PowerPoint-presentatie

“Antibiotica resistentie in Nederlandse
ziekenhuizen: Nu en in de toekomst”
Marc Bonten
University Medical Center Utrecht
Historische sterfte door infectieziekten
Spaanse griep, 95% v/d
sterfte door bacteriële
superinfectie
Antibiotica
Sterfte in de Verenigde Staten 1900 -1999
Ontdekking van antibiotica
“The time may come when penicillin can be bought by anyone in the
shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily
underdose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities
of the drug make them resistant.”
Alexander Fleming 1945
Hoe werken antibiotica?
Selectief verschil tussen doden van bacteriën en doden van mensen
Aangrijpingspunt: specifiek onderdeel bacterie
Eiwit-productie
Celwand
DNA
Hoe werken antibiotica?
-Tetracycline
-Rifampicine
-Aminoglycosiden
-Beta-lactam antibiotica (penicilline)
-Vancomycine
-Daptomycine
Eiwit-productie
Celwand
DNA
-Chinolonen
-Sulfonamiden
Hoe werkt resistentie?
Antibioticum
Hoe werkt resistentie?
Antibioticum
1. Aanpassing aangrijpingspunt
Hoe werkt resistentie?
Antibioticum
2. Wegpompen
antibiotica
1. Aanpassing aangrijpingspunt
Hoe werkt resistentie?
2. Wegpompen
antibiotica
Antibioticum
3. Vernietigen antibiotica
1. Aanpassing aangrijpingspunt
De mechanismen van resistentie
1. Aanpassen aangrijpingspunt  MRSA
2. Antibiotica uitpompen  Pseudomonas
3. Antibiotica vernietigen  ESBL, OXA 48
(Pseudomonas VIM)
Een ziekenhuisuitbraak
met Klebsiella Oxa-48
Signaleringsoverleg AMR/ZI
Criteria voor melding:
- Uitbraken die de toegankelijkheid van de zorg negatief beïnvloeden
(of bij een dreiging hiertoe) -> bij (dreigende) sluiting van (een deel
van) een afdeling.
- Uitbraken waarbij, ondanks ingestelde
infectiepreventiemaatregelen, transmissie blijft bestaan.
Fase 1: Geen verdere implicaties voor de (publieke) zorg verwacht, en naar verwachting zal het signaal spoedig
van de website verdwijnen. Een signaal kan maximaal 2 maanden in fase 1 verblijven.
Fase 2: Aanvullende informatie nodig voor beoordeling, duurt langer dan verwacht: informatie opvragen.
Fase 3: Mogelijke dreiging, vertegenwoordigers van de instelling(en) waar het probleem zich voordoet
contacteren of uitnodigen.
Fase 4: Reactie is onvoldoende, aanpak niet effectief, hulpvraag vanuit uitbraakteam: ondersteuning aanbieden.
Fase 5: Na meerdere interacties nog steeds onvoldoende effectieve actie of ondersteuning wordt afgehouden:
overleg met IGZ om hulp te laten accepteren.
Fase 0: Afgerond. Een signaal in fase 0 blijft nog 6 maanden zichtbaar op de NVMM website.
Duur van gemelde uitbraken Signaleringsoverleg AMR/ZI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
mei-12
jun-12
jul-12
aug-12
sep-12
okt-12
nov-12
dec-12
jan-13
feb-13
mrt-13
apr-13
mei-13
jun-13
jul-13
Gemiddelde = 70 dgn (+ 55 dgn, range 6-244 dgn)
aug-13
sep-13
okt-13
nov-13
Aard van gemelde uitbraken Signaleringsoverleg AMR/ZI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
ARE/VRE
MRSA
virus
Enterobacteriaceae
Clostridium
Pseudomonas
mei-12
jun-12
jul-12
aug-12
16
11
2
11
6
2
sep-12
okt-12
nov-12
dec-12
jan-13
feb-13
mrt-13
apr-13
mei-13
jun-13
jul-13
aug-13
sep-13
okt-13
nov-13
Fasering gemelde uitbraken Signaleringsoverleg AMR/ZI
mei-12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
jun-12
jul-12
aug-12
sep-12
okt-12
nov-12
dec-12
jan-13
feb-13
mrt-13
apr-13
mei-13
jun-13
jul-13
aug-13
sep-13
okt-13
jan-13
feb-13
mrt-13
apr-13
mei-13
jun-13
jul-13
aug-13
sep-13
okt-13
``
Fase 1
Fase 2
Fase 3
mei-12
jun-12
jul-12
aug-12
sep-12
okt-12
nov-12
dec-12
De big 3
VRE
MRSA
ESBL
VRE: 1998-1999 !
