Wat is zinvol om te doen of te laten?

“Watiszinvolomte
doenoftelaten?
Moreel beraad als ethische reflectie op zingeving Student: Nico van der Leer ANR 977049 Aantal woorden: 6867 excl. bibliografie en bijlagen [GESPREKSMODEL VOOR MOREEL BERAAD VANUIT ZORG ETHISCH PERSPECTIEF] Docenten: dr. V.J.R. Draulans en dr. J.M.N.E. Jans Vak: Ethische competenties voor Zorg en Beleid, Master ZEB Univ. Tilburg Dordrecht, 31 januari 2013 Inhoudsopgave
Vooraf: context en opzet ........................................................................................................ 2 1. Visie: het eigen perspectief van de zorg‐ethiek .............................................................. 2 1.1 Ethiek ................................................................................................................................ 2 1.2 Medische ethiek en bio‐ethiek ......................................................................................... 3 1.3 Zorg‐ethiek ........................................................................................................................ 5 2. Ontwerp: een zorg‐ethisch model voor moreel beraad ................................................. 6 3. Casus: een situatie uit de praktijk van het verpleeghuis ................................................ 9 4. Conclusie: werkzaamheid van het model in de praktijk ............................................... 14 Afsluitende opmerkingen ..................................................................................................... 15 Literatuurlijst ........................................................................................................................ 16 Bijlage 1 ................................................................................................................................. 17 Bijlage 2 ................................................................................................................................. 18 Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 1 Vooraf:contextenopzet
Dit paper vormt mijn eindwerkstuk voor het vak Ethische competenties voor Zorg en Beleid dat ik met plezier gevolgd heb in de afgelopen maanden. Het was boeiende collegestof door de combinatie van theorie en praktijk. Het heeft mij inzicht gegeven in het brede veld van de ethiek van de gezondheidszorg in relatie tot de zorgethiek. Deze opdracht heeft mij tevens geholpen om een eigen zorg‐ethische visie te ontwikkelen op ethisch reflecteren binnen een instelling voor ouderen‐ en verpleeghuiszorg. Het sluit goed aan op de intentie om in de komende maanden een vorm van moreel beraad te gaan opzetten als pilot op de revalidatieafdeling van verpleeghuis Crabbehoff in Dordrecht. Samen met de teammanager (eveneens student aan de Masteropleiding ZEB) en een tijdelijke projectmedewerker zingeving (die in september 2012 deze opleiding in Tilburg met succes heeft afgesloten) willen we gaan werken aan een structurele inbedding van ethische reflectie binnen onze instelling. Dit is een taak die mij is aangereikt vanuit de raad van bestuur in mijn dubbele functie van geestelijk verzorger en specialist zingeving. Binnen dit specialisme behoort naast de training en scholing van medewerkers op het gebied van zingeving en spiritualiteit ook de advisering en begeleiding op het gebied van ethiek en identiteit. De studie binnen de Master ZEB vormt een goede stimulans hiertoe, in het bijzonder het vak Ethische competenties. Het paper bestaat uit vier delen: Deel 1 na een korte uiteenzetting over ethiek, geef ik een beschrijving van het eigene van het zorg‐ethisch perspectief in relatie tot de medisch‐
ethische en de bio‐ethische invalshoek. Dit wordt uitgewerkt in Deel 2 richting een ontwerp van een zorg‐ethisch gespreksmodel voor moreel beraad waarvan de werking in Deel 3 wordt geïllustreerd aan de hand van een praktijkcasus. In Deel 4 wordt een evaluatie gegeven van de sterke en zwakke kanten van dit model gerelateerd aan de praktijk. We ronden het werkstuk af met enkele afsluitende opmerkingen. 1. Visie:heteigenperspectiefvandezorg‐ethiek
In dit hoofdstuk staan we eerst stil bij wat ethiek is en waar het over gaat, vervolgens bij de verschillen tussen medische, gezondheidszorg en bio‐ethiek om dan uit te komen bij het specifieke van het perspectief van de zorgethiek. 1.1Ethiek
Ethiek is om te beginnen een academische discipline met een eeuwenoude historische verworteling in wijsgerige, religieuze en culturele tradities. Het is een vorm van reflectie vanuit een bepaalde optiek (ethiek van de deugd, de plicht, de wet, het nut, de humaniteit etc.) en is verbonden met een bijbehorende levensvorm of levensstijl. Zo kunnen er in de geschiedenis van de ethiek verschillende profielen onderscheiden worden van wijsgerige reflectie en moreel leven.1 Ethiek is niet alleen weggelegd voor filosofen, theologen en ethici maar iets waar iedereen mee te maken heeft in het leven van alledag. Het woord ‘ethiek’ 1
Leijen, A. (1992) Profielen van ethiek, van Aristoteles tot Levinas, 11v. Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 2 betekent zowel ‘gewoonte’ als ‘gebruik’ (gr. ‘etos’) maar ook ‘woonplaats’ ‘gezindheid’ en ‘zedelijkheid’ (gr. ètos). Ethiek staat namelijk stil bij vragen als ‘wat is goed, wat is ‘kwaad’ en ‘hoe behoren mensen te handelen’ , de zgn. gedeelde moraal (van het latijnse ‘mores’ gewoonten, zeden). Daarmee raakt het ook mijn eigen doen en laten, vanuit mijn eigen opvatting wat ‘hoort’ of wat ‘niet hoort’, de zgn. persoonlijke moraliteit. 2 “Ethiek, dat is kort gezegd: nadenken of samen spreken over het menselijk handelen en het samenleven van mensen, en wat daarin ‘goed’ of ‘kwaad’ is.”3 Ethische vragen ‘wat is goed om te doen’ kom ik zowel in mijn persoonlijk leven tegen als in mijn hoedanigheid als zorgprofessional. Deze twee sluiten elkaar niet uit, maar vullen elkaar aan. De studie van de ethiek, het nadenken over ethische praktijken helpt mij een betere professional te worden en heeft ook een positief effect op mijn houding als persoon. In de ethiek gaat het namelijk om zaken die mensen fundamenteel raken, en daarom gaat het er een appèl van uit. Ethiek nodigt uit om je te verplaatsen in de ander, om te kijken hoe het is en hoe het anders kan, heel praktisch gericht.4 Het heeft voor een groot deel met zelfkritische bewustwording te maken, vanuit welk mensbeeld kijk ik naar mijzelf en naar anderen, vanuit welke levensbeschouwing sta ik in het leven en beweeg ik mij in de wereld. Ethiek kan daarom omschreven worden als een “systematische reflectie op probleemsituaties en de normen, die daarin voorhanden zijn of als nieuw worden voorgesteld, de verheldering van het mensbeeld dat in deze normen tot uitdrukking komt en de kritische toetsing van dit mensbeeld op zijn humaniteits‐karakter.”5 1.2Medischeethiekenbio‐ethiek
