
door alleen al de herallocatie van capaciteiten. Voorts blijkt dat een aantal grote ziekenhuizen relatief
weinig patiënten in deze categorie heeft, waarbij het vrij theoretisch is ervan uit te gaan dat deze ziekenhuizen het dan maar zonder IC zouden moeten stellen. Ook blijkt dat sommige kleinere ziekenhuizen over
hogere aantallen niet-postoperatief beademde patiënten beschikken dan sommige grotere ziekenhuizen.
30
Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg. Zorgverzekeraars Nederland, 2013
Concept richtlijn Intensive Care. Nederlandse Intensive Care Vereniging, 2013
32
Concentratie, specialisatie en samenwerking van ziekenhuiszorg. Regieraad, 2011
31
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 24/64
De reactie van de NVIC op de Kwaliteitsvisie van ZN op dit punt luidt: “Een kale, niet nader gespecificeerde volumenorm als kritische prestatie-indicator doet geen recht aan de regionale kwaliteit van zorg
en de hierbij passende uitkomst die wordt geleverd op de diverse afdelingen intensive care in Nederland”. De reactie is misschien wat kort door de bocht, maar wel begrijpelijk.
Vervoer
Een (verdere) concentratie van acute zorg leidt tot een sterke intensivering van het ambulancevervoer.
De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) laat zich ook kritisch uit over de concentratie
van IC-zorg33. Volgens de NVA is juist een toename van het aantal IC-bedden nodig, met een goede
spreiding over de verschillende niveaus. De NVA wijst op de groei van het aantal patiënten met
multimorbiditeit, waardoor een relatief onschuldige aandoening of een simpele operatieve ingreep al
snel tot levensbedreigende situaties kan leiden. Volgens de NVA moet daarom ieder ziekenhuis in
staat zijn om indien nodig snel en adequaat te kunnen ingrijpen. Omdat de snelheid van de eerste
behandeling bepalend is voor de uitkomst, is het volgens de NVA onwenselijk om ‘met instabiele
patiënten te gaan crossen’. Dat geldt ook voor postoperatieve intensieve behandelingen. Om dat te
voorkomen pleit de NVA ervoor dat elke ziekenhuislocatie voldoende en competente postoperatieve
zorg kan aanbieden.
In de praktijk worden ook vele voorbeelden genoemd van nu al bestaande problemen bij het overplaatsen van patiënten. Zo hebben ontvangende IC’s regelmatig geen capaciteit of geen belang (want
anders kan de volgende dag een complexe operatie niet doorgaan) bij het overnemen van patiënten.
Conclusie
De discussie over eventuele concentratie van IC-zorg behoeft nuance. Er is op dit moment geen
manifest en breed kwaliteitsprobleem dat moet worden opgelost (zie bijlage 2). Verbetering is altijd
mogelijk, maar niet via eenzijdige en theoretische optimalisaties. Bovendien moet rekening worden
gehouden met toekomstige ontwikkelingen. Er is een trend zichtbaar dat het aantal geplande ICopnamen afneemt in verhouding tot het aantal ongeplande opnamen. Momenteel is ongeveer 34% van
de opnamen gepland, tegen ruim 60% in 200634. De daling van de geplande patiëntenstroom hangt
samen met verbeteringen in chirurgische en anesthesiologische technieken en met de intrinsieke groei
van niet-chirurgische patiënten. Bij de laatste categorie zijn het veelal oudere patiënten met multimorbiditeit. Zo ligt de aanleiding voor een IC-opname vaker in de complexiteit van de conditie van de
patiënt dan in de complexiteit van een voorafgaande ingreep. Verwacht wordt dat deze trend zich
doorzet.
33
Zorgelijk.nl, http://www.zorgelijk.nl/index.php/professional-kwaliteit-en-veiligheid/156-in-elk-ziekenhuis-intensive-care-enspoedeisende-hulp, 2012
34
Concept richtlijn Intensive Care. Nederlandse Intensive Care Vereniging, 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 25/64
5. Wat betekent acute zorg voor een ziekenhuis
Conclusies
De SEH is van grote bedrijfs(economische) betekenis voor een ziekenhuis. Circa 16% van de DBC’s is
gerelateerd aan een SEH-bezoek. Die bezoeken (en het vervolgtraject) betreffen ongeveer 40% van
de economische waarde (in termen van kosten) van alle DBC’s van een ziekenhuis. Vooral de betekenis van een SEH voor de kliniek is groot. Ongeveer de helft van de klinische opnamen en verpleegdagen is gerelateerd aan een SEH-bezoek. De SEH gerelateerde DBC’s zijn ook van (al dan niet substantiële) betekenis voor de OK, diagnostiek en laboratorium. De relatie tussen SEH en IC is in
aantallen relatief bescheiden. De SEH’s (en IC’s) hebben ook een belangrijke interne functie voor een
ziekenhuis en zijn voorts relevant voor de aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt.
5.1 De bedrijfs(economische) betekenis van de SEH
In dit hoofdstuk belichten wij de bedrijfs(economische) betekenis van de SEH voor een ziekenhuis. De
kwantificering is gebaseerd op de DIS-registratie 2011 en betreft een representatieve groep algemene
ziekenhuizen. Er is zowel gekeken naar aantallen als naar geldswaarde. De geldswaarde is ontleend
aan de kosten van DBC’s, zoals die in 2005 door de (voorloper van de) NZa zijn gebruikt om tarieven
te bepalen. In absolute zin zijn deze kosten uiteraard veranderd, maar in relatieve zin zijn zij bruikbaar
voor dit onderzoek. Enerzijds om het relatieve belang van de verschillende aan een SEH-DBC gekoppelde verrichtingen weer te geven en anderzijds om verschillen tussen wel of niet SEH gerelateerde
DBC’s inzichtelijk te maken. Per op de SEH geopende DBC is geanalyseerd welke verrichtingen
daaraan vervolgens gekoppeld zijn en welke kosten die met zich meebrengen. Zo wordt de betekenis
duidelijk van de SEH in termen van aantallen en geld, uitgesplitst naar polibezoeken, (dag)opnamen,
OK’s, IC-opnamen, diagnostiek en laboratorium. De kosten kunnen hierbij worden gezien als een
indicator van de economische waarde van een SEH.
5.1.1 Aantallen
Hoeveel en waarvoor
Ongeveer 16% van het aantal DBC’s is direct gekoppeld aan de SEH. Dit percentage varieert binnen
de onderzoeksgroep tussen 10% en 21%.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 26/64
DBC-aantallen via de SEH [percentage]
DBC via SEH
DBC zonder SEH
85%
84%
84%
84%
15%
16%
16%
16%
2008
2009
2010
2011
Bron: DIS-registratie (2008-2011), SiRM analyse
Figuur 4. Aantallen SEH-DBC's
In de brancherapporten van de NVZ worden de algemene ziekenhuizen ingedeeld naar omvang (groot,
klein) en marktdichtheid (veel, weinig concurrentie). De gebieden met veel concurrentie zijn doorgaans
de meer stedelijke gebieden. In die gebieden wordt relatief meer gebruik gemaakt van de SEH.
Aantallen DBC’s via SEH [percentage]
Klein/Veel
concurrentie
Klein/Weinig
concurrentie
16,1%
15,0%
Groot/Veel
concurrentie
Groot/Weinig
concurrentie
17,1%
15,9%
Bron: DIS-registratie (2011), SiRM analyse
Figuur 5. Aantallen SEH-DBC's naar soort ziekenhuis
Naast de DBC’s die gekoppeld zijn aan een SEH-bezoek wordt bij dezelfde patiënten binnen 2 maanden nog eens 7% van de DBC’s geopend. Dit is te beschouwen als het indirecte effect, dus bovenop
de 16% direct. De aanname hierbij is dat de kans groot is dat een DBC die kort na SEH-bezoek wordt
geopend, te maken heeft met dat eerdere SEH-bezoek. Hoe korter de tijdspanne, hoe groter de kans.
Aandeel van aantal patienten dat het
ziekenhuis binnenkomt via de SEH [procent]
Direct
DBC geopend
na SEH-bezoek:
Indirect
7%
3%
4%
5%
16%
16%
16%
16%
16%
Op dezelfde dag
Direct
Binnen 1 week
Indirect
Binnen 2 weken
Indirect
Binnen 4 weken
Indirect
Binnen 8 weken
Indirect
Bron: DIS-registratie (2011), SiRM analyse
Figuur 6. Indirect effect SEH-bezoek
De verdeling van de SEH-bezoeken naar specialisme weerspiegelt zowel de huidige (2011) organisatie
op de SEH (welke specialismen bemensen de SEH) als de meest voorkomende diagnosen. Zo betreft
ruim 40% van de SEH-DBC’s het specialisme chirurgie.
Verdeling SEH-bezoeken per specialisme [percentage]
Chirurgie
10%
Inwendige geneeskunde
4%
Cardiologie
5%
41%
Neurologie
6%
Kindergeneeskunde
6%
Gynaecologie
7%
Orthopedie
10%
11%
Longgeneeskunde
Overig
Bron: DIS-registratie (2011), SiRM analyse
Figuur 7. Verdeling SEH-bezoeken per specialisme
De grote SEH-specialismen komen ook terug in de meest voorkomende diagnosen. De top 20 van
diagnosen verklaart zo’n 70% van de SEH-bezoeken. Fracturen zijn de meest voorkomende diagnosen. De andere diagnosen zijn uitgedrukt in een percentage van de fracturen.
Aantal SEH-bezoeken per diagnose [index]
Chirurgie: Fracturen
100,00
64,00
Chirurgie: Buik en bekken
62,00
Chirurgie: Contusies
61,00
Chirurgie: Wonden
51,00
Inwendige geneeskunde: Algemeen
49,00
Gynaecologie: Verloskunde
45,00
Cardiologie: Pijn op de borst
40,00
Chirurgie: Overige diagnosen
Chirurgie: Distorsies
29,00
Cardiologie: Ritme
28,00
Orthopedie: Fracturen
Neurologie: CVA
Neurologie: Letsel en intoxicatie
Inwendige geneeskunde: Infectieziekten
23,00
19,00
17,00
14,00
Longgeneeskunde: Bronchopneumonie en andere infecties
13,00
Longgeneeskunde: Astma/COPD
12,00
Chirurgie: Infecties
12,00
Kindergeneeskunde: Gastro-enterologie
12,00
Chirurgie: Algemeen
11,00
Cardiologie: Kortademigheid/hartfalen
10,00
Bron: DIS-registratie (2011), SiRM analyse
Figuur 8. Meest voorkomende diagnosen SEH (aantallen)
Omgekeerd hebben de grote SEH-specialismen ook veel belang bij de SEH. Zo betreft ruim 50% van
de chirurgische DBC’s een SEH-bezoek.
Aanvoer DBC’s via SEH [percentage]
DBC via SEH
DBC zonder SEH
Chirurgie
Kindergeneeskunde
Neurologie
Longgeneeskunde
Inwendige geneeskunde
Cardiologie
Orthopedie
Gynaecologie
MDL
Psychiatrie
Urologie
Geriatrie
Oogheelkunde
Plastische chirurgie
KNO
Dermatologie
Reumatologie
Anesthesiologie
Neurochirurgie
Cardio-pulmonale chirurgie
Allergologie
Revalidatie
Radiotherapie
Radiologie
0%
25%
50%
75%
100%
Bron: DIS-registratie (2011), SiRM analyse
Figuur 9. Belang SEH voor specialismen
Aandeel SEH in EPB’s en (dag)opnamen
Van de SEH-DBC’s leidt uiteindelijk 78% tot een eerste polibezoek, 7% tot een dagopname en 35% tot
een klinische opname. Uit figuur 10 blijkt dat ongeveer de helft van de totale opnamen en verpleegdagen in een ziekenhuis patiënten betreft die in eerste instantie via de SEH het ziekenhuis binnenkomen.
Bovendien is de gemiddelde ligduur van een patiënt met een SEH-DBC met 5,4 dagen langer dan bij
andere patiënten (4,5 dagen). De SEH is dus met name voor de aanvoer naar de kliniek van grote
betekenis.
Aandeel van aantal patiënten en FB-parameters dat via SEH het
ziekenhuis binnenkomt [procent]
DBC zonder SEH
11%
19%
89%
81%
Dagopnamen
Epb's
Bron: DIS-registratie (2011), SiRM analyse
Figuur 10. Belang SEH voor eerste polibezoek en (dag)opnamen
DBC via SEH
47%
52%
53%
48%
Opnamen
Verpleegdagen
5.1.2 Kosten
Zoals toegelicht zijn de kosten van verrichtingen gehanteerd om (in relatieve zin) de bedrijfseconomische betekenis van SEH-bezoeken te berekenen. Zo beschouwd wordt bijna 40% van de kosten
gerealiseerd bij patiënten met een SEH-bezoek (variatie binnen de onderzoeksgroep: 22% tot 51%).
Indirect zijn nog eens 10% van de kosten toe te rekenen aan DBC’s ten gevolge van een SEH-bezoek.
Verdeling van kosten in het ziekenhuis
naar herkomst van de patiënt [procent]
39%
DBC via SEH
DBC zonder SEH
61%
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting, SiRM analyse
Figuur 11. Aandeel SEH gerelateerde DBC kosten
Het grote klinische belang blijkt ook uit de verdeling van de kosten. DBC’s met een SEH-bezoek
hebben een grotere klinische component dan DBC’s zonder SEH-bezoek.
Verdeling van kosten in het ziekenhuis naar herkomst van de patiënt [procent]
Kliniek & overig
DBC zonder SEH
Diagnostiek
Laboratorium
OK
60%
DBC via SEH
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 12. Verdeling kosten SEH gerelateerde DBC's
Overige therapeutische verrichtingen
13%
84%
6%
11%
IC
6% 4%
2%
6% 4% 4%
1%
Evenals bij de aantallen is ook in geld de top 20 van DBC’s goed voor bijna 70% van de aan de SEH
gerelateerde DBC’s. Qua diagnosen is de lijst begrijpelijkerwijs anders samengesteld.
Kosten met herkomst SEH per diagnose [index]
Chirurgie: Buik en bekken
100
68
Chirurgie: Fracturen
60
Chirurgie: Pijn op de borst
Chirurgie: Verloskunde
58
55
Neurologie: CVA
Inwendige geneeskunde: Infectieziekten
44
41
39
Inwendige geneeskunde: Algemeen
Longgeneeskunde: Astma/COPD
Longgeneeskunde: Bronchopneumonie en…
38
37
Cardiologie: Ritme
Cardiologie: Kortademigheid/hartfalen
33
31
Orthopedie: Fracturen
Inwendige geneeskunde: Gastro-enterologie
Inwendige geneeskunde: Hematologie
Longgeneeskunde: Longtumoren
Chirurgie: Onderste extremiteiten
Inwendige geneeskunde: Maligniteiten
Kindergeneeskunde: Overige diagnosen
Inwendige geneeskunde: Nefrologie
MDL: Colon
30
22
20
20
19
16
14
13
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 13. Meest voorkomende diagnosen SEH (kosten)
80% van de kosten voor DBC’s met een SEH-bezoek wordt behaald door 20% van de DBC’s. Bij die
dure DBC’s gaat het om complexere diagnosen, zoals multiple orgaanstoornissen, longtumoren,
levenstoornissen, ernstig perifeer arterieel vaatlijden, hartfalen, CVA.
