Inleiding tot de interventionele pijnbestrijding

INLEIDING TOT DE
INTERVENTIONELE PIJNTHERAPIE
BART MORLION
D OELSTELLING
Kennis van de basisprincipes van interventionele pijntherapie
Inzicht in de rol, vaardigheden en competenties van de anesthesioloog in de
multimodale behandeling van chronische pijn
Kennis van de praktische doorvoering 2 voorbeeld interventies
O VERZICHT
Definitie interventionele pijntherapie
Plaats van interventionele pijntherapie in een multimodaal behandelplan.
Voorwaarden voor het doorvoeren van interventionele pijntherapie
o Diagnose
o Indicaties en contraïndicaties
o Safety first principles
o Preventie, herkennen en behandelen van nevenwerkingen en
complicaties
o Radioscopie en radioprotectie
Overzicht van de procedures
Lumbale facetbloks
Transforaminale epidurale infiltraties
Radiofrequentie
Interventionele pijntherapie en evidence based medicine
W AT IS INTERVENTIONELE PIJNBESTRIJDING ?
Interventionele pijnbestrijding beschrijft alle percutane en minimaal invasieve
procedures die worden doorgevoerd in de behandeling van pijn.
IPM ONDER RADIOSCOPIE
Om de naalden en percutane instrumenten anatomisch zo correct mogelijk te
plaatsen worden de meeste IPM procedures onder beeldvorming doorgevoerd.
Hierbij wordt radioscopie het meest frequent toegepast. Echografie, CT en KST
behoren echter ook tot de mogelijkheden.
P RAKTISCHE VOORBEELDEN
In IPM worden talrijke procedures toegepast. In het kader van het onderwijs voor
co-assistenten wordt enkel een overzicht gegeven. Als voorbeeld worden 2 van de
meest frequent doorgevoerde procedures uitvoeriger beschreven, namelijk de
lumbale transforaminale epidurale infiltratie en het lumbale facetblok.
L UMBALE M EDIAL
BRANCH BLOCKS
De zygapophyseale gewrichten (facetgewrichten) kunnen bij 15 tot 50 % van de
patiënten met lage rugpijn een rol spelen. De diagnose van facettaire pijn wordt
bevestigd indien toediening van lage volumina locaal anesthetica op de bezenuwing
een duidelijke pijnreductie geeft. Gezien de facetgewrichten een duale bezenuwing
hebben (betroffen niveau + craniaal niveau) moeten altijd 2 medial branch blocks
gedaan worden om 1 gewricht te verdoven.
INDICATIES
Lage rugpijn meestal gepaard gaande met uitstraling naar heup en billen
Krampachtige pijn in de onderste ledematen (meestal niet onder de knie)
Ochtendstijfheid ter hoogte van de lage rug en pijn die verergert bij lang
zitten of staan in dezelfde houding
Patiënten met lage rugpijn die niet beantwoorden aan conservatieve
therapie.
Beeldvorming: afwezigheid van discus herniatie, spinaal kanaalstenose of
foraminale stenose met zenuwcompressie.
KLINISCH ONDERZOEK
Paraspinale drukgevoeligheid bij palpatie over de betroffen
facetgewrichten.
Positieve facet compressive testen (hyperextensie, rotatie en lateroflexie)
Afwezigheid van neurologische tekens van radiculopathie (vb SLR, reflexen).
PRAKTISCHE PROCEDURE
In het algemeen worden IPT procedures bij wakkere, aanspreekbare patiënten
doorgevoerd. Communicatie met de patiënt is essentieel om feedback te krijgen en
tijdig nevenwerkingen en/of complicaties te herkennen. Het accidenteel aanprikken
van zenuwen wordt sneller opgemerkt bij wakkere patiënten die onmiddellijk
paresthesieen kunnen rapporteren. Dit verhoogd de veiligheid van de IPT
procedures.
Na een informatiegesprek en informed consent wordt de wakkere patiënt
in ventrale decubitus op de proceduretafel geïnstalleerd. Een kussen wordt
onder de buik geplaatst om de fysiologische lumbale lordose te
verminderen. Monitoring hartfrequentie en zuurstofsaturatie. Instellen
radioscopie.
