aanvraagformulier

AANVRAAGFORMULIER (ASPIRANT-)LIDMAATSCHAP NBGT
Naam
Voornamen
Adres
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Postcode
…………………………………………………………………………………
Woonplaats
…………………………………………………………………………………
Geboortedatum
…………………………………………………………………………………
Telefoon
…………………………………………………………………………………
E-mailadres
…………………………………………………………………………………
Website
…………………………………………………………………………………
Vrouw/man
verzoekt in aanmerking te komen voor het (aspirant-)lidmaatschap van de
Nederlandse Beroepsvereniging voor Gestalttherapeuten, de NBGT
pasfoto
Secretariaat NBGT -Dennenweg 214 - 7545 WN Enschede
[email protected] www.nbgt.nl
Algemeen
Wat is je motivatie om lid te willen worden van de NBGT?
GEGEVENS OPLEIDING GESTALTTHERAPEUT:
o Naam gestaltopleiding;
o Plaats;
o Hoeveel jaar heb je een gestaltopleiding gevolgd;
o Diploma/certificaat
(kopieën diploma’s/getuigschriften meezenden)
o datum:
OVERIGE (BEROEPS)OPLEIDINGEN
Naam…………………………………………………………………………………………………………………………..
plaats……………………………………………………………………………………………………………………………
afgerond d.d.………………………………………………………………………………………………………………..
o
naam……………………………………………………………………………………………………………
o
plaats……………………………………………………………………………………………………………
o
afgerond d.d……………………………………………………………………………………………………………
Secretariaat NBGT -Dennenweg 214 - 7545 WN Enschede
[email protected] www.nbgt.nl
BEROEPSGERICHTE NASCHOLING/BIJSCHOLING
o naam…………………………………………………………………………………………………………………….
plaats…………………………………………………………………………………………………………………….
afgerond d.d.………………………………………………………………………………………………………….
o
naam………………………………………………………………………………………………………………………
plaats………………………………………………………………………………………………………………………
afgerond d.d. …………………………………………………………………………………………………………..
o
naam………………………………………………………………………………………………………………………
plaats………………………………………………………………………………………………………………………
afgerond d.d. …………………………………………………………………………………………………………..
o
naam………………………………………………………………………………………………………………………
plaats………………………………………………………………………………………………………………………
afgerond d.d. …………………………………………………………………………………………………………..
Secretariaat NBGT -Dennenweg 214 - 7545 WN Enschede
[email protected] www.nbgt.nl
PRAKTIJKUITOEFENING:
De NBGT stelt als “voorwaarde” dat de aangesloten leden actief werkzaam zijn als
gestalttherapeut of bezig zijn hun praktijk op te bouwen dan wel gestaltmatig werkzaam
zijn in een instelling
o
Ik ben werkzaam als vrijgevestigd gestalttherapeut
naam praktijk ………………………………………………………………………………………………..........
adres …………………………………………………………………………………………………………………..
plaats…………………………………………………………………………………………………………………...
o
Anders, ik ben net startende met mijn praktijk als gestalttherapeut
o
Ik ben gestaltmatig/als gestalttherapeut werkzaam in de volgende instelling(en)
Naam instelling………………………………………………………………………………………………………
soort instelling ………………………………………………………………………………………………………
functie…………………………………………………………………………………………………………………………
adres ………………………………………………………………………………………………………………………….
plaats ………………………………………………………………………………………………………………………….
o
Anders (geef toelichting)
Secretariaat NBGT -Dennenweg 214 - 7545 WN Enschede
[email protected] www.nbgt.nl
RELEVANTE WERKERVARING
Naam instelling …………………………………………………………………………………………………….
Functie
……………………………………………………………………………………………………
Van…………………. tot ……………………………
THEORETISCHE SCHOLING
De grondslag van de NBGT wordt gevormd door het werk van Perls mn. het boek ‘Gestalt
Therapy; Excitement and Growth in the Human Personality’ geschreven door F. Perls, R.
Hefferline en P. Goodman. (Statuten NBGT, artikel 3a) De NBGT stelt als voorwaarde voor
lidmaatschap een grondige en doorgaande studie van dit werk.