Kosten uit DBC’s met SEH-bezoek gesorteerd naar prijs [percentage]
Percentage van DBC-kosten met SEH-bezoek
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
DBC's met SEH-bezoek gesorteerd naar kosten per DBC
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 14. Kosten SEH-DBC's gesorteerd naar omvang kosten
90%
100%
5.1.3 Betekenis voor OK, IC, diagnostiek en laboratorium
OK
De bedrijfs(economische) betekenis van de SEH vertaalt zich niet alleen in eerste polibezoeken en
(dag)opnamen, maar ook op andere terreinen. Zo leidt 15% van de SEH-bezoeken tot een OK.
Omgekeerd is 16% van het aantal OK-verrichtingen gerelateerd aan een SEH-patiënt.
OK
SEH
DBC’s
85%
15%
Niet OK
16%
OK
SEH
Niet SEH
OK
SEH
Euro’s
84%
96%
4%
Niet OK
18%
OK
82%
SEH
Niet SEH
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 15. Wederzijdse relatie SEH en OK
IC
1% van de SEH-bezoeken leidt tot een IC-opname; 15% van de IC-opnamen komt van de SEH. Dit
laatste percentage komt overigens redelijk overeen met de 17% die wordt genoemd in de nieuwe
concept IC-richtlijn.
IC
SEH
DBC’s
99%
Niet IC
Niet
IC
1%
15%
ICIC
SEH
99%
Niet IC
Niet SEH
IC
SEH
Euro’s
85%
1%
IC
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 16. Wederzijdse relatie SEH en IC
8%
92%
SEH
Niet SEH
Diagnostiek
64% van de SEH-bezoeken leidt tot diagnostiek. Omgekeerd is zo’n 20% van de diagnostiek afhankelijk van de SEH (19% in aantallen, 22% in geld).
Diagnostiek
SEH
DBC’s
36%
64%
Niet diagnostiek
19%
diagnostiek
SEH
94%
Niet diagnostiek
Niet SEH
Diagnostiek
SEH
Euro’s
81%
6%
22%
diagnostiek
78%
SEH
Niet SEH
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 17. Wederzijdse relatie SEH en diagnostiek
Laboratorium
Bijna de helft van de SEH-bezoeken leidt tot laboratoriumonderzoek. Omgekeerd is het laboratorium
voor 23% van de verrichtingen (32% van de kosten) afhankelijk van de SEH.
Lab
SEH
DBC’s
51%
49%
Niet lab
23%
lab
SEH
96%
Niet lab
Niet SEH
Lab
SEH
Euro’s
77%
4%
lab
32%
68%
SEH
Niet SEH
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 18. Wederzijdse relatie SEH en laboratorium
5.1.4 Verdeling SEH-patiënten in 5 categorieën
Om de SEH-stromen in perspectief te plaatsen is gekeken welk deel van de SEH-diagnosen ook op
een andere manier het ziekenhuis binnenkomen. Dat leidt tot 4 categorieën:
- voornamelijk via SEH: diagnose met meer dan 75% van de DBC’s via de SEH
- vaak via de SEH: diagnose met 50 - 75% van de DBC’s via de SEH
- soms via de SEH: diagnose met 25 - 50% van de DBC’s via de SEH
- zelden via de SEH: diagnose met minder dan 25% van de DBC’s via de SEH.
Zo’n 60% van het aantal SEH-patiënten heeft betrekking op diagnosen die in de meeste gevallen op
een andere manier het ziekenhuis binnenkomen. In kosten gaat het bij de categorieën ‘soms’ en
‘zelden’ in totaal om 34%.
Verdeling van SEH-bezoeken naar categorie
SEH-bezoek [procent]
Verdeling van kosten binnen het ziekenhuis in
categorieen voor patiënten met SEH-bezoek
[procent]
8%
23%
33%
Voornamelijk via SEH
33%
Vaak via SEH
26%
Soms via SEH
Zelden via SEH
7%
40%
27%
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 19. SEH-bezoeken in 4 categorieën
De vraag is of de categorieën ‘soms’ en ‘zelden’ wel op de SEH thuishoren. Daartoe is gekeken naar
de belangrijkste diagnosen (in kosten) per categorie:
Voornamelijk via SEH
Vaak via SEH
Chirurgie: Fracturen
4%
18%
Chirurgie: Buik en bekken
Neurologie: CVA
26%
23%
Inwendige geneeskunde: Infectieziekten
14%
21%
17%
Longgeneeskunde: Bronchopneumonie en
andere infecties
Kindergeneeskunde: Luchtwegen
(onderste)
Overig
Soms via SEH
9%
9%
7% 7%
Orthopedie: Fracturen
Zelden via SEH
21%
32%
Kindergeneeskunde: Overige diagnosen
Gynaecologie: Verloskunde
Cardiologie: Ritme
20%
7% 13%
Cardiologie: Kortademigheid/hartfalen
Overig
Cardiologie: Pijn op de borst
7%
Inwendige geneeskunde: Algemeen
Longggeneeskunde: COPD/Astma
45%
Inwendige geneeskunde: Nefrologie
16%
Orthopedie: Bekken/heup/bovenbeen
48%
14%
Longggeneeskunde: Longtumoren
Urologie: Blaas
9%
Chirurgie: Onderste extremiteiten
Overig
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 20. Belangrijkste diagnosen per categorie
7%
7%
Orthopedie: Knie
Overig
De belangrijkste diagnosen in de categorieën ‘soms via SEH’ of ‘zelden via SEH’ betreffen problemen
waarvan het voorstelbaar is dat die vaak niet, maar soms wel via de SEH komen. Zoals pijn op de
borst of ritmestoornissen (cardiologie), verloskunde, en problemen met het bewegingsapparaat
(bekken, heup, bovenbeen, knie). Het is aannemelijk dat het bij presentatie op de SEH van deze
problemen gaat om een spoedeisend karakter, in elk geval in de beleving van de patiënt. Wat betreft
de opgenomen patiënten: indien er geen SEH zou zijn zouden deze patiënten wellicht ook via een
acute opnameafdeling kunnen worden opgenomen.
Er is ook een uitsplitsing gemaakt van de relatie tussen SEH-bezoeken en polibezoeken en
(dag)opnamen, over de 4 categorieën. Hieruit blijkt dat ruim 70% (41% + 31%) van de polibezoeken na
een SEH-bezoek betrekking heeft op diagnosen die meestal al, of vaak via de SEH binnenkomen. Bij
de opnamen gaat het om bijna 60% (21% + 37%).
SEH
DBC’s
Categorieën
FB-parameter
Meestal
Dagopnamen
93%
7%
16% 13%
39%
Niet dagopname
32%
dagopname
Vaak
11%
89%
Soms
Zelden
SEH
Niet SEH
Meestal
EPB’s
22%
11%
17%
41%
78%
Vaak
19%
81%
Soms
Niet EPB
EPB
65%
35%
31%
Zelden
SEH
Niet SEH
Meestal
Opnamen
8%
21%
34%
37%
Niet opname
Opname
Vaak
47%
53%
Soms
Zelden
SEH
Niet SEH
Bron: DIS-registratie (2011), Kosten per verrichting NZa (2005), SiRM analyse
Figuur 21. Relatie SEH en polibezoeken en (dag)opnamen, naar categorie
5.2 De interne functie van de SEH
SIT/reanimatie
De SEH en IC vervullen ook een belangrijke interne functie voor een ziekenhuis. Dat manifesteert zich
vooral bij de Spoed Interventie Teams en bij de organisatie van reanimatie. Afhankelijk van de grootte
van een ziekenhuis worden artsen en verpleegkundigen van SEH en/of IC (vele) honderden malen per
jaar intern geconsulteerd. Indien een ziekenhuis niet meer over een SEH en/of IC zou beschikken moet
deze interne acute opvangfunctie nog steeds worden ingevuld. Dat betekent dus ook dat er op dit punt
geen sprake zou zijn van een kostenbesparing.
Dat geldt ook voor de situatie in kleine ziekenhuizen, waar een arts assistent SEH in de ANW-uren ook
dienst doet voor de overige afdelingen.
Acute opvang voor de eigen patiënten
De SEH vervult ook een functie voor de eigen patiënten, die bijvoorbeeld problemen ondervinden na
een dagbehandeling. Of voor chronische patiënten bij wie een acute zorgvraag ontstaat die niet
zomaar in een ander ziekenhuis kan worden opgevangen, bijvoorbeeld omdat men daar de geschiedenis van de patiënt niet kent of geen capaciteit heeft. Zolang er geen uitwisselbaar EPD is blijft dit een
reëel probleem.
De relatie is overigens wederkerig: omdat er een SEH is, kan bepaalde zorg worden geleverd. Zo geeft
een ziekenhuis in het veldonderzoek aan dat korte chirurgische (dag)behandelingen kunnen worden
gedaan omdat de SEH als vangnet fungeert voor eventuele problemen als pijn, nabloedingen en
infecties en de SEH hiervoor makkelijk (24/7) bereikbaar is. Ook stelt men dat de mogelijkheid tot
opvang van oncologiepatiënten op de SEH (bijvoorbeeld voor bijwerkingen van chemo of bestraling)
een voorwaarde is voor het geven van hoogwaardige oncologische zorg in het eigen ziekenhuis.
Het laatste is een voorbeeld van botsende paradigma’s. Bij de discussie over concentratie en spreiding
van acute zorg staat het economische en bedrijfskundige paradigma soms haaks op het geneeskundige paradigma. Vanuit beide paradigma’s heeft ‘optimalisatie’ een eigen lading. Waar economen en
bedrijfskundige bij een verhouding van 95%/5% vooral de optimalisatievoordelen van de 95% zien,
beschouwen geneeskundigen de 5% als een groot en verder te minimaliseren risico. Omdat het hier
niet om een ‘half vol/half leeg’ discussie gaat, lopen de emoties soms hoog op.
5.3 De aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt
Zeker in dunbevolkte gebieden, waar de bevolking wel gebaat is bij nabije ziekenhuiszorg, speelt de
aantrekkingskracht op de arbeidsmarkt ook een rol. Indien een ziekenhuis niet over een SEH en/of IC
beschikt is het voor specialisten soms minder aantrekkelijk om zich daar te vestigen. Confrontatie met
acute problematiek is nu eenmaal een belangrijk element voor veel specialisten.
De SEH is een plek waar niet alleen voor artsen maar ook voor verpleegkundigen veel opleidingsmomenten plaatsvinden. Tevens biedt een SEH een ideale doorgroeimogelijkheid voor verpleegkundigen
uit het ziekenhuis. Een SEH maakt een ziekenhuis dus een aantrekkelijke(r) werkgever.
5.4 Relatie tussen concentratie en opleidingen
Concentratie van acute zorg raakt ook aan de opleidingsfunctie van ziekenhuizen, maar op dit punt is
reeds sprake van veranderende inzichten.
De invloed van concentratie en spreiding van zorg op de organisatie van medisch specialistische
opleidingen was het thema van een conferentie die de Raad Opleidingen van de Orde van Medisch
Specialisten in 2012 organiseerde. De regionalisering van de medisch specialistische zorg zal met de
concentratie en spreiding van zorg verder toenemen, zo werd geconcludeerd. Datzelfde geldt voor de
opleidingen, die minder ziekenhuis- en meer regiogebonden zullen plaatsvinden. De opleiding zal niet
in 1 of 2, maar in meerdere instellingen gevolgd worden. Regionale samenwerking en afstemming van
de opleiders en opleidingsziekenhuizen wordt nog belangrijker. Ook zal de interne kwaliteitszorg van
opleidingen een regionaal karakter moeten krijgen. De basisopleidingen zullen idealiter in één regio
plaatsvinden. Als de opleidingen op verschillende locaties in de regio plaatsvinden, zouden aiossen
steeds van werkgever wisselen. Omdat dit niet wenselijk is zullen hiervoor oplossingen moeten worden
gezocht. Dit kan door detachering vanuit één opleidingsziekenhuis of door een dienstverband met een
te ontwikkelen rechtspersoon, bijvoorbeeld de onderwijs- en opleidingsregio. Het ligt voor de hand om
bij regionale oriëntatie van opleidingen ook regionaal te visiteren. Een toename van het aantal opleidingslocaties vraagt om een flexibel opleidingsschema. Meer dan nu is het van belang dat delen van
de opleiding ook buiten de huidige opleidingsziekenhuizen kunnen worden gevolgd. Op dit moment is
dit mogelijk door een instelling te erkennen voor een deel van de opleiding of via een zogenaamde
‘bagagedragerconstructie’. Formeel betekent dit dat er een ‘samenwerkingsovereenkomst bestuurlijke
eenheid’ wordt gesloten met een (nog) niet voor de opleiding erkende instelling.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 37/64
6. Conclusies en aanbevelingen
De ‘lange lijnen’ van waaruit de Kwaliteitsvisie van ZN vertrekt zijn begrijpelijk en passen bij het breed
geaccepteerde principe van ‘de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plaats, door de juiste
professional’. De discussie over concentratie en spreiding van acute zorg gaat niet zozeer over die
‘lange lijnen’ en principes, maar over de uitwerking en implementatie. Duidelijk is dat de discussie
gebaat is bij meer nuance en inzicht. Er moet worden gewaakt voor theoretische optimalisaties zonder
oog voor de bredere betekenis van spoedeisende en intensieve zorg voor patiënt en ziekenhuis.
De SEH is thans van grote bedrijfs(economische) betekenis voor een ziekenhuis. Eventuele sluiting
van een SEH heeft dus een grote impact op een ziekenhuis en daarmee op de patiënt. Als de discussie zich zou vernauwen tot een eenzijdige optimalisatie van deze beschikbaarheidsfunctie (met sluiting
van vele SEH’s als gevolg), dan kan beter het debat worden gevoerd over het bestaansrecht van het
concept ‘algemeen ziekenhuis’ zoals wij dat nu kennen.
Een toekomstgerichte inrichting van de acute zorg vraagt evenwel ook om het loskomen van bestaande concepten, zoals ‘SEH’ en ‘IC’. Het gaat uiteindelijk niet om de SEH of IC zoals wij die nu als
verschijningsvorm kennen, maar om de toekomstige inrichting van spoedzorg en intensieve zorg.
Omdat die bekende verschijningsvormen thans van grote betekenis zijn voor een ziekenhuis, zal een
langere overgangsperiode nodig zijn. Ook om te forse afschrijving op bestaande investeringen te
voorkomen.