Nu we meer inzicht hebben in wat we bedoelen met ethiek in het algemeen is het belangrijk om helder te hebben wat de verschillen zijn tussen medische ethiek, gezondheidszorgethiek en bio‐ethiek voordat we inzoomen op de zorgethiek. Vanouds werd ethiek binnen de gezondheidszorg verstaan als medische ethiek, als zijnde een vorm van beroepsethiek van artsen. De medische ethiek beperkte zich tot de relatie arts‐patiënt, waarbij de arts naar de eed van Hippocrates gehouden was alles te doen om het leven van de patiënt te behouden en zijn welzijn te bevorderen. Zijn macht was beperkt, ook al genoot de arts groot gezag vanwege zijn kennis en kunde van ziekte en gezondheid. In de loop van de 20e eeuw komt er met de verdere toename van de medische techniek verandering in dit beeld. De macht van de medicus om in te grijpen en te behandelen wordt 2
Have, H.A.M.J. ten, Meulen, R.H.J. ter, Leeuwen, E. van (2009), Medische ethiek, 15. Zie ook: Manschot, H. van, Dartel, H. van red., (2003) In gesprek over goede zorg, 15 “Moraal heeft betrekking op common‐sense oordelen over goed en kwaad, terwijl ‘ethiek’ gereserveerd wordt voor de systematische reflectie op die common‐sense oordelen, ethiek wordt opgevat als overdachte moraal”. 3
Nistelrooy, I. van (2012) Basisboek zorgethiek, 35 4
“Ethiek, zoals wij die opvatten, werkt vanuit de praktijk en richt zich op de praktijk, steeds vanuit een handelingsperspectief: hoe kan het (ethisch gesproken) beter? Maar altijd vanuit een zelfstandige, normatief‐
kritische invalshoek”. Hilhorst, M., Beaufort, I. de, Vandamme, S., Vathorst, S. v.d. Ethiek, wat is eigenlijk de kwestie? In: Beaufort, I. de e.a. (red.) De kwestie, praktijkboek ethiek voor de gezondheidszorg (2008), 29. 5
Sporken, P. (1977) Ethiek en gezondheidszorg, 27. Bondiger en recenter verwoord als ”Kritische en systematische reflectie op de morele intuïtie en de onderliggende waarden en normen die erin vervat liggen” Liégeois, A. (2009) Waarden in dialoog, ethiek in de zorg, 42. Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 3 groter en daarmee komt de vraag naar de morele legitimering nadrukkelijk naar voren.6 In de loop van de tweede helft van de 20e eeuw komt daar nog bij de enorme schaalvergroting van de gezondheidszorg zowel qua omvang als qua aantal. De morele vragen ontstijgen het individuele niveau van arts en patiënt want ook de collectieve gezondheid van groepen mensen, het beleid van de overheid en het leefmilieu als zodanig gaan een rol spelen. Daarbij komt dat ook het aantal spelers op het veld van gezondheidszorg groter wordt, naast de arts komen de verpleegkundige, de patiënt zelf, de instelling en de overheid in beeld. Dit brengt een andere dynamiek teweeg, mede geïnspireerd door de emancipatie‐ en democratiseringsgolf van de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw. Er ontstaan talrijke patiëntenorganisaties, vaak mede op initiatief van medische professionals. “Het gebrekkig functioneren van de arts‐patiënt relatie en de te geringe invloed van patiënten op de gezondheidszorg worden genoemd als het belangrijkste oprichtingsmotief”.7 Het wordt duidelijk dat de term medische ethiek als zijnde beroepsethiek voor artsen, niet langer voldoet in dit opzicht en daarom wordt er sindsdien gesproken over ethiek van de gezondheidszorg of gezondheidszorg‐ethiek.8 De traditionele medische ethiek heeft daarmee een verbreding gekregen die zich tevens uitstrekt tot de ontwikkelingen op medisch‐technisch gebied, m.n. in de biowetenschappen. Daarom wordt ook wel gesproken van bio‐ethiek of bio‐medische ethiek. Hierbij ligt de nadruk vooral op de ethische reflectie op biowetenschappen en biotechnologie, zoals de vragen rondom kunstmatige bevruchting, prenataal onderzoek e.d. Wanneer het in schema wordt gezet dan is er sprake van een gedeeltelijke overlap tussen (in volgorde van omvang) bio‐ethiek en gezondheidzorgethiek en medische ethiek.9 Het veld van de (bio‐)medische ethiek is in de afgelopen decennia behoorlijk uitgebreid, en te onderscheiden in micro‐ (arts‐patiënt), meso‐ (instelling) en macro‐ (samenleving) niveau. Binnen de bio‐medische ethiek overheerst de zgn. principebenadering. De klassieke vier principes van weldoen, niet schaden, autonomie en rechtvaardigheid worden gebruikt als richtlijn voor de behandeling van een ethisch probleem of dilemma. Kenmerkend voor deze benadering is de nadruk op universaliteit en technische rationaliteit. Deze principes worden namelijk geacht voor iedere zorgverlener op gelijke wijze te gelden, emoties mogen daarin geen plaats hebben, dit in tegenstelling tot de zorg‐ethische benadering. 10 6
Op een indringende wijze aan de orde gesteld in het spraakmakende geschrift van: Berg, J.H. van den (1969) Medische macht en medische ethiek, 19v 7
Trappenburg, M. (2008) Genoeg is genoeg, over gezondheidszorg en democratie, 186v. De auteur kritiseert de ongebreidelde patiëntenparticipatie en de controlemechanismen binnen de moderne gezondheidszorg. 8
