Trauma bij jongeren in het forensische circuit 10 maart 2011

Trauma bij jongeren in het forensische circuit
10 maart 2011
1. Opening
Namens Efcap-NL voorzitter Chijs van Nieuwenhuizen en dagvoorzitter Arne Popma. Beide
zijn zeer verheugd met de grote opkomst voor deze studiedag. Het programma van de dag
bevat een gemengd gezelschap van kennis. In de ochtend zal het theoretische gedeelte plaats
vinden. In de middag zal naar aanleiding van de evaluaties van de afgelopen studiedagen meer
een connectie worden gezocht met de praktijk.
Op http://efcap.nl/ zijn voor de leden de PowerPoint presentaties van alle lezingen te
downloaden.
2. Dr. Ramón Lindauer
Trauma bij kinderen en jongeren: stand van zaken
Dr. Ramón Lindauer is hoofdafdeling AMC – de Bascule. Hij is werkzaam als kinder- en
jeugdpsychiater en tevens psycholoog. Dr. Lindauer is een clinicus en een onderzoeker.
Er zijn twee type trauma te onderscheiden: typte 1 trauma’s, dit zijn trauma’s die voortkomen
uit eenmalige gebeurtenissen. Daarnaast zijn er type 2 trauma’s, dergelijke trauma’s komen
voort uit chronische traumatisering.
Definities
• Ingrijpend: zegt iets over gebeurtenis
• Traumatisch: blijvende gevolgen c.q. stoornis
Reactie op gebeurtenis
Verwerking door betrokkene
Bij een traumatische gebeurtenis moet men denken aan een (doods)bedreiging of aantasting
van de fysieke integriteit.
Voorheen werd er over het algemeen niet systematisch uitgevraagd, thans is dit al veel
gebruikelijker. Vaak worden mensen aangemeld voor één gebeurtenis, maar blijken er meer
traumatische gebeurtenissen te hebben plaats gevonden. Gedragsdeskundigen dienen om deze
1
reden psychotrauma voorgeschiedenis uit te vragen, ook als er bij aanmelding sprake is van
één psychotrauma en ongeacht welke divisie, cluster of zorglijn.
Er blijkt een ontzettend hoog percentage kindermishandeling (in diverse vormen) in
Nederland voor te komen.
Effecten ingrijpende gebeurtenis:
• PTSS-klachten: herbeleving, vermijding en hyperarousal.
• Andere mogelijke reacties: depressieve klachten, pathologische rouwreacties, algemene
angst, separatieangst en gedragsproblemen.
Effecten ingrijpende gebeurtenis: slechts een deel ontwikkelt PTSS na ingrijpende
gebeurtenis.
Risicofactoren: ernst en type gebeurtenis, pretrauma geschiedenis en geslacht (Copeland e.a.,
2007; Giannopolou e.a., 2006; Pynoos e.a., 1993; Udwin e.a. 2000). Voorral mensen die
eerder traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt blijken gevoeliger om PTSS te
ontwikkelen.
Onderhoudende effecten
cognitieve aspecten: kwaliteit herinnering, negatieve appraisal en ‘unhelpful’ coping
strategie (Salmon & Bryant, 2002).
Gezinsfactoren: ouderlijke PTSS en depressie, ouderlijke bezorgdheid (Meiser-Stedman e.a.,
2006), algemeen gezinsfunctioneert (McFarlane, 1987).
Het blijkt dat vrouwen een groter risico hebben om PTSS te ontwikkelen dan mannen. Dat
aan geslachtsspecifieke factoren liggen, maar kan tevens aan de verschillende typen
gebeurtenissen liggen. Dat is niet geheel duidelijk. Wel is bekend dat vrouwen een passieve
coping mechanisme hebben, waardoor ze meer risico lopen op PTSS.
Vreessysteem:
• Gevaar, of dreiging daarvan, activeert het vreessysteem.
• Reactie op gevaar: arousal: fight or flight, wanneer dit niet helpt: freeze.
Kinderen kunnen dit zelf nog niet goed.
Vreesreactie:
bescherming zoeken (gehechtheidsysteem)
risicotaxatie door kijken naar gezicht beschermer (social referencing)
Bij het inventariseren PTSS-symptomen ook co-morbiditeit in kaart brengen.
