Aanbevelingen voor calcium en vitamine D in het rapport

Bijzonder onderwerp
W. Hart
Trefwoorden:
• Algemeen medisch
• Voeding
*Met toestemming integraal overgenomen uit het
Nederlands Tijdschrift voor
Hart: Aanbevelingen voor calcium en vitamine D
Aanbevelingen voor calcium
en vitamine D in het rapport
‘Voedingsnormen’ van de
gezondheidsraad*
Geneeskunde 2000; 144:
1991-1994.
HART W. Aanbevelingen voor calcium en vitamine D in het rapport ‘Voedingsnormen’ van de gezondheidsraad. Ned Tijdschr
Adres:
Tandheelkd 2003; 110: 78-81.
Dr. W. Hart
Nederlands Tijdschrift voor
Geneeskunde
Postbus 75971
1070 AZ Amsterdam
De aanbevelingen van de Voedingsraad over de ‘Nederlandse voedingsnormen’ en de ‘Voeding bij de oudere
mens’, daterend uit respectievelijk 1992 en 1995 (Voedingsraad, 1992; 1995), waren duidelijk aan herziening toe. De afgelopen jaren zijn namelijk steeds meer
onderzoeksresultaten beschikbaar gekomen die erop
wijzen dat een goede voorziening met voedingsstoffen
van belang is voor zowel de preventie van deficiëntieziekten alsook van bepaalde chronische ziekten, zoals
osteoporose. Daarom heeft de Gezondheidsraad, in juli
2000, advies uitgebracht aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport betreffende de aanbevolen
inname van een aantal voedingsstoffen (Gezondheidsraad, 2000). Dit rapport is gewijd aan calcium, vitamine D en vijf van de zogeheten B-vitaminen, (thiamine,
riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine).
Gezien de grote belangstelling voor de preventie en
de behandeling van osteoporose beperk ik mij in dit artikel tot het weergeven van de adviezen die de raad heeft
gegeven voor de bevolking in Nederland aangaande de
innamen van calcium en vitamine D, waarbij in het
navolgende de meningen en de adviezen van de commissie op deze punten integraal worden overgenomen.
Het rapport
De commissie is erin geslaagd om de lezer wegwijs te
maken in de talloze artikelen die in de afgelopen jaren
zijn verschenen over onder meer osteoporose, calciumen vitamine-D-metabolisme en fractuurrisico. Al lezende krijgt men een schat aan informatie en tevens een
duidelijke uitleg van de interpretatie die de commissie
uiteindelijk heeft gegeven aan alle informatie en
onderzoeksresultaten die zij had verzameld, waarbij
zij de uitkomsten van interventieonderzoek of prospectief cohortonderzoek het betrouwbaarst achtte.
Begrippen. Om de uitgebrachte adviezen te begrijpen dient de lezer op de hoogte te zijn van een aantal
begrippen die door de commissie gehanteerd werden.
Dit zijn onder meer:
– Gemiddelde behoefte. Hiermee wordt het niveau van
inname bedoeld dat toereikend is voor de helft van de
populatie. Anders gezegd: als in een populatie de
behoefte aan een bepaalde voedingsstof normaal ver78
deeld is, geldt dat met een inname gelijk aan de gemiddelde behoefte, 50% van de mensen wel, en 50% niet
voldoende is voorzien.
– Aanbevolen hoeveelheid. Dit is de gemiddelde
behoefte plus twee maal de standaarddeviatie daarvan.
Deze hoeveelheid voorziet daarmee dus in de behoefte
van 97,5% van de individuen binnen een populatie.
– Adequate inname. Voor veel voedingsstoffen zijn
onvoldoende onderzoeksgegevens bekend om vast te
kunnen stellen welk niveau van inname toereikend is
voor niet meer en niet minder dan 50% van een bepaalde groep. De gemiddelde behoefte is dus niet bekend en
ook de aanbevolen hoeveelheid, die afgeleid wordt van
de gemiddelde behoefte, kan dan niet worden vastgesteld. In die gevallen wordt het laagste niveau van inname geschat dat toereikend lijkt te zijn voor vrijwel de
gehele bevolking. Deze adequate inname is vaak hoger
dan de aanbevolen hoeveelheid (wanneer deze vast te
stellen zou zijn geweest). In de praktijk komt de adequate inname overeen met de aanbevolen hoeveelheid:
beide beschrijven het niveau van inname dat de commissie wenselijk acht.