Sporken, P. (1977) Ethiek en gezondheidszorg, “Ethiek van de gezondheidszorg is de beschrijving en analyse van gezondheidszorg in haar verschillende aspecten en de daarin voorhanden zijnde of voorgestelde ethische normen, de verheldering van het mens‐ en maatschappijbeeld die aan deze normen ten grondslag liggen en zich daarin manifesteren en de kritische toetsing van deze achtergrondvisie op haar humaniteitskarakter.” 62. 9
Have, H.A.M.J. ten, Meulen, R.H.J. ter, Leeuwen, E. van (2009), Medische ethiek 43. 10
Een gezaghebbende publicatie in dit verband is van Beauchamp, T.L., Childress, J.F. (1994) Principles of biomedical ethics. Hun theorie van het afwegen van oordelen op grond van moreel redeneren wordt bestreden door o.a. Tomlinson, T. (2005) Balancing Principles in Beauchamp and Childress die betoogt dat het hierbij meer gaat om intuïties die juist enige rationele basis ontberen. Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 4 1.3Zorg‐ethiek
Wat is nu tegen deze achtergrond het specifieke van de invalshoek van de zorgethiek? In verhouding is de zorgethiek (‘ethics of care’) een jonge discipline, ontstaan in de tachtiger jaren van de 20e eeuw. Van meet af aan is de zorgethiek erop gericht een breder terrein te bestrijken dan de klassieke medische zorg. ‘Zorg’ en ‘zorgen’ wordt opgevat als iets wat ieder mens gedurende zijn of haar leven steeds weer tegenkomt, van de wieg tot het graf. Het gaat daarbij om afhankelijkheid en onafhankelijkheid, autonomie en kwetsbaarheid, hulpbehoevendheid en zorgzaamheid. Zorg wordt binnen de zorgethiek binnen een breed politiek kader opgevat als een activiteit die de behoeften van de ander tot uitgangspunt neemt, zoals verwoord door Joan Tronto: “Zorg omvat alles wat wij doen om onze ‘wereld’ zodanig in stand te houden, te continueren en te herstellen, opdat wij daarin zo goed mogelijk kunnen leven”.11 Zorg wordt in deze omschrijving weliswaar als handeling aangeduid, maar het is zeker zo belangrijk dat dit gebeurt vanuit een bepaalde houding en motivatie. Deze heeft te maken met de drie sleutelbegrippen binnen de zorgethiek, nl. afhankelijkheid, kwetsbaarheid en interdependentie. Het menselijk bestaan wordt door deze drie zaken getypeerd en de zorgethiek wil hierop een moreel antwoord formuleren. Binnen dit kader kan ‘zorg’ worden samengevat als “het gezamenlijk antwoord op kwetsbaarheid en afhankelijkheid”.12 Het zorg‐ethische perspectief heeft alles te maken met de verbondenheid tussen mensen, zoals deze gekend wordt in een moeder‐kind relatie maar ook zoals zichtbaar binnen maatschappelijke verhoudingen. De zorg‐ethiek zet daarom sterk in op de relaties tussen mensen, het vertrouwen tussen arts en patiënt, de band tussen oudere en mantelzorger etc. Kenmerkend voor de invalshoek van de zorgethiek is naast de aandacht voor de relaties tussen mensen, de nadruk op de context waarbinnen zorg gevraagd en gegeven wordt. Het derde punt waar de zorgethiek op is gericht is het belang van menselijke emoties bij het nemen van ethische beslissingen en het inrichten van de zorg. De achtergrond, het levensverhaal en de ervaringen van mensen doen ertoe, daarom is het belangrijk om de persoonlijke beleving van zorgvragers en zorgverleners te betrekken in het zorgproces. Het verschil met de klassiek medische benadering is te illustreren aan de omgang met zingevingsvragen. Vanuit de geneeskunde worden deze opgevat als oorzaakvragen en daarom medisch‐technisch beantwoord: “Dokter waarom ben ik ziek? Uw hartklep lekt. Maar dokter waarom ik? … Wacht, ik roep de dominee even”.13 Zinvragen als een vraag naar betekenis van de ziekte en het lijden vraagt om een andere respons dan de medisch‐technische. Vreemd genoeg is er binnen de medische ethiek weinig aandacht voor deze betekenisvragen. Bij alle nadruk op autonomie en kwaliteit van leven gaat het meer om normen dan om de achterliggende waarden.14 Deze medisch‐technische kijk op 11
“On the most general level, we suggest that caring be viewed as a species activity that includes everything that we do to maintain, continue and repair our ‘world’ so that we can live in it as well as possible.” Tronto, J. (1993) Moral boundaries, 103. 12
Verkerk, M., Zorgethiek, naar een geografie van verantwoordelijkheden, in: Manschot, H., Dartel, H. van (2003), 180 13
Keizer, B. (1994) Het refrein is Hein, dagen uit het verpleeghuis, 7 14
Have, H.A.M.J. ten, Meulen, R.H.J. ter, Leeuwen, E. van (2009), Medische ethiek, 48 Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 5 geneeskundige zorg gaat doorgaans gepaard met een gesloten gesprekscultuur binnen de zorginstelling waardoor de persoonlijke dimensie van het werk op de achtergrond raakt. Daarmee komen zinervaringen voor medewerkers in de knel en werkt dit ook negatief uit op de zinbeleving van de zorgvragers en daarmee op de kwaliteit van de zorg in zijn geheel.15 De zorg‐ethische benadering met haar nadruk op de waarde van de menselijke beleving en de relaties tussen mensen schept juist ruimte voor zingeving en spiritualiteit. Het gaat binnen de zorgethiek om het directe contact tussen specifieke mensen die in een relatie van verbondenheid en verantwoordelijkheid staan. Daarom is het persoonlijke element van belang, dat je je als zorgverlener bewust bent hoe je in het leven staat en omgaat met wat je in je leven tegenkomt, als bron van motivatie en inspiratie voor je werk: “De zoektocht naar zin vormt de morele voedingsbodem voor je professionele zorgverlening (…) Het is jouw persoonlijke beleving van ‘de zin van jouw leven’ die de diepste laag vormt voor jouw professionele handelen (…) Zinbeleving heeft ook te maken met kwaliteit, zin in je werk is essentieel, zeker in de zorg.”16 De zorg‐ethiek laat zien hoe belangrijk de binnenkant van het handelen is, vanuit welke grondhouding je kijkt en zorgt: waardoor laat je je bewegen, wat is je inspiratie als zorgverlener? “Spiritualiteit verleent de zorgverleners inspiratie en geestkracht om te handelen. Daarom is de grondhouding de motivationele of spirituele pijler van ethiek.”17 Het gaat dan ook binnen de zorgethiek om een dubbelde afstemming: op de zorgvrager en op zichzelf zoals zorgethica Annelies van Heijst heeft geformuleerd “Zorgen is een manier van doen, in op unieke mensen afgestemde betrekkingen, waarbij de zorgdrager ook afstemt op zichzelf”.18 Inge van Nistelrooy wijst erop hoe belangrijk deze verbinding met jezelf is als zorgverlener: “Naar onze overtuiging kun je niet goed zorgen, zonder dat je je bewust bent van je eigen inspiratie, van je eigen ideeën, voorbeelden en overtuigingen over goede zorg, die voor jou persoonlijk richtlijnen zijn voor ‘goed handelen’”.19 2. Ontwerp:eenzorg‐ethischmodelvoormoreelberaad
