Stemmen in beeld

Stemmen in beeld
Bunnik Symposium 8 maart 2013
Disclosure
Iris Sommer
Speaker fees received from:
Lundbeck
 Positions
Boards:
held on Advisory
no commercial companies
Grants
and sponsoring:
ZONMW, NWO, Hersenstichting NL, Narsad
Wat is stemmen horen?



Auditief verbale hallucinaties
Je hoort iemand spreken, terwijl er op
dat moment niemand spreekt
Dit is een perceptief fenomeen, het gaat
dus om waarneming, niet om gedachten
of verbeelding.
Wie hoort stemmen?
Meest kenmerkend voor psychose
Ook wel bij andere psychiatrische patiënten:
persoonlijkheidstoornis, ernstige depressie,
manisch-depressiviteit, post-traumatische stress
stoornis, dissociatieve stoornis
Soms bij temporale epilepsie
Bij doofheid/ hardhorendheid (auditieve variant
van Charles Bonnet syndroom)
Bij ongeveer 5-10% van de gezonde mensen
Stelling:
Stemmen die in het hoofd gehoord
worden zijn “pseudo-hallucinaties” en
behoeven geen behandeling.
Stemmen horen bij psychose







Meestal frequent (ieder uur)
Zowel binnen als buiten het hoofd
Iets zachter dan eigen stem
Voornamelijk negatieve inhoud
Stemmen deels van bekenden (50%)
Begin leeftijd rond 21 jaar
Reageert goed op anti-psychotica
Daalman et al. J Clin. Psychiatry 2011
Stemmen horen bij Borderline







Meestal frequent en langdurig
Inhoud vooral negatief
Zowel binnen als buiten het hoofd
Vaak stemmen van bekenden
Beginleeftijd gemiddeld 16
Gepaard met hoge lijdensdruk
Reageert goed op antipsychotica
Slotema et al. Psychol. Med. 2012
Stemmen horen zonder
aandoening






Niet zo frequent (eens per week/ maand)
Zowel binnen als buiten het hoofd
Iets zachter dan eigen stem
Voornamelijk positieve of neutrale inhoud
Wordt gezien als helderziend,helderhorendheid of contact met geesten
Beginleeftijd gemiddeld 12 jaar
Daalman et al. J Clin. Psychiatry 2011
Stemmen horen bij
hardhorendheid






