aanmeldingsformulier

Titel: 3.02 Aanmeldingsformulier
Datum: 18-05-2016
Pagina 1 van 4
Aanmeldingsformulier
Wij willen u vragen dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen en te retourneren aan [email protected]
Datum van invullen: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Ingevuld door: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aanmelding voor:
☐ 24-uurs woonopvang en begeleiding in ☐Enschede ☐Almelo ☐Hengelo
☐ Twentse Opvang Voorziening voor jongeren (TOV)
☐ Kamers met Kansen
☐ Ambulante begeleiding, Gemeente …………………….
☐ Beschermd Wonen Modulair, Gemeente …………………….
☐ KamerRaad in ☐Enschede ☐Almelo
☐Ouder-kind kamer
☐ Dagloon Almelo
☐ Maatschappelijk Herstel in ☐Enschede ☐Oldenzaal ☐Hengelo
Naam
Voornamen
Geboortedatum + Geboorteplaats
Nationaliteit
Geldig identiteitsbewijs
BSN
(Voormalig) adres
Postcode/Woonplaats
Telefoon nummer
Emailadres
Naam instantie
Contactpersoon
E-mail contactpersoon
Telefoon nummer contactpersoon
Blijft u betrokken tijdens het traject?
Zo nee, welke instantie dan wel?
Ziektekostenverzekering
Inschrijvingsnummer
Huisarts
Tandarts
Heeft u een zorg indicatie?
Zo ja, voor welke ondersteuning?
Personalia
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Ja/Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Gegevens verwijzer
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Ja/Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Gegevens verzekering
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Gegevens zorgindicatie
Ja/Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Dagbesteding
Heeft u een dagbesteding?
Zo ja, welke wijze:
Zo nee, gaat u akkoord om actief mee
te werken om binnen 2 weken vorm te
geven aan een goede dagbesteding van
minimaal 12 uur per week?
Inkomen
Soort inkomen
Hoeveel inkomen?
Heeft u huurschulden?
Zo ja, waar en hoe hoog is dit bedrag?
Ja/Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Ja/Nee
Financiële gegevens:
Ja/Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Ja/Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Zijn er overige schulden?
Zo ja, waar bestaan deze schuld(en)
uit?
Ja/Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Is er een vorm van beslaglegging op
salaris/uitkering?
Zo ja, door wie wordt beslag gelegd?
Hoe hoog is dit bedrag?
Heeft u een traject bij
schuldhulpverlening?
Zo ja, welke instantie?
Contactpersoon
Ja/Nee
Is er ooit sprake geweest van gewelds
ervaring(en)?
Zo ja, toelichting:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Ja/Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Gewelds ervaring(en)
Ja/Nee
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Omschrijf waar mogelijk en van toepassing:
De doelen per leefgebied, in termen van huidige naar gewenste situatie
De betrokken instantie/ hulpverlener bij dit leefgebied
Wat is de reden van de aanmelding?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
1. Lichamelijk functioneren:
A. Hoe is uw lichamelijke gezondheid?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
B. Hoe is het gesteld met uw voedingspatroon?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
C. Hoe gaat u om met uw persoonlijke lichamelijke verzorging?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
2. Psychisch functioneren:
A. Is er sprake van psychische diagnostiek? Ja/Nee
Zo ja; Toelichting:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
B. Bent u hiervoor in behandeling? Ja/Nee
Zo ja, waar bent u in behandeling?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
C. Is er sprake van suïcidale klachten? Ja/Nee
Toelichting op psychisch functioneren:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
2
3. Verslaving:
Is er sprake van middelen gebruik? Ja/Nee
Zo ja; welke middelen? ☐ alcohol ☐ drugs ☐ gokken ☐ medicatie ☐ gamen
Zo ja; in welke mate?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Gaat u akkoord met het afnemen van urinechecks? Ja/Nee
Het pension en de wooneenheden zijn alcohol en drugs vrij. Urinechecks kunnen als voorwaarde voor verblijf worden gesteld
4. Wonen:
A. Waar verblijft u op dit moment?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
B. In welke mate bent u zelfredzaam?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Gaat u akkoord met het deelnemen aan corvee taken? Ja/Nee
Het pension en de wooneenheden stellen het uitvoeren van corvee taken als een voorwaarde voor verblijf
5. Functioneren in relatie tot anderen:
A. Hoe is uw omgang met instanties?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
B. Hoe gaat u om met conflicten?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
6. Familie en sociale contacten:
A. Hoe zijn uw contacten met uw eigen gezin?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
B. Hoe ziet uw gezinssamenstelling eruit en hoe zijn uw contacten met overige familieleden?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
C. Hoe is ziet uw sociale netwerk eruit?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
7. Scholing en arbeid:
A. Heeft u werk? Ja/Nee
Zo ja, wat is uw beroep?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
B. Volgt u een opleiding? Ja/Nee
Zo ja, welke opleiding is dit?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Toelichting scholing of arbeid:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
8. Vrijetijdsbesteding:
Wat doet u in uw vrije tijd?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
3
9. Financiën:
A. Hoe gaat u met uw geld om?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
B. Hoe gaat u met uw administratie om?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Toelichting financiële situatie:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
10. Medicatie:
Gebruikt u medicijnen? Ja/Nee
Zo ja; welk middel, welke dosering en kunt u deze medicijnen zelfstandig nemen?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
11. Justitie:
A. Bent u met justitie in aanraking geweest? Ja/Nee
Zo ja op welke wijze?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
B. Heeft u nog kans op strafvervolging? Ja/Nee
Zo ja, op welke wijze?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Ruimte voor eventuele aanvullingen of opmerkingen:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
4