Vice Versa - Stichting HIV Monitoring

Nieuwe ontwikkeling hepatitis C
Marc van der Valk
Internist-infectioloog
Hepatitis C
•
•
•
•
•
RNA Virus
Flaviviridae
Chimpansees
Geen vaccin
75-80% Chronisch
Risicofactor = BLOED
• Ontvangers van bloed of bloedproducten
– Voor donorscreening (1991)
• Intraveneus drugsgebruik
• Andere percutane exposure
–
–
–
–
–
Tattoo’s en piercings
Acupunctuur
Schistosomiasis behandeling (Egypte)
Prikaccidenten
Scheren bij de “Barber shop” in endemische gebieden
• Verticale transmissie
• Seksueel (mn MSM HIV seropositief)
• Onbekende risicofactoren in hyperendemische gebieden
Niet doen!
> 170 Miljoen wereldwijd
Distributie verschillende genotypes HCV
Europa
Behandeldoelen virale hepatitis
1. Voorkomen cirrose
2. Indien cirrose
- goede screening op leverkanker (HCC)
- voorkomen complicaties van cirrhose
- Slokdarmbloeding (varices)
- Leverfalen
Complicaties chronische hepatitis C
•
Cirrhose
 na 20 jaar infectie heeft 15%-20% vd patienten
cirrose
Fattovich et al Gastroenterology 2004
Complicaties chronische hepatitis
•
Hepatocellulair carcinoom (HCC)
80-90% van alle HCC in patiënten met cirrose
• 80% hiervan in HBV of HCV
Hoe stel je de diagnose levercirrhose
•
Gouden standaard is leverbiopt
•
Echo vaak niet sensitief (ie normale echo sluit
aanwezigheid van cirrhose niet uit)
Echo redelijk goed voor gevolgen van levercirrhose
• Grote milt/ splenomegalie
• Hobbelig aspect van leverparenchym
Lab: pas afwijkend indien leverfunctie enorm slecht (ie
normaal lab sluit aanwezigheid van cirrhose niet uit)
•
•
Fibroscan: alternatief voor leverbiopt
Fibroscan: alternatief voor leverbiopt
1.
HCC screening alleen effectief voor langzaam
groeiende tumoren. (kosten < $50.000 en > 3 mnd LYG)
2. Indien screening: echo lever 2x/ jaar
- a1-FP als screenings tool niet zinvol!
minder sensitief dan echo
doel screening vroeg detectie (HCC < 2 cm)
www.aasld.org 2010
RCT screening vs geen screening
(n= ~ 18.000, China, HBV, compliantie screening 60%)
HCC related mortaliteit – 37%
Wie screenen?
Kosten eff. analyse inc. > 0.2% yr ( > 3mnd LYG)
2012
Nieuwe geregistreerde behandelopties enkel
voor genotype 1
Standaard therapie non gt1 HCV
•
Combinatietherapie Peginterferon en Ribavirine
•
Gedurende 16-48 weken afhankelijk van genotype,
respons op eerdere therapie en aan of afwezigheid
van cirrhose
Definities ‘Response to treatment’ HCV
HCV RNA (log10 IU/mL)
8
PegIFN/RBV
7
6
Relapse
Null response
5
Breakthrough
4
2 log10 decline
3
2
Partial
response
Limit of detection
1 Incompl.
SVR
treatment
0
0 4 8 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Wks
Adapted from McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593.
Bijwerkingen behandeling
•
(Peg)interferon-alfa
• Malaise (griepachtige verschijnselen)
• Depressie
• Diabetes Mellitus
• Haaruitval
• Thrombopenie/ leucopenie
•
Ribavirine
• Anemie
Factoren die respons beïnvloeden
•
Virale factoren
• Genotype (kans genezing genotype 2,3 >> 1,4)
•
gastheer factoren
• Mate van leverschade (fibrose)
• Lichaamsgewicht (steatose), insulineresistentie
• Leeftijd
• Ras
• IL28B polymorfismen
Kans op genezing verschillende genotypes
• Genotype 2 en 3: 24 weken, >80% SVR
• Genotype 4: 48 weken, 50%
2012
Nieuwe geregistreerde behandelopties HCV
genotype 1
boceprevir/ telaprevir
therapie naïeve patiënten HCV gt1
% patients with SVR
Boceprevir vs telaprevir
Indien eRVR (week 4 and week 12 RNA negatief)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Telaprevir
boceprevir
58%
pt.
44%
pt.
Advance
Sprint-2
boceprevir vs telaprevir
bijwerkingen
telaprevir:
• Rash/ pruritus (> 50%)
• 7% vd patiënten rash stop reden telaprevir
boceprevir:
• Dysgeusia (40%)
• Anemie (~50%) vaker Epo
Conclusies nieuwe therapie
• Telaprevir/ boceprevir i.c.m. Peg-INF /RBV grote stap voorwaarts in
behandeling HCV genotype 1
• Therapie naïeve patiënten kans SVR 40  ~70%
• Non-responders 30 – 40%
• virologische break-through 50 – 60%
• virologische relapse ~ 70%
Nabije toekomst
Highlights of AASLD 2011
clinicaloptions.com/hepatitis
ELECTRON: GS-7977 ± RBV ± PegIFN in
Genotype 2/3 Treatment-Naive Patients
 Nucleotide analogue PSI-7977
400 mg QD + RBV for 12 wks
 All patients in all arms had
undetectable HCV RNA by
Wk 4
 100% SVR12 in all RBVcontaining arms
– SVR24 in 100% of patients with
evaluable data (n = 20)
 PSI-7977 monotherapy (RBV
free) arm added; 60% SVR4
Gane EJ, et al. AASLD 2011. Abstract 34.
100
Patients (%)
– PegIFN included for 0, 4, 8,
or 12 wks
SVR12 Outcomes
100
100
100
100
10/10
9/9
10/10
11/11
80
60
40
20
n/N =
0
PSI-7977/
RBV
+ 0 Wks
PegIFN
(IFN Free)
PSI-7977/ PSI-7977/ PSI-7977/
RBV
RBV
RBV
+ 4 Wks
+ 8 Wks + 12 Wks
PegIFN
PegIFN
PegIFN
GS-7977 QD + PR in treatment-naive patients
with HCV G1
Preliminary SVR 24 data shows sustained antiviral
response <LOD for all PSI-7977 treated subjects (n=45)
Lawitz E, et al. AASLD 2011,#225
Toekomst van HCV behandeling
•
•
Orale behandeling
Geen interferon meer
Tot die tijd
(2012-2015)
•
PEg interferon/ ribavirine +3de middel
Take home messages
•
•
•
•
•
•
Hepatitis C is een potentieel dodelijke aandoening
Tegenwoordig leverbiopt niet meer nodig om uitspraak te
doen over mate van fibrose (Fibroscan)
Bij patienten met levercirrhose dient 2x/jaar een echo
gedaan te worden
HCV Genotype en eerdere behandeling belangrijk voor
keuze/ opties
Ook patiënten die eerder onsuccesvol zijn behandeld voor
hepatitis C hebben goede kans op genezing
Alle patiënten met HCV 1x/ jaar consult op virale hepatitis
poli