2
• Bij ouders: ook psychotrauma(ta)? Zo ja, wat zijn effecten? In hoeverre interactie ouderkind? Bij familiaal huiselijk geweld: ontkennen ouders? Zien ze impact op kind? Staan ze
behandeling toe van het kind?
Ontwikkelingsfasen
• Zeer jonge kinderen (0-3 jaar): één criterium herbeleven, vermijden en arousal van PTSS
diagnose, meer gedrag, minder verbaal, non-specifieke symptomen, ontwikkeling van angst
en agressie, ontwikkelingsachterstand, regressief gedrag. PTSS-symptonen zijn bij zeer jonge
kinderen lastig vast te stellen. Wel dient men alert te zijn op regressie: terugval in
vaardigheden.
• Kleuters (4-6 jaar): schuld, verwarring, gedragsproblemen: uitbarstingen, zorgen,
aanklampen. Deze groep piekert veel en maakt zich zorgen. Ook over irreële zaken. Ze
hebben veelal schoolproblemen en somatische klachten.
• Schoolgaande kinderen (6-12 jaar): theory of mind, lichamelijke klachten, posttraumatisch
spel.
• Adolescenten (12-18 jaar): meer conform volwassenen psychopathologie, schaamte:
kwetsbaar en afhankelijk van ouders, ‘thrill-seeking’ gedrag, alcohol en drugs (als een soort
vorm van zelfmedicatie). Het ‘thrill-seeking’ gedrag kan tot nieuwe gevaarlijke en
traumatische gebeurtenissen leiden. Hierdoor ontstaat er als het waren een vicieuze cirkel. Dit
gedrag ontstaat doordat de deze personen zich er prettig bij voelen, de paradox is dat het
tegelijker tijd een onrustig gevoel geeft en zorgt voor herbeleven.
Men dient direct vragen naar schokkende gebeurtenissen en reacties.
Diagnostiek: er zijn 21 gestandaardiseerde diagnostische instrumenten voor PTSS (JAACAP,
1998). Bij jonge kinderen zijn er relatief weinig. Wel bestaat er een voor kinderen een
checklist met 8 criteria voor typische PTSS klachten.
Diagnostiek:
• Inventarisatie van trauma voorgeschiedenis
• Screening van symptomen
• Screeningsinstrumenten:
CRIES: PTSS-symptomen. Voordeel korte test, nadeel het ziet enkel op PTSS
klachten.
TSCC, TSCYC: trauma symptomen. Het nadeel is dat de lijsten er lang zijn. Het
voordeel hiervan is dat het brede onderzoeken zijn.
CRTI: trauma symptomen.
SDQ: gedragsproblemen.
3
CBCL, TRF, and YSR: gedragsproblemen.
CDC : dissociatieve symptomen. Dit is nog niet optimaal uitgewerkt voor Nederland.
Klinische interviews:
• CAPS-CA (Nader e.a., 2002): PTSS. Dit is een goede standaard methode. De
behandeleffecten zijn goed vastgesteld.
• ADIS-C/P (Silverman & Albano, 1997): angststoornissen. Scoort alleen de symptomen van
PTSS en niet de intensiteit. Daardoor kan het zijn dat symptomen worden gescoord maar de
patiënt er nagenoeg geen last van heeft.
• K-SADS (Kaufman e.a., 1997): angststoornissen.
DSM-V is ten goede veranderd.
DSM-IV-TR en DSM-V: nu ook PTSS-criteria voor preschoolers. Criterium A2 is
weggevallen: angst, hulpeloosheid of afschuw. Cluster vermijding: weinig verandering. Extra
cluster: cognities en stemming. Cluster hyperarousal: agressie en automutilatie.
Complex trauma – developmental trauma disorder
Affect en fysiologische disregulatie: moduleren, tolereren en herstellen van affectieve
toestand is moeilijk, disregulatie lichamelijke functies, dissociatie van gevoel, emotie en
lichamelijk toestand, niet in staat tot beschrijven emoties en lichamelijke toestand.
• Aandacht en gedrag disregulatie: zich bedreigd voelen en signalen van gevaar niet
herkennen, niet in staat zichzelf te beschermen, maladaptieve pogingen zichzelf te kalmeren,
automutilatie, moeite doelgericht gedrag te ontwikkelen.
• Verschillende klinische manifestaties in verschillende ontwikkelingsfasen
• Screening en diagnostiek zijn belangrijk in herkennen trauma symptomen, diagnostiek en
meten van behandeleffecten
• Screeningsinstrumenten en klinische interviews zijn beschikbaar
• Developmental trauma disorder in ontwikkeling
Behandeling – individueel: Eye Movement Desensitization and Reprocessing (Shapiro 1998).