Opvallend vaak muzikale hallucinaties!
Meestal frequent en langdurig
Inhoud meestal positief of neutraal
Vooral in de avond/nacht
Begin leeftijd >60
Reageert slecht op antipsychotica
Stelling:
Stemmen die in het hoofd gehoord
worden zijn “pseudo-hallucinaties” en
behoeven geen behandeling.
Inhoud bepaalt of
stemmen last veroorzaken
Marian (35 jaar) hoort
sinds 8 jaar stemmen.
Eerst dacht zij dat het
stemmen van de buren
waren, maar nu denkt zij
dat het de geheime
politie is, omdat ze haar
overal volgen. Ze geven
haar opdrachten om
zelfmoord te plegen en
beschuldigen haar van
moord.
Jeanine (40 jaar) hoort ook
stemmen, al sinds haar
kindertijd. Pas op haar
16e merkte ze dat niet
iedereen stemmen hoort.
Zij denkt dat het
beschermengelen zijn en
vraagt ze vaak om raad.
Als ze angstig is
kalmeren de stemmen
haar.
MRI scans van stemmen
Hersenactiviteit meten tijdens stemmen horen.
Witte banen in beeld middels DTI en MTR scans
Activiteit tijdens stemmen
Sommer et al. Schizophrenia Research 2008
Resultaten groepsanalyse
Activiteit tijdens hallucinaties, n=24
insula, IFG
SMG
R STG
Activiteit tijdens taaltaak, n=24
insula, IFG, STG
insula, IFG, STG, ACC
ACC
Sommer et al. Brain 2010
Stelling:
Het neurobiologische substraat van
stemmen horen is identhiek of iemand
nu psychotisch of helderziend is.
Zelfde activatie bij schizofrenie en
gezonde mensen met stemmen
Psychotische patienten, n=21
Niet psychotische mensen met stemmen, n=21
Diederen et al. Schizophrenia Bulletin 2011
Stelling:
Het neurobiologische substraat van
stemmen horen is identhiek of iemand
nu psychotisch of helderziend is.
Stelling:
Het feedforward systeem van taalspraak schiet te kort waardoor zelf
geproduceerde taalfragmenten niet als
eigen herkend worden.
Fasciculus arcuatus
Belangrijke baan die
frontale en
temporale/parietale
gebieden verbindt
Zorgt oa voor snelle
communicatie tussen
spraakproductie en
spraakperceptie
gebieden
Magnetic Transfer Ratio
Meet verstoringen in magnetisch veld door de
aanwezigheid van macromolecules (zoals
myeline) maar ook gevoelig voor vrij water.
Kwaliteit van de arcuate
fasciculus
Zowel bij psychotische
patienten als bij gezonde
mensen die stemmen horen
is de arcuate fasciculus van
(iets) mindere kwaliteit.
Informatie vanuit het
taalproductie gebied kan
daardoor iets te laat
aankomen bij het taalperceptie gebied, waardoor
het niet meer als “eigen” herkend wordt.
De Weijer et al. Human Brain Mapping 2011
Stelling:
Het feedforward systeem van taalspraak schiet te kort waardoor zelf
geproduceerde taalfragmenten niet als
eigen herkend worden.
Stelling:
Hallucinaties lijken op dromen, omdat
beide spontaan fragmenten uit het
geheugen opdiepen.
Welke hersenactiviteit gaat
aan stemmen vooraf?
Tijd in de scanner
Stemmen horen
6-0 seconden daarvoor
Grootste signaal verandering
vlak voor stemmen horen
(para) hippocampus
Diederen et al. American Journal Psychiatry 2010
Stelling:
Hallucinaties lijken op dromen, omdat
beide spontaan elementen uit het
geheugen opdiepen.
Conclusies uit MRI onderzoek
1.
2.
3.
4.
Tijdens stemmen horen activiteit in taal
perceptie en taal productie gebieden
Activiteit in beide hersenhelften, dus ook
in taalgebieden van de rechter hersenhelft
Fasciculus arcuatus van slechtere kwaliteit
Stemmen mogelijk getriggerd vanuit
geheugen
Stemmenpoli UMC Utrecht






psycho-educatie oa met
fMRI scans
Coping verbeteren
Groepstherapie olv
ervaringsdeskundige
Psychotherapie
Medicatie optimaliseren
Experimentele
behandeling met TMS
Stemmenpoli UMC Utrecht
Copings strategieën
Top10 uit gespreksgroep Stemmenpoli UMCU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Gesprek voeren 73%
Zingen/ neuriën 70%
Fluiten 60%
Hardop lezen 50%
Slapen 43%
Radio luisteren 30%
Schreeuwen 28%
Lezen 30%
Kauwgom kauwen 25%
Hobby's: handwerken, internet, sporten 16%
Effect van anti-psychotica
op stemmen horen
Mean PANSS hallucination item
score
6
Eufest sample, n=362
5
haloperidol
4
olanzapine
3
quetiapine
amisulpride
2
ziprasidone
1
0
0
1
3
6
9
12
Time in months from baseline
Sommer et al. Schiz. Bulletin 2012
Opties voor non-responders
op anti-psychotica



Is hogere dosis van partieel werkzame
medicatie haalbaar?
Over op depot vorm
Kalmeringsmiddelen werken soms juist
averechts; afbouwen!
Stelling:
Wanneer zelfs clozapine niet effectief is
tegen psychotische symptomen, is het
nog wel nuttig om een ander middel
toe te voegen. Dat kan bijvoorbeeld
lamotrigine of een SSRI zijn.
Farmacologische augmentatie
van clozapine
Sommer et al. Schizophrenia Bulletin 2011
Conclusie over augmentatie:




