U-PRIM

Het effect van proactieve.
geintegreerde zorg op het dagelijks
functioneren van kwestbare
ouderen;
een cluster gerandomiseerde trial
Nienke Bleijenberg, Irene Drubbel, Hester ten Dam, Mattijs Numans, Marieke Schuurmans, Niek de Wit .
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
POH Opleiding, ouderenzorg module
28-3-2011
Vergrijzing
Demografische ontwikkelingen:
• 2006:
14 % > 65 jaar
• 2020:
19%
• 2040:
23%
• 5-10 % van de ouderen
heeft complexe problematiek
Gezondheidsraad rapport ‘Multimorbiditeit bij ouderen’
Huidig aanbod ouderenzorg
•
•
•
•
•
Reactief
Verlies aan overzicht
Mismatch doelstellingen en verwachtingen
Verzuiling, m.n. in de chronische zorg
Risico’s op medicatie-interacties
NUZO
Waarom Om U?
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Transitie naar proactieve eerstelijns zorg
+
Identificatie hoog-risico
patiënten…
…proactieve
gepersonaliseerde zorg
Vraagstelling Om U
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Wat is het effect van:
1. U-PRIM, een screening op kwetsbaarheid van alle ouderen in de
huisartspraktijk gebaseerd op routinezorggegevens
2. U-PRIM gevolgd door U-CARE, een proactief gestructureerd
zorgprogramma met speciaal opgeleide praktijkverpleegkundigen
ouderenzorg
op het behoud van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van
ouderen?
U-PRIM
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Panel management: geindiceerde preventie
U-PRIM = Eerste stap panel management
Definiëren panel kwetsbare ouderen
Systematisch vinden van
care gaps in een
specifieke groep
patiënten…
…en deze proactief
oplossen
NUZO
U-PRIM
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
• Elk kwartaal rapportage kwetsbare ouderen
• Patiënten  60 jaar met
Berekening FI-score:
UPRIM - Frailty Index = lijst 50 deficits
Consultatie gap > 3 jr
(m.u.v. griepvacc.)
EN / OF
Polyfarmacie  5 med.
(chronisch gebruik)
Deficit = 1 of meer ICPC-codes
UPRIM  screening patiënten op deficits
FI-score = Aanwezige deficits
Totaal aantal deficits
EN / OF
(e.g. 10 / 50 = 0.2)
Multimorbiditeit
(Frailty Index  0.20)
• Garcia-Gonzales et al., nov. ’09
U-PRIM rapportages
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Vrije actie huisarts (groep A) of gestructureerde actie PVP-O (groep B)
Zelf prioriteiten stellen a.d.h.v. de rapportage
U-CARE
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Proactief en gestructureerd zorgprogramma
1. Frailty Assessment
(kwetsbaarheid, complexiteit van zorg, welbevinden)
2. Uitgebreid geriatrisch assessment thuis
3. Tailor-made zorgplan en zorgcoördinatie
NUZO
U-CARE
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
1. Frailty Assessment
Kwetsbaarheid
 Groningen Frailty Indicator (GFI)
15 items
Score 0-15, ≥ 4 is Kwetsbaar
Complexiteit van zorg  Intermed- Self Assessment (IM-SA)
4 domeinen
Score 0-60, ≥ 21 is complex.
Welbevinden
 Groningen Well-being Indicator (GWI)
8 gebieden
Wat belangrijk? Waarover tevreden?