Ontsmetting met Hibitane en steriel afdekken.
Onder radioscopische geleide wordt een 22G naald ter hoogte van de
ramus medialis van de ramus dorsalis van facetgewrichten … rechts/links
ingebracht.
Radioscopisch worden de anatomische structuren geïdentificeerd via een
anteroposterieure (AP of face) opname. De grondplaten worden van het te
behandelen niveau worden zo goed mogelijk in superpositie gebracht, zodat
deze als 1 lijn projecteren. Nadien lichte rotatie naar de ipsilaterale zijde
(15°is voldoende). Meestal wordt dan de “Scotty dog” zichtbaar. Het
targetpunt ligt in de hoek tussen de processus articularis superior en de
processus transversus. De techniek wordt in “tunnelvisie” doorgevoerd,
zodat de naald zich als één punt projecteert op de radioscopische beelden.
Na botcontact wordt de naald lichtjes craniaal geplaatst zodat de naald
over de processus transversus schuift richting foramen
Injectie per niveau van 0,5 (bij selectief proefblok) tot 2 ml (bij
therapeutische infiltratie) van een mengsel met 5/10ml Chirocaïne 0.5% al
of niet met 40/80mg methylprednisolonacetaat (Depo Medrol).
Nadien postprocedurale bewaking gedurende 60 minuten.
T RANSFORAMIN ALE
EPIDURALE INJECTIE VAN
CORTICOÏDEN
INDICATIES
Lage rugpijn uitstralend naar het onderste lidmaat volgens een radiculair
patroon.
Pijnkarakter is vaak neuropathisch: brandend, pijnlijk ijskoudegevoel,
tintelingen, kriebelingen enz. (meestal wel klachten onder de knie)
Beeldvorming: aanwezigheid van discus herniatie, spinaal kanaalstenose of
foraminale stenose met zenuwcompressie.
KLINISCH ONDERZOEK
Neurologische uitval (sensorisch en/of motorisch) in het gebied van een
zenuwwortel (meestal L5, S1, L4)
Gestoorde reflexen
Positieve SLR (straight leg raising), mogelijks ook contralaterale positieve
SLR
PRAKTISCHE PROCEDURE
Na een informatiegesprek en informed consent wordt een waakinfuus
aangelegd. Installatie van wakkere patiënt in ventrale decubitus op de
proceduretafel. Een kussen wordt onder de buik geplaatst om de
fysiologische lumbale lordose te verminderen. Monitoring hartfrequentie
en zuurstofsaturatie. Instellen radioscopie.
Ontsmetting met Hibitane en steriel afdekken.
Onder radioscopische geleide wordt een Stimuplex 21 G 100 mm naald
onder tunnelvisie antero-craniaal in het neuroforamen … rechts/links
geplaatst.
Voor een transforaminale toegang tot de epidurale ruimte wordt de C-boog
in 2 vlakken ingesteld. In een AP zicht worden de grondplaat van
betreffende niveau parallel met de stralenbundel ingesteld. Nadien wordt
de C-boog naar de ipsilaterale zijde uitgedraaid tot de processi spinosi net
over de mediale rand van de contralaterale facetkolom projecteert. Na
ontsmetting wordt met een metalen voorwerp het insteekpunt, dat zich
mediaal in het foramen bevindt, onder radioscopie aangeduid. Om
paresthesieën en directe schade aan de zenuwwortel te vermijden wordt
rekening gehouden met de zogenaamde “veilige driehoek” of “safe
triangle”. Deze driehoek wordt craniaal gevormd door de onderkant van de
bovenste pedikel, lateraal door een lijn tussen de laterale randen van de
bovenste en onderste pedikel en mediaal door de spinale zenuwwortel.
Injectie van contrastmiddel (Ultravist 300: ml) toont een neurogram en
epidurogram en bevestigt een correcte naaldpositie. Injectie van 3 ml
lidocaïne 1% (Linisol) en 80 mg methylprednisolonacetaat (Depo Medrol).
Tijdens de procedure kan de patiënt transiënte paresthesieën in het
pijngebied voelen.
Nadien postprocedurale bewaking gedurende 60 minuten.