– Aanvaardbare bovengrens van inname. Hieronder verstaat de commissie het hoogste niveau van inname
waarbij geen schadelijke effecten waargenomen of te
verwachten zijn. De commissie benadrukt dat niet deze
bovengrens het wenselijke niveau van inname is, maar
de aanbevolen hoeveelheid of de adequate inname.
Inname van calcium
Hoewel er sterke aanwijzingen zijn dat een hoge calciuminname bloeddrukverlagend werkt en tevens het
risico van coloncarcinoom vermindert, heeft de commissie haar oordeel voornamelijk gebaseerd op de
invloed van calcium op het skelet.
Spontane calciumdeficiëntie komt bij volwassenen
zelden voor, maar kan bij zuigelingen verschijnselen
van tetanie veroorzaken. De biobeschikbaarheid van
calcium is grotendeels afhankelijk van het resorptiepercentage. Dit percentage wordt mede beïnvloed door
een aantal voedingsfactoren, zoals:
– de calciuminname zelf; wanneer deze namelijk groter wordt, vermindert het resorptiepercentage;
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari
Hart: Aanbevelingen voor calcium en vitamine D
– vitamine D; het lichaam is tot op zekere hoogte in
staat om, door het verhogen van de actieve resorptie
onder invloed van vitamine D, zich aan te passen aan
calciumarme voeding;
– voedingsvezels, fytaat, oxalaat en polyfosfaat; deze vormen in de darm complexen met calcium en zouden daardoor de resorptie van calcium kunnen verminderen;
– sommige koolhydraten (lactulose, lactose, inuline);
deze verhogen de passieve calciumresorptie in de
darm; het is echter de vraag of dit van invloed is op de
calciumbehoefte;
– etniciteit; een aantal rassen (het Chinese bijvoorbeeld) heeft een hoger resorptiepercentage dan het
blanke ras; dit kan het gevolg zijn van genetische verschillen, maar het kan ook worden veroorzaakt door
verschillen in de calciuminname of door andere
levensomstandigheden;
– calciumuitscheiding met de urine; het lichaam verliest calcium via feces, huid, lactatie en de urine; de calciurie wordt bevorderd door een toename van de hoeveelheid eiwit en natrium in de voeding, door alcoholgebruik en, zij het in geringe mate, door het drinken
van koffie.
De endogene behoefte aan calcium is verhoogd tijdens de groei, de zwangerschap en tijdens lactatie.
Ten slotte zijn er aanwijzingen dat geringe lichamelijke activiteit de calciumbalans negatief doet uitvallen ten gevolge van een verminderde resorptie van calcium uit de darm bij een toename van de botresorptie
en de calciurie.
Tussen mannen en vrouwen worden geen grote verschillen gevonden wat betreft calciuminname en –baans.
Geadviseerde inname van calcium voor
verschillende leeftijdsgroepen
De door de Gezondheidsraad geadviseerde calciuminname staat samengevat in tabel 1.
Pasgeborenen die borstvoeding krijgen. De commissie meent dat voor een pasgeborene die uitsluitend
borstvoeding krijgt, de calciuminname adequaat is. Bij
een inname van gemiddeld 0,8 l moedermelk per dag
(calciumconcentratie: 0,27 g/l) is de inname van calcium 0,21 g per dag (0,04 g/kg lichaamsgewicht), hetgeen
dus voldoende geacht wordt.
Pasgeborenen die flesvoeding krijgen. Voor kinderen
die flesvoeding gebruiken, wordt een adequate inname
voor calcium van 0,32 g per dag vastgesteld. De commissie wijst erop dat een hoge inname van fosfaat door zuigelingen kan leiden tot verhoging van de concentratie
van fosfaat in het bloed. Deze veroorzaakt een hogere
opname van calcium in het skelet en kan daardoor leiden
tot hypocalciëmie en secundaire hyperparathyreoïdie.