Enkele RCT´s. Dit is tot op heden veelbelovend.
Nieuwe behandelvormen:
• Attachment, Self-regulation en Competency (ARC) behandelmodel.
• Blaustein en Kinniburgh 2010.
4
• ‘De zes testen’: 1. Veiligheid, 2. Dagelijks leven, 3. Hechting, 4. Emotieregulatie, 5.
Zelfbeeld, 6. De notendop (de notendop: kind kan in grote lijnen over traumatische
gebeurtenis praten).
Bij jongeren zijn trauma’s vaak onbespreekbaar. Dit is geen dwarsheid, er heerst veel angst.
In een dergelijk geval dient men nog erover te praten. Aan de andere kant kan praten ervoor
zorgen dat de angst wordt weggenomen. Als gedragsdeskundige dient men een goede
inschatting te maken ten aanzien van deze paradox.
Conclusie
• evidence-based traumabehandeling is beschikbaar: TFCBT en EMDR
• Bij complex trauma: fasegerichte behandeling
• Fasegerichte behandeling: stabilisatie, verwerking, integratie.
5
3. Laura Leenarts
Trauma bij jeugdigen in het forensische circuit, getraumatiseerd achter tralies.
Laura Leenarts is werkzaam als ontwikkelingspsychologe bij VU University medical center
Amsterdam.
• Algemene populatie: 33% van de jongeren trauma meegemaakt (Lamers-Winkelman et al.,
2007). Vooral eenmalige trauma’s.
• Forensische populatie: 85% van de jongeren trauma meegemaakt (Hamerlynck, 2008).
Vooral interpersoonlijke trauma’s.
Deze cijfers bevatten alleen gegevens van meisjes.
In de literatuur zijn geen eenduidige gevolgen aan te wijzen. Dit komt doordat het vaak
ingewikkelde problematiek betreft met een samenloop van trauma’s. Toch zijn er enkel
algemene gevolgen te geven:
• Externaliserende problematiek (bv. agressiviteit, ADHD, middelenmisbruik en delinquent
gedrag). De emotie regulatie is ontregeld, er is hechtingsproblematiek en er zijn veelal
somatische klachten.
• Internaliserende problematiek (bv. angst, depressie, ptss)
Gevolgen seksueel misbruik: eerder internaliserende gedragingen.
Meisjes hebben een groter risico op trauma’s, de reden hiervoor is onduidelijk. Het zou
kunnen liggen aan onder rapportage bij jongens doordat er een taboe bestaat.
Er bestaat een relatie tussen trauma, psychopathologie en agressie.
Relatie trauma en agressief gedrag:
• HOSTILE ATTRIBUTIONAL BIAS: verstoring in cognitieve processen (Crick & Dodge,
1994).
• SURVIVAL MODE THEORY: biologische predisposities (Dyer et al., 2009).
• CYCLE OF VIOLENCE: protectieve en risico factoren (Madsen & Abel, 2010; Webb,
2006). Geweld genereert geweld.
Protectieve factoren: Veerkracht, Probleemoplossend vermogen, Gunstig temperament, Steun
vanuit omgeving, Sociale competentie.
Risico factoren: Lage intelligentie, Laag zelfbeeld, Uitblijven behandeling, Omgang criminele
vrienden, Minimale sociale vaardigheden.
6
Componenten interventies (Kerig et al., 2000): Verwerking traumatische herinneringen,
Herstellen van cognitieve verstoringen, Angst reductie, Emotieregulatie, Educatie over
klachten (voor er- en herkenning).
Jeugdigen in behandeling hebben vaak geen enkele motivatie om mee te werken. Daarom is
het goed om in verschillende fasen te werken. Eerst dient de stabilisatiefase te worden
ontwikkeld (gaat eerst over klachten). Daarna dient men pas te beginnen aan trauma
ontwikkeling.
Driefasenmodel (Herman, 1992)
Fase 1 Veiligheid: en stabilisatie Stapstenen (LSG-Rentray, de Bascule & VUmc, 2011)
Fase 2 Verwerking: traumatische herinneringen EMDR (Shapiro, 1989)
Fase 3 Integratie: Begeleidende uitstroom trajecten, terugkomdag Stapstenen, betrekken van
ouder(s)/verzorger(s), Work-Wise
Stapstenen: Een cognitief gedragstherapeutische en psycho educatieve groepstraining.