U-CARE
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Zorgplannen voor veel voorkomende probleemgebieden
1. Functieverlies (ADL/HDL problemen)
2. Vallen en mobiliteit
3. Voeding en ondervoeding
4. Visus en gehoorproblemen
5. Incontinentie
6. Polyfarmacie
7. Stemming en Depressie
8. Eenzaamheid
9. Cognitieproblemen
10. Mantelzorgondersteuning
Opzet Om U studie
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Single blind, drie-armige, cluster gerandomiseerde gecontroleerde trial
39 huisartsenpraktijken
> 3000 patiënten
60+
zelfstandig wonend
Groep A
U-PRIM
Groep B
U-PRIM
+ U-CARE
Groep C
Gebruikelijke zorg
Eindpunten Om U
Primair :
Fysiek functioneren (Katz 15)
Secundair:
Kwaliteit van leven
Zorgconsumptie
Gezondheidsuitkomsten
Patient tevredenheid
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Opzet analyses Om U
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Analyses:
Intention to treat
Generalized Mixed Models: lineair, Poisson en logistisch
Drie modellen:
1. Ongecorrigeerd,
2. Gecorrigeerd voor baselinewaarde uitkomstvariabele
3. Gecorrigeerd voor baselinewaarde, leeftijd, geslacht, educatie,
SES en indicatie voor inclusie
Interacties
Gespecificeerde subgroepen: Leeftijd, geslacht, SES, educatie
Sample size
Geen formele poweranalyse mogelijk
Resultaten: inclusie
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
35 huisartsenpraktijken, > 44.000 60+ patiënten
8156 patiënten (18%) voldeden aan U-PRIM criteria
3092 patiënten (41%) informed consent gegeven
569 patiënten (18%) uitval / overleden (gelijk verdeeld over groepen)
Vergelijking deelnemers vs non-responders:
Geen verschil in leeftijd, geslacht, FI score, polyfarmacie, consultatie gap
Resultaten
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Vrouw, (%)
Leeftijd, gemiddelde (SD)
56%
74.05 (± 8.4)
Katz-15*, gemiddelde (SD)
1.70 (2.28)
Zelf-gerapporteerde KvL**, gemiddelde (SD)
7.16 (± 1.29)
Aantal chronische ziekten, mediaan (IQR)
2 (1-3)
Ziekenhuisopnames in jaar voor
studieaanvang, n (%)
699 (24.7%)
* Katz 15 schaal 0-15
** Self reported QoL scale 0-10
Results – primary outcome
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Geschatte gemiddelden (95% CI) fysiek functioneren Katz-15
6 maanden
follow-up
12 maanden
follow-up
U-PRIMU-PRIM
U-PRIM
+ U-CARE
Controle groep
P-waarde
U-PRIM
+ U-CARE
Controle groep
Gemiddelde
(95%CI)(95%
Gemiddelde
(95%CI) (95%
Gemiddelde
(95%CI) (95% CI)
Gemiddelde
CI) Gemiddelde
CI) Gemiddelde
Katz-15* 1·87 (1·77- 1·97)
1·88 (1·80- 1·96)
2·03 (1·92- 2·13)
0·03¥
Katz-15*
1·69 (1·61- 1·77)
1·70 (1·60- 1·79)
1·74 (1·67- 1·82)
* Gecorrigeerd voor baseline Katz-score, leeftijd, geslacht, SES, educatie, FI score, polyfarmacie, consultatie gap
¥
p-waarde voor interactie interventie met ronde
NUZO
Resultaten
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Geschatte gemiddelden (95% CI) fysiek functioneren Katz-15
Subgroep educatie
12-maanden follow-up
U-PRIM
U-PRIM + U-CARE Controle groep
Gemid (95%CI)
Gemid (95%CI)
Gemid (95%CI)
Katz 15*
Educatie – laag
Educatie – gemiddeld
Educatie – hoog
2·50 (2·31-2·69)
1·67 (1·54-1·81)
1·24 (1·03- 1·47)
2·46 (2·34- 2·57)
1·81 (1·70- 1·93)
1·00 (0·82- 1·18)
P-waarde
0·005§
2·71 (2·51- 2·91) 0·03
1·78 (1·65- 1·93 0·20
1·39 (1·17- 1·62) <·001¥
* Gecorrigeerd voor baseline Katz-score, leeftijd, geslacht, SES, educatie, FI score, polyfarmacie, consultatie gap
§ interactie interventie*educatie
¥ p-waarde voor interactie interventie met ronde  p-waarde voor interventie
Resultaten
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
SF-36 / EQ5D / Zelf-gerapporteerde KvL / Tevredenheid huisartsenzorg:
geen significante verschillen tussen de groepen
NUZO
Resultaten
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Zorgconsumptie na 12-months follow-up & mortaliteit
12 maanden follow-up
U-PRIM + U-CARE Controle groep
Gemid aantal
Gemid aantal
(95%CI)
(95%CI)
8·24 (7·09-9·58)
7·53 (6·41-8·85)
Pwaarde
^
0.23
Telefonisch consulten huisartsenpraktijk* 2·50 (1·84-3·40)
3·92 (3·25-4·74)