In het eerste hoofdstuk hebben we gezien wat de specifieke invalshoek is van de zorg‐
ethische benadering tegen de achtergrond van de (bio‐) medische en gezondheidszorg‐
ethiek. We willen daaruit de nodige kenmerken destilleren en die toepassen op het ontwerp voor een zorg‐ethisch gespreksmodel voor moreel beraad. We beginnen met twee kenmerken (1 en 2) die ogenschijnlijk meer te maken hebben met methode en vorm van 15
Manschot, H. van, Dartel, H. van (red.), (2003) In gesprek over goede zorg, 212 Nistelrooy, I. van (2012) Basisboek zorgethiek, 31‐32. De kenmerkende aandacht vanuit de zorgethiek voor de concrete, persoonlijke, emotionele en zingevende kant van de zorgpraktijk loopt als een rode draad door het boek van van Nistelrooy heen. 17
Liegeois, A. (2009), Waarden in dialoog, ethiek in de zorg, 62. Zie voor dit thema ondermeer: Bouwer, J. red., (2004) Spiritualiteit en zingeving in de gezondheidszorg, Middelaar, P. van (2005) Spiritualiteit en zorgverlening, Leeuwen, R.R. van en Cusveller, B. (2005) Verpleegkundige zorg en spiritualiteit, Leget, C.J.W. (2008) Van levenskunst tot stervenskunst, spiritualiteit in de palliatieve zorg, Krikilion, W. (2012) Geestelijke gezondheidszorg in het licht van zingeving en spiritualiteit. 18
Heijst, A. van (2005), Menslievende zorg, 66 19
Nistelrooy, I. van (2012) Basisboek zorgethiek, 118 16
Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 6 gesprekstechniek maar juist fundamenteel blijken te zijn voor een zorg‐ethische benadering. Dit wordt uitgewerkt door de meer inhoudelijke kenmerken die daarop volgen (3, 4 en 5). 1. Meervoudig perspectief Kenmerkend voor een zorg‐ethische benadering is allereerst dat er geen eenduidig fundament is aan te geven voor ethische beslissingen. De zorgethiek gaat niet uit van principes of algemene regels. Het is voor een ethicus in het algemeen maar zeker voor een zorgethicus die om zijn of haar mening wordt gevraagd een valkuil om te zeggen ‘hoe het zit’ of ‘hoe het moet’. Dat is meer ‘Tjakka ethiek’ (u vraagt ik antwoord) of een vorm van ‘TomTom ethiek’ (waar wilt u heen, ik breng u daar).20 Op grond van hetzelfde perspectief kunnen er namelijk verschillende standpunten worden ingenomen of oordelen gegeven. Het gaat binnen de zorgethiek daarom altijd om een dialoog tussen de verschillende actoren.21 2. Flexibele structuur Dit brengt ons bij een tweede kenmerk, namelijk dat een zorg‐ethisch gespreksmodel wel fases kent maar dat de volgorde niet bij voorbaat vast ligt. Het is handig om een structuur te hebben voor het moreel beraad, maar belangrijk om te beseffen dat de dynamiek van het gesprek afhankelijk van de casuïstiek en de context altijd weer anders zal verlopen. Dit is iets om flexibel mee om te gaan en niet krampachtig, juist omdat het veel op kan leveren binnen het ethisch overleg. Vanuit de dialoog komen nieuwe gezichtspunten naar voren en doordat er meer cyclisch dan lineair wordt gewerkt kan de reflectie zich juist verdiepen.22 3. Identiteit Mijn eigen achtergrond, persoonlijke waarden, overtuigingen en emoties doen er toe en werken door in mijn professionele houding als zorgverlener. Het is belangrijk om mijzelf dit bewust te zijn en tevens oog te hebben voor de achtergrond, het levensverhaal, de persoonlijke zingeving en zinbeleving van de zorgvrager. 4. Zorgrelatie De zorgrelatie als zodanig is het perspectief van waaruit de zorgpraktijk wordt beschouwd. De verantwoordelijkheid berust niet óf bij de professional en diens collega’s (de traditionele visie) óf bij de patiënt of cliënt en diens omgeving (de moderne visie) maar binnen de dialoog tussen alle partners in de zorg (de zorg ethische visie).23 Het gaat om autonomie en kwetsbaarheid in hun onderlinge afhankelijkheid van elkaar . 20
Hilhorst, M., Beaufort, I. de, Vandamme, S., Vathorst, S. v.d. Ethiek, wat is eigenlijk de kwestie? In: Beaufort, I. de e.a. (red.) De kwestie, praktijkboek ethiek voor de gezondheidszorg (2008), 27. 21
Dat wil niet zeggen dat er binnen de zorgethiek geen sprake zou zijn van enige theorievorming maar onderscheidend daarbij is het integrerend vermogen van de zorgethiek ten aanzien van waarden, relaties en perspectieven, zie Vorstenbosch, J. (2005) 156vv. 22
Liégeois, A. (2009) Waarden in dialoog, ethiek in de zorg, 72 23
“Een zorgpraktijk vat ik op als een verantwoordelijkheidspraktijk waarin verschillende betrokkenen verantwoordelijkheid jegens elkaar en zichzelf dragen in een proces van reageren op kwetsbaarheid.” Verkerk, M., Zorgethiek, naar een geografie van verantwoordelijkheden, in: Manschot, H., Dartel, H. van (2003), 178 De Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 7 5. Zingeving Aandacht voor de zingeving en zinbeleving van zowel zorgvrager als zorgverlener is wezenlijk binnen de professionele setting van zorg geven en ontvangen. De bronnen van inspiratie, de persoonlijke gedrevenheid en compassie spelen een belangrijke rol in het zorgproces. De aandacht binnen de zorg richt zich niet alleen op lichamelijke, psychische en sociale behoeften maar ook op vragen die te maken hebben met spiritualiteit en levensbeschouwing.24 We spreken dan over de existentiële of spirituele dimensie, die ook wel omschreven wordt als ‘innerlijke ruimte’.25 Op grond van bovenstaande kenmerken en gebruikmakend van inzichten en elementen uit bestaande modellen kom ik tot mijn eigen ontwerp van een zorg‐ethisch gespreksmodel nl. “HetZingevingsmodelvoormoreelberaad”. Na enkele inleidende opmerkingen in de introductie geef ik een korte aanduiding van de vijf cyclische fasen die doorlopen worden. INTRODUCTIE Het gesprek is gebaat bij een deskundige en onafhankelijke gespreksleider (m/v) die ervoor waakt dat alle deelnemers hun inbreng kunnen geven en gehoord worden. Zelf mengt hij zich niet inhoudelijk in het (thematisch) gesprek en is geen betrokkene binnen een te bespreken casus. Hij introduceert de aanleiding tot en de opzet en bedoeling van de bijeenkomst en geeft aan dat het zijn taak is om het beraad in goede banen te leiden. Het volgen van de structuur van het model is hulpmiddel en geen doel. Het gaat om de gezamenlijke bezinning n.a.v. een specifiek thema of specifieke casus, met als doel dat de onderlinge (team) relaties worden versterkt, de ethische reflectie wordt bevorderd en het geheel als zingevend wordt ervaren voor de ontwikkeling van de eigen professionaliteit. 