Het effect van concentratie en spreiding van acute zorg op kostenbesparing moet niet worden overschat en hangt ook samen met de wijze van bekostiging.
De discussie over concentratie en spreiding van acute zorg is niet gebaat bij blauwdrukken die uniform
over het land worden uitgerold. Er is een wezenlijk verschil tussen en binnen regio’s, waarbij door
regionaal overleg en samenwerking gezocht kan worden naar een optimale oplossing. Het is wel
wenselijk dat er op een of andere wijze landelijk wordt voorzien in kennisuitwisseling, de overdracht
van beproefde concepten, de ontwikkeling van best practices, en professionalisering (zoals via SEHartsen en verpleegkundige spoedspecialisten).
Er kunnen in principe drie regionale contexten worden onderscheiden:
- de grote stad (met veelal een academisch ziekenhuis)
- kleinstedelijke gebieden met (onder andere) een groot algemeen ziekenhuis
- het platteland met een klein ziekenhuis dat met een groter ziekenhuis in een netwerk samenwerkt.
Binnen elk van die contexten gaat het om een spreiding van basisspoedzorg en een concentratie van
bepaalde specialistische spoedzorgstromen. Basisspoedzorg omvat zowel acute huisartsenzorg als
acute medisch specialistische basiszorg. Het ligt daarom voor de hand dat basisspoedzorg vanuit een
ziekenhuislocatie wordt aangeboden, mede vanwege de bredere infrastructuur en de mogelijkheid tot
opname. Daarmee hoeft die basisspoedzorg niet noodzakelijkerwijs ‘van’ het ziekenhuis te zijn, maar is
het doelmatiger als ze ‘in’ het ziekenhuis wordt geleverd. Ofwel: stand alone locaties waar alleen
basisspoedzorg wordt geboden zonder bredere ziekenhuisfunctie liggen minder voor de hand.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 38/64
In de grote stad kunnen specialistische spoedzorgstromen in onderling overleg ook worden verdeeld,
bijvoorbeeld tussen het academische ziekenhuis en een topklinisch ziekenhuis, op basis van de
verschillende zorgprofielen. De basisspoedzorg zal overdag worden gespreid over enkele (maar niet
per definitie alle) ziekenhuislocaties, mede op basis van een zekere concentratie van volume en
rekening houdend met de verschillen in profielen van locaties. ’s Nachts kan de basisspoedzorg
eventueel worden verleend vanuit de locaties met de specialistische spoedzorgstromen, mits er een
adequate opvang is voor patiënten van de andere ziekenhuizen (bijvoorbeeld bij een complicatie na
een dagbehandeling of een chronische patiënt). In de grote stad hoeven niet alle ziekenhuislocaties
(24/7) basisspoedzorg te bieden.
In kleinstedelijke gebieden met (onder andere) een groot algemeen (al dan niet topklinisch) ziekenhuis
zal moeten worden bekeken welke specialistische spoedzorgstromen daar kunnen worden geboden,
en voor welke kwaliteitsredenen iets verder moet worden gereisd. Indien in het gebied ook een kleiner
ziekenhuis is gevestigd, dan kan in een netwerkverband de basisspoedzorg worden georganiseerd,
eventueel met verschillen tussen overdag en ANW-uren.
In plattelandsgebieden met verspreid liggende kleinere ziekenhuizen is een spoedzorgnetwerk het
meest voor de hand liggend, waarbij het dichtstbijgelegen topklinische of academische ziekenhuis als
kern fungeert.
Kortom: de discussie over concentratie en spreiding van acute zorg is zinvol en noodzakelijk, maar
behoeft meer nuance, meer oog voor de praktijk en meer ruimte voor regionale invulling in combinatie
met landelijke kennisuitwisseling. Daarbij zullen alle partijen geleidelijk aan moeten loskomen van
vertrouwde maar niet noodzakelijkerwijs toekomstgerichte concepten als ‘SEH’, ‘IC’ en ‘algemeen
ziekenhuis’.
Met de inzichten uit dit rapport kunnen ziekenhuizen de volgende stappen nemen ter voorbereiding op
de dialoog met verzekeraars:
- breng in kaart (aantallen en geldswaarde) wat de huidige betekenis is van de acute zorg voor het
ziekenhuis (zie hoofdstuk 5). Wees eerlijk over het deel dat feitelijk acute huisartsenzorg is en dus
onvermijdelijk verdwijnt
- analyseer wat de consequenties kunnen zijn van aangescherpte kwaliteitseisen (houd daarbij oog
voor de ‘lange lijnen’ en vermijd interne discussies over misschien arbitraire normen)
- ontwikkel een strategische visie op het profiel van het ziekenhuis, inclusief de betekenis van acute
zorg
- bespreek in regionaal verband de toekomstige inrichting van de acute zorg en de weg daar naartoe
(heb daarbij oog voor ontwikkelingen in vergelijkbare regio’s en voor vernieuwende concepten).
Hoewel het voor de hand ligt om uit te gaan van de ROAZ-indeling in 11 traumaregio’s, is het ook
denkbaar dat het gesprek plaatsvindt in kleinere, meer natuurlijke subregio’s met een sterke samenhang
- ga vervolgens de dialoog aan met de zorgverzekeraar(s).
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 39/64
Bronvermeldingen
Literatuur
- 156 locaties spoedzorg in Nederland: een quickscan van de huidige organisatie van spoedzorg.
Gupta Strategists, 2013
- 24/7 Acute Verloskunde in het ziekenhuis. KPMG Plexus, 2012
- Actualisatie bereikbaarheidsanalyse SEH’s door RIVM. RIVM, 2011
- Acute medical assessment units: an efficient alternative to in-hospital acute medical care. Watts,
Powys, Hora, e.a., 2011
- Acute Verloskunde: praktijkonderzoek naar een goed begin. KPMG Plexus, 2010
- Acute Zorg. RVZ, G. Raas, 2008
- Bereikbaarheidsanalyse SEH’s door RIVM. RIVM, 2008
- Concentratie, specialisatie en samenwerking van ziekenhuiszorg. Regieraad, 2011
- Concept richtlijn Intensive Care 2006, Nederlandse Intensive Care Vereniging, 2006
- Concept richtlijn Intensive Care. Nederlandse Intensive Care Vereniging, 2013
- De Acute Opname Afdeling (AOA) in het Máxima Medisch Centrum (locatie Veldhoven): Vergelijking
van de instroom, doorstroom en uitstroom van patiënten voor en na de oprichting van de AOA.
C. Hessels, 2010
- De Acute Opname Afdeling. Vreelandgroep, 2011
- De basis moet goed, kwaliteit bij een Basis Spoedeisende Hulp binnen een regionaal netwerk.
Gezondheidsraad, 2012
- De huisartsenpost, Armslag voor een goed eerstelijns loket. Nederlandse Vereniging Huisartsenposten, 2007
- De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg, tijd voor een brede benadering. Consortium Onderzoek Kwaliteit van zorg, 2012
- De spoedeisende hulp arts, de opkomst en ontwikkeling van een nieuw specialisme. H. van der
Kamp i.s.m. Erasmus MC, ZOMA, IBMG, 2012
- Effectiveness of acute medical units: a systematic review. Scott, Vaughan and Bell, 2009
- Elk ziekenhuis een PACU. Haak-van der Lely, van Oort en Ploegmakers, Medisch Contact 2011
- Grote intensive care afdelingen werken continu aan kwaliteit. Inspectie voor de Gezondheidszorg,
2011
- Het preoperatieve traject. Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en Nederlandse Vereniging voor
Anesthesiologie, 2010
- IC-afdelingen van niveau 1: Op weg naar verantwoorde zorg. Inspectie voor de Gezondheidszorg,
2008
- Informatiebehoeften en kwaliteitsaspecten in de eerstelijns- en acute zorg vanuit patiëntenperspectief. Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie en ZonMW, 2007
- Kamerstuk: Kiezen voor bereikbaarheid en kwaliteit van zorg. Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport, 2008
- Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg Zorgverzekeraars Nederland, een gemiste kans. Nederlandse
Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, 2013
- Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg. Zorgverzekeraars Nederland, 2013
- Levelcriteria traumachirurgie. Nederlandse Vereniging voor Traumatologie, 2013
- Meldactie Spoedzorg juli 2012. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2012
- Notitie minister van VWS (A.J. de Geus), het bereikbare Ziekenhuis. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, november 2002
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 40/64
- Ons Ziekenhuis, Patiëntgericht. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2008
- PACU Visie. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2011
- Referentiekader Spreiding Acute Zorg. Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Interprovinciaal Overleg, februari 2003
- Richtlijn Triage op de Spoedeisende Hulp. Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, 2005
- Richtlijn, het preoperatieve traject. Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde, 2010
- Samenvatting ‘Spoedeisende hulp: vanuit een stevige basis’. Rapportage Werkgroep Kwaliteitsindeling SEH, 2009
- Selectie aan de poort: onterechte zelfverwijzers op de SEH terugdringen. M. Reitsma-van Rooijen,
A.Brabers, J. de Jong, 2013
- Spoedeisende hulp en huisartsenzorg: een kostenanalyse. S. Giesbers, 2010
- The consumer quality index (CQ-index) in an accident and emergency department: development
and first evaluation. Bos, Sturms, Schrijvers en van Stel, 2012
- Uitgangspunten en kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2006
- Uitvoeringstoets Spreiding ziekenhuiszorg, deel II, tranche I. College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen, januari 2002
- Van wens naar realisatie. Logex, 2010
- Verloskunde in ziekenhuizen. Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2011
- Ziekenhuizen goed op weg met implementatie normen voor afdelingen spoedeisende hulp. Inspectie
voor de Gezondheidszorg, 2012
Websites
- Ziekenhuizen transparant, http://www.ziekenhuizentransparant.nl, gegevens 2011
- Zorgelijk.nl, http://www.zorgelijk.nl/index.php/professional-kwaliteit-en-veiligheid/156-in-elkziekenhuis-intensive-care-en-spoedeisende-hulp, 2012
- Medisch Contact, http://medischcontact.artsennet.nl/nieuws-26/archief6/tijdschriftartikel/130324/spoedinternist-kan-acute-zorg-versterken.htm, 2013
- Landelijk netwerk Acute zorg. http://www.lnaz.nl/bues_cms/nl/4/takenzorg.html, 2013
- Nederlands Netwerk Acute Opname Afdelingen,
http://www.acuteopnameafdeling.nl/2012/06/12/benieuwd-naar-de-resultatenvan-de-benchmark/,
2013
- VUMC, http://www.vumc.nl/patienten/nieuws/helft-patienten-48-naar-huis/, 2013
- Nationaal Kompas Volksgezondheid, http://www.nationaalkompas.nl/zorg/sectoroverstijgend/acutezorg/acute-zorg-samengevat, 2013
- Nationaal Kompas Volksgezondheid,
- http://www.nationaalkompas.nl/zorg/sectoroverstijgend/acute-zorg/stroomdiagram-acute-zorg, 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 41/64
Bijlage 1: Acute zorg in beeld
In dit hoofdstuk schetsen wij de belangrijkste kenmerken van de acute zorg in Nederland, op basis van
het Nationaal Kompas Volksgezondheid van het RIVM. De beschrijving is beperkt tot het gebruik van
acute zorg verleend door de HAP, de SEH van een ziekenhuis, de ambulancezorg en het Mobiel
Medisch Team (MMT). Voor de vele bronnen die het RIVM gebruikt verwijzen wij kortheidshalve naar
het Nationaal Kompas Volksgezondheid35.
Wat is acute zorg
Wat acute zorg is, hangt af van het perspectief
Onder acute zorg verstaat het Nationaal Kompas Volksgezondheid36: 'Alle zorg die niet kan wachten tot
de eerstvolgende mogelijkheid op werkdagen om de huisarts of hulpverlener te raadplegen'. Deze
definitie wordt gehanteerd in het Nederlandse Triage Systeem en is oorspronkelijk opgesteld door de
Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie. Het Ministerie van VWS sluit bij deze definitie aan:
‘een door de zorgvrager en/of zorgverlener ervaren onvoorziene en onmiddellijke behoefte aan
diagnostiek en behandeling’37.
De beleving van de zorgvrager staat in deze definities centraal. Een persoon zal bij grote kans op
overlijden of onomkeerbare gezondheidsschade uiteraard behoefte hebben aan acute zorg. Maar ook
bij hevige pijn, ernstig ongemak of ongerustheid kan iemand die behoefte hebben.
Acute zorg wordt ook beschreven als ‘zorg in situaties waarin zonder acuut ingrijpen gevaar is voor
overlijden of irreversibele gezondheidsschade’. Dan gaat de acute zorg meer om leven en dood of om
(zeer) ernstig letsel met kans op blijvende gezondheidsschade38. Deze definitie is geformuleerd vanuit
het perspectief van de zorgverlener na het beoordelen van de aanvankelijke zorgvraag. Hulpverlening
bij ernstig ongemak of ongerustheid van een persoon valt hier dus niet onder, net zo min als huisartsenzorg. Er wordt ook wel gesproken van ‘dringende zorg’: urgente zorg waarvoor de zorgverlening
wel een paar uur maar niet veel langer kan wachten.
Urgentie bepaalt welke actie nodig is
De eerste stap in de behandeling van een acute zorgvraag is triage: het beoordelen van de urgentie
van de zorgvraag en het eventueel indiceren van zorg. Huisartsen(posten) gebruiken het Nederlands
Triage Systeem (NTS). Met deze richtlijn kan op basis van een telefonische hulpvraag beoordeeld
worden wat de zorgbehoefte is van een patiënt en hoe urgent die is. Het NTS onderscheidt voor acute
gezondheidsproblemen vijf urgentieklassen, waarvoor een bepaalde vorm van acute zorg het meest
geëigend is.
35
Nationaal Kompas Volksgezondheid, http://www.nationaalkompas.nl/zorg/sectoroverstijgend/acute-zorg/, 2013
Nationaal Kompas Volksgezondheid,
http://www.nationaalkompas.nl/zorg/sectoroverstijgend/acute-zorg/acute-zorg-samengevat 2013
37
Kamerstuk: Kiezen voor bereikbaarheid en kwaliteit van zorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2008
38
Acute Zorg. Raad voor de Volksgezondheid, 2003
36
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 42/64
Klasse
Omschrijving
Te verlenen actie
Urgentie 1
Levensbedreigend
Onmiddellijk actie, de vitale functies zijn in gevaar of uitstel van
behandeling leidt tot ernstige en onherstelbare schade van de
gezondheid
Urgentie 2
Spoedeisend
Zo vlug mogelijk actie, vitale functies zijn (nog) niet in gevaar, maar
er is een reële kans dat de toestand snel verslechtert of dat uitstel
van behandeling tot ernstige en onherstelbare schade van de
gezondheid leidt
Urgentie 3
Dringend
Urgentie 4
Niet dringend
Niet te lang uitstel, binnen enkele uren om medische en/of humane
redenen
Er is geen tijdsdruk om medische of andere gronden. Het moment
en de plaats van de afspraak worden met de aanvrager/patiënt
overeengekomen
Urgentie 5
Advies
Een fysieke beoordeling kan wachten tot de volgende werkdag
Onderscheid tussen individuele gevallen en grote ongevallen en rampen
Er is verschil tussen acute zorg in individuele gevallen (reguliere acute zorg) en in het geval van een
groot ongeval of een ramp. De reguliere zorg wordt bij grote ongevallen, met meer dan vijf slachtoffers,
en bij rampen opgeschaald naar de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio. De GHOR
is gericht op rampenbeheersing en rampenbestrijding en coördineert de inzet van geneeskundige
diensten tijdens rampen en grote ongevallen.