Enkele studie laat effect zien van citalopram
dat niet gerepliceerd wordt
Enkele studie laat effect van lamotrigine
zien, ook niet gerepliceerd
Enkele studie laat effect van CX516
(glutamaterg middel) zien eveneens niet
gerepliceerd
Op groepsniveau wordt NIETS significant!
Sommer et al. Schizophrenia Bulletin 2011
Stelling:
Wanneer zelfs clozapine niet effectief is
tegen psychotische symptomen, is het
nog wel nuttig om een ander middel
toe te voegen. Dat kan bijvoorbeeld
lamotrigine of een SSRI zijn.
Psychotherapie voor stemmen




Zorgen dat patiënten niet meer geloven dat
stemmen macht over hen hebben (CGT)
Zorgen dat zij opdrachten van stemmen niet
meer uitvoeren (gedragstherapie)
Zorgen dat zij minder angstig worden van
stemmen (CGT)
Zorgen dat hun zelfvertrouwen hersteld
wordt (COMET)
Stelling:
TMS is effectief tegen medicatieresistente stemmen.
Mogelijkheden van TMS
•
•
•
Kan de hersenactiviteit veraderen
Weinig bijwerkingen
Veilig
Onmogelijkheden van TMS
•
•
•
Kan diepe gebieden niet bereiken
Effecten houden maar kort aan
Niet erg precies
Eerste TMS studies tegen
medicatie-resistente stemmen
Activatie tijdens stemmen
horen



R
Varieert nogal tussen verschilende patienten
Gebied van Wernicke’s is niet altijd actief
>50% van de patienten activeert vooral de
rechter hersenhelft tijdens AVH
L
R
L
R
L
R
L
fMRI-guided TMS
1. fMRI: lokaliseer hersen
activatie tijdens
hallucinaties
2. Neuro Navigator: vind
exacte plek op het hoofd die
over de fMRI hotspot ligt
3. TMS: verminder focaal
de hersenactiviteit met
1Hz, 20 minuten, 15 dagen
Sommer et al. Schizophrenia Research 2007
fTMS behandeling voor
resistente stemmen, n=62
AHRS
Ernst van de hallucinaties
28
27
26
25
24
23
22
21
fMRI
non-guided
20
FU
FU
FU
3
2
1
nd
aa
m
nd
aa
m
3
2
1
nd
aa
m
k
ee
w
k
ee
w
k
ee
w
e
lin
se
ba
placebo
en
en
Slotema et al. Biological Psychiatry 2011
Meta-analyse van 17 TMS
studies voor stemmen
Study name
Slotema b
Brunelin
Vercammen b
de Jesus
Hoffman
Rosa PANSS pos
Chibbaro SAH
Saba PANSS pos
Lee b frequency
Fitzgerald HCS
Jandl c PSYRATS
Loo c
Poulet c
McIntoshc PANSS pos
Hoffman c hcs
Subgroup within study
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
T3P3
Hedges's g and 95% CI
Hedges's
g
p-Value
0,000
1,158
-0,175
0,464
0,552
-0,084
1,283
-0,053
0,498
0,329
0,534
0,034
1,350
0,195
1,219
0,437
1,000
0,008
0,613
0,321
0,052
0,880
0,014
0,910
0,189
0,344
0,154
0,916
0,005
0,573
0,005
0,000
-2,00
-1,00
sham
0,00
1,00
2,00
rTMS
Meta Analysis
Slotema et al. Schizophrenia Research 2012
Stelling:
TMS is effectief tegen medicatieresistente stemmen.
Effectieve therapie tegen
stemmen:




Psycho-educatie en coping
CGT, gedragstherapie, COMET
TMS
Anti-psychotica
Sommer et al. Schiz. Bull 2012
Meer weten over stemmen?
Stemmen horen
Door Iris Sommer
Balans uitgeverij €18,95
Ook voor patienten!
Of kijk op:
www.stemmenpoliumcutrecht.nl