1e fase: de VERKENNING Wie zitten er aan de tafel? Inventarisatie van de bekendheid met deze casus. Wat roept deze casus bij je op? Verkenning van emoties, intuïties, twijfels, vragen etc. Welke dingen wil je weten? Informatieve vragen, korte toelichting op de feiten/context. 2e fase: de FOCUS Waar gaat het om in deze casus, wat is de morele vraag? Zo precies mogelijk formuleren, zonder aannames of oordelen. Welke handelingsmogelijkheden liggen er vanuit dit perspectief op het eerste gezicht voor de hand? auteur spreekt in dit verband van ‘de landkaart of geografie van verantwoordelijkheden’ binnen een bepaalde context of setting van zorg geven en ontvangen. 24
Liégeois, A. (2009), 84 25
Leget, C.J.W. (2008) Van levenskunst tot stervenskunst, over spiritualiteit in de palliatieve zorg, 55v., 87v. Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 8 3e fase: de RELATIESCHETS Om welke spelers gaat het en hoe staan zij in relatie met elkaar? Teken het met elkaar uit op een vel papier en geef daarbij door middel van symbolen, pijlen, cirkels e.d. aan wat naar jouw idee de karakterisering van de relaties is qua emoties (kil/warm), verbondenheid (afstand/nabijheid), verantwoordelijkheid (actief/passief) en zingeving (zinvol/zinloos). De groep komt op deze wijze met elkaar in gesprek over de waardering van de diverse relaties en de interactie die binnen dit krachtenveld aan de orde is. 4e fase: de ZINGEVING Nagegaan wordt wat er vanuit het perspectief van zingeving gezegd kan worden over de morele vraag in deze casus. Moet deze op grond van de relatieschets worden bijgesteld? Welke nieuwe inzichten heeft het uittekenen van de relaties opgeleverd? Wat is er uit af te leiden als het gaat om de vraag wat zinvol is om te doen of te laten in relatie tot de diepere waarden en behoeften van de persoon in kwestie? In deze fase van het gesprek is het belangrijk dat de deelnemers zelf ook aangeven wat hun eigen gevoelens zijn en belangrijke waarden die meespelen in hun ethische overweging t.a.v. deze casus. 5e fase: de AFRONDING Het morele probleem wordt opnieuw geformuleerd en op grond hiervan wordt overlegd wat dit (achteraf) betekent voor deze concrete situatie. Richtpunt hierbij is wat bijdraagt aan de zingeving en zinbeleving van zowel zorgvrager en diens omgeving resp. de zorgverlener en diens collega’s. Afgesproken wordt hoe de uitkomst van het beraad zal worden gecommuniceerd en wie verantwoordelijkheid neemt voor het vervolg resp. voor de lessen die uit deze casus zijn geleerd (als het een terugblik betreft). Afsluitend wordt de deelnemers per persoon gevraagd kort aan te geven hoe hij of zij dit zingevingsmodel van moreel beraad heeft ervaren, en wat de eigen leeropbrengst ervan is. 3. Casus:eensituatieuitdepraktijkvanhetverpleeghuis
Toelichting vooraf voor de keuze van de casus: de situatie die hieronder beschreven wordt komt geregeld voor op de revalidatieafdeling van het verpleeghuis. Het gebeurt nog wel eens dat mensen die niet meer lijken te willen, desondanks, gestimuleerd door het behandelteam, weer plezier in het leven krijgen en opknappen. Anderzijds is er soms sprake van te lang blijven stimuleren als blijkt dat iemand de wil en of de kracht niet meer heeft om aan te sterken. Het is niet eenvoudig om van te voren altijd goed in te schatten welke zorg en behandeling het beste gegeven kan worden. Kiezen voor de wens van de patiënt is niet altijd de goede oplossing, kiezen voor de professionele inschatting ook niet altijd. Hoe bepaal je ‘wat is goede, zinvolle zorg voor deze persoon’. Daarom wordt er op deze afdeling geregeld zowel vooraf als achteraf hierover met elkaar gesproken. In dit moreel beraad wordt teruggeblikt op de zorg voor een mevrouw die na een tweede opname van enkele weken op de revalidatie is overleden. Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 9 INTRODUCTIE De gespreksleider heet iedereen welkom en vertelt de aanleiding, bedoeling en opzet van het gesprek. Hij legt uit wat moreel beraad inhoudt, namelijk een vorm van gezamenlijke bezinning op de te verlenen of verleende zorg. Daarbij wordt niet gezocht naar één bepaalde ‘oplossing’ want het gaat om situaties die van te voren niet altijd goed ingeschat kunnen worden. Het is daarom juist belangrijk om stil te staan bij de ervaringen om na te gaan wat er gezamenlijk van geleerd kan worden. Om te beginnen wordt de casus samen hardop gelezen, de titel van de casus is “Nee,laatumaar,ikhebgeenpuf”