Wie verlenen acute zorg
Verschillende ingangen tot acute zorg
Wanneer iemand acuut zorg nodig heeft, kan hij momenteel kiezen uit drie mogelijkheden:
- de huisarts of HAP bellen voor advies of het maken van een afspraak voor een consult of visite
- naar de SEH van een ziekenhuis gaan voor advies, diagnostiek en behandeling
- het landelijke alarmnummer 112 bellen, waarna men in contact komt met de meldkamer ambulancezorg (MKA). Die stuurt eventueel een ambulance voor hulpverlening en vervoer of een MMT.
De acute zorg wordt een keten als er meerdere zorgverleners bij een zorgvraag zijn betrokken. Bij een
consult op de HAP kan de huisarts een patiënt doorverwijzen naar een SEH voor verdere diagnostiek,
zoals het maken van een röntgenfoto, en verdere behandeling door een specialist. In de spoedeisende
ambulancezorg worden patiënten na stabilisatie en behandeling ter plekke in veel gevallen vervoerd
naar een SEH. Daar vindt verdere behandeling plaats en volgt eventueel een ziekenhuisopname.
Regionaal overleg
In de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) is vastgelegd dat alle aanbieders van acute zorg moeten
participeren in het regionale overleg acute zorgketen (ROAZ). Dat overleg moet ervoor zorgen dat de
acute zorg zodanig georganiseerd is dat een patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt
wanneer hij acute zorg nodig heeft van ziekenhuizen, regionale ambulancevoorzieningen, geestelijke
gezondheidszorginstellingen, verloskundigen, HAP’s of huisartsen. Elf ziekenhuizen in Nederland zijn
aangewezen als traumacentrum. Deze elf traumacentra initiëren en coördineren dit overleg. Deze
wettelijke regeling voorziet in een regionaal dekkend systeem voor de organisatie van de acute zorg,
met als doel een optimale afstemming tussen de aanbieders.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 43/64
Basisdiensten
Verreweg de meeste mensen die acute zorg nodig hebben komen in contact met een of meer van de
volgende basisdiensten in de acute zorgketen:
- huisartsenposten (HAP)
- spoedeisende hulpafdelingen (SEH)
- regionale Ambulance Voorzieningen (RAV)
- traumacentra.
Veelvoorkomende redenen voor contact met een HAP, SEH en ambulancevoorziening zijn acute
lichamelijke letsels (klachten van het bewegingsapparaat en huid/subcutis, behandeld door traumatologie/heelkunde) en klachten van het spijsverteringsstelsel (behandeld door interne geneeskunde).
Verschillen tussen de drie typen aanbieders van acute zorg zijn dat op de HAP de nadruk ligt op
algemene klachten en klachten van de luchtwegen, op de SEH op klachten van het bewegingsapparaat en hartvaatstelsel, en dat de inzet van de ambulance vaak gevraagd wordt voor klachten van het
hartvaatstelsel en neurologische problemen.
HAP
HAP’s zijn er voor acute vragen van patiënten buiten kantooruren en bieden medische zorg die niet
kan wachten tot de volgende werkdag. Voor deze zorg zijn de meeste huisartsen georganiseerd in een
huisartsendienstenstructuur (HDS). Een HDS heeft één of meer HAP’s waarin de diensten in de avond,
nacht en weekend worden uitgevoerd. Tijdens kantooruren kunnen patiënten terecht bij de eigen of
plaatsvervangende huisarts.
SEH
Een SEH is een gespecialiseerde afdeling van een ziekenhuis die erop gericht is medische en verpleegkundige zorg te verlenen aan ongevalslachtoffers en aan patiënten met acute aandoeningen.
Ambulance
Ambulancezorg wordt wel ‘de mobiele schakel in de acute zorg’ genoemd. Ambulancezorg wordt
verzorgd door een RAV. De inzet vindt plaats via de meldkamer ambulancezorg (MKA), dat in de
meeste regio’s onderdeel is van de RAV. Na melding bij het 112-alarmnummer komt men in contact
met de MKA. De centralist op de meldkamer beoordeelt de urgentie van de zorgvraag en bekijkt of de
inzet van een ambulanceteam gewenst is. Een ambulanceteam bestaat uit een verpleegkundige en
een chauffeur.
Ambulancezorg wordt frequent ingezet voor problemen op het gebied van de cardiologie, interne
geneeskunde, traumatologie/heelkunde en neurologie. Als reden voor inzet van ambulancezorg wordt
echter in de meeste gevallen een 'overige klacht of aandoening' geregistreerd (die verder niet is
gespecificeerd).
De Gezondheidsraad39 heeft een kanttekening geplaatst bij de 45 minuten norm zoals vastgelegd in de
WTZi. Dit betreft de bereikbaarheidsnorm met de ambulance. Vanaf de ontvangt van de melding bij de
meldkamer heeft een ambulance 15 minuten om bij de plaats van het incident te komen (in de praktijk
blijkt het gemiddelde 10 minuten te zijn). Vervolgens wordt gerekend met 5 minuten stabilisatie- en
inlaadtijd. De overige 25 minuten resteert voor het vervoer naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een
SEH. Volgens de Gezondheidsraad moet in elk geval de norm voor ‘inlaadtijd’ worden aangepast. De
‘inlaadtijd’ blijkt in de praktijk gemiddeld 20 minuten te zijn, in plaats van 5. Dat komt omdat het
ambulancepersoneel vaak ook stabiliserende of voorbereidende behandelingen verricht. Hoe beter dit
gebeurt, hoe minder kritiek de transportduur wordt.
39
De basis moet goed, kwaliteit bij een Basis Spoedeisende Hulp binnen een regionaal netwerk. Gezondheidsraad, 2012
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 44/64
Traumacentra
Voor de organisatie van de zorg voor trauma’s, met name voor levensbedreigende of multi-trauma’s,
zijn de traumacentra en de Landelijke Vereniging van Traumacentra (LVTC) verantwoordelijk. Traumazorg is complexe medisch-specialistische acute zorg, vooral aan ernstige ongevalslachtoffers. Voor
deze patiënten biedt de gemiddelde SEH onvoldoende mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling. In Nederland zijn elf ziekenhuizen aangewezen als traumacentrum. Elk traumacentrum beschikt
over een Mobiel Medisch Team (MMT, ook wel traumateam genoemd), dat in aanvulling op ambulancezorg ter plaatse van het incident medisch-specialistische hulp kan verlenen. In Nederland zijn 4
MMT's in parate dienst, deze staan elke moment van de dag gereed voor een inzet. Als bij een incident
meer MMT's nodig zijn (opschaling) kunnen twee beschikbare team extra ingezet worden. Deze
hebben een langere uitruktijd dan een paraat team.
Het gebruik van acute zorg
Algemeen
Op basis van meerdere bronnen bevat het Nationaal Kompas Volksgezondheid een stroomdiagram
van de acute zorg (gegevens over 2008/2009):
In 2008 hadden HAP’s in totaal 4,3 miljoen patiëntcontacten, ofwel ongeveer 258 per 1.000 inwoners.
Voor het aantal behandelingen op SEH’s bestaan twee schattingen: 1,9 miljoen (116 behandelingen
per 1.000 inwoners) en 2,2 miljoen (135 behandelingen per 1.000 inwoners).
In 2009 waren er 693.881 spoedeisende inzetten van ambulancezorg (42,1 per 1.000 inwoners). In
totaal zijn er vanwege acute gezondheidsproblemen tussen de 6,9 en 7,2 miljoen contacten met de
HAP, SEH en ambulancevoorziening.
In 2010 is 7.218 keer een MMT ingezet voor de hulp bij zeer ernstig gewonde patiënten of grootschalige ongevallen. In bijna de helft van de gevallen werd de inzet alsnog geannuleerd, onder andere
omdat de patiënt stabiel werd bevonden door het ambulancepersoneel, omdat de patiënt was overleden of omdat de inzet van het MMT niet (meer) nodig was. De reden voor het oproepen van een MMT
is in de meeste gevallen een verkeersongeval. Andere vaak optredende redenen zijn een val van een
hoogte, reanimatie en onwel worden. Van de patiënten die gezien worden door het MMT, wordt 75%
naar het ziekenhuis vervoerd.
In 5 tot 8% van de contacten met de HAP verwijst de huisarts de patiënt naar een SEH of polikliniek.
De rest van de patiënten wordt behandeld door de huisarts of krijgt een zelfzorgadvies. Van alle
contacten met de HAP betreft ongeveer 42% een telefonisch consult, 48% een consult op de post en
10% een visite.
Van de patiënten op een SEH komt 42% op eigen initiatief, 39% is doorverwezen door de huisarts,
10% komt met de ambulance en 10% is verwezen door een andere professional. Na behandeling op
de SEH kan 64% van de patiënten weer naar huis, terwijl 24% wordt opgenomen in het ziekenhuis.
Overigens kunnen deze cijfers verschillen per regio en is er een verschil tussen landelijke en stedelijke
gebieden.
Bijna de helft van alle spoedinzetten ambulancezorg wordt uitgegeven na een melding via 112. Bijna
40% wordt uitgegeven na een melding van de huisartspraktijk of HAP, de rest na meldingen van de
politie of andere zorgverleners. Van de patiënten voor wie spoedeisende ambulancezorg wordt
ingezet, wordt 67% vervoerd naar het ziekenhuis en 29% wordt niet vervoerd (maar kan volstaan
worden met hulp ter plaatse of de patiënt wordt niet aangetroffen).
Het percentage nachtelijke contacten met een basisdienst acute zorg is ten opzichte van het totaal
aantal contacten in een etmaal beperkt: 8% (SEH) tot 16% (spoedinzetten van de ambulance). Op de
HAP is het gemiddeld aantal contacten per uur het hoogst overdag in het weekend. Op de SEH is het
aantal behandelingen per uur overdag het hoogst (met kleine verschillen tussen weekend en doordeweeks). Ook het aantal spoedinzetten ambulancezorg is overdag het hoogst (eveneens kleine verschillen tussen weekend en doordeweeks). Voor alle vormen van acute zorg is ‘s avonds doordeweeks het
aantal contacten per uur ook hoog, ’s avonds in het weekend wat lager en ‘s nachts het laagst.
De patiënten van de HAP’s zijn vaker vrouwen dan mannen, terwijl op de SEH vaker mannen dan
vrouwen worden behandeld. De ambulance wordt ook vaker voor mannen ingezet dan voor vrouwen.
Per zorgaanbieder is er een tamelijk groot verschil in de leeftijdsopbouw van de patiëntenpopulatie.
De patiënten die contact hebben met de HAP’ zijn relatief vaak kinderen en jongeren. Op de SEH is er
een gelijke verdeling van de patiënten over de leeftijdsklassen. Ambulances worden vaker ingezet voor
ouderen.
Het gebruik van de HAP
Contact met de HAP vooral vanwege bewegingsapparaat en niet-specifieke klachten
Klachten waarvoor het meest contact gezocht wordt met de HAP (inclusief telefonische consulten) zijn
gerelateerd aan het bewegingsapparaat, het spijsverteringsstelsel, de luchtwegen en huid/subcutis.
Daarnaast hebben patiënten met niet-specifieke klachten (bijvoorbeeld koorts) vaak contact met de
HAP. Contacten voor andere orgaansystemen komen beduidend minder vaak voor.
De klachten die reden zijn om contact met de HAP te hebben, zijn bijna allemaal (96,6%) lichamelijk
van aard.
Wat de afzonderlijke diagnosen betreft, blijken scheur-/snijwonden het meest voor te komen, gevolgd
door acute urineweginfectie, ander letsel van het bewegingsapparaat en infectie van de bovenste
luchtwegen. Ook koorts, acute middenoorontsteking en maagdarminfectie komen relatief vaak voor.
Deze diagnosen omvatten elk 2% of meer van het totaal aantal geregistreerde klachten of diagnosen.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 46/64
Motieven van patiënten
Als belangrijkste redenen om de huisarts buiten kantoortijden te bezoeken, gaven de meeste patiënten
aan dat zij ongerust waren (54%) en/of dat zij het gevoel hadden met spoed een huisarts nodig te
hebben (52%). Daarnaast gaf ruim 20% aan dat de eigen huisarts tijdens kantoortijd niet bereikbaar
was en 14% gaf aan dat ze niet op dezelfde dag bij de huisarts terecht konden. De behoefte aan
medische informatie was ook groot (26%), met name onder ouders/verzorgers van jonge kinderen, en
dan vooral bij bezoekers in de avond. Motieven zoals ‘overdag geen tijd’ of ‘second opinion’ waren
zelden reden om buiten kantoortijd contact te hebben met de HAP.
Profiel patiënten
Uit onderzoek, waarin nader is ingezoomd op frequente bezoekers (3 tot 25 keer per jaar) met laagurgente problemen, blijkt dat ouders met jonge kinderen de belangrijkste groep vormen. Zij zijn van
mening dat je met kinderen extra voorzichtig moet zijn en snel aan de bel moet trekken. Deze ouders
zijn snel onzeker en ongerust. Een andere belangrijke groep betreft mensen met een chronische ziekte
of een belaste voorgeschiedenis. Zij zijn snel ongerust en angstig, en hebben behoefte aan geruststelling en duidelijkheid over wat er aan de hand is.
Verschil tussen onderzoeken, regio's of HAP's wat betreft de frequentie van diagnosen heeft deels te
maken met voorkeuren voor het registreren van bepaalde diagnosen door huisartsen. De verschillen
kunnen ook te maken hebben met de samenstelling van de bevolking, toevallige uitbraken van infectieziekten in de meetperiode en de ligging van de HAP ten opzichte van de SEH.
Op de HAP is 2-8% van de klachten spoedeisend
Van alle gezondheidsproblemen waarvoor de HAP geconsulteerd wordt, is 2-8% urgent (urgentieklasse U1 of U2). Het percentage gezondheidsproblemen dat als dringend (U3) wordt beoordeeld, verschilt
nogal tussen onderzoeken (tussen 5 en 37%). Hoe dan ook, de meeste zorgvragen op de HAP blijken
beoordeeld te worden als U4 (57-94%): een zorgvraag zonder tijdsdruk waarbij de doktersassistente
zelf voorlichting en advies geeft en bij aanwezigheid van bepaalde symptomen nog overleg voert met
de huisarts.