Geprotocolleerde training, 11 bijeenkomsten.
Doelen: Verwerven van kennis, Meer controle over denken, voelen en handelen, Stabilisatie /
vermindering van klachten, Gedragsverandering, Erkenning en herkenning kan effectief in
groepsverband.
Het onderzoek is quasi experimenteel. In twee instellingen: LSG-Rentray en De Lindenhorst.
De informatiebronnen zijn Vragenlijsten, Interviews en Dossieronderzoek.
Er zijn verschillende meetmomenten: METING 1 – Stabilisatiefase, METING 2 –
Traumaverwerking, METING 3 - follow-up (6 maanden) METING 4.
Civielrechtelijke meisjes worden onderzocht. Dit komt voort uit praktische overwegingen.
Het IQ moet groter zijn dan 75. De meisjes moeten getraumatiseerd zijn. Tot nu toe zijn er
ongeveer 60 meisjes die meewerken.
De pilot is recentelijk afgerond. De resultaten zullen verwerkt worden om het onderzoek te
verbeteren zodat dat zeer binnenkort kan worden opgestart. Er is nu nog een ontwikkeling van
de stabilisatiefase. De therapeuten worden voor het onderzoek opgeleid. Start nieuwe
behandelgroep is medio maart/april 2011.
Is traumabehandeling mogelijk in een instelling? Het is zeer lastig, maar geen behandelen is
uiteraard geen optie. De hele context dient zo te worden aangepast om optimale
behandelvoorwaarden te creëren. Tevens dienen de ouders bij de behandeling betrokken te
worden.
Het meisje op de video is ondanks dat er sprake is van er- en herkenning totaal nog niet klaar
met de behandeling. Ze heeft namelijk een zeer slechte agressie regulatie.
7
Soms is het goed om eerst traumabehandeling op te straten om daarna te gaan stabiliseren.
Hierdoor kunnen klachten zoals bijvoorbeeld nachtmerries worden weggenomen. Tevens kan
het stimuleren om goed mee te werken met de verdere behandeling. In andere gevallen is het
verstandig om eerst te stabiliseren voordat overgaan wordt tot traumabehandeling. Deze
overweging is best belangrijk en dient zorgvuldig te worden genomen door de
gedragsdeskundigen.
Hoewel in het onderzoek per geval gekeken dient te worden, kan dat in het onderzoek niet
gebeuren omdat er gestandaardiseerd te werk moet worden gegaan.
De stabilisatie dient niet enkel aan het begin van de behandeling plaats te vinden, maar ook
later moet men hieraan denken. De stabilisatiefase hoeft dus niet compleet te zijn afgerond
voordat aan de traumabehandeling kan worden begonnen.
Tijdens de stabilisatiefase worden de patiënten klaargestoomd voor de daadwerkelijke
behandeling. De ernstige acute klachten worden hierdoor gestabiliseerd.
8
4. Herman Veerbeek
Traumabehandeling in de forensische psychiatrie, EMDR: behandelmogelijkheden bij
jongeren in het forensische circuit.
Herman Veerbeek is werkzaam in forensisch psychiater in polikliniek De Waag als GZpsycholoog. Hij is cognitief gedragswetenschapper VGCT en EMDR practitionar.
Casus 18 jarige I
• Aanmelding: bedreiging van ex-vriendin verbaal en met mes, Zwakbegaafd, begeleiding
door poli VSO, Alcoholprobleem (deels in remissie), V.a. 6 jaar leer- en gedragsproblemen, •
Ontwikkelingsachterstand, weinig eigen structuur, ADHD, Impulscontroleprobleem, kort
lontje, slaat soms met hand tegen muur, Symbiotische relatie met moeder, Vader in 2004
overleden t.g.v. alcohol, ouders waren gescheiden, vader verwaarlozend, Geschorst op VSOZMOK, geen dagbesteding.
Eerste behandelplan: Groepsbehandeling equip (agressie/sociale vaardigheden/morele
keuzes), Systeemgesprekken, Verslavingsbegeleiding door Parnassia, Medicamenteuze
ondersteuning door psychiater,
Verloop: Doet goed mee met groep, maar eist alle aandacht op, impulsief. Wordt agressief als
hij zich machteloos voelt en wanneer hij het gevoel heeft aan de kant te worden gezet.