2·57 (1·99-3·29)
0.03
Consulten huisartsenpost*
0·81 (0·65- 1·01)
1·01 (0·83- 1·22)
0·98 (0·84- 1·15)
0.87
Ziekenhuisopnames*
0·29 (0·25-0·35)
0·27 (0·24-0·31)
0·33 (0·29-0·39)
0.68
SEH bezoeken**
0·10 (0·06-0·15)
0·09 (0·07-0·13)
0·13 (0·08-0·20)
1.0
Mortaliteit, gecorrigeerd voor leeftijd
0·002 (0- 0·01)
0·003 (0-0·01)
0·004 (0·01- 0·2)
1.0
Consulten/visites huisartsenpraktijk*
U-PRIM
Gemid aantal
(95%CI)
6·43 (5·61-7·37)
* Gecorrigeerd voor baseline waarde, leeftijd, geslacht, educatie, SES, FI score, polyfarmacie, consultatie gap
** Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, educatie, SES, FI score, polyfarmacie, consultatie gap
^ Gecorrigeerde p-waardes voor multiple testing met de Holm correctie
Discussie
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Beperkingen
Sterke punten
- Monitoring U-PRIM toepassing
- Follow-up periode
- Selectie populatie (relatief
hoog niveau fysiek
functioneren op Katz-15,
kwetsbaarheid door cognitieve
beperkingen niet optimaal
gevangen)
- Grootste cluster gerandomiseerde
trial gericht op proactieve eerstelijns
zorg voor kwetsbare ouderen
- Pragmatische trial uitgevoerd in
dagelijkse praktijk
- Modified informed consent
procedure
- Frailty screening gebaseerd op
routinezorgdata uit HIS
- Mixed model analyses  corrigeren
voor cluster- en ronde-effecten
Conclusies
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
• U-PRIM en U-PRIM + U-CARE  beter behoud van fysiek
functioneren dan controle groep
• Toegevoegde waarde U-CARE overall niet aangetoond, maar in
subgroep van hoogopgeleide patiënten wel een substantieel
beter behoud van fysiek functioneren
• Effectiviteit U-CARE afhankelijk van individuele
patiëntkarakteristieken
• Verder afstemmen U-CARE op zorgbehoeften individuele
patiënten is nodig
Dank u voor uw aandacht !
Contact:
Nienke Bleijenberg: [email protected]
Irene Drubbel: [email protected]
NUZO
Netwerk Utrecht Zorg Ouderen
Flowchart
Assessed for eligibility
(44 general practices)
Excluded:
Refused to participate: 2
Participated in pilot study: 3
Randomization
(39 general practices)
A: U-PRIM (14 general practices)
Drop out:
- Close down = 1
- Technical U-PRIM failure = 2
B: U-PRIM + U-CARE (13 general practices)
Drop out:
- Close down = 0
- Technical U-PRIM failure = 0
C: Control group (12 general practices)
Drop out:
- Close down = 0
- Technical U-PRIM failure = 1
11 general practices included
13 general practices included
11 general practices included
2042 eligible patients
154 excluded patients:
Terminally ill = 22
Not independently living = 112
Other reason = 20
1888 patients approached for consent
No consent = 1098
3451 eligible patients
150 excluded patients:
Terminally ill = 35
Not independently living = 75
Other reason = 40
3301 patients approached for consent
No consent = 1855
2663 eligible patients
214 excluded patients:
Terminally ill = 41
Not independently living = 144
Other reason = 29
2449 patients approached for consent
No consent = 1593
790 participants in U-PRIM
1446 participants in U-PRIM + U-CARE
856 participants in control group
Questionnaires returned:
Questionnaire 1 (T0 = baseline): 734
Questionnaire 2 (T1 = 6 months): 701
Questionnaire 3 (T2 = 12 months): 628
Questionnaires returned:
Questionnaire 1 (T1 = baseline): 1327
Questionnaire 2 (T1 = 6 months): 1282
Questionnaire 3 (T2 = 12 months): 1147
Questionnaires returned:
Questionnaire 1 (T0 = baseline): 809
Questionnaire 2 (T1 = 6 months): 771
Questionnaire 3 (T2 = 12 months): 714
Lost to follow up:
162 participants (20.5%) at 12-months:
- Mortality: n = 30
- Unable to fill in questionnaires
due to health problems: n = 13
- Other / unknown: n = 119
Lost to follow up:
299 participants (20.7%) at 12-months
- Mortality: n = 50
- Unable to fill in questionnaires
due to health problems: n = 27
- Other / unknown: n = 222
Lost to follow up:
108 participants (16.6%) at 12-months:
- Mortality: n = 32
- Unable to fill in questionnaires
due to health problems: n = 21
- Other / unknown: n = 55