De verdeling van de patiënten over de urgentieklassen verschilt van onderzoek tot onderzoek. Dit heeft
onder meer te maken met het verschil in gehanteerde definities, de personen die de urgentie vaststellen en het moment waarop de urgentie wordt toegekend.
Hartproblemen het meest urgent
Hartproblemen komen het meest voor bij gezondheidsproblemen die met de urgentie levensbedreigend (U1) worden beoordeeld Dat geldt ook voor gezondheidsproblemen die met de urgentie spoedeisend (U2) worden beoordeeld. Bij de urgentieklassen dringend (U3) gaat het veel om infecties van de
(lage) luchtwegen en kortademigheid en bij de urgentieklasse niet-dringend (U4) om een scala aan
infecties (luchtwegen, huid, urinewegen, maag/darm).
Vooral veel niet-urgente contacten voor baby’s en kleine kinderen
Onder mannen is de incidentie van U1-gezondheidsproblemen hoger dan onder vrouwen (2,7 versus
1,8 per 1.000 personen per jaar). Onder vrouwen is de incidentie van de U2 tot en met U4 problemen
hoger. Tussen leeftijdsklassen zijn de verschillen in de verdeling van de urgentieklassen erg groot.
Vooral voor kinderen van 0-4 jaar zijn er veel contacten voor niet-dringende problemen. Tot 45 jaar
komen contacten voor levensbedreigende problemen (U1) nauwelijks voor. Vanaf 45 jaar neemt de
incidentie van U1- en U2-gezondheidsproblemen toe met de leeftijd.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 47/64
Dat een hulpvraag medisch gezien 'niet urgent' is, wil overigens niet zeggen dat deze ‘niet terecht’ is.
Er is waarschijnlijk een grote groep patiënten die om volkomen invoelbare redenen van ongerustheid,
ervaren last of gebrek aan kennis over de klacht niet wil wachten. Het behoort tot de taken van een
HAP om vragen te beantwoorden van mensen die niet kunnen wachten tot zij in de eigen huisartsenpraktijk terecht kunnen. Uitleg, geruststellen en zelfzorg adviseren zijn belangrijke taken. Als aan de
patiënten zelf gevraagd wordt of zij achteraf hun bezoek aan de HAP terecht vonden, antwoorden zij
vrijwel allemaal dat het terecht was. De kleine groep die het onterecht vindt, bestaat voornamelijk uit
18-40 jarigen.
Het gebruik van de SEH
De SEH wordt vooral bezocht vanwege klachten aan bewegingsapparaat
Van de 1,9 miljoen behandelingen op de SEH zijn 930.000 behandelingen (49%) in verband met een
acute ziekte of aandoening of is er sprake van een controle. Verder zijn er 870.000 behandelingen in
verband met acuut lichamelijk letsel door ongevallen, geweld of automutilatie (46%) en 110.000
behandelingen (6%) in verband met overige zaken.
Aandoeningen van het bewegingsapparaat en huid/subcutis zijn de belangrijkste reden voor de komst
naar de SEH. Daarnaast komen aandoeningen van het spijsverteringsstelsel en hartvaatstelsel veel
voor. Dit patroon blijkt ook uit de specialismen die verantwoordelijk zijn voor veel behandelingen:
heelkunde, orthopedie, interne geneeskunde en cardiologie.
11% van de gezondheidsproblemen op de SEH is spoedeisend
Ruim de helft (55%) van de gezondheidsproblemen op de SEH wordt beoordeeld als een niet-dringend
gezondheidsprobleem, of er kan volstaan worden met een advies. Ongeveer 34% wordt beoordeeld
als een dringend gezondheidsprobleem, 10% als spoedeisend en 1% als levensbedreigend gezondheidsprobleem. Deze cijfers zijn gebaseerd op metingen op SEH’s in vier regio’s. Deze SEH’s gebruikten verschillende instrumenten om de urgentie vast te stellen; sommige gebruikten het Manchester
Triage Systeem (MTS), andere het Nederlands Triage Standaard (NTS) en weer andere de Emergency Severity Index (ESI). Daardoor moet de verdeling van de urgentie zoals hierboven beschreven,
beschouwd worden als een globale indicatie.
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 48/64
Bijlage 2: Acute zorg in beweging
Voortschrijdende inzichten over de SEH
Er is de afgelopen jaren aanmerkelijke vooruitgang geboekt bij het verhogen van de kwaliteit op SEH’s.
Er is een indeling in drie niveaus gekomen, waarbij ook onderscheid wordt gemaakt naar verschillende
spoedeisende zorgstromen. Ook het belang van de basis SEH in de keten wordt benadrukt. De functie
van SEH-arts is sterk in opkomst. Over het algemeen constateert de Inspectie voor de Gezondheidszorg dan ook dat ziekenhuizen ‘goed op weg’ zijn in de kwaliteitsbevordering van SEH’s.
Drie soorten SEH’s
In 2009 heeft de Werkgroep Kwaliteitsindeling SEH-eisen opgesteld waaraan SEH’s moeten voldoen
en daarbij drie verschillende typen SEH’s voorgesteld40. Volgens deze eisen levert een SEH acute zorg
en beschikt deze gedurende de openingstijden over voldoende deskundig personeel en materieel voor
herkenning, stabilisatie en resuscitatie van alle acute medische calamiteiten. Op een SEH is men in
staat een breed scala aan acute ziekten en letsel in alle leeftijdscategorieën te herkennen en te
behandelen of door te verwijzen. Er worden drie typen SEH’s onderscheiden: complete SEH’s in
universitaire centra, profiel-SEH’s in ziekenhuizen met afdelingen voor gespecialiseerde zorg in de
achtervang, en basis-SEH’s, die in principe bedoeld zijn voor reanimatie, stabilisatie en behandeling
van laagcomplexe maar veel voorkomende acute problemen.
Er zijn zes profielen omschreven:
- interventies aan het hart
- neurologische interventies
- (verdenking) acuut abdominaal aneurysma
- intensive care behoeftig kind
- pre- en dysmature zorg (verloskundige zorg)
- gedragsstoornissen (acute psychiatrie).
Een profielziekenhuis hoeft niet alle profielen te hebben. Op regionaal niveau dient wel bekend te zijn
welke ziekenhuizen welke profielen hebben. Over het algemeen beschikken de universitaire medische
centra en enkele topklinische ziekenhuizen over alle profielen.
Beschikbaarheidstoeslag
Alle SEH’s in Nederland moeten aan de minimale kwaliteitseisen voldoen. Daarnaast worden aanvullende eisen gesteld aan SEH’s van ziekenhuizen die een beschikbaarheidsvergoeding ontvangen
omdat ze in afgelegen gebieden liggen41. Het patiëntenaanbod van deze zogenaamde ‘gevoelige
ziekenhuizen’42 is over het algemeen te klein om voldoende inkomsten te genereren om een SEH
overeind te houden. Om in deze afgelegen gebieden toch een goede bereikbaarheid van de spoedeisende zorg tijdens ANW-uren te garanderen, krijgen deze ziekenhuizen een vergoeding.
40
Samenvatting ‘spoedeisende hulp: vanuit een stevige basis’. Rapportage Werkgroep Kwaliteitsindeling SEH, 2009
Acute Zorg. RVZ, G. Raas, 2008
42
Actualisatie bereikbaarheidsanalyse SEH’s door RIVM. RIVM, 2011
41
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 49/64
De aanvullende eisen die momenteel aan de SEH’s van ‘gevoelige’ ziekenhuizen worden gesteld, zijn:
- de SEH moet voorzien zijn van een gekwalificeerde bezetting in de ANW-uren
- de SEH moet klinische zorg aanbieden door minimaal acht poortspecialismen. Deze specialismen
fungeren als achterwacht
- de poortspecialismen waarover een ziekenhuis moet beschikken zijn: interne geneeskunde, chirurgie, gynaecologie/obstetrie, kindergeneeskunde, neurologie, KNO-heelkunde, oogheelkunde en
cardiologie.
Eisen aan basis SEH’s
In 2012 heeft de Gezondheidsraad nader omschreven waaraan een basis-SEH moet voldoen43.
Volgens de raad staat de SEH niet op zichzelf, maar is het een geïntegreerd onderdeel van de ziekenhuisorganisatie. De ‘core business’ van de basis-SEH is de behandeling van veel voorkomende maar
relatief eenvoudige problemen, zoals een acute blindedarmontsteking of een ongecompliceerde breuk.
De raad roept zelf de vraag op waar de grens ligt. Zij stelt dat basis-SEH’s, anders dan de naam
suggereert, in de praktijk worden geconfronteerd met alle mogelijke soorten problemen. Daar kunnen
dus ook ernstige problemen tussen zitten, waarbij niet meteen duidelijk is wat er aan de hand is en
nadere diagnose en observatie nodig is. Volgens de Gezondheidsraad moeten de wetenschappelijke
verenigingen op dit gebied scherpe kwaliteitseisen formuleren. In elk geval moet een ziekenhuis met
een basis-SEH over genoeg competenties beschikken voor beslissingen over complexe problemen.
De Gezondheidsraad vindt de aanwezigheid van een geregisteerd SEH-arts en een gediplomeerde
SEH-verpleegkundige noodzakelijk op een basis-SEH. Zolang er nog niet voldoende SEH-artsen zijn
moet de basis-SEH beschikken over een ervaren arts die kan reanimeren en stabiliseren, en die
ervaring heeft met triage. Voorts is een adequate achtervang volgens de raad onontbeerlijk. De SEHarts moet in korte tijd kunnen beschikken over de volgende specialismen: gynaecologie/obstetrie,
chirurgie, interne geneeskunde, cardiologie, kindergeneeskunde, KNO-heelkunde, neurologie, anesthesiologie en radiologie. Ook ondersteunde specialismen moeten snel beschikbaar zijn: apotheek,
klinische chemie, medische microbiologie en pathologie. Omdat er snel geopereerd moet kunnen
worden is de beschikbaarheid van een anesthesist en een OK-team essentieel. Voorts zijn een
verkoeverfunctie en een observatieafdeling voor acute problematiek eveneens noodzakelijk. Volgens
de Gezondheidsraad geldt dat niet voor een intensive care. Voor kinderen zijn speciale achtervangfuncties nodig. Als de basis-SEH gesloten is, dan is volgens de raad de aanwezigheid van een ervaren
arts die kan reanimeren en triëren voldoende, voor het geval een in het ziekenhuis verblijvende patiënt
plotseling verslechtert.
Volgens de Gezondheidsraad zit het grote volume in de acute zorg in de patiënten die geen beroep
hoeven te doen op de zogenoemde profielzorg voor complexere problemen. Basis-SEH’s zijn volgens
de raad dan ook essentieel in de keten. Als alle patiënten met relatief eenvoudige problemen naar een
profiel- of complete SEH zouden gaan, dan zouden die overbelast worden. Volgens de raad ligt dat
’s nachts anders. Dan speelt, door de terugval in de frequentie van spoedeisende gevallen, het
volumeprobleem niet meer bij een profielziekenhuis of het ziekenhuis met een complete SEH. Die
kunnen dan het gehele pakket aan acute zorg overnemen, zodat basis-SEH’s niet 24 uur per dag open
hoeven zijn.
43
De basis moet goed, kwaliteit bij een Basis Spoedeisende Hulp binnen een regionaal netwerk. Gezondheidsraad, 2012
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 50/64
SEH-artsen in opkomst
Eind vorige eeuw werd de kwaliteit van zorg op de SEH’s in Nederland als onvoldoende beoordeeld.
De SEH’s werden voornamelijk bemand door basisartsen met weinig werkervaring. Op advies van
traumachirurgen en in overleg met de STZ werd het Amerikaanse model van een SEH-arts met een
driejarige opleiding in Nederland ingevoerd. In 2008 is het 3-jarige curriculum SEH-arts erkend. Hierbij
wordt de SEH-arts opgeleid tot profielarts, wat het midden houdt tussen basisarts en medisch specialist. Ruim 60% van de ziekenhuizen beschikt inmiddels over één of meer SEH-artsen. Met een kleine
200 SEH-artsen is er op dit moment landelijk nog sprake van een tekort. Over de verdere ontwikkeling
van het profiel van de SEH-arts bestaan verschillende visies. SEH-artsen zelf willen graag een 5-jarige
opleiding tot medisch specialist, terwijl veel medisch specialisten het huidige profiel voldoende vinden.
Wanneer een ziekenhuis overgaat tot het aanstellen van SEH-artsen heeft dit uiteraard consequenties.
In organisatorisch opzicht gaat het vooral om het herverdelen van werkzaamheden tussen medisch
specialisten, assistenten en SEH-artsen. In het algemeen kan een SEH-arts een substantieel deel van
de spoedpatiënten behandelen zonder het inschakelen van specialisten. Uiteraard verschilt dit per
specialisme en hangt het af van de ervaring van de SEH-artsen.
In financieel opzicht stijgen de kosten doorgaans. SEH-artsen zijn in loondienst en duurder dan
bijvoorbeeld ANIO’s die SEH-diensten draaien. SEH-artsen hebben nu geen eigen declaratiesysteem.
De medisch specialisten ontvangen het honorariumdeel voor de werkzaamheden van de SEH-arts, het
ziekenhuis ontvangt het ziekenhuisdeel. Voor de financiering van SEH-artsen worden in de praktijk met
name twee modellen gehanteerd. In het ene model ontvangt het ziekenhuis (volgens een verdeelsleutel) het honorariumdeel van de door de SEH-arts uitgevoerde verrichtingen. In het andere model kent
het ziekenhuis een budget toe aan de SEH waarvan ook SEH-artsen worden betaald. De specialisten
ontvangen de volledige vergoeding voor de productie die op hun specialisme wordt geboekt 44.
Ziekenhuizen volgens IGZ goed op weg
In 2012 heeft de IGZ de resultaten gepresenteerd van een onderzoek naar de kwaliteit van SEH’s45.
Centraal hierbij stonden de in 2009 gepubliceerde normen van de werkgroep Kwaliteitsindeling SEH,
die zijn overgenomen door de minister van VWS en mede uitgangspunt zijn voor de inspectie. Het gaat
hier om normen op het gebied van het kwaliteitssysteem SEH, de beschikbaarheid en competenties
van de SEH-verpleegkundige en de arts werkzaam op de SEH en het tijdig kunnen zekeren van de
luchtweg van een patiënt. De titel van het IGZ-rapport is veelzeggend: ‘Ziekenhuizen goed op weg met
implementatie normen voor afdelingen spoedeisende hulp‘.