Onderliggende depressie wordt pas later zichtbaar bij de individuele therapie.
Inventarisatie beschadigende ervaringen: Vader vaak afwezig (zeeman), onberekenbaar, niet
beschikbaar, verwaarloosde cliënt, Vader in doodskist zien, Vader die hem zegt dat hij gaat
sterven komende reis, Pestervaring: 6 jongens om hem heen, Pestervaring: uitgescholden
worden, Pestervaring: ingesmeerd worden met poep,
Thema’s: schuld, negatief zelfbeeld en machteloosheid
Behandelvorm: EMDR en ritueel rond rouw
Resultaat: aanzienlijk minder agressief en geladen
Moeder rapporteert: beter bereikbaar
Conclusie bij de intake een dient een betere inventarisatie te worden gemaakt van andere
beschadigde ervaringen. In casus was er sprake van een grote machteloosheid dat zich direct
uitte in woede.
Gevolgen PTSS bij jongeren (Beer en de Roos, 2008): Schaamte- en schuldgevoelens, Angst
om anders / abnormaal gevonden te worden, Fantasieën over wraak en boete, Radicale
veranderingen in opvatting over de wereld en andere mensen, Risicovol gedrag: gevaarlijke
situaties, seks, Conflicten met ouders, Isolement, Misbruik middelen, Beperkt
toekomstperspectief.
9
Gevolgen langdurig herhaalt trauma bij jongeren (Wolters, 2007): Nauwelijks PTSSsymptomen zichtbaar, Gebrek basisvertrouwen, - basisveiligheid -> stagnatie, •
Hechtingsproblemen, Depressieve reacties, Deelaspecten voelen, ervaren, wensen
afgesplitst(dissociatie), Risicozoekend, antisociaal en impulsief gedrag, Overcompensatie:
imponeer- en agressief gedrag, Herhaling traumatisering, Ontwikkeling
persoonlijkheidstoornissen.
Ergo: symptomen worden aanmeldingsklacht. Symptoomemoties zoals agressie worden veelal
aangepakt. Het gevoel van machteloosheid wordt vaak niet behandeld. Het gevaar van enkel
symptoombehandeling is dat de achterliggende processen worden vergeten.
In de forensische wereld moeten jongeren erop gewezen worden dat ze iets goed fout hebben
gedaan. Daders gaan zich soms als slachtoffer op te stellen, hier zit een kern van waarheid in
maar toch moeten ze op hun fouten worden gewezen.
Behandeldoelen in de praktijk: Veiligheid / Controle krijgen, Terugvalpreventie: dealen met
risicosituaties, Systeem betrekken in terugvalpreventie, Coping versterken / sociale
vaardigheden versterken, Afweer / goedpraters / denkfouten doorprikken en Morele
verantwoording laten nemen.
Fasen behandeling: Waar worden beschadigende ervaringen in kaart gebracht? Intake: vaak
met systeem / verwijzer
Risicotaxatiefase: vooral gericht actualiteit, overt behavior
Behandeling: gebrek aan holistische visie / casusconceptualisatie automatisme van de groep
automatisme van therapeutenwissel (PO) aarzeling individuele therapie bij systeemkijk.
Recepten om trauma’s te missen in diagnostiek en/of behandeling: Geen standaard, focus op
het nu, Geen holistische visie / casusconceptualisatie, Groepen moeten vol, past niet in
protocol, Eigen drempel om trauma’s / opvoeding te bespreken, Rol van ouder of
reclasseerder, Rol van rechercheur (Klopt het wel wat jij zegt? Dit is een basisfout!), Rol van
officier van justitie (weet je wat het delict betekent voor de maatschappij en slachtoffers? Ook
een basisfout!), Duw- en trektherapie: geen gezamenlijke doelen en Machteloosheid en
irritatie bij therapeut.