Mevrouw van Huize, weduwe en moeder van twee zoons, verblijft op de revalidatie‐afdeling van het verpleeghuis Zininzorg in Randstad. Zij is voorheen al eens enkele maanden opgenomen geweest na een val in huis. Na een periode van revalidatie was zij naar idee van haar omgeving zover opgeknapt dat ze de zelfzorg grotendeels weer aankon. Bovendien leek haar stemming verbeterd ook al bleef zij een matige eetlust vertonen. Zij was zelf de enige die niet overtuigd was van haar vooruitgang en vertoonde claimend gedrag. Nadat er thuiszorg voor haar was geregeld is zij toch terug naar huis gegaan. Na een paar weken volgde er een heropname in het verpleeghuis. Zij was verzwakt en at nog slechter dan voorheen. Gaf te kennen dat zij in het verpleeghuis wilde blijven wonen. Gezien haar conditie werd deze heropname ondersteund door het behandelteam. Mevr. kwam vier weken na deze heropname te overlijden. Een week daarvoor werd door behandelaars een palliatief traject ingezet, o.a. met rustgevende medicatie. Betrokken behandelaars en verzorgenden bleven erg met het gevoel zitten dat er te lang gekozen was voor stimuleren, voor niet‐toegeven aan de passiviteit van mevr. en het blijven stimuleren van eten en drinken, en dat men te laat overgaan gegaan was op palliatief verzorgen. De zonen van mevr. waren goed te spreken over de verzorging van hun moeder, zij kwamen elke dag op bezoek maar wilden geen beslissingen voor haar nemen, en gaven ook geen advies aan de verzorging. Ze waren heel zorgzaam, maar hoopten voor hun moeder dat het niet te lang meer zou duren. Mevr. wilde geen belasting zijn voor haar zoons. De geestelijk verzorger bezocht mevr. met grote regelmaat, en elke keer vroeg zij om een gebed om opgenomen te mogen worden in de hemel. “God zal het doen op Zijn tijd” voegde ze er dan aan toe “maar het duurt wel lang”. Het team gaf aan graag samen op deze situatie terug te kijken onder leiding van een onafhankelijke gespreksleider, om te leren van hoe het was gegaan en om het af te kunnen sluiten. 1e fase: de VERKENNING De gespreksleider stelt zichzelf voor als specialist zingeving die gevraagd is het gesprek te leiden. Hij heeft mevr. H. niet gekend, maar weet van de situatie af via het waarnemend hoofd en de geestelijk verzorger. Hij vraagt de deelnemers kort een rondje te doen, naam, functie en betrokkenheid bij de casus. Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 10 G. fysiotherapeut, bekend met mevr. ook van de tijd van haar eerste opname, ik vind het wel goed om er samen bij stil te staan, want op het MDO komt het daar niet echt van Z. verzorgende, heb mevr. niet zelf verzorgd, weet wel iets van de situatie V. voedingsassistente, bekend met mevr. ook van de eerste opname, ik vond het niet gemakkelijk om ermee om te gaan P. afdelingsarts, heb mevr. behandeld, ook tijdens haar eerste opname C. helpende, heb mevr. goed gekend, ook van de eerdere opname en ik vind het fijn dat we erover kunnen praten met elkaar H. geestelijk verzorger, heb mevr. en familie begeleid tijdens de eerste en tweede opname en ben ook betrokken geweest bij de uitvaart E. EVV‐er van mevr. zowel tijdens de eerste en tweede opname, ik heb veel met mevr. gesproken en haar overlijden heeft mij best wel geraakt T. waarnemend hoofd, geen persoonlijk contact met mevr. wel de zoons gesproken Vervolgens stelt de gespreksleider voor om verder in te gaan op hoe ieder er zelf in staat of mee bezig is geweest en te vertellen wat deze situatie met hen gedaan heeft, welke emoties of vragen het oproept, welke informatie nog gewenst is. Uit de reacties die volgen blijkt dat er behoefte is om persoonlijke gevoelens te delen, de moeite die sommigen hebben gehad met het feit dat mevr. zo laat pas ‘met rust’ is gelaten maar ook hoezeer haar situatie bepaalde collega’s heeft aangegrepen. De arts antwoordt op bepaalde informatieve vragen over de medicatie en de conditie van mevr. en de geestelijk verzorger geeft aan dat zij mevr. heeft beleefd als iemand die vooral niemand tot last wilde zijn en steun zocht in haar geloof. 2e fase: de FOCUS Aanvankelijk lijkt het moeilijk voor het team om de focus te bepalen. De gespreksleider heeft moeite om de lijn vast te houden omdat sommigen heel sterk hun gevoelens laten spreken: ‘we hadden veel eerder moeten stoppen met behandelen’ en ‘ik voelde me door haar zonen niet erg gesteund, die vonden alles goed’ en ‘het was zo wisselend, de ene keer wilde ze wel wat eten de andere keer helemaal niet, ik vond dat heel lastig’. Door nogmaals nadrukkelijk aan de orde te stellen om te focussen en te zoeken naar de kern van het verhaal: wat is hier nu de morele vraag, waar gaat het om in deze casus? komt het gesprek op gang. Als het team al pratend met elkaar op de volgende formulering uitkomt: “hoe gaan wij om met onze negatieve gevoelens ten aanzien van de behandeling van een cliënt” is het aan de gespreksleider om aan te geven dat dit niet zozeer een morele vraag betreft als meer een thema dat voortvloeit uit een morele vraag. Verder pratend en zoekend komt men op de onderliggende kwestie “mag je / moet je een cliënt die niet mee wil werken aan haar revalidatie blijven activeren?”. Als handelingsmogelijkheden worden genoemd: met de persoon in kwestie in gesprek gaan over de beweegredenen voor haar weigering. De familie erbij betrekken. De cliënt op creatieve wijze proberen te ‘verleiden’ tot activiteit. De cliënt wijzen op de verantwoordelijkheid om mee te werken aan de revalidatie. Ingaan op de wens van de cliënt en deze zo goed mogelijk blijven verzorgen. Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 11 3e fase: de RELATIEESCHETS Op dit punt van het h gesprekk worden dde deelnem
mers uitgen
nodigd om op de flap
p‐over in onderlin
ng overleg de diverse ‘spelers’ ddie bij deze
e casus betrokken zijn in hun onderlinge relaties uit te tekkenen en d.m.v. d
pijleen, symbole
en, cirkels etc. aan tee geven hoe deze verhoud
dingen te kaarakterisere
en zijn. Er oontstaat bew
weging in de
e zaal en tw
wee mensen
n nemen het voo
ortouw om de posities en de onnderlinge re
elaties uit te t gaan tekkenen, de anderen geven h
hun aanwijzzingen en commentaa r. Als de te
ekening is vvoltooid woordt deze to
oegelicht en reaggeren deelneemers op de vragen diie de gespre
eksleider sttelt. Zo ontsstaat een beeld van eze casus en de waarddering die de d leden de interractie tusseen de diverse ‘spelers’’ binnen de
van hett team eraaan toekenn
nen. Onderrstaande afbeelding ge
eeft de gloobale verho
oudingen weer, zzonder de precieze p
inkleuring vaan de diverrse interactties. Toch m
maakt deze
e visuele voorstelling al wel het een en ander duiddelijk. familie
mevr. H.