De inspectie heeft de SEH’s op basis van bezoekersaantallen in drie categorieën verdeeld:
- kleine SEH’s (32%):
0 – 15.000 bezoekers per jaar
- middelgrote SEH’s (50%):
15.001 – 30.000 bezoekers per jaar
- grote SEH’s (18%):
meer dan 30.000 bezoekers per jaar.
44
De spoedeisende hulp arts, de opkomst en ontwikkeling van een nieuw specialisme. H. van der Kamp i.s.m. Erasmus MC, ZOMA,
IBMG, 2012
45
Ziekenhuizen goed op weg met implementatie normen voor afdelingen spoedeisende hulp. Inspectie voor de Gezondheidszorg,
2012
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 51/64
De inspectie constateert dat er sprake is van een aanmerkelijke verbetering ten opzichte van een
vergelijkbaar onderzoek uit 2009. ‘Ziekenhuizen zijn na het uitkomen van het rapport ‘Vanuit een
stevige basis’ voortvarend aan de slag gegaan om te werken aan kwaliteitsverbetering op de SEH en
om daarbij zorg conform de nieuwe normen te leveren’, zo stelt de IGZ. Op alle onderzochte SEH’s (op
één na) is een arts SEH werkzaam die over de vereiste competenties beschikt (waar dit niet het geval
was heeft het ziekenhuis besloten de SEH op te heffen en te herinrichten als een afdeling Acute zorg).
Alle artsen worden voorafgaande aan de tewerkstelling opgeleid om zelfstandig hun werkzaamheden
op de SEH te kunnen uitvoeren. Volgens de inspectie zou het ideaal zijn als elke SEH over ten minste
één KNMG erkende SEH-arts zou kunnen beschikken. Ook de SEH-verpleegkundigen beschikken
over de vereiste competenties. Voorts is het binnen 5 minuten zekeren van een luchtweg bij een
patiënt gegarandeerd. In de meeste ziekenhuizen ontbreekt nog een zorgbeleidsplan, waarin een
heldere afbakening van de op de SEH te leveren zorg is opgenomen.
NVT komt met aangescherpte criteria
Recent heeft de Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie (NVT) de level-criteria traumatologie
herzien, waarin de minimumeisen aan de traumaopvang van hoog-energetische ongevalslachtoffers
worden beschreven46. De minimumeisen betreffen materiële en personele middelen en sluiten aan bij
de huidige richtlijnen en indeling voor SEH’s en IC’s.
De nieuwe richtlijn van de NVT gaat uit van drie levels en beoogt om:
- level 3 ziekenhuizen (basis SEH, IC level 1) geen enkele rol te laten spelen in de primaire opvang
en behandeling van traumapatiënten na een hoog-energetisch ongeval
- level 2 ziekenhuizen (profiel SEH, IC level 2) een belangrijke rol te geven bij de opvang en (chirurgische) behandeling van stabiele ongevalslachtoffers. Afhankelijk van bijvoorbeeld de geografische
situatie kunnen deze ziekenhuizen ook een rol spelen bij de opvang en initiële (chirurgische) behandeling van instabiele slachtoffers, waarna desgewenst overplaatsing volgt naar een level 1 ziekenhuis
- level 1 ziekenhuizen (complete SEH, IC level 3) de hoogste staat van paraatheid te geven. Instabiele patiënten moeten hier altijd terecht kunnen voor opvang en definitieve behandeling.
Over de impact en implementatie van de richtlijn moet nog overlegd worden met de ziekenhuizen.
Voortschrijdende inzichten over de IC
Hogere kwaliteitseisen en normen waren aanleiding om de IC-zorg in te delen naar 3 niveaus. Het
niveau van de IC is van grote invloed op het zorgaanbod van een ziekenhuis. Er is een trend zichtbaar
dat het aantal geplande IC-opnamen afneemt in verhouding tot het aantal ongeplande opnamen. De
kwaliteit van IC’s in Nederland is de laatste jaren onderzocht door de IGZ en er wordt nauw toegezien
op kwaliteitsverbetering. Resultaat is dat alle IC’s inmiddels verantwoorde zorg leveren. In 2013 is een
nieuwe conceptrichtlijn gepubliceerd die momenteel de nodige discussie oplevert.
46
Levelcriteria traumachirurgie, Nederlandse Vereniging voor Traumatologie, 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 52/64
Drie soorten IC’s
Op een IC wordt intensieve en gespecialiseerde zorg verleend aan IC-patiënten, die door de NVIC
worden gedefinieerd als ‘patiënten met één of meer acuut bedreigde vitale functies, waarbij continue
monitoring noodzakelijk is en behandeling van een in potentie reversibele aandoening kan leiden tot
herstel van stabiele vitale functies’47. De behandeling van deze patiënten vereist hoog opgeleid personeel, geavanceerde apparatuur en een hierop afgestemde organisatie. Hoe zieker de patiënt, hoe
meer eisen dit stelt. IC’s worden daarom momenteel ingedeeld in drie niveaus48:
- een niveau 1 IC is een basis IC, gericht op de bewaking, verpleging en behandeling van patiënten
met een dreigende of bestaande stoornis van een vitale orgaanfunctie, eventueel in combinatie met
een beademingsnoodzaak die naar verwachting niet langer duurt dan twee tot drie dagen
- een niveau 2 IC is gericht op patiënten met ernstige ziekten, waarvoor continue beschikbaarheid
en/of aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundigen en intensivisten noodzakelijk is
- een niveau 3 IC is (een gedeelte van) een IC met een academische en/of supraregionale functie en
is gericht op patiënten met zeer gecompliceerde, zeer ernstige ziekten, bij wie tegelijkertijd vitale
functies verstoord zijn en waarvoor een continue beschikbaarheid en/of aanwezigheid van gespecialiseerde verpleegkundigen en intensivisten noodzakelijk is. Het gaat hier meestal om specifieke
functies zoal IC-behandeling van gecompliceerde thorax-, neuro- en transplantatiechirurgie, dan wel
om IC-behandeling van traumapatiënten of patiënten met (zeldzame) gecompliceerde aandoeningen.
Het niveau van de IC is veelal leidend voor het zorgaanbod dat een ziekenhuis kan bieden. Het ICniveau bepaalt namelijk in grote mate de mogelijke complexiteit van patiënten bij de overige zorgfuncties en basisvoorzieningen zoals de traumatologie op de SEH en de verloskunde49.
De volgende gegevens zijn afkomstig van de Regieraad23.
In 2010 waren er 43 ziekenhuizen met een niveau 1 IC, 25 met een niveau 2 IC en 23 met een niveau
3 IC.
- Niveau 1 IC: 11 ziekenhuizen beschikken over minder dan 6 IC-bedden en 8 ziekenhuizen hebben
meer dan 8 bedden. Het aantal intensivisten per bed varieert sterk, van ruim 0,1 tot 0,9. Het aantal
IC-verpleegkundigen varieert van minder dan 1 tot meer dan 9; de meeste ziekenhuizen kennen een
ezetting van 3 tot 5 IC-verpleegkundigen per bed. Er is een grote variatie in behandeldagen. Vier
IC’s kennen minder dan 1.000 IC-dagen per jaar, 5 ziekenhuizen hebben meer dan 3.000 dagen.
- Niveau 2 IC: de meeste ziekenhuizen beschikken over 10 tot 18 bedden. Drie ziekenhuizen hebben
minder dan 10 bedden. Het aantal intensivisten per bed schommelt tussen 0,3 en 0,6. Het aantal ICverpleegkundigen varieert van 2 tot 8; de meeste ziekenhuizen kennen een bezetting van 2,6 tot 5
IC-verpleegkundigen per bed. De productie ligt grotendeels tussen 2.500 en 5.000 IC-dagen.
- Niveau 3 IC: 2 ziekenhuizen met een niveau 3 IC beschikken over minder dan 12 bedden. Het
aantal intensivisten per bed schommelt tussen 0,3 en 0,9. Het aantal IC-verpleegkundigen varieert
van 2 tot 9. Er is een grote variatie in behandeldagen. Drie IC’s hebben minder dan 4.000 dagen en
zes meer dan 10.000 IC-dagen.
47
Concept richtlijn Intensive Care. Nederlandse Intensive Care Vereniging, 2013
Concept richtlijn Intensive Care 2006, Nederlandse Intensive Care Vereniging, 2006
49
Concentratie, specialisatie en samenwerking van ziekenhuiszorg. Regieraad, 2011
48
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 53/64
IC-opnamen in beeld
De volgende gegevens zijn ontleend aan de recent geïntroduceerde Conceptrichtlijn Intensive Care50.
In Nederland worden per jaar circa 76.000 patiënten opgenomen op een IC. Het aantal behandeldagen
op deze IC’s wordt geschat op 275.000. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 64 jaar. De gemiddelde behandelduur van niet-cardiochirurgische patiënten is 3,6 dagen (mediaan 1,1). Na de IC verblijft
men gemiddeld nog 11,6 dagen in het ziekenhuis (mediaan 7,4).
Van alle opnamen op IC’s komt:
- 47% van de OK
- 23% van de verpleegafdeling
- 17% van de SEH
- 5% van een ander ziekenhuis
- 6% heropnamen
Het aantal geplande op de IC opgenomen patiënten neemt over de jaren in verhouding af. Momenteel
is ongeveer 34% (50% bij IC’s > 1.100 opnamen; 20% bij IC’s < 1.100 opnamen) van de opnamen
gepland, tegen ruim 60% in 2006. IC’s met kleinere volumes hebben dus relatief meer acute opnamen
dan grotere IC’s. Ongeveer tweederde van de acute opnamen vindt plaats buiten kantooruren. De
daling van de geplande patiëntenstroom hangt samen met verbeteringen in chirurgische en anesthesiologische technieken en met de intrinsieke groei van niet-chirurgische patiënten. Verwacht wordt dat
deze trend zich doorzet. Een deel van de ongeplande opnamen is overigens wel stuurbaar, onder
andere door goede triage, juist ambulancetransport en adequate preoperatieve inschatting van risico’s.
Niet alle patiënten die momenteel op een IC verblijven, voldoen aan de definitie van IC-patiënt. Zo
kunnen er nu ook medium care patiënten (MC), brain care patiënten (BC), respiratory care patiënten
(RC) en post anesthesia care unit patiënten (PACU) liggen. Patiënten met mono-orgaanfalen waarvoor
continue monitoring is vereist (zoals hart of brein) worden in principe op een daartoe gespecialiseerde
afdeling (CCU of stroke unit) gemonitord of behandeld.
Inspectie ziet (toe op) kwaliteitsverbetering
In 2008 onderzocht de inspectie de kwaliteit van kleine IC’s51. In haar rapport benoemde de inspectie
vier voorwaarden die zij essentieel achtte voor verantwoorde zorg. Deze waren gebaseerd op wettelijke normen en de door de beroepsgroep opgestelde richtlijn:
- de beschikbaarheid van ten minste één intensivist die gedurende werkdagen overdag aanwezig is
- een zorgbeleidsplan waarin het ziekenhuis vastlegt welke patiënten verantwoord kunnen worden
behandeld in het licht van de diagnose- en behandelingsmogelijkheden van de IC
- schriftelijk vastgelegde regionale samenwerkingsafspraken over de IC-zorg met ziekenhuizen met
een hoger niveau IC-zorg
- borging van de continuïteit van de intensieve zorg in avond, nacht en weekend door beschikbaarheid van bevoegde en bekwame medische professionals conform de CBO-richtlijn.
Hoewel in eerste instantie vrijwel geen enkel onderzocht ziekenhuis met een IC 1-niveau aan alle vier
de voorwaarden bleek te voldoen, leidde de uitwerking van door de inspectie gevraagde verbetervoorstellen ertoe dat in 2009 deze IC’s hieraan wel voldeden.
50
51
Concept richtlijn Intensive Care. Nederlandse Intensive Care Vereniging, 2013
IC-afdelingen van niveau 1: Op weg naar verantwoorde zorg. Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2008
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 54/64
In 2011 publiceerde de inspectie de resultaten van een onderzoek bij de IC’s van niveau 2 en 352. De
conclusie was dat alle grote IC’s, deels na genomen maatregelen, verantwoorde zorg leveren.
- Alle IC’s van niveau 2 en 3 voldoen aan de normen voor verantwoorde IC-zorg. Hoofdbehandelaarschap en medische continuïteit zijn overal geborgd. Het medisch beleidsplan bevat afspraken over
samenwerking en afstemming tussen afdelingen en over de afbakening van de geboden zorg. Deze
samenwerking en ook het toetsen van bekwaamheden en het naleven van richtlijnen kan en moet
beter. Alle ziekenhuizen met een grote IC hebben inmiddels afspraken gemaakt met IC’s in hun
regio.
- Bij de bezoeken bleek dat enkele ziekenhuizen ook op locaties buiten de IC-patiënten met multiorgaanfalen behandelden. Waar deze niet aan de eisen voldeden, zijn direct maatregelen genomen
zodat deze nu voldoen aan de minimumeisen van een IC niveau 1. Ook bleek dat de bouwkundige
staat van enkele bezochte IC’s tot risico’s op onder meer kruisbesmetting en medicatiefouten leidde.
Deze ziekenhuizen maakten een risicoanalyse en troffen de nodige maatregelen.
- IC’s monitoren en gebruiken de uitkomsten van zorg op structurele wijze om de kwaliteit van de
geleverde zorg te toetsen en bij te sturen. De IC zou een grotere rol als ‘kwaliteitswaakhond’ van het
ziekenhuis kunnen spelen als de uitkomsten ziekenhuisbreed gedeeld worden. Dit gebeurt nog heel
weinig.
De inspectie vroeg aandacht voor de regionale samenwerking. Op zich hebben alle IC’s regionale
samenwerkingsafspraken gemaakt, maar het samenwerkingsproces stond in de meeste regio’s
volgens de inspectie nog ‘in de kinderschoenen’.
Discussie over conceptrichtlijn Intensive Care
Momenteel vindt er een discussie plaats over de herziening van de huidige IC-richtlijn. Een werkgroep
heeft, op initiatief van de NVIC, NVA en NIV, een nieuwe conceptrichtlijn opgesteld53. Dit concept
bevindt zich in de commentaarfase, een term die vrij letterlijk wordt genomen. Er is van veel kanten,
ook binnen de betrokken wetenschappelijke verenigingen, veel en fundamenteel commentaar op het
concept.
De conceptrichtlijn gaat uit van regionale samenwerking, wat betekent dat zich netwerken en regio’s
vormen waarbinnen sluitende samenwerkingsafspraken worden gemaakt tussen IC’s, ziekenhuizen en
professionals en patiënten worden vervoerd om op de juiste plaats de juiste IC-zorg te krijgen. Op zich
gaat de discussie niet zozeer over dit principe, maar over de uitwerking ervan.