Hiërarchie niveaus informatieverwerking Bij trauma (Ogden et al, 2006):
1. Interactie en integratie niveaus gestoord
2. Cognitie is regie kwijt
3. Bij geen effect vechten/vluchten -> verdoving
Window of tolerance (Siegel, 1999)
Hpyerarousal: vechten, vluchten, bevriezen,
10
Cognitie is regie kwijt, emotiedysregulatie,
Sensomotirische dysregulatie => herbelevingen
Behandelimplicaties:
1. Hoe meer traumagerelateerde klachten, hoe beperkter de regiefunctie van cognitie
2. Sensomotorische signalen hebben bij trauma grotere invloed op emotie en cognitie dan visa
versa
3. Meer controle en integratie door beïnvloeding sensomotoriek (Ogden et al, 2006):
Gewaarwording lichaamssensaties, Omlaag halen lichaamsspanning
4. CGT alleen volstaat niet
Om dit alles bekend te maken bij de patiënt leg ik het vaak uit met het verhaal van de
volgelopen emmer.
Van belang bij een therapeutische relatie: Veiligheid, Verbondenheid, Zelfwaardering,
Autonomie / zelfexpressie, Realistische grenzen (Young, 2005).
Wat is effectiever: agressietraining of EMDR exposure? Dat ligt eraan waar iemand voor
open staat. Het is een lastig dilemma. In de praktijk blijkt er regelmatig gekozen te worden
voor agressietraining, voor EMDR bestaan namelijk wachtlijsten en voor
groepsbehandelingen niet. Dit lijkt geen goede afweging! Men moet dit doen op grond van
risicotaxatie, veiligheid dient te prevaleren. Mensen met een hevige lading dienen niet in een
groep geplaatst worden, dan komt de behandeling niet aan. Dat is het zelfde als bij windkracht
7 op een boot uitleggen hoe de motor van dat voertuig werkt.
Timing interventies rugzak – delict
Welke interventies nodig om het nu veilig te laten zijn? Na veiligheid eerst rugzak, dan delict
bij: ernstige PTSS-symptomen, evidente relatie rugzak – delict, geen sprake van PTSS maar
wel van referentiële lading die bereikbaarheid en ontvankelijkheid voor cognitieve
interventies te zeer beperkt.
Overige situaties: eerst treatment as usual.
Draagkracht en motivatie meewegen: samen bespreken!
Bilaterale stimulatie als ontlader: veilige plek
• Als middel om buiten de therapie controle te leren krijgen over emoties en lichaamssensaties
• Tijdens EMDR om bij dreigend controleverlies de spanning omlaag te kunnen brengen
(Window of tolerance)
• Aan eind heftige sessie om meer ontspannen de therapie uit te gaan
11
Hierdoor leren de patiënten op de rem te trappen. Ze moeten aan het begin van de behandeling
tweemaal daags oefenen om naar de veilige plek te gaan. Bij de tweede sessie wordt de
betrokkene een opgefokt om te testen of de betrokkene deze vaardigheid beheerst.
Daarnaast worden oriëntatieoefeningen gedaan, omdat dit ook de spanning kan verminderen.
Procedure veilige plek
• Uitleg: psychische conditie geeft snel herstel na heftige woede. Veilige plek helpt die
conditie op te bouwen en dus weer controle te krijgen
• Ga naar een plek die voor jou veilig, helemaal zonder spanning is; neem de tijd er te komen
en zeg het maar als je er bent
• Neem in je op wat je ziet, wat je ruikt, wat je hoort en doe wat voor jou prettig is……
• (zonodig) haal diep en rustig adem, maak je spieren zwaar en loom…….
• Check: Hoe is de spanning in je lijf?
• Geef de plek een naam en koppel de aan duim/wijsvinger
Intermezzo: iets over EMDR
• Eye Movement Desentisitization and Reprocessing
• Relatie tussen oogbewegingen en desensitisatie van emotioneel beladen
geheugenrepresentaties
• Initieert natuurlijk aanwezig verwerkingsmechanisme
• Rol therapeut: facilitator, ruimte gevend aan het volgen van associatieketens
• Snel en grotendeels non-verbaal
• Desensitiserend: vermindert emotionele lading oorspronkelijk herinneringsbeeld
• Explorerend: nieuwe beelden komen boven
• Cognitief: inzichtgevend effect
Traumabehandeling: Uitleg window of tolerance, zonodig drie testen, Veilige plek en
zonodig oriëntatieoefening, Behandeling traumata (ook pestervaringen!) protocollair,
Respecteer grenzen, steun en complimenteer, speciale aandacht tijdens sessies voor
spanningsniveau binnen Window of tolerance!