(paraa) medissch team
m
afdd. team EVV
gee
estelijk verzorger
Wat bijvvoorbeeld opvalt is de
e afstand tuussen het (para)medisch team enn het afdelin
ngsteam van de verzorgend
den, met daartussen ggepositione
eerd de gee
estelijk verzzorger. Dezze is het dichtst bij mevr. getekend. Door sameen deze scchets te ma
aken realisseerden de diverse ‘spelerss’ op het veld v
zich ho
oe zij zich blijkbaar ten t opzichtte van elkaaar position
neerden. Iemand merkte op “het lijkt w
wel alsof wee allemaal o
op onze man
nier aan meevr. ‘trekken’ alleen de familie laat haar met rust“.. De invu
ulling van de onderlingge relaties qua emotie
es, verbond
denheid, veerantwoordelijkheid en zingeeving blijkt moeilijker te maken. De waardering van het h parameedisch team
m van de eigen reelatie tot mevr. m
als warm en nabbij wordt door d
sommiigen uit hett afdelingstteam als Werkstu
uk Ethische competentiess Master ZEB
B Tilburg 201
12‐2013 Nico
o van der Leeer (ANR 9770499) 12 afstandelijk en niet zo warm beoordeeld. De familie wordt door sommigen als warm en nabij getypeerd, waar anderen hen juist figuurlijk op afstand vinden staan omdat zij geen zichtbare verantwoordelijkheid namen voor de situatie van hun moeder. Het paramedisch team waardeert de houding van verantwoordelijkheid van de afdeling voor een deel als passief, en kent zichzelf een actieve houding toe. De geestelijk verzorger voelt zich in een spagaat omdat zij zowel de arts en de fysio, maar ook de verzorgenden en het afdelingsteam ziet als op hun manier betrokken. De onderlinge relatie onderkent zij als afstandelijk en niet zo sterk verbonden. Het (para) medisch team en een deel van de verzorgenden waarderen de rol van de geestelijk verzorger als solistisch en op afstand. 4e fase: de ZINGEVING Op dit moment in het gesprek komt het perspectief van zingeving naar voren. De geestelijk verzorger geeft voor zichzelf aan sterk gericht te zijn op wat mevr. als zinvol ervoer en in dat licht de activeringspogingen van het (para)medisch team minder zinvol te achten. Dezen brengen naar voren dat zij het juist zinvol achtten voor mevr. om gestimuleerd te worden, maar dat het er meer om gaat het kantelpunt bijtijds te onderkennen: “een interventie is zinvol zolang er iets ten goede voor de persoon in kwestie mee kan worden bereikt, maar dat is moeilijk van te voren in te schatten”. De geestelijk verzorger geeft aan dat het belangrijk is om van te voren in gesprek te gaan om vanuit het levensverhaal de achtergronden van de persoon in kwestie te leren begrijpen en van daaruit te onderzoeken wat zinvol is om te doen of te laten. De gespreksleider vindt dat nu de tijd rijp is om tot een afronding en conclusie te komen. 5e fase: de AFRONDING Er ontstaat discussie binnen de groep als de gespreksleider aangeeft dat de morele vraag nu eventueel kan worden bijgesteld. Men vraagt zich af of de eerste formulering nog wel als passend geldt “mag je / moet je een cliënt die niet mee wil werken aan haar revalidatie blijven activeren?”. Door de vraag van de geestelijk verzorger hoe je nu weet wat voor iemand zinvol is om te doen of te laten komt het gesprek op een andere golflengte. Iemand oppert dat het betekent dat je dus niet zonder meer een behandeling zou kunnen inzetten. Dit is wel de insteek die men gewend is. De gespreksleider geeft aan dat dit past in het klassieke medische model ‘wij weten wat goed voor u is’. Wanneer je gericht wilt zijn op de zingeving en zinbeleving van de cliënt dan wordt diens kennis en ervaring belangrijk om mee te wegen. Op deze manier komt de morele vraag er als volgt uit te zien: “mag je een behandeling of activering inzetten zonder dat je van de persoon in kwestie zelf weet wat voor haar op dit moment van haar leven van belang, van waarde is?”. Men stelt vast dat er dus meer gericht gesproken zou moeten worden met cliënten en hun familie over wie zij zijn, wat zij hebben meegemaakt, wat zij belangrijk vinden, wat ze nodig hebben en hoe ze naar de toekomst kijken. Deze ‘zingevings‐anamnese’ zou kunnen bijdragen aan zinvolle zorg voor cliënten en bewoners, die bovendien de professionals voldoening schenkt. Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 13 4. Conclusie:werkzaamheidvanhetmodelindepraktijk
Bovenstaand heb ik een uitwerking gegeven van mijn eigen ontwerp voor moreel beraad aan de hand van een casus uit het verpleeghuis. Daardoor heb ik zelf kunnen merken hoe het in de praktijk hanteerbaar zou kunnen zijn. De volgende uitdaging is dit nu te evalueren. Deze opdracht zal mij helpen om e.e.a. in de praktijk toe te kunnen gaan passen. Sterke kanten van het zingevingsmodel: 



De relatie met zingeving wordt expliciet gelegd in de algemene typering van het model, als uitnodiging om in de reflectie zinvragen nadrukkelijk te betrekken.26 Het is een zorg ethisch model dat expliciet ruimte maakt voor het belang van emoties, van onderlinge relaties en van de context (fase 1 en 5) De relatieschets helpt om posities in beeld te brengen en zorgt voor een verdieping van de reflectie van de professionals (fase 3) Een belangrijke toegevoegde waarde is dat de professional wordt uitgenodigd om tot zelfreflectie te komen over de eigen waarden om gevoelig te zijn voor wat de cliënt beweegt (fase 4) Zwakke kanten van het zingevingsmodel: 


De waardering die gegeven moet worden ten aanzien van de onderlinge relaties (warm/kil, afstand/nabijheid etc.) roept de nodige subjectiviteit op en kan bestaande tegenstellingen binnen een team onnodig vergroten (fase 3) De gerichtheid op zingeving wordt gauw versimpeld tot een tweedeling van zinvol/zinloos terwijl het om diepere zaken gaat (fase 4) Het is meer een houdingsgericht model dan een oplossings gericht model, wat betekent dat het beter geschikt is voor reflectie achteraf dan voor overweging vooraf. Het belangrijkste voor een zorg ethisch model van moreel beraad en ook voor het zgn. zingevingsmodel is dat er een boeiend en leerzaam gesprek ontstaat tussen de deelnemers. Dat professionals aan het denken worden gezet over hun eigen functioneren, hun eigen houding, maar ook over wat hen drijft, inspireert en motiveert. Als er bewustwording ontstaat over de diepere, spirituele dimensie van het leven dan wordt er een verbinding gelegd op existentieel niveau. Het besef kan dan doorbreken dat er niet alleen sprake is van een asymmetrische relatie tussen professional en cliënt maar ook van een basale gelijkwaardigheid tussen mensen, die aan deze functionele relatie vooraf gaat. 26
Het belang hiervan wordt bevestigd in het basisboek Medische ethiek (2009) “moreel beraad…ook voor reflectie op zinvragen en ethische problemen die de hulpverlener tegenkomt tijdens het werk”, 170 Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 14 Afsluitendeopmerkingen