Discussiepunten zijn onder meer:
- de organisatie van regionale netwerken (volgens de conceptrichtlijn bestaat een dergelijk IC-netwerk
uit een ‘kern-IC’ waar complexe 24/7 zorg kan worden geleverd, en uit 1 tot 4 ‘basis IC’s’ die allen
een intensieve samenwerking hebben met de kern-IC)
- de rolverdeling binnen regionale netwerken (volgens de conceptrichtlijn heeft ieder netwerk een
netwerkcoördinator die het overzicht heeft over de aanwezigheid van patiënten in het netwerk en het
medisch inhoudelijke beleid alsmede het overplaatsingsbeleid tussen basis-IC en kern-IC bespreekt
en coördineert)
- de criteria voor de indeling in ‘kern-IC’ en ‘basis-IC’
- de criteria voor het (over)plaatsingsbeleid van patiënten.
52
53
Grote intensive care afdelingen werken continu aan kwaliteit. Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2011
Concept richtlijn Intensive Care. Nederlandse Intensive Care Vereniging, 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 55/64
Andere vormen van acute en intensieve zorg
De SEH en IC zijn weliswaar de meest bekende, maar niet de enige vorm van acute zorg. De afgelopen tijd zien wij ook nieuwe en andere vormen opkomen, zoals een Acute Opname Afdeling (AOA),
een PACU of Telemedicine bij de IC. Deze vormen worden niet gezien als volledige vervanging van
een SEH of een IC.
Acute Opname Afdeling
De laatste jaren is de AOA bezig aan een opmars in de Nederlandse ziekenhuizen. De AOA is “een
klinische verpleegafdeling, waar ongeplande patiënten worden opgenomen en die gericht is op snelle
diagnose, het opstellen van een behandelplan en het starten van de behandeling met een maximale
verblijfsduur van 48 uur”. De AOA is 24 uur per dag, 7 dagen per week beschikbaar met een volwaardige verpleegafdeling. Een AOA draagt bij aan kwaliteitsverhoging en betere benutting van capaciteit.
Kernbegrippen zijn: adequate opvang, deskundigheid, rustiger dan op de verpleegafdeling, verbetering
in patiëntveiligheid en snellere start behandeling.54
De AOA vangt alle patiënten op die het ziekenhuis ‘acuut’ krijgt aangeboden, meestal via de SEH,
ambulancedienst, de eerste lijn of de polikliniek. Op een AOA scheiden electieve en acute patiëntenstromen zich, en van ieder specialisme wat participeert in het concept van de AOA, komt de acute
patiënt op de AOA terecht met als doel binnen 48 uur een gestelde diagnose en een vastgesteld
behandelplan. De meerwaarde is dus groter als meer specialismen participeren. De AOA is niet voor
elk type patiënt geschikt omdat deze patiënten om andere deskundigheid vragen. Voorbeelden zijn
patiënten van de IC/CCU, kindergeneeskunde, psychiatrie en verloskunde55.
Het concept van de AOA is er niet op gericht om extra bedcapaciteit te creëren in het ziekenhuis, maar
komt in de plaats van een gedeelte van het aantal bedden op de afdelingen van de participerende
specialismen. Fysiek gezien is de AOA vaak gesitueerd vlak bij de SEH of de HAP. Een AOA is echter
geen vervanging van de SEH. De nadruk ligt bij een AOA op de snelle diagnostiek en minder op de
behandeling zoals op een reguliere verpleegafdeling. Omdat de AOA vaak ingericht wordt in het
ziekenhuis als de ‘poort voor acute patiënten naar de (verpleeg)afdelingen in het ziekenhuis’, komen er
zelden meer spoedpatiënten terecht op reguliere verpleegafdelingen wat rust bevordert en ritmes daar
niet verstoort. Pas als het behandelplan definitief is vastgesteld, kan de patiënt van de AOA af29..
De doorstroming op de AOA is van essentieel belang; een AOA zonder beschikbare bedden leidt tot
een opnamentop of acute patiënten die toch weer naar een reguliere verpleegafdeling gaan. Dit
betekent dat er een continu monitoringsproces nodig is, artsen vaak visite lopen en er een goede
afstemming met andere afdelingen moet zijn in het ziekenhuis (SEH, verpleegafdelingen, polikliniek,
e.d.). Het VUmc heeft sinds 2012 een AOA en bevestigt het feit dat doorstroming het sleutelwoord is56.
Onderzoek van het Máxima Medisch Centrum onder hun patiëntenpopulatie57 wijst uit dat 85% van de
patiënten via de SEH naar de AOA gaat hetgeen een aanzienlijk aantal is.
54
De Acute Opname Afdeling. Vreelandgroep, 2011
De Acute Opname Afdeling. Vreelandgroep, 2011
56
VUmc, http://www.vumc.nl/patienten/nieuws/helft-patienten-48-naar-huis/, 2013
57
De Acute Opname Afdeling (AOA) in het Máxima Medisch Centrum (locatie Veldhoven): Vergelijking van de instroom, doorstroom
en uitstroom van patiënten voor en na de oprichting van de AOA. C. Hessels, 2010
55
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 56/64
Een benchmark in 2011 onder de AOA’s in Nederland58 geeft het volgende aan over de prestaties van
de participerende AOA’s: de gemiddelde bedbezetting was 78% (idealiter 65%-70%), het percentage
ontslag van de AOA was 40%, gemiddelde verblijfsduur was 33 uur (t.o.v. 48 uur als maximum), en de
overplaatsing naar de gewenste afdeling werd in 95% van de gevallen gerealiseerd.
Internationaal gezien bestaat het concept van de AOA al een langere tijd; sinds 2005 heeft de AOA (of
AMU) een stevige ontwikkeling doorgemaakt in zowel de USA als in Noord-Ierland en Groot-Brittannië.
Er is in het buitenland ook meer onderzoek gedaan naar het succes van de AOA of AMU. Een studie
uit Engeland onder negen ziekenhuizen59 wijst uit dat na de introductie van een AMU de patiëntsterfte
verlaagd is, de verblijfsduur verkort, de heropnamecijfers niet verhoogd zijn en dat de medewerkersen patiënttevredenheid zijn gestegen. Een ander onderzoek uit Ierland geeft aan dat het hebben van
een Acute Medical Assessment Center (AMAU) de opnamekosten relatief laag houdt, doordat patiënten onder andere direct gediagnosticeerd kunnen worden en er direct en snel contact is met de
medisch specialisten. Op deze manier zijn er minder interne opnamen nodig60.
In Nederland wordt, evenals in het buitenland, een snelle groei verwacht in de komende jaren van het
aantal AOA’s in ziekenhuizen (90 AOA’s in 2026) 61.
PACU
PACU’s bestaan al meer dan tien jaar en werden in beginsel opgericht in grotere ziekenhuizen vanuit
de behoefte aan stabilisatie van het OK-proces. Patiënten gingen postoperatief niet meer naar de IC,
maar naar een PACU. Een PACU werd toen gedefinieerd als een verkoeverkamer met 24-uurs
bezetting waar post-operatieve patiënten tot een maximum van 24 uur worden bewaakt. Inmiddels is
de definitie uitgebreid, en in Nederland geeft de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie de
volgende definitie: “De PACU is een post‐anesthesia care unit, waar zorg wordt geleverd aan postoperatieve patiënten. Deze patiënten behoeven intensieve bewaking en/of behandeling die gericht is op
het stabiliseren van de vitale functies postoperatief met de verwachting dat dit binnen een etmaal
gerealiseerd is en welke door de anesthesioloog geboden kan worden. De PACU biedt zorg tot 24 uur
postoperatief, en bevordert de doorstroom van patiënten in het operatieve proces”62.
Het verschil met een definitie van een IC zit hem dus onder andere in het feit dat het bij een PACU
echt om postoperatieve patiënten gaat en om een opname korter dan 24 uur. De wijze van bekostiging
tussen de twee vormen verschilt ook sinds de invoering van de DBC’s.
Aangezien IC-bedden schaars en duur zijn, kan een PACU soelaas bieden door een aanzienlijk deel
van de patiënten te verzorgen die postoperatief naar de IC gebracht zouden worden. Ook kan op deze
wijze voorkomen worden dat als de IC volledig bezet is, operaties niet uitgesteld hoeven te worden. Dit
scheelt ongemak voor de patiënt, maar ook voor de ziekenhuizen is dit efficiënter en goedkoper
(anders volgt leegstand van OK’s). Ook andere verpleegafdelingen kunnen hierdoor worden ontlast,
omdat patiënten die postoperatief intensieve zorg nodig hebben, niet kort na de operatie naar de
afdeling worden gestuurd. De aantallen verpleegkundigen en het opleidingsniveau zijn vaak niet
toereikend36.
58
Nederlands Netwerk Acute Opname Afdelingen, http://www.acuteopnameafdeling.nl/2012/06/12/benieuwd-naar-de-resultaten
van-de-benchmark/, 2013
59
Effectiveness of acute medical units: a systematic review. Scott, Vaughan and Bell, 2009
60
Acute medical assessment units: an efficient alternative to in-hospital acute medical care. Watts, Powys, Hora, e.a., 2011
61
De Acute Opname Afdeling. Vreelandgroep, 2011
62
PACU Visie. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, 2011
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 57/64
De PACU biedt een ander soort postoperatieve zorg dan op de IC, en is meer gericht op het snel
afbouwen van de ondersteuning (kortere intensieve zorg). Dit betekent meer nadruk op een snellere
doorstroming. Ook voor operaties die in de ANW-uren plaatsvinden kan de PACU een oplossing
bieden, omdat normaliter het OK-team de patiënt zelf moet verkoeveren en dit kost tijd en middelen.
Volgens Haak-van der Lely, van Oort en Ploegmakers vult een PACU ‘het gat tussen de IC en de
verkoeverkamer en ontlast de operatiekamerbezetting’63.
Het is van belang voor een goed operationeel proces rondom een PACU dat er aan bepaalde randvoorwaarden wordt voldaan. De NVA definieert deze als volgt36:
- De anesthesioloog is eindverantwoordelijk op de PACU, bij chirurgische complicaties wordt een
chirurg of andere specialist geraadpleegd
- de verpleegkundigen op de PACU moeten geschoold zijn in verkoeverzorg, beademing en circulatie
(een probleem hierbij vormt wel het groeiende tekort aan IC-verpleegkundigen en verkoeververpleegkundigen)
- uitgangspunt is dat de patiënt de PACU binnen 24 uur verlaat (uitzonderingen daargelaten) en qua
zorgzwaarte tussen die van de IC en die van de gangbare verkoeverzorg in zit. Voorwaarde is dat
de vitale functies stabiel zijn en geen bewaking of behandeling meer nodig hebben.
Een PACU is niet voor ieder ziekenhuis voordelig. Er moet worden voldaan aan een bepaald patiëntenvolume om een PACU die 24 uur per dag open is, rendabel te maken. Het hebben van een IC hoeft
geen voorwaarde te zijn voor het hebben van een PACU, voor kleinere ziekenhuizen kan dit dus zeer
waardevol zijn om toch bepaalde operaties uit te kunnen voeren. Echter, de PACU is niet bedoeld voor
de opvang van niet-chirurgische patiënten.
Telemedicine bij IC
Het OLVG in Amsterdam en de IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad kennen een vorm van ‘telesamenwerking’ op het gebied van de IC. In de nieuwe conceptrichtlijn IC wordt ook aandacht besteed
aan ‘telemedicine’.
Telemedicine is het geheel aan apparatuur en personeel dat zorg op afstand levert. Telemedicine
wordt onderverdeeld in teleconferencing, teleconsulting en tele-IC. Teleconferencing is het gebruik
maken van een gecombineerde audio-video verbinding om patiënten te bespreken. Bij teleconsulting
wordt teleconferencing uitgebreid met data-uitwisseling waarbij de geconsulteerde intensivist eigenhandig in de databestanden (ziekenhuisinformatiesysteeem en patiënt-data-management systeem)
van het consulterende ziekenhuis kijkt en deze informatie in het consult gebruikt. Bij tele-IC breidt de
toepassing zich uit met een audio-video verbinding per bed en is de tele-intensivist behandelaar van de
betreffende patiënten. In geval van teleconferencing en teleconsulting is de intensivist adviserend, bij
tele-IC besluitvormend64.
63
64
Elk ziekenhuis een PACU. Haak-van der Lely, van Oort en Ploegmakers, Medisch Contact 2011
Concept richtlijn Intensive Care. Nederlandse Intensive Care Vereniging, 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 58/64
Bijlage 3: Wat betekent acute zorg voor de patiënt
Er bestaan geen oneigenlijke acute zorgvragen, althans vanuit het oogpunt van de patiënt. Men kan
pas achteraf definiëren of de zorgvraag daadwerkelijk wel of niet acuut was. Een patiënt wil over
‘snelle en juiste zorg’ beschikken in geval van een acute zorgvraag en vindt in de meeste gevallen een
bezoek aan de SEH of HAP terecht. Specifieke eisen omtrent acute zorg vanuit patiëntperspectief
hebben betrekking op snelle bereikbaarheid van en duidelijkheid over spoedvoorzieningen, deskundigheid en bejegening door medisch personeel en informatievoorziening. Patiënten zijn zich bewust van
de kosten van acute zorg, echter als spoedzorg echt nodig is, is men bereid verder te reizen of meer te
betalen.
Hoe definieert de patiënt spoed/acuut
Onder acute zorg verstaat het Nationaal Kompas Volksgezondheid65: 'Alle zorg die niet kan wachten tot
de eerstvolgende mogelijkheid op werkdagen om de huisarts of hulpverlener te raadplegen'. Deze
definitie wordt gehanteerd in het Nederlandse Triage Systeem en is oorspronkelijk opgesteld door de
Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Het Ministerie van VWS sluit bij deze definitie
aan: ‘een door de zorgvrager en/of zorgverlener ervaren onvoorziene en onmiddellijke behoefte aan
diagnostiek en behandeling’66.
De beleving van de zorgvrager staat in deze definities centraal. Een persoon zal bij grote kans op
overlijden of onomkeerbare gezondheidsschade uiteraard behoefte hebben aan acute zorg. Maar ook
bij hevige pijn, ernstig ongemak of ongerustheid kan iemand die behoefte hebben.
De NPCF geeft duidelijk aan dat het in het kader van het patiëntenperspectief belangrijk is om te
benadrukken dat het gaat om zorgvragen die door de patiënt als acuut worden ervaren en dat een
‘oneigenlijke’ acute zorgvraag niet bestaat67. Vaak weet iemand pas achteraf of de vraag echt zo acuut
was dan van te voren ingeschat. Belangrijk is ook dat de acute zorgvraag 24 uur per dag gesteld en
beantwoord moet kunnen worden. Dit betekent dat een duidelijk telefoonnummer en een duidelijk
herkenbare fysieke plek waar men naar toe kan, noodzakelijk zijn. In 2008 vult de NPCF hierop aan
dat acute zorg gaat over ‘snelle en juiste zorg’68. Bij snelle zorg staan aspecten als fysieke toegankelijkheid, bereikbaarheid en beschikbaarheid van professionals centraal, en bij juiste zorg draait het om
de vakkundigheid en deskundigheid van de betrokken professionals.