Peuters, kleuters en jonge kinderen. Met de leeftijd
neemt de berekende voedingsnorm voor calcium in
eerste instantie geleidelijk toe: 0,45 g per dag is adequaat voor kinderen van 6-11 maanden, 0,5 g per dag
voor de leeftijd 1-3 jaar, en 0,7 g per dag voor de leeftijdsgroep 4-8 jaar.
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari
Tabel 1. Voedingsnormen voor calcium, in g per dag (tenzij anders aangegeven)(Gezondheidsraad, 2000)
Leeftijd
0,5 maanden
Borstvoeding
Flesvoeding
6-11 maanden
1-3 jaar
4-8 jaar
9-18 jaar
jongens
meisjes
19-30 jaar
31-50 jaar
51-70 jaar
71 jaar en ouder
Zwangeren
Vrouwen die borstvoeding
geven
Adequate inname
Aanvaardbare
bovengrens
2,5
0,21; (0,04 g/kg)
0,31; (0,06 g/kg)
0,45
0,5
0,7
2,5
2,5
2,5
2,5
1,2
1,1
1,0
1,0
1,1
1,2
1,0
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
1,0
2,5
Jongens van 9-18 jaar. In deze groep bedraagt de adequate hoeveelheid maximaal 1,2 g per dag.
Meisjes van 9-18 jaar. Voor hen is de adequate inname 1,1 g per dag.
Personen van 19-50 jaar (inclusief zwangeren en
zogenden). Op grond van de resultaten van een aantal
observationele onderzoeken en balansonderzoeken
stelt de commissie een adequate inname van 1,0 g per
dag. Deze norm geldt trouwens ook voor zwangeren en
vrouwen die borstvoeding geven.
Mannen en vrouwen in de leeftijd van 51-70 jaar. De
commissie komt tot het advies dat de adequate inname
iets hoger dient te zijn dan bij de wat jongere volwassenen, namelijk 1,1 g per dag.
Personen ouder dan 70 jaar. Voor dezen ligt de adequate inname weer hoger: 1,2 g per dag.
In vergelijking met de twee eerdere reeds genoemde
adviezen van de voedingsraad (Voedingsraad, 1992;
1995), zijn de huidige aanbevelingen hoger. Dit is
mede het gevolg van het groeiende inzicht in de rol van
calcium bij de preventie van osteoporose.
Bovengrens aan de calciuminname. Wat betreft de
aanvaardbare bovengrens van inname van calcium
meent de commissie dat voor de leeftijdsgroep tot 1
jaar deze grens ligt bij 1,5 g per dag en voor alle personen boven deze leeftijd (ook zwangeren en vrouwen
die borstvoeding geven) op 2,5 g per dag.
Bronnen van calciumvoorziening. De commissie
gaat niet verder in op de praktische vraag hoe men in
de dagelijkse calciumbehoefte kan voorzien. Behalve
door het innemen van medicamenteuze suppletie, kan
men de calciuminname via de voeding op gemakkelijke wijze verhogen door meer zuivelproducten te
gebruiken. Alle soorten melk, maar ook yoghurt en vla,
bevatten 1200 mg calcium per liter. Goudse kaas bevat
600 mg calcium en Leidse kaas zelfs 1050 mg per ons
(Lips, 1988).
Inname van vitamine D
De commissie geeft ook duidelijke adviezen ten aanzien van de aanbevolen hoeveelheden vitamine D voor
79
Hart: Aanbevelingen voor calcium en vitamine D
Tabel 2. Voedingsnormen voor vitamine D, in µg per dag (Gezondheidsraad, 2000)
Leeftijd
0-11 maanden
1-3 jaar
4-50 jaar
51-60
61-70
* 71 jaar
Vrouwen tijdens
zwangerschap
en lactatie
Adequate inname;
blootstelling aan zonlicht
Geen
Gebruikelijke
Aanvaardbare
bovengrens
10
10
5
10
10
15
5
5
2,5
5
7,5
12,5
25
50
50
50
50
50
10
7,5
50
de
verschillende leeftijdscategorieën. Ook hier blinkt het
rapport uit in duidelijkheid.