Het is een interessante opdracht geweest om uit te werken. Ik heb er veel van geleerd om mee te nemen naar de praktijk. Een aantal afsluitende opmerkingen wil ik in dit verband nog maken, deels vanuit de colleges opgedaan, deels vanuit de bestudeerde literatuur. Dit zijn belangrijke zaken die ik mee zou willen nemen in de advisering van onze organisatie en de scholing en coaching van onze medewerkers. 1. Het is goed om een vorm van moreel beraad op te zetten en het zorgvuldig in te voeren, maar het is goed om te bedenken dat het veel vaker informeel en terloops gebeurt: in de koffiepauze, in de eigen overweging voor of na een zorghandeling. Zo kun je als professional even een time‐out nemen om voor jezelf ‘moreel beraad te houden’. Bovendien handel je voortdurend vanuit morele intuïtie (practical wisdom). Het een sluit het ander niet uit maar in. 2. Een tweede relativering is dat het model een middel is en geen doel in zichzelf. Het belangrijkste van alles is dat er binnen een zorginstelling, van mission statement tot werkvloer een klimaat is waarin men zich laat inspireren door het zorg ethisch gedachtegoed. Het gaat om de persoonlijke dimensie van de zorg, zowel waar het de zorgvrager, de zorgverlener als de organisatie als geheel betreft. Daartoe is het van belang de taal van de zorg ethiek te leren spreken en verstaan waardoor andere perspectieven worden aangereikt om vanuit te kijken, en te handelen.27 3. De aanbeveling om ‘moreel beraad’ niet apart te organiseren maar op te nemen in de reguliere teambesprekingen (als ‘ethische keek op de week’) zal overwogen moeten worden.28 Wat zijn pro’s en contra’s van beide opties, zodat er een keuze kan worden gemaakt t.b.v. de bevordering van de ethische reflectie op de werkvloer. 4. Tenslotte is het belangrijk om ethische reflectie op organisatieniveau te borgen. Daartoe kan een ethische commissie en/of een consulent ethiek een nuttige bijdrage leveren.29 De onafhankelijkheid van een dergelijk orgaan en/of functionaris t.o.v. het MT binnen de organisatie is van essentieel belang. Er zijn een tweetal modellen die hiertoe gebruikt kunnen worden. 30 27
“Als zorgethische modellen erin slagen mensen een ander vocabulaire te geven en de focus van ethische reflectie te verleggen, dan moet misschien ook met de beperking van die modellen geleefd kunnen worden. Manschot, H. en Dartel, H. van (2003), 151 28
Aldus gastdocent dr. Bart Hansen (ethicus bij Emmaus in Mechelen) tijdens het college “Horen, zien en zwijgen” over de ethicus in de kliniek, op 5 oktober 2012 in Tilburg. 29
Als belangrijkste taken van een ethische commissie worden genoemd: 1. Toetsing van protocollen 2. Beleidsadvisering 3. Consultatie 4. Algemene bezinning 5. Educatie. Have, H.A.M.J. ten, Meulen, R.H.J. ter, Leeuwen, E. van (2009), Medische ethiek, 169 30
Zie Bijlage 1 Het klinisch‐ethisch interactie model en Bijlage 2 Een structuur voor integraal ethiekbeleid Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 15 Literatuurlijst
Aartsen, H. en Hilhorst, M. Een casusbespreking geordend en goed laten verlopen, in: Beaufort, I. de e.a. (2008) De Kwestie, praktijkboek ethiek voor de gezondheidszorg (69‐79) Berg, J.H. van den (1969) Medische macht en medische ethiek Bouwer, J. red., (2004) Spiritualiteit en zingeving in de gezondheidszorg Gastmans, C. en Vanlaere, L., (2005), Cirkels van zorg, ethisch omgaan met ouderen Have H.A.M.J. ten, Meulen H.J.R. ter, Leeuwen E. van, (2009 3e )Medische ethiek Hilhorst, M., Beaufort, I. de, Vandamme, S., Vathorst, S. van de Inez de Beaufort e.a., Ethiek, wat is eigenlijk de kwestie? in: Beaufort, I. de e.a. (2008) De Kwestie, praktijkboek ethiek voor de gezondheidszorg (19‐32) Keizer, B. (1994) Het refrein is Hein, dagen uit het verpleeghuis Krikilion, W. (2012) Geestelijke gezondheidszorg in het licht van zingeving en spiritualiteit Leeuwen, R.R. van en Cusveller, B. (2005) Verpleegkundige zorg en spiritualiteit, Leget, C.J.W. (2008) Van levenskunst tot stervenskunst, spiritualiteit in de palliatieve zorg, Leijen, A. (1992) Profielen van ethiek, van Aristoteles tot Levinas Liégeois, A. (2009) Waarden in dialoog, ethiek in de zorg Manneke, A. (1999) Waardevolle zorg, morele vragen in verpleging en verzorging Manschot, H. en Dartel H. van, red. (2003) In gesprek over goede zorg, overlegmethoden voor ethiek in de praktijk Middelaar, P. van (2005) Spiritualiteit en zorgverlening Molewijk, B., Abma, T., Dartel H. van (2008) Onderweg naar een tweede professionaliseringsslag van moreel beraad, Themanummer Tijdschrift voor Gezondheidszorg en Ethiek (18e jrg. nr. 2, 33‐75) Molewijk, B. en Widdershoven. G. Moreel beraad, methodisch leren omgaan met dagelijkse morele vragen, in: Beaufort, I. de e.a. (2008) De Kwestie, praktijkboek ethiek voor de gezondheidszorg (85‐95) Nistelrooy, I. van (2012, 2e) Basisboek zorgethiek, over menslievende zorg, moreel beraad en de motivatie van verpleegkundigen Sporken, P. (1977) Ethiek en Gezondheidszorg Trappenburg, M. (2008) Genoeg is genoeg, over gezondheidszorg en democratie Tronto, J. (1993) Moral boundaries, a political argument for an ethic of care Vorstenbosch, J. (2005) Zorg, een filosofische analyse Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 16 Bijlage1
Ethiek en Beleid in Zorginstellingen Het klinisch‐ethisch interactiemodel is een omvattend concept voor ethiek in zorginstellingen. De meeste belangrijke elementen ervan zijn : (1) Een ethische commissie als adviesorgaan op het niveau van de instelling (2) Het morele beraad als de aangewezen vorm van overleg op de werkvloer Deze twee elementen kunnen binnen de zorginstelling zodanig worden geïnstalleerd dat zij zowel een ethisch discours op verschillende lagen van de organisatie mogelijk maken, als ook onderling met elkaar communiceren: Ethische commissie
verdere ontwikkeling van richtlijnen
ontwikkeling van richtlijnen
Het klinisch‐
ethisch interactie‐
model
gespreksleider moreel beraad
verbinding met de praktijk
Moreel beraad op de werkvloer
Het klinisch‐ethisch interactiemodel is een vanuit de praktijk ontwikkelde structuur voor de verwezenlijking van de twee meeste belangrijke doelen van het actuele klinisch‐ethische discours: (1) Het faciliteren van moreel beraad door de zorgverleners zelf op team‐ en afdelingsniveau (2) De integratie van ethiek in het beleid van de organisatie, vanuit de interactie met de zorgpraktijk Henk Manschot en Hans van Dartel, In gesprek over goede zorg, overlegmethoden voor ethiek in de praktijk (Uitg. Boom, Amsterdam 2003) Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 17 Bijlage2
Een structuur voor integraal ethiek‐beleid Verankering Ethiekbeleid Raad van Toezicht binnen de Zorginstelling Raad van Bestuur en MT Commissie Ethiek Thema’s alg.bezinning Scholingsvragen Scholing Teammanagers Vragen van consulten Toetsing richtlijnen Voeding uit de praktijk Moreel Beraad op Afdeling Algemene bezinning Educatie (moreel beraad) Verstrekken van consulten Richtlijnen en procedures Beleidsadviezen (naar: Inge van Nistelrooy, Basisboek Zorgethiek Uitg. Abdij van Berne 2012 2e ) Werkstuk Ethische competenties Master ZEB Tilburg 2012‐2013 Nico van der Leer (ANR 977049) 18