Tijdens het toelatingsgesprek met één van de leden van de Toetsingscommissie wordt dit
getoetst aan de hand van 10 vragen.
Heeft u deel 1 en deel 2 van dit boek grondig bestudeerd.
Hoe is dit boek in de door u gevolgde opleiding aan de orde geweest?
Secretariaat NBGT -Dennenweg 214 - 7545 WN Enschede
[email protected] www.nbgt.nl
Ja/ Nee
Welke
ervaringskennis heb je met de experimenten zoals beschreven in deel 1?
Welke experimenten gebruik je in je werk?
PRAKTISCHE SCHOLING GEDURENDE DE GESTALTOPLEIDING
De NBGT stelt als voorwaarde voldoende zelf-ervaring in Gestalttherapie.
Hoeveel uren ervaring heb je met gestalttherapie;
-Ervaring in een groep (min. 120 uur)
..........uur
-Ervaring als individueel cliënt (min. 30 uur)
..........uur
-Oefenervaring als Gestalttherapeut in het werken met een cliënt
(min. 50 sessies)
...........uur
-Oefenervaring als Gestalttherapeut in het werken met een groep .......... uur
De leden van de NBGT zijn bekend met Lichaamswerk ( K.von Dürckheim, Bio-energetisch
lichaamswerk ) en hebben geleerd om hiermee te kunnen werken.
Ben je bekend met lichaamswerk?
Ja / nee
Secretariaat NBGT -Dennenweg 214 - 7545 WN Enschede
[email protected] www.nbgt.nl
Ben je bereid
om dit zo
nodig bij te
scholen?
Ja / nee
Tevens wordt HARA en Za-zen meditatie geoefend binnen de vereniging,
heb je hier kennis van?
Ja/ Nee
Beoefen je Hara?
Ja/ Nee
Beoefen je Za-zen meditatie?
Ja/ Nee
Ben je bereidt om dit evt. bij te scholen.
Ja/ Nee
ACTIEVE INZET
De NBGT vraagt van haar leden een actieve inzet ten bate van de ontwikkeling van het
beroep van gestalttherapeut. De verschillende commissies die zijn opgericht maken deze
actieve inzet mogelijk.
De commissies en werkgroepen zijn:
^de Nieuwsbriefcommissie
^Web-redactie en website beheer
^de Klachtencommissie
^de Zorgverzekeraarscommissie
^de Nascholingscommissie
^de Toetsingscommissie
^de Kascommissie
^de Gestalt-supervisorengroep
^Pr-commissie.
Ben je bereid om je binnen de vereniging actief in te zetten ten einde het beroep van
Gestalttherapeuten verder te ontwikkelen?
Ja / Nee
Secretariaat NBGT -Dennenweg 214 - 7545 WN Enschede
[email protected] www.nbgt.nl
Wat is je kwaliteit……of wat wil je verder ontwikkelen?
Naar welke
commissie
/werkgroep
gaat je
interesse naar
uit?
BIJ- EN NASCHOLING
De NBGT stelt de noodzaak tot doorgaande inhoudelijke ontwikkeling van het beroep van
gestalttherapeut van al haar leden. Dat betekent concreet: minimaal 20 uur per jaar
nascholing in een Gestalttherapeutisch onderwerp.
Ben je hiertoe bereid?
Ja / Nee
SUPERVISIE EN INTERVISIE
De NBGT stelt dat Gestalt supervisie / intervisie een belangrijke leerproces is, dat bijdraagt
aan de kwaliteitsbevordering van het beroepsmatig handelen van haar leden. Dit staat
beschreven in de Gedragscode van de NBGT.
Met het ondertekenen stem je in met het volgen van inter/ supervisie
Heb je behoefte aan toezending van een supervisorenlijst ?
Secretariaat NBGT -Dennenweg 214 - 7545 WN Enschede
[email protected] www.nbgt.nl
Ja / Nee
…………………………………
(plaats)
…………………………………
…………………………………
(datum)
Secretariaat NBGT -Dennenweg 214 - 7545 WN Enschede
[email protected] www.nbgt.nl
(handtekening)