Allereerst wordt in het kort het metabolisme van de
meest voorkomende vormen van vitamine D en enkele
metabolieten besproken en de fysiologische betekenis
van dit vitamine. Nog even ter opfrissing: men onderscheidt vier verschillende vormen van vitamine D:
– vitamine D2 (ergocalciferol); dit komt voor in bepaalde voedingsmiddelen, zoals paddestoelen;
– vitamine D3 (cholecalciferol); dit bevindt zich in voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong; het is tevens de
vorm die de huid produceert uit previtamine D3, ofwel
precholecalciferol, onder invloed van ultraviolet licht;
– 25-hydroxyvitamine D (calcidiol); dit is de in de lever
uit vitamine D2 of D3 geproduceerde metaboliet van
vitamine D, met slechts geringe biologische activiteit;
– 1,25 dihydroxyvitamine D (calcitriol); deze in de nieren uit calcidiol gevormde metaboliet van vitamine D
is de fysiologisch actieve stof.
In het algemeen wordt de concentratie van calcidiol
in het bloed beschouwd als een geschikte maat voor de
vitamine-D-status.
Tekort aan vitamine D kan bij kinderen leiden tot
rachitis (een ziektebeeld dat in Nederland vrijwel niet
meer voorkomt) en bij volwassenen tot osteomalacie.
De commissie stelt in haar rapport dat osteoporose als
de belangrijkste aandoening beschouwd moet worden
waarvan de vitamine-D-status het ontstaan beïnvloedt.
Factoren die de behoefte aan vitamine D beïnvloeden, zijn onder meer:
– resorptie uit de darm; het lichaam absorbeert gemiddeld 50% van het in de voeding aanwezige vitamine D,
de resorptie uit voedingssupplementen is echter veel
hoger: 55 tot 99%;
– calciuminname; de behoefte aan vitamine D is negatief gecorreleerd aan de calciuminname, dat wil zeggen
dat bij een grote hoeveelheid calcium in de voeding de
actieve resorptie van vitamine D gering zal zijn;
– voedingsvezels; deze hebben, althans voor de Nederlands bevolking en de voedingsgewoonten in Nederland, geen invloed op de behoeft aan vitamine D;
– huidskleur; naarmate de huid meer melanine bevat,
kan het ultraviolette licht minder doordringen in de
dieper gelegen huidweefsels waar de productie van
vitamine D plaatsvindt; bij beperkte blootstelling aan
zonlicht kan bij mensen met een sterk gepigmenteerde
huid relatief snel een inadequate vitamine-D-status
80
ontstaan; dit geldt echter alleen bij een beperkte voorziening van vitamine D via de voeding;
– huiddikte; met het ouder worden wordt de huid dunner en neemt het vermogen om vitamine D te produceren af;
– leeftijd; naarmate de nierfunctie vermindert bij het
ouder worden, neemt ook het vermogen van de nier
om calcidiol om te zetten in het actieve calcitriol af;
ook zijn er aanwijzingen dat bij ouderen de invloed
van vitamine D op de calciumresorptie verminderd is;
– erfelijkheid; er zijn aanwijzingen dat het effect van
vitamine D op de botdichtheid afhangt van een aantal
genetische factoren;
– zonlicht; het dagelijkse buitenshuis vertoeven gedurende 15 minuten met de handen en het gezicht onbedekt (verder aangeduid als ‘de gebruikelijke blootstelling aan zonlicht’) levert bij het grootste deel van de
bevolking een vitamine-D-productie op die, gemiddeld
over het hele jaar, 2,5 tot 5 µg per dag bedraagt;
– roken; er zijn aanwijzingen dat roken de behoefte
aan vitamine D doet toenemen.
Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat de vitamine D-behoefte bij mannen anders is dan bij vrouwen.