Welke kwaliteitseisen stelt de patiënt aan acute zorg
ZonMW en NIGZ hebben in 2007 een overzichtsstudie gemaakt betreft de behoeften en kwaliteitseisen
van de patiënt in geval van het gebruik van spoedzorg69. Deels is dit gebaseerd op eerder verricht
onderzoek door de NPCF56. De belangrijkste aspecten en conclusies worden hierna weergegeven.
Eerst voor acute zorg in het algemeen, daarna toegespitst op de triage, de HAP en de SEH.
65
Nationaal Kompas Volksgezondheid,
http://www.nationaalkompas.nl/zorg/sectoroverstijgend/acute-zorg/acute-zorg-samengevat 2013
66
Kamerstuk: Kiezen voor bereikbaarheid en kwaliteit van zorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2008
67
Uitgangspunten en Kwaliteitscriteria vanuit Patiëntenperspectief. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2006
68
Ons Ziekenhuis, Patiëntgericht. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2008
69
Informatiebehoeften en kwaliteitsaspecten in de eerstelijns- en acute zorg vanuit patiëntenperspectief. Nationaal Instituut voor
Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie en ZonMW, 2007
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 59/64
Accommodatie en fysieke locatie
Voorzieningen op een goed bereikbare en duidelijk herkenbare plek met goede bewegwijzering
De voorziening is voor iedereen goed toegankelijk, ook voor mensen met een fysieke beperking
Er is rekening gehouden met het bieden van privacy aan patiënten bij de receptie en spreekkamers
Bereikbaarheid van zorg/snelheid van zorg
Voorziening is rechtstreeks telefonisch bereikbaar met beperkte wachttijd en weinig keuzemenu’s of antwoordapparaten
De voorziening heeft een regeling voor telefoonstoringen en overbelasting
De afstand naar de voorziening bedraagt maximaal 30 minuten met de auto
Redelijke wachttijden op locatie
Werken met afspraaktijden en goede informatievoorziening over wachttijden
Medische gegevens zijn (elektronisch) beschikbaar, ook voor ambulance en SEH, waarbij het waarneemdossier en
het medicatiedossier van de huisarts minimaal beschikbaar moeten zijn
Deskundigheid en bejegening
De hulpverlener heeft een rustige en begripvolle houding en neemt voldoende tijd en geeft goede informatie over
onderzoek en behandeling
Te allen tijde wordt voldoende gekwalificeerd en bekwaam personeel ingezet
Artsen en verpleegkundigen zijn opgeleid en getraind om daadwerkelijk spoedeisende zorg te kunnen verlenen en
beschikken over noodzakelijke materialen
Triagisten hebben een gespecialiseerde opleiding gevolgd
Op de HAP en de SEH wordt gewerkt met een kwaliteitssysteem waarin het patiëntenperspectief betrokken is
Het advies is uitvoerbaar en voelt als betrouwbaar
Informatie
Beschikbaarheid van het centrale telefoonnummer, het bezoekadres en mogelijkheden tot contact
Voor welke hulpvragen is de spoedeisende zorg bedoeld en welke soort hulpverleners zijn werkzaam
Inhoud van een telefonische triage en benodigde gegevens
Werkwijze en procedures van de spoedeisende zorgvoorziening
Financiële consequenties van een bezoek
Informatievoorziening op website of via folders en in meerdere talen
Patiëntenrechten
Uniforme criteria over wie toegang heeft tot patiëntgegevens en onder welke omstandigheden en mogelijkheden tot
bezwaar van gegevensverstrekking
Uniforme en transparante procedure voor terugkoppeling van gegevens naar de huisarts
Laagdrempelige klachtenafhandeling
Eindverantwoordelijkheid van de spoedeisende zorg voorziening
Inspraakmogelijkheden van patiënten d.m.v. cliëntraden en het RPCP (Regionale Patiënten Consumenten Platform)
Toegankelijkheid
Er is één toegang voor acute zorg dus HAP en SEH zijn in nabijheid van elkaar gesitueerd, het liefst met een
apotheekvoorziening
Voorziening is voor iedereen met een acute zorgvraag toegankelijk en men moet zelf kunnen kiezen voor welke
locatie gekozen wordt voor spoedeisende zorg
Ondanks noodzaak tot telefonische afspraak moeten patiënten zich ook rechtstreeks kunnen melden bij de
voorziening voor spoedeisende zorg
Een consult moet naast op de locatie, ook in de thuissituatie van een patiënt of elders kunnen plaatsvinden en
binnen 15 minuten moet er acute zorg geleverd kunnen worden
Er moeten voldoende medisch specialisten aanwezig zijn en voldoende personele bezetting
Er is één landelijk telefoonnummer voor levensbedreigende situaties en één telefoonnummer voor de overige acute
zorg
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 60/64
Triage
Voor een telefonische triage moet er binnen 30 seconden een eerste contact zijn met de triagist
De focus ligt eerst op de zorgvraag van de patiënt, daarna op overige gegevens
Voor spoedeisende gevallen is er een spoedtoets om na totstandkoming van het contact de telefonische triage in te
laten gaan
Voor niet-spoedeisende gevallen heeft voor 100% van deze gevallen binnen 10 minuten het telefonische consult
plaatsgevonden
Systeem van triage waardoor patiënten met een acute zorgvraag direct op de juiste plaats terechtkomen om direct
goed afgestemde zorg te ontvangen
De (telefoon)arts heeft de eindverantwoordelijkheid en kan inspringen indien nodig en moet door de triagist
afgehandelde vragen binnen een uur fiatteren
Eenduidige triage: er zijn specifieke protocollen en eisen aan het uitvoeren van een telefonische triage
Voor het bepalen van het type consult geldt dat er naast medische factoren, ook sociale factoren meegenomen
moeten worden
Patiënten die zich zonder voorafgaand telefonisch contact melden op de spoedeisende zorg voorziening, worden bij
binnenkomst getriageerd
Goede bejegening en geruststelling zijn belangrijk
HAP
De huisarts moet aandachtig luisteren naar de vraag van de patiënt
De HAP moet alles goed terugkoppelen naar de huisarts van de patiënt
Er is voldoende parkeergelegenheid bij de HAP
Beperkte wachttijd aan de telefoon
SEH
Er is ketenoverleg mogelijk met andere hulpverleners
Het centrale telefoonnummer en het bezoekadres zijn makkelijk vindbaar
Duidelijkheid over financiële consequenties
Apotheekvoorziening in directe omgeving met beschikbaarheid buiten kantooruren
Binnen 15 minuten moet er in de regio acute zorg geleverd kunnen worden
Eenduidige triage: er zijn specifieke protocollen en eisen aan het uitvoeren van een telefonische triage
Op basis van bovenstaande gegevens en aanvullend onderzoek door de NPCF70 kan geconcludeerd
worden dat vanuit patiëntenperspectief de volgende punten van groot belang zijn:
- Relatief snelle bereikbaarheid van de voorziening voor spoedeisende zorg
. goede fysieke bereikbaarheid van de spoedvoorziening
. goede telefonische bereikbaarheid
. beperkte wachttijden
. echter, snelle zorg is niet meer de enige maatstaf van kwaliteit. Hetzelfde onderzoek van de
NPCF60 wijst uit dat dit aan het veranderen is, en dat patiënten bereid zijn verder te reizen voor directe beschikbaarheid van bepaalde specialistische zorg (71% van de respondenten geeft aan
dat men bereid is om verder te reizen voor acute zorg die beter afgestemd is op de vraag)
- duidelijkheid over spoedvoorzieningen
. Duidelijkheid over waar men met welke zorgvraag terecht kan en welke soort hulp men kan verwachten (78% van de respondenten vindt informatievoorziening hieromtrent essentieel)
. duidelijkheid over en eenduidigheid in procedures en protocollen vooraf en op de voorziening,
zoals telefonische intake, wachttijden, benodigde gegevens, terugkoppeling naar huisarts of financiële consequenties
70
Meldactie ‘Spoedzorg. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2012
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 61/64
. duidelijkheid in de vorm van zo veel mogelijk 1 loket voor spoedzorg, zodat de patiënt niet zelf
hoeft te kiezen (een merendeel van de patiënten wil in principe zelf een keuze kunnen maken
omtrent de acute zorg die benodigd is, echter men vindt het niet onoverkomelijk dat dit in de
meeste gevallen niet kan)
- kwaliteitsverschillen tussen spoedeisende voorzieningen
. Bijna driekwart van de patiënten vindt informatie over de kwaliteit van specifiek de SEH’s belangrijk om een keuze te kunnen maken waar naartoe te gaan, hier zou beter op geanticipeerd kunnen worden door transparantie in informatievoorziening.
- deskundigheid en bejegening
. patiënten willen het gevoel hebben dat er voldoende en deskundig (medisch) personeel aanwezig
is op een spoedeisende voorziening
. specifiek voor de SEH geldt dat men het belangrijk vindt dat er ketenoverleg mogelijk is met andere hulpverleners, zodat de beste zorg geboden kan worden en anders doorverwezen wordt
. het aanwezige personeel moet een rustige houding hebben, in combinatie met het nemen van
voldoende tijd om de vraag van de patiënt echt aan te horen
. als men klachten heeft, wil men deze graag kwijt kunnen en informatie krijgen over de procedures.
Een patiëntenstudie van het Julius Centrum71 geeft aan dat spoedpatiënten van ziekenhuizen de
volgende punten het belangrijkst vinden als het gaat om de kwaliteit van acute zorg:
- vertrouwen in de competenties van artsen en verpleegkundigen op de SEH
- het tegemoetkomen aan verwachtingen van patiënten door medisch personeel
- informatie over:
. de ernst van de aandoening
. wachttijden
. doorstroomtijden
. hoe te handelen na vertrek uit de SEH.
Ook deze onderzoeksresultaten onderstrepen het belang van goede informatievoorziening waarmee
verwachtingen van patiënten goed gemanaged kunnen worden.
71
The consumer quality index (CQ-index) in an accident and emergency department: development and first evaluation. Bos, Sturms,
Schrijvers en van Stel, 2012
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 62/64
De ervaringen van de patiënt
Uit onderzoek naar patiëntenervaringen van het Julius Centrum van het UMC Utrecht in 2010 en
201172, blijkt dat het domein ‘Behandeling en attitude zorgverleners’ door de patiënten wordt ervaren
als het meest positieve aspect van de zorgverlening op de SEH. Daarop volgen de ervaringen op de
domeinen ‘Informatie zorgverleners’, ‘Beleving en omgeving SEH’, en ‘Uitleg bij vertrek van de SEH’.
Het minst positief zijn de patiënten over het domein ‘Informatieverstrekking in de wachtkamer’. De
patiënten waarderen de zorgverlening op de SEH met een gemiddeld cijfer van 8,0 waarbij gecorrigeerd is voor de gezondheid en leeftijd van de patiënten. 63% van de patiënten heeft de zorg gekregen
die zij verwachtten. De respondenten bestonden voor 49% uit mannen en voor 51% uit vrouwen. De
gemiddelde leeftijd is 53 jaar. 31% bezocht de SEH ’s avonds en 7% ’s nachts.
De vijf verbeterpunten in de zorgverlening op de SEH zijn:
1. informatie in de wachtkamer over volgorde hulp
2. informatie bijwerkingen geneesmiddelen
3. informatie verpleegkundige over snelheid hulp
4. informatie van de baliemedewerker
5. verteld dat huisarts geïnformeerd zou worden.
De vijf sterke punten in de zorgverlening op de SEH zijn:
1. vinden SEH binnen het ziekenhuis
2. bewegwijzering naar SEH
3. vinden parkeerplaats bij SEH
4. serieus genomen door baliemedewerker
5. veiligheid op SEH.
De wachttijd tot de start van de behandeling is voor 63% van de patiënten geen probleem. De totale
duur van het bezoek aan de SEH wordt door 73% van de patiënten niet als probleem ervaren.
Volgens de NPCF rapportage uit 201273 heeft een derde van de deelnemers een negatieve ervaring
met spoedzorg: 8% is negatief en 25% heeft een ervaring die zowel positief als negatief is. Tweederde
van de deelnemers (67%) is positief over de geboden spoedzorg.
Van de deelnemers die positief zijn over de geboden zorg, wist 92% vooraf waar ze terecht konden.
Van de deelnemers die zowel positief als negatief zijn, wist 77% vooraf waar ze terecht konden.
Van de deelnemers die negatief zijn over de geboden zorg, wist 67% vooraf waar ze terecht konden.
Mogelijk weten de deelnemers die weten waar ze terecht kunnen, beter wat ze kunnen verwachten. En
zijn daardoor positiever in hun oordeel over de geboden zorg. Deelnemers met een negatieve ervaring
meldden vaak dat er een verkeerde diagnose werd gesteld en dat ze lang moesten wachten.
Patiënten ervaren verschillen tussen ziekenhuizen. Uit onderzoek blijkt dat het aantal patiënten dat de
SEH van hun ziekenhuis met kwaliteit en deskundigheid associeert, varieert van 77% tot 91%74.
De bredere betekenis van spoedzorg
Voor de burger is het van belang zich verzekerd te weten van goede medische zorg die in geval van
nood binnen ‘handbereik’ is. Deze emotionele betekenis van nabije spoedeisende zorg blijkt uit de
72
The consumer quality index (CQ-index) in an accident and emergency department: development and first evaluation. Bos, Sturms,
Schrijvers en van Stel, 2012
73
Meldactie ‘Spoedzorg. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2012
74
Persbericht Intomart GfK, 11 juli 2013
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 63/64
commotie die steevast lokaal ontstaat bij een dreigende sluiting van een SEH of een voorziening voor
acute verloskunde.
Patiënten zijn zich bewust van de kosten van spoedzorg. Uit het onderzoek van de NPCF75 blijkt dat
76% van de respondenten het (geheel of gedeeltelijk) eens is met de stelling dat je zo min mogelijk
gebruik moet maken van spoedeisende zorg.
Maar als er spoedzorg nodig is dan vindt 71% van de respondenten de kosten niet belangrijk. Bijna de
helft is bereid om (soms) bij te betalen voor spoedzorg als men daarmee terecht kan waar men zelf wil.
Het onderzoek van de NPCF geeft ook aan dat patiënten bereid zijn verder te reizen voor spoedeisende zorg die beter is afgestemd op de vraag.
Ruim de helft van de respondenten is het (deels) oneens met de stelling dat er in Nederland wel
minder SEH’s kunnen zijn.
75
Meldactie ‘Spoedzorg. Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie, 2012
De brede betekenis van acute zorg | 5 augustus 2013 | Pagina 64/64
Download
Random flashcards
mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Create flashcards