EMDR bij wraak  Turning passive into active
• Machteloze woede: actie
12
• Probeer wraakgevoelens niet weg te poetsen of met cgt te bewerken
• Rescripting: net zolang wraak nemen tot de woede en wraakdrang weg is
Een melkboer-theorie: alles moet in evenwicht te zijn. Als een persoon een lange tijd een
gevoel van machteloosheid heeft, dan zal hij later op enig moment proberen om de macht
terug te pakken. Dit is een sterkmechanisme. Vooral bij personen die seksueel misbruikt zijn
of die een gewelddadig trauma hebben. Dit wordt in te praktijk weleens vergeten.
Er wordt gebruik gemaakt van een imaginaire techniek: de toestand van machteloosheid dient
omgekeerd te worden. De kanteling zorgt dat het gevoel van machteloosheid over gaat naar
een gevoel van controle.
Dit is imaginaire exposure, maar is zeker nog wel EMDR. Het is een eigen uitbreiding van
EMDR, het is nog niet wetenschappelijk bewezen.
Het gevaar bestaat dat de betrokkene wordt uitgenodigd om strafbare feiten te plegen. Men
moet echter niet vergeten dat deze gedachten al tijden lang door het hoofd spoken. Doordat er
niet goed mee wordt omgegaan blijven ze echter terugkeren en blijft de lading aanwezig.
Juist bij mensen die al fantaseren over wraak te nemen is dit een noodzakelijk behandeling,
aangezien de lading moet worden weggenomen. Juist als er angst is dat mensen de wraak in
praktijk zullen brengen moet men juist overgaan tot deze behandelmethode.
Herman Veerbeek heeft een sterk geloof in bilaterale stimulatie. Het verbale is een beperkt
dele van de problemen, de verwerking door het lichaam en emotie moeten ook worden
behandeld.
Bij trauma’s ten aanzien van seksueel geweld gebeurt een soortgelijke behandeling eigenlijk
al met dramatherapie.
Er zijn nog geen contra-indicaties voor deze behandeling. Sommige mensen zijn egosytoon
om wraak te nemen, bij hun zal de behandeling weinig effect sorteren.
Delictdoorwerking met EMDR: Als delictgedrag egodystoon is, Lading en/of geheugen
reconstructie belemmert, Schaamte en schuld het bespreken moeilijk maken en Boosheid en
goedpraters hardnekkig blijven.
EMDR behandeling kan naast ontlading ook zorgen dat andere ingrijpende gebeurtenissen aan
het licht worden gebracht.
Er dient niet cognitief te worden ingehakt op het goedpraten van betrokkene, dat gaat vanzelf
wanneer walging en schuld naar boven komen.
Bij EMDR moet men als behandelaar oppassen voor secundaire traumatisering! Men moet
nooit boven de eigen angstgrens en tolerantieniveau uitgaan.
13
Moeten de trauma’s systematisch aan te worden gepakt? De verwerking moet niet
systematisch gaan, maar evidence based. Daarnaast is systematische inkadering onontbeerlijk.
Trauma’s kunnen in het forensisch circuit opgelost worden. Dat kan namelijk in elke
omgeving, zolang de boel maar veilig wordt gemaakt.
Kern behandeling samengevat:
• Let op therapeutische relatie en rol-valkuilen
• Altijd beschadigende ervaringen in beeld brengen
• Casusconceptualisatie
• Timing rugzak en delict: samen met cliënt
• Veilige plek als ontlader, ook altijd na EMDR
• Eerdere trauma’s verwerken: let op grenzen van cliënt
• Bij wraak: accent op rescripting
• Delictdoorwerking: EMDR
• EMDR is zeer bruikbaar bij relatief jonge adolescenten. De leeftijd of het intelligentieniveau
is onbelangrijk voor de effectiviteit.
Tot slot:
• Voorlopige gedachten en tips
• Zonder veel wetenschappelijk bewijs
• Met positieve evaluatie door cliënten
• Behoefte aan feedback (schroom niet!)
• Behoefte aan verdere ontwikkeling
• Integratie in agressie-protocol en zedenprotocol!
5. Afsluiting van de studiedag door dagvoorzitter Arne Popma.
De volgende studiedag zal plaats vinden op donderdag 16 juni. De studiedag wordt nog volop
voorbereid door de programmacommissie van Efcap-NL. Waarschijnlijk komen de volgende
vragen aan bod: Welke verschillende psychiatrische stoornissen zijn er in onze doelgroep?
Hoe werkt het door in de hele justitiële keten (onder andere in de behandeling, in de
rechtspraak etc.)?
14