Geadviseerde inname van vitamine D voor
verschillende leeftijdsgroepen
De door de Gezondheidsraad geadviseerde inname van
vitamine D staat samengevat in tabel 2. Bij de inschatting van de dagelijks benodigde hoeveelheid vitamine
D is de commissie uitgegaan van de relatie tussen enerzijds de vitamine-D-inname en anderzijds de calcidiolconcentratie in het bloed, de botdichtheid en het fractuurrisico. Om schijnnauwkeurigheid te vermijden
worden alle aanbevelingen aangeduid in veelvouden
van 2,5 µg per dag (zie tab. 2). Voor degenen die nog
gewend waren om met de oude internationale eenheden te werken: in het navolgende geldt dat 1 µg vitamine D (cholecalciferol) overeenkomt met 40 IE.
Zuigelingen. Moedermelk bevat slechts kleine hoeveelheden vitamine D, in de eerste dagen na de bevalling 0,4 µg per dag, daarna minder dan 0,1 µg per dag.
De commissie acht deze hoeveelheden onvoldoende
om een adequate vitamine-D-status bij de zuigeling te
bereiken en in stand te houden. Zuigelingen zijn daarom afhankelijk van blootstelling aan zonlicht, van hun
vitamine-D-voorraden, maar bovenal van suppletie
met vitamine D. Uit verschillende onderzoeken blijkt
dat inname van 7,5 µg per dag bij een groot deel van de
zuigelingen wel tot een adequate vitamine-D-status
leidt. Gelet op de grote groeisnelheid van zuigelingen
stelt de commissie voor de leeftijdscategorie tot en met
11 maanden echter een adequate inname vast van 10
µg per dag. Voor zuigelingen met een lichte huidskleur
en een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht wordt
een adequate inname van vitamine D van 5 µg per dag
aangenomen.
Kinderen van 1-3 jaar. Voor hen geldt hetzelfde
advies als voor zuigelingen.
Kinderen van 4-18 jaar. In deze periode wordt het
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari
Hart: Aanbevelingen voor calcium en vitamine D
grootste deel van de piekbotmassa aangelegd. Aangezien bij kinderen van deze leeftijd de groeisnelheid wat
minder is dan bij jongere kinderen, adviseert de commissie een adequate inname van 5 µg per dag, bij afwezigheid van blootstelling aan zonlicht. Bij de gebruikelijke blootstelling aan zonlicht wordt een inname van
vitamine D van 2,5 µg per dag adequaat gevonden.
Personen van 19-50 jaar. Voor hen geldt hetzelfde
advies als voor kinderen van 4-18 jaar.
Zwangeren en zogenden. Tijdens de zwangerschap
is waarschijnlijk de behoefte aan vitamine D verhoogd.
Om te bereiken dat de aanstaande moeder voldoende
calcium op kan nemen om de botvorming van het
ongeboren kind optimaal te laten verlopen, lijkt extra
vitamine D nodig: zonder gebruikelijke blootstelling
aan zonlicht is de adequate inname 10 µg per dag. Bij
zwangeren met gebruikelijke blootstelling aan zonlicht en een lichte huidskleur acht de commissie een
inname van 7,5 µg per dag voldoende. Tijdens borstvoeding worden dezelfde innames adequaat gevonden.
Mannen en vrouwen in de leeftijd van 51-70 jaar.
Voor deze leeftijdsgroep stelt de commissie een adequate inname van 10 µg per dag vast.
Personen ouder dan 70 jaar. Op grond van de resultaten van een groot aantal onderzoeken acht de commissie het aannemelijk dat een vitamine-D-inname >
10 µg per dag het fractuurrisico vermindert bij mensen
ouder dan 70 jaar. Voor deze leeftijdscategorie stelt de
commissie dan ook een adequate inname vast van 15
µg per dag. Voor degenen met de gebruikelijke blootstelling aan zonlicht en een lichte huidskleur wordt
een adequate inname vastgesteld op 12,5 µg per dag.