Enterokokken
• Enterococcus faecalis – Enterococcus faecium
• Intrinsiek voor bijna alle antibiotica, behalve
– Amoxicilline
– Vancomycine
– Linezolid, daptomycine
• VS
– Jaren 80: toename E. faecium, ARE
– Jaren 90: toename E. faecium, VRE
VRE in Europe 2001
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx
VRE in Europe 2005
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx
VRE in Europe 2012
http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/Pages/database.aspx
Average no. of invasive ampR enterococci
per hospital
Toename Ampicilline Resistente E. faecium (ARE)
in Nederlandse ziekenhuizen
70
University
Non-university
60
50
40
30
20
10
0
1994
3/1
1995
3/1
1996
7/1
1997
7/6
1998
7/8
1999
7/13
2000
7/15
2001
7/15
2002
7/20
2003
7/21
2004
7/22
2005
7/22
Year and No. of hospitals: University/Non-university
Top et al., JCM 2008
Number of E. faecium blood stream
infections
600
500
Estimated number of ARE bacteremias in the
2005
Netherlands
based on ISIS-AR period 2012-2013 (Nov)
2010
400
300
1573
200
100
0
m
do
ng
Ki
d
te
ni
U en
ed
Sw
n
ai
Sp nia
e
ov
Sl n ia
a
om l
R ga
rtu
Po d
n
la
Po ay
s
w
nd
or
N rl a
he
et
N
rg
ta
al ou
b
M
m
xe
Lu
ly
Ita d
n
la
Ire d
an
el
Ic ary
g
un
H ce
e
re y
G an
m
er
G e
c
an
Fr d
an
nl
li c
Fi i a
ub
n
to ep
Es h R
c
ze
C s
ru
yp
C ria
a
lg
Bu m
iu
lg
Be ia
r
st
Au
Yearly 19% increase in E. faecium bloodstream infections
in Europe (EARSS) in 2002-2008
http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx
Hospitals with VRE April 2011 – August 2013
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
28 Hospitals
311 VRE
151 vanA
159 vanB
1 vanA - vanB
25 different STs / clones
14 hospitals with > 1 ST
12 STs found in >1
hospital
ST117: 13 hospitals
ST203: 9 hospitals
ST18: 7 hospitals
ST78: 6 hospitals
1720 isolates
491 STs
“CC17”
Three lineages
Lin-17, -18, -78
AmpR
Beloop ARE en VRE in VS en elders
Increased prevalence AmpR H-Efm
Low prevalence van genes
USA
HGT van
AmpR
Low prevalence
H-Efm
High prevalence van genes
Other
countries
1970
H-VRE epidemic
HGT van
1980
1990
Increased prevalence
AmpR H-Efm
Low prevalence van
genes
HGT van
2000
2010
EUR 25,92
Wat maakt iets tot een bedreiging voor
de volksgezondheid?
• Aanwezigheid van een groot reservoir
• Hoge verspreidingsgraad (in de community en/of in
zorginstellingen)
– Hoge besmettingsgraad, maar korte besmettingsduur
– Lage besmettingsgraad, maar lange besmettingsduur
• Hoge virulentie
• Weinig (of geen) behandelopties
• Doel: Vaststellen van prevalentie en duur van vMRSA acquisitie na
korte blootstelling aan varkens en vleeskalveren.
• Acquisitie van vMRSA aangetoond na 34 exposities (17%) en 31
van hen (94%) waren kweeknegatief na 24 uur.
1 van 534 personen (0.2%) zonder contact met vee waren gekoloniseerd met
vMRSA (95% CI <0.01–1.2).
13 van 49 personen (26.5%) die op een boerderij werkten of woonden waren
gekoloniseerd met vMRSA (95% CI, 16.1–40.4).
• RA animal-associated MRSA 0,16
• RA hospital-associated MRSA 0,68 – 0,93
→ RA ratio 5,90 (95% CI 2,24-23,81)
• RA animal-associated MRSA 0,12
• RA hospital-associated MRSA 0,52
→ RA ratio 4,40
+ vancomycine (100%)
+ daptomycine (100%)
M. Wulf, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 ;31:61-5
Wat maakt iets tot een bedreiging voor
de volksgezondheid?
• Groot reservoir bij dieren en hoge besmettingskans na direct
contact met dieren
• Lage verspreidingsgraad (in de community en/of in
zorginstellingen)
– Lage besmettingsgraad, en korte besmettingsduur
• Lage/normale virulentie
• Nog redelijk wat behandelopties
What is similarity?
0%
100%
36-56%
11%
Typisch Nederlandse aanpak
Time trends in ICUs that started SDD/SOD
Cumulative abundance of antibiotic resistance gene families
Colour codes indicate resistance gene families (B, b-lactams; A, aminoglycosides;
M, macrolides; T, tetracyclines; G, glycopeptides; S, sulphonamides; C,
chloramphenicols; Tr, trimethoprim).
Relative abundance of the aminoglycoside resistance genes
aph(2′′)-Ib and aadE-like in 13 ICU patients receiving SDD
Deze bevindingen tonen dat het darm microbioom en het aantal
resistentiegenen daarin ingrijpend veranderen tijdens IC-verblijf en SDD.
De bevindingen suggereren dat de gevonden resistentiegenen in de
anaerobe darmflora zitten (dus niet kweekbaar) en op overdraagbare
genetische elementen (plasmiden).
Conclusies
• Uitbraken met HRMO komen voor in Nederlandse ziekenhuizen
(en worden gemeld).
• VRE, MRSA en ESBL meest gemeld
• Relatie met dierlijk reservoir “onduidelijk”.
• Prevalentie in Nederlandse ziekenhuizen nog steeds erg laag,
vergeleken met de rest van de wereld.
• Hierdoor kunnen we “omstreden” maatregelen, zoals SDD/SOD,
blijven toepassen tot …..