De door de commissie vastgestelde adequate innamen van vitamine D zijn, zwangere en lacterende vrouwen uitgezonderd, hoger dan die in 1992 door de Voedingsraad werden vastgesteld. Ook voor ouderen zijn
ze hoger dan zoals geadviseerd door de Voedingsraad
in 1995 en Gezondheidsraad in 1998 (Gezondheidsraad, 1998). Deze hogere aanbevelingen zijn vooral het
gevolg van het groeiende inzicht in de rol van vitamine
D bij de preventie van osteoporose.
Dit laatste is overigens niet conform de mening van
het Nederlands Huisartsen Genootschap, dat meent
dat extrapolatie van de resultaten van buitenlands
onderzoek naar de Nederlandse situatie niet realistisch is, omdat de calciuminname in Nederland relatief hoog zou zijn. De Gezondheidsraad is het hier kennelijk niet mee eens.
Bronnen van vitamine-D-voorziening. Welke voedingsmiddelen voorzien in de dagelijkse behoefte van vitamine D? Het beantwoorden van deze vraag behoorde
niet tot de taak van de commissie en staat dan ook niet
met zoveel woorden in het rapport vermeld. Katan en
Van Dusseldorp wezen er in 1987 op dat het een vaak
voorkomend misverstand is dat boter, melk en kaas
veel vitamine D zouden bevatten (Katan en Dusseldorp,
1987). Om tot een inname van 10 µg vitamine D per dag
te komen zou men bijvoorbeeld 100 glazen volle melk
of vijf pakjes roomboter van 250 g per dag moeten eten.
In Nederland is echter aan de margarine op wettelijk
voorschrift 7,5 µg vitamine D per 100 g toegevoegd.
Gebruik van 40 g margarine per dag levert dus 3 µg vitamine D per dag. Worden daar twee porties vette vis per
week aan toegevoegd, dan komt het totale gemiddelde,
zonder toevoeging van supplementen, al op 6 µg vitamine D per dag. In feite betekent dit dus wel dat wanneer de Nederlander niet daarnaast nog andere bronnen van vitamine D tot zich zou nemen, voor een aantal leeftijdscategorieën suppletie van vitamine D noodzakelijk zal zijn.
De commissie die de Gezondheidsraad geadviseerd
heeft over de inname van calcium en vitamine D voor
de Nederlandse bevolking heeft een weldoordacht en
goed gefundeerd advies uitgebracht. Gezien de snelle
ontwikkelingen van de laatste tijd op het gebied van
preventie en behandeling van osteoporose is het echter
zeer wel mogelijk dat binnen afzienbare tijd herziening
van deze adviezen nodig zal blijken. In ieder geval binnen een kortere periode dan de 8 jaar die nu zijn verstreken sinds het vorige rapport van de Voedingsraad.
Literatuur
• GEZONDHEIDSRAAD. Preventie van aan osteoporose gerelateerde
fracturen. Publicatienr. 1998/05. Rijswijk: Gezondheidsraad,
1998.
• GEZONDHEIDSRAAD. Voedingsnormen. Calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Publicatienr. 2000/12. Rijswijk: Gezondheidsraad, 2000.
• KATAN MB, DUSSELDORP M VAN. Vitamine D-gehalte van voedingsmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 428-430.
• LIPS PTAM. Calcium en vitamine D. In: Duursma SA, Sluys Veer J
van der (red). Osteoporose. Utrecht: Postacademisch Onderwijs
Geneeskunde, 1988: 73-79.
• VOEDINGSRAAD. Nederlandse voedingsnormen 1989. Den Haag:
Voorlichtingsbureau voor Voeding, 1992.
• VOEDINGSRAAD. Voeding van de oudere mens. Den Haag: Voorlichtingsbureau voor Voeding, 1995.
Recommendations on calcium and vitamin D in the report ‘Nutritional
standards’ of the Netherlands Health Council
Summary
Key words:
The Health Council of the Netherlands has issued a report on the recommended use of calcium,
vitamin D and a number of other vitamins. The recommendations for calcium and vitamin D have
been adjusted (upward) in view of recent evidence that these nutrients affect the occurrence of
osteoporosis and bone fractures in all stages of life.
Ned Tijdschr Tandheelkd 110 (2003) februari
• Medical, general
• Nutrition
81